1

2

Daftar Isi:
Kata Pengantar ........................................................................................................................................... 2 Daftar isi ...................................................................................................................................................... 3 Visi misi RSCM ............................................................................................................................................ 4 Nilai-Nilai Budaya RSCM ........................................................................................................................... 5 Good to Great ............................................................................................................................ 6 Quick Win Program Budaya ...................................................................................................... 7 Budaya 5 R ................................................................................................................................ 8 JCI over view ................................................................................................................... 10 Tabulasi Ringkasan Standard-Standard Akreditasi JCI .............................................................................. 11 Matriks penerapan Visi Misi, Nilai-nilai Budaya RSCM & Standard JCI ..................................................... 20 Kebijakan & Prosedur Sesuai Standar JCI Sasaran Keselamatan Pasien Internasional .............................................................................. 27 Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap ......................................................................................... 58 Akses & Kontinuitas Pelayanan ................................................................................................. 59 Informed Concent ...................................................................................................................... 65 Hak dan Kewajiban Pasien ........................................................................................................ 66 Tim Medis Reaksi Cepat ............................................................................................................ 69 Manajemen dan Penggunaan Obat ........................................................................................... 70 Pain Assessment ....................................................................................................................... 100 Kebijakan Pelayanan Rekam Medis .......................................................................................... 101 Pencegahan dan Pengontrolan Infeksi ...................................................................................... 107 Manajemen Risiko ..................................................................................................................... 122 Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit (K3RS) ......................................................... 129 Orientasi Pegawai RSCM .......................................................................................................... 135 Empat Langkah untuk Penyempurnaan/ Perbaikan Berkesinambungan ................................................... Lampiran: 1. Formulir- Formulir terkait Anestesi dan Bedah .......................................................................... 138 2. Form Catatan Temuan Penelusuran Surveyor JCI .................................................................... 145 3. Pertanyaan Wawancara Untuk Karyawan dan Jawabannya ..................................................... 148 4. Apa yang Harus Diketahui oleh Perawat Tentang Penerapan Standar JCI .............................. 150 5. Daftar Tindakan Invasif .............................................................................................................. 152 6. Daftar Barang Single Use dan Re-use ....................................................................................... 157 7. Daftar Singkatan yang Tidak Boleh Digunakan ......................................................................... 167 8. Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ......................................................................... 171 9. Formulir Laporan Kondisi Potensi Cedera ................................................................................. 172 10. Formulir Laporan Insiden K3RS ................................................................................................. 173 11. Daftar Obat High Alert ................................................................................................................ 174 12. Formulir Resume Medis ............................................................................................................. 185 13. Nomor Telepon Penting ............................................................................................................. 187 14. Daftar Penanggung Jawab JCI Korporat ................................................................................... 189 136

3

Tempat penelitian dan pengembangan dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui manajemen yang mandiri 4 . 3. Memberikan pelayanan kesehatan paripurna dan bermutu serta terjangkau oleh semua lapisan masyarakat. Menjadi tempat pendidikan dan pelatihan tenaga kesehatan.VISI : Menjadi Rumah Sakit Pendidikan dan Pusat Rujukan Nasional terkemuka di Asia Pasifik pada tahun 2014 MISI : 1. 2.

berorientasi pada keselamatan.Kompeten.Belajar Berkesinambungan 10. Bertanggung Jawab dan Memberikan yang Terbaik 2. etika.Saling Menghargai Dan Bekerja Sama 7.Kreatif dan Inovatif 8.Terbuka Terhadap Perubahan 9. peka dan tanggap terhadap kebutuhan pelanggan.Proaktif. dan kemanusiaan.Ramah Dan Bersahabat 6. PERILAKU UTAMA 1. Peka. Etika dan Kemanusiaan 4.Nilai-Nilai Budaya RSCM Makna Nilai-Nilai Budaya & Perilaku Utama Insan RSCM NILAI BUDAYA & MAKNA PROFESIONALISME Kompeten dan bertanggungjawab dalam menjalankan peran untuk memberikan yang terbaik. BELAJAR & MENDIDIK Melaksanakan pembelajaran dan pendidikan yang berorientasi pada pelayanan terbaik dengan menggunakan sumber daya yang efektif dan efisien. proaktif. KEPEDULIAN Melayani dengan hati. Disiplin dan Konsisten 3. Jujur. Menjunjung Tinggi Moral. PENYEMPURNAAN BERKESINAMBUNGAN Senantiasa berupaya melakukan perbaikan dan penyempurnaan hingga melampaui harapan pelanggan yang didukung oleh penelitian dan pengembangan. Dan Tanggap 5.Mendidik Dengan Santun 5 . INTEGRITAS Menjaga keselarasan antara yang dipikirkan dengan yang dikatakan dan yang dilakukan dengan selalu menjunjung tinggi moral.

GOOD TO GREAT 6 .

Quick Win Program Budaya
Standarisasi Salam : Internal: Selamat Pagi Apa kabar RSCM  dijawab : Selalu Semangat  dijawab: Selalu Sehat  Menolong, Memberikan yang terbaik (tangan kanan di dada kiri)

Eksternal: Mengucapkan: “Selamat pagi.. (sesuai situasi,) (sambil menyilangkan tangan kanan ke dada kiri  sebagai simbol siap menolong)…ada yang bisa dibantu?” Disiplin Waktu   Absensi kehadiran dengan mesin absen Kehadiran dalam rapat –rapat

Menerima Telepon Maksimal 3 kali dering:    Dering 1 = HELP!!! (…siap-siap menolong…) Dering 2 = Ambil alat tulis Dering 3 = Angkat telepon, dengan standar salam: “RSCM, unit kerja, dengan…sebut nama…, bisa dibantu?”

7

BUDAYA 5 R (RINGKAS, RAPI, RESIK, RAWAT, RAJIN)
5R sebagai sarana mencapai efisiensi, produktivitas, kualitas, dan keselamatan kerja Mengapa kita melakukan 5 R ?  Respon terhadap kebutuhan pelanggan yang selalu berubah.  Menjaga kompetisi dengan menghilangkan/ mengurangi waste.  Meningkatkan produk dan mengurangi biaya.  Pijakan awal untuk perbaikan lainnya. Sasaran 5 R :  Menjaga lingkungan kerja dalam keadaan baik dengan meniadakan hal-hal yang tidak dibutuhkan berada di area kerja.  Mencegah kecelakaan dengan menghilangkan tergelincir karena adanya sampah di lantai, terpeleset karena lantai berminyak dan licin.  Mencegah bahaya api dengan menyimpan material mudah terbakar di kabinet khusus.  Meningkatkan disiplin dan rasa memiliki dengan memotivasi setiap orang untuk menjaga area kerja dalam kondisi tertata, aman, dan produktif. 1. RINGKAS Singkirkan barang-barang yang tidak diperlukan dari tempat kerja kita. RAPIH Setiap barang yang ada di tempat kerja mempunyai tempat yang pasti. Lima langkah penting menuju RAPIH, yaitu:  Pengelompokkan barang  Penyiapan tempat  Tanda batas  Identitas barang  Denah atau peta.

2.

3. RESIK Bersihkan segala sesuatu yang ada di tempat kerja. Resik dapat diterapkan secara sistematik melalui 4 langkah, yaitu:  Penyediaan sarana kebersihan  Pembersihan tempat kerja 8

 

Peremajaan tempat kerja Pelestarian RESIK.

4. RAWAT Semua orang memperoleh informasi yang dibutuhkan di tempat kerja, tepat waktu. Rawat pada prinsipnya adalah mengusahakan agar tempat kerja yang sudah menjadi baik dapat selalu terpelihara. 5. RAJIN Lakukan apa yang harus dilakukan dan jangan melakukan apa yang tidak boleh dilakukan. Hal ini dapat dikembangkan melalui 4 langkah pembinaan praktis, yaitu:  Target bersama  Teladan atasan  Hubungan antar pegawai  Kesempatan belajar.

9

Proses Pengumpulan data dimulai dari Januari 2012 Bagaimana cara RSCM untuk bisa terakreditasi JCI? Melaksanakan Action Plan : Lihat File Action Plan 10 . Mewujudkan Misi RSCM untuk dapat memebrikan pelayanan kesehatan paripurna dan bermutu serta terjangkau oleh semua lapisan masyarakat.JCI Overview Apa itu JCI? Joint Commission International (JCI) adalah badan akreditasi internasional dari The Joint Commission (USA). Sasaran ke tujuh Kementerian Kesehatan RI tentang kebutuhan Indonesia untuk memiliki RS berkualitas dunia. Untuk mendukung terwujudnya RSCM sebagai tempat penelitian dan pengembangan dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui manajemen yang mandiri. dan hasil akhir. proses. Target Pencapaian Akreditasi JCI RSCM Rencana Mock survey (Mei 2012) hingga Final Survey (November 2012) dan reakreditasi. Apa itu Akreditasi? Proses pemberian penghargaan oleh lembaga pemerintah atau non-pemerintah kepada pelayanan kesehatan yang memenuhi standard-standard tertentu yang membutuhkan perbaikan berkesinambungan dalam struktur. RSCM diharapkan menjadi rumah sakit pemerintah pertama yang memperoleh akreditasi JCI di Indonesia. Mengapa RSCM perlu di Akreditasi JCI? 1. 3. 4. Untuk mewujudkan Visi RSCM menjadi Rumah Sakit Pendidikan dan Pusat Rujukan Nasional terkemuka di Asia Pasifik pada tahun 2014 2.

Pasien diinformasikan jika harus menunggu. . prosedur yang benar. Pemulangan pasien harus direncanakan dan ditindaklanjuti. 5.Kebijakan pemeriksaan lab yang dibutuhkan untuk pasien yang akan dirawat.IPSG harus diterapkan dengan kepatuhan penuh. dsb. .Kebersihan tangan pada 5 saat.Kebijakan & prosedur manajemen pasien bila bed tidak tersedia. . 2. 2. Kontinuitas pelayanan 3. Pemulangan. termasuk peresepan obat. . ACC 1. Pelayanan harus lancar (seamless) sejak pasien masuk hingga keluar RS.Kebijakan & prosedur pasien observasi . 4. dan alasannya.Verbal order . Hal Penting . keterlambatan. Area Fokus 1.Pemberian obat high alert dengan double check . Mengurangi risiko pasien cedera karena jatuh 5 Area Fokus: 1. Melakukan identifikasi pasien secara benar 2. Transportasi .Pengkajian risiko jatuh untuk setiap pasien baru. . 5. .Penandaan lokasi operasi (marking site) di ruang rawat . Mengurangi risiko infeksi RS 6. Kebutuhan kesehatan pasien harus sesuai dengan pelayanan yang tersedia. Pelayanan-pelayanan yang ada harus terkoordinasi.Komunikasi saat operan tugas. 3. . 11 .Tabulasi Ringkasan Standard-Standard Akreditasi JCI Chapter IPSG Tujuan 1. rujukan. Transfer pasien 5. 4.Checklist Keselamatan Operasi . Meningkatkan komunikasi yang efektif 3.Kebijakan & prosedur pasien emergensi . Sistim Admisi 2.Kebijakan & prosedur terstandar untuk admisi & registrasi. .Skrining pasien saat kontak pertama .Pastikan apakah pelayanan yang dibutuhkan pasien dapat diberikan. Perawatan harus lancar (seamless) bagi pemberi pelayanan dan bagi pasien. pelabelan. Meningkatkan keamanan penggunaan obat yang membutuhkan kewaspadaan tinggi 4. dan pasien yang benar. Setiap pegawai & peserta didik bertanggung jawab dalam penerapan IPSG untuk mengembangkan atmosfir peningkatan mutu berkesinambungan. dan follow up. Memastikan operasi dengan lokasi yang benar.Identifikasi pasien minimal dengan 2 identitas. Strategi proaktif untuk mengurangi risiko kesalahan medis dan mencerminkan praktik yang baik sesuai anjuran pakar keselamatan pasien dunia.

Hak pasien untuk mendapat privacy. Radiologi & pencitraan Re-assessment DPJP tiap hari. 2. Jenis Perawatan 2. terutama pasien ibu hamil/ melahirkan. bahasa. 4 Area Fokus: 1. Edukasi Staf 5. budaya pasien & kel. 2. pasien saat diperiksa di Triase/ Ruang Observasi IGD .Informed Consent Initial Assessment medik & keperawatan harus dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat. mencakup 11 hal: . General & Informed Consent 6. PFR 1.Membuat rencana perawatan  Proses asesmen       Dokumentasi Status nutrisi Pain assessment Pasien high risk DPJP Kompetensi staf 12 .Saat proses admisi diberikan informasi: 1.. Outcome perawatan 3. Biaya 4.Pengumpulan informasi pasien . dan perawat tiap shift.Hak pasien untuk second opini . Pasien adalah unik sehingga harus ditangani secara individual. . Identifikasi hak-hak pasien. Pelayanan laboratorium 3. Informasikan hak pasien dengan cara yang dapat mereka pahami 3. Proses pengkajian pasien yang efektif menghasilkan keputusan untuk kebutuhan tatalaksana pasien segera dan selanjutnya 2. AOP 1. Penelitian 7. . Informasi yang cukup untuk pengambilan keputusan . Donasi Organ 3 Area Fokus: 1.Identifikasi & implementasi hambatan fisik. Mengumpulkan dan menganalisa data dan informasi pasien. Mendukung & Memberikan Hak Pasien 4. Hak-hak mereka harus dihargai. Pengkajian pasien terdiri dari: .Hak pasien untuk mendapat penterjemah akibat hambatan bahasa/ fisik.Analisis informasi ini . 2.

Makanan & Terapi nutrisi 4. Perawatan pasien adalah tujuan utama pelayanan kesehatan. Pelayanan operasi  Pelayanan Anestesi: kebijakan/ SPO pra-sedasi. Organisasi & Manajemen 2. membutuhkan: .Modifikasi perawatan sesuai keperluan . Pelayanan anestesi 4. sedasi. kompetensi  Penilaian awal & ulang  Care of Plan  Skala nyeri  Ada kebijakan/ SPO penentuan & identifikasi pasien berisiko  Kebijakan & SPO Dialisis  Kebijakan & SPO Pasien Usia Lanjut  Kebijakan & SPO Pasien Disabled  Kebijakan & SPO pasien Anak  Discharge planning  Instruksi pada lokasi yang sama  Form yang seragam  Prosedur harus tercatat  Komunikasi pasien/ keluarga (rencana –hal yg tak terduga)  Quality improvement 13 . ASC Anestesia. ijin.  Pengkajian pra anestesi dan pra induksi dilakukan oleh individu yang kompeten  Pasien di re-evaluasi sebelum induksi anestesi & hasil reevaluasi terdokumentasi. Pelayanan sedasi 3. Hasil laboratorium. & sedasi dalam. sedasi sedang. 2. radiologi & pencitraan diagnostik tersedia dalam kerangka waktu tertentu.Perencanaan perawatan terintegrasi .Melengkapi perawatan . 3.Merencanakan dan memberikan pelayanan . 2. Manajemen nyeri & perawatan pasien terminal.Memonitor pasien untuk memahami hasil perawatan . Perawatan pasien berisiko tinggi & penyediaan layanan risiko tinggi. Pemberian perawatan untuk semua pasien.  DPJP.Pengkajian lengkap & komprehensif .Rencanakan tindak lanjut.  Jadwal On-Call  Kompetensi staf  Careplan  Preop–durante-postop  Dokumentasi 4 Area Fokus: 1.Monitoring berkelanjutan 4 Area Fokus: 1. RS harus: . dan operasi sering dilakukan & kompleks. Untuk memberikan perawatan sebaik mungkin.  Respon time pelaporan hasil kritis laboratorium & radiologi harus dimonitor  Indikator mutu  Program  Kalibrasi  Quality Control COP 1.

Edukasi pada pasien & keluarga untuk pasien berisiko tinggi jatuh. 3.Peresepan obat dengan tulisan yang mudah dibaca. guideline .Kriteria transfer . Perhatikan kenyamanan dan waktu pemberian edukasi. 4.  Termasukdidalamn ya: o Adanya koordinasi diantara staf yang terlibat o Merancang suatu sistem farmasi dan formularium yang efektif o Pembelian/peng adaan dan penyimpanan o Pencatatan/ dokumentasi yang baik o Pengeluaran obat dari tempat penyimpanan o Pengawasan Edukasi pasien membantu pasien dan keluarga dalam memutuskan perawatan Proses yang terbaik: o Menggunakan cara pendekatan yang multidisiplin o Sesuai dengan 6 Fokus Area MMU: 1. Edukasi untuk mendukung keputusan pasien 2. Pemberian edukasi secara kolaboratif. . . selama perawatan sampai dengan pasien pulang dari rumah sakit.Rehabilitasi .Pemberian obat sesuai waktu spesifik kebutuhan pasien. 5.Kebijakan standard penggunaan obat di seluruh RSCM.. identitas pasien yang benar ( minimal 2 identitas). . PFE 4 Area Fokus: 1.Obat-obat yang sudah disiapkan harus diberi label. mis: Kebijakan Pemberian Obat harus mencakup kerangka waktu pemberian. . 6. 14 .Verifikasi obat-obat dengan resep & instruksi.Penggunaan obat di RSCM sesuai dengan hukum & regulasi pemerintah & memenuhi kebutuhan pasien. . 2. 4. Edukasi untuk mendukung perawatan di Edukasi diberikan sejak pasien masuk.Pemulangan MMU  PengelolaanPengg unaanProdukObat– obatan  Pengelolaan produk obat-obatan meliputi sistem dan proses penggunaan produk obatobatan. contoh: syringe. Edukasi sesuai dengan kebutuhan masing-masing pasien 3. cup/ mangkuk. Seleksi & Pengadaan Penyimpanan Pemesanan & Pencatatan Penyiapan & Distribusi Obat Pemberian Obat Pemantauan  Informed Consent  Timeout  AB profilaksis.

dan untuk pasien penyakit menular. Prosedur isolasi 4.Menyusun programprogram yang efektif memiliki: o Pimpinan yang teridentifikasi o Staf yang terlatih dengan baik o Metode-metode untuk identifikasi & proaktif menunjukkan risiko infeksi. Clinical Pathway. pasien imunosupresi. up date paling lambat 3 tahun sekali.Panduan cuci tangan sesuai dengan IPSG 5.preferensi pembelajaran individu. Analisis data 6. nilainilai (value). 15 . Memilih prioritas dan proses perbaikan. Redisain Proses 4.Kompetensi ketua PPIRS . .Program sterilisasi .Prosedur isolasi untuk pasien infeksi.Pencegahan infeksi & program kontrol untuk mengurangi risiko memperoleh dan menularkan infeksi. .Indikator IPSG .Indikator Medik (JCI Library & Non JCI Library) . Risiko dapat ditemukan dalam proses klinikal dan lingkungan fisik. Program Kepemimpinan & koordinasi 2.Pengkajian risiko infeksi saat renovasi/ pembangunan gedung.Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/ RCA) . 5. Integrasi program dengan peningkatan mutu & keselamatan pasien 7. PCI . . rumah. ketrampilan bahasa o Memberikan edukasi sesuai dengan waktu QPS 1. 5 Area Fokus: 1. . Pengumpulan data untuk monitoring mutu dan tetapkan indikator 5. Teknik barrier & Kebersihan tangan. Edukasi staf tentang program2 tersebut.SPO.Indikator Manajerial .Pelaporan insiden mulai dari near miss hingga sentinel event. o Kebijakan & 6 Area Fokus: 1. Kepemimpinan & perencanaan. PPM.Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) .Mekanisme koordinasi aktivitas .Cara menangani barang/ bahan infeksius . 2. 2. .Referensi yang digunakan dalam program . Menunjuk kepala bagian Quality & Risk 3. Meningkatkan kualitas secara keseluruhan yang berkesinambungan dan mengurangi kemungkinan risiko bagi pasien dan staf. Fokus kepada program 3. .

Etika organisasi . Manajemen kontrak Menetapkan program HR yang seragam Kepala Dept/ Unit/ Bidang/ Bagian/ Inst: Tugas & tanggung jawab Proses rekomendasi ruang. Kepemimpinan yang baik harus mampu: Mengidentifikas i misi organisasi dan memastikan sumber daya yang diperlukan untuk mencapai misi tersebut.Direksi RS . 4 Fokus Area GLD: . Memahami bagaimana para staf bekerjasama sesuai dengan tanggungjawab masing-masing. tanggung jawab & akuntabilitas Dewan Pengawas (Dewas) dideskripsikan dalam HBL. alat & staf Proses monitoring kinerja mutu & staf - - - Terdapat evaluasi kinerja Dewas. kebijakan & SPO Direksi: Struktur direksi Tugas & tanggung jawab Perencanaan dengan pimpinan masyarakat Menetapkan pelayanan & penyediaan alat/ obat/ fasilitas. pasien & keluarganya. Dewas: Penetapan.Kepala Departemen/ Unit/ Bidang/ Bagian/ Instalasi .Cara edukasi tentang program kepada staf. Mengkordinasik an dan mengintegrasika n kegiatankegiatan. Mengatasi hambatan dan perselisihan antar bagian.Dewan Pengawas RS .Cara mengkomunikasikan kecenderungan infeksi dan informasi lainnya pada semua staf. 2. Direksi & Kepala Dept/ Bidang/ Bagian/ Unit/ Instalasi. Etika Organisasi: 16 . Pelayanan yang baik membutuhkan kepemimpinan efektif dan mempunyai komitmen yang kuat.Prosedur yang sesuai o Edukasi Staf o Koordinasi keseluruh organisasi GLD 1. .

c.Sistem utilitas (listrik.Peralatan medis .Pendidikanstaf . Mengurangi dan mengendalika n risiko yang dapat mengancam keselamatan pasien. 3.Keselamatan dan keamanan . 17 .Pintu kebakaran tidak boleh terkunci . minimalisasi & jalur evakuasi saat kedaruratan kebakaran atau non kebakaran. dll) .Perencanaan FMS mencakup pencegahan. bagi fasilitas fisik. .Penanggulangan kebakaran .Kepemimpinan dan perencanaan . b. Pengelolaan fasilitas dan sumber daya manusia secara efektif. Pihak manajemen harus berusaha untuk: a.Pengelolaan kegawatdaruratan . FMS 1. 8 Area Fokus FMS: . peralatan medis maupun sumber daya manusia.Jalur evakuasi tidak boleh terhambat atau dipenuhi barangbarang. air. larangan.Pintu emergensi harus ditandai dengan jelas . Menyediakan fasilitas yang aman dan berfungsi baik. deteksi dini.Kerangka kerja norma etik & hukum Isi dari dokumen panduan tersebut Aplikasi kergka kerja dan dokumen panduan tersebut bila timbul dilema etik dalam perawatan pasien. Mempertahank an kondisi yang mendukung keselamatan pasien. Mencegah kecelakaan dan cedera kerja. 2.Bahan-bahan berbahaya .

tingkat unit/ Dept.SQE o Pimpinan rumah sakit berkolaborasi untuk menentukan jumlah dan jenis sumber daya manusia yang dibutuhkan untuk memenuhi misi rumah sakit. 5 Fokus Area SQE:  Perencanaan Perencanaan: 1. Cara penetapan kebutuhan jumlah & tingkat keahlian semua pegawai 2. Praktek berdasarkan sistem  Staf perawat  Staf professional lainnya MCI 1. Profesionalisme 6. Proses orientasi di tingkat RSCM. & tingkat pekerjaannya. dll. Membentuk sistem manajemen informasi yang baik 6 Area Fokus MCI: .Kepemimpinan dan perencanaan .Adanya komunikasi dengan lingkungan setempat . Mengidentifika si informasi yang dibutuhkan b.Adanya komunikasi antara provider dengan organisasi diluar rumah sakit .Rekam medis pasien . Pembelajaran berdasarkan praktek 4. Manajemen edukasi peserta didik  Pendidikan dan Orientasi  Staf medis 4. 2.Pengumpulan data dan informasi  Membuka pintu komunikasi adalah hal utama untuk meningkatkan keselamatan pasien  Pertimbangan khusus tentang sistem manajemen informasi adalah prinsip kerahasiaan dan keamanan untuk pasien  Rekam medis dengan format dan isi yang konsisten 18 . Proses rekrutmen pegawai 4. Perawatan pasien 2. Staf medik: Verifikasi primer kredensial dokter & perawat. o Proses rekrutmen. Hasil evaluasi tercatat dalam file kredensial staf Evaluasi kompetensi mencakup 6 area: 1. Pengetahuan klinik 3. Job desc 3. Penyusunan file setiap pegawai. Edukasi pegawai lama 3. Orientasi & Edukasi: 1.Adanya komunikasi dengan pasien dan keluarga . Setiap organisasi harus meningkatkan kemampuan untuk: a. Kemampuan komunikasi 5. Edukasi khusus: teknik resusitasi. Evaluasi kompetensi setahun sekali. evaluasi. dan penetapan staf harus dilakukan secara seragam dan terkordinasi baik.

Menyatukan dan menggunakan informasi yang ada  Memahami pentingnya data & penggunaan data untuk meningkatkan kualitas & menjaga keselamatan pasien 19 . Merumuskan dan mengumpulka n data dan informasi d.c. Menganalisa data dan mengubahnya menjadi informasi yang dapat digunakan e.

Nomor Rekam Medik Komunikasi Verbal dengan TBAK Operan pasien bermasalah dengan SBAR Elektrolit pekat tidak disimpan di ruang rawat . Keselamatan operasi dengan. CLEANING SERVICE ANALIS. Tanggal lahir 3.Protokol Universal: . TERAPI S.Time Out √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 20 . DIETISI EN.Penandaan lokasi operasi . Nama lengkap 2.MATRIKS PENERAPAN VISI MISI.Verifikasi pra operasi . & STANDARD JCI OLEH BERBAGAI JABATAN/ PROFESI DI RSCM Keterangan: K 1= Ka Dep K 2 = Ko Adm K3 = Ko Yanmas PIMPINAN UNIT/ DEPT K1 K2 K3 K4 K5 K6 K4 = Korlit DPJP dan PPDS PERA WAT K5 = KPS FARM ASIS ADM K6 = Kodik SECURITY. bila ada. DLL KETERANGAN Visi & Misi RSCM Nilai-nilai Budaya RSCM Penerapan 5 R -Ringkas -Rapi -Resik -Rawat -Rajin Identifikasi pasien minimal dg 2 identitas: 1. NILAI-NILAI BUDAYA RSCM. memiliki label yg jelas & disimpan di tempat dg akses terbatas.

diagnosis. Status nutrisi 4. Bahasa Rekam Medik Rawat Jalan:  Diagnosis  Alergi Obat  Pengobatan yang didapat  Riwayat operasi/ tindakan  Riwayat perawatan di RS Resume pasien keluar: · Alasan perawatan. Kriteria Pasien masuk dan keluar dari unit perawatan khusus Pengkajian awal pasien rawat inap dalam24 jam I utk 11 item: 1. √ √ 21 . √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ . Nyeri 2. Psikologis 7. Risiko jatuh 3. Sosial 8. & komorbiditas · Temuan fisik & temuan lain yang signifikan · Prosedur diagnostik & terapi yang sudah diberikan. Pendidikan 11. Alergi 10. Status fungsional 5.5 Saat utk Cuci Tangan:  Seblm & sesdh pegang pasien  Seblm & sesdh tindakan/ aseptik  Setlh terpapar cairan tubuh ps  Seblm & sesdh tindakan invasif  Setlh menyentuh lingkungan ps. Risiko dekubitus 6. Obat-obatan 9.

pasien didampingi petugas RS dengan kompetensi sesuai kondisi pasien untuk memonitor kondisi pasien. termasuk obat untuk pulang. Instruksi follow up: · Dimengerti pasien & keluarga · Jadwal kontrol berikutnya · Kapan diperlukan perawatan urgen/ emergensi · Keluarga mendapat instruksi perawatan sesuai kondisi pasien.· Obat-obatan yang telah diberikan. · Kondisi pasien saat pulang · Instruksi follow up. prosedur yg telah diberikan. · Resume medik mencakup status pasien. · Disertai resume medik. Merujuk pasien/ pasien pindah: · Merujuk pasien ke tempat yang memiliki pelayanan yang dibutuhkan & ada tempat. · Selama transfer. · Pemilihan transportasi sesuai kondisi pasien. · Siapa yang bertanggung jawab selama transfer. · Peralatan apa yang dibutuhkan saat perpindahan. · Jenis pelayanan yang dibutuhkan. · Rekam medik pasien: · Nama RS yang dituju & individu yang menerima pasien · Alasan merujuk · Kondisi pasien saat dirujuk · Perubahan kondisi pasien selama transfer Hak Pasien & keluarga yang merupakan materi edukasi · Kerahasiaan informasi pasien (termasuk penelitian dan pendidikan) Co: pembahasan kasus tidak di √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 22 .

· Melibatkan pasien dan keluarga dalam proses perawatan . Informed Consent: Informasi komprehensif sebelum: · Anestesi.sembarang tempat. · Penjelasan komprehensif tentang kondisi kesehatan pasien dan diagnosis yang ditegakkan. · Dialisis. · Operasi · Penelitian · Donor Organ · Radioterapi · Radiologi Mencakup:  Kondisi pasien  Tindakan yang disarankan  Tim operator  Manfaat potensial dan kerugiannya  Alternatif lain  Probabilitas kesuksesan  Masalah yang mungkin timbul pada masa pemulihan  Hasil yang mungkin didapat bila tidak diberikan √ √ √ 23 . termasuk kemungkinan prognosisnya secara tepat waktu dan komunikatif. termasuk mendukung second opinion · Informasi tentang hak dan tanggung jawabnya apabila menolak atau menghentikan perawatan · Bebas nyeri · Menghormati pasien kondisi terminal · Menghormati nilai budaya dan kepercayaan pasien & keluarganya. · Transfusi darah.

Ibu Hamil . KTC. Benar Dokumentasi 7. Benar Cara 6. Benar Obat 3. KNC. Penyimpanan Obat2 LASA Daftar Obat High alert (Akan direvisi) Penggunaan Singkatan Terstandar Pemberian Obat dengan Prinsip 7 Benar: 1.Pasien Usia Lanjut Pemilahan dan pembuangan sampah sesuai kategori Prosedur Kebersihan Tangan Pencegahan dan Penanganan Tertusuk Jarum Daftar Single Use dan Re-Use Items Kriteria dan Alur Sterilisasi Kewaspadaan Isolasi Konsisten menggunakan APD (Tambah tabel penggunaan APD pada berbagai kondisi) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 24 . Benar Waktu 5.tindakan tsb. Benar Informasi Kebijakan Pelayanan Rekam Medis: Menuliskan nama dan waktu penulisan rekam medis Melaporkan setiap insiden (KPC. KTD. Sentinel Event). Pengisian Obat di Kardeks Pasien Pembuatan resep dengan jelas & sesuai singkatan terstandar RSCM. Benar Pasien 2.Pasien Anak . Kriteria Asesmen dan Reasesmen Nyeri di RSCM Kriteria Pasien Populasi Khusus di RSCM: . Benar Dosis 4.

Orientasi pegawai baru (SDM) 1.Manfaat .Hak menolak & mundur & dijamin tidak dibedakan pada pelayanan selanjutnya -Melindungi subyek dan informasinya.Ketidaknyamanan & risiko . Orientasi tempat/ lingkungan kerja 3. klasifikasi akademik. Orientasi RSCM secara umum (Termasuk employee health plan) 2. kompetensi seluruh pegawai Survey yang dilakukan di Unit Kerja: Kepuasan Pasien √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 25 . Orientasi spesifik pekerjaan Pelatihan Basic Life Support tiap 2 tahun Pelatihan ATCLS tiap 2 tahun Pelatihan menghadapi kebakaran Pelatihan menghadapi gempa Update terbaru data pelatihan.Memiliki catatan yang lengkap dari setiap peserta didik: status pendaftaran.Alternatif penelitian . Ada mekanisme pengawasan yg efektif utk peserta didik oleh DPJP: Tanggung jawab tidak dilimpahkan ke PPDS Penelitian Informed Consent penelitian mencakup: . sertifikat. sertifikat.Prosedur . Memiliki kriteria kompetensi peserta didik untuk setiap tahap. lisensi. lisensi. hasil pembelajaran/ nilai akademik.

