TERAPIA EJERCICIOS DE TRACTO VOCAL SEMIOCLUIDO.

Introduccin.

Existe slo una nica meta: hablar economizando esfuerzos, con voz eficiente, buena resonancia y buen flujo. Con este recurso se consigue una eficiencia gltica con el mnimo esfuerzo, resultando una voz fcil de producir que se envuelve en una sensacin de vibracin de toda la cara y crea un sonido armnico, amplio y agradable. Dicho con otras palabras: Mxima economa y mxima eficiencia vocal, voz resonante y flujo fonatorio adecuado. Dra. Montserrat Bonet, Nria Bonet. 2008.

Las habilidades teraputicas son sin duda uno de los aspectos ms importantes en la formacin y prctica de un Fonoaudilogo. Es aqu donde el profesional dedicado a la teraputica de la voz cumple uno de los roles ms necesarios para la sociedad: La salud vocal. Algunas preguntas se pueden plantear en relacin a esta labor teraputica vocal, por ejemplo Cmo abordar especficamente a un paciente con alteraciones de la voz?, Qu estrategias proporcionarn mejores resultados?, Qu tipo de intervencin es la ms adecuada segn la patologa?, Atreverse a innovar? Qu ejercicio ser el ms adecuado para cada paciente? Los ejercicios de tracto vocal semiocluido, hacen referencia a una serie de posturas que buscan alargar y/o ocluir el tracto vocal generando de esta forma un cambio en el patrn vibratorio de los pliegues vocales. Este tipo de ejercicios han sido ampliamente utilizados por terapeutas durante toda la historia del entrenamiento y terapia vocal. Sin embargo recin en las ltimas dcadas ha habido un desarrollo cientfico intentando explicar los principios fsicos y fisiolgicos detrs de los efectos atribuidos al uso de este grupo de ejercicios vocales. Algunos de los ejercicios pertenecientes al grupo de tracto vocal semiocluido son: humming, vibracin labial, vibracin lingual, fonacin con consonantes fricativas labiodentales, consonantes bilabiales fricativas o explosivas, vocales cerradas, oclusin de la boca con la mano y uso de tubos de resonancia. Se ha realizado una gran cantidad de estudios para examinar los efectos de los ejercicios con tracto vocal semiocluido. Diversos autores como Gaskill, Miller, Fingerkazoo y Sampaio demostraron los efectos inmediatos de los ejercicios con TVSO obteniendo resultados positivos y similares en la valoracin acstica y autovaloracin perceptual. A continuacin se explicarn diversas temticas referentes a la intervencin Fonoaudiolgica mediante ejercicios de Tracto vocal semiocluido, desde definiciones de impedancia del tracto vocal, hasta la ejemplificacin de los principales ejercicios que componen esta propuesta teraputica.

 Impedancia acstica del tracto vocal.

El tema de la impedancia acstica del tracto vocal tiene gran importancia prctica en la terapia y el entrenamiento de voces patolgicas y sanas. En la teora lineal de produccin de la voz se plantea que el tracto vocal cumple un rol de filtro acstico de la onda compleja producida por los pliegues vocales, no existiendo una influencia del tracto vocal en la fuente. Por otra parte, la teora no lineal de produccin de la voz plantea que el tracto vocal adems de servir como un filtro del sonido producido en la fuente, acta tambin como un modificador de los patrones vibratorios de las cuerdas vocales a travs de la modificacin de la impedancia acstica del mismo. Dicho de otra forma, existe un bio feedback entre el tracto vocal y la fuente (los pliegues vocales), y de esta manera una interaccin fuente-filtro que no es considerada en la teora lineal de produccin de la voz. Cuando se habla del concepto de impedancia se puede decir en trminos muy generales que es considerada como la dificultad para hacer que un sistema se nueva. En la produccin de la voz encontraremos bsicamente dos sistemas de impedancia: Impedancia gltica: La primera de ellas se define como la relacin entre la presin detrs de la glotis y el flujo de aire a travs de las cuerdas vocales. Impedancia del tracto vocal: Corresponde a la relacin entre la presin acstica del tracto vocal y el resultante flujo dentro del tracto vocal.

