1

2

Daftar Isi:
Kata Pengantar ........................................................................................................................................... 2 Daftar isi ...................................................................................................................................................... 3 Visi misi RSCM ............................................................................................................................................ 4 Nilai-Nilai Budaya RSCM ........................................................................................................................... 5 Good to Great ............................................................................................................................ 6 Quick Win Program Budaya ...................................................................................................... 7 Budaya 5 R ................................................................................................................................ 8 JCI over view ................................................................................................................... 10 Tabulasi Ringkasan Standard-Standard Akreditasi JCI .............................................................................. 11 Matriks penerapan Visi Misi, Nilai-nilai Budaya RSCM & Standard JCI ..................................................... 20 Kebijakan & Prosedur Sesuai Standar JCI Sasaran Keselamatan Pasien Internasional .............................................................................. 27 Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap ......................................................................................... 58 Akses & Kontinuitas Pelayanan ................................................................................................. 59 Informed Concent ...................................................................................................................... 65 Hak dan Kewajiban Pasien ........................................................................................................ 66 Tim Medis Reaksi Cepat ............................................................................................................ 69 Manajemen dan Penggunaan Obat ........................................................................................... 70 Pain Assessment ....................................................................................................................... 100 Kebijakan Pelayanan Rekam Medis .......................................................................................... 101 Pencegahan dan Pengontrolan Infeksi ...................................................................................... 107 Manajemen Risiko ..................................................................................................................... 122 Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit (K3RS) ......................................................... 129 Orientasi Pegawai RSCM .......................................................................................................... 135 Empat Langkah untuk Penyempurnaan/ Perbaikan Berkesinambungan ................................................... Lampiran: 1. Formulir- Formulir terkait Anestesi dan Bedah .......................................................................... 138 2. Form Catatan Temuan Penelusuran Surveyor JCI .................................................................... 145 3. Pertanyaan Wawancara Untuk Karyawan dan Jawabannya ..................................................... 148 4. Apa yang Harus Diketahui oleh Perawat Tentang Penerapan Standar JCI .............................. 150 5. Daftar Tindakan Invasif .............................................................................................................. 152 6. Daftar Barang Single Use dan Re-use ....................................................................................... 157 7. Daftar Singkatan yang Tidak Boleh Digunakan ......................................................................... 167 8. Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ......................................................................... 171 9. Formulir Laporan Kondisi Potensi Cedera ................................................................................. 172 10. Formulir Laporan Insiden K3RS ................................................................................................. 173 11. Daftar Obat High Alert ................................................................................................................ 174 12. Formulir Resume Medis ............................................................................................................. 185 13. Nomor Telepon Penting ............................................................................................................. 187 14. Daftar Penanggung Jawab JCI Korporat ................................................................................... 189 136

3

Tempat penelitian dan pengembangan dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui manajemen yang mandiri 4 . 3. Menjadi tempat pendidikan dan pelatihan tenaga kesehatan.VISI : Menjadi Rumah Sakit Pendidikan dan Pusat Rujukan Nasional terkemuka di Asia Pasifik pada tahun 2014 MISI : 1. 2. Memberikan pelayanan kesehatan paripurna dan bermutu serta terjangkau oleh semua lapisan masyarakat.

Nilai-Nilai Budaya RSCM Makna Nilai-Nilai Budaya & Perilaku Utama Insan RSCM NILAI BUDAYA & MAKNA PROFESIONALISME Kompeten dan bertanggungjawab dalam menjalankan peran untuk memberikan yang terbaik. Bertanggung Jawab dan Memberikan yang Terbaik 2. etika.Proaktif.Ramah Dan Bersahabat 6. KEPEDULIAN Melayani dengan hati. PERILAKU UTAMA 1.Terbuka Terhadap Perubahan 9.Kompeten. INTEGRITAS Menjaga keselarasan antara yang dipikirkan dengan yang dikatakan dan yang dilakukan dengan selalu menjunjung tinggi moral. peka dan tanggap terhadap kebutuhan pelanggan.Kreatif dan Inovatif 8.Belajar Berkesinambungan 10. Jujur. Disiplin dan Konsisten 3. proaktif. Etika dan Kemanusiaan 4. Peka. BELAJAR & MENDIDIK Melaksanakan pembelajaran dan pendidikan yang berorientasi pada pelayanan terbaik dengan menggunakan sumber daya yang efektif dan efisien.Mendidik Dengan Santun 5 . berorientasi pada keselamatan.Saling Menghargai Dan Bekerja Sama 7. Menjunjung Tinggi Moral. dan kemanusiaan. PENYEMPURNAAN BERKESINAMBUNGAN Senantiasa berupaya melakukan perbaikan dan penyempurnaan hingga melampaui harapan pelanggan yang didukung oleh penelitian dan pengembangan. Dan Tanggap 5.

GOOD TO GREAT 6 .

Quick Win Program Budaya
Standarisasi Salam : Internal: Selamat Pagi Apa kabar RSCM  dijawab : Selalu Semangat  dijawab: Selalu Sehat  Menolong, Memberikan yang terbaik (tangan kanan di dada kiri)

Eksternal: Mengucapkan: “Selamat pagi.. (sesuai situasi,) (sambil menyilangkan tangan kanan ke dada kiri  sebagai simbol siap menolong)…ada yang bisa dibantu?” Disiplin Waktu   Absensi kehadiran dengan mesin absen Kehadiran dalam rapat –rapat

Menerima Telepon Maksimal 3 kali dering:    Dering 1 = HELP!!! (…siap-siap menolong…) Dering 2 = Ambil alat tulis Dering 3 = Angkat telepon, dengan standar salam: “RSCM, unit kerja, dengan…sebut nama…, bisa dibantu?”

7

BUDAYA 5 R (RINGKAS, RAPI, RESIK, RAWAT, RAJIN)
5R sebagai sarana mencapai efisiensi, produktivitas, kualitas, dan keselamatan kerja Mengapa kita melakukan 5 R ?  Respon terhadap kebutuhan pelanggan yang selalu berubah.  Menjaga kompetisi dengan menghilangkan/ mengurangi waste.  Meningkatkan produk dan mengurangi biaya.  Pijakan awal untuk perbaikan lainnya. Sasaran 5 R :  Menjaga lingkungan kerja dalam keadaan baik dengan meniadakan hal-hal yang tidak dibutuhkan berada di area kerja.  Mencegah kecelakaan dengan menghilangkan tergelincir karena adanya sampah di lantai, terpeleset karena lantai berminyak dan licin.  Mencegah bahaya api dengan menyimpan material mudah terbakar di kabinet khusus.  Meningkatkan disiplin dan rasa memiliki dengan memotivasi setiap orang untuk menjaga area kerja dalam kondisi tertata, aman, dan produktif. 1. RINGKAS Singkirkan barang-barang yang tidak diperlukan dari tempat kerja kita. RAPIH Setiap barang yang ada di tempat kerja mempunyai tempat yang pasti. Lima langkah penting menuju RAPIH, yaitu:  Pengelompokkan barang  Penyiapan tempat  Tanda batas  Identitas barang  Denah atau peta.

2.

3. RESIK Bersihkan segala sesuatu yang ada di tempat kerja. Resik dapat diterapkan secara sistematik melalui 4 langkah, yaitu:  Penyediaan sarana kebersihan  Pembersihan tempat kerja 8

 

Peremajaan tempat kerja Pelestarian RESIK.

4. RAWAT Semua orang memperoleh informasi yang dibutuhkan di tempat kerja, tepat waktu. Rawat pada prinsipnya adalah mengusahakan agar tempat kerja yang sudah menjadi baik dapat selalu terpelihara. 5. RAJIN Lakukan apa yang harus dilakukan dan jangan melakukan apa yang tidak boleh dilakukan. Hal ini dapat dikembangkan melalui 4 langkah pembinaan praktis, yaitu:  Target bersama  Teladan atasan  Hubungan antar pegawai  Kesempatan belajar.

9

Mewujudkan Misi RSCM untuk dapat memebrikan pelayanan kesehatan paripurna dan bermutu serta terjangkau oleh semua lapisan masyarakat. dan hasil akhir.JCI Overview Apa itu JCI? Joint Commission International (JCI) adalah badan akreditasi internasional dari The Joint Commission (USA). proses. Sasaran ke tujuh Kementerian Kesehatan RI tentang kebutuhan Indonesia untuk memiliki RS berkualitas dunia. Target Pencapaian Akreditasi JCI RSCM Rencana Mock survey (Mei 2012) hingga Final Survey (November 2012) dan reakreditasi. 4. Untuk mendukung terwujudnya RSCM sebagai tempat penelitian dan pengembangan dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui manajemen yang mandiri. Untuk mewujudkan Visi RSCM menjadi Rumah Sakit Pendidikan dan Pusat Rujukan Nasional terkemuka di Asia Pasifik pada tahun 2014 2. Proses Pengumpulan data dimulai dari Januari 2012 Bagaimana cara RSCM untuk bisa terakreditasi JCI? Melaksanakan Action Plan : Lihat File Action Plan 10 . Mengapa RSCM perlu di Akreditasi JCI? 1. 3. Apa itu Akreditasi? Proses pemberian penghargaan oleh lembaga pemerintah atau non-pemerintah kepada pelayanan kesehatan yang memenuhi standard-standard tertentu yang membutuhkan perbaikan berkesinambungan dalam struktur. RSCM diharapkan menjadi rumah sakit pemerintah pertama yang memperoleh akreditasi JCI di Indonesia.

ACC 1. Perawatan harus lancar (seamless) bagi pemberi pelayanan dan bagi pasien. . 4. dan alasannya. dan pasien yang benar. 2. 5. Mengurangi risiko infeksi RS 6. 3.Tabulasi Ringkasan Standard-Standard Akreditasi JCI Chapter IPSG Tujuan 1. 2. 4. Pelayanan harus lancar (seamless) sejak pasien masuk hingga keluar RS. dan follow up. Pemulangan pasien harus direncanakan dan ditindaklanjuti. Transfer pasien 5. 5. .Penandaan lokasi operasi (marking site) di ruang rawat .Kebijakan & prosedur manajemen pasien bila bed tidak tersedia. Pemulangan. . termasuk peresepan obat. Transportasi . Setiap pegawai & peserta didik bertanggung jawab dalam penerapan IPSG untuk mengembangkan atmosfir peningkatan mutu berkesinambungan. Sistim Admisi 2. keterlambatan. Meningkatkan keamanan penggunaan obat yang membutuhkan kewaspadaan tinggi 4.Skrining pasien saat kontak pertama . Meningkatkan komunikasi yang efektif 3. Kebutuhan kesehatan pasien harus sesuai dengan pelayanan yang tersedia. pelabelan.IPSG harus diterapkan dengan kepatuhan penuh.Kebijakan & prosedur pasien emergensi . .Komunikasi saat operan tugas. Mengurangi risiko pasien cedera karena jatuh 5 Area Fokus: 1. Memastikan operasi dengan lokasi yang benar.Kebijakan & prosedur pasien observasi .Identifikasi pasien minimal dengan 2 identitas. .Pasien diinformasikan jika harus menunggu.Pengkajian risiko jatuh untuk setiap pasien baru. dsb. 11 . Kontinuitas pelayanan 3. . Hal Penting .Kebersihan tangan pada 5 saat.Checklist Keselamatan Operasi . rujukan.Kebijakan pemeriksaan lab yang dibutuhkan untuk pasien yang akan dirawat. .Pemberian obat high alert dengan double check . Strategi proaktif untuk mengurangi risiko kesalahan medis dan mencerminkan praktik yang baik sesuai anjuran pakar keselamatan pasien dunia. Pelayanan-pelayanan yang ada harus terkoordinasi. Area Fokus 1. .Verbal order . Melakukan identifikasi pasien secara benar 2.Kebijakan & prosedur terstandar untuk admisi & registrasi. prosedur yang benar.Pastikan apakah pelayanan yang dibutuhkan pasien dapat diberikan.

Saat proses admisi diberikan informasi: 1.Membuat rencana perawatan  Proses asesmen       Dokumentasi Status nutrisi Pain assessment Pasien high risk DPJP Kompetensi staf 12 .Identifikasi & implementasi hambatan fisik. Pengkajian pasien terdiri dari: . Mengumpulkan dan menganalisa data dan informasi pasien. pasien saat diperiksa di Triase/ Ruang Observasi IGD . Informasi yang cukup untuk pengambilan keputusan . dan perawat tiap shift. Biaya 4.Analisis informasi ini . 2. Pasien adalah unik sehingga harus ditangani secara individual. bahasa. .Hak pasien untuk mendapat penterjemah akibat hambatan bahasa/ fisik. Donasi Organ 3 Area Fokus: 1.Informed Consent Initial Assessment medik & keperawatan harus dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat.. terutama pasien ibu hamil/ melahirkan. Informasikan hak pasien dengan cara yang dapat mereka pahami 3. mencakup 11 hal: . budaya pasien & kel. Jenis Perawatan 2. General & Informed Consent 6. Proses pengkajian pasien yang efektif menghasilkan keputusan untuk kebutuhan tatalaksana pasien segera dan selanjutnya 2. 4 Area Fokus: 1. Hak-hak mereka harus dihargai.Hak pasien untuk mendapat privacy. Penelitian 7. Outcome perawatan 3. Identifikasi hak-hak pasien. 2. PFR 1. Mendukung & Memberikan Hak Pasien 4. Radiologi & pencitraan Re-assessment DPJP tiap hari.Hak pasien untuk second opini . Edukasi Staf 5. 2. .Pengumpulan informasi pasien . Pelayanan laboratorium 3. AOP 1.

membutuhkan: . Untuk memberikan perawatan sebaik mungkin. Organisasi & Manajemen 2. Makanan & Terapi nutrisi 4.Perencanaan perawatan terintegrasi . Pemberian perawatan untuk semua pasien. sedasi sedang. sedasi.Monitoring berkelanjutan 4 Area Fokus: 1. Hasil laboratorium. Pelayanan anestesi 4. 3.Rencanakan tindak lanjut. 2.  Pengkajian pra anestesi dan pra induksi dilakukan oleh individu yang kompeten  Pasien di re-evaluasi sebelum induksi anestesi & hasil reevaluasi terdokumentasi. Manajemen nyeri & perawatan pasien terminal.Melengkapi perawatan .  DPJP. radiologi & pencitraan diagnostik tersedia dalam kerangka waktu tertentu. ijin. RS harus: . dan operasi sering dilakukan & kompleks. 2.Pengkajian lengkap & komprehensif . Pelayanan operasi  Pelayanan Anestesi: kebijakan/ SPO pra-sedasi.Memonitor pasien untuk memahami hasil perawatan .Merencanakan dan memberikan pelayanan . & sedasi dalam. Perawatan pasien adalah tujuan utama pelayanan kesehatan. kompetensi  Penilaian awal & ulang  Care of Plan  Skala nyeri  Ada kebijakan/ SPO penentuan & identifikasi pasien berisiko  Kebijakan & SPO Dialisis  Kebijakan & SPO Pasien Usia Lanjut  Kebijakan & SPO Pasien Disabled  Kebijakan & SPO pasien Anak  Discharge planning  Instruksi pada lokasi yang sama  Form yang seragam  Prosedur harus tercatat  Komunikasi pasien/ keluarga (rencana –hal yg tak terduga)  Quality improvement 13 . ASC Anestesia.  Respon time pelaporan hasil kritis laboratorium & radiologi harus dimonitor  Indikator mutu  Program  Kalibrasi  Quality Control COP 1. Perawatan pasien berisiko tinggi & penyediaan layanan risiko tinggi.  Jadwal On-Call  Kompetensi staf  Careplan  Preop–durante-postop  Dokumentasi 4 Area Fokus: 1.Modifikasi perawatan sesuai keperluan . Pelayanan sedasi 3.

Kebijakan standard penggunaan obat di seluruh RSCM. 14 . contoh: syringe.Obat-obat yang sudah disiapkan harus diberi label. PFE 4 Area Fokus: 1. Seleksi & Pengadaan Penyimpanan Pemesanan & Pencatatan Penyiapan & Distribusi Obat Pemberian Obat Pemantauan  Informed Consent  Timeout  AB profilaksis.Rehabilitasi .Penggunaan obat di RSCM sesuai dengan hukum & regulasi pemerintah & memenuhi kebutuhan pasien..Peresepan obat dengan tulisan yang mudah dibaca. . . identitas pasien yang benar ( minimal 2 identitas). 3. mis: Kebijakan Pemberian Obat harus mencakup kerangka waktu pemberian.Kriteria transfer . 6. . . Edukasi pada pasien & keluarga untuk pasien berisiko tinggi jatuh. Edukasi untuk mendukung keputusan pasien 2. cup/ mangkuk.Verifikasi obat-obat dengan resep & instruksi. Perhatikan kenyamanan dan waktu pemberian edukasi.Pemberian obat sesuai waktu spesifik kebutuhan pasien. . Edukasi sesuai dengan kebutuhan masing-masing pasien 3. 4. guideline . 4. 5. Pemberian edukasi secara kolaboratif.  Termasukdidalamn ya: o Adanya koordinasi diantara staf yang terlibat o Merancang suatu sistem farmasi dan formularium yang efektif o Pembelian/peng adaan dan penyimpanan o Pencatatan/ dokumentasi yang baik o Pengeluaran obat dari tempat penyimpanan o Pengawasan Edukasi pasien membantu pasien dan keluarga dalam memutuskan perawatan Proses yang terbaik: o Menggunakan cara pendekatan yang multidisiplin o Sesuai dengan 6 Fokus Area MMU: 1. 2.Pemulangan MMU  PengelolaanPengg unaanProdukObat– obatan  Pengelolaan produk obat-obatan meliputi sistem dan proses penggunaan produk obatobatan. Edukasi untuk mendukung perawatan di Edukasi diberikan sejak pasien masuk. selama perawatan sampai dengan pasien pulang dari rumah sakit.

Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/ RCA) . ketrampilan bahasa o Memberikan edukasi sesuai dengan waktu QPS 1. pasien imunosupresi.Indikator Medik (JCI Library & Non JCI Library) . .Mekanisme koordinasi aktivitas . Meningkatkan kualitas secara keseluruhan yang berkesinambungan dan mengurangi kemungkinan risiko bagi pasien dan staf. 5 Area Fokus: 1.Menyusun programprogram yang efektif memiliki: o Pimpinan yang teridentifikasi o Staf yang terlatih dengan baik o Metode-metode untuk identifikasi & proaktif menunjukkan risiko infeksi. Prosedur isolasi 4. Risiko dapat ditemukan dalam proses klinikal dan lingkungan fisik.Cara menangani barang/ bahan infeksius .Kompetensi ketua PPIRS . Teknik barrier & Kebersihan tangan.preferensi pembelajaran individu.SPO. 5. PCI . .Indikator IPSG . up date paling lambat 3 tahun sekali.Prosedur isolasi untuk pasien infeksi.Indikator Manajerial . Program Kepemimpinan & koordinasi 2. dan untuk pasien penyakit menular. Analisis data 6. rumah. . Integrasi program dengan peningkatan mutu & keselamatan pasien 7. 2. . Redisain Proses 4.Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) .Program sterilisasi . Fokus kepada program 3. PPM.Pelaporan insiden mulai dari near miss hingga sentinel event.Pengkajian risiko infeksi saat renovasi/ pembangunan gedung. nilainilai (value). . Kepemimpinan & perencanaan. Memilih prioritas dan proses perbaikan. Menunjuk kepala bagian Quality & Risk 3. Pengumpulan data untuk monitoring mutu dan tetapkan indikator 5. 15 . o Kebijakan & 6 Area Fokus: 1.Pencegahan infeksi & program kontrol untuk mengurangi risiko memperoleh dan menularkan infeksi. 2. Clinical Pathway.Panduan cuci tangan sesuai dengan IPSG 5.Referensi yang digunakan dalam program . . Edukasi staf tentang program2 tersebut.

Mengatasi hambatan dan perselisihan antar bagian. Manajemen kontrak Menetapkan program HR yang seragam Kepala Dept/ Unit/ Bidang/ Bagian/ Inst: Tugas & tanggung jawab Proses rekomendasi ruang.Dewan Pengawas RS . tanggung jawab & akuntabilitas Dewan Pengawas (Dewas) dideskripsikan dalam HBL. 2. Pelayanan yang baik membutuhkan kepemimpinan efektif dan mempunyai komitmen yang kuat. . Etika Organisasi: 16 . pasien & keluarganya. Mengkordinasik an dan mengintegrasika n kegiatankegiatan. Direksi & Kepala Dept/ Bidang/ Bagian/ Unit/ Instalasi. alat & staf Proses monitoring kinerja mutu & staf - - - Terdapat evaluasi kinerja Dewas.Kepala Departemen/ Unit/ Bidang/ Bagian/ Instalasi . Memahami bagaimana para staf bekerjasama sesuai dengan tanggungjawab masing-masing.Prosedur yang sesuai o Edukasi Staf o Koordinasi keseluruh organisasi GLD 1. 4 Fokus Area GLD: . Kepemimpinan yang baik harus mampu: Mengidentifikas i misi organisasi dan memastikan sumber daya yang diperlukan untuk mencapai misi tersebut. kebijakan & SPO Direksi: Struktur direksi Tugas & tanggung jawab Perencanaan dengan pimpinan masyarakat Menetapkan pelayanan & penyediaan alat/ obat/ fasilitas. Dewas: Penetapan.Cara mengkomunikasikan kecenderungan infeksi dan informasi lainnya pada semua staf.Direksi RS .Etika organisasi .Cara edukasi tentang program kepada staf.

Kerangka kerja norma etik & hukum Isi dari dokumen panduan tersebut Aplikasi kergka kerja dan dokumen panduan tersebut bila timbul dilema etik dalam perawatan pasien. b. 8 Area Fokus FMS: .Peralatan medis . Mencegah kecelakaan dan cedera kerja.Penanggulangan kebakaran .Jalur evakuasi tidak boleh terhambat atau dipenuhi barangbarang. peralatan medis maupun sumber daya manusia. dll) . air. Mempertahank an kondisi yang mendukung keselamatan pasien.Keselamatan dan keamanan . minimalisasi & jalur evakuasi saat kedaruratan kebakaran atau non kebakaran. FMS 1. deteksi dini. c. Mengurangi dan mengendalika n risiko yang dapat mengancam keselamatan pasien. Pihak manajemen harus berusaha untuk: a. bagi fasilitas fisik. Pengelolaan fasilitas dan sumber daya manusia secara efektif.Bahan-bahan berbahaya .Sistem utilitas (listrik. .Pengelolaan kegawatdaruratan . 2.Pendidikanstaf . Menyediakan fasilitas yang aman dan berfungsi baik. larangan. 3.Kepemimpinan dan perencanaan .Perencanaan FMS mencakup pencegahan.Pintu emergensi harus ditandai dengan jelas . 17 .Pintu kebakaran tidak boleh terkunci .

evaluasi. dan penetapan staf harus dilakukan secara seragam dan terkordinasi baik. 5 Fokus Area SQE:  Perencanaan Perencanaan: 1.Pengumpulan data dan informasi  Membuka pintu komunikasi adalah hal utama untuk meningkatkan keselamatan pasien  Pertimbangan khusus tentang sistem manajemen informasi adalah prinsip kerahasiaan dan keamanan untuk pasien  Rekam medis dengan format dan isi yang konsisten 18 .SQE o Pimpinan rumah sakit berkolaborasi untuk menentukan jumlah dan jenis sumber daya manusia yang dibutuhkan untuk memenuhi misi rumah sakit. Profesionalisme 6. & tingkat pekerjaannya. Proses rekrutmen pegawai 4.Kepemimpinan dan perencanaan . Setiap organisasi harus meningkatkan kemampuan untuk: a. Pembelajaran berdasarkan praktek 4. dll.Adanya komunikasi dengan lingkungan setempat . o Proses rekrutmen.Rekam medis pasien . tingkat unit/ Dept. Manajemen edukasi peserta didik  Pendidikan dan Orientasi  Staf medis 4. Membentuk sistem manajemen informasi yang baik 6 Area Fokus MCI: . Evaluasi kompetensi setahun sekali. Edukasi pegawai lama 3. Pengetahuan klinik 3. Job desc 3. Penyusunan file setiap pegawai.Adanya komunikasi dengan pasien dan keluarga . Hasil evaluasi tercatat dalam file kredensial staf Evaluasi kompetensi mencakup 6 area: 1. Staf medik: Verifikasi primer kredensial dokter & perawat. Edukasi khusus: teknik resusitasi. Perawatan pasien 2.Adanya komunikasi antara provider dengan organisasi diluar rumah sakit . Praktek berdasarkan sistem  Staf perawat  Staf professional lainnya MCI 1. Mengidentifika si informasi yang dibutuhkan b. Orientasi & Edukasi: 1. Cara penetapan kebutuhan jumlah & tingkat keahlian semua pegawai 2. Proses orientasi di tingkat RSCM. 2. Kemampuan komunikasi 5.

Menyatukan dan menggunakan informasi yang ada  Memahami pentingnya data & penggunaan data untuk meningkatkan kualitas & menjaga keselamatan pasien 19 .c. Merumuskan dan mengumpulka n data dan informasi d. Menganalisa data dan mengubahnya menjadi informasi yang dapat digunakan e.

& STANDARD JCI OLEH BERBAGAI JABATAN/ PROFESI DI RSCM Keterangan: K 1= Ka Dep K 2 = Ko Adm K3 = Ko Yanmas PIMPINAN UNIT/ DEPT K1 K2 K3 K4 K5 K6 K4 = Korlit DPJP dan PPDS PERA WAT K5 = KPS FARM ASIS ADM K6 = Kodik SECURITY. Keselamatan operasi dengan. Nama lengkap 2. DIETISI EN. NILAI-NILAI BUDAYA RSCM.Time Out √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 20 . Tanggal lahir 3. Nomor Rekam Medik Komunikasi Verbal dengan TBAK Operan pasien bermasalah dengan SBAR Elektrolit pekat tidak disimpan di ruang rawat .MATRIKS PENERAPAN VISI MISI. bila ada. memiliki label yg jelas & disimpan di tempat dg akses terbatas. DLL KETERANGAN Visi & Misi RSCM Nilai-nilai Budaya RSCM Penerapan 5 R -Ringkas -Rapi -Resik -Rawat -Rajin Identifikasi pasien minimal dg 2 identitas: 1. TERAPI S.Verifikasi pra operasi .Penandaan lokasi operasi . CLEANING SERVICE ANALIS.Protokol Universal: .

Pendidikan 11. Alergi 10. Risiko dekubitus 6. Sosial 8. Psikologis 7. Kriteria Pasien masuk dan keluar dari unit perawatan khusus Pengkajian awal pasien rawat inap dalam24 jam I utk 11 item: 1. √ √ 21 . & komorbiditas · Temuan fisik & temuan lain yang signifikan · Prosedur diagnostik & terapi yang sudah diberikan.5 Saat utk Cuci Tangan:  Seblm & sesdh pegang pasien  Seblm & sesdh tindakan/ aseptik  Setlh terpapar cairan tubuh ps  Seblm & sesdh tindakan invasif  Setlh menyentuh lingkungan ps. Risiko jatuh 3. Status nutrisi 4. Obat-obatan 9. Status fungsional 5. Nyeri 2. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ . Bahasa Rekam Medik Rawat Jalan:  Diagnosis  Alergi Obat  Pengobatan yang didapat  Riwayat operasi/ tindakan  Riwayat perawatan di RS Resume pasien keluar: · Alasan perawatan. diagnosis.

pasien didampingi petugas RS dengan kompetensi sesuai kondisi pasien untuk memonitor kondisi pasien. prosedur yg telah diberikan. · Kondisi pasien saat pulang · Instruksi follow up. · Rekam medik pasien: · Nama RS yang dituju & individu yang menerima pasien · Alasan merujuk · Kondisi pasien saat dirujuk · Perubahan kondisi pasien selama transfer Hak Pasien & keluarga yang merupakan materi edukasi · Kerahasiaan informasi pasien (termasuk penelitian dan pendidikan) Co: pembahasan kasus tidak di √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 22 . · Disertai resume medik. Instruksi follow up: · Dimengerti pasien & keluarga · Jadwal kontrol berikutnya · Kapan diperlukan perawatan urgen/ emergensi · Keluarga mendapat instruksi perawatan sesuai kondisi pasien. termasuk obat untuk pulang. · Selama transfer. · Pemilihan transportasi sesuai kondisi pasien. Merujuk pasien/ pasien pindah: · Merujuk pasien ke tempat yang memiliki pelayanan yang dibutuhkan & ada tempat. · Resume medik mencakup status pasien. · Siapa yang bertanggung jawab selama transfer.· Obat-obatan yang telah diberikan. · Peralatan apa yang dibutuhkan saat perpindahan. · Jenis pelayanan yang dibutuhkan.

· Penjelasan komprehensif tentang kondisi kesehatan pasien dan diagnosis yang ditegakkan. · Operasi · Penelitian · Donor Organ · Radioterapi · Radiologi Mencakup:  Kondisi pasien  Tindakan yang disarankan  Tim operator  Manfaat potensial dan kerugiannya  Alternatif lain  Probabilitas kesuksesan  Masalah yang mungkin timbul pada masa pemulihan  Hasil yang mungkin didapat bila tidak diberikan √ √ √ 23 . termasuk kemungkinan prognosisnya secara tepat waktu dan komunikatif. Informed Consent: Informasi komprehensif sebelum: · Anestesi. · Melibatkan pasien dan keluarga dalam proses perawatan . · Transfusi darah. termasuk mendukung second opinion · Informasi tentang hak dan tanggung jawabnya apabila menolak atau menghentikan perawatan · Bebas nyeri · Menghormati pasien kondisi terminal · Menghormati nilai budaya dan kepercayaan pasien & keluarganya. · Dialisis.sembarang tempat.

Benar Waktu 5.Pasien Usia Lanjut Pemilahan dan pembuangan sampah sesuai kategori Prosedur Kebersihan Tangan Pencegahan dan Penanganan Tertusuk Jarum Daftar Single Use dan Re-Use Items Kriteria dan Alur Sterilisasi Kewaspadaan Isolasi Konsisten menggunakan APD (Tambah tabel penggunaan APD pada berbagai kondisi) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 24 .tindakan tsb. Benar Dokumentasi 7. Kriteria Asesmen dan Reasesmen Nyeri di RSCM Kriteria Pasien Populasi Khusus di RSCM: . Penyimpanan Obat2 LASA Daftar Obat High alert (Akan direvisi) Penggunaan Singkatan Terstandar Pemberian Obat dengan Prinsip 7 Benar: 1. Benar Cara 6. KTD.Pasien Anak . Sentinel Event).Ibu Hamil . Benar Dosis 4. KNC. Pengisian Obat di Kardeks Pasien Pembuatan resep dengan jelas & sesuai singkatan terstandar RSCM. KTC. Benar Informasi Kebijakan Pelayanan Rekam Medis: Menuliskan nama dan waktu penulisan rekam medis Melaporkan setiap insiden (KPC. Benar Pasien 2. Benar Obat 3.

lisensi. sertifikat.Hak menolak & mundur & dijamin tidak dibedakan pada pelayanan selanjutnya -Melindungi subyek dan informasinya.Alternatif penelitian .Prosedur . Orientasi RSCM secara umum (Termasuk employee health plan) 2.Memiliki catatan yang lengkap dari setiap peserta didik: status pendaftaran. lisensi. hasil pembelajaran/ nilai akademik. Ada mekanisme pengawasan yg efektif utk peserta didik oleh DPJP: Tanggung jawab tidak dilimpahkan ke PPDS Penelitian Informed Consent penelitian mencakup: . Orientasi spesifik pekerjaan Pelatihan Basic Life Support tiap 2 tahun Pelatihan ATCLS tiap 2 tahun Pelatihan menghadapi kebakaran Pelatihan menghadapi gempa Update terbaru data pelatihan. sertifikat. kompetensi seluruh pegawai Survey yang dilakukan di Unit Kerja: Kepuasan Pasien √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 25 . Orientasi tempat/ lingkungan kerja 3.Manfaat . Memiliki kriteria kompetensi peserta didik untuk setiap tahap. Orientasi pegawai baru (SDM) 1. klasifikasi akademik.Ketidaknyamanan & risiko .

