Anda di halaman 1dari 1

Pati, 24 September 2013 Perihal : Permohonan AFFIDAVIT Kepada Yth.

Kepala Kantor Imigrasi Pati Di PATI

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat & Tgl. Lahir Alamat Pemegang KTP : YUNIYAR TITIK HARIYANTI : Jepara, 11 Juni 1971 : Bawu RT 024 RW 005 Batealit Jepara : Jepara

Dengan ini mengajukan permohonan AFFIDAVIT untuk anak saya dengan data-datanya sebagai berikut : Nama Kebangsaan No. Paspor Alamat di Indonesia : POPPY CINTA GOLDSWORTHY : British Citizent : : Bawu RT 024 RW 005 Batealit Jepara

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Yaniyar Titik Hariyanti

Anda mungkin juga menyukai