Kepuasan Pegawai Kepuasan Peserta Didik Budaya Keselamatan Pasien Ronde Keselamatan Pasien Pencatatan & pelaporan indikator IPSG Pencatatan & pelaporan indikator klinik Pencatatan & pelaporan indikator manajerial Semua Alat Harus Memiliki Instruksi Kerja dan Setiap Pengguna Harus Mengoperasikan Alat Sesuai Instruksi Kerja yang Ada. (FMS) Penggunaan APAR & ERP Kepatuhan pada PPM/ Clinical Pathway Metode Komunikasi Internal RSCM (MCI) Kebijakan dan SPO tentang Code Blue (ASC & COP) Tabel √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 26 .

Identifikasi pasien yang benar meliputi:  Nama lengkap pasien  Tanggal lahir pasien  Nomor rekam medis 3. petugas kesehatan harus melakukan identifikasi pasien. 6. Bila salah satu identitas yang disebutkan pasien tidak sesuai dengan yang tercantum dalam gelang identitas. “Kapan tanggal lahir Bapak / Ibu?” 9. maka petugas kesehatan dapat melanjutkan pelayanan medis yang akan diberikannya. 5. 27 . 2. petugas kesehatan mencocokkan dengan gelang identitas pasien. “Siapa nama lengkap Bapak / Ibu?” 7. Sebaliknya. 8. Setiap sebelum memberikan pelayanan pasien. 4. Petugas kesehatan memberikan pertanyaan terbuka menanyakan tanggal lahir pasien. 11. atau tanda identitas lain yang dimiliki pasien (SIM. Petugas kesehatan memberikan pertanyaan terbuka menanyakan nama lengkap pasien. Paspor). Saat pasien menyebutkan tanggal lahirnya. Saat pasien menyebutkan nama lengkapnya. petugas kesehatan mencocokkan dengan gelang identitas pasien. Jangan menyebutkan nama atau menanyakan apakah nama pasien sudah benar.KEBIJAKAN & PROSEDUR SESUAI STANDAR JCI SASARAN KESELAMATAN PASIEN INTERNASIONAL SPO Identifikasi Pasien Pengertian: Identifikasi pasien adalah suatu upaya pengecekan Identitas pasien selama berlangsungnya proses pelayanan di rumah sakit yang menggunakan minimal 2 identitas pasien. mencocokkan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) pasien. memperoleh pelayanan sampai pasien pulang terutama pasien anak dan bayi. Identifikasi pasien dilakukan mulai saat pasien mendaftar. Identifikasi pasien secara verbal menggunakan minimal 2 identitas pasien yaitu nama lengkap pasien dan tanggal lahir. maka petugas kesehatan dapat melakukan konfirmasi pada keluarga pasien. Bila kedua identitas yang disebutkan pasien telah sesuai dengan yang tercantum dalam gelang identitas. minta pasien untuk menyebutkan namanya. Awali dengan petugas memperkenalkan diri pada pasien. Prosedur: 1. 10. Gunakan komunikasi aktif (berupa pertanyaan terbuka) dalam mengidentifikasi pasien.

sedang dalam perawatan intensif. atau pasien dengan gangguan psikiatri yang tidak kooperatif) dilakukan dengan menggunakan mencocokkan foto pasien yang dicantumkan di rekam medis. Identifikasi pasien terlantar/ tidak ada keluarga (Mr X1. petugas kesehatan yang memasang gelang identitas pasien harus menuliskan tanggal dan jam masuk rumah sakit pada gelang identitas. Identifikasi pasien kembar yang masuk perawatan bersamaan adalah dengan memastikan identitas yang diberikan oleh orang yang benar-benar mengetahui identitas masing-masing pasien misalnya kedua orang tua pasien. Identifikasi dilakukan dengan memeriksa Nama lengkap pasien dan Identitas lain (seperti tanggal lahir. Pada kondisi pasien yang tidak dapat berkomunikasi mis : pasien tidak sadar . 14. tidak dapat berkomunikasi karena terhalang masalah bahasa dan tidak ada penterjemah. menggunakan Checklist Pemberian Transfusi Darah. pasien dengan luka bakar. Identifikasi bayi kembar baru lahir. adalah dengan memberikan gelang identitas bayi lahir dengan memberikan nama lengkap ibu (Contoh: By Ny. KTP) pada gelang identitas pasien. 19. atau tabung specimen). terpasang ventilator. Dalam waktu 24 jam pada gelang identitas bayi ditambahkan nomor rekam medis bayi dan dibuatkan rekam medik baru dan terpisah dari ibu. 28 . 17. 20. 16. tetap dipertahankan. Mr X2 dst) dengan mencocokkan gelang identitas pasien yang meliputi nama pasien. Dokumentasi foto pasien yang menjalani operasi wajah dalam beberapa tahap dilakukan oleh dokter yang melakukan operasi. kondisi medis (koma. resep. tanggal dan jam masuk rumah sakit dan nomor rekam medis. Bila pemeriksaan mengharuskan pemasangan gelang identitas. 18. Ana Suryana 1. Petugas kesehatan menjelaskan kepada pasien mengenai pelayanan medis yang akan diberikannya. dipasang gelang identitas baru. 22. Pemasangan gelang identitas pasien langsung dipasangkan satu persatu setelah pembuatan label. Untuk identifikasi pasien terlantar/ tidak ada keluarga. Ny Ana Suryana 2).dll). Gelang identifikasi dapat dipasangkan pada tali. karena usia (bayi). gangguan kognitif (dementia atau kelainan mental). Identifikasi pada pasien yang tidak mungkin atau tidak kooperatif untuk dipasang gelang identitas (Contohnya pada pasien yang tidak memiliki extremitas. Identifikasi bayi baru lahir. Identifikasi pemberian transfusi darah dengan melakukan proses verifikasi oleh dua orang petugas.12. 13. Pada pasien dari rumah sakit lain yang akan melakukan pemeriksaan dan sudah memakai gelang identitas RS yang merujuk. 15. adalah dengan memberikan gelang identitas sesuai waktu bayi lahir dengan memberikan nama ibu dan nomor rekam medis ibu ditambah nomor urut kelahiran (Contoh: By Ny. Ana Suryana) dan nomor rekam medis ibu. dicocokan dengan informasi yang telah dimiliki rumah sakit (rekam medis. Bila ada tanda lahir khusus dicatat dalam rekam medis pasien pada bagian kanan atas lembar pertama lembar Data Dasar. kemudian dikalungkan di leher pasien atau ditempelkan pada rekam medis pasien Proses dokumentasi foto pasien dilakukan di semua area Rumah Sakit 21. By.

dipasang gelang oleh petugas P3RN. Pasang gelang identitas pasien pada tangan yang tidak dipasang infus. 5.10. Label pada gelang identitas pasien memuat 4 (empat) identitas pasien. gelang dipasangkan oleh petugas triage ( dokter/perawat ). Petugas menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir pasien sebelum memasangkan gelang identitas pasien. Pasien rawat inap kelas khusus dipasangkan gelang di bagian admisi oleh petugas unit kerja tersebut. 313. Pasien rawat jalan dan pasien rujukan dari rumah sakit lain yang akan mendapat tindakan invasif.SPO GELANG IDENTITAS PASIEN Pengertian: Proses identifikasi pasien selama berlangsungnya prosedur pelayanan di rumah sakit dengan pemasangan gelang identitas yang terdiri dari minimal 2 (dua) identitas berupa nama lengkap dan tanggal lahir/ umur/ nomor rekam medis Prosedur: 1. Pasien rawat inap kelas khusus dipasangkan gelang di bagian admisi oleh petugas unit kerja tersebut. 2. dan nomor rekam medis di sisi kanan atas. Tn. Pasien rawat inap yang masuk melalui rawat jalan. 4.88 L Pasien yang masuk melalui IGD. Pasien rawat inap yang masuk melalui rawat jalan. Pasien rawat jalan dan pasien rujukan dari rumah sakit lain yang akan mendapat tindakan invasif. Setiap pasien baru/ lama yang terdaftar di UGD dan P3RN diberikan gelang identitas. Pasien yang masuk melalui IGD. dipasang gelang oleh petugas P3RN. Petugas menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir pasien sebelum memasangkan gelang identitas pasien. 7. jenis kelamin (P untuk perempuan dan L untuk laki-laki) di sisi kanan bawah. Abdul Fathir 13 Februari 1972 (29) 3. tanggal lahir/ umur di sisi kiri bawah. pemasangan dan penglepasan gelang identitas dilakukan oleh petugas di unit kerja prosedur/ tindakan dilaksanakan. 29 . gelang dipasangkan oleh petugas triage ( dokter/perawat ). pemasangan dan penglepasan gelang identitas dilakukan oleh petugas di unit kerja prosedur/ tindakan dilaksanakan. 6. yaitu nama lengkap di sisi kiri atas.

30 . Gelang yang sudah digunting dibuang ke tempat sampah. 11. Pasang gelang identitas pasien dengan memberi ruang/ jarak kulit dengan gelang ± 2 cm.8. Petugas melepaskan gelang identitas dengan cara memasukkan jari diantara tangan pasien dan gelang Identitas kemudian menggunting gelang identitas tersebut. maka penggantian gelang dimintakan di bagian admisi atau P3RN oleh perawat ruang rawat. Pada pasien yang meninggal gelang diganti dengan label dari kamar jenazah. 12. 9. 10. Bila pasien menolak pemasangan gelang identitas maka pasien harus menandatangani formulir penolakan tindakan. Gelang identitas dilepaskan di ruang rawat bila pasien pulang atau meninggal oleh perawat penanggung jawab pasien. Cara pengguntingan lihat gambar. (lihat gambar) Bila selama perawatan gelang identitas rusak atau terjadi infeksi pada lokasi pemasangan gelang. 14. 13.

pemasangan implant radioaktif dan keterbatasan extremitas dengan pemasangan gelang risiko. Gelang warna kuning: untuk Risiko Jatuh. Proses identifikasi pasien yang berisiko alergi. 15. Gelang risiko adalah gelang yang dipasang setelah dilakukan pengkajian awal keperawatan dan dinyatakan berisiko. Setelah gelang dilepas lakukan desinfeksi dengan alkohol swab. DNR (do not resuscitate). maka pasien harus menandatangani surat penolakan tindakan. Pemasangan gelang risiko disesuaikan dengan warna yang mewakili makna masing-masing. 4. Prosedur: 1. 11. Gelang dipasang pada area tangan yang tidak terpasang infus. 13. Gelang warna putih: untuk risiko Keterbatasan ektremitas.SPO Gelang Risiko Pengertian: 1. 9. Bila selama perawatan gelang risiko rusak atau terjadi infeksi pada lokasi pemasangan gelang. 3. maka gelang harus diganti dengan persediaan yang ada di ruang rawat. 6. Perawat berkoordinasi dengan DPJP tentang hasil penilaian risiko. 3. 10. Gelang DNR dipasang setelah diputuskan oleh DPJP dan disetujui oleh keluarga dengan menandatangani informed consent. Pemasangan gelang risiko dilakukan sesuai hasil pengkajian awal keperawatan dan pasien dinyatakan berisiko oleh perawat penanggung jawab. jatuh. Gelang risiko dilepaskan oleh perawat bila pasien pulang/ meninggal/ atau risiko berubah menjadi risiko rendah. Bila pasien menolak pemasangan gelang risiko. Gelang warna abu-abu: untuk pasien yang mendapat Implant Radioaktif. 2. 12. Pasang gelang risiko dengan arah tulisan seperti pada gambar di bawah. Gelang warna merah: untuk Risiko Alergi. kemudian gelang disimpan pada tempatnya untuk digunakan kembali. Perawat mengidentifikasi pasien dengan komunikasi aktif ketika akan memasang gelang risiko. Gelang warna ungu: untuk Do Not Resuscitate 7. 31 . Jelaskan pada pasien/ keluarga tujuan pemasangan gelang risiko. 2. 14. 5. 8.

verbal atau elektronik. IK. Setelah dituliskan. Tenaga kesehatan yang menerima instruksi per telepon/ lisan/ hasil test laboratorium yang kritis.SPO Komunikasi Efektif Pengertian : Komunikasi efektif adalah komunikasi yang dilakukan secara akurat. Tulis nama dokter yang memberikan pesan. Komunikasi dapat dilakukan menggunakan tulisan. Ketika dokter memberi instruksi verbal maka tenaga kesehatan menerapkan write down read back/ TBaK  Tulis Baca Kembali. pesan/ hasil test laboratorium yang kritis diBacakan Kembali /BaK (read back) kepada pengirim pesan per telepon/ lisan untuk konfirmasi kebenaran pesan yang dituliskan. menuliskan/ Tulis (write down) pesan yang disampaikan pengirim di catatan terintegrasi 4. Verifikasi dokter pengirim pesan dengan menandatangani catatan pesan yang ditulis penerima pesan sebagai tanda persetujuan dalam waktu 1 x 24 jam. Prosedur: Metode Komunikasi Verbal 1. Tenaga kesehatan yang melaporkan kondisi pasien/ hasil test laboratorium yang kritis kepada DPJP menggunakan teknik Komunikasi SBAR (Situation . 2. 32 . 6. serta tanggal dan waktu penulisan instruksi. Dosis yang akan diberikan dan waktu pemberian harus spesifik untuk menghindari kesalahan penafsiran. Khusus untuk verbal order peresepan obat oleh dokter lihat di IK Permintaan Lisan No: IF. 2. Tulis nama dan tanda tangan petugas yang menerima pesan. dimengerti. 8. tidak duplikasi. Komunikasi tertulis merupakan metode komunikasi yang lebih akurat daripada komunikasi verbal. 9. dan tepat kepada penerima informasi untuk mengurangi kesalahan dan untuk meningkatkan keselamatan pasien. tanggal lahir dan diagnosis. namun kesalahan masih mungkin terjadi. Tanggal dan jam pesan diterima.Background – Assessment – Recommendation) lihat IK Komunikasi Efektif. 315. termasuk nama pasien. Metode Komunikasi Tertulis: 1. Setiap penulisan instruksi harus disertai dengan nama lengkap dan tanda tangan penulis. lengkap.PF. Penulisan instruksi harus dilakukan secara lengkap dapat terbaca dengan jelas agar sumber instruksi dapat dilacak bila diperlukan verifikasi. 3. Petugas yang menerima instruksi secara verbal / lisan bertanggung jawab untuk mencatat instruksi tersebut pada lembar catatan terintegrasi di status rekam medis pasien meliputi : a. 7. 5. b.

akronim. anamnesis. dan sebagainya).3. media elektronik. pemeriksaan fisis. Lihat Buku Standar Singkatan RSCM untuk panduan penggunaan Singkatan di RSCM. pengkajian awal keperawatan. dan simbol yang berpotensi menimbulkan masalah dalam penulisan instruksi dan dokumentasi medis (misalnya catatan lanjutan keperawatan. Hindari penggunaan singkatan. 33 .

atau tambahan obat). tuliskan nama obat. 34    .     Cocokkan obat yang akan diberikan dengan instruksi terapi tertulis. kuantitas. farmasis. Anamnesis kehamilan/ menyusui. pengenceran dan volume. jumlah. Pada label. interaksi. Pemberian label di lokasi perioperatif atau ruang prosedur dilakukan setiap kali obat atau larutan diambil dari kemasan asli ke tempat lainnya. baskom obat). Pemberian label tiap obat atau larutan segera setelah obat disiapkan jika tidak segera diberikan. kehilangan/ menghilangkan. duplikasi. Benar Obat     Beri label semua obat dan tempat obat (syringes.PENERAPAN 7 BENAR DALAM MENUNJANG MEDICATION SAFETY (bagi dokter. dan larutan lain. 2. Anamnesis riwayat alergi. Semua obat atau larutan diverifikasi oleh 2 orang secara verbal dan visual jika orang yang menyiapkan obat bukan yang memberikannya ke pasien. cangkir obat. Obat dan larutan lain di lokasi perioperatif atau ruang prosedur yang tidak akan segera dipakai juga harus diberi label. penyesuaian. tanggal kadaluarsa jika tidak digunakan dalam 24 jam dan tanggal kadaluarsa jika kurang dari 24 jam. Anamnesis lengkap riwayat obat/ penggunaan obat saat ini dan buat daftar obatobat tersebut.  Identifikasi pasien yang akan mendapat obat dengan kewaspadaan tinggi dilakukan oleh dua orang yang kompeten  double check. sebelum obat disiapkan/ diisi. Jangan memberi label pada syringes atau tempat kosong. dan perawat) 1.  Bandingkan pemberian obat saat ini dengan daftar obat yang digunakan pasien di rumah (termasuk kelalaian. kekuatan. tanggal persiapan. Benar Pasien:  Gunakan minimal 2 identitas pasien.

terutama yang memerlukan kewaspadaan tinggi.  Pemberian antar obat sedapat mungkin berjarak. 35 . Kebenaran jenis obat yang perlu kewaspadaan tinggi di cek oleh dua orang yang kompeten  double check. Buang semua tempat obat berlabel di lokasi steril segera setelah operasi atau prosedur dilakukan (ini berarti tempat obat orisinal disimpan sampai tindakan selesai). Ubah daftar obat/ kardeks jika terdapat perubahan obat. dan hindari gangguan. Buang segera setiap obat atau larutan yang tidak ada labelnya. dihitung & dicek oleh dua orang yang kompeten  double check. Jika ragu konsultasi ke dokter yang menulis resep. saat makan. Benar Waktu   Sesuai waktu yang ditentukan: sebelum makan. 3.Slow-Release tidak boleh digerus . setelah makan. Beri label hanya untuk satu obat atau larutan pada satu saat.  Obat-obat yang akan diberikan per NGT sebaiknya adalah obat cair/ sirup.   5.      Siapkan satu obat atau larutan pada satu saat. 4. Sehari sekali  tiap 24 jam. Benar Cara/ Route Pemberian  Cara pemberian obat harus sesuai dengan bentuk/ jenis sediaan obat: . Benar Dosis    Dosis/ volume obat. Perhatikan waktu pemberian: 3 x sehari  tiap 8 jam. Selang sehari  tiap 48 jam Obat segera diberikan setelah diinstruksikan oleh dokter. review semua obat dan larutan oleh petugas lama dan petugas baru secara bersama. 2 x sehari  tiap 12 jam. Berkonsentrasi penuh saat menyiapkan obat. Belum memasuki masa kadaluarsa obat. Saat pergantian tugas/ jaga.  Jadwal pemberian obat dan nutrisi juga berjarak.Enteric coated tidak boleh digerus.

Tips: semua informasi yang telah diberikan pada pasien & keluarganya ini ditulis dalam “Form Penjelasan & Pendidikan Dokter kepada Pasien” yang ada di dalam paket rekam medik dan ditandatangani oleh dokter dan pasien/ keluarga pasien. Dokumentasikan respon pasien terhadap pengobatan: Efek Samping Obat (ESO) dicatat dalam rekam medik & Form Pelaporan Insiden + Formulir Pelaporan Efek Samping Obat. Setiap dokumen klinik harus ada bukti nama dan tanda tangan/ paraf yang melakukan. Benar Dokumentasi      Setiap perubahan yang terjadi pada pasien setelah mendapat obat harus didokumentasikan. 1 x 40 mg iv. 36 . Rencana lama terapi juga dikomunikasikan pada pasien. Jelaskan efek samping yang mungkin timbul. Pelaporan Efek Samping Obat dikirim ke Komite Farmasi dan Terapi. Dokumentasikan Kejadian Tidak Diharapkan  Form Pelaporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien. Pelaporan Insiden dikirim ke Tim Keselamatan Pasien di Unit Pelayanan Jaminan Mutu. Dokumentasikan Kejadian Nyaris Cedera terkait pengobatan  Form Pelaporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien.    7. Setiap perubahan jenis/ dosis/ jadwal/ cara pemberian obat harus diberi nama & paraf yang mengubahnya. Setelah memberikan obat. 1 x 40 mg Jcmd  Lasix inj.6. langsung di paraf dan diberi nama siapa yang memberikan obat tersebut. Benar Informasi      Semua rencana tindakan/ pengobatan harus dikomunikasikan pada pasien & atau keluarganya. Jika ada coretan yang harus dilakukan: buat hanya satu garis dan di paraf di ujungnya: Contoh: Lasix tab. Jelaskan tujuan & cara mengkonsumsi obat yang benar. termasuk pasien di ICU (hak pasien!).

Kepala IGD. Prosedur : 1. bila belum berhasil juga maka dapat menghubungi urutan pimpinan sebagai berikut: 1. 15 menit ke tiga: Bila hari kerja dapat menghubungi: Divisi departemen terkait Bila di luar jam kerja/ hari libur menghubungi konsulen jaga yang bertugas. Dokter yang dilaporkan tentang hasil kritis yang perlu diwaspadai tersebut. 15 menit pertama: harus segera melaporkan pada DPJP. radiologi dan perawat yang melakukan perekaman EKG menyampaikan hasil kritis ke unit rawat inap. 15 menit ke dua: harus melaporkan pada DPJP. bila belum berhasil menghubungi. jika tidak dapat dihubungi. 5. 2. Dokter/ petugas yang menerima laporan. 15 menit ke empat: menghubungi konsulen jaga yang bertugas. 6. proses pelaporan ini ditulis di dalam rekam medis (form catatan perkembangan terintegrasi). bila belum berhasil menghubungi. ke langkah berikut : b. harus mencatat tindakan yang diambil untuk pasien atau informasi lain terkait klinis.SPO Pelaporan Hasil Tes Kritis Pengertian: 1. 2. bila belum berhasil menghubungi ke langkah berikut d. 3. Nilai Hasil Kritis adalah hasil pemeriksaan diagnostik/ penunjang yang memerlukan penanganan segera. Dokter/ petugas laboratorium. Dokter/ petugas yang menerima hasil kritis menggunakan teknik komunikasi verbal Tulis (write back)/ Baca Kembali (read back). 3. rawat jalan dan unit gawat darurat. Pelaporan Hasil Kritis adalah proses penyampaian nilai hasil pemeriksaan yang memerlukan penanganan segera dan harus dilaporkan ke DPJP secepat mungkin dalam waktu kurang dari 1 jam. jika tidak dapat dihubungi 3. 37 . bertanggungjawab terhadap interpretasi hasil dan pengambilan tindakan terhadap pasien. Dokter/ petugas yang melaporkan hasil kritis mencatat TANGGAL dan WAKTU menelpon. Dokter/ petugas yang menerima hasil kritis menerapkan mekanisme pelaporan hasil kritis sebagai berikut: a. Proses penyampaian tes kritis / hasil kritis kepada dokter yang merawat pasien. Semua nilai kritis/ interpretasi selanjutnya disampaikan melalui formulir hasil pemeriksaan sesuai dengan SPO Penyerahan Hasil. Direktur Medik &Keperawatan e. ke langkah berikut: c. Kepala ICU. 2. 4. NAMA LENGKAP PETUGAS KESEHATAN YANG DIHUBUNGI dan NAMA LENGKAP YANG MENELEPON.

prosedur. 6. PERSIAPAN SEBELUM DILAKUKAN INDUKSI ANESTESI (THE SIGN IN) DI HOLDING AREA 1.SPO Keselamatan operasi Pengertian: Keselamatan Operasi adalah upaya mencegah terjadinya kesalahan pasien. Memastikan bahwa pasien atau keluarganya telah menandatangani Surat Ijin Operasi (informed Consent Form) 5. 4. Tuliskan waktu dan tanda tangan pada sign in. saat dan setelah operasi 4. 3. B. CT Scan. Melibatkan pasien dalam verifikasi kebenaran lokasi operasi bila pasien dalam keadaan sadar atau memastikan kebenaran lokasi operasi berdasarkan rekam medis dan hasil pemeriksaan penunjang pasien (misalnya hasil rontgen. serta memastikan mesin anestesi tersebut dapat berfungsi dengan baik. Persiapan operasi elektif di ruang rawat dilakukan paling lambat 24 jam sebelum operasi dilakukan. 7. 2. Memastikan identitas pasien sesuai dengan yang tertulis pada gelang identitas pasien. dll). MRI. risiko aspirasi maupun risiko terjadinya keadaan darurat termasuk risiko perdarahan dan kesiapan alat. 5. Operator yang akan melakukan operasi memberikan penandaan lokasi/ sisi operasi dengan melibatkan pasien. memberi persetujuan dan menandatangani surat persetujuan operasi (informed consent ) dan formulir KIE. 38 . 2. dan sisi operasi pada semua pasien yang akan dilakukan tindakan operasi baik yang telah dijadwalkan (operasi elektif) maupun operasi cito (emergency) Prosedur: A. penandaan kebijakan/sop). PERSIAPAN PASIEN DI RUANG RAWAT DAN IGD 1. 3. Memastikan riwayat alergi pasien. jika pasien dan keluarga tidak memungkinkan. 8. obat. Memeriksa kelengkapan dan ketersediaan obat – obat anestesi dan mesin anestesi. Memastikan alat Pulse Oximeter sudah terpasang dan berfungsi dengan baik. dapat diwakilkan oleh dokter/perawat (pra bedah. pastikan bahwa pasien telah diinformasikan sebelumnya dan mengerti tentang prosedur dan langkah – langkah yang akan dilakukan sebelum. Memastikan pasien atau keluarganya memahami prosedur yang akan dilakukan. Operator/ dokter bedah dan anestesi bersama perawat memberi penjelasan pada pasien dan keluarganya mengenai prosedur dan tahapan operasi yang akan dijalani oleh pasien sebelum operasi dilakukan. serta penyulit dan komplikasi yang mungkin akan terjadi pada saat dilakukan. akses intravena maupun transfusi darah yang mungkin diperlukan pada saat dan setelah operasi. Bila pasien dalam keadaan sadar. Pada neonatus dan pasien luka bakar tidak diberikan marking namun digambar dalam rekam medis pasien.

menanyakan kepada dokter operator langkah yang akan dilakukan oleh operator bila terjadi kondisi kritis atau kejadian yang tidak diharapkan. 2. D. Perawat sirkulasi. Tuliskan waktu dan tanda tangan pada time out. PERSIAPAN SEBELUM DILAKUKAN INSISI KULIT (THE TIME OUT) 1.C. kasa dan jarum yang telah digunakan selama operasi. Tuliskan waktu dan tanda tangan pada sign out. 8. Form Cheklist Keselamatan Operasi disimpan di kamar operasi tidak di dalam status rekam medis. anggota tim operasi dapat menghentikan prosedur itu. serta memastikan foto rontgen/ CT Scan/ MRI telah ditayangkan dan posisi foto tidak terbalik. PERSIAPAN SEBELUM PASIEN MENINGGALKAN RUANG OPERASI (THE SIGN OUT) 1. 4. Bila dalam proses time out belum sempurna. Perawat sirkulasi menanyakan kepada dokter anestesi apakah ada hal khusus yang perlu diperhatikan dan kepastian kapan dan dalam kondisi apa central line cateter akan dipasang. 39 . E. 5. prosedur tindakan dan lokasi insisi yang akan dilakukan. perhitungan jumlah instrumen. Semua anggota tim mempunyai tanggung jawab untuk bicara jika mereka mempunyai informasi yang dapat mempengaruhi keselamatan pasien. miminta semua anggota Tim memperkenalkan diri dan menyebutkan tugas masing – masing. Perawat sirkulasi menanyakan nama prosedur tindakan. 4. 3. PENYIMPANAN DOKUMEN. Perawat sirkulasi menanyakan sterilitas alat dan fungsi alat – alat bedah yang digunakan dalam operasi. Prosedur belum dapat dimulai masalah belum terpecahkan. (sebutkan nama antibiotik dan dosisnya). 6. Selama diruang pemulihan pasien harus diobservasi dan didokumentasikan hasil observasinya di lembar observasi 5. Lengkapi formulir instrumen yang digunakan setelah tindakan operasi (tidak boleh kosong) 3. Perawat sirkulasi. lamanya operasi dan antisipasi apa yang dilakukan bila pasien kehilangan darah. dokter anestesi dan tim perawat secara berurutan menyampaikan masalah utama yang harus diperhatikan untuk penyembuhan dan penatalaksanaan pasien selanjutnya dan dituliskan pada rekam medis pasien. 7. serta apakah ada masalah peralatan selama operasi berlangsung 2. Dokter operator menanyakan kepada dokter anestesi atau perawat dalam tim apakah antibiotik sudah diberikan 30 menit sebelumnya. Dokter operator. pemberian label pada specimen yang telah dituliskan nama pasien dan asal jaringan specimen. Dokter operator memastikan nama lengkap pasien.

prosedur. Benar posisi. Benar lokasi dan sisi. Tersedia peralatan khusus (Jika diindikasikan) Seluruh obat dan cairan yang digunakan dalam prosedur ini sudah diberi label yang sesuai  Benar diagnosis dan hasil pemeriksaan radiologi (Contoh: gambar dan hasil scan radiologi. atau hasil patologi dan biopsy) yang diberi label yang sesuai. Pasien harus turut berpartisipasi dalam proses verifikasi ( jika memungkinkan). Protokol universal: Proses yang menggunakan “komunikasi aktif” untuk menghilangkan risiko salah lokasi. Lakukan prosedur Time Out sebelum memulai prosedur:  Benar identitas pasien. probe. atau alat lain ke dalam tubuh untuk tujuan Kondisi emergensi: Kondisi akut dan berpotensi mengancam nyawa atau menggangu fungsi tubuh. dan sisi. Benar prosedur. Protokol universal didokumentasikan sesaat sebelum dimulainya prosedur Time Out.SPO Keselamatan Prosedur Invasif Pengertian : Prosedur Invasif: Tindakan atau teknik yang mencakup pemasukkan jarum. Komunikasi Aktif: komunikasi antara petugas kesehatan yang dilakukan secara oral atau dengan tindakan untuk memastikan benar: pasien. 40 . Benar penandaan (Jika diindikasikan)     Informed consent sudah dikonfirmasi dengan pasien Tersedia sistem implant (Jika memungkinkan).  Tersedia produk darah yang dibutuhkan atau telah dilakukan skrining golongan darah dan cross match. salah pasien. salah prosedur.

Prosedur Invasif Risiko Minimal: Prosedur invasif yang dilakukan dengan memakai lokal dan tidak menyebabkan cedera pada tubuh atau komplikasi yang membutuhkan tatalaksana di level pelayanan yang lebih tinggi. Membutuhkan anestesi : sedasi. palpasi. Terkait dengan risiko cedera tubuh atau komplikasi lain yang mungkin membutuhkan tatalaksana pada tingkat pelayanan yang lebih tinggi jika terjadi.  Tindakan ini sudah mendapat invasif terkait persetujuan dari kepala unit pelayanan prosedur Prosedur Invasif dengan Risiko Tinggi : Prosedur invasif yang memenuhi satu dari kriteria berikut:    Tidak dapat diklasifikasikan sebagai risiko minimal sesuai definisi di atas. Jika menggunakan instrumentasi endoskopi. o  Kanulasi central venous system atau sistem arterial persetujuan dari kepala unit pelayanan prosedur Tindakan ini sudah mendapat invasive terkait. Fluoroskopi.diagnosis dan/ atau terapi. Prosedur invasive risiko minimal harus memenuhi setidaknya satu dari criteria berikut ini:  Tidak mencakup penetrasi organ dalam rongga tubuh. Prosedur tidak mencakup penetrasi organ internal atau struktur internal yang berada di dalam rongga tubuh.  Mencakup: o o Penetrasi organ atau struktur internal yang berada dalam rongga tubuh Utilisasi instrumentasi endoskopi untuk visualisasi struktur yang tidak dapat dilihat dengan cara lain. analgesia atau anestesi umum. atau penuntun indirek (contoh: ultrasound. MRI). 41 . struktur yang divisualisasi harus juga dapat diakses dengan bantuan speculum atau cermin contoh seperti fiberoptik laryngoskopi atau pemeriksaan serviks dan vagina. CT. anestesi Dapat dilakukan dengan visualisasi langsung.