(FMS) Penggunaan APAR & ERP Kepatuhan pada PPM/ Clinical Pathway Metode Komunikasi Internal RSCM (MCI) Kebijakan dan SPO tentang Code Blue (ASC & COP) Tabel √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 26 .Kepuasan Pegawai Kepuasan Peserta Didik Budaya Keselamatan Pasien Ronde Keselamatan Pasien Pencatatan & pelaporan indikator IPSG Pencatatan & pelaporan indikator klinik Pencatatan & pelaporan indikator manajerial Semua Alat Harus Memiliki Instruksi Kerja dan Setiap Pengguna Harus Mengoperasikan Alat Sesuai Instruksi Kerja yang Ada.

Bila salah satu identitas yang disebutkan pasien tidak sesuai dengan yang tercantum dalam gelang identitas. 5. 4. 10. Petugas kesehatan memberikan pertanyaan terbuka menanyakan tanggal lahir pasien. Gunakan komunikasi aktif (berupa pertanyaan terbuka) dalam mengidentifikasi pasien. Identifikasi pasien dilakukan mulai saat pasien mendaftar. maka petugas kesehatan dapat melakukan konfirmasi pada keluarga pasien. 11. Jangan menyebutkan nama atau menanyakan apakah nama pasien sudah benar. 6. Identifikasi pasien yang benar meliputi:  Nama lengkap pasien  Tanggal lahir pasien  Nomor rekam medis 3.KEBIJAKAN & PROSEDUR SESUAI STANDAR JCI SASARAN KESELAMATAN PASIEN INTERNASIONAL SPO Identifikasi Pasien Pengertian: Identifikasi pasien adalah suatu upaya pengecekan Identitas pasien selama berlangsungnya proses pelayanan di rumah sakit yang menggunakan minimal 2 identitas pasien. Bila kedua identitas yang disebutkan pasien telah sesuai dengan yang tercantum dalam gelang identitas. Identifikasi pasien secara verbal menggunakan minimal 2 identitas pasien yaitu nama lengkap pasien dan tanggal lahir. petugas kesehatan mencocokkan dengan gelang identitas pasien. Setiap sebelum memberikan pelayanan pasien. petugas kesehatan harus melakukan identifikasi pasien. Petugas kesehatan memberikan pertanyaan terbuka menanyakan nama lengkap pasien. 2. “Siapa nama lengkap Bapak / Ibu?” 7. Sebaliknya. Paspor). 27 . minta pasien untuk menyebutkan namanya. atau tanda identitas lain yang dimiliki pasien (SIM. mencocokkan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) pasien. Prosedur: 1. Saat pasien menyebutkan tanggal lahirnya. Awali dengan petugas memperkenalkan diri pada pasien. “Kapan tanggal lahir Bapak / Ibu?” 9. memperoleh pelayanan sampai pasien pulang terutama pasien anak dan bayi. petugas kesehatan mencocokkan dengan gelang identitas pasien. 8. maka petugas kesehatan dapat melanjutkan pelayanan medis yang akan diberikannya. Saat pasien menyebutkan nama lengkapnya.

adalah dengan memberikan gelang identitas sesuai waktu bayi lahir dengan memberikan nama ibu dan nomor rekam medis ibu ditambah nomor urut kelahiran (Contoh: By Ny. Identifikasi pada pasien yang tidak mungkin atau tidak kooperatif untuk dipasang gelang identitas (Contohnya pada pasien yang tidak memiliki extremitas. Pada kondisi pasien yang tidak dapat berkomunikasi mis : pasien tidak sadar . gangguan kognitif (dementia atau kelainan mental). Identifikasi pasien kembar yang masuk perawatan bersamaan adalah dengan memastikan identitas yang diberikan oleh orang yang benar-benar mengetahui identitas masing-masing pasien misalnya kedua orang tua pasien. 20. 17. dicocokan dengan informasi yang telah dimiliki rumah sakit (rekam medis. Dokumentasi foto pasien yang menjalani operasi wajah dalam beberapa tahap dilakukan oleh dokter yang melakukan operasi. 14. Bila ada tanda lahir khusus dicatat dalam rekam medis pasien pada bagian kanan atas lembar pertama lembar Data Dasar. terpasang ventilator. dipasang gelang identitas baru. pasien dengan luka bakar. Pemasangan gelang identitas pasien langsung dipasangkan satu persatu setelah pembuatan label. Identifikasi pemberian transfusi darah dengan melakukan proses verifikasi oleh dua orang petugas. 18. tanggal dan jam masuk rumah sakit dan nomor rekam medis. adalah dengan memberikan gelang identitas bayi lahir dengan memberikan nama lengkap ibu (Contoh: By Ny. 19. Identifikasi pasien terlantar/ tidak ada keluarga (Mr X1. tidak dapat berkomunikasi karena terhalang masalah bahasa dan tidak ada penterjemah. 13. karena usia (bayi). Identifikasi dilakukan dengan memeriksa Nama lengkap pasien dan Identitas lain (seperti tanggal lahir. menggunakan Checklist Pemberian Transfusi Darah. Pada pasien dari rumah sakit lain yang akan melakukan pemeriksaan dan sudah memakai gelang identitas RS yang merujuk. resep.dll).12. kondisi medis (koma. By. Identifikasi bayi baru lahir. Mr X2 dst) dengan mencocokkan gelang identitas pasien yang meliputi nama pasien. Gelang identifikasi dapat dipasangkan pada tali. Ny Ana Suryana 2). atau pasien dengan gangguan psikiatri yang tidak kooperatif) dilakukan dengan menggunakan mencocokkan foto pasien yang dicantumkan di rekam medis. sedang dalam perawatan intensif. KTP) pada gelang identitas pasien. Identifikasi bayi kembar baru lahir. Dalam waktu 24 jam pada gelang identitas bayi ditambahkan nomor rekam medis bayi dan dibuatkan rekam medik baru dan terpisah dari ibu. Petugas kesehatan menjelaskan kepada pasien mengenai pelayanan medis yang akan diberikannya. atau tabung specimen). 15. tetap dipertahankan. 16. Ana Suryana) dan nomor rekam medis ibu. Untuk identifikasi pasien terlantar/ tidak ada keluarga. Ana Suryana 1. 28 . 22. Bila pemeriksaan mengharuskan pemasangan gelang identitas. petugas kesehatan yang memasang gelang identitas pasien harus menuliskan tanggal dan jam masuk rumah sakit pada gelang identitas. kemudian dikalungkan di leher pasien atau ditempelkan pada rekam medis pasien Proses dokumentasi foto pasien dilakukan di semua area Rumah Sakit 21.

SPO GELANG IDENTITAS PASIEN Pengertian: Proses identifikasi pasien selama berlangsungnya prosedur pelayanan di rumah sakit dengan pemasangan gelang identitas yang terdiri dari minimal 2 (dua) identitas berupa nama lengkap dan tanggal lahir/ umur/ nomor rekam medis Prosedur: 1. dipasang gelang oleh petugas P3RN. 29 . dan nomor rekam medis di sisi kanan atas. pemasangan dan penglepasan gelang identitas dilakukan oleh petugas di unit kerja prosedur/ tindakan dilaksanakan. 4. Tn. Pasien rawat inap kelas khusus dipasangkan gelang di bagian admisi oleh petugas unit kerja tersebut.10. Label pada gelang identitas pasien memuat 4 (empat) identitas pasien. dipasang gelang oleh petugas P3RN. yaitu nama lengkap di sisi kiri atas. Abdul Fathir 13 Februari 1972 (29) 3. Pasien rawat inap yang masuk melalui rawat jalan. Pasien rawat inap yang masuk melalui rawat jalan. Pasien rawat inap kelas khusus dipasangkan gelang di bagian admisi oleh petugas unit kerja tersebut. 5. 313.88 L Pasien yang masuk melalui IGD. Petugas menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir pasien sebelum memasangkan gelang identitas pasien. 7. Petugas menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir pasien sebelum memasangkan gelang identitas pasien. Pasien rawat jalan dan pasien rujukan dari rumah sakit lain yang akan mendapat tindakan invasif. 2. pemasangan dan penglepasan gelang identitas dilakukan oleh petugas di unit kerja prosedur/ tindakan dilaksanakan. Pasang gelang identitas pasien pada tangan yang tidak dipasang infus. Pasien yang masuk melalui IGD. Setiap pasien baru/ lama yang terdaftar di UGD dan P3RN diberikan gelang identitas. jenis kelamin (P untuk perempuan dan L untuk laki-laki) di sisi kanan bawah. 6. gelang dipasangkan oleh petugas triage ( dokter/perawat ). Pasien rawat jalan dan pasien rujukan dari rumah sakit lain yang akan mendapat tindakan invasif. tanggal lahir/ umur di sisi kiri bawah. gelang dipasangkan oleh petugas triage ( dokter/perawat ).

Gelang identitas dilepaskan di ruang rawat bila pasien pulang atau meninggal oleh perawat penanggung jawab pasien. Petugas melepaskan gelang identitas dengan cara memasukkan jari diantara tangan pasien dan gelang Identitas kemudian menggunting gelang identitas tersebut. Cara pengguntingan lihat gambar. Pasang gelang identitas pasien dengan memberi ruang/ jarak kulit dengan gelang ± 2 cm. 12.8. Gelang yang sudah digunting dibuang ke tempat sampah. 11. Bila pasien menolak pemasangan gelang identitas maka pasien harus menandatangani formulir penolakan tindakan. 14. 10. Pada pasien yang meninggal gelang diganti dengan label dari kamar jenazah. (lihat gambar) Bila selama perawatan gelang identitas rusak atau terjadi infeksi pada lokasi pemasangan gelang. maka penggantian gelang dimintakan di bagian admisi atau P3RN oleh perawat ruang rawat. 13. 9. 30 .

Bila selama perawatan gelang risiko rusak atau terjadi infeksi pada lokasi pemasangan gelang. maka pasien harus menandatangani surat penolakan tindakan. Gelang risiko adalah gelang yang dipasang setelah dilakukan pengkajian awal keperawatan dan dinyatakan berisiko. maka gelang harus diganti dengan persediaan yang ada di ruang rawat. 8. Bila pasien menolak pemasangan gelang risiko. 2. Gelang warna abu-abu: untuk pasien yang mendapat Implant Radioaktif. Gelang dipasang pada area tangan yang tidak terpasang infus. Pemasangan gelang risiko disesuaikan dengan warna yang mewakili makna masing-masing. 11. Perawat berkoordinasi dengan DPJP tentang hasil penilaian risiko. jatuh. Proses identifikasi pasien yang berisiko alergi. 12. 13. 9. 6. Pemasangan gelang risiko dilakukan sesuai hasil pengkajian awal keperawatan dan pasien dinyatakan berisiko oleh perawat penanggung jawab. 3. Gelang DNR dipasang setelah diputuskan oleh DPJP dan disetujui oleh keluarga dengan menandatangani informed consent. 31 . Gelang warna putih: untuk risiko Keterbatasan ektremitas. DNR (do not resuscitate). Gelang warna ungu: untuk Do Not Resuscitate 7. Prosedur: 1. kemudian gelang disimpan pada tempatnya untuk digunakan kembali. Pasang gelang risiko dengan arah tulisan seperti pada gambar di bawah. 2. Setelah gelang dilepas lakukan desinfeksi dengan alkohol swab. Jelaskan pada pasien/ keluarga tujuan pemasangan gelang risiko. Gelang risiko dilepaskan oleh perawat bila pasien pulang/ meninggal/ atau risiko berubah menjadi risiko rendah.SPO Gelang Risiko Pengertian: 1. 4. pemasangan implant radioaktif dan keterbatasan extremitas dengan pemasangan gelang risiko. Perawat mengidentifikasi pasien dengan komunikasi aktif ketika akan memasang gelang risiko. 14. 10. 15. 3. Gelang warna kuning: untuk Risiko Jatuh. Gelang warna merah: untuk Risiko Alergi. 5.

dan tepat kepada penerima informasi untuk mengurangi kesalahan dan untuk meningkatkan keselamatan pasien. verbal atau elektronik. 2. 5. 6. Khusus untuk verbal order peresepan obat oleh dokter lihat di IK Permintaan Lisan No: IF. Komunikasi tertulis merupakan metode komunikasi yang lebih akurat daripada komunikasi verbal. Penulisan instruksi harus dilakukan secara lengkap dapat terbaca dengan jelas agar sumber instruksi dapat dilacak bila diperlukan verifikasi. termasuk nama pasien. 8. Ketika dokter memberi instruksi verbal maka tenaga kesehatan menerapkan write down read back/ TBaK  Tulis Baca Kembali. Prosedur: Metode Komunikasi Verbal 1. pesan/ hasil test laboratorium yang kritis diBacakan Kembali /BaK (read back) kepada pengirim pesan per telepon/ lisan untuk konfirmasi kebenaran pesan yang dituliskan.PF. Dosis yang akan diberikan dan waktu pemberian harus spesifik untuk menghindari kesalahan penafsiran. lengkap.SPO Komunikasi Efektif Pengertian : Komunikasi efektif adalah komunikasi yang dilakukan secara akurat. 9. Verifikasi dokter pengirim pesan dengan menandatangani catatan pesan yang ditulis penerima pesan sebagai tanda persetujuan dalam waktu 1 x 24 jam. Metode Komunikasi Tertulis: 1. menuliskan/ Tulis (write down) pesan yang disampaikan pengirim di catatan terintegrasi 4. serta tanggal dan waktu penulisan instruksi. tidak duplikasi. Tulis nama dan tanda tangan petugas yang menerima pesan. 2. b. Tanggal dan jam pesan diterima. Petugas yang menerima instruksi secara verbal / lisan bertanggung jawab untuk mencatat instruksi tersebut pada lembar catatan terintegrasi di status rekam medis pasien meliputi : a. IK. Setelah dituliskan. 3.Background – Assessment – Recommendation) lihat IK Komunikasi Efektif. dimengerti. 7. tanggal lahir dan diagnosis. 315. 32 . Tenaga kesehatan yang menerima instruksi per telepon/ lisan/ hasil test laboratorium yang kritis. namun kesalahan masih mungkin terjadi. Tulis nama dokter yang memberikan pesan. Tenaga kesehatan yang melaporkan kondisi pasien/ hasil test laboratorium yang kritis kepada DPJP menggunakan teknik Komunikasi SBAR (Situation . Komunikasi dapat dilakukan menggunakan tulisan. Setiap penulisan instruksi harus disertai dengan nama lengkap dan tanda tangan penulis.

pemeriksaan fisis. dan sebagainya). Hindari penggunaan singkatan. dan simbol yang berpotensi menimbulkan masalah dalam penulisan instruksi dan dokumentasi medis (misalnya catatan lanjutan keperawatan. 33 . media elektronik.3. anamnesis. akronim. Lihat Buku Standar Singkatan RSCM untuk panduan penggunaan Singkatan di RSCM. pengkajian awal keperawatan.

atau tambahan obat). cangkir obat. 2. Semua obat atau larutan diverifikasi oleh 2 orang secara verbal dan visual jika orang yang menyiapkan obat bukan yang memberikannya ke pasien.  Bandingkan pemberian obat saat ini dengan daftar obat yang digunakan pasien di rumah (termasuk kelalaian. dan perawat) 1.PENERAPAN 7 BENAR DALAM MENUNJANG MEDICATION SAFETY (bagi dokter. kekuatan. farmasis. Benar Obat     Beri label semua obat dan tempat obat (syringes. kehilangan/ menghilangkan. Anamnesis lengkap riwayat obat/ penggunaan obat saat ini dan buat daftar obatobat tersebut. Pemberian label di lokasi perioperatif atau ruang prosedur dilakukan setiap kali obat atau larutan diambil dari kemasan asli ke tempat lainnya. sebelum obat disiapkan/ diisi. kuantitas. Anamnesis riwayat alergi. 34    .     Cocokkan obat yang akan diberikan dengan instruksi terapi tertulis. jumlah. tanggal kadaluarsa jika tidak digunakan dalam 24 jam dan tanggal kadaluarsa jika kurang dari 24 jam. tuliskan nama obat. Anamnesis kehamilan/ menyusui. dan larutan lain. Pada label. Pemberian label tiap obat atau larutan segera setelah obat disiapkan jika tidak segera diberikan. pengenceran dan volume. baskom obat).  Identifikasi pasien yang akan mendapat obat dengan kewaspadaan tinggi dilakukan oleh dua orang yang kompeten  double check. Benar Pasien:  Gunakan minimal 2 identitas pasien. duplikasi. interaksi. penyesuaian. tanggal persiapan. Jangan memberi label pada syringes atau tempat kosong. Obat dan larutan lain di lokasi perioperatif atau ruang prosedur yang tidak akan segera dipakai juga harus diberi label.

  5. Buang segera setiap obat atau larutan yang tidak ada labelnya. 35 .  Obat-obat yang akan diberikan per NGT sebaiknya adalah obat cair/ sirup.Enteric coated tidak boleh digerus. Belum memasuki masa kadaluarsa obat. Sehari sekali  tiap 24 jam. saat makan. Berkonsentrasi penuh saat menyiapkan obat. Saat pergantian tugas/ jaga. Kebenaran jenis obat yang perlu kewaspadaan tinggi di cek oleh dua orang yang kompeten  double check. Benar Cara/ Route Pemberian  Cara pemberian obat harus sesuai dengan bentuk/ jenis sediaan obat: . dihitung & dicek oleh dua orang yang kompeten  double check. Jika ragu konsultasi ke dokter yang menulis resep. Benar Waktu   Sesuai waktu yang ditentukan: sebelum makan. Selang sehari  tiap 48 jam Obat segera diberikan setelah diinstruksikan oleh dokter.  Pemberian antar obat sedapat mungkin berjarak. 4. Benar Dosis    Dosis/ volume obat. 2 x sehari  tiap 12 jam. dan hindari gangguan. Buang semua tempat obat berlabel di lokasi steril segera setelah operasi atau prosedur dilakukan (ini berarti tempat obat orisinal disimpan sampai tindakan selesai). terutama yang memerlukan kewaspadaan tinggi. Perhatikan waktu pemberian: 3 x sehari  tiap 8 jam.      Siapkan satu obat atau larutan pada satu saat. Beri label hanya untuk satu obat atau larutan pada satu saat.Slow-Release tidak boleh digerus . 3.  Jadwal pemberian obat dan nutrisi juga berjarak. setelah makan. review semua obat dan larutan oleh petugas lama dan petugas baru secara bersama. Ubah daftar obat/ kardeks jika terdapat perubahan obat.

Jelaskan efek samping yang mungkin timbul. Setiap perubahan jenis/ dosis/ jadwal/ cara pemberian obat harus diberi nama & paraf yang mengubahnya. Dokumentasikan Kejadian Nyaris Cedera terkait pengobatan  Form Pelaporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien. Pelaporan Efek Samping Obat dikirim ke Komite Farmasi dan Terapi.    7. Benar Dokumentasi      Setiap perubahan yang terjadi pada pasien setelah mendapat obat harus didokumentasikan. Pelaporan Insiden dikirim ke Tim Keselamatan Pasien di Unit Pelayanan Jaminan Mutu.6. Dokumentasikan Kejadian Tidak Diharapkan  Form Pelaporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien. 1 x 40 mg Jcmd  Lasix inj. Benar Informasi      Semua rencana tindakan/ pengobatan harus dikomunikasikan pada pasien & atau keluarganya. Jika ada coretan yang harus dilakukan: buat hanya satu garis dan di paraf di ujungnya: Contoh: Lasix tab. Tips: semua informasi yang telah diberikan pada pasien & keluarganya ini ditulis dalam “Form Penjelasan & Pendidikan Dokter kepada Pasien” yang ada di dalam paket rekam medik dan ditandatangani oleh dokter dan pasien/ keluarga pasien. termasuk pasien di ICU (hak pasien!). Rencana lama terapi juga dikomunikasikan pada pasien. Setelah memberikan obat. 36 . Dokumentasikan respon pasien terhadap pengobatan: Efek Samping Obat (ESO) dicatat dalam rekam medik & Form Pelaporan Insiden + Formulir Pelaporan Efek Samping Obat. 1 x 40 mg iv. langsung di paraf dan diberi nama siapa yang memberikan obat tersebut. Jelaskan tujuan & cara mengkonsumsi obat yang benar. Setiap dokumen klinik harus ada bukti nama dan tanda tangan/ paraf yang melakukan.

3. Dokter/ petugas yang menerima hasil kritis menerapkan mekanisme pelaporan hasil kritis sebagai berikut: a. Proses penyampaian tes kritis / hasil kritis kepada dokter yang merawat pasien. Pelaporan Hasil Kritis adalah proses penyampaian nilai hasil pemeriksaan yang memerlukan penanganan segera dan harus dilaporkan ke DPJP secepat mungkin dalam waktu kurang dari 1 jam.SPO Pelaporan Hasil Tes Kritis Pengertian: 1. 4. jika tidak dapat dihubungi. 2. proses pelaporan ini ditulis di dalam rekam medis (form catatan perkembangan terintegrasi). rawat jalan dan unit gawat darurat. ke langkah berikut : b. bila belum berhasil menghubungi ke langkah berikut d. Semua nilai kritis/ interpretasi selanjutnya disampaikan melalui formulir hasil pemeriksaan sesuai dengan SPO Penyerahan Hasil. 15 menit pertama: harus segera melaporkan pada DPJP. 3. radiologi dan perawat yang melakukan perekaman EKG menyampaikan hasil kritis ke unit rawat inap. Prosedur : 1. bila belum berhasil menghubungi. 15 menit ke empat: menghubungi konsulen jaga yang bertugas. harus mencatat tindakan yang diambil untuk pasien atau informasi lain terkait klinis. 2. Dokter/ petugas yang menerima hasil kritis menggunakan teknik komunikasi verbal Tulis (write back)/ Baca Kembali (read back). Dokter yang dilaporkan tentang hasil kritis yang perlu diwaspadai tersebut. 15 menit ke tiga: Bila hari kerja dapat menghubungi: Divisi departemen terkait Bila di luar jam kerja/ hari libur menghubungi konsulen jaga yang bertugas. bertanggungjawab terhadap interpretasi hasil dan pengambilan tindakan terhadap pasien. 37 . NAMA LENGKAP PETUGAS KESEHATAN YANG DIHUBUNGI dan NAMA LENGKAP YANG MENELEPON. Dokter/ petugas yang menerima laporan. 6. Nilai Hasil Kritis adalah hasil pemeriksaan diagnostik/ penunjang yang memerlukan penanganan segera. 5. Dokter/ petugas yang melaporkan hasil kritis mencatat TANGGAL dan WAKTU menelpon. Dokter/ petugas laboratorium. bila belum berhasil juga maka dapat menghubungi urutan pimpinan sebagai berikut: 1. bila belum berhasil menghubungi. Direktur Medik &Keperawatan e. ke langkah berikut: c. 2. jika tidak dapat dihubungi 3. Kepala ICU. 15 menit ke dua: harus melaporkan pada DPJP. Kepala IGD.

Tuliskan waktu dan tanda tangan pada sign in. MRI. Memastikan alat Pulse Oximeter sudah terpasang dan berfungsi dengan baik. 3. dapat diwakilkan oleh dokter/perawat (pra bedah. Operator yang akan melakukan operasi memberikan penandaan lokasi/ sisi operasi dengan melibatkan pasien. 8. 7. CT Scan. 38 . obat.SPO Keselamatan operasi Pengertian: Keselamatan Operasi adalah upaya mencegah terjadinya kesalahan pasien. penandaan kebijakan/sop). 3. B. prosedur. serta memastikan mesin anestesi tersebut dapat berfungsi dengan baik. Persiapan operasi elektif di ruang rawat dilakukan paling lambat 24 jam sebelum operasi dilakukan. dll). 2. Operator/ dokter bedah dan anestesi bersama perawat memberi penjelasan pada pasien dan keluarganya mengenai prosedur dan tahapan operasi yang akan dijalani oleh pasien sebelum operasi dilakukan. memberi persetujuan dan menandatangani surat persetujuan operasi (informed consent ) dan formulir KIE. pastikan bahwa pasien telah diinformasikan sebelumnya dan mengerti tentang prosedur dan langkah – langkah yang akan dilakukan sebelum. 4. Memastikan bahwa pasien atau keluarganya telah menandatangani Surat Ijin Operasi (informed Consent Form) 5. risiko aspirasi maupun risiko terjadinya keadaan darurat termasuk risiko perdarahan dan kesiapan alat. jika pasien dan keluarga tidak memungkinkan. PERSIAPAN PASIEN DI RUANG RAWAT DAN IGD 1. Memastikan pasien atau keluarganya memahami prosedur yang akan dilakukan. Memastikan identitas pasien sesuai dengan yang tertulis pada gelang identitas pasien. akses intravena maupun transfusi darah yang mungkin diperlukan pada saat dan setelah operasi. serta penyulit dan komplikasi yang mungkin akan terjadi pada saat dilakukan. Memeriksa kelengkapan dan ketersediaan obat – obat anestesi dan mesin anestesi. 6. Bila pasien dalam keadaan sadar. PERSIAPAN SEBELUM DILAKUKAN INDUKSI ANESTESI (THE SIGN IN) DI HOLDING AREA 1. saat dan setelah operasi 4. dan sisi operasi pada semua pasien yang akan dilakukan tindakan operasi baik yang telah dijadwalkan (operasi elektif) maupun operasi cito (emergency) Prosedur: A. 2. Melibatkan pasien dalam verifikasi kebenaran lokasi operasi bila pasien dalam keadaan sadar atau memastikan kebenaran lokasi operasi berdasarkan rekam medis dan hasil pemeriksaan penunjang pasien (misalnya hasil rontgen. 5. Pada neonatus dan pasien luka bakar tidak diberikan marking namun digambar dalam rekam medis pasien. Memastikan riwayat alergi pasien.

prosedur tindakan dan lokasi insisi yang akan dilakukan. E. serta apakah ada masalah peralatan selama operasi berlangsung 2. Dokter operator memastikan nama lengkap pasien. Tuliskan waktu dan tanda tangan pada sign out. D. Dokter operator menanyakan kepada dokter anestesi atau perawat dalam tim apakah antibiotik sudah diberikan 30 menit sebelumnya. 7. Form Cheklist Keselamatan Operasi disimpan di kamar operasi tidak di dalam status rekam medis. (sebutkan nama antibiotik dan dosisnya). Bila dalam proses time out belum sempurna. menanyakan kepada dokter operator langkah yang akan dilakukan oleh operator bila terjadi kondisi kritis atau kejadian yang tidak diharapkan. 6. miminta semua anggota Tim memperkenalkan diri dan menyebutkan tugas masing – masing. pemberian label pada specimen yang telah dituliskan nama pasien dan asal jaringan specimen. Selama diruang pemulihan pasien harus diobservasi dan didokumentasikan hasil observasinya di lembar observasi 5.C. Perawat sirkulasi menanyakan nama prosedur tindakan. Prosedur belum dapat dimulai masalah belum terpecahkan. 4. Tuliskan waktu dan tanda tangan pada time out. perhitungan jumlah instrumen. dokter anestesi dan tim perawat secara berurutan menyampaikan masalah utama yang harus diperhatikan untuk penyembuhan dan penatalaksanaan pasien selanjutnya dan dituliskan pada rekam medis pasien. 4. Perawat sirkulasi menanyakan sterilitas alat dan fungsi alat – alat bedah yang digunakan dalam operasi. Perawat sirkulasi. PENYIMPANAN DOKUMEN. serta memastikan foto rontgen/ CT Scan/ MRI telah ditayangkan dan posisi foto tidak terbalik. PERSIAPAN SEBELUM PASIEN MENINGGALKAN RUANG OPERASI (THE SIGN OUT) 1. 39 . anggota tim operasi dapat menghentikan prosedur itu. Perawat sirkulasi. 3. Semua anggota tim mempunyai tanggung jawab untuk bicara jika mereka mempunyai informasi yang dapat mempengaruhi keselamatan pasien. 8. lamanya operasi dan antisipasi apa yang dilakukan bila pasien kehilangan darah. Dokter operator. PERSIAPAN SEBELUM DILAKUKAN INSISI KULIT (THE TIME OUT) 1. 2. Perawat sirkulasi menanyakan kepada dokter anestesi apakah ada hal khusus yang perlu diperhatikan dan kepastian kapan dan dalam kondisi apa central line cateter akan dipasang. Lengkapi formulir instrumen yang digunakan setelah tindakan operasi (tidak boleh kosong) 3. 5. kasa dan jarum yang telah digunakan selama operasi.

salah pasien. 40 . prosedur. Tersedia peralatan khusus (Jika diindikasikan) Seluruh obat dan cairan yang digunakan dalam prosedur ini sudah diberi label yang sesuai  Benar diagnosis dan hasil pemeriksaan radiologi (Contoh: gambar dan hasil scan radiologi. Benar posisi. Benar penandaan (Jika diindikasikan)     Informed consent sudah dikonfirmasi dengan pasien Tersedia sistem implant (Jika memungkinkan). probe. salah prosedur. Protokol universal: Proses yang menggunakan “komunikasi aktif” untuk menghilangkan risiko salah lokasi. dan sisi. Lakukan prosedur Time Out sebelum memulai prosedur:  Benar identitas pasien. Benar lokasi dan sisi. Pasien harus turut berpartisipasi dalam proses verifikasi ( jika memungkinkan). Komunikasi Aktif: komunikasi antara petugas kesehatan yang dilakukan secara oral atau dengan tindakan untuk memastikan benar: pasien. atau alat lain ke dalam tubuh untuk tujuan Kondisi emergensi: Kondisi akut dan berpotensi mengancam nyawa atau menggangu fungsi tubuh.  Tersedia produk darah yang dibutuhkan atau telah dilakukan skrining golongan darah dan cross match. Benar prosedur.SPO Keselamatan Prosedur Invasif Pengertian : Prosedur Invasif: Tindakan atau teknik yang mencakup pemasukkan jarum. atau hasil patologi dan biopsy) yang diberi label yang sesuai. Protokol universal didokumentasikan sesaat sebelum dimulainya prosedur Time Out.

41 . Jika menggunakan instrumentasi endoskopi. Prosedur invasive risiko minimal harus memenuhi setidaknya satu dari criteria berikut ini:  Tidak mencakup penetrasi organ dalam rongga tubuh.  Mencakup: o o Penetrasi organ atau struktur internal yang berada dalam rongga tubuh Utilisasi instrumentasi endoskopi untuk visualisasi struktur yang tidak dapat dilihat dengan cara lain. Terkait dengan risiko cedera tubuh atau komplikasi lain yang mungkin membutuhkan tatalaksana pada tingkat pelayanan yang lebih tinggi jika terjadi. Membutuhkan anestesi : sedasi. CT. Prosedur tidak mencakup penetrasi organ internal atau struktur internal yang berada di dalam rongga tubuh. struktur yang divisualisasi harus juga dapat diakses dengan bantuan speculum atau cermin contoh seperti fiberoptik laryngoskopi atau pemeriksaan serviks dan vagina. o  Kanulasi central venous system atau sistem arterial persetujuan dari kepala unit pelayanan prosedur Tindakan ini sudah mendapat invasive terkait. palpasi. Fluoroskopi. anestesi Dapat dilakukan dengan visualisasi langsung.  Tindakan ini sudah mendapat invasif terkait persetujuan dari kepala unit pelayanan prosedur Prosedur Invasif dengan Risiko Tinggi : Prosedur invasif yang memenuhi satu dari kriteria berikut:    Tidak dapat diklasifikasikan sebagai risiko minimal sesuai definisi di atas.Prosedur Invasif Risiko Minimal: Prosedur invasif yang dilakukan dengan memakai lokal dan tidak menyebabkan cedera pada tubuh atau komplikasi yang membutuhkan tatalaksana di level pelayanan yang lebih tinggi.diagnosis dan/ atau terapi. analgesia atau anestesi umum. atau penuntun indirek (contoh: ultrasound. MRI).

