Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat & Tgl. Lahir Alamat Pemegang KTP : YUNIYAR TITIK HARIYANTI : Jepara, 11 Juni 1971 : Bawu RT 024 RW 005 Batealit Jepara : Jepara
Dengan ini mengajukan permohonan AFFIDAVIT untuk anak saya dengan data-datanya sebagai berikut : Nama Kebangsaan No. Paspor Alamat di Indonesia : POPPY CINTA GOLDSWORTHY : British Citizent : : Bawu RT 024 RW 005 Batealit Jepara
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,