Ambas impedancias cambian constantemente al hablar o cantar, por lo tanto, lo que se debe considerar es la tendencia o el promedio de ellas durante el habla o el canto. En el caso de la impedancia gltica, si existe un flujo pequeo y mucha presin, entonces estamos en presencia de un sistema de alta impedancia, mientras que si hay mucho flujo y la misma presin, entonces es un sistema de baja impedancia. La impedancia glotal se controla con el grado de aduccin de las cuerdas vocales y se puede ser medida en Kilo pascal por el flujo en litros por segundo. Por ejemplo la voz apretada corresponde a un caso alta impedancia gltica (gran aduccin), mientras que la voz soplada a baja impedancia gltica (baja aduccin). En relacin al tracto vocal, la impedancia de ste va a estar controlada principalmente por gestos articulatorios que pueden ser de cuatro tipos: constricciones, ensanchamientos, alargamientos y acortamientos producidos por los movimientos de los rganos articulatorios. Huson, sealo que existan dos grandes tipos de formas o configuraciones del tracto vocal en relacin a su impedancia acstica: Tracto vocal con forma de megfono (baja impedancia). Tracto vocal con forma de megfono invertido (alta impedancia).

Como norma general y a modo de ejemplo, los cantantes de msica popular utilizan la configuracin de megfono, mientras que los cantantes clsicos, la de megfono invertido (tracto vocal ms cerrado y alargado). Pueden existir excepciones a esta norma. Huson seal, que a medida que el timbre de la voz se hace ms oscuro con la forma de megfono invertido (labios ms cerrados), los formantes del tracto vocal descienden en sus valores y la impedancia acstica es mayor. Recordar que el descenso de las frecuencias de F1 y F2 se puede producir por: estrechamiento labial o alargamiento del tracto vocal (protrusin labial y/o descenso larngeo). Huson seal que la impedancia reflejada del tracto vocal acta como mecanismo protector cuando sta es alta, diciendo que El oscurecimiento de las vocales tiene una virtud amortiguante y protectora del mecanismo sobre la glotis. Por el contrario, En los sonidos abiertos la separacin de las cuerdas vocales es poco amplia y de muy corta duracin, pudiendo producir una fuerte percusin entre los pliegues vocales y por lo tanto un efecto daino. Desde ese entonces que ya se planteaba el efecto fisiolgico producido por el cambio de la impedancia del tracto vocal en la vibracin de los pliegues vocales. Este hecho es coincidente con la teora no lineal de produccin de la voz donde existe un biofeedback y por lo tanto una interaccin entre fuente y filtro. Tracto vocal. En la produccin de la voz, son las cuerdas vocales las encargadas de producir el sonido complejo constituido por la frecuencia fundamental y los armnicos o mltiplos enteros de dicha frecuencia fundamental. Este sonido complejo no constituye el producto final que escucharemos como la voz de una persona, ya que antes debe pasar y ser filtrado por las cavidades de resonancia o tracto vocal. El tracto vocal est constituido por la cavidad oral, nasal, la faringe y la laringe. Dentro de estas cavidades estn los rganos de la articulacin que pueden ser divididos en activos y pasivos. rganos articulatorios activos: Los rganos articulatorios activos son la lengua, mandbula, velo del paladar y los labios. rganos articulatorios pasivos: Los rganos pasivos son los dientes, paladar duro y maxilar superior.

A travs de la modificacin y de las diferentes posiciones que adoptan los rganos articulatorios, el tracto vocal tendr variadas formas o configuraciones que actuaran como diferentes filtros acsticos para el sonido producido en la laringe. Cada configuracin diferente del tracto vocal constituye por lo tanto un filtro diferente y por ende el sonido vocal escuchado ser distinto. Un ejemplo de esto son las vocales, cada vocal tiene una forma distinta en el tracto vocal y por lo tanto valores formnticos distintos, hecho que permite diferenciar perceptualmente una vocal de otra.