 Mencakup: o o Penetrasi organ atau struktur internal yang berada dalam rongga tubuh Utilisasi instrumentasi endoskopi untuk visualisasi struktur yang tidak dapat dilihat dengan cara lain. o 1. Kanulasi central venous system atau sistem arterial Verifikasi tambahan dan verifikasi final lokasi prosedur akan dilakukan selama Time Out yang diinisiasi oleh tenaga kesehatan yang melakukan prosedur 2. Membutuhkan anestesi : sedasi. epidural atau tindakan yang menggunakan cateter Prosedur dimana teknik lokalisasi radiografik atau radioisotope digunakan sebagai salah satu cara mengidentifikasi lesi. harus menandatangani form penolakan penandaan lokasi tindakan. vena central. 3. Apabila gambar tubuh manusia tidak tersedia maka harus digambar secara manual. 42 b. Prosedur yang mencakup aspirasi bone marrow. 4.Prosedur Invasif dengan Risiko Tinggi : Prosedur invasif yang memenuhi satu dari kriteria berikut:    Tidak dapat diklasifikasikan sebagai risiko minimal sesuai definisi di atas. Pasien yang menolak penandaan lokasi tindakan. Anggota Komite Prosedur akan berkomunikasi secara aktif mengenai lokasi prosedur sebagai bagian dari verifikasi final proses Time Out. Prosedur pengecualian penandaan antara lain: a. pemasangan arteri line. analgesia atau anestesi umum. . maka dibuat penandaan pada gambar tubuh manusia di status rekam medis pasien. 5. Terkait dengan risiko cedera tubuh atau komplikasi lain yang mungkin membutuhkan tatalaksana pada tingkat pelayanan yang lebih tinggi jika terjadi. Pasien yang tidak memungkinkan dilakukan penandaan.

dan lokasi tersebut merupakan lokasi injeksi radioisotope. 2. jantung. Lokasi di permukaan mukosa dan perineum tidak perlu dilakukan penandaan. (termasuk proseur invasive minimal laryngoscopy atau cystoskopi) atau prosedur orificium alami (contoh eksisi transanal atau transvaginal) tidak membutuhkan penandaan. Benar identitas pasien 43 . cerviks. Sebelum insersi jarum. Di lokasi dimana prosedur invasif akan dilakukan. esophagus. Dokumentasi Time Out (Proses Verifikasi Terakhir) Harus didokumentasikan di Catatan Protokol Universal yang disetujui institusi dan meliputi: Time Out sebelum memulai prosedur: a. Semua anggota tim memiliki tanggung jawab untuk berbicara bila mereka mempunyai informasi yang dapat mempengaruhi keselamatan dan kualitas perawatan pasien. 6. vagina. skrotum. probe atau alat lainnya. penis atau prostat) atau dengan pendekatan tunggal ke dalam salah satu rongga tubuh seperti abdomen. atau lokasi tambahan. d. f. trakea. d. lambung. rectum. e. uterus. siapapun dalam tim prosedur dapat menghentikan dimulainya prosedur. Bila proses Time Out tidak benar. kandung kemih. atau tidak lengkap. atau mediastinum. Prosedur pada neonatus dan pasien luka bakar. 1. uretra. hati. kolon. limpa. Seluruh tim pelaksana prosedur harus menggunakan teknik “Komunikasi Aktif” (secara oral atau melalui beberapa tindakan). harus ditandai jika diindikasikan. b. pancreas. Prosedur tidak akan dilanjutkan sampai semua masalah selesai.c. Time Out ( Proses Verifikasi Terakhir) Proses Time Out dilakukan: a. Prosedur dimana terdapat lokasi tambahan. 7. c. Prosedur yang dilakukan pada organ soliter (contoh: pituitary.

9. 10. Dokumentasi pasca prosedur dan analisisnya dilaporkan kepada komite prosedur. meliputi : dicatat dalam rekam medis dengan 44 . Pelabelan Obat dan cairan infus Semua obat-obatan dan cairan infus yang akan dipakai di ruang tindakan harus diberi label dengan tepat. Semua obat dan cairan yang digunakan di dalam prosedur. Riwayat penyakit dan Pemeriksaan Fisik. Implant atau alat khusus tersedia jika diperlukan. Benar posisi d. g. Prosedur Invasif Dengan menggunakan Sedasi/Analgesi Pengawasan intra prosedur terhadap pasien yang menjalani prosedur invasif sedasi/analgesi harus memenuhi persyaratan yang ditentukan dalam protokol anestesi. Tinjauan Proses Protokol Universal Komite Prosedur akan bertanggungjawab terhadap analisis data kepatuhan dan dokumentasi Protokol Universal. Benar prosedur c. Pemeriksaan Pra dan Pasca Prosedur. a. f. 11. Masing-masing departemen klinik yang melakukan prosedur invasif akan menyediakan data yang diminta oleh komite prosedur b. e. 8. h.b. Benar sisi dan lokasi Benar lokasi penandaan (sesuai indikasi) Persetujuan prosedur dikonfirmasi ulang dengan pasien. diberi label dengan tepat. Dokumentasi Pasca Prosedur “Catatan Prosedur Invasif” Catatan Prosedur Invasif risiko tinggi harus segera dibuat dan sebelum pemindahan pasien ke tahap perawatan selanjutnya.

Keadaan umum pasien l. Edukasi Pasien Pasca Prosedur Dilakukan oleh DPJP atau Dokter yang melakukan prosedur invasif serta dilakukan pencatatan pada lembar edukasi pasien. Komplikasi k. Apakah sedasi/analgesia atau anestesi local yang digunakan c. 13. Instruksi khusus untuk follow-up Informasi hasil dari prosedur/temuan c. Kriteria Pemulangan dan Pemindahan pasien dari Area Prosedur a. b. Gejala atau tanda yang mengindikasikan komplikasi d. Untuk pasien dengan sedasi mengikuti Kebijakan Sedasi/Analgesi dalam Prosedur (Kebijakan Mengenai Protokol Universal). Deskripsi masing-masing prosedur f. Diagnosis pre dan pasca prosedur j. Perkiraan kehilangan darah (Jika ada) i. Mencakup: a. Sumber-sumber yang bisa dihubungi bila terjadi keadaan emergensi 45 . Temuan g. Spesimen yang dipindahkan dan atau disposisi spesimen (Jika ada) h. Tanggal dan waktu prosedur 12. Pemulangan pasien sesuai dengan Kriteria Skor Pemulihan Pasca Prosedur b. Prosedur yang dilakukan e. Nama tenaga kesehatan d. Informasi identifikasi Pasien b.Kelengkapan catatan prosedur invasif : a. Pelaporan dilakukan oleh dokter yang melakukan prosedur m.

Pasien Anak adalah pasien yang berumur 0 – 18 tahun.SPO Penilaian Risiko Jatuh Bagi Pasien Anak Pengertian: 1. Prosedur : 1. termasuk menjelaskan pada pasien dan keluarga. 6. Perawat/ petugas melaporkan insiden pasien jatuh ke Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja menggunakan formulir Insiden Keselamatan Pasien (Lihat SPO Pelaporan Insiden). 2. Merupakan cara mengidentifikasi pasien anak berisiko jatuh untuk menilai kemungkinan pasien anak jatuh dengan menggunakan Skala Humpty Dumpty. Perawat melakukan penilaian ulang bila terjadi perubahan kondisi atau pengobatan dalam Form Penilaian Risiko Jatuh Pasien Anak. 2. Perawat memasangkan gelang risiko jatuh warna kuning pada pasien dengan risiko tinggi dan memberi tanda peringatan warna kuning pada tempat tidur pasien. 4. Perawat melakukan penilaian risiko jatuh pasien baru anak dengan menggunakan Skala Humpty Dumpty dalam formulir Pengkajian Keperawatan. Perawat menerapkan pencegahan jatuh pada pasien sesuai dengan tingkat risiko (risiko rendah dan risiko tinggi). 7. Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja melaporkan secara periodik setiap bulan ke Tim Keselamatan Pasien RSCM (UPJM). Perawat mengkomunikasikan tingkat risiko pasien kepada dokter. 5. 46 . 3.

Fenotiazin. Barbiturat. Sinkop/sakit kepala. 71 Jakarta Kotak Pos 1086 Telp 3918301. Anemia. Hipnotik.DEPARTEMEN KESEHATAN DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK RSUP NASIONAL DR. Dehidrasi.Narkotik Salah satu dari pengobatan di atas Pengobatan lain TOTAL Skor 4 3 2 1 2 1 4 3 2 1 3 2 1 4 3 2 1 3 2 1 Tanggal: Nama: No Rekam Medik: Gangguan Kognitif Faktor Lingkungan Respon Terhadap Operasi/ Obat Penenang/ Efek Anestesi Penggunaan Obat 3 2 1 Skor 7-11: Risiko Rendah Untuk Jatuh Skor ≥ 12: Risiko Tinggi Untuk Jatuh Skor Minimal : 7 47 . Pasien berada di tempat tidur Di luar ruang rawat Dalam 24 jam Dalam 48 jam > 48 jam Bermacam-macam obat yang digunakan: obat sedatif (kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi dan paralisis) .7 tahun 7 . Laksans/ Diuretika. dll) Kelainan Psikis/ Perilaku Diagnosis Lain Tidak Sadar Terhadap Keterbatasan Lupa Keterbatasan Mengetahui Kemampuan Diri Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak Pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel.13 tahun > 13 tahun Laki-laki Perempuan Kelainan Neurologi Perubahan dalam oksigenasi (Masalah Saluran Nafas. Anoreksia. CIPTO MANGUNKUSUMO Jl.3190808 (Hunting) Fax 3148991 RSCM CHECKLIST PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK Skala Humpty Dumpty Pasien Rawat Inap Parameter Umur Jenis Kelamin Diagnosa Kriteria Di bawah 3 tahun 3 . Antidepresan. Diponegoro No.

Penjelasan pada pasien dan keluarga harus tersedia. Pertimbangkan penempatan pasien yang perlu perhatian diletakkan dekat nurse station. Evaluasi terapi yang sesuai. Dokumen pencegahan pasien jatuh ini harus berada pada tempatnya. Terdapat tanda peringatan pasien risiko jatuh Penjelasan pada pasien atau orang tuanya tentang protokol pencegahan pasien jatuh Cek pasien minimal setiap satu jam Temani pasien pada saat mobilisasi Tempat tidur pasien harus disesuaikan dengan perkembangan tubuh pasien.11): 1. Terangkan kepada pasien mengenai fungsi alat tersebut. Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur yang rendah kecuali pada pasien yang ditunggu keluarga. 13. Lingkungan harus bebas dari peralatan yang mengandung risiko. Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang dapat berjalan 5. Perbandingan pasien dengan perawat 1 : 3. 7. 12. 2. 4. 48 . 9. 10. Pindahkan semua peralatan yang tidak dibutuhkan ke luar ruangan. Orientasi ruangan Posisi tempat tidur rendah dan ada remnya Ada pengaman samping tempat tidur dengan 2 atau 4 sisi pengaman. Pencegahan pengamanan yang cukup. Semua kegiatan yang dilakukan pada pasien harus didokumentasikan. 5. Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi & bantu bila dibutuhkan 6. 2. 11.Protokol Pencegahan Pasien Jatuh Pasien Anak: Standar Risiko Rendah (Skor 7 . 8. Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning. libatkan keluarga pasien sementara perbandingan belum memadai. batasi di tempat tidur. Penerangan lampu harus cukup. Akses untuk menghubungi petugas kesehatan mudah dijangkau. Mempunyai luas tempat tidur yang cukup untuk mencegah tangan dan kaki atau bagian tubuh lain terjepit 4. Biarkan pintu terbuka setiap saat kecuali pada pasien yang membutuhkan ruang isolasi. 9. 6. 8. 10. 7. 3. 3. Standar Risiko Tinggi (skor ≥ 12): 1.

3. 49 . 2. Perawat melakukan penilaian ulang bila terjadi perubahan kondisi atau pengobatan dalam Form Penilaian Risiko Jatuh Pasien Dewasa. Perawat menerapkan pencegahan jatuh pada pasien sesuai dengan tingkat risiko (risiko rendah dan risiko tinggi). Perawat memasangkan gelang risiko jatuh warna kuning pada pasien dengan risiko tinggi dan memberi tanda peringatan warna kuning pada tempat tidur pasien. 7.SPO Penilaian Risiko Jatuh Pasien Dewasa Dengan Skala Jatuh Morse Pengertian : Merupakan cara mengidentifikasi pasien-pasien berisiko jatuh dengan Skala Jatuh Morse yang merupakan cara cepat dan sederhana menilai kemungkinan pasien jatuh. 6. Perawat melakukan penilaian risiko jatuh pasien baru dewasa dengan menggunakan Skala Morse dalam Formulir Pengkajian Keperawatan. Perawat/ petugas melaporkan insiden pasien jatuh ke Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja menggunakan formulir Insiden Keselamatan Pasien (Lihat SPO Pelaporan Insiden). Perawat mengkomunikasikan tingkat risiko pasien kepada dokter. 4. termasuk menjelaskan pada pasien dan keluarga. 5. Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja melaporkan secara periodik setiap bulan ke Tim Keselamatan Pasien RSCM (UPJM). Prosedur : 1.

atau walker. 2.3190808 (Hunting) Kotak Pos 1086 Fax 3148991 PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA SKALA JATUH MORSE (MORSE FALL SCALE/ MFS) Risiko Riwayat jatuh. Cara melakukan skoring: a. atau tirah baring dan tidak dapat bangkit dari tempat tidur sama sekali. Tidak Ya Tidak Ya Tanggal: Nama: 4. yang baru atau dalam 3 bulan terakhir Diagnosis Medis Sekunder > 1 Alat bantu jalan: Bed rest/ dibantu perawat Penopang. ----------- 1. b. No Rekam Medik: 6. atau jika ada riwayat jatuh fisiologis karena kejang atau gangguan gaya berjalan menjelang dirawat. 3. Heparin lock /IV :  Skor 20 jika pasien memakai heparin intravena. d. Bantuan berjalan:  Skor 0 jika pasien berjalan tanpa alat bantu/ dibantu.  Skor 0 bila tidak pernah jatuh. tongkat.  Skor 0 jika tidak.  Skor 15 jika pasien menggunakan kruk. Gaya berjalan/ transfer: 50 . c.  Skor 30 jika pasien berjalan mencengkeram furnitur untuk topangan. CIPTO MANGUNKUSUMO RSCM Jl. Diagnosis sekunder:  Skor 15 jika diagnosis medis lebih dari satu dalam status pasien. Diponegoro No. 5. 71 Jakarta Telp 3918301.DEPARTEMEN KESEHATAN DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK RSUP NASIONAL DR. tongkat/ walker Furnitur Memakai terapi heparin lock/ iv Cara berjalan/ berpindah Normal/ bed rest/ imobilisasi Lemah Terganggu Status mental: Orientasi sesuai kemampuan diri Lupa keterbatasan diri Skala 0 25 0 15 0 15 30 Tidak Ya 0 25 0 15 30 0 15 ------------------------------Skoring --------------------- 1. e. skor langsung 25. menggunakan kursi roda.  Skor 0 jika tidak.  Catatan: bila pasien jatuh untuk pertama kali. Riwayat jatuh:  Skor 25 bila pasien pernah jatuh sebelum perawatan saat ini.

membungkuk tapi dapat mengakat kepala saat berjalan tanpa kehilangan keseimbangan. orang. pasien mengalami kesulitan bangkit dari kursi. atau alat bantu jalan dan tidak dapat berjalan tanpa bantuan. 51 . Siapkan di jalan keluar dari tempat tidur: alat bantu jalan. 2. 6. handrail). dan pasien over estimate kemampuan dirinya dan lupa keterbatasannya. “Apakah Bapak dapat pergi ke kamar mandi sendiri atau perlu bantuan?” Jika jawaban pasien menilai dirinya konsisten dengan kemampuan ambulasi. 9. Karena keseimbangan pasien buruk. 2. 2. pasien dinilai normal. Edukasi perilaku yang lebih aman saat jatuh atau transfer. f. komod. 8. Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh. 6. samping tempat tidur atau toilet. Tanyakan pada pasien. Keselamatan lingkungan: hindari ruangan yang kacau balau. serta anjuran menggunakan tempat duduk di kamar mandi saat pasien mandi. 7. Monitor kebutuhan pasien secara berkala (minimalnya tiap 2 jam): tawarkan ke belakang (kamar kecil) secara teratur. Kepala tertunduk. 5. 4. Pasien ditempatkan dekat nurse station. Status mental:  Skor 0 jika penilaian diri terhadap kemampuan berjalannya normal. Intervensi jatuh standar Strategi mencegah jatuh dengan penilaian jatuh yang lebih detil seperti analisa cara berjalan sehingga dapat ditentukan intervensi spesifik seperti menggunakan terapi fisik atau alat bantu jalan jenis terbaru untuk membantu mobilisasi. dekatkan bel dan telepon. Jangan tinggalkan pasien sendiri di kamar. 5. Langkah pendek-pendek dan mungkin diseret. Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning. dan melangkah tanpa ragu-ragu. 4. gunakan lampu malam hari serta pagar tempat tidur.  Skor 10 jika gaya berjalan lemah. Anjurkan pasien menggunakan kaus kaki atau sepatu yang tidak licin. melihat ke bawah. Gunakan alat bantu jalan (walker. Tingkat risiko ditentukan sebagai berikut: Tingkat Risiko: Skor MFS Tidak berisiko 0-24 Risiko Rendah 25-50 Risiko Tinggi ≥51 Tindakan Perawatan yang baik Lakukan intervensi jatuh standar Lakukan intervensi jatuh risiko tinggi Intervensi Jatuh Standar: 1. 3. Tingkatkan observasi bantuan yang sesuai saat ambulasi. Skor 0 jika gaya berjalan normal dengan ciri berjalan dengan kepala tegak. Intervensi Jatuh Risiko Tinggi: 1. 3. berupaya bangun dengan mendorong lengan kursi atau dengan melambung (menggunakan beberapa kali upaya untuk bangkit). Lantai kamar mandi dengan karpet anti slip/ tidak licin.  Skor 30 jika gaya berjalan terganggu. lengan terayun bebas di samping tubuh. beliau menggenggam furnitur.  Skor 15 jika respon pasien tidak sesuai dengan kemampuan ambulasi atau jika respon pasien tidak realistis. Dorong partisipasi keluarga dalam keselamatan pasien. biarkan pintu terbuka.

SPO Penilaian risiko jatuh bagi pasien geriatri Pengertian : Merupakan cara mengidentifikasi pasien geriatri berisiko jatuh untuk menilai kemungkinan pasien jatuh. 6. 5. Perawat melakukan penilaian risiko jatuh pasien baru geriatri dalam formulir Pengkajian Keperawatan. 52 . Perawat menerapkan pencegahan jatuh pada pasien sesuai dengan tingkat risiko (risiko rendah dan risiko tinggi). Prosedur : 1. termasuk menjelaskan pada pasien dan keluarga. Perawat memasangkan gelang risiko jatuh warna kuning pada pasien dengan risiko tinggi dan memberi tanda peringatan warna kuning pada tempat tidur pasien. 3. 7. Perawat melakukan penilaian ulang bila terjadi perubahan kondisi atau pengobatan dalam Form Penilaian Risiko Jatuh Pasien Geriatri. Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja melaporkan secara periodik setiap bulan ke Tim Keselamatan Pasien RSCM (UPJM). 4. Perawat/ petugas melaporkan insiden pasien jatuh ke Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja menggunakan formulir Insiden Keselamatan Pasien (Lihat SPO Pelaporan Insiden). Perawat mengkomunikasikan tingkat risiko pasien kepada dokter. 2.

narkotik. vasodilator. 71 Jakarta Telp 3918301.3190808 (Hunting) Kotak Pos 1086 Fax 3148991 PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN GERIATRI No 1 2 3 4 5 6 7 Tingkat Risiko Gangguan gaya berjalan (diseret. menghentak. Usia 70 tahun ke atas Jumlah Skor 4 3 3 3 2 2 2 Nama: Nilai Skor Tanggal: No Rekam Medik: 8 9 10 11 2 1 1 1 1. laksatif. Gangguan pendengaran dan atau penglihatan. 2. antidepresan. Diponegoro No. antihipertensi. Cara melakukan skoring: Jumlahkan semua angka di belakang faktor risiko yang ada pada pasien. obat hipoglikemik. sedatif. Osteoporosis. NSAID) Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya. antiaritmia. CIPTO MANGUNKUSUMO RSCM Jl. berayun) Pusing/ pingsan pada posisi tegak Kebingungan setiap saat Nokturia/ Inkontinen Kebingungan intermiten Kelemahan umum Obat-obat berisiko tinggi (diuretik. anti psikotik. Tingkat risiko dan tindakan yang disarankan ditentukan sebagai berikut: 53 . neuroleptik.DEPARTEMEN KESEHATAN DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK RSUP NASIONAL DR.

2. Gunakan aktivitas pengalihan untuk mencegah pasien keluyuran Gunakan walker untuk membantu stabilitas berjalan. Gunakan kaus kaki atau sepatu yang tidak licin. 7. 12. 4. Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning. 8. Komunikasikan risiko jatuh pasien pada pasien/ keluarga  berikan Brosur Edukasi Jatuh. 9. 15. Monitor kebutuhan pasien secara berkala (minimalnya tiap 2 jam): tawarkan ke belakang (kamar kecil) secara teratur. Berikan pasien/ keluarga Brosur Edukasi Jatuh. 5. Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh Siapkan di jalan keluar dari tempat tidur: alat bantu jalan. 6. Risiko Tinggi ≥4 11. 3. gunakan lampu malam hari serta pagar tempat tidur. Intervensi jatuh standar (seperti pada dewasa muda). 18. 2. Gunakan alat pengikat yang lembut untuk berjaga-jaga. Lantai kamar mandi dengan karpet anti slip/ tidak licin. komod. dekatkan bel dan telepon.Tingkat Risiko Risiko Rendah Skor 1–3 1. 13. Jangan tinggalkan pasien sendiri di kamar. Dorong partisipasi keluarga dalam keselamatan pasien. Edukasi perilaku yang lebih aman saat jatuh atau transfer. gunakan pengasuh. 14.  Rehabilitasi Medik untuk masalah mobilitas atau aktivitas harian/ ADL yang baru. Pasien ditempatkan dekat nurse station. serta anjuran menggunakan tempat duduk di kamar mandi saat pasien mandi. 17. 54 . samping tempat tidur atau toilet. Tindakan Nilai kembali risiko jatuh setiap 12 jam. Komunikasikan risiko jatuh pasien pada anggota tim interdisiplin. Keselamatan lingkungan: hindari ruangan yang kacau balau. 3. 1. Konsul ke:  Unit kerja Farmasi untuk mencari kemungkinan interaksi obat. 16. 10. biarkan pintu terbuka. Intervensi keselamatan lainnya.

dan kembali duduk. Pasien dalam posisi duduk Letakkan objek yang terlihat pasien berjarak 2 meter Mintalah pasien untuk kembali berdiri. 3. 55 . Skor lebih dari 8. 2.5 detik memiliki risiko tinggi untuk jatuh pada usia dewasa tua di masyarakat.Tes Timed Up & Go untuk Asesmen Risiko Jatuh Pasien Rawat Jalan Dokter diminta untuk setiap tahun mengkaji seluruh pasien berusia 65 tahun atau lebih menggunakan Tes Timed Up & Go Tes Timed Up & Go 1. berjalan mengitari objek. Biarkan pasien berlatih sekali. Kemudian hitung waktunya sebanyak 3 kali tes.

Pemberitahuan kepada keluarga / wali. Penanggulangan pasien jatuh terdiri dari dua hal utama. Pemeriksaan tanda vital (suhu. Dikecualikan dari definisi ini adalah perubahan posisi tersebut disebabkan oleh kekuatan besar (misalnya didorong) b. Prosedur: 1. dan geriatric Jatuh adalah : a. Informasi yang diperlukan adalah: a. Tanggal/ waktu jatuh. Pemeriksaan pasien: Cedera. e. Pasien yang dibantu oleh staf berdiri dari lantai (dan akan jatuh tanpa bantuan staf) juga akan diidentifikasi sebagai jatuh. 3. pernapasan. Penilaian awal setelah jatuh dilakukan dengan mengutamakan pemeriksaan terhadap pasien untuk menemukan cedera/ luka dan mengumpulkan informasi mengenai apa yang telah terjadi. b. duduk. Pengobatan yang sedang diterima (apakah semua obat telah diberikan. dan berdiri). duduk atau berbaring ke tingkat yang lebih rendah. Kemungkinan penyebab jatuh. Di mana lokasi pasien saat terjatuh. 2. Kejadian seseorang secara tidak sengaja dan tiba-tiba terjatuh dari posisi berdiri. yaitu penilaian awal setelah jatuh dan dokumentasi dengan follow-up. nadi.SPO Penatalaksanaan Pasien Jatuh Pengertian: 1. apakah ada obat yang diberikan ganda). Merupakan tindakan penanggulangan yang perlu dilakukan bila terjadi kasus pasien jatuh Meliputi seluruh kasus jatuh untuk pasien anak. tekanan darah dalam posisi berbaring. c. f. Deskripsi pasien mengenai kejadian jatuh (bila memungkinkan) Apa yang sedang dilakukan pasien saat terjatuh. 56 . dewasa. d. 2.

g.Kondisi komorbid (misalnya demensia. 4. Penilaian ulang risiko jatuh. jenis apa? Apakah pasien mengenakan alas kaki yang tepat? Apakah terdapat pakaian yang terserak di lantai? Apakah pasien menggunakan alat bantu sensorik? (kacamata. 7. 5. 6. 8. penyakit jantung. Perawat/ petugas melaporkan insiden pasien jatuh ke Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja menggunakan formulir Insiden Keselamatan Pasien (Lihat SPO Pelaporan Insiden). 3. berapa banyak? Berapa yang terdapat pada ranjang? Apakah rencana pengobatan intervensi diikuti? Bila tidak. Ranjang pada posisi tinggi atau rendah? Roda pada ranjang terkunci? Kursi roda terkunci? Lantai basah? Pencahayaan cukup? Bel perawat terjangkau? Meja di sisi ranjang dapat terjangkau? Lokasi tidak terdapat barang-barang yang berserakan? Siderail digunakan? Bila ya. 2. alat bantu dengar). Lingkungan 1. 5. 57 . mengapa demikian? 3. dll). 9. Faktor-faktor lain: Apakah pasien menggunakan alat bantu jalan? Bila ya. Faktor risiko (misalnya gangguan keseimbangan/ cara berjalan). Perawat melaporkan kepada DPJP dan membantu evakuasi 4. neuropati. Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja melaporkan secara periodik setiap bulan ke Tim Keselamatan Pasien RSCM UPJM).

Risiko dekubitus 6. Risiko jatuh 3. Pendidikan 11. Status nutrisi 4. Psikologis 7. Nyeri 2.Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap Pengkajian awal pasien rawat inap dilakukan dalam 24 jam pertama dan meliputi 11 hal: 1. Bahasa 58 . Sosial 8. Alergi 10. Obat-obatan 9. Status fungsional 5.

5. Prioritas 3 Pasien tidak stabil dalam keadaan kritis tetapi kemungkinan pulih kecil atau berkurang oleh karena kondisi penyakit primernya atau kondisi akutnya. c. Kriteria Masuk ICU Pasien Paska Bedah/ Surgikal a. dll. 7. Kriteria Pasien Keluar Ruang ICU 1. Biasanya terapi ini termasuk support ventilator. 2. Apabila kondisi fisiologik pasien telah stabil dan kebutuhan untuk monitor ICu dan ICU-care tidak diperlukan lagi. c. d. obat vasoaktif. Prioritas 1 Pasien yang mungkin membutuhkan bantuan ventilator. 2. Prioritas 2 Pasien yang memerlukan monitor invasive dan secara potensial mmerlukan intervensi segera. d. tetapi mungkin dapat step down seperti ruang rawat HCU/ HDU. Prioritas 4 i. Apabila kondisi fisiologik pasien telah memburuk dan intervensi aktif tidak direncanakan lagi. 2. Prioritas 4 Merupakan pasien stabil atau dengan kondisi terminal atau penyakit irreversible. 59 . lebih tepat dipindahkan ke lower level of care. 4. Merupakan pasien dengan ko-morbiditas multiple atau memerlukan monitor ketat setelah menjalani operasi high risk. tidak stabil yang memerlukan terapi intensif dan monitor yang tidak dapat dilakukan diluar ICU. b. Sindrom Koroner Akut Edema Paru Akut Gagal Jantung Akut Aritmia Maligna atau dengan Gangguan Hemodinamik Post Cor Angio Post TPM/ PPM Syok Kardiogenik Kriteria Pasien Masuk Perawatan ICU adalah: 1. Pasien dengan manfaat rawat ICU kecil atau tidak ada ii. Prioritas 3 Pasien dengan penyakit akut tetapi kondisi premorbid yang buruk mungkin tidak mendapat manfaat dari terapi intensif. b. Pasien dengan penyakit terminal atau ireversibel yang menghadapi kematian.Akses & Kontinuitas Pelayanan Kriteria Pasien Masuk Unit Perawatan Khusus Kriteria Pasien Masuk perawatan ICCU adalah: 1. 6. Prioritas 2 Pasien yang idealnya mendapat monitor intensive di ICU. Prioritas 1 Pasien kritikal. pemberian obat vasoaktif secara infus kontinyu. dll. Kriteria pasien masuk medical a. 3.

Perawat menghubungi rumah sakit yang akan menerima pasien (untuk dirawat atau tindakan dan pemeriksaan medis). 4. foto copy hasil-hasil pemeriksaan penunjang) transfer pasien diberikan kepada pendamping. 7.TRANSFER PASIEN KE LUAR RSCM untuk PINDAH RAWAT atau PEMERIKSAAN dan TINDAKAN MEDIS Prosedur: 1. dan satu copynya diberikan kepada petugas pendamping untuk dimasukkan ke dalam rekam medis pasien. Setibanya di rumah sakit tujuan (penerima). Dokumen-dokumen (Form transfer. Setelah kembali dari rumah sakit penerima transfer. 8. petugas pendamping menyerahkan form Transfer yang sudah dibubuhi tandatangan. Petugas penerima menandatangani. 6. Dokter mengisi dan menandatangani formulir Transfer Pasien Keluar RSCM atau formulir Permintaan Pemeriksaan dengan lengkap. perawat/ dokter melakukan pemantauan tanda-tanda vital. Selama dalam proses transport. Dokter menginformasikan pasien dan keluarganya tentang rencana kepindahan pasien ke rumah sakit lain. 3. 2. 11. Perawat mencatat nama petugas pendamping dan nomor ambulans ke dalam Form Transfer Pasien. Penanggung jawab pasien (perawat primer dan DPJP) menentukan petugas pendamping (perawat/ dokter) pasien transfer yang sesuai dengan kebutuhan klinis pasien dan menghubungi Ambulans. 5. nama jelas penerima dan stempel rumah sakit kepada kepala ruang rawat untuk dimasukkan ke dalam berkas rekam medis pasien. didokumentasikan ke dalam lembar pemantauan. 60 . pendamping yang menemani pasien secara resmi menyerahkan perawatan pasien ke petugas penerima secara lisan dan formulir Transfer Pasien Pindah RS 9. menulis nama jelasnya serta membubuhi stempel resmi rumah sakit 10.

kesiapan ruang penerima pasien dan kesiapan tenaga medis di tempat pasien akan ditransfer 3. Hal-hal ini dibawa oleh perawat yang diberi manadat oleh dokter pelaku rawat untuk melakukan pendampingan dalam proses transfer pasien antar ruang 61 . Setelah mendapat kepastian bahwa unit perawatan yang dituju siap menerima pasien . laboratorium. Dokter memberikan penjelasan pada pasien mengenai alasan dilakukannya pemindahan ke ruang rawat lain (terkecuali pada pasien yang tidak sadar) 2. Pendamping pasien dengan perhatian khusus misal status infeksi dan isolasi perlu diberitahukan sebelumnya mengenai hal ini sebelum proses pemindahan pasien dilakukan 5. Keputusan dan otorisasi untuk mentransfer pasien antar ruang dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan persetujuan dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) 2.TRANSFER PASIEN ANTAR RUANG Kebijakan: 1. Setelah mendapat persetujuan. Seluruh obat. Dokter memeriksa keadaan pasien 30 menit terakhir sebelum pasien dipindahkan dan mengisi formulir transfer pasien antar ruang dengan lengkap 5. Keputusan untuk mentransfer pasien agar mempertimbangkan mental. kondisi fisik (stabil/ tidaknya keadaan pasien).dokter memimpin jalannya proses pemindahan pasien 8. Pada pasien-pasien ini dokter pelaku rawat wajib menemani selama proses pendampingan pasien Prosedur : 1. Dokter menginformasikan pada keluarga pasien tentang rencana kepindahan pasien ke ruang rawat lain. Pasien-pasien yang memerlukan pemantauan tanda vital secara berkesinambungan (EKG. Dokter pelaku rawat melaporkan pada Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) mengenai kondisi pasien saat akan pindah dan meminta persetujuan dilakukannya proses pemindahan pasien ke ruang rawat selanjutnya 6. tekanan darah. dokter meminta perawat untuk memeriksa kelengkapan peralatan dan obat pasien sebelum proses pemindahan dilakukan 7. 3. peralatan yang menyertai pasien dan hasil pemeriksaan diagnostik (x-ray.dll) disertakan dalam proses pemindahan pasien. saturasi oksigen) dan peralatan resusitasi lengkap termasuk defribilator perlu mendapat perhatian khusus. Dokter pelaku rawat wajib memberikan penjelasan mengenai alasan pemindahan pada pasien sebelum pemindahan pasien sebelumnya 4. Dokter menghubungi unit rawat yang dituju agar tenaga medis di tempat tersebut menyediakan ruang rawat dan peralatan rawat sesuai dengan kebutuhan pasien 4. EKG.

