Presentasi Kasus

Bronkiektasis Terinfeksi pada TB Lama

OLEH : S H A N D A D A N N I D YA

Pembimbing : Dr. Deva Bachtiar, SpP

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. Rokib Oni Jenis Kelamin : Laki-laki Usia :76 tahun Alamat : Jl. Bangka 1/12 RT03/09, Pela, Mampang. Agama : Islam Pekerjaan : Pensiunan Status Perkawinan : Menikah No. CM : 19.69.13

II. DATA DASAR

1. ANAMNESIS : Alloanamnesis dan Autoanamnesis (tanggal 18 September 2013 pukul 14.30) 1.1 Keluhan Utama : Sesak sejak 1 hari SMRS

1.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto pada tanggal 9 September 2013 dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari SMRS. Pasien mengaku berat untuk mengambil nafas. Pasien juga sebelumnya mengeluh batuk yang sudah lama lebih dari 10 tahun yang dirasakan hilang timbul. Awalnya batuk dirasakan kering, namun semakin lama terdapat dahak pada batuknya. Batuk juga dirasakan bertambah sering dan bertambah berat. Keluhan juga disertai dengan demam yang dirasakan lebih dari 1 bulan yang lalu. Demam dirasakan hanya terasa hangat saja, pasien tidak mengukur dengan termometer. Pasien sebelumnya hanya diberikan obat-

Pasien juga mengaku terjadi penurunan berat badan dan nafsu makan menjadi kurang selama sakit. Pasien menyangkal adanya nyeri dada, jantung terasa berdebar-debar, pusing, nyeri telinga, batuk, pilek, mual, muntah, gangguan pada BAK dan gangguan pada BAB Selama menjalani perawatan di lantai 4 paru, pasien mengaku keluhan sesak nafas, batuk dan demamnya sudah berkurang. Pasien saat ini mengeluhkan lutut kiri menjadi bengkak dan nyeri yang timbul saat masuk RS. Pasien menjadi sulit untuk menggerakkan lutut nya dan berjalan. Pasien biasanya kontrol setiap bulan ke poli

Riwayat Sosial
Riwayat merokok (+) sejak umur 20 tahun, 2-3

bungkus/hari Alkohol (-)

1.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Alergi ( -) Hipertensi dan Jantung (-) TB (+) Pengobatan (+) Sembuh Diabetes Mellitus (+)

1.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat dan keluhan yang sama dengan pasien

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, dan alergi disangkal

2. Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum

GCS
Tekanan Darah Nadi

: Tampak sakit sedang : E4M6V5 : 130/80 mmHg : 94x/menit reguler, isi

cukup RR Suhu BB TB BMI

: 22x/menit teratur : 37,7C : 56 Kg : 166 CM : 20,32 kg/m2 Normoweight

2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocephal, deformitas (-)

Rambut : Distribusi merata, tidak mudah dicabut.

Mata : Konjungtiva pucat -/-, Sklera Ikhterik -/-, Mata cekung -/-

Hidung : Septum deviasi -, discharge

Telinga : Normotia, Liang lapang, Serumen +/+, Discharge -/-

Mulut : Mukosa lembab, OH baik Lidah kotor (-), Faring tidak hiperemis, T1-T1 tenang, Leher : Tidak teraba pembesaran KGB, JVP 5-2 cmH2O

Kulit : Petekie (-), turgor kulit cukup

 Thoraks

Paru I : normochest, retraksi iga (-), venektasi (-), sikatriks (), simetris dalam keadaan statis dan dinamis. P : Vocal fremitus Ka = Ki, Taktil fremitus Ka = Ki P : Sonor diseluruh lapang paru A: Depan Suara nafas vesikuler +/+, wheezing +/+, rhonki +/Belakang Suara nafas vesikuler +/+, wheezing +/+, rhonki +/-

 Jantung

I : Ictus cordis tidak terlihat P : Ictus cordis teraba di ICS 5 1 jari kearah lateral LMCS P: Kanan : ICS 5 LPD Kiri : ICS 5 1 jari kearah lateral LMCS Pinggang : ICS 3 LPS A : BJ I/II normal, reguler, murmur (-), Gallop (-)

 Abdomen

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Ekstremitas

: datar, sikatriks (-) : supel, defans muscular (-), nyeri tekan (-). : timpani : Bising usus (+) normal

Akral hangat : pada 4 ekstremitas (+) Edema : (+) pada genu sinistra Sianosis : pada 4 ekstremitas (-) Kekuatan Motorik : 5555 5555 5555 5555 CRT : <2 detik Status Lokalis : Genu Sinitra L : edema (=), kemerahan (+) F : teraba hangat M : ROM terbatas karena nyeri

 Genital

Tidak diperiksa

3. Pemeriksaan Tambahan
Pemeriksaan Laboratorium Darah Jenis Pemeriksaan Hasil 9 September 2013 13.8 41 4.8 16.100 277.000 86 29 12-16 g/dL 37-47 % 4,3-6,0 juta/L 4.800-10.800/L 150.000400.000/L 60-96 fL 27-32 pg Nilai Rujukan

Hematologi Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH

MCHC

34

32-36 g/dL

Kimia Klinik
Jenis Pemeriksaan
GDS

Hasil
89

Nilai Rujukan
< 140 mg/dL

Ureum
Creatinin Asam Urat SGOT SGPT

31
1.0 3.9 33 21

20-50 mg/dL
0.5-1.5 mg/dL 3.5-7.4 mg/dL < 35 U/L < 40 U/L

Albumin
Globulin GDP GD 2 PP Natrium

4.0
2.8 135 151 140

3.5-5.0 g/dL
2.5-3.5 g/dL 70-100 mg/dL < 140 mg/dL 135-147 mmol/L

Kalium
Clorida

3.9
98

3.5-5 mmol/L
95-105 mmol/L

Urinalisis
Jenis Pemeriksaan pH Berat jenis Protein Hasil 6.0 1.025 + / positif 1 Nilai Rujukan 4.6 8.0 1.010 1.030 - / negatif