Estos cambios anatmicos del tracto vocal estn basados principalmente en dos elementos: El largo del tracto. Los diferentes dimetros trasversales a lo largo de esta longitud. Dependiendo del largo y de los dimetros transversales, el tracto vocal actuar como un molde o filtro acstico. Este filtro esta determinado acsticamente por la funcin de transferencia la que est a su vez determinada por los valores de los formantes del tracto vocal. Los formantes son las resonancias propias de cualquier elemento que tenga la capacidad de resonar (vibrar). Un formante es el pico de intensidad en el espectro de un sonido, es la concentracin de energa que se da en una determinada frecuencia. Tcnicamente los formantes son bandas de frecuencia donde se concentra la mayor parte de la energa sonora de un sonido. Estas resonancias o formantes son descritos segn tres parmetros: El centro de frecuencia: Ancho de banda: Energa:

Al modificar la forma del tracto vocal se modifican estos tres elementos en diferente medida y por lo tanto la funcin de filtro y el sonido final cambiarn. Los armnicos provenientes del sonido larngeo sern reforzados o atenuados por estas resonancias o formantes. De esta forma, los armnicos cercanos a los valores formnticos sern ms amplificados que los armnicos que se encuentren ms alejados de los formantes.

Normas generales para el cambio de los valores formnticos de acuerdo a las modificaciones de la forma del tracto vocal. Si el tracto vocal fuese un cilindro perfecto, cerrado en un extremo (cuerdas vocales) y abierto en el otro (apertura labial), de 17,5 cm de longitud, los cuatro primeros formantes seran 500, 1500. 2500 y 3500 Hz. Si el tracto vocal fuese ms largo o ms corto, estas frecuencias formnticas seran inferiores o superiores respectivamente.

Esto nos muestra que el largo del tracto vocal cumple un rol de gran importancia en la determinacin de los formantes y por lo tanto en la funcin de transferencia. En relacin a esto, podemos decir que existen dos formas bsicas para descender las frecuencias de todos los valores formnticos del tracto vocal: A.- La primera forma es produciendo un alargamiento del tracto vocal. Este puede ser realizado por un descenso larngeo, una protrusin labial, o ambas juntas. En el caso opuesto si acortamos el tracto vocal produciendo una retrusin labial y elevando la laringe, los formantes aumentaran su valor. B.- La segunda manera de descender todos los valores formnticos es a travs de un estrechamiento en los labios. A medida que los labios se unen entre s, el valor de los formantes va descendiendo. Y por el contrario, los formantes aumentarn su frecuencia tan pronto los labios se distancien uno del otro. Las voces con color oscuro estn asociadas a un tracto vocal ms largo y ms cerrado, donde los valores formnticos son bajos, mientras que las voces claras se producen con tractos vocales ms cortos y abiertos, donde las frecuencias de los formantes son ms altas. Adems de la longitud del tracto vocal, habamos sealado anteriormente que las frecuencias formnticas podan ser modificadas de acuerdo a los diferentes dimetros trasversales del tracto vocal. Dicho en otras palabras, la contraccin o la dilatacin del conducto vocal inciden en la frecuencia de todos los formantes de manera distinta. Estas constricciones y dilataciones estarn a cargo principalmente de la posicin mandibular y lingual siguiendo las siguientes normas generales: La apertura mandibular es decisiva para la frecuencia del primer formante, el cual aumenta con la apertura. La frecuencia del segundo formante es muy sensible a la forma del cuerpo de la lengua. Finalmente la frecuencia del tercer formante es sensible a la posicin del pice lingual.