12. Selanjutnya perawat memastikan kembali formulir transfer antar ruang masuk ke dalam rekam medis pasien dan menghubungi dokter di unit perawatan selanjutnya untuk menginformasikan bahwa proses pemindahan pasien telah selesai dan pasien kini telah di bawah tanggung jawab dokter pelaku rawat di unit rawat yang bersangkutan 62 . Selama proses pemindahan. pendamping pasien mengevaluasi keadaan pasien dan memastikannya tetap stabil 10. Perawat yang melakukan pendampingan meminta tanda tangan dokter pelaku rawat di unit tujuan. perawat yang mendampingi pasien menghubungi dokter pelaku rawat di unit tersebut dan memastikan pasien diserahkan ke tangan yang tepat 11.9. Setiba di ruang rawat tujuan.

Pintu gerbang RSCM Kencana Pintu Gerbang RSCM Kirana IGD Pintu gerbang Utama RSCM Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Poliklinik Geriatri Pintu Gerbang Jalan Kimia 63 . 11. 4. Daftar pintu masuk pendaftaran yang ada di RSCM adalah sebagai berikut: 1. 8. dan harus melalui admission sesuai tempat pasien tersebut akan berobat. 6. 16. 17. 2. 6. 7. 2. 7. 10. 4.PENERIMAAN PASIEN MASUK Seluruh pasien dengan kondisi apapun diterima masuk ke rawat jalan. 18. 5. 14. 5. 12. 9. 15. 13. 3. RSCM Kirana RSCM Kencana P3RN IGD PJT Radioterapi Radiologi Rehabilitasi Medik URJT UPPJ Poliklinik Geriatri Laboratorium URJT Laboratorium 24 jam Hemodialisis Fetomaternal Endoscopy ESWL Patologi Anatomik Daftar Pintu Masuk Fisik RSCM: 1. 3.

Case manager/ MOD/ HN menyiapkan kebutuhan medis dan non medis pasien sehubungan dengan transfer/ mutasi pasien. Dokter menyiapkan resume pulang dan resep obat pulang. 64 . UPPJ. 13. 11. Head Nurse mengumpulkan informasi non medis terkait kepulangan pasien. Perawat menginformasikan rencana pulang tersebut kepada pasien dan keluarganya. menginformasikan rencana pulang pasien.  Head nurse memastikan kebutuhan perawatan lanjutan telah terpenuhi/ disampaikan kepada keluarga pasien (misalnya keperluan edukasi gizi). 15. Perawat merekonfirmasi dan kemudian menghubungi pihak administrasi. 10. mengenai perkiraan LOS dan perencanaan pulang. DPJP dapat mengetahui perkiraan LOS berdasarkan clinical pathway nya atau sesuai dengan Pedoman Pelayanan Medis (PPM)*. 12. 8. Perawat menghubungi farmasi untuk menyiapkan obat pulang sesuai resep obat pulang dari dokter. 3. dan melakukan identifikasi potensi masalah yang dapat menghambat kepulangan pasien. 4. dan sebagainya 5. Penata rekening di bagian administrasi/ keuangan ruang rawat inap akan meng”input” (posting) biaya rawat inap ke dalam EHR. dll). serta menetapkan waktu kontrol pasien di rawat jalan. Tim DP melakukan rekonfirmasi untuk validitas data dengan cara:  Nurse Officer memastikan transportasi (ambulans. Tim DP menentukan perencanaan kebutuhan pasien pulang setelah berkoordinasi dengan pihak terkait.SPO DISCHARGE PLANNING Prosedur: 1. dan membuat laporan harian dan bulanan. Petugas DP menghubungi pihak-pihak terkait sesuai kebutuhan pasien pulang. akses layanan home care terdekat. Bila pada perkembangannya terjadi perubahan diagnosis atau timbul komplikasi. dinas sosial. Dokter melakukan visit dan menyatakan pasien untuk pulang 7. DPJP terus memberikan update terbaru kepada Tim DP. Perawat primer mengidentifikasi kebutuhan edukasi. dan ASKES). 9. 2. Mengidentifikasi kebutuhan non medis pasien terkait kepulangan seperti penyelesaian jaminan (Jaminan. Pasien diantar menggunakan kursi roda sampai dengan gerbang RSCM yang dipilih. Segera setelah pasien terdiagnosa pada visit pertama di ruang rawat inap. dan tata laksananya. perawatan pasien setelah keluar dari rumah sakit. 6.  DPJP memberikan informasi mengenai kelanjutan perawatan pasien. keluarga/ Panti Rehabilitasi (Departemen Sosial). 14.

Informed Consent Informed Consent yang berlaku di RSCM adalah:          Informed Consent Bedah (Termasuk Tindakan Invasif) Informed Consent Anestesi Informed Consent Transfusi Darah Informed Consent Dialisis Informed Consent Penelitian Informed Consent Transplantasi organ Informed Consent Radioterapi (termasuk Kemoterapi) Informed Consent Radiologi General Consent 65 .

6. Menghargai hak pasien lain dan tenaga kesehatan. 18. 4. Memilih dokter dan kelas keperawatan sesuai dengan keinginannya dan kemampuan serta sesuai dengan peraturan yang berlaku di rumah sakit. Menjaga kebersihan lingkungan dan tidak melakukan tindakan kriminal selama dalam perawatan 66 . Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah sakit. 2. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak menggangu pasien lain. 12. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima. 3. 10. Mematuhi ketentuan/ peraturan dan tata tertib yang berlaku di rumah sakit. Transparansi biaya pengobatan/ tindakan medis yang akan dilakukan terhadap dirinya (memeriksa dan mendapatkan penjelasan pembayaran). Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter atau dokter gigi dan perawat dalam pengobatannya. Mendapat resume medis. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis. risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di rumah sakit. Mendapat pelayanan bimbingan rohani yang sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya. 4. Mengajukan saran perbaikan atas layanan Rumah Sakit . tujuan tindakan medis. 2. 14. Mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi. 8. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya. 15. adil dan jujur tanpa diskriminasi. 7. 16. Menggugat Rumah Sakit apabila Rumah Sakit di duga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar tanpa mempengaruhi mutu pelayanan yang diterima. 6. 17. 3. Memperoleh pelayanan yang manusiawi. Kewajiban Pasien dan Keluarga 1. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar dan profesi dan standar prosedur operasional. 5.HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN Hak Pasien 1. alternative tindakan. 13. 9. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya kepada dokter yang merawat. 11. 5.

TIM MEDIS REAKSI CEPAT Tim yang memberikan pertolongan segera pada pasien dengan kegawatdaruratan sebelum dan saat henti napas dan atau henti jantung (pre-arrest dan arrest) Nomor Panggil : 1818 Lokasi Tim TMRC RSCM: 67 .

Alur TMRC: 68 .

Kriteria Pemanggilan Tim TMRC RSCM: 69 .

Dokter tamu . 2. 3. Prosedur A. Penulisan Resep : 1. Resep ditulis secara : Manual pada blanko lembar resep/ instruksi pengobatan berkarbon dengan kop RSCM yang telah dibubuhi stempel Departemen/Unit Pelayanan tempat pasien dirawat/berobatElektronik dalam sistem informasi farmasi.Dokter PPDS Resep yang tidak memenuhi kelengkapan yang ditetapkan. yang terdiri dari : . dan reaksi alergi. Yang berhak menulis resep adalah dokter yang memiliki surat izin praktik (SIP) atau Surat Izin Praktik Kolektif (SIPK) di RSCM. interaksi obat. Kebijakan 1. Resep dinyatakan lengkap jika tercantum : Nama lengkap pasien Tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak dapat mengingat tanggal lahir) Berat badan pasien (untuk pasien anak) 70 . Menggunakan istilah dan singkatan yang lazim sehingga tidak disalahartikan 4. Penulis resep harus memperhatikan kemungkinan adanya kontraindikasi. Kelanjutan terapi obat yang sempat dihentikan karena operasi atau sebab lain harus dituliskan kembali dalam bentuk resep/instruksi pengobatan baru 2. Setiap obat yang diresepkan harus sesuai dengan yang tercantum dalam rekam medik. 6. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca. 5. 4. 3.Manajemen dan Penggunaan Obat PERESEPAN Pendahuluan Peresepan adalah kegiatan penulisan resep baik secara manual ataupun melalui sistem informasi farmasi. tidak akan dilayani oleh farmasi Penulis resep harus melakukan penyelarasan obat (medication reconciliation) sebelum menulis resep. Penyelarasan obat adalah membandingkan antara daftar obat yang sedang digunakan pasien dan obat yang akan diresepkan agar tidak terjadi duplikasi atau terhentinya terapi suatu obat (omission).Staf medis purnawaktu .

dilengkapi dengan bentuk sediaan obat (contoh: injeksi. salep). Aturan pakai (frekuensi. gram) dan untuk cairan: tetes. rute pemberian). Pencampuran beberapa obat jadi dalam satu sediaan tidak dianjurkan. Untuk aturan pakai jika perlu atau prn atau “pro re nata”. Untuk obat kombinasi ditulis sesuai nama dalam Formularium. 5. harus dituliskan dosis maksimal dalam sehari.- - - - Nomor rekam medik Nama dokter Tanggal penulisan resep Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar resep manual atau secara elektronik dalam sistem informasi farmasi untuk memastikan ada tidaknya riwayat alergi obat Tanda R/ pada setiap sediaan Untuk nama obat tunggal ditulis dengan nama generik. 1 gram) Jumlah sediaan Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap jenis/bahan obat dan jumlah bahan obat (untuk bahan padat: mikrogram. miligram. tablet. serta kekuatannya (contoh: 500 mg. Peresepan mengikuti kebijakan yang telah ditetapkan : Peresepan obat mengacu pada Formularium RSCM Peresepan Alat kesehatan mengacu pada Daftar Alat Kesehatan RSCM Peresepan antibiotik untuk profilaksis hanya dapat menggunakan lini 1 dan lini 2 sedangkan antibiotik lini 3 harus melampirkan hasil kultur dan mendapat persetujuan dari tim PPRA 71 . dosis. kecuali sediaan dalam bentuk campuran tersebut telah terbukti aman dan efektif. kapsul. liter. milliliter.

No.6. Am 357-21-xx 21 sep 1980 68 kg dr. IX ∫ 2 dd 1 Warfarin 75 mg tab No. III ∫ 2 dd 1 Ascardia 80 mg tab No. Bona 72 . IV ∫ 2 dd 1 R/ R/ R/ R/ R/ Parasetamol 500 mg tab No. Contoh Resep Manual 28/03-11 ICU PJT Ceftriaxon 1 gram inj. III ∫ 2 dd 1 Spuit 10 cc No. VI ∫ 2 dd 1 WFI 25 cc Kalf No. IV ∫ 2 dd 1 √ Tn.

Sedangkan untuk resep lanjutan ditulis di kardeks (catatan pemberian obat). dokter sudah harus meresepkan obat yang diminta secara lisan tersebut. Instruksi lisan untuk obat high alert tidak dibolehkan. frekuensi. PENGKAJIAN RESEP Pendahuluan Pengkajian resep harus dilakukan oleh petugas farmasi untuk memastikan bahwa resep yang diterima sudah memenuhi syarat secara administratif.B. 2. Terapi obat dituliskan dalam rekam medik hanya ketika obat pertama kali diresepkan. apoteker/asisten apoteker harus melakukan kajian (review) terhadap resep/instruksi pengobatan yang meliputi: a. Kajian tidak perlu dilakukan pada keadaan emergensi. Interaksi obat e. hanya dilakukan dalam kondisi sangat mendesak dan tidak boleh dilakukan saat dokter berada di ruang rawat. Ketepatan obat. Kebijakan 1. 3. atau obat dihentikan. farmasetik dan klinik. Sebelum obat disiapkan. C. rejimen berubah. kecuali dalam situasi emergensi. Kelanjutan terapi obat yang sempat dihentikan karena operasi atau sebab lain harus dituliskan kembali dalam bentuk resep/instruksi pengobatan baru. Penulisan Instruksi Pengobatan pada Kardeks dan Rekam Medis : Setiap obat yang diresepkan harus sesuai dengan yang tercantum dalam rekam medik. Apoteker/asisten apoteker diberi akses ke data pasien yang diperlukan untuk melakukan kajian resep 73 . rute pemberian b. Duplikasi terapeutik c. Dalam waktu 24 jam. Kesesuaian dengan pedoman pelayanan/peraturan yang berlaku. Alergi d. Instruksi Lisan : Prosedur Peresepan : Instruksi lisan (Verbal Order) harus diminimalkan. di ruang operasi dan tindakan intervensi diagnostik. dosis. Kontraindikasi f. Perubahan terhadap resep/instruksi pengobatan yang telah diterima oleh apoteker/asisten apoteker harus diganti dengan resep/instruksi pengobatan baru.

4. Farmasi diperbolehkan melakukan substitusi generik yaitu memberikan salah satu dari sediaan yang zat aktifnya sama dan tersedia di RSCM dengan terlebih dahulu memberitahu dokter. 5. Substitusi terapeutik adalah penggantian obat yang sama kelas terapinya tetapi berbeda zat kimianya, dalam dosis yang ekuivalen, dapat dilakukan oleh petugas farmasi dengan terlebih dahulu minta persetujuan dokter penulis resep/konsulen. Persetujuan dokter atas substitusi terapeutik dapat dilakukan secara lisan/melalui telepon. Petugas farmasi menuliskan obat pengganti, tanggal, jam komunikasi, dan nama dokter yang memberikan persetujuan, dicatat pada lembar resep atau dalam sistem informasi farmasi. Prosedur A. Pengkajian resep dari aspek administratif dan farmasetik 1. Periksa identitas pasien: nama pasien, nomor rekam medis, penjamin, ruang rawat, berat badan (terutama pada pasien pediatri). 2. Periksa kelengkapan resep: diagnosis, nama dokter yang merawat, nama obat, bentuk sediaan obat, jumlah obat, dan aturan pakai. 3. Jika tertera pada aturan pakai “p.r.n” (“pro re nata” atau jika perlu), maka konfirmasi ke dokter yang bersangkutan atau ruang rawat untuk mengetahui dosis maksimal sehari sehingga etiket bisa dilengkapi dan diketahui jumlah obat yang dibutuhkan. 4. Periksa adanya masalah lain seperti masalah keuangan atau kelengkapan persyaratan resep jaminan. 5. Periksa adanya kesesuaian dengan pedoman pelayanan/peraturan yang berlaku B. Pengkajian dari aspek klinik 1. Periksa ketepatan indikasi, dosis dan waktu penggunaan obat, terutama untuk pasien pediatri dan geriatri. 2. Periksa adanya duplikasi obat. 3. Periksa adanya alergi pada pasien, disesuaikan dengan rekam medik. 4. Periksa adanya interaksi obat. 5. Periksa adanya kontraindikasi 6. Mengidentifikasi masalah-masalah yang berkaitan dengan resep/ instruksi pengobatan. C. Penanganan Resep yang Bermasalah Resep bermasalah adalah resep/ instruksi pengobatan : tidak dapat dibaca atau tidak jelas terdapat kesalahan/ ketidaktepatan Apoteker/ asisten apoteker menghubungi dokter penulis resep/ perawat sesuai dengan Instruksi Kerja Penanganan Resep Tidak Jelas (seperti gambar di bawah). Hal yang harus diperhatikan:  Tulisan di awal resep tidak boleh ditindih dengan tulisan yang baru, jika dokter dapat datang maka dokter mencoret tulisan yang tidak jelas tersebut dan menulis perbaikan di atas coretan kemudian membubuhkan paraf, seperti contoh di bawah : 74

Contoh :Rx. Ceftriaxon No. VI ∫ 3 dd 1 da Ceftazidim budi paraf dokter Rx. CeftriaxonNo. VI ∫ 3 dd 1  Jika dokter tidak dapat datang untuk memperbaiki resep apoteker/asisten apoteker dapat mengubah resep dokter dengan memberi catatan nama dokter dan waktu (tanggal dan jam) dilakukannya konfirmasi. Pada resep online, hasil konfirmasi ditulis di “Edit Catatan” pada tahap “approval”, seperti contoh di bawah : Contoh :Rx. Ceftriaxon No. VI ∫ 3 dd 1 da Ceftazidim acc dr. Budi tgl 17/08/11 pkl 13.44 YN Rx. CeftriaxonNo. VI (inisial petugas farmasi) ∫ 3 dd 1  Hasil konfirmasi melalui perawat dilakukan dengan memberikan catatan nama perawat yang dihubungi dan waktu (tanggal dan jam) dilakukannya konfirmasi.  Resep lebih dari 2 (dua) coretan harus diganti dengan lembar resep baru.  Kesalahan penulisan tanggal pada resep harus diganti dengan resep baru

OBAT HIGH ALERT Pendahuluan Obat high alert (obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi) adalah obat yang memiliki risiko tinggi menyebabkan bahaya bermakna pada pasien bila obat digunakan secara salah. Kebijakan 1. Daftar obat high alert ditentukan oleh Instalasi Farmasi (daftar terlampir), termasuk di dalamnya : Elektrolit Pekat, Narkotika, Sitostatika Obat Look Alike Sound Alike / LASA 2. Instalasi Farmasi bersama dengan Departemen Medik terkait membuat panduan untuk penanganan obat high alert.

75

3. Setiap satelit farmasi, ruang rawat, poliklinik harus memiliki daftar obat high alert dan panduan penanganan obat high alert. 4. Setiap tenaga kesehatan harus mengetahui penanganan khusus untuk obat high alert. 5. Obat high alert harus disimpan di tempat terpisah, akses terbatas Prosedur A. Peresepan 1. Dokter meresepkan obat high alert secara tertulis (manual/elektronik), kecuali pada kondisi emergensi dapat dilakukan secara verbal/lisan. 2. Dokter memastikan bahwa peresepan sudah lengkap dan benar dalam hal indikasi, ketepatan obat, dosis, rute pemberian B. Penyimpanan 1. Pisahkan obat-obat yang termasuk obat high alert sesuai dengan daftar obat high alert. 2. Tempelkan stiker merah bertuliskan “High alert” pada setiap obat high alert. 3. Berikan selotip merah pada sekeliling tempat penyimpanan obat high alert yang terpisah dari obat lainnya.

Tempat penyimpanan High Alert ditandai dengan selotip merah di sekeliling tempat penyimpanan

4. Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat high alert lainnya dengan label mengikuti IK Pemberian Label Khusus Perbekalan Farmasi Tertentu. 5. Simpan obat narkotika sesuai dengan IK Penyimpanan Obat Narkotika.

76

Heparin injeksi No. b. 77 . identitas pasien 2. Garis bawahi setiap obat high alert pada lembar resep dengan tinta merah Contoh : Rx. 3. Ketepatan kecepatan pompa infus. 5. ketepatan perhitungan dosis obat c. Sebelum perawat memberikan obat high alert kepada pasien maka perawat lain harus melakukan pemeriksaan kembali secara independen yang terdiri dari: a. b. Dilakukan pemeriksaan kedua oleh petugas farmasi yang berbeda sebelum obat diserahkan ke petugas kesehatan lain/pasien (untuk obat tertentu) dan keduanya menuliskan inisial nama pada lembar resep. Perawat yang memberikan obat high alert secara infus harus memastikan: a. Jika apoteker tidak ada di tempat. perawat pengantar menjelaskan kepada perawat penerima pasien bahwa pasien mendapatkan obat high alert. Pemberian 1. Penyiapan 1. I ∫ 3 dd 25 Unit Rx. maka penanganan obat high alert dapat didelegasikan pada asisten apoteker yang sudah ditentukan 4. Setiap kali pasien pindah ruang rawat.C. Jika obat lebih dari satu. Insulin R No. maka tempelkan label nama obat pada syringe pump dan setiap ujung jalur selang. kesesuaian antara obat dengan rekam medik/ instruksi dokter dan dengan kardeks. Apoteker/asisten apoteker memverifikasi resep obat high alert sesuai Buku Panduan Penanganan High alert. Apoteker/ asisten apoteker menyerahkan obat high alert kepada petugas kesehatan lain/ pasien (untuk obat tertentu) dengan memberikan penjelasan yang memadai atau meminta mereka untuk membaca secara teliti panduan penanganan obat high alert. D. 2. I ∫ 3 dd 8 Unit 3.

Persiapan pemeriksaan diagnostik b.45% 8. Prosedur 1. NARKOTIKA Kebijakan Yang berhak menulis resep adalah staf medis purnawaktu. Sedasi/relaksasi c. penyiapan. Kebijakan Elektrolit pekat tidak boleh berada di ruang perawatan. 2.4% 20% dan 40%.ELEKTROLIT PEKAT Pendahuluan Elektrolit Pekat Kalium Klorida (KCl) Natrium Bikarbonat/ Bicnat (NaHCO3) Magnesium Sulfat (MgSO4) Natrium Klorida (NaCl) 7. 78 . Instalasi Farmasi menyediakan premixed solution untuk elektrolit KCl infus. Narkotika hanya dapat diberikan untuk indikasi : a. pemberian elektrolit pekat mengikuti prosedur penanganan obat high alert. 3%. dokter tamu dan dokter PPDS yang bertugas dan mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) atau Surat Izin Praktik Kolektif (SIPK) di RSCM. akses terbatas dan diberi label yang jelas untuk menghindari penggunaan yang tidak disengaja. Peresepan. kecuali di kamar operasi jantung dan unit perawatan intensif (ICU) dengan syarat disimpan di tempat terpisah. Analgetika Ruang rawat/satelit farmasi mengirim laporan mutasi dan pemakaian obat narkotika dan psikotropika setiap bulan kepada Kepala Instalasi Farmasi.

Peresepan 1.Prosedur A. Ruang rawat/satelit farmasi wajib menyimpan narkotika secara terpisah di dalam lemari khusus dan pintu berkunci. Penyimpanan di satelit dan gudang farmasi harus berkunci ganda. nama jelas dan nomor SIP 2. dikalungkan pada petugas 79 . Dokter menuliskan resep dengan mencantumkan indikasi penggunaan narkotika yang diresepkan. Penyimpanan 1. Setiap Penanggung Jawab (PJ) ruangan/satelit bertanggung jawab terhadap kunci lemari dan keamanan penyimpanan narkotika Lemari narkotik dengan pintu ganda terkunci Kunci lemari narkotik bertali biru. B. Resep asli dilengkapi dengan fotokopi KTP pasien pada resep pertama atau resep dilengkapi dengan nama dan alamat pasien.

C. maka dokter harus melengkapi terlebih dahulu.Instalasi Perbekalan Farmasi untuk direkapitulasi dan ditujukan ke Kepala Instalasi Farmasi. pengambilan obat harus mengurangi kartu stok obat dan sistem informasi 6. Pelayanan Resep 1. Obat disiapkan sesuai resep. 4. Jika resep belum lengkap secara administrasi. maka setiap keluar ruangan harus menginformasikan kepada penanggung jawab shift ruang perawatan/satelit. 4. Kunci lemari narkotika diberi tali berwarna biru dan dikalungkan pada pemegang kunci yang ditunjuk oleh PJ Satelit/ PJ Ruangan 3. Jika sudah lengkap dan sesuai dengan indikasi.2. PJ ruangan / satelit membuat laporan mutasi dan pemakaian obat narkotika dan psikotropika setiap bulan kepada Kepala Sub. Hanya pemegang kunci yang diizinkan untuk membuka lemari. Petugas farmasi mengkaji resep berdasarkan kelengkapan resep dan kesesuaian dengan indikasi 3. yaitu dengan stiker merah 5. 7. Petugas farmasi menggarisbawahi obat narkotika di resep dengan tinta merah 2. 80 . dilakukan penyiapan resep 5. Resep asli narkotika dikumpulkan bersama dengan fotokopi KTP pasien. Jika pemegang kunci dinas seorang diri. Wadah dan box kecil obat narkotik harus diberi stiker seperti obat high alert.

Oleh karena itu penanganan tumpahan obat sitostatika memerlukan prosedur khusus untuk menjaga keselamatan petugas dari keterpaparan obat sitostatika. 3. Petugas membersihkan tumpahan sesuai SPO Penanganan Tumpahan Obat Sitostatika Isi Spill Kit 81 . Kebijakan 1. Penelitian telah menunjukkan bahwa penanganan obat sitostatika tanpa perlindungan yang cukup dapat menimbulkan efek karsinogenik. maka segera hubungi satelit farmasi terdekat. 2. Petugas Penanganan Tumpahan Sitostatika 1. Setiap petugas yang terlibat dalam penanganan obat sitostatika harus kompeten dalam prosedur penanganan tumpahan obat sitostatika. Segera hubungi Petugas Penanganan Tumpahan Sitostatika di satelit farmasi terdekat dan informasikan mengenai tumpahan yang terjadi serta lokasi terjadinya tumpahan B. mutagenik dan teratogenik pada petugas. Obat sitostatika harus disiapkan dalam ruangan khusus aseptic dispensing untuk obat sitostatika. Petugas Unit Pengguna di Lokasi Tumpahan Amankan dan tutup akses ke area tumpahan dengan menempatkan tanda peringatan pada tempat yang mudah terlihat. Petugas yang akan membersihkan tumpahan membawa perangkat spill kit ke lokasi terjadinya tumpahan. Prosedur Tumpahan Sitostatika A. Bila di unit kerja terdekat dengan lokasi tumpahan tidak terdapat Petugas Pembersihan Tumpahan Sitostatika.PENANGANAN TUMPAHAN SITOSTATIKA Pendahuluan Obat sitostatika merupakan obat yang dapat menimbulkan efek berbahaya pada petugas. 2.

tanggal kadaluarsa (sistem FEFO). Pelabelan Label untuk obat LASA adalah berupa stiker lingkaran hijau dengan kata LASA berwarna hijau di tengahnya yang menandakan petugas harus mewaspadai adanya obat lain yang mirip dengan obat yang diberi label LASA. suhu penyimpanan. disebut obat LASA (Look Alike Sound Alike). Hal ini dapat menyebabkan kesalahan obat (medication error) yang cukup signifikan dan membahayakan pasien. farmasi) yang terkait dengan obat agar kejadian tidak diinginkan akibat medication error dapat dicegah. penampilan produk obat juga dapat terlihat mirip satu sama lain sehingga dapat menyebabkan kebingungan. 2. atau penampilan tersebut. 82 . nama. Selain itu. Obat LASA tidak diletakkan berdekatan satu sama lain dan diberi label LASA B. Instalasi Farmasi menetapkan dan menyebarluaskan daftar obat LASA di RSCM Prosedur A. Petugas mengisi dan melengkapi form Laporan Insiden Sitostatik. Obat-obat yang memliki kemiripan bunyi. Kebijakan 1. dan alfabetis namanya. perawat. Penyimpanan Obat LASA disimpan sebagaimana obat lainnya yaitu berdasarkan bentuk sediaan. terutama bagi petugas yang menyiapkannya.3. Obat LASA perlu diketahui oleh setiap petugas (dokter. lalu segera dikirimkan ke Tim Keselamatan Pasien RSCM (Unit Pelayanan Jaminan Mutu) Obat LOOK ALIKE SOUND ALIKE Pendahuluan Nama obat seringkali memiliki kemiripan bunyi atau kemiripan nama dengan obat yang lain.

2. Unit/departemen membuat usulan permintaan PF emergensi ke satelit farmasi. tidak boleh dicampur dengan perbekalan farmasi lain. diperiksa. 83 . Kunci Emergensi Disposable Prosedur A. Troli/kit/lemari emergensi hanya boleh diisi dengan perbekalan farmasi emergensi. dipastikan selalu tersedia dan harus diganti segera jika jenis dan jumlahnya sudah tidak sesuai lagi dengan daftar. Unit/departemen menentukan jenis dan jumlah PF emergensi yang dibutuhkan. PJ Satelit mengkaji daftar usulan PF emergensi. Pengisian Awal Perbekalan Farmasi Emergensi 1.Menjamin perbekalan farmasi selalu tersedia dan siap pakai untuk mengatasi kegawatdaruratan pasien di ruang rawat Kebijakan Perbekalan farmasi emergensi disimpan dalam troli/kit/lemari emergensi terkunci. 3. Tujuan: .Memudahkan unit kerja menggunakan perbekalan farmasi emergensi pada saat diperlukan .PERBEKALAN FARMASI EMERGENSI Pendahuluan Perbekalan farmasi (PF) emergensi adalah obat dan alat kesehatan yang penggunaannya harus segera dan bersifat menyelamatkan jiwa dan hidup pasien (life saving).

Perawat membuka troli/kit/lemari emergensi ketika ada pasien dengan kondisi emergensi 2. Perawat ruangan menyimpan PF emergensi di dalam troli/kit/lemari kemudian mengunci troli/kit/lemari emergensi. Menyerahkan PF emergensi ke ruang rawat untuk disimpan didalam troli/kit/lemari emergensi. 5. 5. . B. Perawat menghubungi petugas farmasi untuk melakukan pengisian ulang troli/kit/lemari emergensi dengan membawa resep dokter Pengisian Kembali Perbekalan Farmasi Emergensi 1. 8. 2. Penggunaan Perbekalan Farmasi Emergensi 1. Petugas farmasi menyiapkan PF emergensi sesuai dengan resep. Untuk menjamin agar selama dirawat di RSCM pasien mendapatkan obat yang bermutu baik. Dokter menuliskan resep pengganti PF emergensi 4. Penguncian troli/kit/lemari emergensi : .Troli/kit emergensi : petugas farmasi mengunci troli dengan kunci disposable . 9. 3. Petugas farmasi menyiapkan PF emergensi di satelit farmasi sesuai dengan jenis dan jumlah yang telah ditetapkan (Daftar Perbekalan Farmasi Emergensi) 6. Apabila ada penggunaan PF emergensi. Sebagai Rumah Sakit Rujukan Nasional. 6. Perawat mengambil dan mencatat PF emergensi yang diperlukan 3. Setiap ada perubahan isi troli/kit/lemari emergensi mengikuti prosedur di atas. Mencatat pengeluaran PF emergensi ke dalam kartu stok dan sistem informasi farmasi. 4. petugas farmasi menerima resep pengganti PF emergensi dari dokter maksimal 1 x 24 jam.Lemari emergensi : perawat pemegang kunci mengunci lemari emergensi. PJ Satelit/ PJ Ruangan menunjuk petugas yang bertanggung jawab atas kunci troli/kit/lemari emergensi. Setiap temuan PF emergensi yang kadaluarsa/hampir kadaluarsa mengikuti prosedur di atas mulai dari poin 2 PERBEKALAN FARMASI YANG DIBAWA PASIEN DARI LUAR Pendahuluan Perbekalan farmasi yang dibawa pasien dari luar adalah perbekalan farmasi yang dibawa oleh pasien yang yang berasal dari luar Instalasi Farmasi RSCM. 84 C. maka perlu adanya SPO yang mengatur tentang perbekalan farmasi yang dibawa dari luar oleh pasien.4. PJ Satelit membuat Daftar PF emergensi untuk ditempel di troli/kit/lemari emergensi. banyak pasien rujukan datang dengan membawa perbekalan farmasi dari luar. Penanggung Jawab (PJ) Satelit dan PJ Ruangan melakukan serah terima PF emergensi dengan menandatangani bukti serah terima 7.