Terkait dengan risiko cedera tubuh atau komplikasi lain yang mungkin membutuhkan tatalaksana pada tingkat pelayanan yang lebih tinggi jika terjadi. Prosedur yang mencakup aspirasi bone marrow. 42 b. vena central. o 1. 3. maka dibuat penandaan pada gambar tubuh manusia di status rekam medis pasien. 4. analgesia atau anestesi umum. Prosedur pengecualian penandaan antara lain: a. harus menandatangani form penolakan penandaan lokasi tindakan. Kanulasi central venous system atau sistem arterial Verifikasi tambahan dan verifikasi final lokasi prosedur akan dilakukan selama Time Out yang diinisiasi oleh tenaga kesehatan yang melakukan prosedur 2. pemasangan arteri line. Apabila gambar tubuh manusia tidak tersedia maka harus digambar secara manual.  Mencakup: o o Penetrasi organ atau struktur internal yang berada dalam rongga tubuh Utilisasi instrumentasi endoskopi untuk visualisasi struktur yang tidak dapat dilihat dengan cara lain. epidural atau tindakan yang menggunakan cateter Prosedur dimana teknik lokalisasi radiografik atau radioisotope digunakan sebagai salah satu cara mengidentifikasi lesi. Pasien yang tidak memungkinkan dilakukan penandaan. 5. Anggota Komite Prosedur akan berkomunikasi secara aktif mengenai lokasi prosedur sebagai bagian dari verifikasi final proses Time Out. Pasien yang menolak penandaan lokasi tindakan.Prosedur Invasif dengan Risiko Tinggi : Prosedur invasif yang memenuhi satu dari kriteria berikut:    Tidak dapat diklasifikasikan sebagai risiko minimal sesuai definisi di atas. . Membutuhkan anestesi : sedasi.

hati. rectum. f. penis atau prostat) atau dengan pendekatan tunggal ke dalam salah satu rongga tubuh seperti abdomen. limpa. d. Seluruh tim pelaksana prosedur harus menggunakan teknik “Komunikasi Aktif” (secara oral atau melalui beberapa tindakan). cerviks. b. c. 1. 7. atau lokasi tambahan. Prosedur yang dilakukan pada organ soliter (contoh: pituitary. atau mediastinum. e. vagina. trakea. atau tidak lengkap. Benar identitas pasien 43 . esophagus. skrotum. Di lokasi dimana prosedur invasif akan dilakukan. probe atau alat lainnya. (termasuk proseur invasive minimal laryngoscopy atau cystoskopi) atau prosedur orificium alami (contoh eksisi transanal atau transvaginal) tidak membutuhkan penandaan. d. Lokasi di permukaan mukosa dan perineum tidak perlu dilakukan penandaan. Prosedur pada neonatus dan pasien luka bakar. kandung kemih. Sebelum insersi jarum. 2. Bila proses Time Out tidak benar. uterus. 6. Prosedur tidak akan dilanjutkan sampai semua masalah selesai. dan lokasi tersebut merupakan lokasi injeksi radioisotope. kolon. lambung. Dokumentasi Time Out (Proses Verifikasi Terakhir) Harus didokumentasikan di Catatan Protokol Universal yang disetujui institusi dan meliputi: Time Out sebelum memulai prosedur: a. uretra. harus ditandai jika diindikasikan. Semua anggota tim memiliki tanggung jawab untuk berbicara bila mereka mempunyai informasi yang dapat mempengaruhi keselamatan dan kualitas perawatan pasien. Time Out ( Proses Verifikasi Terakhir) Proses Time Out dilakukan: a. Prosedur dimana terdapat lokasi tambahan. jantung. siapapun dalam tim prosedur dapat menghentikan dimulainya prosedur. pancreas.c.

e. Benar sisi dan lokasi Benar lokasi penandaan (sesuai indikasi) Persetujuan prosedur dikonfirmasi ulang dengan pasien. 8. Tinjauan Proses Protokol Universal Komite Prosedur akan bertanggungjawab terhadap analisis data kepatuhan dan dokumentasi Protokol Universal. Dokumentasi pasca prosedur dan analisisnya dilaporkan kepada komite prosedur. f. Pemeriksaan Pra dan Pasca Prosedur. Riwayat penyakit dan Pemeriksaan Fisik. 11. 10. g. Pelabelan Obat dan cairan infus Semua obat-obatan dan cairan infus yang akan dipakai di ruang tindakan harus diberi label dengan tepat. meliputi : dicatat dalam rekam medis dengan 44 . Semua obat dan cairan yang digunakan di dalam prosedur. h. Prosedur Invasif Dengan menggunakan Sedasi/Analgesi Pengawasan intra prosedur terhadap pasien yang menjalani prosedur invasif sedasi/analgesi harus memenuhi persyaratan yang ditentukan dalam protokol anestesi. 9. Masing-masing departemen klinik yang melakukan prosedur invasif akan menyediakan data yang diminta oleh komite prosedur b. Dokumentasi Pasca Prosedur “Catatan Prosedur Invasif” Catatan Prosedur Invasif risiko tinggi harus segera dibuat dan sebelum pemindahan pasien ke tahap perawatan selanjutnya. a. diberi label dengan tepat. Benar prosedur c. Benar posisi d.b. Implant atau alat khusus tersedia jika diperlukan.

13. Instruksi khusus untuk follow-up Informasi hasil dari prosedur/temuan c. Keadaan umum pasien l. Tanggal dan waktu prosedur 12. Pelaporan dilakukan oleh dokter yang melakukan prosedur m. Informasi identifikasi Pasien b. Diagnosis pre dan pasca prosedur j.Kelengkapan catatan prosedur invasif : a. Temuan g. Mencakup: a. Untuk pasien dengan sedasi mengikuti Kebijakan Sedasi/Analgesi dalam Prosedur (Kebijakan Mengenai Protokol Universal). Sumber-sumber yang bisa dihubungi bila terjadi keadaan emergensi 45 . b. Kriteria Pemulangan dan Pemindahan pasien dari Area Prosedur a. Edukasi Pasien Pasca Prosedur Dilakukan oleh DPJP atau Dokter yang melakukan prosedur invasif serta dilakukan pencatatan pada lembar edukasi pasien. Spesimen yang dipindahkan dan atau disposisi spesimen (Jika ada) h. Perkiraan kehilangan darah (Jika ada) i. Nama tenaga kesehatan d. Prosedur yang dilakukan e. Pemulangan pasien sesuai dengan Kriteria Skor Pemulihan Pasca Prosedur b. Deskripsi masing-masing prosedur f. Gejala atau tanda yang mengindikasikan komplikasi d. Komplikasi k. Apakah sedasi/analgesia atau anestesi local yang digunakan c.

Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja melaporkan secara periodik setiap bulan ke Tim Keselamatan Pasien RSCM (UPJM). 3. 7. Perawat menerapkan pencegahan jatuh pada pasien sesuai dengan tingkat risiko (risiko rendah dan risiko tinggi). 6. 5. Perawat/ petugas melaporkan insiden pasien jatuh ke Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja menggunakan formulir Insiden Keselamatan Pasien (Lihat SPO Pelaporan Insiden). Perawat melakukan penilaian ulang bila terjadi perubahan kondisi atau pengobatan dalam Form Penilaian Risiko Jatuh Pasien Anak. Prosedur : 1. Pasien Anak adalah pasien yang berumur 0 – 18 tahun. 46 . 4. 2. Perawat memasangkan gelang risiko jatuh warna kuning pada pasien dengan risiko tinggi dan memberi tanda peringatan warna kuning pada tempat tidur pasien. 2.SPO Penilaian Risiko Jatuh Bagi Pasien Anak Pengertian: 1. Perawat mengkomunikasikan tingkat risiko pasien kepada dokter. Perawat melakukan penilaian risiko jatuh pasien baru anak dengan menggunakan Skala Humpty Dumpty dalam formulir Pengkajian Keperawatan. termasuk menjelaskan pada pasien dan keluarga. Merupakan cara mengidentifikasi pasien anak berisiko jatuh untuk menilai kemungkinan pasien anak jatuh dengan menggunakan Skala Humpty Dumpty.

Anemia.7 tahun 7 .DEPARTEMEN KESEHATAN DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK RSUP NASIONAL DR. Diponegoro No. Laksans/ Diuretika.Narkotik Salah satu dari pengobatan di atas Pengobatan lain TOTAL Skor 4 3 2 1 2 1 4 3 2 1 3 2 1 4 3 2 1 3 2 1 Tanggal: Nama: No Rekam Medik: Gangguan Kognitif Faktor Lingkungan Respon Terhadap Operasi/ Obat Penenang/ Efek Anestesi Penggunaan Obat 3 2 1 Skor 7-11: Risiko Rendah Untuk Jatuh Skor ≥ 12: Risiko Tinggi Untuk Jatuh Skor Minimal : 7 47 . Antidepresan.13 tahun > 13 tahun Laki-laki Perempuan Kelainan Neurologi Perubahan dalam oksigenasi (Masalah Saluran Nafas. Hipnotik. Dehidrasi. Pasien berada di tempat tidur Di luar ruang rawat Dalam 24 jam Dalam 48 jam > 48 jam Bermacam-macam obat yang digunakan: obat sedatif (kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi dan paralisis) . Barbiturat. Fenotiazin. CIPTO MANGUNKUSUMO Jl. Anoreksia. Sinkop/sakit kepala.3190808 (Hunting) Fax 3148991 RSCM CHECKLIST PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK Skala Humpty Dumpty Pasien Rawat Inap Parameter Umur Jenis Kelamin Diagnosa Kriteria Di bawah 3 tahun 3 . dll) Kelainan Psikis/ Perilaku Diagnosis Lain Tidak Sadar Terhadap Keterbatasan Lupa Keterbatasan Mengetahui Kemampuan Diri Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak Pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel. 71 Jakarta Kotak Pos 1086 Telp 3918301.

Terangkan kepada pasien mengenai fungsi alat tersebut. 6. Biarkan pintu terbuka setiap saat kecuali pada pasien yang membutuhkan ruang isolasi. 7. 9. Pindahkan semua peralatan yang tidak dibutuhkan ke luar ruangan. 10. 12. 13. Lingkungan harus bebas dari peralatan yang mengandung risiko. batasi di tempat tidur. libatkan keluarga pasien sementara perbandingan belum memadai. 2. Penjelasan pada pasien dan keluarga harus tersedia. 4. Terdapat tanda peringatan pasien risiko jatuh Penjelasan pada pasien atau orang tuanya tentang protokol pencegahan pasien jatuh Cek pasien minimal setiap satu jam Temani pasien pada saat mobilisasi Tempat tidur pasien harus disesuaikan dengan perkembangan tubuh pasien. Pencegahan pengamanan yang cukup. Akses untuk menghubungi petugas kesehatan mudah dijangkau.11): 1.Protokol Pencegahan Pasien Jatuh Pasien Anak: Standar Risiko Rendah (Skor 7 . 48 . Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang dapat berjalan 5. 8. Evaluasi terapi yang sesuai. Mempunyai luas tempat tidur yang cukup untuk mencegah tangan dan kaki atau bagian tubuh lain terjepit 4. 9. Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi & bantu bila dibutuhkan 6. 10. 5. Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning. Perbandingan pasien dengan perawat 1 : 3. 11. Dokumen pencegahan pasien jatuh ini harus berada pada tempatnya. Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur yang rendah kecuali pada pasien yang ditunggu keluarga. Orientasi ruangan Posisi tempat tidur rendah dan ada remnya Ada pengaman samping tempat tidur dengan 2 atau 4 sisi pengaman. Penerangan lampu harus cukup. 3. 8. Standar Risiko Tinggi (skor ≥ 12): 1. 3. 7. Semua kegiatan yang dilakukan pada pasien harus didokumentasikan. 2. Pertimbangkan penempatan pasien yang perlu perhatian diletakkan dekat nurse station.

4. 3. Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja melaporkan secara periodik setiap bulan ke Tim Keselamatan Pasien RSCM (UPJM). Perawat memasangkan gelang risiko jatuh warna kuning pada pasien dengan risiko tinggi dan memberi tanda peringatan warna kuning pada tempat tidur pasien. 7. 5. Perawat mengkomunikasikan tingkat risiko pasien kepada dokter. Prosedur : 1.SPO Penilaian Risiko Jatuh Pasien Dewasa Dengan Skala Jatuh Morse Pengertian : Merupakan cara mengidentifikasi pasien-pasien berisiko jatuh dengan Skala Jatuh Morse yang merupakan cara cepat dan sederhana menilai kemungkinan pasien jatuh. 49 . termasuk menjelaskan pada pasien dan keluarga. Perawat/ petugas melaporkan insiden pasien jatuh ke Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja menggunakan formulir Insiden Keselamatan Pasien (Lihat SPO Pelaporan Insiden). Perawat melakukan penilaian risiko jatuh pasien baru dewasa dengan menggunakan Skala Morse dalam Formulir Pengkajian Keperawatan. 2. Perawat melakukan penilaian ulang bila terjadi perubahan kondisi atau pengobatan dalam Form Penilaian Risiko Jatuh Pasien Dewasa. 6. Perawat menerapkan pencegahan jatuh pada pasien sesuai dengan tingkat risiko (risiko rendah dan risiko tinggi).

yang baru atau dalam 3 bulan terakhir Diagnosis Medis Sekunder > 1 Alat bantu jalan: Bed rest/ dibantu perawat Penopang. e. tongkat/ walker Furnitur Memakai terapi heparin lock/ iv Cara berjalan/ berpindah Normal/ bed rest/ imobilisasi Lemah Terganggu Status mental: Orientasi sesuai kemampuan diri Lupa keterbatasan diri Skala 0 25 0 15 0 15 30 Tidak Ya 0 25 0 15 30 0 15 ------------------------------Skoring --------------------- 1. Bantuan berjalan:  Skor 0 jika pasien berjalan tanpa alat bantu/ dibantu. ----------- 1. No Rekam Medik: 6. Heparin lock /IV :  Skor 20 jika pasien memakai heparin intravena.3190808 (Hunting) Kotak Pos 1086 Fax 3148991 PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA SKALA JATUH MORSE (MORSE FALL SCALE/ MFS) Risiko Riwayat jatuh. menggunakan kursi roda. Cara melakukan skoring: a. atau walker. skor langsung 25. 71 Jakarta Telp 3918301. c.  Skor 30 jika pasien berjalan mencengkeram furnitur untuk topangan. atau tirah baring dan tidak dapat bangkit dari tempat tidur sama sekali. Riwayat jatuh:  Skor 25 bila pasien pernah jatuh sebelum perawatan saat ini. d. Diponegoro No. Tidak Ya Tidak Ya Tanggal: Nama: 4. tongkat. atau jika ada riwayat jatuh fisiologis karena kejang atau gangguan gaya berjalan menjelang dirawat. Gaya berjalan/ transfer: 50 .  Skor 0 jika tidak. 5. b.  Skor 15 jika pasien menggunakan kruk.  Skor 0 jika tidak.DEPARTEMEN KESEHATAN DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK RSUP NASIONAL DR. 3. Diagnosis sekunder:  Skor 15 jika diagnosis medis lebih dari satu dalam status pasien. CIPTO MANGUNKUSUMO RSCM Jl.  Skor 0 bila tidak pernah jatuh. 2.  Catatan: bila pasien jatuh untuk pertama kali.

5. 8. 51 . Monitor kebutuhan pasien secara berkala (minimalnya tiap 2 jam): tawarkan ke belakang (kamar kecil) secara teratur. beliau menggenggam furnitur.  Skor 30 jika gaya berjalan terganggu. dan pasien over estimate kemampuan dirinya dan lupa keterbatasannya. handrail). dekatkan bel dan telepon. 4. 2. Kepala tertunduk. Tanyakan pada pasien. pasien dinilai normal. komod. Tingkat risiko ditentukan sebagai berikut: Tingkat Risiko: Skor MFS Tidak berisiko 0-24 Risiko Rendah 25-50 Risiko Tinggi ≥51 Tindakan Perawatan yang baik Lakukan intervensi jatuh standar Lakukan intervensi jatuh risiko tinggi Intervensi Jatuh Standar: 1. lengan terayun bebas di samping tubuh. Dorong partisipasi keluarga dalam keselamatan pasien. atau alat bantu jalan dan tidak dapat berjalan tanpa bantuan. 2. melihat ke bawah. “Apakah Bapak dapat pergi ke kamar mandi sendiri atau perlu bantuan?” Jika jawaban pasien menilai dirinya konsisten dengan kemampuan ambulasi. 5. Keselamatan lingkungan: hindari ruangan yang kacau balau.  Skor 15 jika respon pasien tidak sesuai dengan kemampuan ambulasi atau jika respon pasien tidak realistis. biarkan pintu terbuka. 9.  Skor 10 jika gaya berjalan lemah. Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh. Skor 0 jika gaya berjalan normal dengan ciri berjalan dengan kepala tegak. Status mental:  Skor 0 jika penilaian diri terhadap kemampuan berjalannya normal. 3. samping tempat tidur atau toilet. membungkuk tapi dapat mengakat kepala saat berjalan tanpa kehilangan keseimbangan. Siapkan di jalan keluar dari tempat tidur: alat bantu jalan. Edukasi perilaku yang lebih aman saat jatuh atau transfer. Lantai kamar mandi dengan karpet anti slip/ tidak licin. Intervensi Jatuh Risiko Tinggi: 1. serta anjuran menggunakan tempat duduk di kamar mandi saat pasien mandi. 6. Tingkatkan observasi bantuan yang sesuai saat ambulasi. Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning. 2. orang. Karena keseimbangan pasien buruk. Intervensi jatuh standar Strategi mencegah jatuh dengan penilaian jatuh yang lebih detil seperti analisa cara berjalan sehingga dapat ditentukan intervensi spesifik seperti menggunakan terapi fisik atau alat bantu jalan jenis terbaru untuk membantu mobilisasi. Gunakan alat bantu jalan (walker. 3. berupaya bangun dengan mendorong lengan kursi atau dengan melambung (menggunakan beberapa kali upaya untuk bangkit). dan melangkah tanpa ragu-ragu. 6. Jangan tinggalkan pasien sendiri di kamar. f. 7. gunakan lampu malam hari serta pagar tempat tidur. Pasien ditempatkan dekat nurse station. Langkah pendek-pendek dan mungkin diseret. 4. pasien mengalami kesulitan bangkit dari kursi. Anjurkan pasien menggunakan kaus kaki atau sepatu yang tidak licin.

Prosedur : 1. termasuk menjelaskan pada pasien dan keluarga. Perawat mengkomunikasikan tingkat risiko pasien kepada dokter. Perawat melakukan penilaian risiko jatuh pasien baru geriatri dalam formulir Pengkajian Keperawatan. Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja melaporkan secara periodik setiap bulan ke Tim Keselamatan Pasien RSCM (UPJM). 52 . Perawat menerapkan pencegahan jatuh pada pasien sesuai dengan tingkat risiko (risiko rendah dan risiko tinggi). 4. 7. Perawat/ petugas melaporkan insiden pasien jatuh ke Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja menggunakan formulir Insiden Keselamatan Pasien (Lihat SPO Pelaporan Insiden). Perawat melakukan penilaian ulang bila terjadi perubahan kondisi atau pengobatan dalam Form Penilaian Risiko Jatuh Pasien Geriatri. 3. Perawat memasangkan gelang risiko jatuh warna kuning pada pasien dengan risiko tinggi dan memberi tanda peringatan warna kuning pada tempat tidur pasien.SPO Penilaian risiko jatuh bagi pasien geriatri Pengertian : Merupakan cara mengidentifikasi pasien geriatri berisiko jatuh untuk menilai kemungkinan pasien jatuh. 5. 2. 6.

3190808 (Hunting) Kotak Pos 1086 Fax 3148991 PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN GERIATRI No 1 2 3 4 5 6 7 Tingkat Risiko Gangguan gaya berjalan (diseret. vasodilator. sedatif. anti psikotik. neuroleptik. Cara melakukan skoring: Jumlahkan semua angka di belakang faktor risiko yang ada pada pasien. laksatif. antihipertensi. 2. Osteoporosis. narkotik. antiaritmia. Usia 70 tahun ke atas Jumlah Skor 4 3 3 3 2 2 2 Nama: Nilai Skor Tanggal: No Rekam Medik: 8 9 10 11 2 1 1 1 1. berayun) Pusing/ pingsan pada posisi tegak Kebingungan setiap saat Nokturia/ Inkontinen Kebingungan intermiten Kelemahan umum Obat-obat berisiko tinggi (diuretik. antidepresan. CIPTO MANGUNKUSUMO RSCM Jl. Tingkat risiko dan tindakan yang disarankan ditentukan sebagai berikut: 53 . NSAID) Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya. Gangguan pendengaran dan atau penglihatan. menghentak.DEPARTEMEN KESEHATAN DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK RSUP NASIONAL DR. Diponegoro No. obat hipoglikemik. 71 Jakarta Telp 3918301.

Gunakan aktivitas pengalihan untuk mencegah pasien keluyuran Gunakan walker untuk membantu stabilitas berjalan. komod. Keselamatan lingkungan: hindari ruangan yang kacau balau. Dorong partisipasi keluarga dalam keselamatan pasien. 8. dekatkan bel dan telepon.  Rehabilitasi Medik untuk masalah mobilitas atau aktivitas harian/ ADL yang baru. Tindakan Nilai kembali risiko jatuh setiap 12 jam. Gunakan alat pengikat yang lembut untuk berjaga-jaga. Intervensi jatuh standar (seperti pada dewasa muda). Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning. 13. Intervensi keselamatan lainnya. Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh Siapkan di jalan keluar dari tempat tidur: alat bantu jalan. biarkan pintu terbuka. 14. 3. gunakan lampu malam hari serta pagar tempat tidur. 2. Komunikasikan risiko jatuh pasien pada anggota tim interdisiplin. 10. 2. 3. 1. Gunakan kaus kaki atau sepatu yang tidak licin. Konsul ke:  Unit kerja Farmasi untuk mencari kemungkinan interaksi obat. Pasien ditempatkan dekat nurse station. Risiko Tinggi ≥4 11. 18. Lantai kamar mandi dengan karpet anti slip/ tidak licin. 17. 15. 9. Berikan pasien/ keluarga Brosur Edukasi Jatuh. samping tempat tidur atau toilet. Jangan tinggalkan pasien sendiri di kamar. 16. Edukasi perilaku yang lebih aman saat jatuh atau transfer.Tingkat Risiko Risiko Rendah Skor 1–3 1. serta anjuran menggunakan tempat duduk di kamar mandi saat pasien mandi. Komunikasikan risiko jatuh pasien pada pasien/ keluarga  berikan Brosur Edukasi Jatuh. gunakan pengasuh. 7. 54 . 6. 4. Monitor kebutuhan pasien secara berkala (minimalnya tiap 2 jam): tawarkan ke belakang (kamar kecil) secara teratur. 5. 12.

5 detik memiliki risiko tinggi untuk jatuh pada usia dewasa tua di masyarakat. Kemudian hitung waktunya sebanyak 3 kali tes. 2. Pasien dalam posisi duduk Letakkan objek yang terlihat pasien berjarak 2 meter Mintalah pasien untuk kembali berdiri. berjalan mengitari objek. 3. Biarkan pasien berlatih sekali. dan kembali duduk. 55 .Tes Timed Up & Go untuk Asesmen Risiko Jatuh Pasien Rawat Jalan Dokter diminta untuk setiap tahun mengkaji seluruh pasien berusia 65 tahun atau lebih menggunakan Tes Timed Up & Go Tes Timed Up & Go 1. Skor lebih dari 8.

Kejadian seseorang secara tidak sengaja dan tiba-tiba terjatuh dari posisi berdiri.SPO Penatalaksanaan Pasien Jatuh Pengertian: 1. Pasien yang dibantu oleh staf berdiri dari lantai (dan akan jatuh tanpa bantuan staf) juga akan diidentifikasi sebagai jatuh. dewasa. Informasi yang diperlukan adalah: a. yaitu penilaian awal setelah jatuh dan dokumentasi dengan follow-up. b. apakah ada obat yang diberikan ganda). Di mana lokasi pasien saat terjatuh. Pemeriksaan pasien: Cedera. Pengobatan yang sedang diterima (apakah semua obat telah diberikan. f. dan geriatric Jatuh adalah : a. 2. 56 . 2. Tanggal/ waktu jatuh. Penanggulangan pasien jatuh terdiri dari dua hal utama. e. Dikecualikan dari definisi ini adalah perubahan posisi tersebut disebabkan oleh kekuatan besar (misalnya didorong) b. tekanan darah dalam posisi berbaring. d. dan berdiri). Prosedur: 1. Deskripsi pasien mengenai kejadian jatuh (bila memungkinkan) Apa yang sedang dilakukan pasien saat terjatuh. Pemeriksaan tanda vital (suhu. Pemberitahuan kepada keluarga / wali. pernapasan. 3. Kemungkinan penyebab jatuh. duduk. c. Merupakan tindakan penanggulangan yang perlu dilakukan bila terjadi kasus pasien jatuh Meliputi seluruh kasus jatuh untuk pasien anak. Penilaian awal setelah jatuh dilakukan dengan mengutamakan pemeriksaan terhadap pasien untuk menemukan cedera/ luka dan mengumpulkan informasi mengenai apa yang telah terjadi. duduk atau berbaring ke tingkat yang lebih rendah. nadi.

5. 57 .Kondisi komorbid (misalnya demensia. Faktor-faktor lain: Apakah pasien menggunakan alat bantu jalan? Bila ya. 4. Perawat/ petugas melaporkan insiden pasien jatuh ke Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja menggunakan formulir Insiden Keselamatan Pasien (Lihat SPO Pelaporan Insiden). Ranjang pada posisi tinggi atau rendah? Roda pada ranjang terkunci? Kursi roda terkunci? Lantai basah? Pencahayaan cukup? Bel perawat terjangkau? Meja di sisi ranjang dapat terjangkau? Lokasi tidak terdapat barang-barang yang berserakan? Siderail digunakan? Bila ya. Lingkungan 1. 5. 8. jenis apa? Apakah pasien mengenakan alas kaki yang tepat? Apakah terdapat pakaian yang terserak di lantai? Apakah pasien menggunakan alat bantu sensorik? (kacamata. 3. Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja melaporkan secara periodik setiap bulan ke Tim Keselamatan Pasien RSCM UPJM). Faktor risiko (misalnya gangguan keseimbangan/ cara berjalan). Perawat melaporkan kepada DPJP dan membantu evakuasi 4. 7. penyakit jantung. 6. mengapa demikian? 3. Penilaian ulang risiko jatuh. neuropati. alat bantu dengar). 9. g. berapa banyak? Berapa yang terdapat pada ranjang? Apakah rencana pengobatan intervensi diikuti? Bila tidak. 2. dll).

Status fungsional 5. Risiko jatuh 3. Sosial 8. Bahasa 58 . Psikologis 7. Obat-obatan 9. Risiko dekubitus 6.Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap Pengkajian awal pasien rawat inap dilakukan dalam 24 jam pertama dan meliputi 11 hal: 1. Alergi 10. Pendidikan 11. Status nutrisi 4. Nyeri 2.

6. 5.Akses & Kontinuitas Pelayanan Kriteria Pasien Masuk Unit Perawatan Khusus Kriteria Pasien Masuk perawatan ICCU adalah: 1. Prioritas 3 Pasien tidak stabil dalam keadaan kritis tetapi kemungkinan pulih kecil atau berkurang oleh karena kondisi penyakit primernya atau kondisi akutnya. 2. Sindrom Koroner Akut Edema Paru Akut Gagal Jantung Akut Aritmia Maligna atau dengan Gangguan Hemodinamik Post Cor Angio Post TPM/ PPM Syok Kardiogenik Kriteria Pasien Masuk Perawatan ICU adalah: 1. tidak stabil yang memerlukan terapi intensif dan monitor yang tidak dapat dilakukan diluar ICU. Prioritas 4 Merupakan pasien stabil atau dengan kondisi terminal atau penyakit irreversible. 7. Prioritas 2 Pasien yang memerlukan monitor invasive dan secara potensial mmerlukan intervensi segera. b. Merupakan pasien dengan ko-morbiditas multiple atau memerlukan monitor ketat setelah menjalani operasi high risk. Prioritas 1 Pasien yang mungkin membutuhkan bantuan ventilator. c. 2. Prioritas 1 Pasien kritikal. c. obat vasoaktif. 4. Apabila kondisi fisiologik pasien telah stabil dan kebutuhan untuk monitor ICu dan ICU-care tidak diperlukan lagi. Apabila kondisi fisiologik pasien telah memburuk dan intervensi aktif tidak direncanakan lagi. d. 3. Prioritas 4 i. d. Pasien dengan manfaat rawat ICU kecil atau tidak ada ii. pemberian obat vasoaktif secara infus kontinyu. dll. Prioritas 2 Pasien yang idealnya mendapat monitor intensive di ICU. 2. Kriteria Pasien Keluar Ruang ICU 1. Kriteria Masuk ICU Pasien Paska Bedah/ Surgikal a. Pasien dengan penyakit terminal atau ireversibel yang menghadapi kematian. dll. 59 . Kriteria pasien masuk medical a. Prioritas 3 Pasien dengan penyakit akut tetapi kondisi premorbid yang buruk mungkin tidak mendapat manfaat dari terapi intensif. Biasanya terapi ini termasuk support ventilator. lebih tepat dipindahkan ke lower level of care. tetapi mungkin dapat step down seperti ruang rawat HCU/ HDU. b.

Dokter mengisi dan menandatangani formulir Transfer Pasien Keluar RSCM atau formulir Permintaan Pemeriksaan dengan lengkap. Setibanya di rumah sakit tujuan (penerima). Penanggung jawab pasien (perawat primer dan DPJP) menentukan petugas pendamping (perawat/ dokter) pasien transfer yang sesuai dengan kebutuhan klinis pasien dan menghubungi Ambulans. perawat/ dokter melakukan pemantauan tanda-tanda vital. 8. didokumentasikan ke dalam lembar pemantauan. Setelah kembali dari rumah sakit penerima transfer. 4. menulis nama jelasnya serta membubuhi stempel resmi rumah sakit 10. 60 . foto copy hasil-hasil pemeriksaan penunjang) transfer pasien diberikan kepada pendamping. Selama dalam proses transport. pendamping yang menemani pasien secara resmi menyerahkan perawatan pasien ke petugas penerima secara lisan dan formulir Transfer Pasien Pindah RS 9. Dokumen-dokumen (Form transfer. Dokter menginformasikan pasien dan keluarganya tentang rencana kepindahan pasien ke rumah sakit lain. 5. Perawat mencatat nama petugas pendamping dan nomor ambulans ke dalam Form Transfer Pasien. 3. Perawat menghubungi rumah sakit yang akan menerima pasien (untuk dirawat atau tindakan dan pemeriksaan medis). nama jelas penerima dan stempel rumah sakit kepada kepala ruang rawat untuk dimasukkan ke dalam berkas rekam medis pasien. 7. 6.TRANSFER PASIEN KE LUAR RSCM untuk PINDAH RAWAT atau PEMERIKSAAN dan TINDAKAN MEDIS Prosedur: 1. dan satu copynya diberikan kepada petugas pendamping untuk dimasukkan ke dalam rekam medis pasien. 11. 2. Petugas penerima menandatangani. petugas pendamping menyerahkan form Transfer yang sudah dibubuhi tandatangan.

Hal-hal ini dibawa oleh perawat yang diberi manadat oleh dokter pelaku rawat untuk melakukan pendampingan dalam proses transfer pasien antar ruang 61 . 3. laboratorium. EKG. Pada pasien-pasien ini dokter pelaku rawat wajib menemani selama proses pendampingan pasien Prosedur : 1. tekanan darah. Dokter memberikan penjelasan pada pasien mengenai alasan dilakukannya pemindahan ke ruang rawat lain (terkecuali pada pasien yang tidak sadar) 2. Setelah mendapat kepastian bahwa unit perawatan yang dituju siap menerima pasien . Dokter pelaku rawat melaporkan pada Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) mengenai kondisi pasien saat akan pindah dan meminta persetujuan dilakukannya proses pemindahan pasien ke ruang rawat selanjutnya 6. kesiapan ruang penerima pasien dan kesiapan tenaga medis di tempat pasien akan ditransfer 3.TRANSFER PASIEN ANTAR RUANG Kebijakan: 1. saturasi oksigen) dan peralatan resusitasi lengkap termasuk defribilator perlu mendapat perhatian khusus. dokter meminta perawat untuk memeriksa kelengkapan peralatan dan obat pasien sebelum proses pemindahan dilakukan 7. Keputusan untuk mentransfer pasien agar mempertimbangkan mental. Pendamping pasien dengan perhatian khusus misal status infeksi dan isolasi perlu diberitahukan sebelumnya mengenai hal ini sebelum proses pemindahan pasien dilakukan 5. Pasien-pasien yang memerlukan pemantauan tanda vital secara berkesinambungan (EKG. Dokter menghubungi unit rawat yang dituju agar tenaga medis di tempat tersebut menyediakan ruang rawat dan peralatan rawat sesuai dengan kebutuhan pasien 4. Dokter pelaku rawat wajib memberikan penjelasan mengenai alasan pemindahan pada pasien sebelum pemindahan pasien sebelumnya 4. Dokter menginformasikan pada keluarga pasien tentang rencana kepindahan pasien ke ruang rawat lain. peralatan yang menyertai pasien dan hasil pemeriksaan diagnostik (x-ray. Seluruh obat. Dokter memeriksa keadaan pasien 30 menit terakhir sebelum pasien dipindahkan dan mengisi formulir transfer pasien antar ruang dengan lengkap 5. Keputusan dan otorisasi untuk mentransfer pasien antar ruang dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan persetujuan dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) 2. Setelah mendapat persetujuan. kondisi fisik (stabil/ tidaknya keadaan pasien).dokter memimpin jalannya proses pemindahan pasien 8.dll) disertakan dalam proses pemindahan pasien.

pendamping pasien mengevaluasi keadaan pasien dan memastikannya tetap stabil 10. 12. Selanjutnya perawat memastikan kembali formulir transfer antar ruang masuk ke dalam rekam medis pasien dan menghubungi dokter di unit perawatan selanjutnya untuk menginformasikan bahwa proses pemindahan pasien telah selesai dan pasien kini telah di bawah tanggung jawab dokter pelaku rawat di unit rawat yang bersangkutan 62 .9. perawat yang mendampingi pasien menghubungi dokter pelaku rawat di unit tersebut dan memastikan pasien diserahkan ke tangan yang tepat 11. Perawat yang melakukan pendampingan meminta tanda tangan dokter pelaku rawat di unit tujuan. Selama proses pemindahan. Setiba di ruang rawat tujuan.

Daftar pintu masuk pendaftaran yang ada di RSCM adalah sebagai berikut: 1. 14. 3. 9. 18. 17. 5. 10. RSCM Kirana RSCM Kencana P3RN IGD PJT Radioterapi Radiologi Rehabilitasi Medik URJT UPPJ Poliklinik Geriatri Laboratorium URJT Laboratorium 24 jam Hemodialisis Fetomaternal Endoscopy ESWL Patologi Anatomik Daftar Pintu Masuk Fisik RSCM: 1. 6. 13. 8. 11. 16. 2. 5. 3. 12. 2. dan harus melalui admission sesuai tempat pasien tersebut akan berobat. Pintu gerbang RSCM Kencana Pintu Gerbang RSCM Kirana IGD Pintu gerbang Utama RSCM Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Poliklinik Geriatri Pintu Gerbang Jalan Kimia 63 . 4. 4. 7. 6. 7. 15.PENERIMAAN PASIEN MASUK Seluruh pasien dengan kondisi apapun diterima masuk ke rawat jalan.

Perawat primer mengidentifikasi kebutuhan edukasi. Segera setelah pasien terdiagnosa pada visit pertama di ruang rawat inap. 11. DPJP terus memberikan update terbaru kepada Tim DP. akses layanan home care terdekat. perawatan pasien setelah keluar dari rumah sakit. 3. 15. DPJP dapat mengetahui perkiraan LOS berdasarkan clinical pathway nya atau sesuai dengan Pedoman Pelayanan Medis (PPM)*. dan tata laksananya. 2. Penata rekening di bagian administrasi/ keuangan ruang rawat inap akan meng”input” (posting) biaya rawat inap ke dalam EHR.  Head nurse memastikan kebutuhan perawatan lanjutan telah terpenuhi/ disampaikan kepada keluarga pasien (misalnya keperluan edukasi gizi). Petugas DP menghubungi pihak-pihak terkait sesuai kebutuhan pasien pulang. 10. 14. UPPJ. 6. Pasien diantar menggunakan kursi roda sampai dengan gerbang RSCM yang dipilih. Head Nurse mengumpulkan informasi non medis terkait kepulangan pasien. Dokter menyiapkan resume pulang dan resep obat pulang. Bila pada perkembangannya terjadi perubahan diagnosis atau timbul komplikasi. Perawat menginformasikan rencana pulang tersebut kepada pasien dan keluarganya. 13. dan ASKES). serta menetapkan waktu kontrol pasien di rawat jalan. Dokter melakukan visit dan menyatakan pasien untuk pulang 7. mengenai perkiraan LOS dan perencanaan pulang. dll). Case manager/ MOD/ HN menyiapkan kebutuhan medis dan non medis pasien sehubungan dengan transfer/ mutasi pasien. Mengidentifikasi kebutuhan non medis pasien terkait kepulangan seperti penyelesaian jaminan (Jaminan. dinas sosial. Perawat merekonfirmasi dan kemudian menghubungi pihak administrasi. Perawat menghubungi farmasi untuk menyiapkan obat pulang sesuai resep obat pulang dari dokter.  DPJP memberikan informasi mengenai kelanjutan perawatan pasien. Tim DP melakukan rekonfirmasi untuk validitas data dengan cara:  Nurse Officer memastikan transportasi (ambulans. 8. keluarga/ Panti Rehabilitasi (Departemen Sosial). menginformasikan rencana pulang pasien. dan membuat laporan harian dan bulanan. dan sebagainya 5.SPO DISCHARGE PLANNING Prosedur: 1. 12. 4. dan melakukan identifikasi potensi masalah yang dapat menghambat kepulangan pasien. Tim DP menentukan perencanaan kebutuhan pasien pulang setelah berkoordinasi dengan pihak terkait. 64 . 9.

Informed Consent Informed Consent yang berlaku di RSCM adalah:          Informed Consent Bedah (Termasuk Tindakan Invasif) Informed Consent Anestesi Informed Consent Transfusi Darah Informed Consent Dialisis Informed Consent Penelitian Informed Consent Transplantasi organ Informed Consent Radioterapi (termasuk Kemoterapi) Informed Consent Radiologi General Consent 65 .

17. 2. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima. Kewajiban Pasien dan Keluarga 1. 9. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien. Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter atau dokter gigi dan perawat dalam pengobatannya. Mematuhi ketentuan/ peraturan dan tata tertib yang berlaku di rumah sakit. 6. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya kepada dokter yang merawat. 12. Menghargai hak pasien lain dan tenaga kesehatan. 16. 11. 6. 14.HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN Hak Pasien 1. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di rumah sakit. Memilih dokter dan kelas keperawatan sesuai dengan keinginannya dan kemampuan serta sesuai dengan peraturan yang berlaku di rumah sakit. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak menggangu pasien lain. 3. 13. 5. 2. 10. adil dan jujur tanpa diskriminasi. Mendapat pelayanan bimbingan rohani yang sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan. 5. Transparansi biaya pengobatan/ tindakan medis yang akan dilakukan terhadap dirinya (memeriksa dan mendapatkan penjelasan pembayaran). Mengajukan saran perbaikan atas layanan Rumah Sakit . Mendapat resume medis. Menjaga kebersihan lingkungan dan tidak melakukan tindakan kriminal selama dalam perawatan 66 . alternative tindakan. tujuan tindakan medis. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah sakit. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar dan profesi dan standar prosedur operasional. 4. Memperoleh pelayanan yang manusiawi. 8. Mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya. Menggugat Rumah Sakit apabila Rumah Sakit di duga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar tanpa mempengaruhi mutu pelayanan yang diterima. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi. 15. risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain. 18. 3. 7. 4.

TIM MEDIS REAKSI CEPAT Tim yang memberikan pertolongan segera pada pasien dengan kegawatdaruratan sebelum dan saat henti napas dan atau henti jantung (pre-arrest dan arrest) Nomor Panggil : 1818 Lokasi Tim TMRC RSCM: 67 .

Alur TMRC: 68 .

Kriteria Pemanggilan Tim TMRC RSCM: 69 .

Dokter PPDS Resep yang tidak memenuhi kelengkapan yang ditetapkan. Setiap obat yang diresepkan harus sesuai dengan yang tercantum dalam rekam medik. tidak akan dilayani oleh farmasi Penulis resep harus melakukan penyelarasan obat (medication reconciliation) sebelum menulis resep. 3.Staf medis purnawaktu . yang terdiri dari : . 6. Resep ditulis secara : Manual pada blanko lembar resep/ instruksi pengobatan berkarbon dengan kop RSCM yang telah dibubuhi stempel Departemen/Unit Pelayanan tempat pasien dirawat/berobatElektronik dalam sistem informasi farmasi. Kebijakan 1.Dokter tamu . Resep dinyatakan lengkap jika tercantum : Nama lengkap pasien Tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak dapat mengingat tanggal lahir) Berat badan pasien (untuk pasien anak) 70 .Manajemen dan Penggunaan Obat PERESEPAN Pendahuluan Peresepan adalah kegiatan penulisan resep baik secara manual ataupun melalui sistem informasi farmasi. interaksi obat. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca. Kelanjutan terapi obat yang sempat dihentikan karena operasi atau sebab lain harus dituliskan kembali dalam bentuk resep/instruksi pengobatan baru 2. 3. Menggunakan istilah dan singkatan yang lazim sehingga tidak disalahartikan 4. Penyelarasan obat adalah membandingkan antara daftar obat yang sedang digunakan pasien dan obat yang akan diresepkan agar tidak terjadi duplikasi atau terhentinya terapi suatu obat (omission). 4. Penulis resep harus memperhatikan kemungkinan adanya kontraindikasi. 2. Yang berhak menulis resep adalah dokter yang memiliki surat izin praktik (SIP) atau Surat Izin Praktik Kolektif (SIPK) di RSCM. 5. Penulisan Resep : 1. dan reaksi alergi. Prosedur A.

Untuk obat kombinasi ditulis sesuai nama dalam Formularium. harus dituliskan dosis maksimal dalam sehari. Peresepan mengikuti kebijakan yang telah ditetapkan : Peresepan obat mengacu pada Formularium RSCM Peresepan Alat kesehatan mengacu pada Daftar Alat Kesehatan RSCM Peresepan antibiotik untuk profilaksis hanya dapat menggunakan lini 1 dan lini 2 sedangkan antibiotik lini 3 harus melampirkan hasil kultur dan mendapat persetujuan dari tim PPRA 71 . gram) dan untuk cairan: tetes. rute pemberian). dilengkapi dengan bentuk sediaan obat (contoh: injeksi. kapsul. Aturan pakai (frekuensi. liter.- - - - Nomor rekam medik Nama dokter Tanggal penulisan resep Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar resep manual atau secara elektronik dalam sistem informasi farmasi untuk memastikan ada tidaknya riwayat alergi obat Tanda R/ pada setiap sediaan Untuk nama obat tunggal ditulis dengan nama generik. kecuali sediaan dalam bentuk campuran tersebut telah terbukti aman dan efektif. serta kekuatannya (contoh: 500 mg. 1 gram) Jumlah sediaan Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap jenis/bahan obat dan jumlah bahan obat (untuk bahan padat: mikrogram. tablet. 5. Untuk aturan pakai jika perlu atau prn atau “pro re nata”. dosis. Pencampuran beberapa obat jadi dalam satu sediaan tidak dianjurkan. miligram. milliliter. salep).

III ∫ 2 dd 1 Ascardia 80 mg tab No.6. No. IV ∫ 2 dd 1 √ Tn. Am 357-21-xx 21 sep 1980 68 kg dr. IV ∫ 2 dd 1 R/ R/ R/ R/ R/ Parasetamol 500 mg tab No. VI ∫ 2 dd 1 WFI 25 cc Kalf No. III ∫ 2 dd 1 Spuit 10 cc No. Bona 72 . Contoh Resep Manual 28/03-11 ICU PJT Ceftriaxon 1 gram inj. IX ∫ 2 dd 1 Warfarin 75 mg tab No.

Terapi obat dituliskan dalam rekam medik hanya ketika obat pertama kali diresepkan. Dalam waktu 24 jam. Interaksi obat e. Kebijakan 1. dokter sudah harus meresepkan obat yang diminta secara lisan tersebut. Alergi d. farmasetik dan klinik. Kajian tidak perlu dilakukan pada keadaan emergensi.B. apoteker/asisten apoteker harus melakukan kajian (review) terhadap resep/instruksi pengobatan yang meliputi: a. 3. 2. dosis. Kesesuaian dengan pedoman pelayanan/peraturan yang berlaku. hanya dilakukan dalam kondisi sangat mendesak dan tidak boleh dilakukan saat dokter berada di ruang rawat. Duplikasi terapeutik c. Kontraindikasi f. Perubahan terhadap resep/instruksi pengobatan yang telah diterima oleh apoteker/asisten apoteker harus diganti dengan resep/instruksi pengobatan baru. C. rejimen berubah. Kelanjutan terapi obat yang sempat dihentikan karena operasi atau sebab lain harus dituliskan kembali dalam bentuk resep/instruksi pengobatan baru. Ketepatan obat. Sebelum obat disiapkan. di ruang operasi dan tindakan intervensi diagnostik. frekuensi. rute pemberian b. PENGKAJIAN RESEP Pendahuluan Pengkajian resep harus dilakukan oleh petugas farmasi untuk memastikan bahwa resep yang diterima sudah memenuhi syarat secara administratif. Instruksi Lisan : Prosedur Peresepan : Instruksi lisan (Verbal Order) harus diminimalkan. Penulisan Instruksi Pengobatan pada Kardeks dan Rekam Medis : Setiap obat yang diresepkan harus sesuai dengan yang tercantum dalam rekam medik. Instruksi lisan untuk obat high alert tidak dibolehkan. Sedangkan untuk resep lanjutan ditulis di kardeks (catatan pemberian obat). Apoteker/asisten apoteker diberi akses ke data pasien yang diperlukan untuk melakukan kajian resep 73 . atau obat dihentikan. kecuali dalam situasi emergensi.

4. Farmasi diperbolehkan melakukan substitusi generik yaitu memberikan salah satu dari sediaan yang zat aktifnya sama dan tersedia di RSCM dengan terlebih dahulu memberitahu dokter. 5. Substitusi terapeutik adalah penggantian obat yang sama kelas terapinya tetapi berbeda zat kimianya, dalam dosis yang ekuivalen, dapat dilakukan oleh petugas farmasi dengan terlebih dahulu minta persetujuan dokter penulis resep/konsulen. Persetujuan dokter atas substitusi terapeutik dapat dilakukan secara lisan/melalui telepon. Petugas farmasi menuliskan obat pengganti, tanggal, jam komunikasi, dan nama dokter yang memberikan persetujuan, dicatat pada lembar resep atau dalam sistem informasi farmasi. Prosedur A. Pengkajian resep dari aspek administratif dan farmasetik 1. Periksa identitas pasien: nama pasien, nomor rekam medis, penjamin, ruang rawat, berat badan (terutama pada pasien pediatri). 2. Periksa kelengkapan resep: diagnosis, nama dokter yang merawat, nama obat, bentuk sediaan obat, jumlah obat, dan aturan pakai. 3. Jika tertera pada aturan pakai “p.r.n” (“pro re nata” atau jika perlu), maka konfirmasi ke dokter yang bersangkutan atau ruang rawat untuk mengetahui dosis maksimal sehari sehingga etiket bisa dilengkapi dan diketahui jumlah obat yang dibutuhkan. 4. Periksa adanya masalah lain seperti masalah keuangan atau kelengkapan persyaratan resep jaminan. 5. Periksa adanya kesesuaian dengan pedoman pelayanan/peraturan yang berlaku B. Pengkajian dari aspek klinik 1. Periksa ketepatan indikasi, dosis dan waktu penggunaan obat, terutama untuk pasien pediatri dan geriatri. 2. Periksa adanya duplikasi obat. 3. Periksa adanya alergi pada pasien, disesuaikan dengan rekam medik. 4. Periksa adanya interaksi obat. 5. Periksa adanya kontraindikasi 6. Mengidentifikasi masalah-masalah yang berkaitan dengan resep/ instruksi pengobatan. C. Penanganan Resep yang Bermasalah Resep bermasalah adalah resep/ instruksi pengobatan : tidak dapat dibaca atau tidak jelas terdapat kesalahan/ ketidaktepatan Apoteker/ asisten apoteker menghubungi dokter penulis resep/ perawat sesuai dengan Instruksi Kerja Penanganan Resep Tidak Jelas (seperti gambar di bawah). Hal yang harus diperhatikan:  Tulisan di awal resep tidak boleh ditindih dengan tulisan yang baru, jika dokter dapat datang maka dokter mencoret tulisan yang tidak jelas tersebut dan menulis perbaikan di atas coretan kemudian membubuhkan paraf, seperti contoh di bawah : 74

Contoh :Rx. Ceftriaxon No. VI ∫ 3 dd 1 da Ceftazidim budi paraf dokter Rx. CeftriaxonNo. VI ∫ 3 dd 1  Jika dokter tidak dapat datang untuk memperbaiki resep apoteker/asisten apoteker dapat mengubah resep dokter dengan memberi catatan nama dokter dan waktu (tanggal dan jam) dilakukannya konfirmasi. Pada resep online, hasil konfirmasi ditulis di “Edit Catatan” pada tahap “approval”, seperti contoh di bawah : Contoh :Rx. Ceftriaxon No. VI ∫ 3 dd 1 da Ceftazidim acc dr. Budi tgl 17/08/11 pkl 13.44 YN Rx. CeftriaxonNo. VI (inisial petugas farmasi) ∫ 3 dd 1  Hasil konfirmasi melalui perawat dilakukan dengan memberikan catatan nama perawat yang dihubungi dan waktu (tanggal dan jam) dilakukannya konfirmasi.  Resep lebih dari 2 (dua) coretan harus diganti dengan lembar resep baru.  Kesalahan penulisan tanggal pada resep harus diganti dengan resep baru

OBAT HIGH ALERT Pendahuluan Obat high alert (obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi) adalah obat yang memiliki risiko tinggi menyebabkan bahaya bermakna pada pasien bila obat digunakan secara salah. Kebijakan 1. Daftar obat high alert ditentukan oleh Instalasi Farmasi (daftar terlampir), termasuk di dalamnya : Elektrolit Pekat, Narkotika, Sitostatika Obat Look Alike Sound Alike / LASA 2. Instalasi Farmasi bersama dengan Departemen Medik terkait membuat panduan untuk penanganan obat high alert.

75

3. Setiap satelit farmasi, ruang rawat, poliklinik harus memiliki daftar obat high alert dan panduan penanganan obat high alert. 4. Setiap tenaga kesehatan harus mengetahui penanganan khusus untuk obat high alert. 5. Obat high alert harus disimpan di tempat terpisah, akses terbatas Prosedur A. Peresepan 1. Dokter meresepkan obat high alert secara tertulis (manual/elektronik), kecuali pada kondisi emergensi dapat dilakukan secara verbal/lisan. 2. Dokter memastikan bahwa peresepan sudah lengkap dan benar dalam hal indikasi, ketepatan obat, dosis, rute pemberian B. Penyimpanan 1. Pisahkan obat-obat yang termasuk obat high alert sesuai dengan daftar obat high alert. 2. Tempelkan stiker merah bertuliskan “High alert” pada setiap obat high alert. 3. Berikan selotip merah pada sekeliling tempat penyimpanan obat high alert yang terpisah dari obat lainnya.

Tempat penyimpanan High Alert ditandai dengan selotip merah di sekeliling tempat penyimpanan

4. Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat high alert lainnya dengan label mengikuti IK Pemberian Label Khusus Perbekalan Farmasi Tertentu. 5. Simpan obat narkotika sesuai dengan IK Penyimpanan Obat Narkotika.

76

Apoteker/asisten apoteker memverifikasi resep obat high alert sesuai Buku Panduan Penanganan High alert. perawat pengantar menjelaskan kepada perawat penerima pasien bahwa pasien mendapatkan obat high alert. 3. maka tempelkan label nama obat pada syringe pump dan setiap ujung jalur selang. 5. Setiap kali pasien pindah ruang rawat. D. I ∫ 3 dd 25 Unit Rx. Pemberian 1. Ketepatan kecepatan pompa infus. b. Heparin injeksi No. Jika obat lebih dari satu. identitas pasien 2. Perawat yang memberikan obat high alert secara infus harus memastikan: a. maka penanganan obat high alert dapat didelegasikan pada asisten apoteker yang sudah ditentukan 4. Apoteker/ asisten apoteker menyerahkan obat high alert kepada petugas kesehatan lain/ pasien (untuk obat tertentu) dengan memberikan penjelasan yang memadai atau meminta mereka untuk membaca secara teliti panduan penanganan obat high alert. 77 . b. kesesuaian antara obat dengan rekam medik/ instruksi dokter dan dengan kardeks. I ∫ 3 dd 8 Unit 3. Penyiapan 1.C. Garis bawahi setiap obat high alert pada lembar resep dengan tinta merah Contoh : Rx. Insulin R No. 2. Sebelum perawat memberikan obat high alert kepada pasien maka perawat lain harus melakukan pemeriksaan kembali secara independen yang terdiri dari: a. ketepatan perhitungan dosis obat c. Dilakukan pemeriksaan kedua oleh petugas farmasi yang berbeda sebelum obat diserahkan ke petugas kesehatan lain/pasien (untuk obat tertentu) dan keduanya menuliskan inisial nama pada lembar resep. Jika apoteker tidak ada di tempat.

akses terbatas dan diberi label yang jelas untuk menghindari penggunaan yang tidak disengaja.4% 20% dan 40%. 3%. Prosedur 1. Analgetika Ruang rawat/satelit farmasi mengirim laporan mutasi dan pemakaian obat narkotika dan psikotropika setiap bulan kepada Kepala Instalasi Farmasi. penyiapan. pemberian elektrolit pekat mengikuti prosedur penanganan obat high alert. Persiapan pemeriksaan diagnostik b.45% 8. 2. Kebijakan Elektrolit pekat tidak boleh berada di ruang perawatan. dokter tamu dan dokter PPDS yang bertugas dan mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) atau Surat Izin Praktik Kolektif (SIPK) di RSCM. NARKOTIKA Kebijakan Yang berhak menulis resep adalah staf medis purnawaktu.ELEKTROLIT PEKAT Pendahuluan Elektrolit Pekat Kalium Klorida (KCl) Natrium Bikarbonat/ Bicnat (NaHCO3) Magnesium Sulfat (MgSO4) Natrium Klorida (NaCl) 7. Sedasi/relaksasi c. Peresepan. Narkotika hanya dapat diberikan untuk indikasi : a. Instalasi Farmasi menyediakan premixed solution untuk elektrolit KCl infus. 78 . kecuali di kamar operasi jantung dan unit perawatan intensif (ICU) dengan syarat disimpan di tempat terpisah.

Prosedur A. Ruang rawat/satelit farmasi wajib menyimpan narkotika secara terpisah di dalam lemari khusus dan pintu berkunci. B. Setiap Penanggung Jawab (PJ) ruangan/satelit bertanggung jawab terhadap kunci lemari dan keamanan penyimpanan narkotika Lemari narkotik dengan pintu ganda terkunci Kunci lemari narkotik bertali biru. Penyimpanan di satelit dan gudang farmasi harus berkunci ganda. Penyimpanan 1. Resep asli dilengkapi dengan fotokopi KTP pasien pada resep pertama atau resep dilengkapi dengan nama dan alamat pasien. dikalungkan pada petugas 79 . Dokter menuliskan resep dengan mencantumkan indikasi penggunaan narkotika yang diresepkan. Peresepan 1. nama jelas dan nomor SIP 2.

80 . 4. Jika pemegang kunci dinas seorang diri. Jika sudah lengkap dan sesuai dengan indikasi. maka dokter harus melengkapi terlebih dahulu. 7. Wadah dan box kecil obat narkotik harus diberi stiker seperti obat high alert. maka setiap keluar ruangan harus menginformasikan kepada penanggung jawab shift ruang perawatan/satelit. 4. Pelayanan Resep 1. yaitu dengan stiker merah 5. Hanya pemegang kunci yang diizinkan untuk membuka lemari. pengambilan obat harus mengurangi kartu stok obat dan sistem informasi 6. PJ ruangan / satelit membuat laporan mutasi dan pemakaian obat narkotika dan psikotropika setiap bulan kepada Kepala Sub. Petugas farmasi menggarisbawahi obat narkotika di resep dengan tinta merah 2. Kunci lemari narkotika diberi tali berwarna biru dan dikalungkan pada pemegang kunci yang ditunjuk oleh PJ Satelit/ PJ Ruangan 3.2. Resep asli narkotika dikumpulkan bersama dengan fotokopi KTP pasien. dilakukan penyiapan resep 5. Obat disiapkan sesuai resep. Petugas farmasi mengkaji resep berdasarkan kelengkapan resep dan kesesuaian dengan indikasi 3. C.Instalasi Perbekalan Farmasi untuk direkapitulasi dan ditujukan ke Kepala Instalasi Farmasi. Jika resep belum lengkap secara administrasi.

Obat sitostatika harus disiapkan dalam ruangan khusus aseptic dispensing untuk obat sitostatika.PENANGANAN TUMPAHAN SITOSTATIKA Pendahuluan Obat sitostatika merupakan obat yang dapat menimbulkan efek berbahaya pada petugas. 2. 3. 2. Petugas Unit Pengguna di Lokasi Tumpahan Amankan dan tutup akses ke area tumpahan dengan menempatkan tanda peringatan pada tempat yang mudah terlihat. Setiap petugas yang terlibat dalam penanganan obat sitostatika harus kompeten dalam prosedur penanganan tumpahan obat sitostatika. Bila di unit kerja terdekat dengan lokasi tumpahan tidak terdapat Petugas Pembersihan Tumpahan Sitostatika.Oleh karena itu penanganan tumpahan obat sitostatika memerlukan prosedur khusus untuk menjaga keselamatan petugas dari keterpaparan obat sitostatika. Petugas Penanganan Tumpahan Sitostatika 1. Prosedur Tumpahan Sitostatika A. maka segera hubungi satelit farmasi terdekat. mutagenik dan teratogenik pada petugas. Penelitian telah menunjukkan bahwa penanganan obat sitostatika tanpa perlindungan yang cukup dapat menimbulkan efek karsinogenik. Petugas yang akan membersihkan tumpahan membawa perangkat spill kit ke lokasi terjadinya tumpahan. Kebijakan 1. Segera hubungi Petugas Penanganan Tumpahan Sitostatika di satelit farmasi terdekat dan informasikan mengenai tumpahan yang terjadi serta lokasi terjadinya tumpahan B. Petugas membersihkan tumpahan sesuai SPO Penanganan Tumpahan Obat Sitostatika Isi Spill Kit 81 .

perawat. Petugas mengisi dan melengkapi form Laporan Insiden Sitostatik. Hal ini dapat menyebabkan kesalahan obat (medication error) yang cukup signifikan dan membahayakan pasien. Obat LASA tidak diletakkan berdekatan satu sama lain dan diberi label LASA B. dan alfabetis namanya. 82 .3. terutama bagi petugas yang menyiapkannya. Obat-obat yang memliki kemiripan bunyi. Obat LASA perlu diketahui oleh setiap petugas (dokter. atau penampilan tersebut. disebut obat LASA (Look Alike Sound Alike). farmasi) yang terkait dengan obat agar kejadian tidak diinginkan akibat medication error dapat dicegah. tanggal kadaluarsa (sistem FEFO). lalu segera dikirimkan ke Tim Keselamatan Pasien RSCM (Unit Pelayanan Jaminan Mutu) Obat LOOK ALIKE SOUND ALIKE Pendahuluan Nama obat seringkali memiliki kemiripan bunyi atau kemiripan nama dengan obat yang lain. 2. Selain itu. penampilan produk obat juga dapat terlihat mirip satu sama lain sehingga dapat menyebabkan kebingungan. Pelabelan Label untuk obat LASA adalah berupa stiker lingkaran hijau dengan kata LASA berwarna hijau di tengahnya yang menandakan petugas harus mewaspadai adanya obat lain yang mirip dengan obat yang diberi label LASA. Penyimpanan Obat LASA disimpan sebagaimana obat lainnya yaitu berdasarkan bentuk sediaan. Kebijakan 1. nama. Instalasi Farmasi menetapkan dan menyebarluaskan daftar obat LASA di RSCM Prosedur A. suhu penyimpanan.

diperiksa. dipastikan selalu tersedia dan harus diganti segera jika jenis dan jumlahnya sudah tidak sesuai lagi dengan daftar. PJ Satelit mengkaji daftar usulan PF emergensi. 2. 3. tidak boleh dicampur dengan perbekalan farmasi lain. Unit/departemen menentukan jenis dan jumlah PF emergensi yang dibutuhkan. 83 .Menjamin perbekalan farmasi selalu tersedia dan siap pakai untuk mengatasi kegawatdaruratan pasien di ruang rawat Kebijakan Perbekalan farmasi emergensi disimpan dalam troli/kit/lemari emergensi terkunci. Unit/departemen membuat usulan permintaan PF emergensi ke satelit farmasi.Memudahkan unit kerja menggunakan perbekalan farmasi emergensi pada saat diperlukan . Pengisian Awal Perbekalan Farmasi Emergensi 1.PERBEKALAN FARMASI EMERGENSI Pendahuluan Perbekalan farmasi (PF) emergensi adalah obat dan alat kesehatan yang penggunaannya harus segera dan bersifat menyelamatkan jiwa dan hidup pasien (life saving). Troli/kit/lemari emergensi hanya boleh diisi dengan perbekalan farmasi emergensi. Kunci Emergensi Disposable Prosedur A. Tujuan: .

PJ Satelit membuat Daftar PF emergensi untuk ditempel di troli/kit/lemari emergensi. 5.Lemari emergensi : perawat pemegang kunci mengunci lemari emergensi. Perawat ruangan menyimpan PF emergensi di dalam troli/kit/lemari kemudian mengunci troli/kit/lemari emergensi. petugas farmasi menerima resep pengganti PF emergensi dari dokter maksimal 1 x 24 jam. Menyerahkan PF emergensi ke ruang rawat untuk disimpan didalam troli/kit/lemari emergensi. banyak pasien rujukan datang dengan membawa perbekalan farmasi dari luar. Penggunaan Perbekalan Farmasi Emergensi 1. Mencatat pengeluaran PF emergensi ke dalam kartu stok dan sistem informasi farmasi. 4. Perawat membuka troli/kit/lemari emergensi ketika ada pasien dengan kondisi emergensi 2. maka perlu adanya SPO yang mengatur tentang perbekalan farmasi yang dibawa dari luar oleh pasien. Petugas farmasi menyiapkan PF emergensi sesuai dengan resep. 2.Troli/kit emergensi : petugas farmasi mengunci troli dengan kunci disposable . Petugas farmasi menyiapkan PF emergensi di satelit farmasi sesuai dengan jenis dan jumlah yang telah ditetapkan (Daftar Perbekalan Farmasi Emergensi) 6.4. 9. 3. Dokter menuliskan resep pengganti PF emergensi 4. Penanggung Jawab (PJ) Satelit dan PJ Ruangan melakukan serah terima PF emergensi dengan menandatangani bukti serah terima 7. 5. Apabila ada penggunaan PF emergensi. Setiap ada perubahan isi troli/kit/lemari emergensi mengikuti prosedur di atas. 6. PJ Satelit/ PJ Ruangan menunjuk petugas yang bertanggung jawab atas kunci troli/kit/lemari emergensi. B. Perawat menghubungi petugas farmasi untuk melakukan pengisian ulang troli/kit/lemari emergensi dengan membawa resep dokter Pengisian Kembali Perbekalan Farmasi Emergensi 1. Perawat mengambil dan mencatat PF emergensi yang diperlukan 3. Setiap temuan PF emergensi yang kadaluarsa/hampir kadaluarsa mengikuti prosedur di atas mulai dari poin 2 PERBEKALAN FARMASI YANG DIBAWA PASIEN DARI LUAR Pendahuluan Perbekalan farmasi yang dibawa pasien dari luar adalah perbekalan farmasi yang dibawa oleh pasien yang yang berasal dari luar Instalasi Farmasi RSCM. Penguncian troli/kit/lemari emergensi : . Sebagai Rumah Sakit Rujukan Nasional. 8. . Untuk menjamin agar selama dirawat di RSCM pasien mendapatkan obat yang bermutu baik. 84 C.

Jika pasien membawa perbekalan farmasi dari luar.Kebijakan 1. isian yang harus dilengkapi meliputi: a. Petugas farmasi memastikan bahwa dokter yang merawat pasien menyetujui penggunaan perbekalan farmasi yang dibawa pasien dari luar Petugas farmasi melakukan verifikasi mutu produk secara visual dan mengisi Formulir Serah Terima Perbekalan Farmasi dari Pasien yang terdiri dari 2 lembar (putih dan kuning). Ruang rawat f. 2. 2. termasuk di dalamnya mengenai larangan untuk menggunakan perbekalan farmasi selain perbekalan farmasi yang disediakan oleh satelit farmasi RSCM. Bagian admisi menjelaskan kepada pasien tata tertib rumah sakit. Jika melanggar ketentuan tersebut. Diagnosa d. termasuk kondisi kemasan dan sediaan Perbekalan Farmasi h. Menanyakan kepada pasien atau keluarganya apakah membawa perbekalan farmasi dari luar. Prosedur : Petugas Bagian Admisi : 1. maka pasien/keluarga pasien menandatangani surat pernyataan bahwa pasien/keluarga pasien bertanggung jawab atas akibat penggunaan perbekalan farmasi yang dibawa. Nama Perbekalan Farmasi. selanjutnya obat disediakan oleh satelit farmasi. Petugas pelaksana verifikasi adalah Apoteker dan Asisten Apoteker 3. Jumlah j. putih untuk pasien dan yang kuning untuk satelit farmasi. Aturan pakai i. perawat menghubungi satelit farmasi untuk dilakukan verifikasi dan validasi. Jika pasien memaksa. Pasien tidak diperbolehkan membawa perbekalan farmasi dari luar RSCM untuk digunakan selama perawatan di RSCM. Keterangan k. admisi meminta pasien untuk melaporkan perbekalan farmasi yang dibawa tersebut ke perawat di ruangan Perawat di ruang Rawat : 3. Nama pasien b. Serah terima obat yang dibawa pasien dilakukan hanya pada saat pasien masuk. Nama dan Tanda Tangan Dokter Penanggung Jawab pasien g. No. Tanggal masuk e. RM c. Satelit Farmasi 5. 4. Informed Consent yang ditandatangani oleh pasien 85 . 6.

7. 4. 9. Area penyiapan obat tidak boleh dimasuki oleh petugas selain petugas farmasi. 8. Setiap obat yang telah disiapkan harus diberi etiket. rusak dan kadaluarsa harus dikembalikan ke Instalasi Farmasi 86 . 3. Jika ada perubahan terapi sehingga perbekalan farmasi yang dibawa pasien dari luar tidak digunakan lagi. maka sistem pelayanan perbekalan farmasi mengikuti sistem yang sudah berjalan di masing-masing unit pelayanan. perawat. Petugas yang menyiapkan radiofarmaka harus di bawah supervisi Apoteker atau tenaga terlatih. 2. Penyiapan obat harus dipastikan akurat mengikuti Instruksi Kerja Penyiapan Obat Sistem Dosis Unit dan Instruksi Kerja Penyiapan Obat Sistem Resep Individual. Yang termasuk juga dalam penyiapan obat adalah pencampuran obat suntik tertentu. maka satelit farmasi akan menyimpan perbekalan farmasi tersebut dan akan menyerahkan kembali kepada pasien/keluarga pasien sewaktu pasien meninggalkan ruang perawatan sesuai dengan Formulir Serah Terima. Untuk perbekalan farmasi yang sudah disetujui untuk digunakan. Petugas yang melakukan penyiapan steril dan non steril menggunakan APD sesuai dengan aturan yang ada 5. atau sampai dengan obat diterima oleh pasien/ keluarga pasien rawat jalan dengan jaminan bahwa obat yang diberikan tepat dan bermutu baik. 10. Sistem distribusi dan penyiapan obat untuk pasien rawat inap diberlakukan sistem dosis unit dan untuk pasien rawat jalan diberlakukan sistem resep individual. Perbekalan farmasi yang tidak digunakan. Obat sitostatika disiapkan pada ruangan khusus obat sitostatika. PENYIAPAN OBAT Pendahuluan Yang dimaksud dengan penyiapan obat adalah proses mulai dari resep/ instruksi pengobatan diterima oleh apoteker/asisten apoteker sampai dengan obat diterima oleh perawat di ruang rawat untuk diberikan kepada pasien rawat inap. dokter yang merawat dan petugas farmasi. maka satelit farmasi akan mengembalikan obat ke gudang pusat untuk dilakukan pemusnahan sesuai dengan SPO Pemusnahan Perbekalan Farmasi 7. Penyiapan obat harus dilakukan di tempat yang bersih dan aman sesuai aturan dan standar praktik kefarmasian. Petugas yang menyiapkan obat steril harus mendapatkan pelatihan Teknik Aseptik. 9.Formulir kemudian ditandatangani oleh pasien. 6. Jika pasien tidak mau membawa pulang sisa yang telah diserahkan ke satelit farmasi. 8. penyiapan obat sitostatika dan nutrisi parenteral Kebijakan 1.

Keterangan kantong plastik : Kantong Merah: pagi hari. Kantong Biru: sore hari. petugas membubuhkan tanda tangan dan nama jelas di formulir/buku serah terima B. Rawat inap menggunakan sistem unit dose Ambil obat sesuai resep sambil melihat tanggal kadaluarsa pada kemasan. tablet dan kaplet dalam bentuk loss dibungkus kembali menggunakan kertas perkamen dan diberi nama obat. Rawat jalan menggunakan sistem resep individual Petugas farmasi menerima dan mengkaji resep sesuai dengan IK Pengkajian Resep serta membubuhkan paraf dan inisial di V pada kolom VHDS Untuk resep umum. petugas farmasi menghitung harga perbekalan farmasi pada resep dan menginformasikan pada pasien/keluarga pasien. Menyiapkan dan menulis etiket sesuai dengan resep mengikuti IK Pembuatan Etiket Mencuci tangan menggunakan antiseptik Menyiapkan obat sesuai yang tertera dalam resep dengan memperhatikan tanggal kadaluarsa obat. Memberikan nomor resep sesuai urutan kedatangan (hanya untuk satelit yang melayani rawat jalan) dan membubuhkan paraf dan inisial di H pada kolom VHDS. Kantong Hijau: malam hari. petugas lain (yang bukan menyiapkan obat) memeriksa kembali kesesuaian obat dengan resep. Mencatat tanggal. Masukkan obat oral (tablet/kapsul/kaplet) ke dalam kantong etiket berwarna untuk satu waktu pemberian Untuk kapsul. Sebelum diserahkan. Bila yang menerima adalah petugas ruang rawat. Petugas farmasi menyerahkan obat yang telah disiapkan dan membubuhkan paraf dan inisial di S pada kolom VHDS Bila yang menerima obat adalah pasien. - 87 . Kantong Putih: siang hari. jumlah yang keluar.Prosedur A. sisa stok dan inisial nama petugas pada kartu stok Masukkan obat ke dalam kemasan beretiket kemudian membubuhkan paraf dan inisial di D pada kolom VHDS. maka pasien membubuhkan tanda tangan dan nama jelas di belakang resep sebagai tanda terima. Kantong plastik transparan jika obat lebih dari 4 kali penggunaan dalam seharii Masukkan obat injeksi ke dalam kantong transparan (kecuali ukuran besar) dan memberi etiket berwarna biru Periksa ulang kesesuaian resep dan obat yang telah disiapkan oleh petugas yang berbeda dan bubuhkan inisial nama pada kolom yang tersedia di resep. Siapkan obat sesuai resep.

Serahkan obat yang telah disiapkan kepada petugas di ruang rawat dengan menandatangani formulir serah terima. Ketika dilakukan serah terima obat di tempat penyimpanan obat pasien. sedangkan Etiket digunakan pada semua perbekalan farmasi yang telah selesai disiapkan dan akan diantarkan ke ruang rawat atau diberikan kepada pasien. penandaan obat di RSCM dibagi menjadi dua. · Ditempelkan pada:  wadah obat  kemasan terkecil · Obat yang waktu kadaluarsanya kurang dari 3 bulan · Ditempelkan pada:  wadah obat Catatan: selain label. yaitu Label dan Etiket. lakukan pemeriksaan tempat penyimpanan obat pasien. yaitu memiliki nama/penampilan yang mirip dengan obat lain.- Petugas farmasi memberi inisial di kolom Verifikasi Harga Dispense Serah (VHDS) atau Dispense Kemas Serah Terima (DKST). PENANDAAN OBAT Pendahuluan Secara garis besar. sound alike (LASA). Ditempelkan pada:  wadah obat · · Obat sitostatika yang harus ditangani dengan hatihati-hati oleh setiap petugas yang menyimpan dan mendistribusikannya. Label digunakan untuk memberikan tanda pada perbekalan farmasi tertentu yang membutuhkan perhatian khusus. bisa juga digunakan plastik klip berwarna kuning sebagai wadah obat (tidak perlu label) · 88 . Jenis-jenis label adalah: LABEL · · UNTUK Obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi (High alert) Ditempelkan pada:  wadah obat  kemasan terkecil Obat yang masuk dalam daftar look alike.

untuk obat nonoral/obat luar Etiket biru muda.Jenis-jenis etiket adalah: Jenis Etiket Etiket putih. untuk alat kesehatan Kebijakan Setiap obat yang telah disiapkan harus diberi label Prosedur Petugas farmasi memberikan label khusus pada obat/bahan baku dengan ketentuan sebagai berikut : 89 . untuk obat oral Contoh Etiket biru.

Sistem Resep Individual 1. serbuk) Oral cairan Injeksi Supppositoria Ovula Tablet Vaginal Etiket Putih kantong plastik beretiket tempelkan etiket pada botol obat kantong plastik transparan dan kemudian berikan etiket Etiket Biru 90 . Kemas obat secara terpisah untuk setiap nama obat. Prosedur Pembuatan Etiket : Sediaan Oral (tablet.Label Gudang Lokasi Penempelan Ruang Aseptic - Bahan Berbahaya (Label bahan berbahaya menggunakan format yang ditentukan oleh K3RS) Stiker ukuran besar pada box besar dan stiker ukuran kecil pada box kecil Stiker ukuran Stiker ukuran kecil Stiker ukuran besar pada box kecil pada pada wadah besar dan stiker wadah ukuran kecil pada box kecil Stiker ukuran Stiker ukuran kecil besar pada box pada wadah dan besar dan stiker kemasan terkecil ukuran kecil pada box kecil Stiker ukuran Stiker ukuran Stiker ukuran kecil besar pada box kecil pada pada wadah dan besar dan stiker kemasan hasil kemasan terkecil ukuran kecil pada pencampuran box kecil obat sitostatika Stiker berwarna kuning pada kemasan box kecil dan kemasan terkecil (Dimasukkan ke dalam kantung plastik berwarna kuning untuk membedakan dengan nomor batch lain yang belum akan kadaluarsa) Satelit/Ruang Rawat/Klinik Stiker ukuran kecil pada wadah dan kemasan terkecil A. kapsul. 2.

dll) .Nebules Infus Obat Kumur Salep Krim tempelkan etiket pada setiap sediaan 3. Jangan Hentikan Tanpa Konsultasi Dokter.Aturan pakai obat sesuai dengan resep dokter .Nomor Rekam Medik (RM) . Diminum Sampai Habis. Pastikan bahwa setiap obat yang telah dipotong/digunting dari blister asli masih memiliki identitas nama obat yang tercetak di bagian depan blister 2.Waktu kadaluarsa obat untuk obat pasien rawat jalan/pasien pulang yang obatnya diberikan dalam bentuk sediaan tanpa blister dan akan digunakan dalam jangka waktu lebih dari 7 hari B. tempelkan kertas stiker berwarna putih yang berisi nama dan kekuatan obat 91 .Lingkari L/P (laki-laki atau perempuan) sesuai dengan jenis kelamin pasien . di kantong klip plastik transparan tuliskan informasi yang berisi: .Petunjuk khusus berkaitan dengan cara penggunaan obat (misal: Kocok Dahulu. minimal ambil dua kata jika nama pasien lebih dari dua kata .Tanggal penyiapan resep .Tanggal Lahir Pasien/Umur .Jumlah obat yang diberikan . Sistem Unit Dose 1..Nama obat yang diberikan (generik atau dagang) dan kekuatan obat . Pada etiket obat. 1 Jam Sebelum Makan/2 Jam Sesudah Makan. Jangan Ditelan.Ruang Rawat (untuk pasien rawat inap) atau Nomor Resep (untuk pasien rawat jalan) . Apabila pada obat yang telah dipotong/digunting dari blister asli tidak memiliki identitas obat.Nama pasien lengkap (tidak boleh disingkat).

Keterangan kantong plastik : Kantong Merah: Kantong Transparan: Kantong Biru: pagi hari siang hari sore hari Gunakan kantong plastik transparan untuk penggunaan melebihi jadwal di atas Kantong Hijau: malam hari 4. Pada etiket obat. minimal ambil dua kata jika nama pasien lebih dari dua kata Lingkari L/P (laki-laki atau perempuan) sesuai dengan jenis kelamin pasien C.3. tuliskan informasi yang berisi: Ruang Rawat Nomor Rekam Medik (RM) Tanggal penyiapan resep Tanggal Lahir Pasien/Umur Nama pasien lengkap (tidak boleh disingkat). Masukkan obat ke dalam kantong plastik klip beretiket berwarna sesuai waktu pemberian. minimal ambil dua kata jika nama pasien lebih dari dua kata Tanggal dan jam kadaluarsa 92 . Obat Suntik Hasil Rekonstitusi Kemas obat yang telah selesai dicampurkan ke dalam plastik klip dan tempelkan etiket yang berisi: Ruang Rawat Nomor Rekam Medik (RM) Tanggal dan jam penyiapan obat Tanggal Lahir Pasien/Umur Nama pasien lengkap (tidak boleh disingkat).

racun. korosif. Susunan alfabetis. bahan baku. Setiap penerimaan dan pengeluaran perbekalan farmasi harus dicatat di dalam kartu stok. obat infus dan sebagainya Alat Kesehatan balut. alat kesehatan. mutagenik. Penyimpanan perbekalan farmasi dilakukan sesuai persyaratan dan standar kefarmasian. f. Sistem FIFO (First In First Out) dan FEFO (First Expired First Out) 3. Prosedur A. oC Suhu kamar: 15-30 oC d. Memisahkan berdasarkan jenis perbekalan farmasi: obat. Penyimpanan Perbekalan Farmasi Umum 1. Area penyimpanan perbekalan farmasi tidak boleh dimasuki oleh petugas selain petugas farmasi. Sifat bahan d. Menempatkan dan mengatur perbekalan farmasi sesuai persyaratan dan standar kefarmasian: a. Bentuk sediaan dan jenisnya. karsinogenik. Perbekalan farmasi yang mempunyai tanggal kadaluarsa disusun berdasarkan sistem FEFO 93 . Ketahanan terhadap cahaya. Menempatkan PF sesuai suhu penyimpanan: Suhu dingin: dari 2-8 oC Suhu sejuk: 8-15. radiofarmaka. teratogenik.PENYIMPANAN PERBEKALAN FARMASI Pengertian Penyimpanan perbekalan farmasi adalah proses penempatan dan pengaturan perbekalan farmasi menurut persyaratan dan standar kefarmasian. dan sebagainya Suhu beku antara: -20 dan -10 oC c. c. obat luar. Penyimpanan yang memerlukan perhatian khusus yaitu untuk perbekalan farmasi seperti : Gas medis Obat High alert Narkotik (pada Bab Narkotika) Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) Kebijakan 1. Khusus bahan berbahaya seperti mudah menyala. b. reagensia. 2. alat bedah. iritasi dan berbahaya lainnya harus disimpan terpisah dan disertai tanda bahan berbahaya. eksplosif. berdasarkan: a. Mengelompokkan berdasarkan bentuk sediaan/pemanfaatannya: Obat oral. Suhu penyimpanan dan stabilitasnya. radioaktif. oksidator/reduktor. b. e. atau terbakar. 4.

harga B. Penyimpanan Bahan Berbahaya 1.Perbekalan farmasi yang tidak mempunyai tanggal kadaluarsa disusun berdasarkan sistem FIFO f. Kelompokkan bahan berbahaya dan beracun berdasarkan klasifikasi : . Catat gas medis yang diterima dalam Kartu stok gas medis / Kartu neraca botol Buku agenda Penerimaan dan Pendistribusian gas medis Buku ekspedisi Ruang penyimpanan gas medis merupakan area bebas rokok e.Sangat mudah sekali menyala (extremely flammable) . spesifikasi (data teknik). bebas dari sumber api. memiliki alat pemadam api dan sirkulasi udara yang baik 2. Gas medis tabung isi harus terpisah dari tabung kosong 3. nama distributor. meliputi : Sesuai jenis : Oksigen tabung. tanggal kadaluarsa (expiration date/ED).Pengoksidasi (oxidizing) . dan masing-masing diberi label khusus h. N2O.Sangat beracun (highly toxic) .Amat sangat beracun (extremely toxic) . oksigen cair.Mudah menyala (flammable) . Bahan berbahaya yang telah diterima disimpan secara terpisah di dalam lemari tertutup 2. Ruang penyimpanan harus memenuhi syarat seperti terpisah dari perbekalan farmasi lain. Bahan berbahaya dan beracun (B3). C. CO2 harus terpisah. Pada kemasan lihat dan ikuti cara penyimpanan bahan B3 3. ditempatkan terpisah dari obat lainnya. Perbekalan farmasi disusun berdasarkan alfabetis g. Penyimpanan obat High alert : pada Bab obat High alert Penyimpanan Narkotik: pada Bab Narkotika E. 4. Gas medis yang sudah diterima dari Panitia Penerimaan disimpan di depo gas medis sesuai dengan aturan kefarmasian.Beracun (moderately toxic) .Sangat mudah menyala (highly flammable) . Perbekalan farmasi yang tampilan atau bunyinya mirip (Look Alike Sound Alike/LASA) tidak berdekatan satu sama lain dan diberi label 2. jumlah.Berbahaya (harmful) 94 . D. obat High alert.Mudah meledak (explosive) . Penyimpanan Gas Medis 1. Masukkan data perbekalan farmasi ke dalam sistem informasi farmasi meliputi: nama barang.

Berbahaya bagi lingkungan (dangerous to the environment) .Karsinogenik (carcinognenic) . Kesalahan kategori KTC dan KTD dilaporkan secara tertulis dengan menggunakan Formulir Laporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien RSCM. 5. 95 yang . penyiapan/peracikan atau pemberian obat baik yang menimbulkan efek merugikan ataupun tidak Tujuan pelaporan kesalahan obat: a. Beri tanda peringatan ”Dilarang Merokok/ Menyalakan Api”di tempat bahan yang mudah menyala/meledak/pengoksidasi 6. Beri symbol/label sesuai klasifikasi B3 5. Kejadian Nyaris Cedera/KNC b. Kejadian Tidak Diinginkan/KTD/Kejadian Sentinel 4. maka lakukan tindakan sebagai tercantum dalam MSDS PELAPORAN KESALAHAN OBAT (MEDICATION ERROR) Pendahuluan Kesalahan obat adalah kesalahan yang terjadi pada tahap penulisan resep. Memperbaiki sistem kerja yang dapat menjamin mutu pelayanan kefarmasian Kebijakan 1. Setiap kesalahan obat yang ditemukan wajib dilaporkan oleh petugas menemukan/terlibat langsung dengan kejadian tersebut atau atasan langsungnya.Teratogenik (teratogenic) . Kejadian Tidak Cedera/ KTC c.Korosif (corrosive) . Prosedur Petugas Pelapor 1. Meningkatkan keselamatan pasien baik untuk pencegahan maupun penanganan terhadap kesalahan obat yang terjadi b.Mutagenik (mutagenic) 4. KNC: diselesaikan terlebih dahulu dengan unit terkait sebelum dilaporkan kepada atasan langsung. Bila terjadi tumpahan atau terkena bahan B3. a. 3.Bersifat iritasi (irritant) . Laporan dibuat secara tertulis dengan menggunakan format Laporan Kesalahan Obat yang sudah ditetapkan.. Tipe kesalahan yang harus dilaporkan: a. Mengidentifikasi tipe kesalahan obat yang terjadi. 2. Kesalahan obat kategori KTC dan KTD harus dilaporkan maksimal 2x24 jam setelah ditemukannya insiden.

Menerima Laporan Kesalahan Obat dari setiap insiden 5. Pemantauan dan Pelaporan efek samping obat adalah proses mendeteksi. Membuat rapat rutin yang membahas penyelesaian masalah terkait dengan evaluasi pelayanan farmasi Unit Pelayanan Jaminan Mutu 9.b. Kebijakan 1. perawat. mendokumentasikan dan melaporkan efek samping obat memantau. KTD dan KTC segera dilaporkan kepada atasan langsung. Melakukan tindak lanjut jika ada masalah yang belum terselesaikan 6. Untuk laporan yang tergolong KTC dan KTD. Merekapitulasi Laporan Kesalahan Obat setiap minggu dan kemudian melaporkannya kepada Kepala Instalasi Farmasi (untuk petugas farmasi) dan kepada Kepala Bidang Keperawatan (untuk perawat) Kepala Instalasi Farmasi/ Kepala Bidang Keperawatan 7. Menindaklanjuti laporan kesalahan obat PEMANTAUAN DAN PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT Pendahuluan Efek samping obat (ESO) adalah respons terhadap suatu obat yang tidak diinginkan dan terjadi pada dosis normal yang digunakan pada manusia untuk pencegahan. 2. Tim Farmasi dan Terapi di tingkat Departemen Medik bertugas memantau efek samping obat. Obat yang diprioritaskan untuk dipantau efek sampingnya adalah obat baru yang masuk formularium RSCM dan obat yang terbukti dalam literatur menimbulkan efek samping serius. 2. 96 . 8. diagnosis atau pengobatan suatu penyakit. 4. Menyerahkan Laporan Kesalahan Obat dan Formulir Laporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien RSCM kepada atasan langsung petugas pelapor Atasan Langsung Petugas Pelapor 4. petugas harus mengisi Formulir Laporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien RSCM. 3. Merekapitulasi dan melaporkan Laporan Kesalahan Obat kepada Unit Pelayanan Jaminan Mutu (UPJM) dengan tembusan kepada Direktur Medik dan Keperawatan serta unit/ departemen terkait. Petugas pelaksana pemantauan dan pelaporan efek samping obat adalah dokter. Pemantauan dan pelaporan efek samping obat dikoordinasikan oleh Panitia Farmasi dan Terapi RSCM. apoteker di ruang rawat / Poliklinik 3. Mengisi Laporan Kesalahan Obat dengan lengkap dan benar.

Panitia Farmasi dan Terapi RSCM melaporkan hasil evaluasi pemantauan efek samping obat kepada Direktur Medik dan Keperawatan. 8. 97 . Panitia Farmasi dan Terapi RSCM melaporkan hasil evaluasi pemantauan ESO kepada Direktur Medik dan Keperawatan dan menyebarluaskannya ke seluruh Departemen Medik/Instalasi/Unit Pelayanan di RSCM sebagai umpan balik/edukasi.Melaporkan segera kepada dokter yang merawat pasien untuk dievaluasi dan ditangani lebih lanjut c. Perawat . b. reaksi efek samping obat dan data obat yang dicurigai . Panitia Farmasi dan Terapi menyebarluaskan hasil evaluasi pemantauan efek samping obat kepada seluruh Departemen Medik/UPT/ Instalasi terkait sebagai umpan balik dan edukasi. Mengidentifikasi terjadinya efek samping obat a. Laporan Efek Samping Obat dikirimkan ke Panitia Farmasi dan Terapi untuk dievaluasi dan tembusan ke Unit Pelayanan Jaminan Mutu. Laporan ESO dikirim ke Panitia Farmasi dan Terapi tingkat RSCM dan tembusan ke Unit Pelayanan Jaminan Mutu 5. Panitia Farmasi dan Terapi RSCM merekapitulasi kejadian ESO setiap bulan dan membahasnya dalam rapat rutin . Tim Panitia Farmasi dan Terapi Departemen Medik menelusuri literatur mengenai ESO tersebut dan menetapkan skor berdasarkan algoritma Naranjo.Melaporkan segera kepada dokter yang merawat pasien untuk dievaluasi dan ditangani lebih lanjut.Apoteker yang menemukan atau mendapat laporan terjadinya efek samping obat mencatat data pasien. reaksi efek samping obat dan data obat yang dicurigai . reaksi efek samping obat dan data obat yang dicurigai di rekam medis . tembusan ke Unit Pelayanan Jaminan Mutu. 6. Jika diperlukan.Perawat yang menemukan atau mendapat laporan terjadinya efek samping obat mencatat data pasien. Dokter/Apoteker/Perawat mengisi dengan lengkap Formulir MESO yang tersedia dan mengirimkannya ke Tim Panitia Farmasi dan Terapi di Departemen Medik terkait. ESO yang terjadi dapat ditindaklanjuti oleh Tim Panitia Farmasi dan Terapi Departemen Medik dan Tim Medis di ruang rawat 6.Dokter yang menemukan atau mendapat laporan terjadinya efek samping obat mencatat data pasien. Apoteker .5. 2. Dokter . 4.Dokter mengevaluasi dan menangani efek samping yang terjadi. Prosedur 1. 7. 3.

Formulir MESO (halaman depan) 98 .

Formulir MESO (halaman belakang) 99 .

Pain Assessment Alur Tatalaksana Nyeri di Ruang Rawat Inap & Rawat Jalan 100 .

rawat inap dan IGD 8. Nomor rekam medis diterbitkan terpusat dan terintegrasi dari Unit Rekam Medis untuk seluruh pelayanan di RSCM. warna dan tata letak (layout) tulisan.Pengkajian Masalah dan Perencanaan. tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Susunan formulir rekam medis Rawat Jalan terdiri atas formulir Identitas Pasien Poliklinik Khusus. PENOMORAN REKAM MEDIS 1. Nomor rekam medis diterbitkan secara urut sesuai kedatangan pasien baik di rawat jalan atau di unit gawat darurat. 5. Catatan Lanjutan Penderita Dirawat & Resume Medis. 3. PENGERTIAN BERKAS REKAM MEDIS 1. pemeriksaan. 4. IGD atau untuk bayi lahir di RSCM. Desain formulir rekam medis terkait bentuk. Formulir transfer pasien dibuat pada saat pasien akan dipindahkan dari dan ke ruang rawat. Formulir yang dikembangkan oleh setiap departemen /spesialisasi merupakan sisipan dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari rekam medis umum. 3. garis. Data Dasar). 2. pengobatan. FORMULIR REKAM MEDIS 1. 4. ukuran. Setiap pasien baru rawat jalan.KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS A. 6. 7.Data Dasar. Susunan formulir rekam medis Rawat Inap terdiri atas formulir Identitas Pasien Rawat Inap. 2. Rawat Inap. Berkas rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien. Pasein adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak kepada dokter atau dokter gigi. rawat inap dan gawat darurat harus diberi nomor rekam medis dan tertera pada kartu berobat. Formulir rekam medis IGD mencakup waktu kedatangan dan ringkasan kondisi pasien saat keluar dan rencana tindak lanjut. Catatan Lanjutan Pesien Rawat Jalan. 2. Data Dasar Sambungan. dan tanda peringatan ditetapkan seragam untuk seluruh rekam medis. Nomor rekam medis diberikan pada saat pasien mendaftar di Rawat Jalan. Formulir konsultasi digunakan sebagai salah satu alat komunikasi antar dokter baik rawat jalan. C. B. Penyusunan desain formulir rekam medis dikoordinasikan oleh Panitia Rekam Medis berupa Problem Oriented Medical Record (POMR) sebagai rekam medis umum dan wajib untuk semua pasien. Daftar Masalah. simbol. Pengkajian Masalah dan Perencanaan. 101 .

E. Kode diagnosa. Klasifikasi penyakit / koding berpedoman pada buku terbitan WHO yaitu ICD-10. F. 2. 2. dipindahkan ke ruang penyimpanan non aktif untuk selanjutnya dimusnahkan 4. Untuk kasus-kasus tertentu (Medico legal. indeks utama pasien (IUP). Peminjaman berkas rekam medis oleh tenaga medis. 5. Peminjaman berkas rekam medis oleh tenaga medis. Nomor rekam medis pasien meninggal dan nomor rekam medis yang sudah non aktif tidak diterbitkan/diberikan lagi untuk pasien lain. Berkas rekam medis setelah melampui jangka waktu 5 tahun dan tidak pernah digunakan pasien berobat. 3. bayi yang terlahir lebih dulu mendapat nomor rekam medis lebih dahulu dan bayi yang lahir kemudian mendapat nomor rekam medis selanjutnya. 102 . tindakan. 9. Pemusnahan berkas rekam medis dilakukan setelah ditelaah terlebih dahulu oleh tim khusus yang dibentuk oleh Direksi. Cancer) berkas rekam medis dapat disimpan lebih dari 5 tahun. AKSESIBILITAS TERHADAP REKAM MEDIS 1. 7. Ringkasan riwayat pengobatan atau resume dan persetujuan tindakan medik disimpan untuk jangka waktu 10 tahun sejak berkas rekam medis dinyatakan non aktif. tenaga keperawatan atau tenaga kesehatan lain untuk kepentingan publikasi harus ada persetujuan tertulis pasien dan dokter yang merawat serta mendapat izin dari Direksi. ICD9CM dan ICD-O. Berkas rekam medis pasien rawat inap disimpan untuk jangka waktu 5 tahun terhitung sejak berobat/dirawat terakhir. Satu nomor rekam medis hanya diberikan untuk satu pasien dan berlaku untuk kunjungan seterusnya di RSCM. tindakan dan kematian digunakan untuk statistik kesehatan dan dasar penentuan tarif pembayaran DRGs dan laporan Kemkes RI. Nomor rekam medis diberikan untuk bayi lahir di RSCM dan berbeda dari nomor rekam medis ibunya. 6. Penyimpanan berkas rekam medis berdasarkan nomor rekam medis sesuai sistem angka akhir (terminal digits filing system) 2. D. Nomor rekam medis bayi lahir kembar diberikan berurut. Nomor rekam medis harus tercantum pada kartu berobat. 3. PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS 1. 8. tenaga keperawatan atau tenaga kesehatan lain harus secara tertulis dan disebutkan tujuan peminjaman. KLASIFIKASI PENYAKIT ATAU KODING 1. 6. Setiap diagnosa baru.5. dan sebab kematian yang ditulis oleh dokter pada formulir rekam medis harus ditentukan kode diagnosanya. folder rekam medis dan semua formulir rekam medis pasien.

7. Semua berkas rekam medis pasien pulang rawat inap harus dibuat ringkasan rekam medis (Resume) oleh dokter yang merawat dan ditandatangani oleh DPJP. Berkas rekam medis yang dipinjam harus dikerjakan di ruang Unit Rekam Medis dan tidak dibenarkan dibawa keluar ruang Rekam Medis. H. 5. Formulir rekam medis harus lengkap terhitung selama 14 hari setelah pasien keluar rumah sakit. dapat memperbaiki kesalahan penulisan dengan cara membuat satu garis pada tulisan yang salah dan dibubuhi paraf serta tanggal dan waktu ( dd/mm/yy. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak dibenarkan. 4. I. tenaga non kesehatan. Pencatatan formulir rekam medis yang dibuat oleh residens (PPDS) harus diketahui oleh dokter pembimbingnya (DPJP). Dokter yang merawat. Setiap tindakan /konsultasi yang dilakukan terhadap pasien harus segera ditulis pada formulir rekam medis. 5. Berkas rekam medis pasien rawat jalan/IGD paling lambat sebelum akhir jam kerja (pada hari yang sama).3. Berkas rekam medis pasien rawat inap paling lambat dalam waktu 2x24 jam sejak pasien pulang. G. Permohonan data/informasi rekam medis oleh pihak ke-3 diajukan secara tertulis kepada Direksi RSCM. tenaga kesehatan lain. sedangkan dokter yang tidak ikut merawat harus mendapatkan persetujuan dari kepala departemen terkait. 2. Semua pencatatan pada formulir rekam medis harus ditandatangani oleh dokter atau tenaga kesehatan lain sesuai kewenangan dan ditulis nama terang. Yang berhak meminjam berkas rekam medis adalah tenaga medis. institusi/ badan sesuai ketentuan yang berlaku. PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS 1. harus sudah dikembalikan ke Unit Rekam Medis. 2. Dokter yang merawat dapat mengakses rekam medis pasien dengan persetujuan kepala unit rekam medis. 3. hh/mm-24 jam) 6. Pelayanan administrasi Visum Et Repertum (VER) dilakukan oleh Departemen Forensik Klinik KELENGKAPAN PENGISIAN FORMULIR REKAM MEDIS 1. tanggal dan jam. 2. 4. PELEPASAN INFORMASI UNTUK PIHAK KETIGA 1. harus sudah dikembalikan ke Unit Rekam Medis. Permohonan data /informasi rekam medis oleh pihak ke-3 harus melampirkan surat kuasa dari pasien secara tertulis. tenaga keperawatan. 103 . 3.

dokter spesialis. kompetensi dan kewenangan yang ditetapkan. 4. 2. Isi rekam medis adalah milik pasien dalam bentuk ringkasan rekam medis (resume medis). Paviliun Tumbuh Kembang. UGD atau rawat inap di RSCM adalah milik RSCM. UGD dan rawat inap disimpan secara sentralisasi di ruang penyimpanan Unit Rekam Medis. KEWENANGAN PENGISIAN REKAM MEDIS 1. 3. Tenaga keperawatan yang langsung memberikan pelayanan kepada pasien. berkas rekam medis tidak dibenarkan diberikan kepada pasien atau keluarga pasien. PENEMPATAN OUTLET REKAM MEDIS 1. Departemen Rehabilitasi Medik dan RSCM Kencana. 5. Residen yang sedang melaksanakan pendidikan dokter spesialis I dan II. Penyimpanan berkas rekam medis pasien rawat jalan. 3. Dokter umum. K. Paviliun One Day Care. yang membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direksi RSCM. KEPEMILIKAN 1. L. Departemen Radioterapi. dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang langsung memberikan pelayanan kepada pasien. Dokter luar negeri yang sedang melakukan alih teknologi kedokteran berupa tindakan atau konsultasi kepada pasien. Lokasi outlet penyimpanan dan pelayanan rekam medis berada di Departemen lmu Kesehatan Anak. yang diberikan hanya ringkasan rekam medis (resume).J. 4. 5. Tenaga Kesehatan lain sesuai fungsi. 104 . 3. Pelayanan Jantung Terpadu. Ringkasan rekam medis (resume medis) diberikan kepada pasien pada saat pasien pulang rawat inap. 4. Berkas rekam medis pasien yang menerima pelayanan rawat jalan. Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan di rumah sakit lain. Atas pertimbangan lokasi dan sifat spesifik serta untuk mempercepat pelayanan kepada pasien maka dimungkinkan penyimpanan berkas rekam medis selain di Unit Rekam Medis. Pelayanan rekam medis di outlet tersebut dikoordinasi oleh Unit Rekam Medis dan terintegrasi dalam sistem rekam medis. 6. 2. 2. Ringkasan rekam medis (resume medis) dapat dicatat atau dicopy oleh pasien atau oleh orang yang diberi kuasa atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lain harus ditanda tangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat pasien atau dokter pembimbingnya.

N. Radioterapi. Resume medis diberikan kepada pasien pada saat kelua / pulang rawat. 3. pemalsuan dan atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.  Lembar asli untuk pasien  Lembar kedua disimpan dalam berkas rekam medis  Lembar ketiga untuk penjamin RESUME MEDIS JALAN 1. rusak. RESUME MEDIS INAP 1. 6. 3. Pemanfaatan rekam medis untuk pendidikan dan penelitian yang menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya. Resume dibuat setelah selesai berobat rawat jalan atau permintaan khusus. maka tanggung jawab terhadap rekam medis berada pada tenaga keperawatan dan kepala ruang rawat. tenaga kesehatan lain. Resume medis dibuat rangkap 3 (tiga). Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis tanpa izin tertulis dari pasien dan dokter yang merawat. 105 . Pimpinan bertanggung jawab atas hilang. & Rehabilitasi Medis wajib dibuat resume rawat jalan dengan format yang tersedia. Resume medis dibuat rangkap 2 (tiga).M. Kemoterapi. 3. Setiap pasien keluar rawat inap harus dibuatkan resume medis oleh dokter yang merawat (DPJP). tenaga kesehatan lain. 4. Untuk melindungi kerahasiaan isi rekam medis ditetapkan ketentuan bahwa hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ruang penyimpanan berkas rekam medis. tenaga keperawatan. Pemanfaatan rekam medis untuk pendidikan dan penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien dan untuk kepentingan Negara. Lembar asli untuk pasien/Jaminan Lembar kedua disimpan dalam berkas rekam medis PEMANFAATAN 1. Tenaga medis. atau tenaga lain tidak dibenarkan memberikan berkas rekam medis kepada pasien atau keluarga pasien. tenaga keperawatan. 2. 5. KERAHASIAAN 1. Tenaga medis. 2. Rekam medis harus selalu disimpan pada tempat khusus di ruang perawatan atau ruang operasi/tindakan. Setiap pasien yang memiliki kunjungan berulang (penyakit kronik) dan pelayanan khusus seperti : Hemodialisa. O. P. Selama pasien dirawat inap/rawat jalan/IGD dan berkas rekam medis belum dikembalikan ke Unit Rekam Medis. 2. atau tenaga lain tidak berwenang memberikan persetujuan kepada pihak ketiga untuk memperoleh rekam medis. 2.

diagnosis. riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal: a. 106 . Permintaan informasi pasien / rekam medis untuk tujuan tersebut harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan rumah sakit. 4. dokter gigi. pedoman pencatatan. dan audit medis. 5. tenaga kesehatan lain. petugas pengelola dan pimpinan rumah sakit. c. Q. 2. Permintaan dan /atau persetujuan pasien sendiri d. Informasi tentang identitas. Untuk melindungi informasi pasien ditentukan sistem penyimpanan. Untuk kepentingan kesehatan pasien b. Informasi tentang identitas.7. tenaga kesehatan tertentu. perawat. riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien di luar area yang tidak berkaitan dengan pelayanan pasien. pendidikan. Untuk kepentingan penelitian. e. diagnosis. ketentuan distribusi. diagnosis. riwayat penyakit. diagnosis. tenaga pengelola dan pimpinan rumah sakit harus menghormati kerahasiaan pasien dan tidak membicarakan tentang identitas. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hokum atas perintah pengadilan. 3. riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien tidak dipasang di pintu masuk ruang rawat atau di tempat nurse station. Permintaan institusi /lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan. riwayat penyakit. PERLINDUNGAN INFORMASI PASIEN 1. 6. riwayat penyakit. riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter. Sanksi terhadap pelanggaran kerahasiaan dan keamanan informasi pasien sesuai dengan ketentuan dan mekanisme yang berlaku. sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien. riwayat penyakit. Informasi tentang identitas. penataan formulir dan klasifikasi /kodefikasi penyakit dan sekuritasi akses terhadap data pasien pada rekam medis. Dokter.

PENCEGAHAN DAN PENGONTROLAN INFEKSI Masker Indikasi Isolasi : Transmisi lewat kontak Isolasi : Transmisi lewat dropplet Isolasi : Transmisi lewat udara (TBC) Perawatan pasien dengan H1N1 ( flu burung) H1N5 (Flu babi) Operator operasi Cleaning Service (CS) Juru masak(UPM) Petugas pemulasaraan jenazah Petugas farmasi di ruang LAF Persiapan obat kemoterapi Petugas di laboratorium Petugas CSSD V V V Surgical masker N: 95 Sarung tangan Apron Topi Kaca mata pelindung Sepatu pelindung V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V Catatan: Penggunaan APD lengkap untuk cleaning service saat menangani sampah. pada saat melakukan pembersihan lantai hanya menggunakan sarung tangan panjang 107 .

108 .

109 .

Semua Karyawan.Sabun antiseptik yang mengandung chlorhexidine 2 % (Ruang Rawat. relawan dan individu yang berkunjung harus melakukan kebersihan tangan sebelum makan. meja suntik .Di meja balutan. Perlengkapan Wastafel . setelah makan. Setelah kontak dengan pasien. Poli) & 4 % (Ruang Operasi) . Perinatologi. Setiap ruangan menyediakan 1.Bergagang panjang . Setelah terpajan dengan cairan tubuh.Tempat sampah Non Infeksius . UGD. pegunjung. setelah dari kamar mandi.Kertas Tissue .Poster Kebersihan Tangan 110 . dan PPDS harus melakukan kebersihan tangan sesuai dengan 6 langkah dari WHO yaitu: Sebelum kontak dengan pasien Sebelum melakukan tindakan aseptik. setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien 3.Wastafel terbuat dari bahan stainless / keramik yang mudah di bersihkan . setelah kontak dengan pasien. Handrub (Berbasis Alkohol) . 2.KEBERSIHAN TANGAN Kebersihan tangan adalah proses pembersihan kotoran dari tangan dengan cara menggosokkan cairan berbasis alkohol/gel dan atau dengan air mengalir dengan menggunakan sabun antiseptik yang mengandung chlorhexidine 2 – 4 % PROSEDUR 1.Dengan memakai braket ditempatkan di setiap pintu masuk.Air yang mengalir . HCU. di dinding di dalam kamar pasien dan ruangan tindakan . Keluarga. Setelah kontak dengan area sekitar pasien.Dispensing Tissue . Mahasiswa. NICU.Poster Kebersihan Tangan 2. Immunocompromise) .Di setiap tempat tidur pasien (ICU.

Enam langkah melakukan kebersihan tangan 111 . Semua perhiasan yang ada di tangan harus di lepas pada saat melakukan kebersihan tangan 5. Mencuci tangan dengan air yang mengalir dibutuhkan waktu 40-60 detik dengan handrub cukup 20-30 detik 7.4. menggunuakan cat kuku / 6. Tidak diperkenankan petugas kesehatan memiliki kuku palsu kuku panjang.

6 Langkah Melakukan Kebersihan Tangan 112 .

113 .

Anamnesis.d jumat jam 08. 3. terapi. Permintaan cek skrining. 114 .30. Tdk Pegawai Terpajan Ke IGD (petugas SI) Jam kerja : senin s. 2. Diluar jam kerja : Hari libur dan malam hari Jam Kerja Ya Pegawai Terpajan Ke POLI PEGAWAI Membawa lembar 1 Dokter Jaga Penyakit Dalam di UGD atau Dokter Jaga POLI PEGAWAI 1.ALUR TERTUSUK JARUM Aktivitas Mulai Dokumen / Catatan Mutu Keterangan Pegawai Terpajan Pertolongan Pertama Kepala Ruangan Laporan kejadian rangkap 3 Lembar 1 ke Poli Pegawai / IGD Lembar 2 ke PPIRS Lembar 3 ke K3RS Kejadian Tertusuk Jarum Dan Terpajan Cairan Tubuh Pelaporan ke Formulir Pelaporan PPIRS dan K3RS maksimal 3 x 24 Jam setelah Kejadian. Nomor telp pegawai wajib diisi. Konseling .00-15.

6 bulan berdasar anamnesis dokter Ya Dr Hepatologi 1. 3 bulan. 6 bulan. 1 bulan. Imunisasi atau terapi. 9 bulan dan 1 tahun berdasar anamnesis dokter Pemeriksaan lab skrining hepatitis: 1 hari. 3 bulan. 1 bulan.Perlu konsul Hepatologi Tdk Selesai Pemeriksaan lab skrining HIV: 1 hari. 2. Cek Lab Skrining hepatitis Selesai 115 .

ALUR PENANGANAN MRSA Aktivitas Mulai Dokumen / Catatan Mutu Keterangan Perawat Ruangan atau IPCN Link Menemukan pasien dengan kolonisasi atau infeksi MRSA di darah/ urin/ luka/ sputum IK Penanganan Kepala Ruangan Penanganan dan melaporkan ke PPIRS kasus MRSA sesuai sumber kolonisasi atau infeksi Formulir Pelaporan kasus MRSA PPIRS melalui IPCN wilayah Investigasi Laporan investigasi kasus MRSA PPIRS Rekomendasi skrining Formulir skrining MRSA untuk petugas yang kontak langsung dg sumber infeksi Patologi Klinik Pemeriksaan skrining MRSA ( swab hidung dan ketiak) dan skrining ulang setelah terapi. Ke hal 2 116 .

Dari Hal 1 Hasil skrining (+) (-) Petugas Ybs Ke Poli pegawai membawa hasil skrining Dokter Poli pegawai Memberikan terapi chlorhexidine dan atau mupirocin salep Stop Patologi Klinik Skrining ulang paska terapi sampai hasil negatif Stop 117 .

118 .

119 .

120 .

121 .

4. 5.Operasi pada sisi yang salah. Atasan langsung melaporkan insiden secara lisan kepada Direktur. Pelapor membuat laporan insiden secara lengkap dan melaporkannya dalam waktu maksimal 2 x 24 jam. Setiap staf RS yang menemukan / mengetahui / terlibat dalam insiden pada pasien segera membuat laporan insiden dengan mengisi Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke atasan langsung pelapor. 6. 122 . 2.Penculikan anak . Atasan langsung akan memeriksa laporan dan menentukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan (grading kuning atau merah).Bunuh diri di RS Prosedur : 1. Atasan langsung segera mengirimkan Form Laporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja dan segera mengirimkan ke Tim Keselamatan Pasien RSCM untuk dilakukan Investigasi Komprehensif/ Analisis Akar Masalah.Pemerkosaan yang terjadi di RS . 2. Disebut sentinel karena merupakan sinyal kebutuhan untuk dilakukan investigasi dan respon segera.MANAJEMEN RISIKO Kejadian Sentinel Pengertian: 1.Anak diserahkan pada orangtua yang salah . 3.Kematian yang tidak diharapkan . Kejadian Sentinel adalah: Suatu kejadian yang tidak di antisipasi yang dapat mengakibatkan kematian atau suatu kejadian yang mengakibatkan kehilangan fungsi yang permanen yang tidak berhubungan riwayat alamiah penyakit yang mendasari atau penyakit penyerta. prosedur yang salah. atau pasien yang salah . Tim Keselamatan Pasien RSCM segera membentuk Tim Investigator untuk melakukan investigasi dan analisis akar masalah. Contoh: .Kehilangan fungsi tubuh yang utama . Pelaporan Kejadian Sentinel adalah Laporan Kejadian Sentinel yang segera harus dilaporkan dalam waktu maksimal 2 x 24 jam.

Rekomendasi untuk perbaikan diberikan umpan balik dan sosialisasi kepada unit kerja terkait dan semua unit di RSCM. 11. Dari hasil analisis akar masalah dibuat rekomendasi dan rencana perbaikan dilaporkan kepada Direksi disampaikan ke unit kerja terkait. Prosedur : 1. 4. apakah grading biru atau hijau dan segera dilakukan Investigasi Sederhana. Atasan langsung melaporkan hasil Investigasi Sederhana dengan melampirkan Laporan Insiden yang dikirimkan ke Tim Keselamatan Pasien RSCM. 9. KNC Pengertian: 1. Kejadian Nyaris Cedera adalah berbagai macam proses yang tidak mempengaruhi efek namun bila terulang kembali dapat memberikaan efek yang serius. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja. Bila hasil regrading kuning atau merah maka Tim Keselamatan Pasien RSCM segera membentuk Tim Investigasi untuk menindaklanjuti insiden tersebut dengan Investigasi Komprehensif / Analisis Akar Masalah. Pelaporan Kejadian Nyaris Cedera/ KNC adalah Laporan kejadian yang hampir / tidak sampai mencederai pasien yang dilaporkan maksimal 2 x 24 jam. 2. 8. Tim Keselamatan Pasien RSCM akan menganalisis kembali hasil investigasi dan laporan insiden dari unit kerja dan melakukan regrading untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan. 123 . Laporan dengan mengisi Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke atasan langsung pelapor. 3. Unit kerja membuat analisis dan trend kejadian di unit kerjanya masing-masing. Proses investigasi dan analisis akar masalah diselesaikan dalam waktu 14 hari. Tim Keselamatan Pasien akan membuat perbaikan untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali. 2. 6. 10. Setiap staf RS yang menemukan / mengetahui / terlibat dalam insiden pada pasien segera membuat laporan insiden dalam waktu 2 x 24 jam. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan menentukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan. 5.7.

Form Laporan harus diisi secara lengkap dan dilaporkan dalam waktu maksimal 2x24 jam. rekomendasi. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan menentukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan apakah grading biru. 124 . Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah suatu kejadian yang tidak diantisipasi. kuning atau merah.KTD Pengertian: 1. Bila staf yang melaporkan insiden bertugas dalam shift jaga. 11. Tim Keselamatan Pasien segera membentuk Tim Investigator untuk melakukan investigasi dan Analisis akar masalah. Bila grading risiko berwarna biru atau hijau. Setiap staf RS yang pertama menemukan / mengetahui / terlibat dalam insiden pada pasien segera membuat Laporan Insiden dengan mengisi Formulir Laporan Insiden ke atasan langsung pelapor. 3. hasil analisis akar masalah. 7. 8. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim Keselamatan Pasien unit kerja RSCM. sedangkan bila grading risiko berwarna kuning atau merah. Prosedur : 1. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik dan sosialisasi kepada unit kerja terkait dan semua unit di RSCM. 12. 9. Setelah analisis akar masalah selesai. Atasan langsung melaporkan insiden secara lisan kepada Direktur. Tim Keselamatan Pasien akan membuat “Pembelajaran” berupa: Petunjuk/ “Safety alert” untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali. 13. atau membahayakan yang mengakibatkan terjadinya cedera atau kematian terhadap pasien. tidak diharapkan. maka laporan harus diselesaikan dalam shift tersebut 4. Atasan langsung segera melakukan Investigasi sederhana. 6. 2. dan rencana perbaikan dilaporkan kepada Direksi. Tim Keselamatan Pasien mengisi Form Register Risiko yang merupakan kumpulan risiko yang terjadi dalam satu tahun. hijau. 10. Atasan langsung segera mengirimkan Form Laporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien Unit untuk dilakukan Investigasi Komprehensif /Analisis akar masalah. 5. Pelaporan Kejadian Tidak Diharapkan/ KTD adalah Laporan kejadian insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien 2. Unit kerja membuat analisis dan trend kejadian di unit kerjanya masing-masing.

Penentuan dampak dilihat pada baris atas dari kiri ke kanan sedangkan probabilitas pada kolom kiri dari bawah ke atas. Pita risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru. Penilaian tingkat probabilitas adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi. Penentuan rangking prioritas risiko dengan menghitung Skoring risiko berdasarkan perkalian Dampak dan Probabilitas dan menentukan warna pita risiko : Biru. hijau. 2.Risk Grading Matriks Pengertian: 1. 4. Hijau. berdasarkan pertemuan antara dampak dan probabilitas 125 . Matriks grading risiko adalah suatu metode analisis kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya. Penilaian dampak adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien. Atasan / Kepala Unit akan memetakan Insiden dalam Tabel Asesmen risiko untuk menentukan rangking prioritas risiko. karyawan dan pengunjung rumah sakit mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal. 2. Bila terdapat beberapa Insiden dalam suatu Unit. Kuning dan Merah. Skor risiko adalah hasil perkalian antara dampak dan probabilitas 5. Probabilitas Sangat sering (5) Sering Terjadi (4) Mungkin terjadi (3) Jarang terjadi (2) Sangat jarang terjadi (1) Tidak signifikan Moderate Moderate Rendah Rendah Rendah Minor Moderate Moderate Moderate Rendah Rendah Moderat Tinggi Tinggi Tinggi Moderate Moderate Mayor Ekstrim Ekstrim Ekstrim Tinggi Tinggi Katastropik Ekstrim Ekstrim Ekstrim Ekstrim Ekstrim PROSEDUR 1. 4. Kuning dan merah 3. 3. Penentuan warna pita risiko.

Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan dilakukan sebagai berikut: . Investigasi Sederhana dilakukan oleh Kepela Unit dengan mengumpulkan Data secara Observasi.Untuk pita risiko berwarna hijau. . Insiden dengan pita grading berwarna hijau dilakukan investigasi sederhana dalam waktu maksimal 2 minggu 3. 6. 5. Insiden dengan pita grading berwarna biru dilakukan investigasi sederhana dalam waktu maksimal 1 minggu 2. dapat menggunakan warna pita risiko. Tim UPJM akan melakukan monitoring dan Evaluasi tindak lanjut Rekomendasi dan Tindakan. investigasi sederhana dilakukan atasan langsung dalam waktu maksimal 2 (dua) minggu. maka untuk menentukan prioritasnya. Jika pada penilaian risiko ditemukan dua insiden dengan hasil nilai skor risiko yang sama.5. 126 . investigasi komprehensif/ Analisis akar masalah/ RCA oleh Tim Keselamatan Pasien/ K3 RSCM. investigasi sederhana dilakukan atasan langsung dalam waktu maksimal 1 (satu) minggu. Hasil Invsetigasi dianalisis untuk mencari penyebab langsung dan penyebab akar masalah menggunakan teknik “5 Why”. Mengumpulkan dokumen terkait insiden dan wawancara dengan orang yang terlibat dalam insiden 4. .Untuk pita risiko berwarna merah.Untuk pita risiko berwarna biru.Untuk pita risiko berwarna kuning. . Hasil Investigasi sederhana yang sudah dilengkapi dalam Form Laporan Hasil Investigasi dilaporkan ke Tim UPJM 6. Investigasi Sederhana Pengertian: Investigasi sederhana adalah proses analisa akar masalah secara sederhana terhadap insiden dengan pita risiko berwarna biru atau hijau dengan menggunakan pertanyaan 5 why /„5 kenapa‟ yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya. Prosedur : 1. investigasi komprehensif/ Analisis akar masalah/ RCA oleh Tim Keselamatan Pasien/ K3 RSCM. waktu maksimal 45 hari. waktu maksimal 45 hari.

Menganalisis Hasil Investigasi untuk mencari penyebab langsung dan penyebab akar masalah. Mengumpulkan dokumen terkait insiden dan wawancara dengan orang yang terlibat dalam insiden 3.unit yang lain. Prosedur : 1. RCA Pengertian : Investigasi Komprehensif / Analisis akar masalah / Root Cause Analysis (RCA) adalah metode evaluasi terstruktur untuk identifikasi penyebab kejadian yang tidak diharapkan serta tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali. Insiden yang masuk dalam pita grading berwarna kuning atau merah dilakukan analisis akar masalah 2.7. 4. Tim UPJM akan mensosialisasikan TIndakan Perbaikan yang sudah dilakukan. sebagai Pembelajaran ke Unit . Investigasi Komprehensif / Analisis akar masalah dilakukan oleh Tim Keselamatan Pasien Unit Pelayanan dengan mengumpulkan Data secara Observasi.unit yang lain. sebagai Pembelajaran ke unit . 127 . Tim UPJM akan mensosialisasikan tindakan perbaikan yang sudah dilakukan. Hasil Investigasi Komprehensif yang sudah dilengkapi dalam Form Laporan Hasil Analisis Akar masalah dilaporkan ke Tim UPJM. 5. Tim UPJM akan melakukan monitoring dan Evaluasi tindak lanjut Rekomendasi dan Tindakan 6.

Pengumpulan Indikator Mutu PENGERTIAN 1. Pengumpulan data untuk pengukuran Indikator mutu dan keselamatan pasien adalah proses kompilasi data dari semua unit yang dibuat dalam Indikator mutu dan keselamatan pasien. 2. Indikator adalah sebuah variabel yang digunakan untuk mengukur perubahan dari suatu fenomena atau proses. 3. Indikator peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara fungsional dibagi atas indikator klinis, indikator manajerial dan Indikator keselamatan pasien (IPSG), sedangkan secara struktural dibagi atas indikator tingkat korporat dan tingkat unit/instalasi/departemen. 4. Indikator peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah variabel yang digunakan untuk mengukur Pencapaian mutu dan keselamatan pasien dalam Sistem (Struktur, Proses dan Outcome). PROSEDUR 1. Indikator tingkat korporat dibuat oleh tim yang ditunjuk dengan menggunakan Surat Keputusan Direksi dan berlaku untuk di setiap unit/instalasi/departemen terkait. 2. Indikator tingkat unit/ instalasi/ departemen dibuat oleh unit/ instalasi/ departemen terkait dan dikumpulkan ke Unit Pelayanan Jaminan Mutu. 3. Unit Manajemen Kinerja membuat Program kerja yang berisi Kegiatan Pengukuran Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien yang terdiri dari Proses :  Pengumpulan data  Analisa data  Validasi data  Monitoring Evaluasi data dengan menggunakan Grafik mis. Run Chart atau Control Chart  Perbaikan (Improvement) menggunakan metode PDSA (Plan Do Study Action)  Menjaga kesinambungan perbaikan (sustainability of improvements) 5. Unit Manajemen Kinerja membuat Kertas kerja (work sheet) Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai acuan untuk laporan Indikator dari setiap unit / Instalasi / Departemen yang tdd :  Standard  Area  Indikator
128

6. 7.

8. 9.

 Definisi Operasional  Formula  Frekuensi (Hasil pencapaian)  Target  Penanggung jawab Pengumpulan data Indikator dari semua Unit / Instalasi / Departemen dibagi atas Data harian, Data bulanan, Data Triwulan dan Data tahunan Setiap Unit / Instalasi / Departemen merekap dan melaporkan data hasil pencapaian Indikator setiap bulan sebelum tanggal lima bulan berjalan ke Unit Manajemen Kinerja dalam bentuk Lembar kerja (worksheet) dilampirkan grafik pencapaian. Unit manajemen kinerja akan menganalisa laporan Unit/ Instalasi / Departemen dan membuat trend hasil indikator mutu dan keselamatan pasien dalam bentuk grafik ke Unit Pelayanan Jaminan Mutu sebelum minggu kedua setiap bulan. Indikator yang tidak berlaku lagi diberitahukan ke Unit Pelayanan Jaminan Mutu untuk disimpan setidaknya sampai dua tahun sejak dianggap tidak berlaku.

129

KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA RUMAH SAKIT (K3RS)
Kode Komunikasi Darurat
Code Red Code Green Code Purple Code Black Code Yellow Code Pink : Informasi Kebakaran : Informasi Gempa : Perintah Evakuasi : Informasi Ancaman Bom : Informasi Darurat Banjir : Penculikan Bayi dan Anak

6 Facility Management & Safety (FMS) Plan:
- Keselamatan dan keamanan - Pengolahan bahan beracun dan berbahaya - Manajeman emergensi - Manajemen kebakaran - Peralatan medis - Sistem utilitas

130

Apabila jarum penunjuk tekanan berada pada warna hijau maka APAR dapat digunakan 3. APAR disemprotkan dengan cara menekan genggaman pada tuas bagian atas Prinsip Penggunaan APAR:     Pull tarik atau cabut pin pengaman APAR Aim arahkan nozzle atau selang ke api Squeeze tekan handle dari APAR Sweep kibas-kibas arah semprotan ke api 131 .APAR (Alat Pemadam Api Ringan) Instruksi Kerja Penggunaan APAR: 1. APAR dipergunakan dalam posisi tegak dan arahkan semprotan ke dasar api 6. APAR yang akan dipergunakan terlebih dahulu dilihat jarum penunjuk tekanan 2. Berdirilah dengan jarak 2 meter dari sumber api 5. Dibuka segel. kemudian kunci pengaman dilepaskan 4.

Manajemen Limbah 1. developer. i. vaksin. tajam)  Merah . serum. Semua limbah beresiko tinggi harus diberi label/tanda yang jelas. Kantong plastik tempat limbah tidak diisi terlalu penuh (cukup 2/3 bagian) e. patologi. cairan B3 dan limbah cair radioaktif. Wadah/container diberi alas kantong plastik dengan warna :  Kuning . rusak atau tidak digunakan lagi harus dikembalikan ke pemasoknya atau dimusnahkan di incinerator. oli bekas. farmasi. anti bocor dan diberi label bertuliskan ”Limbah Sitotoksis”. Petugas yang menangani limbah harus menggunakan alat pelindung diri (APD) seperti sarung tangan khusus. model injak (untuk tempat sampah di ruangan) tahan bocor. tidak berkarat. Limbah benda tajam harus dikumpulkan dalam satu wadah anti bocor dan tahan tusukan (sharp container/safety box) g. Seluruh limbah cair dari rumah sakit dibuang langsung ke saluran pembuangan limbah cair terpusat/setempat dan diolah di Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) terpusat /setempat sebelum dibuang ke lingkungan. Pemusnahan obat. sepatu boot. bahan baku obat. apron. radiofarmasi (film/kontras) dan alat kesehatan kadaluarsa / rusak harus mengikuti Prosedur Pemusnahan Perbekalan Farmasi Kadaluarsa / Rusak j. Cair a. f. mudah dikosongkan atau diangkat. mengalir lancar dan terpisah dari saluran air hujan c.limbah sitotoksik (bila tidak tersedia maka gunakan kantong kuning dan diberi label/tulisan ”LIMBAH SITOTOKSIS”  Hitam untuk limbah non medis/domestik  Bening untuk limbah daur ulang c. h. 132 . Wadah/container harus bertutup. kecuali limbah fixer. bahan baku obat. serum. masker. radiofarmasi (film/kontras) dan alat kesehatan yang kadaluarsa. vaksin. b. Obat. Saluran pembuangan limbah cair harus menggunakan sistem saluran tertutup. mudah dibersihkan dan berada di tempat yang aman dari jangkauan binatang atau serangga. Limbah yang mengandung zat radioaktif pengelolaannya harus sesuai ketentuan BATAN/BAPETEN. reagensia. Limbah tidak boleh dibiarkan atau disimpan lebih dari 24 Jam d. reagensia. Padat Pengelolaan limbah harus memperhatikan prinsip sebagai berikut : a. cairan sisa obat sitotoksis. Limbah sitotoksis dikumpulkan dalam wadah yang kuat. kedap air. pelindung mata dan bila perlu topi/helm.limbah medis (limbah infeksius.limbah radioaktif  Ungu . b. 2.

berlabel. Penjelasan mengenai sampah medis: 1. sisi. meliputi kultur infeksius dari kegiatan laboratorium. Sampah sitotoksis adalah bahan yang terkontaminasi oleh obat sitotoksis dalam peracikan. radiofarmasi (film/kontras) dan alat kesehatan yang kadaluarsa. ujung atau bagian menonjol yang dapat memotong. mahasiswa) membuang sampah medis ke dalam wadah / tempat sampah medis: a. karyawan. Sampah sitotoksik berlabel “sampah sitotoksik” dan atau lambang “sitotoksik” dan berlapiskan kantong plastik ungu atau wadah khusus “sampah sitotoksik” 2. virus. tidak digunakan. perlengkapan intravena. serum. parasit dan jamur). Mengikuti prosedur tata cara pembuangan limbah cair bahan kimia atau mengikuti petunjuk MSDS (material safety data sheet) yang tercantum dalam label kemasan. Penanganan sampah medis: 1. jarum hipodermik. anggota badan. Sampah infeksius adalah sampah yang mengandung organisme pathogen (bakteri. pengumpulan. keluarga pasien. dan pemusnahan sampah medis sesuai peraturan yang berlaku. 133 . pecahan botol. Sampah benda tajam adalah obyek atau alat yang memiliki sudut tajam. sampah farmasi. 6. pasien. kantong darah. darah dan cairan tubuh dari kegiatan pembedahan dan autopsi. sampah pasien isolasi penyakit menular. oli bekas cairan B3 harus diserahkan ke Unit Sanitasi dan Lingkungan untuk disimpan di TPS B3 dan diolah di tempat pengolahan khusus. rusak. developer. berlapis kantong plastik sesuai jenis sampah medis) Penghasil sampah (dokter. tidak bau. materi yang terkena darah atau cairan tubuh. sampah patologis. Limbah fixer. Sampah medis meliputi sampah infeksius. sampah farmasi yang terkontaminasi cairan tubuh pasien Sampah patologis adalah jaringan. Sampah infeksius berlabel “sampah infeksius” dan atau lambang “biohazard” dan berlapiskan kantong plastik kuning b. dan terkontaminasi. 2. perawat. sampah sitotoksis. pengangkutan.d. Penanggung jawab ruangan berkoordinasi dengan petugas cleaning service menyiapkan wadah sampah medis yang memenuhi syarat (bersih. tidak memenuhi spesifikasi. 5. melukai atau menusuk kulit. pengangkutan atau tindakan terapi sitotoksis dan obat sitotoksis (terapi kanker). Sampah farmasi adalah obat. reagensia. pisau bedah. pecahan / patahan ampul. vaksin. pecahan gelas. f. Penanganan sampah medis adalah rangkaian kegiatan pemilahan. pecahan kaca. Petugas yang menangani limbah harus menggunakan alat pelindung diri (APD). bahan baku obat. 7. organ. pipet. tertutup. seperti jarum suntik. dan sampah benda tajam. e. 3. 4.

Sampah domestik berlabel “sampah domestik” dan berlapiskan kantong plastik hitam b. kayu. dll Sampah daur ulang adalah buangan hasil kegiatan di rumah sakit yang tidak mengandung mikroorganisme patogen. apron dan sepatu boot) 134 . mahasiswa) membuang sampah non medis ke dalam wadah / tempat sampah non medis: a. karton. Petugas cleaning service di ruangan mengenakan pakaian kerja dan APD (masker. rawat inap. gelas mineral. rumput. e. 3. Penghasil sampah (dokter. rawat inap. koran. dan ranting/batang pohon dan sampah anorganik yang terdiri dari sampah rumah tangga. sarung tangan. keluarga pasien. perkantoran. karyawan. pelayanan penunjang. tidak berbahaya. gawat darurat. dan lain-lain Sampah anorganik kering adalah sampah yang dapat didaur ulang terdiri dari kardus bekas. bersumber dari kegiatan rawat jalan. toples bekas. dapur. kertas. Penanggung jawab ruangan berkoordinasi dengan petugas cleaning service menyiapkan wadah sampah non medis yang memenuhi syarat (bersih. tidak beracun dan dapat digunakan kembali (reuse) atau di daur ulang (recycle). 5. taman dan halaman 2. bersumber dari kegiatan rawat jalan. kardus. botol plastik bekas. tidak bau. Penjelasan mengenai sampah nonmedis 1. plabot. Sampah daur ulang berlabel “sampah khusus” dan atau lambang “recycle” dan berlapiskan kantong plastik bening 3. jerigen bekas.c. pelayanan penunjang. tertutup. Penanganan sampah nonmedis 1. dapur. Sampah benda tajam ke dalam wadah / kotak benda tajam (sharp container / safety box) yang tahan tusukan dan tahan air serta berlabel “sampah benda tajam”dan lambang “biohazard” d. majalah. ember bekas. Sampah non medis adalah buangan hasil kegiatan di rumah sakit yang tidak mengandung mikroorganisme patogen. gawat darurat. berlapis kantong plastik sesuai jenis sampah non medis) 2. Sampah radioaktif berlabel “sampah radioaktif” dan atau lambang “radioaktif” dan berlapiskan kantong plastik merah. perawat. berlabel. sisa-sisa makanan. kemasan pembungkus makanan/minuman. daun-daun tanaman. kertas. Pengawas sanitasi melakukan pengawasan (supervisi) rangkaian kegiatan penanganan sampah medis secara rutin sesuai jadual yang telah dibuat dan membuat laporan setiap bulannya. perkantoran. tidak berbahaya dan tidak beracun. pembungkus pasta gigi/sabun/shampo. 4. pasien. kemasan/pembungkus obat/alat kesehatan. taman dan halaman Sampah non medis meliputi sampah domestik yakni sampah organik dan sampah anorganik Sampah organik terdiri dari sampah dapur.

3. Orientasi unit kerja : Untuk memberikan pembekalan dalam rangka pelaksanaan tugas di unit kerja yang akan diberikan kepada calon pegawai. Outsourcing dan sukarelawan yang akan melakukan tugas yang berkaitan dengan pengembangan pelayanan. Bagi calon pegawai dengan status CPNS dan Non PNS yang akan melakukan tugas di RSCM harus diberikan orientasi terlebih dahulu : 1. PPDS. Bagi tenaga magang. PPDU. Bagi pegawai yang dimutasi ke RSCM dari Kementerian Kesehatan RI harus diberikan orientasi terlebih dahulu.KEBIJAKAN ORIENTASI PEGAWAI RSCM Jenis Orientasi 1. Orientasi umum : Untuk memberikan pemahaman terhadap organisasi dan budaya kerja serta pemahaman terhadap sumber daya yang menunjang pelaksanaan tugas di RSCM. pendidikan. Bagi pegawai yang dirotasi antar unit di lingkungan RSCM diberikan orientasi unit kerja. 135 . 3. 2. Orientasi Keprofesian : Untuk memberikan pemahaman terhadap pengetahuan dan keterampilan yang berkaitan dengan pendidikan dan keprofesiannya. 4. pelaksanaan tugas harus diberikan orientasi terlebih dahulu. 2.

 Budaya RSCM dapat berubah dengan segera: Kejadian sentinel atau perubahan kepemimpinan dapat mengubah budaya segera dan dengan sering mengukur arah & kecepatan kemajuan. Empat Langkah Menuju Sukses   Pikirkan perubahan & kelola perubahan itu Terapkan proses Langkah 1: Buatlah segala sesuatunya mudah & jelas Kebijakan & prosedur: sepraktis mungkin. 4. Data yang akurat akan memandu keputusan individu dan arah strategi keseluruhan. Mindset/ Pola Pikir        Akreditasi adalah milestone/ tonggak bersejarah perjalanan perbaikan berkesinambungan.  Perilaku individu paling baik dibentuk oleh mentor dan teladan. pasien.  Temukan cara yang sederhana dan efektif untuk mengkomunikasikan informasi mutu & keselamatan pada semua pihak (pemerintah. bukan kebijakan. Tujuan-tujuan motivasi memberi energi dan gagasan kolektif untuk masalah prioritas. mudah diakses bagi yang membutuhkan. bukan kebijakan. Alat yang digunakan Standard akreditasi memberikan bahasa mutu yang sama dan perangkat harapan yang sama untuk maju. Upaya-upaya ditujukan bagi pasien. dsb)  Komunikasi singkat tentang mutu sekali seminggu lebih baik daripada banyak dokumen sekali sebulan. tetap siap akan lebih mudah daripada menjadi siap. bukan sertifikat itu sendiri Tiga tahun berlalu begitu cepat. selalu up to date. Tantangan Mempertahankan perbaikan membutuhkan budaya perawatan yang aman dan bermutu:  Perilaku individu harus mengubah satu orang pada satu saat. bahasa sederhana. pimpinan.Empat Langkah untuk Penyempurnaan/ Perbaikan Berkesinambungan 1. pegawai. 3.  Budaya mutu yang kuat dipertahankan dengan kepemimpinan. pendek. 136 . 2.

misalnya: Biarkan dokter spesialis ortopedi yang menjelaskan mengapa komplikasi hip replacement meningkat 8 bulan terakhir.  Pastikan bahwa standard-standard tersebut terpenuhi saat perubahan terjadi: pelatihan staf. keselamatan kebakaran untuk gedung baru. bangun mutu untuk semua kontrak pelayanan. Langkah 3: Buat Perubahan & Kelola Perubahan Itu  Buat daftar perubahan yang terjadi di RSCM: Perubahan kepemimpinan Pelayanan medis Renovasi bangunan & perbaikan fasilitas Pegawai baru Perubahan populasi pasien Aktivitas klinik & manajemen  Pikirkan bagaimana mengelola perubahan itu.  Jangan mencoba menginterpretasi semua data. perkuat proses analisis data supaya lebih cepat & lebih komprehensif.  Terapkan penggunaan penerjemah untuk memastikan tingkat kenyamanan pegawai  Lakukan evaluasi terhadap proses-proses berisiko tinggi untuk memastikan tidak ada kejadian tidak diharapkan (KTD). Lakukan Prosesnya  Lakukan tracer pasien & sistem: lengkapi minimal sekali sebulan  Terus evaluasi rekam medik pasien untuk memastikan semua riwayat pasien terekam.Langkah 2: Jadikan Data Sebagai Sahabat  Hal-hal kunci dibuat lebih efektif dengan data – sebuah grafik mewakili nilai ribuan kata.  Cek track record untuk semua dokumentasi: 4 bulan untuk survei pertama. berikan pada pemilik data untuk melakukannya. 137 .  Teruslah memperbaiki sistem data: buat alat pengumpulan data yang ingin digunakan pegawai. Langkah 4. 12 bulan untuk survei setiap 3 tahun.  Tunjukkan penggunaan data tersebut untuk memahami berbagai aspek di RSCM.  Pemilik data juga pemilik tindakan perbaikan dan keberhasilannya untuk mempertahankan perbaikan.

1 Formulir-Formulir Terkait Anestesi dan Bedah 1. Penilaian pra sedasi Tercakup dalam formulir pra anestesia : Formulir pra anestesia yang terdiri dari kajian sistem yang diisi oleh pasien dan dokter 138 .Lampiran.

2. Kriteria Skor Aldrette (Status Anestesia Hal 3) TVS R 28 20 16 N  Sis  Dis +R ▲ TVS 25 20 15 10 5 12 8 180 160 140 120 100 80 60 N TD 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Total Aktivitas Sirkulasi Pernafasan Kesadaran Warna Kulit VAS Skor Aldrette 139 .

Formulir Informed Consent Anestesia dan Bedah yang Terpisah Formulir persetujuan dan penolakan tindakan kedokteran yang diterbitkan oleh KKI 140 .3.

Kriteria PADSS dan PDC (Pediatric Discharge Criteria) Form Kriteria PADSS 141 .4.

.. 0 Tingkat kesadaran Waspada...1 <88%…………………………………………………………0 Warna kulit Pink/sesuai preprosedur. ...... ……………......... orientasi baik/sesuai preprosedur...... ........………………………………………....……………........ gelisah..……………………………………………….1 Apneu/pernapasan periodik…………………………......... disorientasi.... 2 Perubahan fungsi motorik kasar/berjalan tidak terkoordinasi .............0 Respirasi Normal/preprosedur. 1 Tidak ada gerakan spontan minimal ........ .2 Labil.... ……….... . 0 Aktivitas Fungsi motorik kasar normal/bergerak sesuai perintah/sesuai preprosedur………………………………………………………...………………………..........….. ....... ………………….... pusing..1 Respon tumpul terhadap rangsang verbal/fisik ....... .. ... .......……………….....……………………………………2 Pucat. .2 88-93%......…………………………………1 Sianotik ..………….... ....................…………………………………………………...............1 Tidak Stabil..2 Pernapasan dangkal/takipneu.....……...0 Saturasi Oksigen 94-100%…………………………………………………....KRITERIA DISCHARGE PEDIATRI Untuk Discharge Dari Pemantauan Sedasi Tanda Vital Stabil………………………………. 0 Form Kriteria Discharge Pediatri 142 .....................

5. Catatan keperawatan peri operatif (pra operasi) 143 .

Laporan operasi yang tertulis 144 .6.

Lampiran. obat2 dsb dicatat. foley. Pengkajian nyeri Daftar obat2 dari rumah Dimulai ceklis operasi Semua data dilengkapi Ditandatangani oleh perawat PJ Dilengkapi dlm 24 jam pertama Obat2 dari rumah tercatat Skrining nutrisi Skrining status fungsional Skrining salah perlakukan atau penelantaran Kebutuhan discharge planning Pengkajian nyeri awal Pengkajian risiko jatuh Semua data lengkap ISU KETIDAK PATUHAN NAMA STAF UTK TINDAK LANJUT Pemeriksaan Dokter IGD Tidak Ada/ Ada Penilaian SDS (Self directed Search) Tidak Ada/ Ada o o o o o o o o o o o o o o Penilaian Keperawatan Rawat Inap 145 .2 Form Catatan Temuan Penelusuran Surveyor JCI TOPIK Form Triase IGD Tidak Ada/Ada o o o o o o o o o o Perawat IGD Tidak Ada/ Ada o o o o TEMUAN Waktu triase Level Triase Tanda. Obat2 nyeri  Tidak Ada/ Ada Pengkajian ulang nyeri  Tidak Ada/ ada Pemeriksaan ulang tandatanda vital yang abnormal  Tidak Ada/ Ada Instruksi dokter untuk injeksi intra vena.tanda vital awal Penilaian nyeri Skala nyeri Daftar obat-obatan dari rumah Semua data lengkap Waktu pemeriksaan sesuai level triase Anamnesis & evaluasi sistem organ lengkap Kesimpulan dicatat.

Tidak Ada/ Ada Diisi oleh berbagai profesi selain perawat Tidak Ada/ Ada Ada lembar edukasi saat masuk Dilakukan penilaian nyeri Pengkajian nyeri kembali setelah diberikan obat anti nyeri  Tidak Ada/ ada Skor penyembuhan pasca anestesi dicatat secara berkala di form khusus. Dilengkapi pada hari masuk perawatan Masalah pasien sesuai dengan keluhan pasien Intervensi spesifik untuk pasien Tujuan/ Target terapi dibuat Bukti perbaikan penyakit dicatat di status. Dilengkapi dalam 24 jam sebelum operasi atau tanggal tidak ada perubahan dan didata dalam 24 jam sebelum operasi Isi mencakup anamnesis dan evaluasi sistem organ atau ringkasan anamnesis & PF untuk pasien rawat jalan.o Rujukan dari Pengkajian Tidak Ada/ Ada o o o H & P (Anamnesis & PF) Pasien masuk  Tidak Ada/ Ada jika pasien diobservasi o o o o H & P (Anamnesis & PF) pra operasi o Ditandatangani oleh perawat PJ. Pengkajian diit dalam 48 jam pertama Pengkajian fisioterapis/ okupasi terapis dalam 48 jam pertama Manajemen kasus dalam 24 jam pertama Didikte atau ditulis dalam 24 jam pertama Jika didikte. o Care Plan (Rencana Perawatan) o o o o o o o Edukasi Unit Perawatan Pasca Anestesi  Tidak Ada/ Ada o o o o 146 . dicatat dalam 24 jam  Tidak Ada/ Ada Termasuk anamnesis dan evaluasi sistem organ Dilakukan oleh dokter.

Ditulis tangan di grafik Catatan dilengkapi Tiap 15 menit x 4 Tiap 30 menit x 2 Tiap jam x 2 Satu kali tiap shift atau lebih sering jika diperlukan.o Catatan Segera Pasca Operasi  Tidak Ada/ ada Tanda2 Vital Pasca Operasi o o o o o o Tanda2 vital dicatat tiap 15 menit. 147 .

ijin. Pelapor memvalidasi bahwa yang ditulis tersebut benar. keterlibatan pasien dan penandaan oleh perawat atau Dokter yang melakukan tindakan. prosedur. diimplementasikan intervensi risiko jatuh Pasien dinilai kembali tiap shift Dalam pengawasan konstan atau dikunci Cuci tangan atau kebersihan tangan sebelum meninggalkan kamar pasien Cuci tangan sebelum menyiapkan obat Pramurawat pasien memiliki panjang kuku tidak o o o Sebutkan 4 contoh singkatan yang dilarang o o o o o o o o o Bagaimana proses melaporkan hasil tes kritis? Sebutkan program risiko jatuh Apa arti aman terkait obat2an? Observasi cuci tangan o o o o o o o 148 . menyampaikan hasil. Sebelum prosedur bedah/ tindakan invasif. rontgen. identifikasi pasien diverifikasi menggunkan 2 identitas. Unit yang melaporkan menelpon perawat di unit yang dituju.Lampiran. Dilakukan Time Out dengan verifikasi pasien. dan lokasi tindakan akhir. U IU MSO4 MgSO4 QD QOD Memberi angka nol di belakang koma Menghilangkan angka nol di depan koma. Pasien dinilai saat masuk Pasien berisiko tinggi. Lokasi operasi/ tindakan diverifikasi keseusainnya dengan instruksi dokter.3 Pertanyaan Wawancara untuk Karyawan dan Jawabannya Sebutkan 2 identitas pasien Bagaimana proses mendapatkan dan mencatat instruksi verbal Gambarkan bagaimana Protokol Universal digunakan di unit ini  Tidak Ada/ Ada o o o Nama Lengkap Tanggal lahir Dokter memberi instruksi. hasil ditulis dan dibacakan kembali. dokter memverifikasi apakah yang ditulis tersebut sudah benar. ditulis dan kemudian dibacakan kembali kepada dokter tersebut.

& apa yang harus diperhatikan dalam interval perawatan berikutnya. Rekonsiliasi Obat Komunikasi hand-off o o o o Daftar obat2 yang diminum di rumah Daftar obat2 saat pulang. perubahan kondisi & pengobatan terakhir.lebih dari ujung jari. 149 . Harus mencakup hal2 berukut: Diagnosis & kondisi terakhir pasien.

Mengetahui apa yang dimaksud dengan penilaian nutrisi dan mengapa dilakukan? 6. Menjelaskan kenapa clinical pathways digunakan? 10. dicatat dan dinilai ulang? 5. 14. Memastikan semua trolley obat telah terkunci 16. 15. Mengetahui apa yang dimaksud dengan penilaian fungsional dan mengapa dilakukan? 7. Menjelaskan kenapa rencana asuhan keperawatan dilakukan? 9. Menjelaskan apa yang harus dilakukan bila terjadi kesalahan pengobatan? 3. 8. Mengetahui bagaimana cara melakukan pengkajian nyeri. 2.4 Apa yang Harus Diketahui Oleh Perawat tentang Penerapan Standar JCI 1. Menjelaskan apa yang harus dilakukan pada saat henti jantung? 13. Menjelaskan apa yang harus dilakukan ketika hasil pemeriksaan pasien tidak normal? 12. Pastikan Anda tahu bagaimana cara membersihkan tangan dengan tepat. Ruang pendingin obat harus terkunci 18. Menjelaskan bagaimana seorang pasien dapat melakukan komplain? 11. Menjelaskan bagaimana penilaian risiko jatuh dan risiko dekubitus dilakukan. Menjelaskan cara memberikan obat yang benar. Menjelaskan apa yang harus dilakukan jika ada kebakaran. Menjelaskan cara mengendalikan/ mengekang (restraint) pasien 150 . Memastikan ada kunci lemari untuk penyimpanan obat yang perlu dikontrol 17.Lampiran. Mengerti dimana menemukan poin-poin dalam form pengkajian keperawatan? 4. arah evakuasi dan tempat berkumpul.

19. Jika pasien memiliki gangguan berbahasa. Menjelaskan apa yang harus dilakukan jika Anda menerima hasil tes kritis. 21. Bagaimana anda tahu bahwa perlengkapan yang anda gunakan sudah dipelihara oleh bagian teknik/ maintenance? 24. gangguan pendengaran atau penglihatan. 23. bagaimana Anda mengatasinya? 29. Menjelaskan apa yang harus dilakukan jika pasien memiliki penyakit infeksius. Bagaimana Anda membersihkan stetoskop setiap pergantian pasien? 26. Apakah surveillance infeksi telah dilakukan di ruang rawat Anda? 25. 20. Bagaimana Anda serah terima (operan) pasien kepada perawat berikutnya? 28. Bagaimana Anda melaporkan isu-isu keselamatan? 151 . Bagaimana Anda menerima instruksi verbal atau melalui telepon? 22. Menjelaskan apa yang harus dilakukan jika luka/ abses pecah dan pasien menjadi syok. Bagaimana Anda melindungi privasi pasien? 27.

Invasive Procedure Outside Operating Room 1. Peritoneal Dyalisa Placement 14. Debridement luka laserasi di kepala 2. Angiography 2. Pace Maker Intravena/Defiblilator. Including All Subsequent Interventions (Stent Placement. Radiofrequency Ablation 9. Embolizations) 8. Eksploratory burr hole 5 1. Cardiac Catheterization 4.5 Daftar Tindakan Invasif No Nama Tindakan 1 Penusukan dalam sekitar mata 2 Tindakan Restrain (fiksasi) pasien gaduh gelisah 3 Tindakan melakukan Electro Compulsive Theraphy (ECT) 4 A. Transesophageal Echo 11. Pleuroscopy 152 .Lampiran. Intra Aortic Balloon Pump 12. Invasive Pain Management B. Pulmonary Artery Catheter Placement. Minimal Risk Invasive Procedure 1. Eksternalisasi VP shunt yang mengalami malfungsi 3. Thoracostomy (Including Chest Tube Placement) 10. Angioplasty. Catheterization of Central Venous System for Any Purpose (Central Line/Port. More Than Minimal Risk Invasive Procedure 1. Pungsi Lumbal 3. Penjahitan cele yang bocor 2. Endotracheal Intubation 6. Bronchoscopy 15. Arterial Line Placement 3. Pelepasan eksternal drainase 4. CRRT (Continous Renal Replacement Theraphy) 13. Pelepasan drain intracranial 5. Ventricular tapping 2. Angioplasty) 5. Over Hacting C. Stent Placement. Pericardiocentesis 7. Endovascular Procedure 4.

Laser iridektomi perifer 5. Invasive Procedure List – More Than Minimal Risk 1. Biopsi tumor 8. Laser pan retina foto coagulasi 9. FFA (Flourence Fundus Angiografi) 2. Laser gonioplastic 7. Insisi veruca 7. Insisi hordeolum 6.5 a. Insisi chalazion 5. Retinometri 13. Minimally invasive : i. Pengambilan swap vagina. Pada korban hidup a. Pengambilan darah intravena/intraarterial ii. Angkat benang 4. buccal. OCT b. Conjunctiva graft 10. 6 Invasive Procedure List : Minimal Risk 1. Plastik aestetic 9. Laser yact 8. TIO (tekanan inta okular ) pada bayi 3. Retcamp pada bayi 2. USG mata 12. Pengambilan darah intra vena ii. perianal. More than minimal risk invasive procedure : sementara ini tidak ada 2. Pada korban meninggal a. More than minimal risk invasive procedure 153 . Insisi pterigium 3. Biometry emersion Di luar kamar otopsi/ periksa/ laboratorium terhadap korban hidup/meninggal: 1. b. ERG (Electic Retino Graft) 11. Laser retina 6. Pengambilan swap vagina. buccal b. Laser biometri 11. ERG (Elektro Retino Graft) pada bayi 4. Minimally invasive i. perianal. Laser macula 10.

Injeksi epidural 11. Cystourethroscopy dengan/ atau tanpa biopsi 8. Pemasangan kateter Denver 9. Nefrostomi/ pemasangan saluran neforureterostomi 19. Brakhiterapi intralumen nasofiaring 4. Brakhiterapi implantasi perineal 4. Pemasangan kateter intratekal 17. Drainase cairan 13. Fine needle aspiration biopsy b. Stereotactic Radiosurgery 1. Pemasukan cairan embalming (pengawetan jenazah) intravena/intraarterial/cavitas embalming) Kedua hal ini melibatkan jenazah. Prosedur endoskopi gastrointestinal 14. a. Biopsi transvaskuler 7. Brakhiterapi implantasi payudara 5. Biopsi perkutaneus 6. Drainase abses (lokasi dalam) 2. Angiografi 3. Perikardiosintesis 154 . Injeksi intratekal 16. Pengambilan urin (vesica urinaria puncture) ii. Pemasangan enterostomy tube 12. Pemasangan Arterial-line 4. Histeroskopi 15. Brakhiterapi intrakaviter serviks lengkap 2. More than minimal risk – invasive procedure 1. Brakhiteirapi ovoid serviks 3. Brakhiterapi implantasi jaringan lunak 6. Intervensi bilier 5. Kyphoplasty 18. Pemberian kemoterapi Ommaya reservoir 20.7 i. Minimal risk invasive procedure 1. Intubasi endotrakeal 10. Brakhiterapi implantasi lidah anterior 3. maka faktor keselamatan kerja/ patient safety lebih pada petugas & lingkungan. Brakhiterapi implantasi lidah posterior 2.

). etc. and 155 - - - ..g. Invasive ophthalmic procedures. excision and deep cryotherapy for malignant lesions – excluding cryotherapy for benign lesions). chest tube). Electrocautery of lesion. or conscious sedation. esophagogastric endoscopy. angiography. - Pemasangan kateter arteri pulmonalis Radiofrequency ablation Anestesi blok regional Stereotactic radiosurgery Blok ganglion stellata Kanulasi / embolisasi duktus toraksikus Torakostomi Torakosintesis Echo Transesofageal Pemasangan drainase ventrikel Vertebroplasti Any procedures involving skin incision. 29. Endoscopy (e. elective cardioversion). cystoscopy. Skin or wound debridement performed in an operating room. Laparoscopic surgical procedures (e. Percutaneous aspiration of body fluids through the skin (e. intra-aortic balloon catheter insertion. angioplasty. bladder. J-tube placements. breast. including miscellaneous procedures involving implants.g. Oral surgical procedures including tooth extraction and gingival biopsy.g. Invasive radiological procedures (e. 27. stent implantation. angioplasty. paracentesis. Dermatology Procedures (biopsy.g. thoracentesis.. 23. prostate. Injections of any substance into a join space or body cavity. bronchoscopy. 31. kidney. percutaneous biopsy). muscle.g. monitored anesthesia care. laparoscopic cholecystectomy. Cardiac procedures (e. suprapubic catheterization. cardiac catheterization. Any procedures involving general or regional anesthesia. 26. colonoscopy. 24. Chemotherapy/oncology procedures. 25. Electroconvulsive treatment (ECT) Radiation oncology procedures. 30. nephrostomy tube placements). 28.. liver.g.. skin). Biopsy (e. cardiac pacemaker implantation.21.. arthrocentesis. lumbar puncture. laparoscopic nephrectomy). Podiatric invasive procedures (removal of ingrown toe nail. genitourinary. bone marrow aspiration. Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (PEG). 22..

- Central line placement Kidney stone lithotripsy Colposcopy. endometrial biopsy Manipulations and reductions (orthopaedic manuver) Venipuncture Intravenous therapy NG tube insertion Foley catheter insertion Flexible sigmoidoscopy Vaginal examinations (Pap smears) Rectal examination dengan protoskop 156 .

IBP & ICU. Kencana dan Perinatologi No Nama Barang Re-Use Mandren CVP Filter Incubator Sirkuit Ventilator Sirkuit CPAP HUDSON & PRONG CPAP Selang Oksigen Selang suction Selang Neopuff Sungkup Neopuff Sirkuit HFO Nebulizer set LMA Hand piece cauter Plastik C-arm Plastik Mikroskop Selang Suction Currogated sirkuit adult Oropharing airway (gudel) Sungkup anestesi Selang artroskopi Sizer implant Mata bor Satuan Jumlah Penyelenggaraan Proses Re-use Dekontami Pengemas Proses nasi an Sterilisasi ICU ICU CSSD Dewasa Dewasa perina perina perina perina perina perina perina perina perina perina OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana perina perina perina perina perina perina perina perina perina OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana CSSD CSSD CSSD CSSD CSSD CSSD CSSD CSSD CSSD CSSD CSSD CSSD CSSD CSSD CSSD OK Kencana OK Kencana CSSD CSSD CSSD 3x 3x Keter anga n Unit Kerja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 buah buah set set buah buah buah buah buah set buah buah buah set set buah set buah buah set buah buah 1 44 12 14 14 20 17 12 12 2 10 9 10 3 3 10 3 6 6 3 4 5 ICU Dewasa 1x Perinatologi Perinatologi Perinatologi Perinatologi Perinatologi Perinatologi Perinatologi Perinatologi Perinatologi Perinatologi OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana OK Kencana 157 .Lampiran 6 Daftar Barang single use dan re-use 1.

4 Oropharing airway (gudel) 25 No.Anak. metal Plastik plastik Karet plastik Karet Tinta.Pla Keterang an Plastik.6 27 Suction connector 28 Boogie Breathing sirkuit (tubing) 29 Ventilator servo S Breathing sirkuit (tubing) Ventilator transportable buah 3 ICU Kencana ICU Kencana ICU Kencana buah 4 Kencana ICU ICU Kencana ICU Kencana ICU Kencana Kencana ICU CSSD CSSD CSSD CSSD CSSD CSSD ICU Kencana Buah Buah Buah Buah 3 1 2 1 ICU Kencana ICU Kencana ICU Kencana ICU Kencana ICU Kencana Kencana ICU ICU Kencana ICU Kencana Kencana ICU paket 2 30 paket 2 ICU Kencana CSSD CSSD ICU Kencana 2. Instalasi Bedah Pusat N o.Syarap THT.Ke b Div Plastik Dept.Nasopharing 23 Airway(NPA) Oropharing airway (gudel) 24 No. Arm Rectal Tube Coat men Sarung Microscope Kabel Bipolar semua Dept semua Dept Div Vaskuler Div Digestive Dept Bdh Saraf Dept Keb Semua Dept Dept orthopedi Div Diest.Plas tik Plastik Metal.5 Oropharing airway (gudel) 26 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Nama Barang Re-Use Satu an Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Juml ah 30 30 2 6 3 4 20 2 6 1 3 6 Stabimed Penyelenggaraan Proses Re-use Dekontami Pengemas Proses nasi an Sterilisasi Stabimed Stabimed Stabimed Stabimed Stabimed Stabimed Stabimed Steriking Steriking Steriking Steriking Steriking Steriking Steriking Steriking Steriking Steriking Steriking Plasma Plasma Plasma DTT Plasma Plasma Plasma Plasma Plasma Plasma Plasma Plasma Plastik.B.Keb 158 . metal Silikon Unit Kerja Handpice Cauter Slang Suction Surgical Loop Gan Stepler Gagang Lampu Operasi Gagang Lampu Operasi Nelaton Catheter Sarung C.

1 2 3 4 5 6 Buah 2 PESC PESC PESC PESC PESC 7 Buah 1 PESC 159 . Anestesi Dept. Anestesi Dept.Keb Div Tumor. Anestesi 3. Anestesi Dept. Anestesi Dept.021". 0. ULTRA TAPER TO 4 FR TIP GLO-TIP II DOUBLE LUMEN ERCP CATHETER TRACER METRO DIRECT WIRE GUIDE.stik 13 Pinset Bipolar 14 Gigli 15 Wire (Kawat) 16 Corugatet 17 ETT Non Kingking 18 OPA/Gudel 19 Rae ETT Nasal Nasal Cannule 20 Oksigen 21 Simple Mask 22 LMA Unique 23 LMA Suprin Buah Buah Rol Unit Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah 5 15 6 6 6 3 1 6 15 15 6 Stabimed Stabimed Stabimed Stabimed Stabimed Stabimed Stabimed Stabimed Steriking Stabimed Steriking Steriking Plasma Vouces Formalin Tab Plasma DTT DTT DTT Desinfekt an Desinfekt an Desinfekt an Desinfekt an Metal. 480 CM TRI-TOME PC PROTECTOR TRIPLE LUMEN SPHINCTEROTOME HUIBREGTSE SINGLE LUMEN NEEDLE KNIFE Satuan Buah Buah Buah Buah Buah Jumlah 3 5 1 1 6 Sterilisasi Penyelenggaraan Proses Re-use minasi masan Penge Proses PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC Keteran Kerja 1 gan lama &2 baru 4 lama &1 baru 1 baru 1 baru 4 lama &2 baru 1 lama &1 baru 1 lama Unit Endo skopi Endo skopi Endo skopi Endo skopi Endo skopi Endo skopi Endo skopi o. Anestesi Dept. 480 CM TRACER METRO DIRECT WIRE GUIDE. 0. Anestesi Dept.035". 0.025". Endoskopi N Dekonta GLO-TIP Nama Barang ERCP Re-Use CATHETER. Anestesi Dept. 480 CM TRACER METRO DIRECT WIRE GUIDE.Orto Dept Gigi Dept.Pla stik Metal Metal Plastik Metal.Pla stik Karet Karet Plastik Plastik Karet Karet THT.

8 X 3 QUANTUM TTC BILLIARY BALLOON DILATOR.8 9 10 11 12 13 QUANTUM TTC BILLIARY BALLOON DILATOR. 3-PRONG SONNET SHORT THROW 21 POLIPECTOMY SNARE 2.8 CM INJECTION VARIABLE NEEDLE 25 G. 3 X 6 CM 15 16 SOEHENDRA SOEHENDRA LITHOTRIPTOR HANDLE Buah Buah 0 2 PESC PESC PESC PESC PESC PESC Endo Endo skopi skopi Buah Buah Buah 1 1 2 PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC 17 STENT LITHOTRIPTOR INTRODUCER. 10 X 3 CYTOMAX II DOBLE LUMEN BILIARY CYTOLOGY BRUSH TRI-X RADIOPAQUE BALLOON WITH MULTIPLE SIZING THE WEB EXTRACTION Buah Buah Buah 1 1 2 PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC 1 lama 2 lama 1 lama 2 lama &1 baru 4 lama &5 baru 1 lama &1 0 baru Endo skopi Endo skopi Endo skopi Endo skopi Endo skopi skopi 3 Buah Buah 9 PESC PESC 14 THE BASKET.FOR 10 FR CAPUTRA DISPOSABLE 19 HOT BIOPSI FORCEP. WEB EXTRACTION 2 X 4 CM BASKET.4 MM. 220 CM ECHOTIP ULTRA ENDOSCOPIC ULTRASOUND NEEDLE 22 G. BEVELED TIP TRICLIP ENDOSCOPIC CLIPPING DEVICE 1 lama 1 lama 1 &1 lama baru 2 lama &3 baru 3 lama 1 lama 3 lama Endo skopi Endo Endo Endo skopi Endo skopi Endo skopi Endo skopi Endo skopi skopi skopi 5 Buah Buah Buah Buah Buah 1 3 PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC 1 3 1 lama Buah Buah 1 4 PESC PESC PESC PESC PESC PESC 1 lama 1 &4 lama baru 1 lama &4 baru Endo Endo skopi Endo skopi skopi 25 26 5 Buah PESC PESC PESC Buah 3 PESC PESC PESC 3 lama Endo 160 .5 CM 22 23 24 DILATION SYRINGE ACHALASIA BALLOON INJECTA FLOW 30. CABLE 5 FR FUSION OASIS (ONE 18 ACTION SENT INTRODUCTION SYSTEM). 230 CM 20 CAESAR GRASPHING FORCEPS. 2. 6 X 3 QUANTUM TTC BILLIARY BALLOON DILATOR.5 X 5.

27 LITHOTRIPTOR BASKET.032" HI WIRE 250-260 HWA HERCULES BALLOON Buah 3 PESC PESC PESC 3 lama Endo skopi skopi Buah Buah Buah Buah 18 1 0 PESC PESC PESC PESC PESC PESC 18 baru PESC 1 lama 0 Endo 0 Endo skopi Endo Endo skopi skopi skopi PESC 0 PESC PESC PESC PESC ESOFAGHEAL 8-9-10 33 SAVARY GILLIARD WIRE GUIDE 34 HERCULES BALLOON ESOFAGHEAL 10-11-12 35 36 37 CATHETER SUCTION PENGAIT BIOPSI FORCEP Buah Buah Buah Buah Buah Buah 4 9 2 3 PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC PESC 9 lama PESC 4 lama 2 lama 2 &1 baru baru 2 lama Endo 3 lama &1 baru Endo Endo Endo skopi Endo skopi skopi Endo skopi skopi 2 4 4.025" VALVE BIOPSI WIRE 0. Hemodialisa & Radiologi Penyelenggaraan Proses Re-use N o. 60 CM 28 29 30 31 32 RADIO FOCUS GUIDE RADIO FOCUS GUIDE WIRE 0. Nama Barang Re-Use Satu an bara ng Juml ah Dekontami nasi 1 2 3 4 5 Ginjal Buatan ( Hollow Fiber Dializer) Catheter HSG utk pemeriksaan Hysterosalfingografi Jarum Sialografi utk pemeriksaan Sialografi Jarum Ductulografi utk pemeriksaan Ductulografi Jarum Dacriografi utk pemeriksaan Dacriografi Unit HD Pengem asan Unit HD Proses Sterilis asi Unit HD Keteran gan Unit Kerja Unit HD 8x 161 . 4 MULTIFILAMENT.

5.0 mm-A272-30 N Paediatric Aortic canula 3. OK PJT No.6914 Cuvettes 3/8 x 3/8 .6912 Cuvettes ¼ × ¼ . 14 Fr Argyle Aortic Canula No. 12/4530212 Coroneria Ostial Canula Angle No.0 mm-A272-40 N Venous CanulaStockert No.6 mm Venous Canula Dual Flow Stockert No. 1430114 Cuvettes ½ x ½ .6913 Paediatric Aortic canula 10 Fr Paediatric Aortic canula 3.12 Fr67312 Venous Canula Single Stage No.5 mm-A272-35 Paediatric Aortic canula 4. 18 Fr Argyle-591040 Aortic Canula No. 16 Fr Argyle Aortic Canula No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Nama Barang Single-use Aortic Canula No. 1030110 Coroneria Ostial Canula Angle No. 2.14 Fr67314 Satuan buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah Jumlah 8 9 19 1 2 1 3 3 2 2 3 2 1 2 2 2 4 1 8 2 7 Penyelenggaraan proses re-use Dekonta Pengema Proses minasi san Sterilisasi CPU PJT CPU PJT ISP RSCM CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM 162 . 36 FrV11-50 Venous Canula Single Stage No. 21 Fr Argyle591059104065 Aortic Canula No. 24 Fr Argyle-591040 Artery Canula Blunt Tip Introduser 20 Fr77420 Cardiac Sump 12010 Coroneria Ostial Canula Angle No.

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Venous Canula Single Stage No.31 Fr69331 Y Adapter recirculating 10003 Pump Suction Canula Wire CVP No. 5 Wire CVP No.24 Fr69324 Venous Canula Single Stage No.18 Fr67318 Venous Canula Single Stage No. 6 Botol WSD Needle Plegia Long Needle Plegia Short Vessel Canula LV Vent Retrograt Plegia buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah 5 7 5 8 6 5 5 3 1 1 1 1 2 2 2 2 2 CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM 6.16 Fr67316 Venous Canula Single Stage No.20 Fr 38"-69320 Venous Canula Single Stage No.28 Fr69328 Venous Canula Single Stage No. 4 Wire CVP No. Cath Lab No 1 2 3 4 5 6 Nama Barang Single-use Introducer Sheath 4 F radial Introducer Sheath 5 F radial Introducer Sheath 6 F radial Introducer Sheath 7 F radial Introducer Sheath 7 F femoral Introducer Sheath 8 F femoral Satua n Set Set Set Set Set Set Jumla h 1 6 2 2 1 2 Penyelenggaraan proses re-use Dekontaminas Pengemasa Proses i n Sterilisasi CPU PJT CPU PJT ISP RSCM CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM 163 .

5/6 F 27 28 29 Catheter Diagnostic MPA 2/4 F Catheter Diagnostic MPA 2/5 F Catheter Diagnostic MPA 2/6 F 30 Catheter Diagnostic NIH 5.5/6 F 23 24 25 Catheter Diagnostic JL 4/5 F Catheter Diagnostic JL 4/6 F Catheter Diagnostic JL 5/6 F 26 Catheter Diagnostic JR 3.2 F 31 32 Catheter Diagnostic NIH 6 F Catheter Diagnostic NIH 4 F 33 Catheter Diagnostic Optitorque 5 F 34 35 36 Catheter Diagnostic Pigtail 4 F Catheter Diagnostic Pigtail 5 F Catheter Diagnostic Pigtail 6 F 37 Catheter Diagnostic Cobra 3 5 F 164 .7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Introducer Sheath 9 F radial Introducer Sheath 11 F radial Sheath 6 F long Arrow Sheath 6 F Terumo Sheath 5 F Mullin Sheath 4 F Mullin Sheath 5 F Mullin Sheath 6 F Mullin Sheath 7 F Mullin Sheath 8 F Mullin Sheath 9 F Mullin Sheath 14 F Catheter Diagnostic AL 1/6 F Catheter Diagnostic AL 2/6 F Catheter Diagnostic IMA /6 F Set Set Set Set Set Set Set Set Set Set Set Set buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah 1 1 1 2 1 2 2 1 1 2 1 3 1 5 1 1 1 4 1 6 5 5 10 5 4 1 9 4 1 2 1 CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM 22 Catheter Diagnostic JL 3.

0 x 90 Balon Tysak II 10 x 3. 34 Nucleus Balon 22 Balon Miller Kabel ADO Kabel ASO Kabel AMVO Delivery Siatem buah buah buah buah buah buah buah Set buah Set buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah Set buah 1 3 6 1 3 2 2 1 3 3 2 1 1 1 1 1 1 1 1 4 2 1 12 CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM LMA # 1 LMA # 1.5 LMA # 2 LMA # 2. 24 Balon sizing No.0 x 100 Balon Tysak II 12 x 3.0 x 100 Balon Tysak II 14 x 3.0 x 100 Balon Tysak II 15 x 3.5 LMA # 3 LMA # 4 buah buah buah buah buah buah 2 2 4 1 8 5 CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT 165 .38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 Catheter Diagnostic Head hunter 5 F Wire Terumo Straight 150 cm Wire Terumo J-tip 150 cm Wire Terumo J-tip 260 cm Wire Teflon J-tip Wire Teflon 260 cm ( amplatzer ) Manifold 3 Port Microcatheter (progreat) Export Catheter Syringe Injector 150 cc Balon Tysak II 16 x 3.0 x 90 Balon Tysak II 8 x 2 x 65 Balon Sizing No.

021 Preface 8 F Filter Trombus Kabel elektrode PPM Screw toker PPM Butterfly Teflon straight 150 cm Vein elevator Screw ADO/ASO/AMVO buah buah buah Set buah buah buah Set Set buah buah buah set buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah 12 11 1 3 12 2 6 2 1 2 0 0 30 1 7 9 1 9 8 3 4 15 3 8 CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT CPU PJT ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM ISP RSCM 166 .69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 Toker ptca Pelurus Doc (extension wire) Balon mitral (inuoi ballon) Short wire radial Short wire femoral Arrow wire Transeptal puncture needle Breathing set adult Noodle wire Snare No 10 Snare No 20 Spuit Heparin dan NTG Irrigation Spike kateter ablasi Teflon J-tip 0.

menyebabkan obat oral diaplikasikan pada mata OS disalahartikan sebagai mata kiri (Okular Sinistra) Disalahartikan sebagai Wajib Gunakan Tuliskan „mikrogram‟ AD. OU (mata kanan. telinga kiri.OS. telinga kiri. „masing-masing telinga‟ OD.Lampiran 7 Daftar Singkatan yang Tidak Boleh Digunakan di RSCM Singkatan μg Maksud Singkatan Mikrogram Misinterpretasi Disalahartikan sebagai „mg‟ Disalahartikan sebagai OD. OS.AU (telinga kanan. masing-masing telinga Tuliskan „telinga kanan‟. dan singkatan Setiap pukul 6 malam 167 . masing-masing telinga) Disalahartikan sebagai „u‟ (unit) Disalahartikan sebagai „IM‟ atau „IV‟ Disalahrtikan sebagai „pada waktu tidur‟ Disalahartikan sebagai „setengah kekuatan‟ Disalahartikan sebagai „IV‟ (intravena) atau „10‟ (sepuluh) Disalahartikan sebagai mata kanan (OD: Okular Dekstra).AS. masing-masing mata) Disalahartikan sebagai AD. AS. atau ‟per oral‟ Tuliskan ‟pukul 6 malam q6PM. „mata kiri‟. AU Telinga kanan. ‟melalui mulut‟. „masing-masing mata‟ cc Centimeter kubik Tuliskan „ml‟ IN HS Hs Intranasal Half-strength (setengah kekuatan) Hours of sleep (pada waktu tidur) International Unit Tuliskan „intranasal‟ Tuliskan „half-strength‟ atau „waktu tidur (bedtime)‟ IU Tuliskan „International Unit‟ atau “Unit” o.d atau OD Satu kali sehari (once daily) Tuliskan ‟satu kali sehari‟ Per os Melalui mulut. mata kiri.OU Mata kanan. masing-masing mata Tuliskan „mata kanan‟. „telinga kiri‟. per oral Tuliskan ‟PO‟. mata kiri.

SQ disalahartikan sebagai ‟5 setiap‟. subq Subkutan Tuliskan ‟‟subkutan‟ U atau u Unit Tuliskan „unit‟ Penulisan Dosis yang Tidak Boleh Digunakan Penulisan Dosis Maksud penulisan dosis 1 mg Misinterpretasi Koreksi Angka „0‟ di belakang koma (contoh: 1.Dapat juga disalahartikan sebagai „cc‟ sehingga obat diberikan dalam volume bukan unit (contoh: 4u disalahartikan sebagai 4 cc) setiap hari‟ SC.5 mg) Disalahartikan sebagai 10 mg Tidak boleh menulis angka ‟0‟ setelah koma (1 mg) Tidak boleh menghilangkan angka „0‟ di depan koma (0.0 mg) Angka ‟0‟ di depan koma pada penulisan desimal (contoh: .5 mg) 0. ‟q‟ pada ‟sub q‟ disalahartikan sebagai ‟setiap‟ (contoh: ‟heparin diberikan ‟sub q 2 jam sebelum operasi‟ disalahartikan sebagai heparin diberikan setiap 2 jam sebelum operasi .lainnya setiap 6 jam SC disalahartikan sebagai SL. .SQ. atau 4u disalahartikan sebagai 44).Disalahartikan sebagai angka „0‟ atau ‟4‟ menyebabkan overdosis pemberian obat hingga 10 kali lipat (contoh: 4U disalahartikan sebagai 40.5 mg Disalahartikan sebagai 5 mg 168 .

000 unit atau lebih.) Inderal 40 mg Tegretol 300 mg Disalahartikan sebagai Inderal 140 mg dan Tegretol 1300 mg Huruf „m‟ sering disalahartikan sebagai angka „0‟ Tanda titik sering disalahartikan sebagai angka ‟1‟ jika cara penulisan buruk Tempatkan spasi antara nama obat.000 unit 1.Penulisan dosis dan obat langsung digabung tanpa spasi (contoh: Inderal40mg. dan satuan dosis 10 mg 100 ml Tempatkan spasi antara jumlah dosis dan satuan dosis Tidak menggunakan titik setelah penulisan satuan dosis Menggunakan koma yang tepat pada jumlah dosis 1. mL. contoh: ‟100 ribu‟ dan ‟1 juta‟ sehingga lebih mudah dibaca Mg mL Penulisan dosis yang besar tanpa penempatan tanda koma yang benar (contoh: 100000 unit. 100mL) Penulisan satuan dosis dengan tanda titik di belakangnya (contoh: mg. 1000000 units) 100. Dapat juga menggunakan kalimat.000 unit Disalahartikan dengan jumlah yang berbeda Penulisan Singkatan Nama Obat yang Tidak Boleh Digunakan Singkatan nama obat AZT Maksud singkatan Misinterpretasi Disalahartikan sebagai „azatriopin‟ atau „aztreonam‟ Disalahartikan sebagai kalium klorida Disalahartikan sebagai ‟hidrokortison‟ Disalahartikan sebagai ‟morfin sulfat‟ Koreksi Zidovudin Ditulis dengan „zidovudin‟ HCl HCTZ MgSO4 Asam klorida hidroklorotiazid Magnesium sulfat Ditulis dengan lengkap Ditulis dengan ‟hidroklorotiazid‟ Ditulis dengan ‟magnesium sulfat‟ 169 . dosis.000. Tegretol300mg) Penulisan jumlah dosis dan satuan dosis digabung (contoh: 10mg.

MS. MSO4 ZnSO4 Morfin sulfat Zinc sulfat Disalahartikan sebagai ‟magnesium sulfat‟ Disalahartikan sebagai ‟morfin sulfat‟ Ditulis dengan ‟morfin sulfat‟ Ditulis dengan ‟zinc sulfat‟ Penulisan Nama Obat yang Dipendekkan Penulisan nama obat ”Nitro”drip Maksud penulisan Infus nitrogliserin Misinterpretasi Disalahartikan sebagai infus ‟natrium nitroprusid‟ Disalahartikan sebagai ‟Norflex‟ Disalahartikan sebagai ‟Ivanz‟ Koreksi Ditulis dengan ‟infus nitrogliserin‟ Ditulis dengan ‟norfloksasin‟ Ditulis dengan ‟vankomisin IV‟ Norflox IV Vanc Norfloksasin Vankomisin intravena 170 .

Lampiran 8 Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien 171 .

Lampiran 9 Formulir Laporan Kondisi Potensi Cedera 172 .

Lampiran 10 Formulir Laporan Insiden K3RS 173 .

1 mg/2ml 25 mcg/jam 50 mcg/jam 10 mg 15 mg 20 mg MORFIN HCL MORFIN SULFAT INJEKSI TABLET MORPHINE HCL MST CONTINUS 10 mg/ml 10 mg 15 mg 30 mg PETIDIN HCL SUFENTANIL INJEKSI INJEKSI PETIDIN HCL SUFENTA 50 mg/ml 5 mcg/ml 50 mcg/ml 174 KEKUATAN KET .Lampiran. TRANSDERMAL. DAN ORAL) NAMA GENERIK FENTANIL BENTUK SEDIAAN INJEKSI PATCH KODEIN HCL TABLET FENTANIL DUROGESIC CODEIN NAMA DAGANG 0.11 Daftar Obat High Alert Daftar Obat Kewaspadaan Tinggi (High Alert Drug) RSCM OBAT HIGH ALERT NO 1 KELAS TERAPI ANALGESIK NARKOTIK (IV.

5% spinal heavy 4 ml EPIDURAL LEVOBUPIVAKAIN LIDOKAIN HCL ROPIVAKAIN HCL 3 ANESTETIK UMUM (INHALASI DAN IV) DESFLURANE ENFLURAN ETOMIDAT HALOTAN ISOFLURAN INJEKSI INJEKSI INJEKSI CAIRAN CAIRAN INJEKSI CAIRAN INHALASI CAIR 5 mg/ml 2% 2 ml 7.5 mg/20 ml 240 ml 250 ml 1% 20 ml 50 ml 250 ml 250 ml KETAMIN HCL INJEKSI IVANES KETALAR 10 mg/ml 175 .2 ANESTETIK LOKAL BUPIVAKAIN INJEKSI BUVANEST BUPIVAKAIN DECAIN MARCAIN REGIVELL CHIROCAINE LIDOCAIN XYLOCAIN NAROPIN SUPRANE COMPOUND 347 ETHRANE ETOMIDAT LIPURO FLUOTHANE HALOTHANE AERRANE FORANE ISOFLURANE 0.

KETAMIN HCL MIDAZOLAM INJEKSI DORMICUM MIDAZOLAM SEDACUM PROPOFOL INJEKSI DIPRIVAN FRESOFOL PROFOL LIPURO SEVOFLURAN 4 ANTIEPILEPSI FENITOIN CAIRAN INJEKSI SEVORANE SOJOURN DILANTIN KUTOIN 100 mg/2 250 mg/5 ml 250 ml 1% 20 ml 5mg/5 ml. IV ANTIDISRITMI A (IV) . 15 ml 3 MODERA SEDASI TE.

MAGNESIUM SULFAT 5 ANTINEOPLASTI K.5 mg/vial iu/vial 176 AKTINOMISIN-D INJEKSI COSMEGEN ASPARAGINASE INJEKSI LEUNASE serbuk inj 10. PARENTERAL DAN ORAL 5-FLUOROURASIL INJEKSI INJEKSI Magnesium Sulphate CURACIL FLUOROURACIL FLURACEDYL 20% 25ml 40% 25 ml 250 mg/5 ml 500 mg/10 ml 0.000 .

16 ml mg mg/amp 15serbuk inj 200 mg 600 20 mg/vial 10 mg/ 5 ml 50 mg/ 25 ml 20 mg/ 0.5 ml 80 mg/ 2 ml serbuk inj 10 mg/ 5 ml 50 mg/ 25 ml DAKARBAZIN DAUNORUBISIN DOKSORUBISIN DOSETAKSEL INJEKSI INJEKSI INJEKSI INJEKSI DACARBAZINE DBL CERUBIDIN DAUNOCIN DOXORUBICIN EBEWE DOXORUBICIN RTUS BREXEL DOCETERE TAXOTERE EPIRUBISIN INJEKSI EPIRUBICIN EBEWE FARMORUBICIN 177 .BEVASIZUMAB BIKALUTAMID BLEOMISIN INJEKSI TABLET INJEKSI AVASTIN CASODEX BLENAMAX BLEOCIN 150 25 mg/ml 4 ml.

ERLOTINIB TABLET TARCEVA 25 mg 100 mg 150 mg 100 mg/5 ml 50 mg vial 250 mg 250 mg 200 mg 1g 5 mg 10 mg 25 mg 200 mg 500 mg 1g 2g 100 mg 40 mg/ 2 ml 100 mg/ 5 ml 178 ETOPOSID FLUDARABIN FLUTAMID GEFITINIB GEMSITABIN INJEKSI INJEKSI TABLET TABLET INJEKSI ETOPOSID EBEWE POSYD RTUS FLUDARA FUGEREL FLUTAPEX IRESSA CYTOGEM GEMTAVIS GEMZAR IDARUBISIN KAPSUL ZAVEDOS IFOSFAMID INJEKSI HOLOXAN IMATINIB MESILAT IRINOTEKAN KAPSUL INJEKSI GLIVEC CAMPTO .

67 ml 260 mg/43.C OKSALIPLATIN INJEKSI INJEKSI 2 mg 10 mg 50 mg 100 mg 6 mg/5 mg/ml 30 ml 150 mg/ 25 ml 100 mg/16.KAPESITABIN KARBOPLATIN TABLET INJEKSI XELODA CARBOPLATIN CARBOSIN RTUS 500 mg 150 mg/ 15 ml 450 mg/ 45 ml 2 mg 5 mg 50 mg 5 mg/ 2 ml 50 mg/ 2ml 2.33 ml 179 PAKLITAKSEL INJEKSI ANZATAX EBETAXEL SINDAXEL .5 mg MELFALAN MERKAPTOPURIN METOTREKSAT TABLET TABLET INJEKSI ALKERAN PURINETHOL EMTHEXATE RTUS METHOTREXATE EBEWE EMTHEXATE RTUS METHOTREXATE EBEWE MITOMYCIN C KYOWA ELOXATIN REXTA OXALIPLATIN ACTAVIS TABLET TABLET MITOMISIN .

PROKARBAZIN RITUKSIMAB SETUKSIMAB SIKLOFOSFAMID

KAPSUL INJEKSI INJEKSI INJEKSI

MATULANE MABTHERA ERBITUX CYCLOPHOSPAMIDE CYCLOVID ENDOXAN

50 mg 100 mg/10 ml 500 mg/50 ml 2 mg/ml 200 mg 500 mg 1g 50 mg 10 10 ml ml/50 ml 50 mg/ 10 ml mg/100 ml 50 100mg/20 mg/ml 500 mg/10 ml 1g/ ml 200 mg 5 mg 20 mg 100 mg 250 mg 440 mg 180

TABLET SISPLATIN INJEKSI

CYCLOPHOSPAMID CISPLATIN EBEWE PLATOSIN RTUS

SITARABIN

INJEKSI

ALEXAN INJ 100 MG CYTARABINE DBL

SORAFENIB

TABLET

NEXAVAR

TEMOZOLOMID

KAPSUL

TEMODAL

TRASTUZUMAB

INJEKSI

HERCEPTIN

VINBLASTIN VINKRISTIN VINORELBIN 6 OBAT YANG MEMENGARUHI DARAH

INJEKSI INJEKSI INJEKSI

VINBLASTINE DBL VINBLASTINE RTUS VINCRISTINE NAVELBINE 1

10 mg/ 10 ml 1 mg/2 2 ml

10 mg/ml ml 50 mg/5 50 IU/ml vial 10 ml 50 mg/ 50 ml 20 mg/0.2 ml 40 mg/0.4 ml 60 mg/0.6 ml 2 mg/ml vial 10 ml 2.5 mg/0.5 ml 25.000 IU/ 5 ml

ANTI THROMBIN III ATEPLASE ENOKSAPARIN NATRIUM EPTIFIBATIDE FONDAPARINUX HEPARIN NATRIUM STREPTOKINASE UROKINASE WARFARIN

INJEKSI INJEKSI INJEKSI

KYBERNIN P ACTILYSE LOVENOX

INJEKSI INJEKSI INJEKSI INJEKSI INJEKSI TABLET INJEKSI

INTEGRILIN ARIXTRA HEPARIN INVICLOT STREPTASE UROKINASE SIMARC 2 NOVORAPID FLEXPEN

serbuk inj 1.500.000 IU 500.000 IU 2 mg 100 IU/ 3 ml

7

ANTIDIABETIK PARENTERAL

INSULIN ANALOG ASPART

INSULIN, SC DAN IV
181

INSULIN ANALOG CAMPUR (ASPART + NPH) INSULIN ANALOG CAMPUR (LISPRO + NPH) INSULIN ANALOG DETEMIR INSULIN ANALOG GLARGINE INSULIN ANALOG GLUISIN INSULIN CAMPUR (INSULIN REGULER + NPH)

INJEKSI INJEKSI

NOVOMIX FLEXPEN

100 IU/ 3 ml 100 IU/ 3 ml

HUMALOG MIX 25 INJEKSI INJEKSI PENFILL INJEKSI 3ml PENFILL INJEKSI PENFILL APIDRA 30 HM MIXTARD MIXTARD HM PENFILL MIXTARD NOVOLET penfill 100 IU/ml 100 IU/10 ml penfill 100 IU/ 3ml LEVEMIR FLEXPEN LANTUS 100 IU/ 3 ml penfill 3ml 100 IU/ml

INSULIN ANALOG LISPRO INSULIN KERJA MENENGAH (NPH)

INJEKSI INJEKSI PENFILL

HUMALOG HUMULIN N INSULATARD HM INSULATARD HM PENFILL INSULATARD NOVOLET

100 iu/ 3 ml 100 IU/10 ml penfill 100 IU/ 3ml

182

15 mg/ml 9 ANTIHIPERTEN SI GOLONGAN LAIN GLIKOSIDA JANTUNG INOTROPIK 10 11 KLONIDIN NATRIUM NITROPRUSID DIGOKSIN DOBUTAMIN EPIDURAL 50 mg/5 ml 0.INSULIN REGULER INJEKSI PENFILL ACTRAPID HM ACTRAPID HM PENFILL ACTRAPID NOVOLET HUMULIN R 100 IU/10 ml penfill 100 IU/ 3ml 8 ANTIDISRITMIA ADENOSIN AMIODARON DILTIAZEM ESMOLOL VERAPAMIL INJEKSI INJEKSI INJEKSI INJEKSI INJEKSI INJEKSI INJEKSI INJEKSI INJEKSI INJEKSI INJEKSI INJEKSI ADENOCOR CORDARON TIARYT HERBESSER ESMOLOL BREVIBLAC VERAPAMIL CATAPRES NIPRIDE LANOXIN FARGOXIN DOBUJECT DOBUTAMINE GUILINI INOTROP DOPAMIN GIULINI INDOP 3 mg/ml vial 2 ml 150 mg/3 ml 50 mg 10 mg/ml 2.25 mg/ml 250 mg/20 ml 250 mg/ 5 ml DOPAMIN INJEKSI INJEKSI 10 mg/ml 40 mg/ml 183 .5 mg/ml 0.

MILRINON ASETAT 12 VASOKONSTRIK TOR EPINEFRIN FENILEFRIN HCL ISOPRENALIN NOREPINEFRIN BITARTRAT INJEKSI INJEKSI INJEKSI INJEKSI INJEKSI INJEKSI INJEKSI CORITROPE EPINEFRIN PHENYLEPHRINE HCL ISUPREL LEVOPHED RAIVAS VASCON INDUXIN SYNTOCINON INDUXIN ATRACURIUM HAMELN TRACRIUM TRAMUS PAVULON ESMERON ROCULAX QUELICIN NORCURON ECRON 50 mg 200 mg/10 ml 4 mg/ml 10 mg/vial 2 mg/ml 25 mg/ 2.5 ml 50 mg/ 5 ml 10 IU/ml 1 mg/ml 10 mg/ml 0.2 mg/ml 4 mg/4 ml 13 UTEROTONIK OKSITOSIN SINTETIK INJEKSI INJEKSI INJEKSI 14 PENGHAMBAT NEUROMUSKUL AR ATRAKURIUM BESILAT INJEKSI INJEKSI INJEKSI PANKURONIUM BROMIDA ROKURONIUM BROMIDA SUKSINILKOLIN VEKURONIUM BROMIDA INJEKSI INJEKSI INJEKSI INJEKSI 184 .

31930808 (Hunting) 3418991 185 .Lampiran 12 Formulir Resume Medis RSCM Jl. 71 Jakarta 10430 Kotak Pos 1086 Telp : Fax : 3918301. Diponegoro no.

Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara pemberian Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara pemberian 186 .

4609 2607 2606 (021) 31930286 Belum ada Belum ada Belum ada 187 . Telepon Penting NO 1 UNIT PENTING Direktur Utama RSCM NO SIEMEN 6006 NO EXTR (021) 31934044 (021) 31926377 NO HP 2 Direktur Medik & Keperawatan Direktur SDM & Pendidikan Direktur Umum & Operasional Direktur Keuangan 6002 (021) 31934044 (021) 31926377 3 6004 (021) 31934044 (021) 31926377 4 6002 (021) 31934044 (021) 31926377 5 6004 (021) 31934044 (021) 31926377 6 Direktur Pengembangan & Pemasaran Sentral RSCM Security 6004 (021) 31934044 (021) 31926377 (021) 319830113 7 8 3823 Belum ada Chief 081315519157 9 10 Bagian Teknik IGD 4600.Lampiran 13 No.

1100 Belum ada Belum ada Belum ada (021) 3159483 (021) 39857799 (021) 3913162 Belum ada (021) 3197726 (021) 6344580 (021) 31909921 Belum ada Belum ada Belum ada Belum ada 188 .11 Informasi RSCM 4402 (021) 3197726 (021) 31924268 Belum ada 12 13 14 15 16 17 18 19 Pendaftaran Rawat Jalan Pendaftaran Rawat Inap RSCM Kencana Customer Service Hotline Pelayanan Pelanggan Hotline Pengaduan Dinas Kebakaran DKI Jakarta Pusat Kepolisian Jakarta Pusat 6300 6248 1847 8148.

C. BBA. MH Ns.H. MARS 2.A. SKep Dr. 9.Lampiran 14 Daftar Penanggungjawab JCI Korporat Core Team JCI: 1. Dr. KIC Yulia Trisna. SpPD. Ayi Djembarsari. Kusumawardhani. Dr. SpB. SpTHT-KL Dr. SE Unit Kerja RSCM Kencana Dept Radiologi Bagian Hukum & Organisasi Bidang Keperawatan Rawat Inap Terpadu Gd A Instalasi Bedah Pusat Instalasi Farmasi Instalasi PKRS UPJM Komite PPIRS Bagian Teknik Bidang Pelayanan Medik Bagian Diklat Rekam Medik 189 . 1. K-Psi Dr. BTKV 6. Dr. SH. Rachmat. Sukamto. 5. Rachmat. 2. Dr. Dr. Dr. Linda Amiyanti. Fathema D. 10. Fathema D. SKep DR. Dr. SpPD. 11.A. Tri Juda Airlangga. Agus Mustamakin Penanggungjawab POKJA JCI RSCM No. 13. SpPD. KAI Gandi Agusniadi. A. Apt. MARS 4. Cory Trisuryani. Susy Himawati. POKJA IPSG ACC PFR AOP COP ASC MMU PFE QPS PCI FMS GLD SQE MCI Penanggungjawab Dr. MPharm Ns. Vally Wulani. Susy Himawati. Soejono. Nina Kemala Sari. K-Ger 5. SpAn. 6. 7. SpB. Torang Batubara. DR. SpKJ (K) 7. MARS. MMR Dr.A. K-Ger 3. 3. Hindra Irawan Satari. Dr. 12. 8. SpPD. SpRad Farida Hutapea. BTKV Dr. MARS Dr. Aries Perdana. 4. 14. Rudy Putranto. DR. SpA (K) Ir.

Email JCI JCI_RSCM @yahoogroups.com Alamat Sekretariat JCI RSCM Gedung Administrasi Lantai 2 Ruang Unit Pelayanan Jaminan Mutu Siemens 3125 190 .

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.