El primer formante vara directamente en relacin a la apertura bucal, mientras ms abierta est la cavidad oral, ms alto ser el valor del formante nmero 1, y por lo tanto mientras ms cerrada est la cavidad oral, menor ser el valor de F1. Por otra parte, F1 tambin vara inversamente proporcional a altura de la lengua. A medida que la lengua sube, F1 disminuye su valor, por el contrario, cuando le lengua se hace mas plana y desciende, el valor de F1 subir. Estos dos aspectos pueden ser ejemplificados por la vocal /a/ la que posee el valor de F1 mas alto de todas las vocales del espaol. Si nos damos cuenta para producir la vocal /a/, la mandbula debe descender y la lengua debe estar plana en el piso de la boca, de esta forma logramos que F1 tenga un valor elevado, caracterstico de la vocal /a/. Por el contrario, las vocales altas como la /i/ y la /u/ tienen baja frecuencia de F1 por el hecho de que la mandbula se encuentra ms cerrada y la lengua ascendida. El segundo formante, vara con la dimensin antero-posterior de la lengua. A medida que la lengua se dirige hacia anterior, observamos como el valor del segundo formante o F2 asciende. Y por el contrario para obtener un descenso del valor de F2, la lengua debe dirigirse hacia la zona posterior de la cavidad oral. Un ejemplo de esto es la vocal /i/. Para que sea posible la produccin de la vocal /i/, la lengua debe ir hacia anterior, de hecho, el punto de mayor constriccin para esta vocal es justamente la zona anterior, y por lo tanto el valor de F2 sube. Contrario a la vocal /i/, tenemos el caso de la vocal /u/. Para que se produzca esta vocal la lengua debe tener su punto de mayor constriccin en la zona posterior, y de esta forma el valor del segundo formante descender. Constriccin oral anterior: la elevacin del frente de la lengua, baja F1 y sube F2. Constriccin oral posterior: La elevacin de la parte posterior de la lengua, baja F2. Constriccin farngea: El estrechamiento de la faringe sube la frecuencia de F1.

Estos dos elementos, el largo y los dimetros transversales del tracto vocal no actan en forma aislada durante la produccin de la voz, sino que ambos parmetros estn interrelacionados para producir el sonido de las diferentes vocales y diferentes colores de la voz.

Terapia con tracto vocal semiocludo. Ejercicios vocales con oclusiones parciales o alargamiento del tracto vocal han sido ampliamente utilizados en la terapia y entrenamiento de la voz cantada y hablada con el objetivo de producir un aumento en la impedancia de entrada del tracto vocal. Este tipo de ejercicios son producidos a travs de estrechas constricciones en la parte anterior de la cavidad oral o en los labios. Algunas de estas tcnicas incluyen el uso de consonantes oclusivas, consonantes fricativas, vibracin de labios, lengua o fonacin dentro de tubos de resonancia de diferente dimetro y longitud. Los tubos de resonancia son utilizados de dos maneras: una forma es dejando el extremo distal del tubo libre en el aire y la otra forma es sumergiendo el extremo distal en agua. En ambos casos el tubo se mantiene derecho en la boca del sujeto, actuando como una extensin artificial del tracto vocal. La fonacin dentro de tubos ha sido usada en la terapia vocal en Finlandia desde la dcada de los sesenta. Este tipo de ejercicios han sido utilizados tambin por personas con voces normales en entrenamiento y calentamiento de la voz. En este ltimo grupo se ha observado que cantantes logran una emisin ms clara, brillante y resonante despus del uso de tubos de resonancia .Un

beneficio ofrecido por los tubos de dimetro estrecho, que otros ejercicios como la vibracin labial o lingual no ofrecen, es que se puede monitorear el sonido de la laringe de manera fcil por el hecho de no ser enmascarado por el sonido de las vibraciones de labios o lengua. En el mbito teraputico, los tubos de resonancia han sido aplicados en casos de disfona funcional (hiper e hipofuncional), en paresia unilateral de nervio larngeo recurrente y en pacientes con ndulos entre otras patologas vocales. El efecto fisiolgico y acstico producido por los tubos puede variar dependiendo del largo del tubo utilizado. Uno de los efectos aerodinmicos producidos por el uso de tubos o estrechamientos del tracto vocal, es el incremento del promedio de la presin supragltica y por lo tanto un aumento de la presin intraglotal. Esto tiende a separar los pliegues vocales reduciendo el impacto mecnico al contactarse medialmente. Otro efecto de la fonacin dentro de tubos es el incremento de la reactancia positiva (inertancia). Story y Laukkanen demostraron que los cambios en la impedancia de entrada del tracto vocal son producidos por el uso de posturas semioclusivas o extensiones del tracto vocal.