Satelit Farmasi 5. Keterangan k. No. 2. Aturan pakai i. Jika pasien memaksa. Nama pasien b. Petugas farmasi memastikan bahwa dokter yang merawat pasien menyetujui penggunaan perbekalan farmasi yang dibawa pasien dari luar Petugas farmasi melakukan verifikasi mutu produk secara visual dan mengisi Formulir Serah Terima Perbekalan Farmasi dari Pasien yang terdiri dari 2 lembar (putih dan kuning). Nama Perbekalan Farmasi. 6. perawat menghubungi satelit farmasi untuk dilakukan verifikasi dan validasi. termasuk di dalamnya mengenai larangan untuk menggunakan perbekalan farmasi selain perbekalan farmasi yang disediakan oleh satelit farmasi RSCM. isian yang harus dilengkapi meliputi: a. Jika pasien membawa perbekalan farmasi dari luar. admisi meminta pasien untuk melaporkan perbekalan farmasi yang dibawa tersebut ke perawat di ruangan Perawat di ruang Rawat : 3. maka pasien/keluarga pasien menandatangani surat pernyataan bahwa pasien/keluarga pasien bertanggung jawab atas akibat penggunaan perbekalan farmasi yang dibawa. termasuk kondisi kemasan dan sediaan Perbekalan Farmasi h. Petugas pelaksana verifikasi adalah Apoteker dan Asisten Apoteker 3. Jika melanggar ketentuan tersebut.Kebijakan 1. Diagnosa d. Pasien tidak diperbolehkan membawa perbekalan farmasi dari luar RSCM untuk digunakan selama perawatan di RSCM. Bagian admisi menjelaskan kepada pasien tata tertib rumah sakit. Tanggal masuk e. 2. Serah terima obat yang dibawa pasien dilakukan hanya pada saat pasien masuk. Informed Consent yang ditandatangani oleh pasien 85 . Menanyakan kepada pasien atau keluarganya apakah membawa perbekalan farmasi dari luar. 4. selanjutnya obat disediakan oleh satelit farmasi. Nama dan Tanda Tangan Dokter Penanggung Jawab pasien g. Ruang rawat f. RM c. Prosedur : Petugas Bagian Admisi : 1. Jumlah j. putih untuk pasien dan yang kuning untuk satelit farmasi.

perawat. 9. Petugas yang menyiapkan radiofarmaka harus di bawah supervisi Apoteker atau tenaga terlatih. rusak dan kadaluarsa harus dikembalikan ke Instalasi Farmasi 86 . Petugas yang menyiapkan obat steril harus mendapatkan pelatihan Teknik Aseptik. Penyiapan obat harus dipastikan akurat mengikuti Instruksi Kerja Penyiapan Obat Sistem Dosis Unit dan Instruksi Kerja Penyiapan Obat Sistem Resep Individual. dokter yang merawat dan petugas farmasi. 8. Area penyiapan obat tidak boleh dimasuki oleh petugas selain petugas farmasi. 8. penyiapan obat sitostatika dan nutrisi parenteral Kebijakan 1. Penyiapan obat harus dilakukan di tempat yang bersih dan aman sesuai aturan dan standar praktik kefarmasian. maka sistem pelayanan perbekalan farmasi mengikuti sistem yang sudah berjalan di masing-masing unit pelayanan. 2. 10. Jika ada perubahan terapi sehingga perbekalan farmasi yang dibawa pasien dari luar tidak digunakan lagi. atau sampai dengan obat diterima oleh pasien/ keluarga pasien rawat jalan dengan jaminan bahwa obat yang diberikan tepat dan bermutu baik. maka satelit farmasi akan menyimpan perbekalan farmasi tersebut dan akan menyerahkan kembali kepada pasien/keluarga pasien sewaktu pasien meninggalkan ruang perawatan sesuai dengan Formulir Serah Terima. Setiap obat yang telah disiapkan harus diberi etiket. Perbekalan farmasi yang tidak digunakan. maka satelit farmasi akan mengembalikan obat ke gudang pusat untuk dilakukan pemusnahan sesuai dengan SPO Pemusnahan Perbekalan Farmasi 7. 3. Petugas yang melakukan penyiapan steril dan non steril menggunakan APD sesuai dengan aturan yang ada 5. PENYIAPAN OBAT Pendahuluan Yang dimaksud dengan penyiapan obat adalah proses mulai dari resep/ instruksi pengobatan diterima oleh apoteker/asisten apoteker sampai dengan obat diterima oleh perawat di ruang rawat untuk diberikan kepada pasien rawat inap. 9. Sistem distribusi dan penyiapan obat untuk pasien rawat inap diberlakukan sistem dosis unit dan untuk pasien rawat jalan diberlakukan sistem resep individual. 7. Jika pasien tidak mau membawa pulang sisa yang telah diserahkan ke satelit farmasi. Obat sitostatika disiapkan pada ruangan khusus obat sitostatika. 6.Formulir kemudian ditandatangani oleh pasien. 4. Yang termasuk juga dalam penyiapan obat adalah pencampuran obat suntik tertentu. Untuk perbekalan farmasi yang sudah disetujui untuk digunakan.

Menyiapkan dan menulis etiket sesuai dengan resep mengikuti IK Pembuatan Etiket Mencuci tangan menggunakan antiseptik Menyiapkan obat sesuai yang tertera dalam resep dengan memperhatikan tanggal kadaluarsa obat. Kantong Biru: sore hari. tablet dan kaplet dalam bentuk loss dibungkus kembali menggunakan kertas perkamen dan diberi nama obat. Petugas farmasi menyerahkan obat yang telah disiapkan dan membubuhkan paraf dan inisial di S pada kolom VHDS Bila yang menerima obat adalah pasien. sisa stok dan inisial nama petugas pada kartu stok Masukkan obat ke dalam kemasan beretiket kemudian membubuhkan paraf dan inisial di D pada kolom VHDS. jumlah yang keluar. Siapkan obat sesuai resep. petugas farmasi menghitung harga perbekalan farmasi pada resep dan menginformasikan pada pasien/keluarga pasien. Rawat inap menggunakan sistem unit dose Ambil obat sesuai resep sambil melihat tanggal kadaluarsa pada kemasan. Kantong plastik transparan jika obat lebih dari 4 kali penggunaan dalam seharii Masukkan obat injeksi ke dalam kantong transparan (kecuali ukuran besar) dan memberi etiket berwarna biru Periksa ulang kesesuaian resep dan obat yang telah disiapkan oleh petugas yang berbeda dan bubuhkan inisial nama pada kolom yang tersedia di resep. Memberikan nomor resep sesuai urutan kedatangan (hanya untuk satelit yang melayani rawat jalan) dan membubuhkan paraf dan inisial di H pada kolom VHDS. Rawat jalan menggunakan sistem resep individual Petugas farmasi menerima dan mengkaji resep sesuai dengan IK Pengkajian Resep serta membubuhkan paraf dan inisial di V pada kolom VHDS Untuk resep umum. petugas lain (yang bukan menyiapkan obat) memeriksa kembali kesesuaian obat dengan resep. maka pasien membubuhkan tanda tangan dan nama jelas di belakang resep sebagai tanda terima. Kantong Putih: siang hari. Sebelum diserahkan. petugas membubuhkan tanda tangan dan nama jelas di formulir/buku serah terima B. Kantong Hijau: malam hari. Masukkan obat oral (tablet/kapsul/kaplet) ke dalam kantong etiket berwarna untuk satu waktu pemberian Untuk kapsul. Keterangan kantong plastik : Kantong Merah: pagi hari.Prosedur A. Bila yang menerima adalah petugas ruang rawat. Mencatat tanggal. - 87 .

Serahkan obat yang telah disiapkan kepada petugas di ruang rawat dengan menandatangani formulir serah terima. PENANDAAN OBAT Pendahuluan Secara garis besar. yaitu Label dan Etiket. lakukan pemeriksaan tempat penyimpanan obat pasien. · Ditempelkan pada:  wadah obat  kemasan terkecil · Obat yang waktu kadaluarsanya kurang dari 3 bulan · Ditempelkan pada:  wadah obat Catatan: selain label. Jenis-jenis label adalah: LABEL · · UNTUK Obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi (High alert) Ditempelkan pada:  wadah obat  kemasan terkecil Obat yang masuk dalam daftar look alike. Ditempelkan pada:  wadah obat · · Obat sitostatika yang harus ditangani dengan hatihati-hati oleh setiap petugas yang menyimpan dan mendistribusikannya. sedangkan Etiket digunakan pada semua perbekalan farmasi yang telah selesai disiapkan dan akan diantarkan ke ruang rawat atau diberikan kepada pasien. sound alike (LASA). bisa juga digunakan plastik klip berwarna kuning sebagai wadah obat (tidak perlu label) · 88 . penandaan obat di RSCM dibagi menjadi dua. Label digunakan untuk memberikan tanda pada perbekalan farmasi tertentu yang membutuhkan perhatian khusus.- Petugas farmasi memberi inisial di kolom Verifikasi Harga Dispense Serah (VHDS) atau Dispense Kemas Serah Terima (DKST). yaitu memiliki nama/penampilan yang mirip dengan obat lain. Ketika dilakukan serah terima obat di tempat penyimpanan obat pasien.

untuk obat oral Contoh Etiket biru. untuk obat nonoral/obat luar Etiket biru muda.Jenis-jenis etiket adalah: Jenis Etiket Etiket putih. untuk alat kesehatan Kebijakan Setiap obat yang telah disiapkan harus diberi label Prosedur Petugas farmasi memberikan label khusus pada obat/bahan baku dengan ketentuan sebagai berikut : 89 .

Kemas obat secara terpisah untuk setiap nama obat. kapsul. serbuk) Oral cairan Injeksi Supppositoria Ovula Tablet Vaginal Etiket Putih kantong plastik beretiket tempelkan etiket pada botol obat kantong plastik transparan dan kemudian berikan etiket Etiket Biru 90 . Prosedur Pembuatan Etiket : Sediaan Oral (tablet.Label Gudang Lokasi Penempelan Ruang Aseptic - Bahan Berbahaya (Label bahan berbahaya menggunakan format yang ditentukan oleh K3RS) Stiker ukuran besar pada box besar dan stiker ukuran kecil pada box kecil Stiker ukuran Stiker ukuran kecil Stiker ukuran besar pada box kecil pada pada wadah besar dan stiker wadah ukuran kecil pada box kecil Stiker ukuran Stiker ukuran kecil besar pada box pada wadah dan besar dan stiker kemasan terkecil ukuran kecil pada box kecil Stiker ukuran Stiker ukuran Stiker ukuran kecil besar pada box kecil pada pada wadah dan besar dan stiker kemasan hasil kemasan terkecil ukuran kecil pada pencampuran box kecil obat sitostatika Stiker berwarna kuning pada kemasan box kecil dan kemasan terkecil (Dimasukkan ke dalam kantung plastik berwarna kuning untuk membedakan dengan nomor batch lain yang belum akan kadaluarsa) Satelit/Ruang Rawat/Klinik Stiker ukuran kecil pada wadah dan kemasan terkecil A. 2. Sistem Resep Individual 1.

minimal ambil dua kata jika nama pasien lebih dari dua kata ..Ruang Rawat (untuk pasien rawat inap) atau Nomor Resep (untuk pasien rawat jalan) .Petunjuk khusus berkaitan dengan cara penggunaan obat (misal: Kocok Dahulu. Jangan Hentikan Tanpa Konsultasi Dokter.Nebules Infus Obat Kumur Salep Krim tempelkan etiket pada setiap sediaan 3. dll) . Pastikan bahwa setiap obat yang telah dipotong/digunting dari blister asli masih memiliki identitas nama obat yang tercetak di bagian depan blister 2.Tanggal penyiapan resep .Nomor Rekam Medik (RM) . tempelkan kertas stiker berwarna putih yang berisi nama dan kekuatan obat 91 . Apabila pada obat yang telah dipotong/digunting dari blister asli tidak memiliki identitas obat.Aturan pakai obat sesuai dengan resep dokter . Jangan Ditelan. Sistem Unit Dose 1.Nama obat yang diberikan (generik atau dagang) dan kekuatan obat . di kantong klip plastik transparan tuliskan informasi yang berisi: .Nama pasien lengkap (tidak boleh disingkat).Lingkari L/P (laki-laki atau perempuan) sesuai dengan jenis kelamin pasien . Pada etiket obat.Tanggal Lahir Pasien/Umur .Jumlah obat yang diberikan . 1 Jam Sebelum Makan/2 Jam Sesudah Makan. Diminum Sampai Habis.Waktu kadaluarsa obat untuk obat pasien rawat jalan/pasien pulang yang obatnya diberikan dalam bentuk sediaan tanpa blister dan akan digunakan dalam jangka waktu lebih dari 7 hari B.

3. Pada etiket obat. Masukkan obat ke dalam kantong plastik klip beretiket berwarna sesuai waktu pemberian. minimal ambil dua kata jika nama pasien lebih dari dua kata Lingkari L/P (laki-laki atau perempuan) sesuai dengan jenis kelamin pasien C. Obat Suntik Hasil Rekonstitusi Kemas obat yang telah selesai dicampurkan ke dalam plastik klip dan tempelkan etiket yang berisi: Ruang Rawat Nomor Rekam Medik (RM) Tanggal dan jam penyiapan obat Tanggal Lahir Pasien/Umur Nama pasien lengkap (tidak boleh disingkat). tuliskan informasi yang berisi: Ruang Rawat Nomor Rekam Medik (RM) Tanggal penyiapan resep Tanggal Lahir Pasien/Umur Nama pasien lengkap (tidak boleh disingkat). Keterangan kantong plastik : Kantong Merah: Kantong Transparan: Kantong Biru: pagi hari siang hari sore hari Gunakan kantong plastik transparan untuk penggunaan melebihi jadwal di atas Kantong Hijau: malam hari 4. minimal ambil dua kata jika nama pasien lebih dari dua kata Tanggal dan jam kadaluarsa 92 .

radiofarmaka. Susunan alfabetis. mutagenik.PENYIMPANAN PERBEKALAN FARMASI Pengertian Penyimpanan perbekalan farmasi adalah proses penempatan dan pengaturan perbekalan farmasi menurut persyaratan dan standar kefarmasian. oksidator/reduktor. teratogenik. c. Penyimpanan yang memerlukan perhatian khusus yaitu untuk perbekalan farmasi seperti : Gas medis Obat High alert Narkotik (pada Bab Narkotika) Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) Kebijakan 1. racun. oC Suhu kamar: 15-30 oC d. dan sebagainya Suhu beku antara: -20 dan -10 oC c. b. bahan baku. alat kesehatan. Memisahkan berdasarkan jenis perbekalan farmasi: obat. Sistem FIFO (First In First Out) dan FEFO (First Expired First Out) 3. Menempatkan dan mengatur perbekalan farmasi sesuai persyaratan dan standar kefarmasian: a. iritasi dan berbahaya lainnya harus disimpan terpisah dan disertai tanda bahan berbahaya. Ketahanan terhadap cahaya. Khusus bahan berbahaya seperti mudah menyala. b. atau terbakar. alat bedah. Setiap penerimaan dan pengeluaran perbekalan farmasi harus dicatat di dalam kartu stok. Sifat bahan d. 2. Suhu penyimpanan dan stabilitasnya. obat luar. reagensia. Prosedur A. f. berdasarkan: a. obat infus dan sebagainya Alat Kesehatan balut. Menempatkan PF sesuai suhu penyimpanan: Suhu dingin: dari 2-8 oC Suhu sejuk: 8-15. Penyimpanan perbekalan farmasi dilakukan sesuai persyaratan dan standar kefarmasian. eksplosif. Penyimpanan Perbekalan Farmasi Umum 1. karsinogenik. Area penyimpanan perbekalan farmasi tidak boleh dimasuki oleh petugas selain petugas farmasi. 4. Mengelompokkan berdasarkan bentuk sediaan/pemanfaatannya: Obat oral. radioaktif. Perbekalan farmasi yang mempunyai tanggal kadaluarsa disusun berdasarkan sistem FEFO 93 . Bentuk sediaan dan jenisnya. e. korosif.

Sangat beracun (highly toxic) . meliputi : Sesuai jenis : Oksigen tabung. CO2 harus terpisah. nama distributor. harga B. dan masing-masing diberi label khusus h. 4. Bahan berbahaya yang telah diterima disimpan secara terpisah di dalam lemari tertutup 2. tanggal kadaluarsa (expiration date/ED).Perbekalan farmasi yang tidak mempunyai tanggal kadaluarsa disusun berdasarkan sistem FIFO f.Amat sangat beracun (extremely toxic) .Sangat mudah menyala (highly flammable) . N2O. Gas medis yang sudah diterima dari Panitia Penerimaan disimpan di depo gas medis sesuai dengan aturan kefarmasian. spesifikasi (data teknik). Perbekalan farmasi disusun berdasarkan alfabetis g. obat High alert.Beracun (moderately toxic) . bebas dari sumber api.Mudah meledak (explosive) . ditempatkan terpisah dari obat lainnya. oksigen cair. jumlah. Masukkan data perbekalan farmasi ke dalam sistem informasi farmasi meliputi: nama barang. Penyimpanan Gas Medis 1.Sangat mudah sekali menyala (extremely flammable) .Berbahaya (harmful) 94 . Kelompokkan bahan berbahaya dan beracun berdasarkan klasifikasi : . Bahan berbahaya dan beracun (B3). Ruang penyimpanan harus memenuhi syarat seperti terpisah dari perbekalan farmasi lain. D. Penyimpanan Bahan Berbahaya 1. memiliki alat pemadam api dan sirkulasi udara yang baik 2. Perbekalan farmasi yang tampilan atau bunyinya mirip (Look Alike Sound Alike/LASA) tidak berdekatan satu sama lain dan diberi label 2. Penyimpanan obat High alert : pada Bab obat High alert Penyimpanan Narkotik: pada Bab Narkotika E.Pengoksidasi (oxidizing) .Mudah menyala (flammable) . Gas medis tabung isi harus terpisah dari tabung kosong 3. Pada kemasan lihat dan ikuti cara penyimpanan bahan B3 3. Catat gas medis yang diterima dalam Kartu stok gas medis / Kartu neraca botol Buku agenda Penerimaan dan Pendistribusian gas medis Buku ekspedisi Ruang penyimpanan gas medis merupakan area bebas rokok e. C.

Prosedur Petugas Pelapor 1. maka lakukan tindakan sebagai tercantum dalam MSDS PELAPORAN KESALAHAN OBAT (MEDICATION ERROR) Pendahuluan Kesalahan obat adalah kesalahan yang terjadi pada tahap penulisan resep.Karsinogenik (carcinognenic) . Bila terjadi tumpahan atau terkena bahan B3.Berbahaya bagi lingkungan (dangerous to the environment) . Beri tanda peringatan ”Dilarang Merokok/ Menyalakan Api”di tempat bahan yang mudah menyala/meledak/pengoksidasi 6.Bersifat iritasi (irritant) .. Kejadian Tidak Diinginkan/KTD/Kejadian Sentinel 4. Setiap kesalahan obat yang ditemukan wajib dilaporkan oleh petugas menemukan/terlibat langsung dengan kejadian tersebut atau atasan langsungnya.Korosif (corrosive) . 5. Kesalahan obat kategori KTC dan KTD harus dilaporkan maksimal 2x24 jam setelah ditemukannya insiden. Laporan dibuat secara tertulis dengan menggunakan format Laporan Kesalahan Obat yang sudah ditetapkan. Beri symbol/label sesuai klasifikasi B3 5.Mutagenik (mutagenic) 4.Teratogenik (teratogenic) . Tipe kesalahan yang harus dilaporkan: a. 2. Kejadian Tidak Cedera/ KTC c. Meningkatkan keselamatan pasien baik untuk pencegahan maupun penanganan terhadap kesalahan obat yang terjadi b. 3. a. 95 yang . Mengidentifikasi tipe kesalahan obat yang terjadi. Kejadian Nyaris Cedera/KNC b. penyiapan/peracikan atau pemberian obat baik yang menimbulkan efek merugikan ataupun tidak Tujuan pelaporan kesalahan obat: a. KNC: diselesaikan terlebih dahulu dengan unit terkait sebelum dilaporkan kepada atasan langsung. Memperbaiki sistem kerja yang dapat menjamin mutu pelayanan kefarmasian Kebijakan 1. Kesalahan kategori KTC dan KTD dilaporkan secara tertulis dengan menggunakan Formulir Laporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien RSCM.

perawat. 96 . Tim Farmasi dan Terapi di tingkat Departemen Medik bertugas memantau efek samping obat. Kebijakan 1. 2. Menyerahkan Laporan Kesalahan Obat dan Formulir Laporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien RSCM kepada atasan langsung petugas pelapor Atasan Langsung Petugas Pelapor 4. Petugas pelaksana pemantauan dan pelaporan efek samping obat adalah dokter. 8. 3. Membuat rapat rutin yang membahas penyelesaian masalah terkait dengan evaluasi pelayanan farmasi Unit Pelayanan Jaminan Mutu 9. Menerima Laporan Kesalahan Obat dari setiap insiden 5. Pemantauan dan Pelaporan efek samping obat adalah proses mendeteksi.b. Pemantauan dan pelaporan efek samping obat dikoordinasikan oleh Panitia Farmasi dan Terapi RSCM. Merekapitulasi Laporan Kesalahan Obat setiap minggu dan kemudian melaporkannya kepada Kepala Instalasi Farmasi (untuk petugas farmasi) dan kepada Kepala Bidang Keperawatan (untuk perawat) Kepala Instalasi Farmasi/ Kepala Bidang Keperawatan 7. 2. diagnosis atau pengobatan suatu penyakit. Melakukan tindak lanjut jika ada masalah yang belum terselesaikan 6. 4. KTD dan KTC segera dilaporkan kepada atasan langsung. Untuk laporan yang tergolong KTC dan KTD. Merekapitulasi dan melaporkan Laporan Kesalahan Obat kepada Unit Pelayanan Jaminan Mutu (UPJM) dengan tembusan kepada Direktur Medik dan Keperawatan serta unit/ departemen terkait. mendokumentasikan dan melaporkan efek samping obat memantau. Mengisi Laporan Kesalahan Obat dengan lengkap dan benar. Menindaklanjuti laporan kesalahan obat PEMANTAUAN DAN PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT Pendahuluan Efek samping obat (ESO) adalah respons terhadap suatu obat yang tidak diinginkan dan terjadi pada dosis normal yang digunakan pada manusia untuk pencegahan. Obat yang diprioritaskan untuk dipantau efek sampingnya adalah obat baru yang masuk formularium RSCM dan obat yang terbukti dalam literatur menimbulkan efek samping serius. petugas harus mengisi Formulir Laporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien RSCM. apoteker di ruang rawat / Poliklinik 3.

4. reaksi efek samping obat dan data obat yang dicurigai di rekam medis . 97 . Perawat . Dokter/Apoteker/Perawat mengisi dengan lengkap Formulir MESO yang tersedia dan mengirimkannya ke Tim Panitia Farmasi dan Terapi di Departemen Medik terkait. Laporan Efek Samping Obat dikirimkan ke Panitia Farmasi dan Terapi untuk dievaluasi dan tembusan ke Unit Pelayanan Jaminan Mutu. Panitia Farmasi dan Terapi menyebarluaskan hasil evaluasi pemantauan efek samping obat kepada seluruh Departemen Medik/UPT/ Instalasi terkait sebagai umpan balik dan edukasi. 8.5. 6. Prosedur 1.Perawat yang menemukan atau mendapat laporan terjadinya efek samping obat mencatat data pasien. 7.Melaporkan segera kepada dokter yang merawat pasien untuk dievaluasi dan ditangani lebih lanjut c. b. Laporan ESO dikirim ke Panitia Farmasi dan Terapi tingkat RSCM dan tembusan ke Unit Pelayanan Jaminan Mutu 5.Melaporkan segera kepada dokter yang merawat pasien untuk dievaluasi dan ditangani lebih lanjut. Apoteker .Dokter yang menemukan atau mendapat laporan terjadinya efek samping obat mencatat data pasien. 2. Dokter . reaksi efek samping obat dan data obat yang dicurigai . Jika diperlukan. Mengidentifikasi terjadinya efek samping obat a.Dokter mengevaluasi dan menangani efek samping yang terjadi. Panitia Farmasi dan Terapi RSCM merekapitulasi kejadian ESO setiap bulan dan membahasnya dalam rapat rutin . Panitia Farmasi dan Terapi RSCM melaporkan hasil evaluasi pemantauan ESO kepada Direktur Medik dan Keperawatan dan menyebarluaskannya ke seluruh Departemen Medik/Instalasi/Unit Pelayanan di RSCM sebagai umpan balik/edukasi. Panitia Farmasi dan Terapi RSCM melaporkan hasil evaluasi pemantauan efek samping obat kepada Direktur Medik dan Keperawatan. reaksi efek samping obat dan data obat yang dicurigai . 3. ESO yang terjadi dapat ditindaklanjuti oleh Tim Panitia Farmasi dan Terapi Departemen Medik dan Tim Medis di ruang rawat 6.Apoteker yang menemukan atau mendapat laporan terjadinya efek samping obat mencatat data pasien. Tim Panitia Farmasi dan Terapi Departemen Medik menelusuri literatur mengenai ESO tersebut dan menetapkan skor berdasarkan algoritma Naranjo. tembusan ke Unit Pelayanan Jaminan Mutu.

Formulir MESO (halaman depan) 98 .

Formulir MESO (halaman belakang) 99 .

Pain Assessment Alur Tatalaksana Nyeri di Ruang Rawat Inap & Rawat Jalan 100 .

4. C. Formulir konsultasi digunakan sebagai salah satu alat komunikasi antar dokter baik rawat jalan. Formulir transfer pasien dibuat pada saat pasien akan dipindahkan dari dan ke ruang rawat. Data Dasar). 3. 2. 4. 7. 2. Setiap pasien baru rawat jalan. 2.Pengkajian Masalah dan Perencanaan. pemeriksaan. garis. warna dan tata letak (layout) tulisan. Catatan Lanjutan Penderita Dirawat & Resume Medis. 101 . Daftar Masalah. Desain formulir rekam medis terkait bentuk. Susunan formulir rekam medis Rawat Inap terdiri atas formulir Identitas Pasien Rawat Inap. Berkas rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien. simbol. Nomor rekam medis diterbitkan terpusat dan terintegrasi dari Unit Rekam Medis untuk seluruh pelayanan di RSCM. 5. PENGERTIAN BERKAS REKAM MEDIS 1.KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS A.Data Dasar. ukuran. 3. Nomor rekam medis diterbitkan secara urut sesuai kedatangan pasien baik di rawat jalan atau di unit gawat darurat. Nomor rekam medis diberikan pada saat pasien mendaftar di Rawat Jalan. B. Data Dasar Sambungan. rawat inap dan IGD 8. Penyusunan desain formulir rekam medis dikoordinasikan oleh Panitia Rekam Medis berupa Problem Oriented Medical Record (POMR) sebagai rekam medis umum dan wajib untuk semua pasien. dan tanda peringatan ditetapkan seragam untuk seluruh rekam medis. Pasein adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak kepada dokter atau dokter gigi. PENOMORAN REKAM MEDIS 1. Formulir yang dikembangkan oleh setiap departemen /spesialisasi merupakan sisipan dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari rekam medis umum. IGD atau untuk bayi lahir di RSCM. pengobatan. rawat inap dan gawat darurat harus diberi nomor rekam medis dan tertera pada kartu berobat. Catatan Lanjutan Pesien Rawat Jalan. 6. FORMULIR REKAM MEDIS 1. Formulir rekam medis IGD mencakup waktu kedatangan dan ringkasan kondisi pasien saat keluar dan rencana tindak lanjut. Susunan formulir rekam medis Rawat Jalan terdiri atas formulir Identitas Pasien Poliklinik Khusus. Pengkajian Masalah dan Perencanaan. tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rawat Inap.

dan sebab kematian yang ditulis oleh dokter pada formulir rekam medis harus ditentukan kode diagnosanya. 6. Satu nomor rekam medis hanya diberikan untuk satu pasien dan berlaku untuk kunjungan seterusnya di RSCM. Peminjaman berkas rekam medis oleh tenaga medis. 8. PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS 1. 3. Nomor rekam medis harus tercantum pada kartu berobat. 5. tindakan. 2. E.5. Kode diagnosa. Berkas rekam medis pasien rawat inap disimpan untuk jangka waktu 5 tahun terhitung sejak berobat/dirawat terakhir. 3. 6. Nomor rekam medis pasien meninggal dan nomor rekam medis yang sudah non aktif tidak diterbitkan/diberikan lagi untuk pasien lain. tenaga keperawatan atau tenaga kesehatan lain untuk kepentingan publikasi harus ada persetujuan tertulis pasien dan dokter yang merawat serta mendapat izin dari Direksi. 7. Nomor rekam medis diberikan untuk bayi lahir di RSCM dan berbeda dari nomor rekam medis ibunya. dipindahkan ke ruang penyimpanan non aktif untuk selanjutnya dimusnahkan 4. Setiap diagnosa baru. 9. tindakan dan kematian digunakan untuk statistik kesehatan dan dasar penentuan tarif pembayaran DRGs dan laporan Kemkes RI. Untuk kasus-kasus tertentu (Medico legal. Nomor rekam medis bayi lahir kembar diberikan berurut. D. Penyimpanan berkas rekam medis berdasarkan nomor rekam medis sesuai sistem angka akhir (terminal digits filing system) 2. ICD9CM dan ICD-O. folder rekam medis dan semua formulir rekam medis pasien. Cancer) berkas rekam medis dapat disimpan lebih dari 5 tahun. 2. Ringkasan riwayat pengobatan atau resume dan persetujuan tindakan medik disimpan untuk jangka waktu 10 tahun sejak berkas rekam medis dinyatakan non aktif. bayi yang terlahir lebih dulu mendapat nomor rekam medis lebih dahulu dan bayi yang lahir kemudian mendapat nomor rekam medis selanjutnya. Pemusnahan berkas rekam medis dilakukan setelah ditelaah terlebih dahulu oleh tim khusus yang dibentuk oleh Direksi. AKSESIBILITAS TERHADAP REKAM MEDIS 1. 102 . Klasifikasi penyakit / koding berpedoman pada buku terbitan WHO yaitu ICD-10. F. indeks utama pasien (IUP). KLASIFIKASI PENYAKIT ATAU KODING 1. tenaga keperawatan atau tenaga kesehatan lain harus secara tertulis dan disebutkan tujuan peminjaman. Peminjaman berkas rekam medis oleh tenaga medis. Berkas rekam medis setelah melampui jangka waktu 5 tahun dan tidak pernah digunakan pasien berobat.

Berkas rekam medis yang dipinjam harus dikerjakan di ruang Unit Rekam Medis dan tidak dibenarkan dibawa keluar ruang Rekam Medis. tenaga keperawatan. Setiap tindakan /konsultasi yang dilakukan terhadap pasien harus segera ditulis pada formulir rekam medis. Permohonan data/informasi rekam medis oleh pihak ke-3 diajukan secara tertulis kepada Direksi RSCM. Semua pencatatan pada formulir rekam medis harus ditandatangani oleh dokter atau tenaga kesehatan lain sesuai kewenangan dan ditulis nama terang. harus sudah dikembalikan ke Unit Rekam Medis. 4. Dokter yang merawat. 5.3. G. Berkas rekam medis pasien rawat inap paling lambat dalam waktu 2x24 jam sejak pasien pulang. PELEPASAN INFORMASI UNTUK PIHAK KETIGA 1. hh/mm-24 jam) 6. Formulir rekam medis harus lengkap terhitung selama 14 hari setelah pasien keluar rumah sakit. 103 . Semua berkas rekam medis pasien pulang rawat inap harus dibuat ringkasan rekam medis (Resume) oleh dokter yang merawat dan ditandatangani oleh DPJP. sedangkan dokter yang tidak ikut merawat harus mendapatkan persetujuan dari kepala departemen terkait. Permohonan data /informasi rekam medis oleh pihak ke-3 harus melampirkan surat kuasa dari pasien secara tertulis. dapat memperbaiki kesalahan penulisan dengan cara membuat satu garis pada tulisan yang salah dan dibubuhi paraf serta tanggal dan waktu ( dd/mm/yy. Yang berhak meminjam berkas rekam medis adalah tenaga medis. Pelayanan administrasi Visum Et Repertum (VER) dilakukan oleh Departemen Forensik Klinik KELENGKAPAN PENGISIAN FORMULIR REKAM MEDIS 1. 2. 2. 7. tanggal dan jam. Berkas rekam medis pasien rawat jalan/IGD paling lambat sebelum akhir jam kerja (pada hari yang sama). H. Dokter yang merawat dapat mengakses rekam medis pasien dengan persetujuan kepala unit rekam medis. 3. tenaga non kesehatan. 5. I. harus sudah dikembalikan ke Unit Rekam Medis. 3. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak dibenarkan. 2. PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS 1. Pencatatan formulir rekam medis yang dibuat oleh residens (PPDS) harus diketahui oleh dokter pembimbingnya (DPJP). tenaga kesehatan lain. 4. institusi/ badan sesuai ketentuan yang berlaku.