Glukosa
Bilirubin Nitrit Keton Urobilinogen Eritrosit Leukosit Silinder Kristal Epitel Lain-lain

- / negatif
- / negatif - / negatif - / negatif - / negatif 0-1-0 3-2-3 - / negatif - / negatif + / positif 1 - / negatif

- / negatif
- / negatif - / negatif - / negatif - / negatif < 2 / LPB < 5 / LPB - / negatif - / negatif positif - / negatif

Pemeriksaan Mikrobiologi
Pemeriksaan BTA

Tanggal 10-11 September 2013

Pemeriksaan sputum 1 Negatif Pemeriksaan sputum 2 Negatif

Pemeriksaan sputum 3 Negatif

Pemeriksaan Mikrobiologi
Sensitif Cefotaxime Ceftriaxone Doxycycline Gentamycin Trimetropim Cefoperazone Ceftazidime Meropenem Nelilmycin Levofloxacin

Foto Thorax

III. Ringkasan
Pasien laki-laki, 76 tahun, dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari SMRS. Keluhan disertai mengeluh batuk yang sudah lama lebih dari 10 tahun yang dirasakan hilang timbul dan berdahak. Pasien juga mengeluh demam yang dirasakan lebih dari 1 bulan yang lalu. Disertai dengan bengkak dan nyeri pada lutut kiri. Pasien dengan riwayat TB dengan pengobatan dan dinyatakan sudah sembuh. Pasien juga memiliki riwayat perokok berat dan riwayat diabetes melitus. Pada pemeriksaan fisik ditemukan pada auskultasi suara nafas vesikuler +/+, wheezing +/+, rhonki +/-, Status Lokalis Genu Sinitra terdapat edema (+), kemerahan (+), teraba hangat dan ROM terbatas karena nyeri. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan

IV. Daftar masalah

Bronkiektasis terinfeksi pada TB lama DD/ PPOK

DM tipe 2, normoweight, tidak terkontrol

Susp OA DD/RA

V. Pengkajian
Bronkiektasis terinfeksi pada TB lama DD/ PPOK Anamnesa : Keluhan sesak nafas sejak 1 hari SMRS.

Keluhan disertai mengeluh batuk yang sudah lama lebih dari 10 tahun yang dirasakan hilang timbul dan berdahak. Pasien juga mengeluh demam yang dirasakan lebih dari 1 bulan yang lalu. Pasien dengan riwayat TB dengan pengobatan dan dinyatakan sudah sembuh. Pasien juga memiliki riwayat perokok berat. Pemeriksaan fisik : Auskultasi : suara nafas vesikuler +/+, wheezing +/+, rhonki +/ Pemeriksaan lab : leukositosis Foto Ro : Kesan : Jaringan fibrosis (bekas TB lama), bronkiektasis Rencana Diagnostik : Spirometri

 DM tipe 2, normoweight, tidak terkontrol Anamnesa : Pasien memiliki riwayat DM

dan tidak minum obat, penurunan berat badan. Laboratorium ditemukan gula darah puasa :135 mg/dL dan gula darah 2 jam post prandial 151 mg/dL. Rencana Diagnostik : HbA1c Rencana terapi : Metformin 3 x 500mg

 Susp OA DD/RA
Anamnesa : Keluhan bengkak dan nyeri

pada lutu kiri, disertai dengan demam. Pemeriksaan fisik : Status Lokalis : Genu Sinitra L : edema (=), kemerahan (+) F : teraba hangat M : ROM terbatas karena nyeri Rencana Diagnostik : RF/ANA dan Ro. Genu Sinistra Rencana Terapi : Meloxicam 1x7.5 mg tab Na Diclofenac 2x25 mg tab

VI. Rencana penatalaksanaan

1. Rencana diagnostik
Spirometri, HbA1c, RF/ANA test, Ro. Genu Sinistra

2. Rencana Terapeutik
Levofloxacin 1x500mg drip Aminofusin 600 2x/minggu Neurobion drip dalam NaCl 0.9% dalam 12 jam

1x/hari Meloxicam 1x7.5 mg tab Na Diclofenac 2x25 mg tab Omeprazole 1x20mg tab Teofilin 2x300mg tab Salbutamol 1x 4mg tab

3. Rencana Edukasi - Menjelaskan tentang penyakit yang dialami pasien, komplikasi serta perjalanan penyakit pasien.

VIII. Kesan umum

Pasien laki-laki, 76 tahun, dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari SMRS. Keluhan disertai mengeluh batuk yang sudah lama lebih dari 10 tahun yang dirasakan hilang timbul dan berdahak. Pasien juga mengeluh demam yang dirasakan lebih dari 1 bulan yang lalu. Disertai dengan bengkak dan nyeri pada lutut kiri. Pasien dengan riwayat TB dengan pengobatan dan dinyatakan sudah sembuh. Pasien juga memiliki riwayat perokok berat dan riwayat diabetes melitus. Pada pemeriksaan fisik ditemukan pada auskultasi suara nafas vesikuler +/+, wheezing +/+, rhonki +/-, Status Lokalis Genu Sinitra terdapat edema (+), kemerahan (+), teraba hangat dan ROM terbatas karena nyeri.

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam :dubia ad bonam

TERIMA KASIH