Titze demostr que la economa vocal puede mejorar al hacer coincidir la impedancia glotal con la impedancia del tracto vocal, especialmente si la reactancia del tracto vocal se mantiene positiva (inertiva) en el mayor rango de frecuencia fundamental posible. Desde el punto de vista acstico uno de los beneficios de los tubos de resonancia y oclusiones parciales del tracto vocal es el descenso del primer formante (F1), por lo tanto, la fonacin de la frecuencia fundamental puede ser producida ms fcilmente cerca de F1. Esto permitira experimentar efectos de un bajo umbral de presin de la fonacin, una disminucin del flujo de aire transgltico y una voz rica en armnicos. Algunos estudios sugieren que la impedancia de entrada del tracto vocal puede afectar el flujo glotal, la forma del pulso gltico y las caractersticas oscilatorias de los pliegues vocales. En relacin a lo anterior, Titze y Story sealan que un incremento de la reactancia debido a un estrechamiento de la zona baja del tracto vocal puede descender el umbral fonatorio e incrementar el skeewing de la forma de flujo gltico (cesacin ms rpida del flujo), produciendo un fortalecimiento de los armnicos altos e incluso un incremento en el nivel de presin de sonido. Esto implicara una produccin ms econmica de la voz (mayor salida de sonido con menor estrs mecnico de los pliegues vocales). Titze estudi la fonacin dentro de tubos estrechos, lo cual aumenta la resistencia supragltica en forma considerablemente mayor a los tubos de resonancias con dimetros anchos. Una presin subgltica alta y signos de una colisin ms suave entre los pliegues vocales fue observada durante la fonacin en tubos en comparacin con la fonacin de vocales. El autor concluy que con el uso de tubos de resonancia es posible producir grandes presiones subglticas con una colisin mnima entre los pliegues vocales. Otros parmetros fonatorios como cambios en la frecuencia fundamental han sido reportados. Laukkanen en un estudio con tubos de diferentes largos, seal que cuando se utiliz un tubo de plstico de 2.5 cm. de dimetro se observ una cada en el valor de F0 en hombres al ser la longitud del tubo de 60 cm. y en las mujeres cuando tena 30 cm. de largo.

 Beneficios de la Terapia con Tracto vocal semiocludo: A.- Produccin ms econmica de la voz: La Economa vocal mxima (EVM) es definida como la relacin entre el output vocal en dB y la fuerza de impacto intraglotal (Kpa) bajo una presin subgltica y condiciones de frecuencia constantes. En la voz con EVM existe un output vocal maximizado, fuerza de impacto intraglotal minimizada (menor carga en las cuerdas vocales) y mejor conversin de energa aerodinmica a energa acstica, es decir, la presin subgltica es mas efectivamente convertida en vibracin de las cuerdas vocales. De esta forma se previene la carga vocal relacionada con problemas de la voz y se favorece la salud vocal. Existen dos tipos de fonacin consideradas como produccin con EVM: La fonacin fluida (flow): La voz fluida es un el tipo de fonacin que tiene la amplitud de glotograma mas alta posible y que puede ser combinada con un cierre glotal completo. Voz resonante: La voz resonante es el patrn vocal que envuelve sensaciones de vibracin oral y facial. En la fonacin con EVM es posible realizar una alta presin subgltica y alta F0 sin excesiva colisin o stress mecnico de las cuerdas vocales, y por lo tanto sin riesgo de injuria. Los tipos de fonacin con EVM se perciben como de fcil produccin desde el punto de vista del paciente.