Penyimpanan berkas rekam medis pasien rawat jalan. Paviliun Tumbuh Kembang. 3. KEPEMILIKAN 1. 3. 4. L. berkas rekam medis tidak dibenarkan diberikan kepada pasien atau keluarga pasien. UGD atau rawat inap di RSCM adalah milik RSCM. Residen yang sedang melaksanakan pendidikan dokter spesialis I dan II. Departemen Rehabilitasi Medik dan RSCM Kencana. dokter spesialis. Departemen Radioterapi. 5. Tenaga Kesehatan lain sesuai fungsi. KEWENANGAN PENGISIAN REKAM MEDIS 1. 3. Dokter luar negeri yang sedang melakukan alih teknologi kedokteran berupa tindakan atau konsultasi kepada pasien. Isi rekam medis adalah milik pasien dalam bentuk ringkasan rekam medis (resume medis). 4. yang diberikan hanya ringkasan rekam medis (resume). Atas pertimbangan lokasi dan sifat spesifik serta untuk mempercepat pelayanan kepada pasien maka dimungkinkan penyimpanan berkas rekam medis selain di Unit Rekam Medis.J. UGD dan rawat inap disimpan secara sentralisasi di ruang penyimpanan Unit Rekam Medis. Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan di rumah sakit lain. dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang langsung memberikan pelayanan kepada pasien. Pelayanan Jantung Terpadu. 2. kompetensi dan kewenangan yang ditetapkan. 4. Dokter umum. Ringkasan rekam medis (resume medis) diberikan kepada pasien pada saat pasien pulang rawat inap. yang membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direksi RSCM. 5. 2. Ringkasan rekam medis (resume medis) dapat dicatat atau dicopy oleh pasien atau oleh orang yang diberi kuasa atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak. 104 . 6. Paviliun One Day Care. Lokasi outlet penyimpanan dan pelayanan rekam medis berada di Departemen lmu Kesehatan Anak. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lain harus ditanda tangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat pasien atau dokter pembimbingnya. Tenaga keperawatan yang langsung memberikan pelayanan kepada pasien. Berkas rekam medis pasien yang menerima pelayanan rawat jalan. 2. K. Pelayanan rekam medis di outlet tersebut dikoordinasi oleh Unit Rekam Medis dan terintegrasi dalam sistem rekam medis. PENEMPATAN OUTLET REKAM MEDIS 1.

Rekam medis harus selalu disimpan pada tempat khusus di ruang perawatan atau ruang operasi/tindakan. RESUME MEDIS INAP 1. Pimpinan bertanggung jawab atas hilang. Radioterapi. 2. tenaga keperawatan. 3. 5. 2. Setiap pasien keluar rawat inap harus dibuatkan resume medis oleh dokter yang merawat (DPJP). tenaga kesehatan lain. 2. Tenaga medis. KERAHASIAAN 1.M. tenaga keperawatan. Resume medis dibuat rangkap 3 (tiga). N. P. 3. Resume dibuat setelah selesai berobat rawat jalan atau permintaan khusus. Lembar asli untuk pasien/Jaminan Lembar kedua disimpan dalam berkas rekam medis PEMANFAATAN 1. Pemanfaatan rekam medis untuk pendidikan dan penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien dan untuk kepentingan Negara. 3.  Lembar asli untuk pasien  Lembar kedua disimpan dalam berkas rekam medis  Lembar ketiga untuk penjamin RESUME MEDIS JALAN 1. Resume medis diberikan kepada pasien pada saat kelua / pulang rawat. Kemoterapi. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis tanpa izin tertulis dari pasien dan dokter yang merawat. & Rehabilitasi Medis wajib dibuat resume rawat jalan dengan format yang tersedia. Resume medis dibuat rangkap 2 (tiga). 4. rusak. tenaga kesehatan lain. Untuk melindungi kerahasiaan isi rekam medis ditetapkan ketentuan bahwa hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ruang penyimpanan berkas rekam medis. 105 . maka tanggung jawab terhadap rekam medis berada pada tenaga keperawatan dan kepala ruang rawat. pemalsuan dan atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis. Tenaga medis. atau tenaga lain tidak berwenang memberikan persetujuan kepada pihak ketiga untuk memperoleh rekam medis. atau tenaga lain tidak dibenarkan memberikan berkas rekam medis kepada pasien atau keluarga pasien. Selama pasien dirawat inap/rawat jalan/IGD dan berkas rekam medis belum dikembalikan ke Unit Rekam Medis. Pemanfaatan rekam medis untuk pendidikan dan penelitian yang menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya. 2. 6. Setiap pasien yang memiliki kunjungan berulang (penyakit kronik) dan pelayanan khusus seperti : Hemodialisa. O.

Untuk kepentingan penelitian. perawat. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hokum atas perintah pengadilan. Informasi tentang identitas. dan audit medis. Permintaan dan /atau persetujuan pasien sendiri d. Informasi tentang identitas. Informasi tentang identitas. riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter. sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien. Permintaan informasi pasien / rekam medis untuk tujuan tersebut harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan rumah sakit. c. 3. riwayat penyakit. Permintaan institusi /lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan. e. 2. riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien di luar area yang tidak berkaitan dengan pelayanan pasien. riwayat penyakit. tenaga kesehatan tertentu. dokter gigi. tenaga pengelola dan pimpinan rumah sakit harus menghormati kerahasiaan pasien dan tidak membicarakan tentang identitas. 5. 106 . Untuk kepentingan kesehatan pasien b. pendidikan. tenaga kesehatan lain. diagnosis.7. PERLINDUNGAN INFORMASI PASIEN 1. riwayat penyakit. Q. diagnosis. riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal: a. 4. riwayat penyakit. diagnosis. penataan formulir dan klasifikasi /kodefikasi penyakit dan sekuritasi akses terhadap data pasien pada rekam medis. diagnosis. Untuk melindungi informasi pasien ditentukan sistem penyimpanan. ketentuan distribusi. riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien tidak dipasang di pintu masuk ruang rawat atau di tempat nurse station. pedoman pencatatan. Sanksi terhadap pelanggaran kerahasiaan dan keamanan informasi pasien sesuai dengan ketentuan dan mekanisme yang berlaku. Dokter. 6. petugas pengelola dan pimpinan rumah sakit.

pada saat melakukan pembersihan lantai hanya menggunakan sarung tangan panjang 107 .PENCEGAHAN DAN PENGONTROLAN INFEKSI Masker Indikasi Isolasi : Transmisi lewat kontak Isolasi : Transmisi lewat dropplet Isolasi : Transmisi lewat udara (TBC) Perawatan pasien dengan H1N1 ( flu burung) H1N5 (Flu babi) Operator operasi Cleaning Service (CS) Juru masak(UPM) Petugas pemulasaraan jenazah Petugas farmasi di ruang LAF Persiapan obat kemoterapi Petugas di laboratorium Petugas CSSD V V V Surgical masker N: 95 Sarung tangan Apron Topi Kaca mata pelindung Sepatu pelindung V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V Catatan: Penggunaan APD lengkap untuk cleaning service saat menangani sampah.

108 .

109 .

setelah dari kamar mandi. setelah makan.Poster Kebersihan Tangan 2.Wastafel terbuat dari bahan stainless / keramik yang mudah di bersihkan . pegunjung. Mahasiswa. Perlengkapan Wastafel .Air yang mengalir .Poster Kebersihan Tangan 110 . Keluarga. Setelah kontak dengan area sekitar pasien.Bergagang panjang . 2. Setelah terpajan dengan cairan tubuh. UGD. meja suntik . relawan dan individu yang berkunjung harus melakukan kebersihan tangan sebelum makan. dan PPDS harus melakukan kebersihan tangan sesuai dengan 6 langkah dari WHO yaitu: Sebelum kontak dengan pasien Sebelum melakukan tindakan aseptik. Immunocompromise) . Setelah kontak dengan pasien. HCU. Poli) & 4 % (Ruang Operasi) .Tempat sampah Non Infeksius .Sabun antiseptik yang mengandung chlorhexidine 2 % (Ruang Rawat. Handrub (Berbasis Alkohol) . Setiap ruangan menyediakan 1.KEBERSIHAN TANGAN Kebersihan tangan adalah proses pembersihan kotoran dari tangan dengan cara menggosokkan cairan berbasis alkohol/gel dan atau dengan air mengalir dengan menggunakan sabun antiseptik yang mengandung chlorhexidine 2 – 4 % PROSEDUR 1. NICU. setelah kontak dengan pasien. setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien 3.Di setiap tempat tidur pasien (ICU. di dinding di dalam kamar pasien dan ruangan tindakan .Kertas Tissue .Di meja balutan. Perinatologi.Dengan memakai braket ditempatkan di setiap pintu masuk.Dispensing Tissue . Semua Karyawan.

Mencuci tangan dengan air yang mengalir dibutuhkan waktu 40-60 detik dengan handrub cukup 20-30 detik 7. Tidak diperkenankan petugas kesehatan memiliki kuku palsu kuku panjang. menggunuakan cat kuku / 6. Enam langkah melakukan kebersihan tangan 111 . Semua perhiasan yang ada di tangan harus di lepas pada saat melakukan kebersihan tangan 5.4.

6 Langkah Melakukan Kebersihan Tangan 112 .

113 .

ALUR TERTUSUK JARUM Aktivitas Mulai Dokumen / Catatan Mutu Keterangan Pegawai Terpajan Pertolongan Pertama Kepala Ruangan Laporan kejadian rangkap 3 Lembar 1 ke Poli Pegawai / IGD Lembar 2 ke PPIRS Lembar 3 ke K3RS Kejadian Tertusuk Jarum Dan Terpajan Cairan Tubuh Pelaporan ke Formulir Pelaporan PPIRS dan K3RS maksimal 3 x 24 Jam setelah Kejadian. terapi. Diluar jam kerja : Hari libur dan malam hari Jam Kerja Ya Pegawai Terpajan Ke POLI PEGAWAI Membawa lembar 1 Dokter Jaga Penyakit Dalam di UGD atau Dokter Jaga POLI PEGAWAI 1. 3. 2. Anamnesis. Tdk Pegawai Terpajan Ke IGD (petugas SI) Jam kerja : senin s.30. 114 .d jumat jam 08. Permintaan cek skrining.00-15. Konseling . Nomor telp pegawai wajib diisi.

Cek Lab Skrining hepatitis Selesai 115 . Imunisasi atau terapi. 3 bulan. 2. 6 bulan. 1 bulan. 9 bulan dan 1 tahun berdasar anamnesis dokter Pemeriksaan lab skrining hepatitis: 1 hari. 6 bulan berdasar anamnesis dokter Ya Dr Hepatologi 1.Perlu konsul Hepatologi Tdk Selesai Pemeriksaan lab skrining HIV: 1 hari. 3 bulan. 1 bulan.

ALUR PENANGANAN MRSA Aktivitas Mulai Dokumen / Catatan Mutu Keterangan Perawat Ruangan atau IPCN Link Menemukan pasien dengan kolonisasi atau infeksi MRSA di darah/ urin/ luka/ sputum IK Penanganan Kepala Ruangan Penanganan dan melaporkan ke PPIRS kasus MRSA sesuai sumber kolonisasi atau infeksi Formulir Pelaporan kasus MRSA PPIRS melalui IPCN wilayah Investigasi Laporan investigasi kasus MRSA PPIRS Rekomendasi skrining Formulir skrining MRSA untuk petugas yang kontak langsung dg sumber infeksi Patologi Klinik Pemeriksaan skrining MRSA ( swab hidung dan ketiak) dan skrining ulang setelah terapi. Ke hal 2 116 .

Dari Hal 1 Hasil skrining (+) (-) Petugas Ybs Ke Poli pegawai membawa hasil skrining Dokter Poli pegawai Memberikan terapi chlorhexidine dan atau mupirocin salep Stop Patologi Klinik Skrining ulang paska terapi sampai hasil negatif Stop 117 .

118 .

119 .

120 .

121 .

4. Pelaporan Kejadian Sentinel adalah Laporan Kejadian Sentinel yang segera harus dilaporkan dalam waktu maksimal 2 x 24 jam. 6. Contoh: . Atasan langsung melaporkan insiden secara lisan kepada Direktur. atau pasien yang salah . Disebut sentinel karena merupakan sinyal kebutuhan untuk dilakukan investigasi dan respon segera. 2. 122 .MANAJEMEN RISIKO Kejadian Sentinel Pengertian: 1. 2. Atasan langsung segera mengirimkan Form Laporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja dan segera mengirimkan ke Tim Keselamatan Pasien RSCM untuk dilakukan Investigasi Komprehensif/ Analisis Akar Masalah.Operasi pada sisi yang salah. Pelapor membuat laporan insiden secara lengkap dan melaporkannya dalam waktu maksimal 2 x 24 jam. Tim Keselamatan Pasien RSCM segera membentuk Tim Investigator untuk melakukan investigasi dan analisis akar masalah. prosedur yang salah. Kejadian Sentinel adalah: Suatu kejadian yang tidak di antisipasi yang dapat mengakibatkan kematian atau suatu kejadian yang mengakibatkan kehilangan fungsi yang permanen yang tidak berhubungan riwayat alamiah penyakit yang mendasari atau penyakit penyerta. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan menentukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan (grading kuning atau merah). 3. Setiap staf RS yang menemukan / mengetahui / terlibat dalam insiden pada pasien segera membuat laporan insiden dengan mengisi Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke atasan langsung pelapor.Anak diserahkan pada orangtua yang salah .Bunuh diri di RS Prosedur : 1.Kehilangan fungsi tubuh yang utama .Pemerkosaan yang terjadi di RS .Kematian yang tidak diharapkan . 5.Penculikan anak .

Laporan dengan mengisi Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke atasan langsung pelapor. KNC Pengertian: 1. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja. Kejadian Nyaris Cedera adalah berbagai macam proses yang tidak mempengaruhi efek namun bila terulang kembali dapat memberikaan efek yang serius. Tim Keselamatan Pasien akan membuat perbaikan untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali. 11. 4. Pelaporan Kejadian Nyaris Cedera/ KNC adalah Laporan kejadian yang hampir / tidak sampai mencederai pasien yang dilaporkan maksimal 2 x 24 jam. Proses investigasi dan analisis akar masalah diselesaikan dalam waktu 14 hari. 9. apakah grading biru atau hijau dan segera dilakukan Investigasi Sederhana. 3. 2. Rekomendasi untuk perbaikan diberikan umpan balik dan sosialisasi kepada unit kerja terkait dan semua unit di RSCM. 10.7. Atasan langsung melaporkan hasil Investigasi Sederhana dengan melampirkan Laporan Insiden yang dikirimkan ke Tim Keselamatan Pasien RSCM. Setiap staf RS yang menemukan / mengetahui / terlibat dalam insiden pada pasien segera membuat laporan insiden dalam waktu 2 x 24 jam. Unit kerja membuat analisis dan trend kejadian di unit kerjanya masing-masing. Bila hasil regrading kuning atau merah maka Tim Keselamatan Pasien RSCM segera membentuk Tim Investigasi untuk menindaklanjuti insiden tersebut dengan Investigasi Komprehensif / Analisis Akar Masalah. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan menentukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan. 123 . Dari hasil analisis akar masalah dibuat rekomendasi dan rencana perbaikan dilaporkan kepada Direksi disampaikan ke unit kerja terkait. 6. Prosedur : 1. 8. 2. Tim Keselamatan Pasien RSCM akan menganalisis kembali hasil investigasi dan laporan insiden dari unit kerja dan melakukan regrading untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan. 5.

maka laporan harus diselesaikan dalam shift tersebut 4. Setiap staf RS yang pertama menemukan / mengetahui / terlibat dalam insiden pada pasien segera membuat Laporan Insiden dengan mengisi Formulir Laporan Insiden ke atasan langsung pelapor. 7. tidak diharapkan. 8. Prosedur : 1. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim Keselamatan Pasien unit kerja RSCM. Atasan langsung segera mengirimkan Form Laporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien Unit untuk dilakukan Investigasi Komprehensif /Analisis akar masalah. 3. hijau. hasil analisis akar masalah. Atasan langsung segera melakukan Investigasi sederhana. Form Laporan harus diisi secara lengkap dan dilaporkan dalam waktu maksimal 2x24 jam. Tim Keselamatan Pasien segera membentuk Tim Investigator untuk melakukan investigasi dan Analisis akar masalah. 5. Unit kerja membuat analisis dan trend kejadian di unit kerjanya masing-masing. Atasan langsung melaporkan insiden secara lisan kepada Direktur. 6. 9. atau membahayakan yang mengakibatkan terjadinya cedera atau kematian terhadap pasien. Bila grading risiko berwarna biru atau hijau. 2. Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah suatu kejadian yang tidak diantisipasi. Bila staf yang melaporkan insiden bertugas dalam shift jaga. 11. 12. Tim Keselamatan Pasien mengisi Form Register Risiko yang merupakan kumpulan risiko yang terjadi dalam satu tahun. Pelaporan Kejadian Tidak Diharapkan/ KTD adalah Laporan kejadian insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien 2. dan rencana perbaikan dilaporkan kepada Direksi. 10. kuning atau merah. 124 . sedangkan bila grading risiko berwarna kuning atau merah. Setelah analisis akar masalah selesai. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik dan sosialisasi kepada unit kerja terkait dan semua unit di RSCM. Tim Keselamatan Pasien akan membuat “Pembelajaran” berupa: Petunjuk/ “Safety alert” untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.KTD Pengertian: 1. rekomendasi. 13. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan menentukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan apakah grading biru.

Penentuan warna pita risiko.Risk Grading Matriks Pengertian: 1. 3. karyawan dan pengunjung rumah sakit mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal. hijau. Penilaian tingkat probabilitas adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi. Bila terdapat beberapa Insiden dalam suatu Unit. Penentuan rangking prioritas risiko dengan menghitung Skoring risiko berdasarkan perkalian Dampak dan Probabilitas dan menentukan warna pita risiko : Biru. Penentuan dampak dilihat pada baris atas dari kiri ke kanan sedangkan probabilitas pada kolom kiri dari bawah ke atas. Matriks grading risiko adalah suatu metode analisis kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya. Hijau. Pita risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru. Kuning dan merah 3. Penilaian dampak adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien. Probabilitas Sangat sering (5) Sering Terjadi (4) Mungkin terjadi (3) Jarang terjadi (2) Sangat jarang terjadi (1) Tidak signifikan Moderate Moderate Rendah Rendah Rendah Minor Moderate Moderate Moderate Rendah Rendah Moderat Tinggi Tinggi Tinggi Moderate Moderate Mayor Ekstrim Ekstrim Ekstrim Tinggi Tinggi Katastropik Ekstrim Ekstrim Ekstrim Ekstrim Ekstrim PROSEDUR 1. 4. 2. 4. 2. berdasarkan pertemuan antara dampak dan probabilitas 125 . Atasan / Kepala Unit akan memetakan Insiden dalam Tabel Asesmen risiko untuk menentukan rangking prioritas risiko. Skor risiko adalah hasil perkalian antara dampak dan probabilitas 5. Kuning dan Merah.

Untuk pita risiko berwarna biru. maka untuk menentukan prioritasnya. Hasil Invsetigasi dianalisis untuk mencari penyebab langsung dan penyebab akar masalah menggunakan teknik “5 Why”. dapat menggunakan warna pita risiko. Investigasi Sederhana Pengertian: Investigasi sederhana adalah proses analisa akar masalah secara sederhana terhadap insiden dengan pita risiko berwarna biru atau hijau dengan menggunakan pertanyaan 5 why /„5 kenapa‟ yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya. waktu maksimal 45 hari. investigasi komprehensif/ Analisis akar masalah/ RCA oleh Tim Keselamatan Pasien/ K3 RSCM. investigasi sederhana dilakukan atasan langsung dalam waktu maksimal 1 (satu) minggu. Prosedur : 1. Hasil Investigasi sederhana yang sudah dilengkapi dalam Form Laporan Hasil Investigasi dilaporkan ke Tim UPJM 6. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan dilakukan sebagai berikut: . . . . 6. investigasi sederhana dilakukan atasan langsung dalam waktu maksimal 2 (dua) minggu. 126 .Untuk pita risiko berwarna hijau. Insiden dengan pita grading berwarna biru dilakukan investigasi sederhana dalam waktu maksimal 1 minggu 2. Investigasi Sederhana dilakukan oleh Kepela Unit dengan mengumpulkan Data secara Observasi. Insiden dengan pita grading berwarna hijau dilakukan investigasi sederhana dalam waktu maksimal 2 minggu 3.Untuk pita risiko berwarna kuning. Jika pada penilaian risiko ditemukan dua insiden dengan hasil nilai skor risiko yang sama. Tim UPJM akan melakukan monitoring dan Evaluasi tindak lanjut Rekomendasi dan Tindakan.Untuk pita risiko berwarna merah. investigasi komprehensif/ Analisis akar masalah/ RCA oleh Tim Keselamatan Pasien/ K3 RSCM. waktu maksimal 45 hari. Mengumpulkan dokumen terkait insiden dan wawancara dengan orang yang terlibat dalam insiden 4.5. 5.

Tim UPJM akan mensosialisasikan tindakan perbaikan yang sudah dilakukan. sebagai Pembelajaran ke unit . Menganalisis Hasil Investigasi untuk mencari penyebab langsung dan penyebab akar masalah.unit yang lain. sebagai Pembelajaran ke Unit . Mengumpulkan dokumen terkait insiden dan wawancara dengan orang yang terlibat dalam insiden 3.7. Hasil Investigasi Komprehensif yang sudah dilengkapi dalam Form Laporan Hasil Analisis Akar masalah dilaporkan ke Tim UPJM.unit yang lain. Prosedur : 1. 127 . 4. 5. Tim UPJM akan mensosialisasikan TIndakan Perbaikan yang sudah dilakukan. RCA Pengertian : Investigasi Komprehensif / Analisis akar masalah / Root Cause Analysis (RCA) adalah metode evaluasi terstruktur untuk identifikasi penyebab kejadian yang tidak diharapkan serta tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali. Investigasi Komprehensif / Analisis akar masalah dilakukan oleh Tim Keselamatan Pasien Unit Pelayanan dengan mengumpulkan Data secara Observasi. Tim UPJM akan melakukan monitoring dan Evaluasi tindak lanjut Rekomendasi dan Tindakan 6. Insiden yang masuk dalam pita grading berwarna kuning atau merah dilakukan analisis akar masalah 2.

Pengumpulan Indikator Mutu PENGERTIAN 1. Pengumpulan data untuk pengukuran Indikator mutu dan keselamatan pasien adalah proses kompilasi data dari semua unit yang dibuat dalam Indikator mutu dan keselamatan pasien. 2. Indikator adalah sebuah variabel yang digunakan untuk mengukur perubahan dari suatu fenomena atau proses. 3. Indikator peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara fungsional dibagi atas indikator klinis, indikator manajerial dan Indikator keselamatan pasien (IPSG), sedangkan secara struktural dibagi atas indikator tingkat korporat dan tingkat unit/instalasi/departemen. 4. Indikator peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah variabel yang digunakan untuk mengukur Pencapaian mutu dan keselamatan pasien dalam Sistem (Struktur, Proses dan Outcome). PROSEDUR 1. Indikator tingkat korporat dibuat oleh tim yang ditunjuk dengan menggunakan Surat Keputusan Direksi dan berlaku untuk di setiap unit/instalasi/departemen terkait. 2. Indikator tingkat unit/ instalasi/ departemen dibuat oleh unit/ instalasi/ departemen terkait dan dikumpulkan ke Unit Pelayanan Jaminan Mutu. 3. Unit Manajemen Kinerja membuat Program kerja yang berisi Kegiatan Pengukuran Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien yang terdiri dari Proses :  Pengumpulan data  Analisa data  Validasi data  Monitoring Evaluasi data dengan menggunakan Grafik mis. Run Chart atau Control Chart  Perbaikan (Improvement) menggunakan metode PDSA (Plan Do Study Action)  Menjaga kesinambungan perbaikan (sustainability of improvements) 5. Unit Manajemen Kinerja membuat Kertas kerja (work sheet) Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai acuan untuk laporan Indikator dari setiap unit / Instalasi / Departemen yang tdd :  Standard  Area  Indikator
128

6. 7.

8. 9.

 Definisi Operasional  Formula  Frekuensi (Hasil pencapaian)  Target  Penanggung jawab Pengumpulan data Indikator dari semua Unit / Instalasi / Departemen dibagi atas Data harian, Data bulanan, Data Triwulan dan Data tahunan Setiap Unit / Instalasi / Departemen merekap dan melaporkan data hasil pencapaian Indikator setiap bulan sebelum tanggal lima bulan berjalan ke Unit Manajemen Kinerja dalam bentuk Lembar kerja (worksheet) dilampirkan grafik pencapaian. Unit manajemen kinerja akan menganalisa laporan Unit/ Instalasi / Departemen dan membuat trend hasil indikator mutu dan keselamatan pasien dalam bentuk grafik ke Unit Pelayanan Jaminan Mutu sebelum minggu kedua setiap bulan. Indikator yang tidak berlaku lagi diberitahukan ke Unit Pelayanan Jaminan Mutu untuk disimpan setidaknya sampai dua tahun sejak dianggap tidak berlaku.

129

KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA RUMAH SAKIT (K3RS)
Kode Komunikasi Darurat
Code Red Code Green Code Purple Code Black Code Yellow Code Pink : Informasi Kebakaran : Informasi Gempa : Perintah Evakuasi : Informasi Ancaman Bom : Informasi Darurat Banjir : Penculikan Bayi dan Anak

6 Facility Management & Safety (FMS) Plan:
- Keselamatan dan keamanan - Pengolahan bahan beracun dan berbahaya - Manajeman emergensi - Manajemen kebakaran - Peralatan medis - Sistem utilitas

130

APAR yang akan dipergunakan terlebih dahulu dilihat jarum penunjuk tekanan 2. APAR disemprotkan dengan cara menekan genggaman pada tuas bagian atas Prinsip Penggunaan APAR:     Pull tarik atau cabut pin pengaman APAR Aim arahkan nozzle atau selang ke api Squeeze tekan handle dari APAR Sweep kibas-kibas arah semprotan ke api 131 . Berdirilah dengan jarak 2 meter dari sumber api 5. Apabila jarum penunjuk tekanan berada pada warna hijau maka APAR dapat digunakan 3. Dibuka segel. kemudian kunci pengaman dilepaskan 4. APAR dipergunakan dalam posisi tegak dan arahkan semprotan ke dasar api 6.APAR (Alat Pemadam Api Ringan) Instruksi Kerja Penggunaan APAR: 1.

limbah sitotoksik (bila tidak tersedia maka gunakan kantong kuning dan diberi label/tulisan ”LIMBAH SITOTOKSIS”  Hitam untuk limbah non medis/domestik  Bening untuk limbah daur ulang c. Wadah/container harus bertutup. Limbah benda tajam harus dikumpulkan dalam satu wadah anti bocor dan tahan tusukan (sharp container/safety box) g. Petugas yang menangani limbah harus menggunakan alat pelindung diri (APD) seperti sarung tangan khusus. mudah dikosongkan atau diangkat. mudah dibersihkan dan berada di tempat yang aman dari jangkauan binatang atau serangga. vaksin. 2. farmasi. i. radiofarmasi (film/kontras) dan alat kesehatan kadaluarsa / rusak harus mengikuti Prosedur Pemusnahan Perbekalan Farmasi Kadaluarsa / Rusak j. anti bocor dan diberi label bertuliskan ”Limbah Sitotoksis”. radiofarmasi (film/kontras) dan alat kesehatan yang kadaluarsa. b. developer. Pemusnahan obat. rusak atau tidak digunakan lagi harus dikembalikan ke pemasoknya atau dimusnahkan di incinerator. bahan baku obat. Semua limbah beresiko tinggi harus diberi label/tanda yang jelas. kecuali limbah fixer. Limbah tidak boleh dibiarkan atau disimpan lebih dari 24 Jam d. h. apron. oli bekas.limbah radioaktif  Ungu . f. patologi. serum. masker. tajam)  Merah . Limbah sitotoksis dikumpulkan dalam wadah yang kuat. tidak berkarat. model injak (untuk tempat sampah di ruangan) tahan bocor. Obat. cairan B3 dan limbah cair radioaktif. mengalir lancar dan terpisah dari saluran air hujan c. Cair a. Saluran pembuangan limbah cair harus menggunakan sistem saluran tertutup. reagensia. serum.limbah medis (limbah infeksius. Seluruh limbah cair dari rumah sakit dibuang langsung ke saluran pembuangan limbah cair terpusat/setempat dan diolah di Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) terpusat /setempat sebelum dibuang ke lingkungan. vaksin. Kantong plastik tempat limbah tidak diisi terlalu penuh (cukup 2/3 bagian) e. 132 . Padat Pengelolaan limbah harus memperhatikan prinsip sebagai berikut : a. reagensia. bahan baku obat. b. cairan sisa obat sitotoksis. Limbah yang mengandung zat radioaktif pengelolaannya harus sesuai ketentuan BATAN/BAPETEN.Manajemen Limbah 1. kedap air. pelindung mata dan bila perlu topi/helm. Wadah/container diberi alas kantong plastik dengan warna :  Kuning . sepatu boot.

pasien. perawat. Sampah medis meliputi sampah infeksius. pengangkutan. pipet. jarum hipodermik. seperti jarum suntik. reagensia.d. pecahan / patahan ampul. tertutup. f. 133 . pengangkutan atau tindakan terapi sitotoksis dan obat sitotoksis (terapi kanker). keluarga pasien. pecahan botol. 6. 3. darah dan cairan tubuh dari kegiatan pembedahan dan autopsi. pengumpulan. developer. dan sampah benda tajam. anggota badan. serum. sampah farmasi yang terkontaminasi cairan tubuh pasien Sampah patologis adalah jaringan. virus. 5. Sampah infeksius berlabel “sampah infeksius” dan atau lambang “biohazard” dan berlapiskan kantong plastik kuning b. mahasiswa) membuang sampah medis ke dalam wadah / tempat sampah medis: a. sampah pasien isolasi penyakit menular. oli bekas cairan B3 harus diserahkan ke Unit Sanitasi dan Lingkungan untuk disimpan di TPS B3 dan diolah di tempat pengolahan khusus. organ. parasit dan jamur). Penanganan sampah medis: 1. pisau bedah. 4. tidak bau. Sampah farmasi adalah obat. tidak memenuhi spesifikasi. 7. karyawan. Sampah infeksius adalah sampah yang mengandung organisme pathogen (bakteri. materi yang terkena darah atau cairan tubuh. pecahan gelas. sisi. Sampah sitotoksik berlabel “sampah sitotoksik” dan atau lambang “sitotoksik” dan berlapiskan kantong plastik ungu atau wadah khusus “sampah sitotoksik” 2. 2. pecahan kaca. Penjelasan mengenai sampah medis: 1. Petugas yang menangani limbah harus menggunakan alat pelindung diri (APD). perlengkapan intravena. e. ujung atau bagian menonjol yang dapat memotong. dan pemusnahan sampah medis sesuai peraturan yang berlaku. sampah sitotoksis. berlabel. berlapis kantong plastik sesuai jenis sampah medis) Penghasil sampah (dokter. Penanggung jawab ruangan berkoordinasi dengan petugas cleaning service menyiapkan wadah sampah medis yang memenuhi syarat (bersih. Penanganan sampah medis adalah rangkaian kegiatan pemilahan. Sampah benda tajam adalah obyek atau alat yang memiliki sudut tajam. meliputi kultur infeksius dari kegiatan laboratorium. Mengikuti prosedur tata cara pembuangan limbah cair bahan kimia atau mengikuti petunjuk MSDS (material safety data sheet) yang tercantum dalam label kemasan. bahan baku obat. Sampah sitotoksis adalah bahan yang terkontaminasi oleh obat sitotoksis dalam peracikan. melukai atau menusuk kulit. sampah farmasi. tidak digunakan. sampah patologis. kantong darah. dan terkontaminasi. rusak. radiofarmasi (film/kontras) dan alat kesehatan yang kadaluarsa. Limbah fixer. vaksin.

rawat inap. sarung tangan. perkantoran. tidak beracun dan dapat digunakan kembali (reuse) atau di daur ulang (recycle). Petugas cleaning service di ruangan mengenakan pakaian kerja dan APD (masker. dapur. 5. mahasiswa) membuang sampah non medis ke dalam wadah / tempat sampah non medis: a. toples bekas. gawat darurat. rawat inap. Penanganan sampah nonmedis 1. sisa-sisa makanan. dan ranting/batang pohon dan sampah anorganik yang terdiri dari sampah rumah tangga. koran. e. kayu. Sampah daur ulang berlabel “sampah khusus” dan atau lambang “recycle” dan berlapiskan kantong plastik bening 3. perkantoran. gawat darurat. kertas. dll Sampah daur ulang adalah buangan hasil kegiatan di rumah sakit yang tidak mengandung mikroorganisme patogen.c. plabot. taman dan halaman 2. dapur. tidak berbahaya dan tidak beracun. 4. kardus. majalah. kertas. botol plastik bekas. Pengawas sanitasi melakukan pengawasan (supervisi) rangkaian kegiatan penanganan sampah medis secara rutin sesuai jadual yang telah dibuat dan membuat laporan setiap bulannya. pelayanan penunjang. tidak bau. keluarga pasien. rumput. perawat. pelayanan penunjang. tertutup. Penanggung jawab ruangan berkoordinasi dengan petugas cleaning service menyiapkan wadah sampah non medis yang memenuhi syarat (bersih. pembungkus pasta gigi/sabun/shampo. tidak berbahaya. Sampah radioaktif berlabel “sampah radioaktif” dan atau lambang “radioaktif” dan berlapiskan kantong plastik merah. Sampah non medis adalah buangan hasil kegiatan di rumah sakit yang tidak mengandung mikroorganisme patogen. Sampah domestik berlabel “sampah domestik” dan berlapiskan kantong plastik hitam b. bersumber dari kegiatan rawat jalan. Penjelasan mengenai sampah nonmedis 1. Penghasil sampah (dokter. Sampah benda tajam ke dalam wadah / kotak benda tajam (sharp container / safety box) yang tahan tusukan dan tahan air serta berlabel “sampah benda tajam”dan lambang “biohazard” d. dan lain-lain Sampah anorganik kering adalah sampah yang dapat didaur ulang terdiri dari kardus bekas. ember bekas. jerigen bekas. karton. 3. kemasan/pembungkus obat/alat kesehatan. apron dan sepatu boot) 134 . gelas mineral. berlabel. kemasan pembungkus makanan/minuman. berlapis kantong plastik sesuai jenis sampah non medis) 2. bersumber dari kegiatan rawat jalan. daun-daun tanaman. karyawan. pasien. taman dan halaman Sampah non medis meliputi sampah domestik yakni sampah organik dan sampah anorganik Sampah organik terdiri dari sampah dapur.

KEBIJAKAN ORIENTASI PEGAWAI RSCM Jenis Orientasi 1. 3. 135 . 3. Outsourcing dan sukarelawan yang akan melakukan tugas yang berkaitan dengan pengembangan pelayanan. 4. pendidikan. Orientasi unit kerja : Untuk memberikan pembekalan dalam rangka pelaksanaan tugas di unit kerja yang akan diberikan kepada calon pegawai. Orientasi Keprofesian : Untuk memberikan pemahaman terhadap pengetahuan dan keterampilan yang berkaitan dengan pendidikan dan keprofesiannya. Bagi calon pegawai dengan status CPNS dan Non PNS yang akan melakukan tugas di RSCM harus diberikan orientasi terlebih dahulu : 1. Bagi pegawai yang dimutasi ke RSCM dari Kementerian Kesehatan RI harus diberikan orientasi terlebih dahulu. 2. PPDS. 2. Bagi pegawai yang dirotasi antar unit di lingkungan RSCM diberikan orientasi unit kerja. Bagi tenaga magang. pelaksanaan tugas harus diberikan orientasi terlebih dahulu. Orientasi umum : Untuk memberikan pemahaman terhadap organisasi dan budaya kerja serta pemahaman terhadap sumber daya yang menunjang pelaksanaan tugas di RSCM. PPDU.

2. pegawai. dsb)  Komunikasi singkat tentang mutu sekali seminggu lebih baik daripada banyak dokumen sekali sebulan.Empat Langkah untuk Penyempurnaan/ Perbaikan Berkesinambungan 1.  Temukan cara yang sederhana dan efektif untuk mengkomunikasikan informasi mutu & keselamatan pada semua pihak (pemerintah. Tantangan Mempertahankan perbaikan membutuhkan budaya perawatan yang aman dan bermutu:  Perilaku individu harus mengubah satu orang pada satu saat. bukan kebijakan. tetap siap akan lebih mudah daripada menjadi siap. bukan sertifikat itu sendiri Tiga tahun berlalu begitu cepat.  Budaya RSCM dapat berubah dengan segera: Kejadian sentinel atau perubahan kepemimpinan dapat mengubah budaya segera dan dengan sering mengukur arah & kecepatan kemajuan.  Budaya mutu yang kuat dipertahankan dengan kepemimpinan. Alat yang digunakan Standard akreditasi memberikan bahasa mutu yang sama dan perangkat harapan yang sama untuk maju. Mindset/ Pola Pikir        Akreditasi adalah milestone/ tonggak bersejarah perjalanan perbaikan berkesinambungan. Empat Langkah Menuju Sukses   Pikirkan perubahan & kelola perubahan itu Terapkan proses Langkah 1: Buatlah segala sesuatunya mudah & jelas Kebijakan & prosedur: sepraktis mungkin. bukan kebijakan. pendek. Data yang akurat akan memandu keputusan individu dan arah strategi keseluruhan. 4. bahasa sederhana. selalu up to date.  Perilaku individu paling baik dibentuk oleh mentor dan teladan. Upaya-upaya ditujukan bagi pasien. mudah diakses bagi yang membutuhkan. 136 . pimpinan. 3. pasien. Tujuan-tujuan motivasi memberi energi dan gagasan kolektif untuk masalah prioritas.

 Teruslah memperbaiki sistem data: buat alat pengumpulan data yang ingin digunakan pegawai. 12 bulan untuk survei setiap 3 tahun. misalnya: Biarkan dokter spesialis ortopedi yang menjelaskan mengapa komplikasi hip replacement meningkat 8 bulan terakhir. Langkah 3: Buat Perubahan & Kelola Perubahan Itu  Buat daftar perubahan yang terjadi di RSCM: Perubahan kepemimpinan Pelayanan medis Renovasi bangunan & perbaikan fasilitas Pegawai baru Perubahan populasi pasien Aktivitas klinik & manajemen  Pikirkan bagaimana mengelola perubahan itu.  Pastikan bahwa standard-standard tersebut terpenuhi saat perubahan terjadi: pelatihan staf.  Pemilik data juga pemilik tindakan perbaikan dan keberhasilannya untuk mempertahankan perbaikan. keselamatan kebakaran untuk gedung baru. Langkah 4.  Tunjukkan penggunaan data tersebut untuk memahami berbagai aspek di RSCM. 137 .Langkah 2: Jadikan Data Sebagai Sahabat  Hal-hal kunci dibuat lebih efektif dengan data – sebuah grafik mewakili nilai ribuan kata. Lakukan Prosesnya  Lakukan tracer pasien & sistem: lengkapi minimal sekali sebulan  Terus evaluasi rekam medik pasien untuk memastikan semua riwayat pasien terekam.  Jangan mencoba menginterpretasi semua data.  Terapkan penggunaan penerjemah untuk memastikan tingkat kenyamanan pegawai  Lakukan evaluasi terhadap proses-proses berisiko tinggi untuk memastikan tidak ada kejadian tidak diharapkan (KTD). perkuat proses analisis data supaya lebih cepat & lebih komprehensif.  Cek track record untuk semua dokumentasi: 4 bulan untuk survei pertama. berikan pada pemilik data untuk melakukannya. bangun mutu untuk semua kontrak pelayanan.

1 Formulir-Formulir Terkait Anestesi dan Bedah 1. Penilaian pra sedasi Tercakup dalam formulir pra anestesia : Formulir pra anestesia yang terdiri dari kajian sistem yang diisi oleh pasien dan dokter 138 .Lampiran.

Kriteria Skor Aldrette (Status Anestesia Hal 3) TVS R 28 20 16 N  Sis  Dis +R ▲ TVS 25 20 15 10 5 12 8 180 160 140 120 100 80 60 N TD 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Total Aktivitas Sirkulasi Pernafasan Kesadaran Warna Kulit VAS Skor Aldrette 139 .2.

Formulir Informed Consent Anestesia dan Bedah yang Terpisah Formulir persetujuan dan penolakan tindakan kedokteran yang diterbitkan oleh KKI 140 .3.

Kriteria PADSS dan PDC (Pediatric Discharge Criteria) Form Kriteria PADSS 141 .4.

………………………………………........ ...... ……….....1 Apneu/pernapasan periodik………………………….. pusing........2 Pernapasan dangkal/takipneu.…………….………………………........1 <88%…………………………………………………………0 Warna kulit Pink/sesuai preprosedur.......... ............. 1 Tidak ada gerakan spontan minimal .2 88-93%........ 0 Tingkat kesadaran Waspada..……...... .........1 Respon tumpul terhadap rangsang verbal/fisik ..……………………………………………….KRITERIA DISCHARGE PEDIATRI Untuk Discharge Dari Pemantauan Sedasi Tanda Vital Stabil………………………………. . .…........………………. …………….... 2 Perubahan fungsi motorik kasar/berjalan tidak terkoordinasi ..………………………………………………….... ... .....…………... ........ 0 Aktivitas Fungsi motorik kasar normal/bergerak sesuai perintah/sesuai preprosedur……………………………………………………….......... ………………….... ......…………………………………1 Sianotik ........ gelisah..... disorientasi......……………………………………2 Pucat.... .......................... orientasi baik/sesuai preprosedur..0 Respirasi Normal/preprosedur.2 Labil.0 Saturasi Oksigen 94-100%…………………………………………………....... 0 Form Kriteria Discharge Pediatri 142 ................1 Tidak Stabil....

Catatan keperawatan peri operatif (pra operasi) 143 .5.

6. Laporan operasi yang tertulis 144 .

Lampiran. foley.tanda vital awal Penilaian nyeri Skala nyeri Daftar obat-obatan dari rumah Semua data lengkap Waktu pemeriksaan sesuai level triase Anamnesis & evaluasi sistem organ lengkap Kesimpulan dicatat. obat2 dsb dicatat. Obat2 nyeri  Tidak Ada/ Ada Pengkajian ulang nyeri  Tidak Ada/ ada Pemeriksaan ulang tandatanda vital yang abnormal  Tidak Ada/ Ada Instruksi dokter untuk injeksi intra vena.2 Form Catatan Temuan Penelusuran Surveyor JCI TOPIK Form Triase IGD Tidak Ada/Ada o o o o o o o o o o Perawat IGD Tidak Ada/ Ada o o o o TEMUAN Waktu triase Level Triase Tanda. Pengkajian nyeri Daftar obat2 dari rumah Dimulai ceklis operasi Semua data dilengkapi Ditandatangani oleh perawat PJ Dilengkapi dlm 24 jam pertama Obat2 dari rumah tercatat Skrining nutrisi Skrining status fungsional Skrining salah perlakukan atau penelantaran Kebutuhan discharge planning Pengkajian nyeri awal Pengkajian risiko jatuh Semua data lengkap ISU KETIDAK PATUHAN NAMA STAF UTK TINDAK LANJUT Pemeriksaan Dokter IGD Tidak Ada/ Ada Penilaian SDS (Self directed Search) Tidak Ada/ Ada o o o o o o o o o o o o o o Penilaian Keperawatan Rawat Inap 145 .

o Care Plan (Rencana Perawatan) o o o o o o o Edukasi Unit Perawatan Pasca Anestesi  Tidak Ada/ Ada o o o o 146 . Pengkajian diit dalam 48 jam pertama Pengkajian fisioterapis/ okupasi terapis dalam 48 jam pertama Manajemen kasus dalam 24 jam pertama Didikte atau ditulis dalam 24 jam pertama Jika didikte.o Rujukan dari Pengkajian Tidak Ada/ Ada o o o H & P (Anamnesis & PF) Pasien masuk  Tidak Ada/ Ada jika pasien diobservasi o o o o H & P (Anamnesis & PF) pra operasi o Ditandatangani oleh perawat PJ. Tidak Ada/ Ada Diisi oleh berbagai profesi selain perawat Tidak Ada/ Ada Ada lembar edukasi saat masuk Dilakukan penilaian nyeri Pengkajian nyeri kembali setelah diberikan obat anti nyeri  Tidak Ada/ ada Skor penyembuhan pasca anestesi dicatat secara berkala di form khusus. Dilengkapi pada hari masuk perawatan Masalah pasien sesuai dengan keluhan pasien Intervensi spesifik untuk pasien Tujuan/ Target terapi dibuat Bukti perbaikan penyakit dicatat di status. dicatat dalam 24 jam  Tidak Ada/ Ada Termasuk anamnesis dan evaluasi sistem organ Dilakukan oleh dokter. Dilengkapi dalam 24 jam sebelum operasi atau tanggal tidak ada perubahan dan didata dalam 24 jam sebelum operasi Isi mencakup anamnesis dan evaluasi sistem organ atau ringkasan anamnesis & PF untuk pasien rawat jalan.

Ditulis tangan di grafik Catatan dilengkapi Tiap 15 menit x 4 Tiap 30 menit x 2 Tiap jam x 2 Satu kali tiap shift atau lebih sering jika diperlukan.o Catatan Segera Pasca Operasi  Tidak Ada/ ada Tanda2 Vital Pasca Operasi o o o o o o Tanda2 vital dicatat tiap 15 menit. 147 .

3 Pertanyaan Wawancara untuk Karyawan dan Jawabannya Sebutkan 2 identitas pasien Bagaimana proses mendapatkan dan mencatat instruksi verbal Gambarkan bagaimana Protokol Universal digunakan di unit ini  Tidak Ada/ Ada o o o Nama Lengkap Tanggal lahir Dokter memberi instruksi. prosedur. dokter memverifikasi apakah yang ditulis tersebut sudah benar.Lampiran. Dilakukan Time Out dengan verifikasi pasien. Unit yang melaporkan menelpon perawat di unit yang dituju. Sebelum prosedur bedah/ tindakan invasif. Lokasi operasi/ tindakan diverifikasi keseusainnya dengan instruksi dokter. ditulis dan kemudian dibacakan kembali kepada dokter tersebut. Pelapor memvalidasi bahwa yang ditulis tersebut benar. rontgen. dan lokasi tindakan akhir. hasil ditulis dan dibacakan kembali. identifikasi pasien diverifikasi menggunkan 2 identitas. menyampaikan hasil. ijin. keterlibatan pasien dan penandaan oleh perawat atau Dokter yang melakukan tindakan. U IU MSO4 MgSO4 QD QOD Memberi angka nol di belakang koma Menghilangkan angka nol di depan koma. Pasien dinilai saat masuk Pasien berisiko tinggi. diimplementasikan intervensi risiko jatuh Pasien dinilai kembali tiap shift Dalam pengawasan konstan atau dikunci Cuci tangan atau kebersihan tangan sebelum meninggalkan kamar pasien Cuci tangan sebelum menyiapkan obat Pramurawat pasien memiliki panjang kuku tidak o o o Sebutkan 4 contoh singkatan yang dilarang o o o o o o o o o Bagaimana proses melaporkan hasil tes kritis? Sebutkan program risiko jatuh Apa arti aman terkait obat2an? Observasi cuci tangan o o o o o o o 148 .

perubahan kondisi & pengobatan terakhir.lebih dari ujung jari. Harus mencakup hal2 berukut: Diagnosis & kondisi terakhir pasien. 149 . & apa yang harus diperhatikan dalam interval perawatan berikutnya. Rekonsiliasi Obat Komunikasi hand-off o o o o Daftar obat2 yang diminum di rumah Daftar obat2 saat pulang.

8. Mengetahui bagaimana cara melakukan pengkajian nyeri. Menjelaskan apa yang harus dilakukan pada saat henti jantung? 13. Ruang pendingin obat harus terkunci 18. Mengerti dimana menemukan poin-poin dalam form pengkajian keperawatan? 4. Menjelaskan bagaimana penilaian risiko jatuh dan risiko dekubitus dilakukan. 15. Memastikan ada kunci lemari untuk penyimpanan obat yang perlu dikontrol 17.4 Apa yang Harus Diketahui Oleh Perawat tentang Penerapan Standar JCI 1. Menjelaskan kenapa clinical pathways digunakan? 10. Menjelaskan kenapa rencana asuhan keperawatan dilakukan? 9. Menjelaskan cara memberikan obat yang benar. Menjelaskan apa yang harus dilakukan bila terjadi kesalahan pengobatan? 3. Pastikan Anda tahu bagaimana cara membersihkan tangan dengan tepat. Memastikan semua trolley obat telah terkunci 16. Menjelaskan cara mengendalikan/ mengekang (restraint) pasien 150 .Lampiran. dicatat dan dinilai ulang? 5. Menjelaskan apa yang harus dilakukan ketika hasil pemeriksaan pasien tidak normal? 12. Mengetahui apa yang dimaksud dengan penilaian nutrisi dan mengapa dilakukan? 6. Menjelaskan bagaimana seorang pasien dapat melakukan komplain? 11. 14. Mengetahui apa yang dimaksud dengan penilaian fungsional dan mengapa dilakukan? 7. arah evakuasi dan tempat berkumpul. Menjelaskan apa yang harus dilakukan jika ada kebakaran. 2.

gangguan pendengaran atau penglihatan. Jika pasien memiliki gangguan berbahasa.19. 21. Menjelaskan apa yang harus dilakukan jika luka/ abses pecah dan pasien menjadi syok. Bagaimana Anda melindungi privasi pasien? 27. Bagaimana Anda menerima instruksi verbal atau melalui telepon? 22. Menjelaskan apa yang harus dilakukan jika pasien memiliki penyakit infeksius. Menjelaskan apa yang harus dilakukan jika Anda menerima hasil tes kritis. Bagaimana Anda membersihkan stetoskop setiap pergantian pasien? 26. Bagaimana Anda serah terima (operan) pasien kepada perawat berikutnya? 28. Bagaimana anda tahu bahwa perlengkapan yang anda gunakan sudah dipelihara oleh bagian teknik/ maintenance? 24. 23. Apakah surveillance infeksi telah dilakukan di ruang rawat Anda? 25. bagaimana Anda mengatasinya? 29. 20. Bagaimana Anda melaporkan isu-isu keselamatan? 151 .

Eksploratory burr hole 5 1. Stent Placement. Cardiac Catheterization 4. Debridement luka laserasi di kepala 2. CRRT (Continous Renal Replacement Theraphy) 13. Over Hacting C. Intra Aortic Balloon Pump 12. Transesophageal Echo 11. Pelepasan eksternal drainase 4. Peritoneal Dyalisa Placement 14.Lampiran. Pace Maker Intravena/Defiblilator. Angiography 2. Embolizations) 8. Pungsi Lumbal 3. Pericardiocentesis 7.5 Daftar Tindakan Invasif No Nama Tindakan 1 Penusukan dalam sekitar mata 2 Tindakan Restrain (fiksasi) pasien gaduh gelisah 3 Tindakan melakukan Electro Compulsive Theraphy (ECT) 4 A. Invasive Pain Management B. Eksternalisasi VP shunt yang mengalami malfungsi 3. Angioplasty) 5. Endovascular Procedure 4. More Than Minimal Risk Invasive Procedure 1. Pelepasan drain intracranial 5. Including All Subsequent Interventions (Stent Placement. Ventricular tapping 2. Endotracheal Intubation 6. Pleuroscopy 152 . Invasive Procedure Outside Operating Room 1. Catheterization of Central Venous System for Any Purpose (Central Line/Port. Pulmonary Artery Catheter Placement. Bronchoscopy 15. Minimal Risk Invasive Procedure 1. Penjahitan cele yang bocor 2. Thoracostomy (Including Chest Tube Placement) 10. Arterial Line Placement 3. Angioplasty. Radiofrequency Ablation 9.

Laser biometri 11. Biopsi tumor 8. Pengambilan darah intra vena ii. Laser retina 6. Retcamp pada bayi 2. Plastik aestetic 9. Pengambilan swap vagina. Pengambilan swap vagina. OCT b. Laser pan retina foto coagulasi 9. perianal. More than minimal risk invasive procedure : sementara ini tidak ada 2. Insisi veruca 7. Insisi hordeolum 6. b. USG mata 12. TIO (tekanan inta okular ) pada bayi 3. Conjunctiva graft 10. Minimally invasive : i. buccal b. FFA (Flourence Fundus Angiografi) 2. Laser iridektomi perifer 5. Biometry emersion Di luar kamar otopsi/ periksa/ laboratorium terhadap korban hidup/meninggal: 1. Minimally invasive i. perianal. 6 Invasive Procedure List : Minimal Risk 1. Angkat benang 4. ERG (Electic Retino Graft) 11. ERG (Elektro Retino Graft) pada bayi 4. Pada korban meninggal a. Insisi chalazion 5. Insisi pterigium 3. Retinometri 13. Laser macula 10. Laser yact 8. buccal. Pada korban hidup a.5 a. More than minimal risk invasive procedure 153 . Laser gonioplastic 7. Invasive Procedure List – More Than Minimal Risk 1. Pengambilan darah intravena/intraarterial ii.

Intervensi bilier 5. More than minimal risk – invasive procedure 1. Biopsi perkutaneus 6. Brakhiterapi implantasi perineal 4. Drainase cairan 13.7 i. maka faktor keselamatan kerja/ patient safety lebih pada petugas & lingkungan. Biopsi transvaskuler 7. Brakhiterapi implantasi payudara 5. Drainase abses (lokasi dalam) 2. Brakhiterapi implantasi jaringan lunak 6. Pengambilan urin (vesica urinaria puncture) ii. Pemasangan kateter Denver 9. Stereotactic Radiosurgery 1. Perikardiosintesis 154 . Prosedur endoskopi gastrointestinal 14. Nefrostomi/ pemasangan saluran neforureterostomi 19. Pemasangan Arterial-line 4. a. Brakhiterapi intralumen nasofiaring 4. Brakhiterapi implantasi lidah posterior 2. Fine needle aspiration biopsy b. Pemasangan enterostomy tube 12. Minimal risk invasive procedure 1. Cystourethroscopy dengan/ atau tanpa biopsi 8. Injeksi intratekal 16. Angiografi 3. Kyphoplasty 18. Brakhiteirapi ovoid serviks 3. Brakhiterapi implantasi lidah anterior 3. Pemberian kemoterapi Ommaya reservoir 20. Intubasi endotrakeal 10. Pemasangan kateter intratekal 17. Injeksi epidural 11. Brakhiterapi intrakaviter serviks lengkap 2. Histeroskopi 15. Pemasukan cairan embalming (pengawetan jenazah) intravena/intraarterial/cavitas embalming) Kedua hal ini melibatkan jenazah.

etc. 29. lumbar puncture. percutaneous biopsy). suprapubic catheterization. Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (PEG). intra-aortic balloon catheter insertion. esophagogastric endoscopy. bone marrow aspiration. excision and deep cryotherapy for malignant lesions – excluding cryotherapy for benign lesions).. Biopsy (e. laparoscopic nephrectomy). paracentesis.. 31. 27.. Oral surgical procedures including tooth extraction and gingival biopsy. stent implantation..g. or conscious sedation. Dermatology Procedures (biopsy.g. Podiatric invasive procedures (removal of ingrown toe nail. bronchoscopy. 26. nephrostomy tube placements).g. - Pemasangan kateter arteri pulmonalis Radiofrequency ablation Anestesi blok regional Stereotactic radiosurgery Blok ganglion stellata Kanulasi / embolisasi duktus toraksikus Torakostomi Torakosintesis Echo Transesofageal Pemasangan drainase ventrikel Vertebroplasti Any procedures involving skin incision. and 155 - - - .g. Invasive ophthalmic procedures.. monitored anesthesia care. J-tube placements. cystoscopy. prostate. 30. Chemotherapy/oncology procedures.g. cardiac catheterization. bladder. including miscellaneous procedures involving implants. 24. Laparoscopic surgical procedures (e. kidney. angioplasty. Invasive radiological procedures (e. muscle. elective cardioversion). laparoscopic cholecystectomy. Any procedures involving general or regional anesthesia.21. genitourinary. skin). 23. Skin or wound debridement performed in an operating room. Electroconvulsive treatment (ECT) Radiation oncology procedures. Endoscopy (e. colonoscopy. arthrocentesis. angiography. Injections of any substance into a join space or body cavity. 28. liver. 25. breast. angioplasty.g. 22. chest tube). cardiac pacemaker implantation. Electrocautery of lesion. Cardiac procedures (e. thoracentesis.. Percutaneous aspiration of body fluids through the skin (e.).

endometrial biopsy Manipulations and reductions (orthopaedic manuver) Venipuncture Intravenous therapy NG tube insertion Foley catheter insertion Flexible sigmoidoscopy Vaginal examinations (Pap smears) Rectal examination dengan protoskop 156 .- Central line placement Kidney stone lithotripsy Colposcopy.

Lampiran 6 Daftar Barang single use dan re-use 1. IBP & ICU. Kencana dan Perinatologi No Nama Barang Re-Use Mandren CVP Filter Incubator Sirkuit Ventilator Sirkuit CPAP HUDSON & PRONG CPAP Selang Oksigen Selang suction Selang Neopuff Sungkup Neopuff Sirkuit HFO Nebulizer set LMA Hand piece cauter Plastik C-arm Plastik Mikroskop Selang Suction Currogated sirkuit adult Oropharing airway (gudel) Sungkup anestesi Selang artroskopi Sizer implant Mata bor Satuan Jumlah Penyelenggaraan Proses Re-use Dekontami Pengemas Proses nasi an Sterilisasi ICU ICU CSSD Dewasa Dewasa perina perina perina perina perina perina perina perina perina perina OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana perina perina perina perina perina perina perina perina perina OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana CSSD CSSD CSSD CSSD CSSD CSSD CSSD CSSD CSSD CSSD CSSD CSSD CSSD CSSD CSSD OK Kencana OK Kencana CSSD CSSD CSSD 3x 3x Keter anga n Unit Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 buah buah set set buah buah buah buah buah set buah buah buah set set buah set buah buah set buah buah 1 44 12 14 14 20 17 12 12 2 10 9 10 3 3 10 3 6 6 3 4 5 ICU Dewasa 1x Perinatologi Perinatologi Perinatologi Perinatologi Perinatologi Perinatologi Perinatologi Perinatologi Perinatologi Perinatologi OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana 157 .

metal Silikon Unit Kerja Handpice Cauter Slang Suction Surgical Loop Gan Stepler Gagang Lampu Operasi Gagang Lampu Operasi Nelaton Catheter Sarung C.Keb 158 . metal Plastik plastik Karet plastik Karet Tinta.Nasopharing 23 Airway(NPA) Oropharing airway (gudel) 24 No.5 Oropharing airway (gudel) 26 No.Plas tik Plastik Metal.B.Anak. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Nama Barang Re-Use Satu an Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Juml ah 30 30 2 6 3 4 20 2 6 1 3 6 Stabimed Penyelenggaraan Proses Re-use Dekontami Pengemas Proses nasi an Sterilisasi Stabimed Stabimed Stabimed Stabimed Stabimed Stabimed Stabimed Steriking Steriking Steriking Steriking Steriking Steriking Steriking Steriking Steriking Steriking Steriking Plasma Plasma Plasma DTT Plasma Plasma Plasma Plasma Plasma Plasma Plasma Plasma Plastik.6 27 Suction connector 28 Boogie Breathing sirkuit (tubing) 29 Ventilator servo S Breathing sirkuit (tubing) Ventilator transportable buah 3 ICU Kencana ICU Kencana ICU Kencana buah 4 Kencana ICU ICU Kencana ICU Kencana ICU Kencana Kencana ICU CSSD CSSD CSSD CSSD CSSD CSSD ICU Kencana Buah Buah Buah Buah 3 1 2 1 ICU Kencana ICU Kencana ICU Kencana ICU Kencana ICU Kencana Kencana ICU ICU Kencana ICU Kencana Kencana ICU paket 2 30 paket 2 ICU Kencana CSSD CSSD ICU Kencana 2. Arm Rectal Tube Coat men Sarung Microscope Kabel Bipolar semua Dept semua Dept Div Vaskuler Div Digestive Dept Bdh Saraf Dept Keb Semua Dept Dept orthopedi Div Diest.Ke b Div Plastik Dept. Instalasi Bedah Pusat N o.Pla Keterang an Plastik.Syarap THT.4 Oropharing airway (gudel) 25 No.

Endoskopi N Dekonta GLO-TIP Nama Barang ERCP Re-Use CATHETER.stik 13 Pinset Bipolar 14 Gigli 15 Wire (Kawat) 16 Corugatet 17 ETT Non Kingking 18 OPA/Gudel 19 Rae ETT Nasal Nasal Cannule 20 Oksigen 21 Simple Mask 22 LMA Unique 23 LMA Suprin Buah Buah Rol Unit Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah 5 15 6 6 6 3 1 6 15 15 6 Stabimed Stabimed Stabimed Stabimed Stabimed Stabimed Stabimed Stabimed Steriking Stabimed Steriking Steriking Plasma Vouces Formalin Tab Plasma DTT DTT DTT Desinfekt an Desinfekt an Desinfekt an Desinfekt an Metal. 480 CM TRACER METRO DIRECT WIRE GUIDE. Anestesi Dept. Anestesi Dept.Keb Div Tumor. Anestesi Dept.Orto Dept Gigi Dept. 0.Pla stik Karet Karet Plastik Plastik Karet Karet THT. 480 CM TRI-TOME PC PROTECTOR TRIPLE LUMEN SPHINCTEROTOME HUIBREGTSE SINGLE LUMEN NEEDLE KNIFE Satuan Buah Buah Buah Buah Buah Jumlah 3 5 1 1 6 Sterilisasi Penyelenggaraan Proses Re-use minasi masan Penge Proses PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC Keteran Kerja 1 gan lama &2 baru 4 lama &1 baru 1 baru 1 baru 4 lama &2 baru 1 lama &1 baru 1 lama Unit Endo skopi Endo skopi Endo skopi Endo skopi Endo skopi Endo skopi Endo skopi o. Anestesi 3. Anestesi Dept. 0. 0.021". Anestesi Dept. Anestesi Dept.025". Anestesi Dept.Pla stik Metal Metal Plastik Metal. 480 CM TRACER METRO DIRECT WIRE GUIDE. 1 2 3 4 5 6 Buah 2 PESC PESC PESC PESC PESC 7 Buah 1 PESC 159 .035". ULTRA TAPER TO 4 FR TIP GLO-TIP II DOUBLE LUMEN ERCP CATHETER TRACER METRO DIRECT WIRE GUIDE.