B.- Cambio en el patrn vibratorio de las cuerdas vocales: En este efecto fisiolgico producido por el uso del tracto vocal semiocluido tenemos a su vez 6 subaspectos a considerar: 1- Decrecimiento del cociente de cierre: El cuociente de cierre, es el tiempo en que las cuerdas vocales se mantienen cerradas en el ciclo vibratorio, 50% o 60% se considera normal. Con TVSO el tiempo con que las cuerdas vocales se mantienen cerradas va a disminuir. En pacientes con un uso muscular inadecuado y contractura de la musculatura intrnseca y extrnseca de la laringe este cuociente va a estar aumentado pero en paciente con un plipo este cuociente va a estar disminuido no por contraccin de los msculos sino por la masa entre las cuerdas vocales, pero hay casos en pacientes con ndulos y plipos que este cuociente no va a estar disminuido, sino aumentado producto de compensaciones que el paciente hace. Otra forma de producir una tracto vocal inertivo es el alargamiento del tracto vocal mediante la protrusin de los labios y/o descenso larngeo, pero tambin se puede realizar mediante tubos de fonacin. Otra forma de realizar esto es poner la mano sobre la boca. Otro ejercicio que se relaciona con TVSO es la vibracin labial. Las explicaciones de porque la vibracin labial disminuye el cuociente de cierre de la vibracin de las cuerdas vocales son: 1. Existe una interaccin fuente filtro y va a facilitar la vibracin de los pliegues vocales. 2. Existe una explicacin mecnica, cuando estoy haciendo una vibracin sonora van a haber dos puntos de constriccin el primero son los pliegues vocales y el segundo punto son los labios.

El realizar una vibracin labial en forma muy tensa, esta ser ms difcil ya que en trminos mecnicos es que toda la fuerza del aire est siendo ocupada en vencer la gran resistencia de que ejercen las cuerdas vocales por lo tanto el flujo de aire que queda para la vibracin labial es casi nulo. Por lo tanto, si quiero realizar una vibracin normal, normal e inconscientemente voy a tratar de que la aduccin de las cuerdas sea menor para de esa forma dejar aire para la vibracin labial, es una distribucin de presiones y de flujo lo que permitir una vibracin labial y que las cuerdas vocales no estn hiperaducidas, de ser as la vibracin labial no se producira o seria dificultosa. 2- Mayor amplitud de vibracin de las cuerdas vocales: El existir una mayor vibracin de las cuerdas vocales, es un indicio de una cuerda vocal con menor tensin y ms relajada. 3- Cambio en la forma del pulso glotal (mayor skeewing): El skeewing se puede traducir como inclinacin, pero a que se refiere esto. Un mayor skeewing en conceptos tcnicos y prcticos favorecer una voz ms sonora y una amplificacin de los armnicos en las frecuencias altas, o sea, un mejor output vocal. 4- Descenso del umbral de presin de la fonacin: El umbral de presin es la cantidad de presin sonora que se necesita para generar la fonacin o mantenerla. El umbral de presin de la fonacin depende del grado de aduccin de las cuerdas vocales. 5- Aumento de la presin intraglotal y reduccin de la presin transgltica: El concepto de presin intraglotal es la presin que existe en la glotis, el TVSO aumenta la presin intraglotal ya que va a haber una compresin pero adems va a haber una compresin de regreso, lo que provocara mantener la vibracin de las cuerdas vocales y en voces muy tensas o con gran cuociente de cierre el TVSO provocara que las cuerdas se abran porque va a haber mayor presin entre ellas y el impacto entre ellas ser menor, ya que la presin intraglotal actuara como un colchn de aire entre ambas cuerdas. Una de las formas de mantener un tracto vocal inertivo con apertura bucal es el descenso larngeo, que tienes dos grandes efectos, uno acstico propiamente tal con la aparicin del formante del cantante, formndose un resonador aislado muy pequeo en frecuencias altas y adems si la laringe se mantiene baja el tracto vocal se alarga, disminuye la presin transglotal, una apertura oral manteniendo un tracto vocal inertivo y una presin de sonido mucho ms alto. C.- Sensaciones vibratorias subjetivas y fcil produccin de la voz: Este es el aspecto ms inmediatamente tangible de los ejercicios con tracto vocal semiocluido. Las sensaciones de vibracin se centran principalmente en la zona orofacial, parte frontal de la boca, nariz y los labios. Los pacientes sealan que la voz es percibida como de fcil produccin, que sienten las vibraciones relajantes, como un masaje, sensacin de liviandad (menos esfuerzo muscular) y tambin los oyentes pueden tener una percepcin similar (de facilidad). Las vibraciones producidas por el TVSO es un medio de monitoreo indirecto de su produccin vocal y por lo tanto constituyen parte esencial del aprendizaje para mantener la economa en la produccin de la voz.

D.- Mejor manejo de la respiracin: Con el uso del TVSO se activan las funciones glotales y respiratorias. Al producir un tracto vocal semiocluido se puede aumentar la presin subgltica a travs del apoyo respiratorio sin riesgo de injuria o dao para los pliegues vocales. Los msculos espiratorios se activan en forma mayor, especialmente la musculatura abdominal. Con el uso de ejercicios con TVSO un sujeto puede usar un gran apoyo abdominal y torcico sin utilizar una fonacin apretada. Existe una sensacin de incrementar o mantener un apoyo respiratorio ms seguro y se produce un ptimo balance entre el flujo y la presin de aire. E.- Relajacin y liberacin de los rganos articulatorios: En forma indirecta, el uso de algunos de los ejercicios con TVSO produce relajacin de los rganos articulatorios y msculos orofaciales, liberacin de las tensiones habituales, desarrollo y mantencin de bueno hbitos musculares y se induce una relajacin en la produccin vocal. Este efecto es ms notorio en personas con la musculatura labial y mandibular ajustada o apretada. Visualmente el terapeuta y el paciente pueden ver un aumento de la movilidad y libertad de los labios y lengua y adems un aumento de la sensacin subjetiva de garganta abierta.

Ejercicios de tracto vocal semiocludo. Se han planteado diferentes orientaciones filosficas en el tratamiento de las alteraciones de la voz, tales como la sintomatolgica, psicognica, etiolgica, fisiolgica y eclctica. Los ejercicios con TVSO estn enmarcados dentro de la orientacin fisiolgica. Los objetivos de esta orientacin son la modificacin y mejora de la fuerza de la musculatura larngea, tono, balance y resistencia, mejora en el balance del esfuerzo entre los msculos larngeos, esfuerzo y control respiratorio, modificacin supragltica del tono larngeo y creacin de una saludable cubierta de las cuerdas vocales. Existe una gran cantidad de ejercicios que pertenecen a la categora de ejercicios con TVSO. Una forma de clasificarlos es a travs del tiempo que dura o permanece la oclusin. En este sentido encontramos: 1) Posturas con semioclusin constante: Fonacin en tubos. Fonacin con tubos sumergido en el agua. Vocales cerradas. Fonacin sostenida con nasales. Oclusin parcial de la boca con la mano. Y-buzz. Humming. Consonantes fricativas sonoras.

2) Posturas con semioclusin oscilatoria: Vibracin labial. Vibracin lingual. Raspberry. Lip-buzz.

3) Posturas con semioclusin muy transitoria: Consonantes oclusivas sonoras como la /b/ o /d/).

Como norma general, se recomienda iniciar la ejercitacin de los ejercicios con TVSO en un tono cmodo para el paciente, luego realizar el ejercicio en tonos ms agudos o ms graves cercanos al tono inicial. Se puede utilizar al comienzo, portamento de intervalos cortos (tercera o quinta), para luego pasar a portamentos ms largos (octava) o hacer glissandos de ms de una octava en algunos casos. Se recomienda tambin ejercitar los ejercicios con TVSO utilizando la tcnica de la messa di voce (hacer un crecendo y luego un decrecendo manteniendo el tono). Otra forma de practicarlos es realizando vocalizaciones simples en diferentes tonalidades y a diferentes niveles de intensidad. Permanentemente el paciente debe sentir las sensaciones de vibracin anterior de forma clara, y adems es recomendable sentir la sensacin posterior de garganta abierta y mantener la mandbula y lengua relajada, sin tensin.

 Conclusin. El uso de tareas fonatorias dentro de tubos de resonancia tiene un efecto fisiolgico teraputico inmediato en sujetos con voces disfnicas, perceptualmente clasificadas como sopladas. Este efecto se ve reflejado en el cambio de parmetros acsticos, la percepcin subjetiva de mejora y facilidad en la produccin de la voz obtenida posterior a la terapia. Esto se explicara por el cambio de patrn vibratorio de los pliegues vocales causado por la mayor interaccin fuente-filtro al hacer uso de tubos de resonancia. Varios estudios han sido realizados para conocer los efectos fisiolgicos de los ejercicios con tracto vocal semi-ocluido. Gaskill estudio las modificaciones de cociente de contacto por efecto de ejercicios de vibracin labial en dos grupos, 44 personas con y sin entrenamiento vocal. La mayora de los sujetos mostraron una disminucin del cociente de contacto de los pliegues vocales durante la realizacin de estos ejercicios. El efecto fue mayor en el grupo de sujetos sin entrenamiento vocal previo. En un estudio reciente, Gaskill analiz el efecto del alargamiento artificial del tracto vocal en el cociente de contacto glotal estimado en voces no entrenadas. Los resultados mostraron cambios significativos en el cociente de contacto durante la fonacin en tubos, pero sin un patrn claro a travs de los 15 sujetos participantes. Titze seala que con el uso de ejercicios de Tracto vocal semiocluido se produce un descenso del umbral de presin de fonacin y se incrementa el flujo mximo de fonacin, lo que causa una produccin vocal ms econmica. Esta economa fonatoria se producira por el aumento de la impedancia de entrada al tracto vocal la cual afecta la forma del pulso del flujo glotal y modifica las caractersticas oscilatorias de los pliegues vocales. Laukkanen investig el efecto de la consonante fricativa bilabial /B/. Los resultados mostraron descenso larngeo, actividad muscular larngea reducida, pendiente ms acentuada en el espectro de la voz y mayor economa vocal. Titze investig el efecto de los tubos de resonancia en el calentamiento vocal en cantantes. El autor concluy que con el uso de los tubos de resonancia disminuyen las fuerzas de colisin de los pliegues vocales y la fonacin apretada no es posible durante el ejercicio. Por el contrario, estos ejercicios separan levemente los pliegues vocales. Uno de los efectos aerodinmicos producidos por el uso de tubos o estrechamientos del tracto vocal es el incremento del promedio de la presin supragltica y por lo tanto un aumento de la presin intraglotal. Esto tiende a separar los pliegues vocales reduciendo el impacto mecnico al contactarse medialmente. De acuerdo a la evidencia cientfica sealada, se puede deducir que el uso de los tubos de resonancia favorece una fonacin ms fcil y relajada, producida probablemente por la disminucin del cociente de contacto, descenso del umbral de presin, disminucin de la colisin de los pliegues vocales y en general, una reduccin de la actividad muscular larngea.

 Referencias. Guzmn, N. M. Fonoaudilogo. Acstica del tracto vocal Agosto, 2010. Higueras, D., Guzmn, M., Fincheira. C., Muoz. D., Guajardo. C. Efectos acsticos inmediatos de una secuencia de ejercicios vocales con tubos de resonancia. 2011. Guzmn, N. M. Fonoaudilogo. Impedancia acstica del tracto vocal en voz hablada y cantada. Enero 2010. Titze, I., Voice training and therapy with a semi-occluded vocal tract: Rationale and scientific underpinning. Journal of Speech, Language, and Hearing Research; Apr 2006; 49, 2; ProQuest Psychology Journals. Guzmn, N. M. Fonoaudilogo. Orientaciones o tendencias en la terapia de voz. Abril 2011. Cecconello, L. Tpicos Iberoamericnos en voz cantada y hablada. Vol. 1. Editorial F.I.V.C.H. 2012.