5 X 5. 8 X 3 QUANTUM TTC BILLIARY BALLOON DILATOR. 220 CM ECHOTIP ULTRA ENDOSCOPIC ULTRASOUND NEEDLE 22 G. 2. WEB EXTRACTION 2 X 4 CM BASKET. CABLE 5 FR FUSION OASIS (ONE 18 ACTION SENT INTRODUCTION SYSTEM). 3 X 6 CM 15 16 SOEHENDRA SOEHENDRA LITHOTRIPTOR HANDLE Buah Buah 0 2 PESC PESC PESC PESC PESC PESC Endo Endo skopi skopi Buah Buah Buah 1 1 2 PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC 17 STENT LITHOTRIPTOR INTRODUCER.FOR 10 FR CAPUTRA DISPOSABLE 19 HOT BIOPSI FORCEP.8 9 10 11 12 13 QUANTUM TTC BILLIARY BALLOON DILATOR.8 CM INJECTION VARIABLE NEEDLE 25 G. 230 CM 20 CAESAR GRASPHING FORCEPS. 10 X 3 CYTOMAX II DOBLE LUMEN BILIARY CYTOLOGY BRUSH TRI-X RADIOPAQUE BALLOON WITH MULTIPLE SIZING THE WEB EXTRACTION Buah Buah Buah 1 1 2 PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC 1 lama 2 lama 1 lama 2 lama &1 baru 4 lama &5 baru 1 lama &1 0 baru Endo skopi Endo skopi Endo skopi Endo skopi Endo skopi skopi 3 Buah Buah 9 PESC PESC 14 THE BASKET. 3-PRONG SONNET SHORT THROW 21 POLIPECTOMY SNARE 2.5 CM 22 23 24 DILATION SYRINGE ACHALASIA BALLOON INJECTA FLOW 30. 6 X 3 QUANTUM TTC BILLIARY BALLOON DILATOR.4 MM. BEVELED TIP TRICLIP ENDOSCOPIC CLIPPING DEVICE 1 lama 1 lama 1 &1 lama baru 2 lama &3 baru 3 lama 1 lama 3 lama Endo skopi Endo Endo Endo skopi Endo skopi Endo skopi Endo skopi Endo skopi skopi skopi 5 Buah Buah Buah Buah Buah 1 3 PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC 1 3 1 lama Buah Buah 1 4 PESC PESC PESC PESC PESC PESC 1 lama 1 &4 lama baru 1 lama &4 baru Endo Endo skopi Endo skopi skopi 25 26 5 Buah PESC PESC PESC Buah 3 PESC PESC PESC 3 lama Endo 160 .

Hemodialisa & Radiologi Penyelenggaraan Proses Re-use N o. 4 MULTIFILAMENT. Nama Barang Re-Use Satu an bara ng Juml ah Dekontami nasi 1 2 3 4 5 Ginjal Buatan ( Hollow Fiber Dializer) Catheter HSG utk pemeriksaan Hysterosalfingografi Jarum Sialografi utk pemeriksaan Sialografi Jarum Ductulografi utk pemeriksaan Ductulografi Jarum Dacriografi utk pemeriksaan Dacriografi Unit HD Pengem asan Unit HD Proses Sterilis asi Unit HD Keteran gan Unit Kerja Unit HD 8x 161 . 60 CM 28 29 30 31 32 RADIO FOCUS GUIDE RADIO FOCUS GUIDE WIRE 0.032" HI WIRE 250-260 HWA HERCULES BALLOON Buah 3 PESC PESC PESC 3 lama Endo skopi skopi Buah Buah Buah Buah 18 1 0 PESC PESC PESC PESC PESC PESC 18 baru PESC 1 lama 0 Endo 0 Endo skopi Endo Endo skopi skopi skopi PESC 0 PESC PESC PESC PESC ESOFAGHEAL 8-9-10 33 SAVARY GILLIARD WIRE GUIDE 34 HERCULES BALLOON ESOFAGHEAL 10-11-12 35 36 37 CATHETER SUCTION PENGAIT BIOPSI FORCEP Buah Buah Buah Buah Buah Buah 4 9 2 3 PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC 9 lama PESC 4 lama 2 lama 2 &1 baru baru 2 lama Endo 3 lama &1 baru Endo Endo Endo skopi Endo skopi skopi Endo skopi skopi 2 4 4.025" VALVE BIOPSI WIRE 0.27 LITHOTRIPTOR BASKET.

14 Fr Argyle Aortic Canula No.0 mm-A272-30 N Paediatric Aortic canula 3.6912 Cuvettes ¼ × ¼ .12 Fr67312 Venous Canula Single Stage No. 24 Fr Argyle-591040 Artery Canula Blunt Tip Introduser 20 Fr77420 Cardiac Sump 12010 Coroneria Ostial Canula Angle No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Nama Barang Single-use Aortic Canula No.6 mm Venous Canula Dual Flow Stockert No. 18 Fr Argyle-591040 Aortic Canula No.5.0 mm-A272-40 N Venous CanulaStockert No.6914 Cuvettes 3/8 x 3/8 .5 mm-A272-35 Paediatric Aortic canula 4. 12/4530212 Coroneria Ostial Canula Angle No. 36 FrV11-50 Venous Canula Single Stage No. 16 Fr Argyle Aortic Canula No. 2. OK PJT No. 1030110 Coroneria Ostial Canula Angle No. 1430114 Cuvettes ½ x ½ . 21 Fr Argyle591059104065 Aortic Canula No.6913 Paediatric Aortic canula 10 Fr Paediatric Aortic canula 3.14 Fr67314 Satuan buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah Jumlah 8 9 19 1 2 1 3 3 2 2 3 2 1 2 2 2 4 1 8 2 7 Penyelenggaraan proses re-use Dekonta Pengema Proses minasi san Sterilisasi CPU PJT CPU PJT ISP RSCM CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM 162 .

31 Fr69331 Y Adapter recirculating 10003 Pump Suction Canula Wire CVP No.24 Fr69324 Venous Canula Single Stage No.16 Fr67316 Venous Canula Single Stage No.28 Fr69328 Venous Canula Single Stage No. 5 Wire CVP No. 4 Wire CVP No. 6 Botol WSD Needle Plegia Long Needle Plegia Short Vessel Canula LV Vent Retrograt Plegia buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah 5 7 5 8 6 5 5 3 1 1 1 1 2 2 2 2 2 CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM 6.20 Fr 38"-69320 Venous Canula Single Stage No.18 Fr67318 Venous Canula Single Stage No.22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Venous Canula Single Stage No. Cath Lab No 1 2 3 4 5 6 Nama Barang Single-use Introducer Sheath 4 F radial Introducer Sheath 5 F radial Introducer Sheath 6 F radial Introducer Sheath 7 F radial Introducer Sheath 7 F femoral Introducer Sheath 8 F femoral Satua n Set Set Set Set Set Set Jumla h 1 6 2 2 1 2 Penyelenggaraan proses re-use Dekontaminas Pengemasa Proses i n Sterilisasi CPU PJT CPU PJT ISP RSCM CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM 163 .

5/6 F 23 24 25 Catheter Diagnostic JL 4/5 F Catheter Diagnostic JL 4/6 F Catheter Diagnostic JL 5/6 F 26 Catheter Diagnostic JR 3.7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Introducer Sheath 9 F radial Introducer Sheath 11 F radial Sheath 6 F long Arrow Sheath 6 F Terumo Sheath 5 F Mullin Sheath 4 F Mullin Sheath 5 F Mullin Sheath 6 F Mullin Sheath 7 F Mullin Sheath 8 F Mullin Sheath 9 F Mullin Sheath 14 F Catheter Diagnostic AL 1/6 F Catheter Diagnostic AL 2/6 F Catheter Diagnostic IMA /6 F Set Set Set Set Set Set Set Set Set Set Set Set buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah 1 1 1 2 1 2 2 1 1 2 1 3 1 5 1 1 1 4 1 6 5 5 10 5 4 1 9 4 1 2 1 CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM 22 Catheter Diagnostic JL 3.2 F 31 32 Catheter Diagnostic NIH 6 F Catheter Diagnostic NIH 4 F 33 Catheter Diagnostic Optitorque 5 F 34 35 36 Catheter Diagnostic Pigtail 4 F Catheter Diagnostic Pigtail 5 F Catheter Diagnostic Pigtail 6 F 37 Catheter Diagnostic Cobra 3 5 F 164 .5/6 F 27 28 29 Catheter Diagnostic MPA 2/4 F Catheter Diagnostic MPA 2/5 F Catheter Diagnostic MPA 2/6 F 30 Catheter Diagnostic NIH 5.

5 LMA # 3 LMA # 4 buah buah buah buah buah buah 2 2 4 1 8 5 CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT 165 .5 LMA # 2 LMA # 2.0 x 100 Balon Tysak II 14 x 3.0 x 90 Balon Tysak II 10 x 3. 24 Balon sizing No.0 x 100 Balon Tysak II 12 x 3.38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 Catheter Diagnostic Head hunter 5 F Wire Terumo Straight 150 cm Wire Terumo J-tip 150 cm Wire Terumo J-tip 260 cm Wire Teflon J-tip Wire Teflon 260 cm ( amplatzer ) Manifold 3 Port Microcatheter (progreat) Export Catheter Syringe Injector 150 cc Balon Tysak II 16 x 3.0 x 90 Balon Tysak II 8 x 2 x 65 Balon Sizing No.0 x 100 Balon Tysak II 15 x 3. 34 Nucleus Balon 22 Balon Miller Kabel ADO Kabel ASO Kabel AMVO Delivery Siatem buah buah buah buah buah buah buah Set buah Set buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah Set buah 1 3 6 1 3 2 2 1 3 3 2 1 1 1 1 1 1 1 1 4 2 1 12 CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM LMA # 1 LMA # 1.

69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 Toker ptca Pelurus Doc (extension wire) Balon mitral (inuoi ballon) Short wire radial Short wire femoral Arrow wire Transeptal puncture needle Breathing set adult Noodle wire Snare No 10 Snare No 20 Spuit Heparin dan NTG Irrigation Spike kateter ablasi Teflon J-tip 0.021 Preface 8 F Filter Trombus Kabel elektrode PPM Screw toker PPM Butterfly Teflon straight 150 cm Vein elevator Screw ADO/ASO/AMVO buah buah buah Set buah buah buah Set Set buah buah buah set buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah 12 11 1 3 12 2 6 2 1 2 0 0 30 1 7 9 1 9 8 3 4 15 3 8 CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM 166 .

dan singkatan Setiap pukul 6 malam 167 . AS. AU Telinga kanan. „masing-masing telinga‟ OD. telinga kiri. masing-masing mata Tuliskan „mata kanan‟. ‟melalui mulut‟. „mata kiri‟.d atau OD Satu kali sehari (once daily) Tuliskan ‟satu kali sehari‟ Per os Melalui mulut. masing-masing telinga) Disalahartikan sebagai „u‟ (unit) Disalahartikan sebagai „IM‟ atau „IV‟ Disalahrtikan sebagai „pada waktu tidur‟ Disalahartikan sebagai „setengah kekuatan‟ Disalahartikan sebagai „IV‟ (intravena) atau „10‟ (sepuluh) Disalahartikan sebagai mata kanan (OD: Okular Dekstra). masing-masing mata) Disalahartikan sebagai AD.Lampiran 7 Daftar Singkatan yang Tidak Boleh Digunakan di RSCM Singkatan μg Maksud Singkatan Mikrogram Misinterpretasi Disalahartikan sebagai „mg‟ Disalahartikan sebagai OD. per oral Tuliskan ‟PO‟. „telinga kiri‟. atau ‟per oral‟ Tuliskan ‟pukul 6 malam q6PM. telinga kiri. „masing-masing mata‟ cc Centimeter kubik Tuliskan „ml‟ IN HS Hs Intranasal Half-strength (setengah kekuatan) Hours of sleep (pada waktu tidur) International Unit Tuliskan „intranasal‟ Tuliskan „half-strength‟ atau „waktu tidur (bedtime)‟ IU Tuliskan „International Unit‟ atau “Unit” o.AS.OS. OU (mata kanan.OU Mata kanan. mata kiri. menyebabkan obat oral diaplikasikan pada mata OS disalahartikan sebagai mata kiri (Okular Sinistra) Disalahartikan sebagai Wajib Gunakan Tuliskan „mikrogram‟ AD. mata kiri.AU (telinga kanan. masing-masing telinga Tuliskan „telinga kanan‟. OS.

5 mg) 0. SQ disalahartikan sebagai ‟5 setiap‟.lainnya setiap 6 jam SC disalahartikan sebagai SL. ‟q‟ pada ‟sub q‟ disalahartikan sebagai ‟setiap‟ (contoh: ‟heparin diberikan ‟sub q 2 jam sebelum operasi‟ disalahartikan sebagai heparin diberikan setiap 2 jam sebelum operasi . .Disalahartikan sebagai angka „0‟ atau ‟4‟ menyebabkan overdosis pemberian obat hingga 10 kali lipat (contoh: 4U disalahartikan sebagai 40. subq Subkutan Tuliskan ‟‟subkutan‟ U atau u Unit Tuliskan „unit‟ Penulisan Dosis yang Tidak Boleh Digunakan Penulisan Dosis Maksud penulisan dosis 1 mg Misinterpretasi Koreksi Angka „0‟ di belakang koma (contoh: 1.Dapat juga disalahartikan sebagai „cc‟ sehingga obat diberikan dalam volume bukan unit (contoh: 4u disalahartikan sebagai 4 cc) setiap hari‟ SC.5 mg Disalahartikan sebagai 5 mg 168 .0 mg) Angka ‟0‟ di depan koma pada penulisan desimal (contoh: .5 mg) Disalahartikan sebagai 10 mg Tidak boleh menulis angka ‟0‟ setelah koma (1 mg) Tidak boleh menghilangkan angka „0‟ di depan koma (0.SQ. atau 4u disalahartikan sebagai 44).

contoh: ‟100 ribu‟ dan ‟1 juta‟ sehingga lebih mudah dibaca Mg mL Penulisan dosis yang besar tanpa penempatan tanda koma yang benar (contoh: 100000 unit. Tegretol300mg) Penulisan jumlah dosis dan satuan dosis digabung (contoh: 10mg. dan satuan dosis 10 mg 100 ml Tempatkan spasi antara jumlah dosis dan satuan dosis Tidak menggunakan titik setelah penulisan satuan dosis Menggunakan koma yang tepat pada jumlah dosis 1. Dapat juga menggunakan kalimat. 1000000 units) 100.000 unit atau lebih.000 unit Disalahartikan dengan jumlah yang berbeda Penulisan Singkatan Nama Obat yang Tidak Boleh Digunakan Singkatan nama obat AZT Maksud singkatan Misinterpretasi Disalahartikan sebagai „azatriopin‟ atau „aztreonam‟ Disalahartikan sebagai kalium klorida Disalahartikan sebagai ‟hidrokortison‟ Disalahartikan sebagai ‟morfin sulfat‟ Koreksi Zidovudin Ditulis dengan „zidovudin‟ HCl HCTZ MgSO4 Asam klorida hidroklorotiazid Magnesium sulfat Ditulis dengan lengkap Ditulis dengan ‟hidroklorotiazid‟ Ditulis dengan ‟magnesium sulfat‟ 169 . 100mL) Penulisan satuan dosis dengan tanda titik di belakangnya (contoh: mg.000 unit 1. dosis.) Inderal 40 mg Tegretol 300 mg Disalahartikan sebagai Inderal 140 mg dan Tegretol 1300 mg Huruf „m‟ sering disalahartikan sebagai angka „0‟ Tanda titik sering disalahartikan sebagai angka ‟1‟ jika cara penulisan buruk Tempatkan spasi antara nama obat.000. mL.Penulisan dosis dan obat langsung digabung tanpa spasi (contoh: Inderal40mg.

MSO4 ZnSO4 Morfin sulfat Zinc sulfat Disalahartikan sebagai ‟magnesium sulfat‟ Disalahartikan sebagai ‟morfin sulfat‟ Ditulis dengan ‟morfin sulfat‟ Ditulis dengan ‟zinc sulfat‟ Penulisan Nama Obat yang Dipendekkan Penulisan nama obat ”Nitro”drip Maksud penulisan Infus nitrogliserin Misinterpretasi Disalahartikan sebagai infus ‟natrium nitroprusid‟ Disalahartikan sebagai ‟Norflex‟ Disalahartikan sebagai ‟Ivanz‟ Koreksi Ditulis dengan ‟infus nitrogliserin‟ Ditulis dengan ‟norfloksasin‟ Ditulis dengan ‟vankomisin IV‟ Norflox IV Vanc Norfloksasin Vankomisin intravena 170 .MS.

Lampiran 8 Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien 171 .

Lampiran 9 Formulir Laporan Kondisi Potensi Cedera 172 .

Lampiran 10 Formulir Laporan Insiden K3RS 173 .

Lampiran. TRANSDERMAL.11 Daftar Obat High Alert Daftar Obat Kewaspadaan Tinggi (High Alert Drug) RSCM OBAT HIGH ALERT NO 1 KELAS TERAPI ANALGESIK NARKOTIK (IV. DAN ORAL) NAMA GENERIK FENTANIL BENTUK SEDIAAN INJEKSI PATCH KODEIN HCL TABLET FENTANIL DUROGESIC CODEIN NAMA DAGANG 0.1 mg/2ml 25 mcg/jam 50 mcg/jam 10 mg 15 mg 20 mg MORFIN HCL MORFIN SULFAT INJEKSI TABLET MORPHINE HCL MST CONTINUS 10 mg/ml 10 mg 15 mg 30 mg PETIDIN HCL SUFENTANIL INJEKSI INJEKSI PETIDIN HCL SUFENTA 50 mg/ml 5 mcg/ml 50 mcg/ml 174 KEKUATAN KET .

2 ANESTETIK LOKAL BUPIVAKAIN INJEKSI BUVANEST BUPIVAKAIN DECAIN MARCAIN REGIVELL CHIROCAINE LIDOCAIN XYLOCAIN NAROPIN SUPRANE COMPOUND 347 ETHRANE ETOMIDAT LIPURO FLUOTHANE HALOTHANE AERRANE FORANE ISOFLURANE 0.5% spinal heavy 4 ml EPIDURAL LEVOBUPIVAKAIN LIDOKAIN HCL ROPIVAKAIN HCL 3 ANESTETIK UMUM (INHALASI DAN IV) DESFLURANE ENFLURAN ETOMIDAT HALOTAN ISOFLURAN INJEKSI INJEKSI INJEKSI CAIRAN CAIRAN INJEKSI CAIRAN INHALASI CAIR 5 mg/ml 2% 2 ml 7.5 mg/20 ml 240 ml 250 ml 1% 20 ml 50 ml 250 ml 250 ml KETAMIN HCL INJEKSI IVANES KETALAR 10 mg/ml 175 .

15 ml 3 MODERA SEDASI TE.KETAMIN HCL MIDAZOLAM INJEKSI DORMICUM MIDAZOLAM SEDACUM PROPOFOL INJEKSI DIPRIVAN FRESOFOL PROFOL LIPURO SEVOFLURAN 4 ANTIEPILEPSI FENITOIN CAIRAN INJEKSI SEVORANE SOJOURN DILANTIN KUTOIN 100 mg/2 250 mg/5 ml 250 ml 1% 20 ml 5mg/5 ml. IV ANTIDISRITMI A (IV) .

5 mg/vial iu/vial 176 AKTINOMISIN-D INJEKSI COSMEGEN ASPARAGINASE INJEKSI LEUNASE serbuk inj 10.MAGNESIUM SULFAT 5 ANTINEOPLASTI K. PARENTERAL DAN ORAL 5-FLUOROURASIL INJEKSI INJEKSI Magnesium Sulphate CURACIL FLUOROURACIL FLURACEDYL 20% 25ml 40% 25 ml 250 mg/5 ml 500 mg/10 ml 0.000 .

BEVASIZUMAB BIKALUTAMID BLEOMISIN INJEKSI TABLET INJEKSI AVASTIN CASODEX BLENAMAX BLEOCIN 150 25 mg/ml 4 ml.5 ml 80 mg/ 2 ml serbuk inj 10 mg/ 5 ml 50 mg/ 25 ml DAKARBAZIN DAUNORUBISIN DOKSORUBISIN DOSETAKSEL INJEKSI INJEKSI INJEKSI INJEKSI DACARBAZINE DBL CERUBIDIN DAUNOCIN DOXORUBICIN EBEWE DOXORUBICIN RTUS BREXEL DOCETERE TAXOTERE EPIRUBISIN INJEKSI EPIRUBICIN EBEWE FARMORUBICIN 177 . 16 ml mg mg/amp 15serbuk inj 200 mg 600 20 mg/vial 10 mg/ 5 ml 50 mg/ 25 ml 20 mg/ 0.

ERLOTINIB TABLET TARCEVA 25 mg 100 mg 150 mg 100 mg/5 ml 50 mg vial 250 mg 250 mg 200 mg 1g 5 mg 10 mg 25 mg 200 mg 500 mg 1g 2g 100 mg 40 mg/ 2 ml 100 mg/ 5 ml 178 ETOPOSID FLUDARABIN FLUTAMID GEFITINIB GEMSITABIN INJEKSI INJEKSI TABLET TABLET INJEKSI ETOPOSID EBEWE POSYD RTUS FLUDARA FUGEREL FLUTAPEX IRESSA CYTOGEM GEMTAVIS GEMZAR IDARUBISIN KAPSUL ZAVEDOS IFOSFAMID INJEKSI HOLOXAN IMATINIB MESILAT IRINOTEKAN KAPSUL INJEKSI GLIVEC CAMPTO .

KAPESITABIN KARBOPLATIN TABLET INJEKSI XELODA CARBOPLATIN CARBOSIN RTUS 500 mg 150 mg/ 15 ml 450 mg/ 45 ml 2 mg 5 mg 50 mg 5 mg/ 2 ml 50 mg/ 2ml 2.67 ml 260 mg/43.33 ml 179 PAKLITAKSEL INJEKSI ANZATAX EBETAXEL SINDAXEL .C OKSALIPLATIN INJEKSI INJEKSI 2 mg 10 mg 50 mg 100 mg 6 mg/5 mg/ml 30 ml 150 mg/ 25 ml 100 mg/16.5 mg MELFALAN MERKAPTOPURIN METOTREKSAT TABLET TABLET INJEKSI ALKERAN PURINETHOL EMTHEXATE RTUS METHOTREXATE EBEWE EMTHEXATE RTUS METHOTREXATE EBEWE MITOMYCIN C KYOWA ELOXATIN REXTA OXALIPLATIN ACTAVIS TABLET TABLET MITOMISIN .

PROKARBAZIN RITUKSIMAB SETUKSIMAB SIKLOFOSFAMID

KAPSUL INJEKSI INJEKSI INJEKSI

MATULANE MABTHERA ERBITUX CYCLOPHOSPAMIDE CYCLOVID ENDOXAN

50 mg 100 mg/10 ml 500 mg/50 ml 2 mg/ml 200 mg 500 mg 1g 50 mg 10 10 ml ml/50 ml 50 mg/ 10 ml mg/100 ml 50 100mg/20 mg/ml 500 mg/10 ml 1g/ ml 200 mg 5 mg 20 mg 100 mg 250 mg 440 mg 180

TABLET SISPLATIN INJEKSI

CYCLOPHOSPAMID CISPLATIN EBEWE PLATOSIN RTUS

SITARABIN

INJEKSI

ALEXAN INJ 100 MG CYTARABINE DBL

SORAFENIB

TABLET

NEXAVAR

TEMOZOLOMID

KAPSUL

TEMODAL

TRASTUZUMAB

INJEKSI

HERCEPTIN

VINBLASTIN VINKRISTIN VINORELBIN 6 OBAT YANG MEMENGARUHI DARAH

INJEKSI INJEKSI INJEKSI

VINBLASTINE DBL VINBLASTINE RTUS VINCRISTINE NAVELBINE 1

10 mg/ 10 ml 1 mg/2 2 ml

10 mg/ml ml 50 mg/5 50 IU/ml vial 10 ml 50 mg/ 50 ml 20 mg/0.2 ml 40 mg/0.4 ml 60 mg/0.6 ml 2 mg/ml vial 10 ml 2.5 mg/0.5 ml 25.000 IU/ 5 ml

ANTI THROMBIN III ATEPLASE ENOKSAPARIN NATRIUM EPTIFIBATIDE FONDAPARINUX HEPARIN NATRIUM STREPTOKINASE UROKINASE WARFARIN

INJEKSI INJEKSI INJEKSI

KYBERNIN P ACTILYSE LOVENOX

INJEKSI INJEKSI INJEKSI INJEKSI INJEKSI TABLET INJEKSI

INTEGRILIN ARIXTRA HEPARIN INVICLOT STREPTASE UROKINASE SIMARC 2 NOVORAPID FLEXPEN

serbuk inj 1.500.000 IU 500.000 IU 2 mg 100 IU/ 3 ml

7

ANTIDIABETIK PARENTERAL

INSULIN ANALOG ASPART

INSULIN, SC DAN IV
181

INSULIN ANALOG CAMPUR (ASPART + NPH) INSULIN ANALOG CAMPUR (LISPRO + NPH) INSULIN ANALOG DETEMIR INSULIN ANALOG GLARGINE INSULIN ANALOG GLUISIN INSULIN CAMPUR (INSULIN REGULER + NPH)

INJEKSI INJEKSI

NOVOMIX FLEXPEN

100 IU/ 3 ml 100 IU/ 3 ml

HUMALOG MIX 25 INJEKSI INJEKSI PENFILL INJEKSI 3ml PENFILL INJEKSI PENFILL APIDRA 30 HM MIXTARD MIXTARD HM PENFILL MIXTARD NOVOLET penfill 100 IU/ml 100 IU/10 ml penfill 100 IU/ 3ml LEVEMIR FLEXPEN LANTUS 100 IU/ 3 ml penfill 3ml 100 IU/ml

INSULIN ANALOG LISPRO INSULIN KERJA MENENGAH (NPH)

INJEKSI INJEKSI PENFILL

HUMALOG HUMULIN N INSULATARD HM INSULATARD HM PENFILL INSULATARD NOVOLET

100 iu/ 3 ml 100 IU/10 ml penfill 100 IU/ 3ml

182

INSULIN REGULER INJEKSI PENFILL ACTRAPID HM ACTRAPID HM PENFILL ACTRAPID NOVOLET HUMULIN R 100 IU/10 ml penfill 100 IU/ 3ml 8 ANTIDISRITMIA ADENOSIN AMIODARON DILTIAZEM ESMOLOL VERAPAMIL INJEKSI INJEKSI INJEKSI INJEKSI INJEKSI INJEKSI INJEKSI INJEKSI INJEKSI INJEKSI INJEKSI INJEKSI ADENOCOR CORDARON TIARYT HERBESSER ESMOLOL BREVIBLAC VERAPAMIL CATAPRES NIPRIDE LANOXIN FARGOXIN DOBUJECT DOBUTAMINE GUILINI INOTROP DOPAMIN GIULINI INDOP 3 mg/ml vial 2 ml 150 mg/3 ml 50 mg 10 mg/ml 2.5 mg/ml 0.25 mg/ml 250 mg/20 ml 250 mg/ 5 ml DOPAMIN INJEKSI INJEKSI 10 mg/ml 40 mg/ml 183 .15 mg/ml 9 ANTIHIPERTEN SI GOLONGAN LAIN GLIKOSIDA JANTUNG INOTROPIK 10 11 KLONIDIN NATRIUM NITROPRUSID DIGOKSIN DOBUTAMIN EPIDURAL 50 mg/5 ml 0.

2 mg/ml 4 mg/4 ml 13 UTEROTONIK OKSITOSIN SINTETIK INJEKSI INJEKSI INJEKSI 14 PENGHAMBAT NEUROMUSKUL AR ATRAKURIUM BESILAT INJEKSI INJEKSI INJEKSI PANKURONIUM BROMIDA ROKURONIUM BROMIDA SUKSINILKOLIN VEKURONIUM BROMIDA INJEKSI INJEKSI INJEKSI INJEKSI 184 .5 ml 50 mg/ 5 ml 10 IU/ml 1 mg/ml 10 mg/ml 0.MILRINON ASETAT 12 VASOKONSTRIK TOR EPINEFRIN FENILEFRIN HCL ISOPRENALIN NOREPINEFRIN BITARTRAT INJEKSI INJEKSI INJEKSI INJEKSI INJEKSI INJEKSI INJEKSI CORITROPE EPINEFRIN PHENYLEPHRINE HCL ISUPREL LEVOPHED RAIVAS VASCON INDUXIN SYNTOCINON INDUXIN ATRACURIUM HAMELN TRACRIUM TRAMUS PAVULON ESMERON ROCULAX QUELICIN NORCURON ECRON 50 mg 200 mg/10 ml 4 mg/ml 10 mg/vial 2 mg/ml 25 mg/ 2.

Diponegoro no. 71 Jakarta 10430 Kotak Pos 1086 Telp : Fax : 3918301.Lampiran 12 Formulir Resume Medis RSCM Jl. 31930808 (Hunting) 3418991 185 .

Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara pemberian Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara pemberian 186 .

Telepon Penting NO 1 UNIT PENTING Direktur Utama RSCM NO SIEMEN 6006 NO EXTR (021) 31934044 (021) 31926377 NO HP 2 Direktur Medik & Keperawatan Direktur SDM & Pendidikan Direktur Umum & Operasional Direktur Keuangan 6002 (021) 31934044 (021) 31926377 3 6004 (021) 31934044 (021) 31926377 4 6002 (021) 31934044 (021) 31926377 5 6004 (021) 31934044 (021) 31926377 6 Direktur Pengembangan & Pemasaran Sentral RSCM Security 6004 (021) 31934044 (021) 31926377 (021) 319830113 7 8 3823 Belum ada Chief 081315519157 9 10 Bagian Teknik IGD 4600. 4609 2607 2606 (021) 31930286 Belum ada Belum ada Belum ada 187 .Lampiran 13 No.

11 Informasi RSCM 4402 (021) 3197726 (021) 31924268 Belum ada 12 13 14 15 16 17 18 19 Pendaftaran Rawat Jalan Pendaftaran Rawat Inap RSCM Kencana Customer Service Hotline Pelayanan Pelanggan Hotline Pengaduan Dinas Kebakaran DKI Jakarta Pusat Kepolisian Jakarta Pusat 6300 6248 1847 8148. 1100 Belum ada Belum ada Belum ada (021) 3159483 (021) 39857799 (021) 3913162 Belum ada (021) 3197726 (021) 6344580 (021) 31909921 Belum ada Belum ada Belum ada Belum ada 188 .

Nina Kemala Sari. SH. Rachmat. SpB. 7.A. 12.A. SpPD. Susy Himawati.A. SpPD. Torang Batubara. Dr. Agus Mustamakin Penanggungjawab POKJA JCI RSCM No. K-Psi Dr. 4. Apt. MARS 2. DR. DR. Dr. Susy Himawati. MMR Dr. 1. SpPD. Cory Trisuryani. K-Ger 5. Fathema D. Rudy Putranto. Aries Perdana. MARS Dr. 6. MARS 4. A. Hindra Irawan Satari. POKJA IPSG ACC PFR AOP COP ASC MMU PFE QPS PCI FMS GLD SQE MCI Penanggungjawab Dr. SE Unit Kerja RSCM Kencana Dept Radiologi Bagian Hukum & Organisasi Bidang Keperawatan Rawat Inap Terpadu Gd A Instalasi Bedah Pusat Instalasi Farmasi Instalasi PKRS UPJM Komite PPIRS Bagian Teknik Bidang Pelayanan Medik Bagian Diklat Rekam Medik 189 . Vally Wulani. BTKV 6. Soejono. SpB. Dr. SpPD. Dr. SpKJ (K) 7. BBA. 14. 13. Dr. 2.Lampiran 14 Daftar Penanggungjawab JCI Korporat Core Team JCI: 1. BTKV Dr. KIC Yulia Trisna. Tri Juda Airlangga. 9.H. Ayi Djembarsari. KAI Gandi Agusniadi. 5. 3. Rachmat. Kusumawardhani. 11. K-Ger 3. Dr. Dr. MPharm Ns. SpRad Farida Hutapea. 8. Sukamto. MARS. SpTHT-KL Dr. C. Fathema D. Linda Amiyanti. 10. Dr. SKep Dr. SpA (K) Ir. MH Ns. SKep DR. SpAn.

com Alamat Sekretariat JCI RSCM Gedung Administrasi Lantai 2 Ruang Unit Pelayanan Jaminan Mutu Siemens 3125 190 .Email JCI JCI_RSCM @yahoogroups.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful