Anda di halaman 1dari 34

BAB I PENDAHULUAN

Disfungsi berkemih merupakan suatu abnormalitas pengisian atau pengosongan urinaria (vu) yang dapat disebabkan oleh aktivitas otot dinding vu yang inappropriate yaitu otot-otot yang mengontrol untuk memulai atau menghentikan aliran urin keluar dari sfingter atau otot-otot di dasar panggul, gangguan neurologis dan obat-obatan juga berkontribusi untuk terjadinya disfungsi berkemih1.. Disfungsi berkemih merupakan masalah urinary yang paling banyak ditangani oleh dokter spesialis kedokteran fisik dan rehabilitasi pada pasien-pasien rehabilitasi yang menjalani rawat inap. Masalah masalah dalam berkemih dapat timbul sebagai akibat dari obat-obatan, perubahan kognitif, kelainan-kelainan fisik atau penyebab-penyebab neurogenik. Identifikasi perawatan dan follow up dengan tepat pada pasien dengan disfungsi berkemih merupakan hal yang penting karena disfungsi berkemih baik pada pria dan wanita dapat menyebabkan dampak yang serius pada kehidupan sehari-hari seperti dapat menyebabkan munculnya rasa malu pada pasien, mengganggu terapi, meningkatkan morbiditas dan pada akhirnya dapat menyebabkan gangguan untuk berintegrasi dalam masyarakat dan terkurung dalam rumah atau tergantung perawatan dirumah1,2,3. Penatalaksanaan disfungsi berkemih harus melibatkan semua pihak, baik medis, paramedis, pasien dan keluarganya, dimana tujuan dari penatalaksanaan disfungsi berkemih adalah untuk mencegah komplikasi traktus urinarius bagian bawah, memelihara traktus urinarius bagian atas dan melaksanakan program manajemen realistik4. urinaria yang

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

1. DEFINISI Disfungsi berkemih merupakan suatu abnormalitas pengisian atau pengosongan urinaria (vu) yang dapat disebabkan oleh aktivitas otot dinding vu yang inappropriate yaitu otot-otot yang mengontrol untuk memulai atau menghentikan aliran urin keluar dari sfingter atau otot-otot di dasar panggul, gangguan neurologis dan obat-obatan juga berkontribusi untuk terjadinya disfungsi berkemih1. Disfungsi berkemih dapat meliputi gejala-gejala seperti inkontinensia, retensi ,kesulitan dalam memulai berkemih serta hilangnya sensasi untuk berkemih5.

2. ANATOMI 2.1. Traktus Urinarius Atas Ginjal , secara anatomis terbagi menjadi 2 bagian yaitu korteks dan medula ginjal. Di dalam kortek terdapat berjuta-juta nefron sedangkan didalam medula banyak terdapat duktuli ginjal. Nefron adalah unit fungsional terkecil dari ginjal yang terdiri atas tubulus kontortus proksimalis, tubulus kontortus distal dan duktus koligentes. Darah ynag membawa sisa-sisa hasil metabolisme tubuh difiltrasi (disaring) didalam glomeruli kemudian di tubuli ginjal beberapa zat yang masih diperlukan tubuh mangalami reabsorbsi dan zat-zat hasil sisa metabolisme mengalami sekresi bersama air membentuk
2

urine. Setiap hari tidak kurang 180 liter cairan tubuh difiltrasi didalam glomerulus dan menghasilkan urine 1-2 liter. Urine yang terbentuk didalam nefron disalurkan melalui piramida ke sistem pelvikalikes ginjal untuk kemudian disalurkan ke dalam ureter6. Ureter, adalah organ berbentuk tabung kecil yang berfungsi mengalirkan urine dari pielum ginjal ke dalam vu. Pada orang dewasa panjangnya kurang lebih 20cm. Dindingnya terdiri atas mukosa yang dilapisi oleh sel-sel transisional , otot-otot polos sirkuler dan longitudinal yang dapat melakukan gerakan perilstatik (berkontraksi) guna mengeluarkan urine ke vu. Sepanjang perjalanan ureter dari pielum menuju vu, secara anatomis terdapat beberapa tempat yang ukuran diameternya relative lebih sempit daripada di tempat lain, sehingga batu atau benda-benda lain yang berasal dari ginjal seringkali tersangkut ditempat ini. Tempat-tempat penyempitan ini adalah : (1) pada perbatasan antara pelvis renalis dan ureter atau pelvi-ureter junction, (2) tempat ureter menyilang arteri iliaca di rongga pelvis, dan (3) pada saat ureter masuk ke vu. Ureter masuk ke vu dalam posisi miring dan berada di dalam otot vu (intramural); keadaan ini dapat mencegah terjadinya aliran balik urine dari vu ke ureter atau refluks vesiko-ureter pada saat vu berkontraksi6.

2.2. Traktus Urinarius Bagian Bawah Vu adalah organ berongga yang terdiri atas 3 lapis otot detrusor yang saling beranyaman. Di sebelah dalam adalah otot longitudinal, di tengah merupakan otot sirkuler, dan yang paling luar merupakan otot longitudinal. Mukosa vu terdiri atas sel-sel transisional yang sama seperti pada mukosa-mukosa pada pelvis renalis, ureter dan uretra posterior. Pada dasar vu kedua muara ureter dan meatus uretra internum membentuk suatu segitiga yang disebut trigonom vu. Secara anatomis bentuk vu terdiri atas 3 permukaan, yaitu (1) permukaan superior yang berbatasan dengan rongga peritoneum, (2) dua permukaan inferiolateral, dan (3) permukaan inferiolateral dan (3) permukaan posterior. Permukaan superior merupakan lokus minoris dinding vu. Vu berfungsi menampung urine dari ureter dan kemudian mengeluarkannya melalui uretra dalam mekanisme miksi (berkemih). Dalam menampung urine, vu mempunyai kapasitas
3

maksimal yang volumenya untuk orang dewasa kurang lebih adalah 300-400 cc. Pada saat kosong, vu terletak di belakang simfisis sehingga dapat dan diperkusi. Vu yang terisi penuh memberikan rangsangan pada saraf aferen dan menyebabkan aktivasi pusat miksi di medula spinalis segmen sacral S2-4. Hal ini menyebabkan kontraksi otot detrusor, terbukanya leher vu dan relaksasi uretra sehingga terjadilah proses miksi6.

Gambar 1. Vesica Urinaria7.

Uretra, merupakan tabung yang menyalurkan urine ke luar dari vu melalui proses miksi. Secara anatomis uretra dibagi menjadi 2 bagian yaitu uretra posterior dan uretra anterior. Pada pria, organ ini berfungsi juga menyalurkan cairan mani. Uretra diperlengkapi dengan uretra interna yang terletak pada perbatasan vu dan uretra, serta uretra eksterna yang terletak pada perbatasan uretra anterior dan posterior. uretra interna terdiri atas otot polos yang dipersarafi oleh sistem simpatis sehingga saat vu penuh, ini terbuka. uretra eksterna terdiri atas otot bergaris dipersarafi oleh sistem somatik yang dapat diperintah sesuai dengan keinginan seseorang. Pada saat kencing ini terbuka dan tetap tertutup pada saat menahan kencing. Panjang uretra wanita kurang lebih 3-5 cm, sedangkan uretra pria dewasa kurang lebih 23-25 cm. Uretra posterior pada pria terdiri
4

atas uretra pars prostatika yaitu bagian uretra yang dilingkupi oleh kelenjar prostat dan uretra pars membranasea6.

3. NEUROANATOMI 3.1. Jalur perifer

3.1.1. Serabut-serabut eferen Eferen Otonom - Eferen parasimpatis dari S2-S4 berjalan meleui nervus pelvicus (juga disebut nervus splanikus/nervus erigentes) ke reseptor parasimpatis (kolinergik muskarinik M2) didisrtribusikan di sepanjang otot detrusor (lebih banyak dibadan vu daripada didasarnya). Stimulasi ini menyebabkan kontraksi vu (yaitu pengosongan)3,4. - Eferen simpatis dari Th11-L2 berjalan melalui pleksus hipogastrik ke reseptor-reseptor simpatis (2 dan 2 adrenergik) . Stimulasi reseptor 2 berlokasi terutama pada dasar vu menyebabkan kontraksi (yaitu penutupan) sfingter uretra internum pada saluran keluar detrusor (otot-otot polos melingkari saluran keluar vu) meningkatkan penyimpanan urine. Reseptor lebih banyak terdapat pada dasar vu dan uretra prostatika, stimulasi reseptor ini menyebabkan otot-otot polos berkontraksi sehingga meningkatkan tahanan saluran keluar vu dan uretra prostatika3,4. Eferen Somatis Eferen somatis dari S2-S4 berjalan melalui nervus pudendus untuk menginervasi otot-otot lurik sfingter uretra eksternum (EUS). EUS ditutup dengan tonus normal (untuk
5

mencegah pengosongan urin/kebocoran) dan terbuka secara pasif oleh dorongan aliran urin disertai kontraksi detrusor dan otot-otot abdomen. Kontraksi yang disadari dapat menahan urin dalam vu sampai batas waktu tertentu4. 3.2.2. Serabut Aferent Sinyal-sinyal serabut aferen berjalan melalui nervus pudendus dan pelvikus ke conus medularis dan melalui pleksus hipogastrik ke torakolumbal medula spinalis. Sinyal-sinyal ini berasal dari reseptor-reseptor peregang otot detrusor, sfingter anus eksternum dan sfingter uretra, perineum dan genetalia. Pengisian vu sampai ke suatu tingkat ambang (tingkat awal/permulaan) mengaktifkan bagian-bagian reseptor di vu yang mengirim impuls-impuls melalui saraf aferent (kemungkinan melalui nervus pudendus/pelvicus, fisiologis secara tepatnya belum diketahui) menuju pusat miksi di sakral untuk menstimulasi eferen parasimpatis, sehingga menghasilkan reflek kontraksi detrusor, pembukaan sfingter dan pengosongan vu3,4. 3.2. Jalur Central (Pusat Berkemih) Berasal dari lobus parietal dan menghambat pengaruh dari pusat miksi sakral parasimpatis (loop III) yang akan menyebabkan pengisian vu. Lesi pada loop I diatas pusat miksi pada pontin (misalnya stroke, cedera otak traumatik, hidrocephalus, multiple sklerosis, tumor otak dan parkinson) menyebabkan kurangnya efek penghambat kortek serebri pada pusat miksi sakral (parasimpatis), sehingga menghasilkan ambang refluk detrusor yang rendah (hipereflexic detrusor) dan kapasitas vu kecil. Karena pusat miksi di pontin tetap utuh, tidak akan ada disenergia sfingter4. Loop II (pontine-mesencepalic-sacral nuclei atau Pusat miksi dipontin) Mengkoordinasi interaksi detrusor dan sfingter yang efisien (yaitu selama berkemih, mengkoordinasi kontraksi vu dan pembukaan sfingter) lesi setinggi pusat miksi dipontin atau dibawahnya dan diatas medula spinalis setinggi sakral (misalnya trauma medula spinalis, melitis transversum, multipel sklerosis yang melibatkan medula spinalis, siringomylia dan tumor medula spinalis primer maupun metastasis) akan menyebabkan hiperrefleksia detrusor dan disenergia sfingter detrusor sehingga
6

Loop I (corticopontin-mesencepalic nuclei)

menyebabkan pola berkemih yang tidak efisien (misalnya kontraksi vu pada sfingter yang tertutup dapat menyebabkan refluk vesikoureteral atau hidronefrosis)4. Loop III (nuclei pelvicus dan pudendus atau pusat miksi disakral) Bertanggung jawab untuk mengintegrasikan stimulus dari pusat cephalic dan untuk memilah, mengedarkan dan memulai sensasi inhibisi dan eksitasi pada organ tujuan. Ia juga memediasi reflek miksi parasimpatis pada sakral S2-S4 (yaitu meregangkan otot-otot detrusor, menstimulasi eferen parasimpatis sehingga menghasilkan reflek kontraksi detrusor dan pengosongan vu). Lesi yang melibatkan pusat miksi disakral (contoh cedera pada conus dan cauda equina, herniasi diskus L4-5 atau L5S1, tumor primer atau metastasis, myelodisplasia, malformasi arteriovenosus/malformasi AV, stenosis lumbal dan proses peradangan seperti arachnoiditis) atau syaraf-syaraf perifer (contoh neuropati diabetes dan trauma pelvis) menyebabkan disinergia pada otot detrusor dan disinergia pada interaksi sfingter eksternum sebagaimana disinergia pada pusat miksi di sakral yang menghasilkan retensi urin (areflexic atau atonic bladder)4. Loop IV (kortek motorik ke nekleus pudendus) Bertanggung jawab pada kontrol volunter (kontraksi atau penghambatan) dari sfingter uretra eksternum4.

Gambar 2. Inervasi (jalur perifer) pada vesika urinaria8. 4.FISIOLOGI Fungsi urinaria (vu) normal terdiri dari 2 fase, pengisian (penyimpanan) dan pengosongan (berkemih). Siklus berkemih normal menyebabkan vu dan uretra bekerja bersama-sama sebagai sebuah unit yang terkoordinir untuk penyimpanan dan pengosongan urin. Selama penyimpanan urin, vesika urinaria bertindak sebagai suatu wadah bertekanan rendah, sedangkan sfingter mempertahankan tahanan tinggi terhadap aliran urin untuk menjaga saluran keluar vu tertutup. Selama pengeluaran urin, vu

berkontraksi untuk mengeluarkan urin sementara sfingter urin terbuka (tahanan rendah) sehingga aliran urin tidak terhambat dan terjadi pengosongan vu. 4.1. Fase Pengisian Selama fase pengisian, terjadi akumulasi peningkatan volume urin sedangkan tekanan didalam vu tetap rendah. Selama fase pengisian, tekanan didalam vu harus lebih rendah daripada tekanan uretra. Jika tekanan vu lebih besar daripada tekanan uretra (tahanan), dapat terjadi kebocoran urin. Pengisian vu tergantung pada sifat viskoelastisitas intrinsik vu dan inhibisi dari saraf parasimpatis, jadi pengisian vu terutama merupakan suatu mekanisme yang pasif.

Saraf simpatis juga memfasilitasi penyimpanan urin melalui cara-cara berikut : Saraf simpatis menginhibisi saraf parasimpatis yang memicu kontraksi vu Saraf simpatis secara langsung menyebabkan relaksasi otot detrusor Saraf simpatis menutup leher vu dengan mengkontraksikan sfingter uretra internum. Saat pengisian vu, nervus pudendus menjadi tereksitasi. Stimulasi dari nervus pudendus menghasilkan kontraksi sfingter uretra eksternum. Kontraksi sfingter eksterna dan interna, menjaga tekanan uretra (tahanan) lebih besar dari tekanan vu yang normal. Kombinasi dari kedua sfingter ini dikenal sebagai mekanisme kontinensia. Tekanan dalam vu dan uretra memainkan peranan yang penting dalam miksi yang normal. Selama tekanan uretra lebih besar daripada tekanan pada vu, pasien dapat mempertahankan kontinensia. Jika tekanan uretra abnormal rendah atau jika tekanan intravesikal abnormal tinggi, hal ini dapat menyebabkan inkontinensia urin3,9. 4.2. Fase Pengosongan Saat vu terisi penuh, reseptor-reseptor peregang yang berada dalam dinding vu mengirimkan sinyal ke sacral cord. Sacral cord pada gilirannya mengirimkan pesan kembali ke vu yang mengindikasikan bahwa inilah saatnnya untuk mengosongkan vu. Pada titik ini, nervus pudendus menyebabkan relaksasi levator ani sehingga otot-otot
9

dasar panggul menjadi rileks. Nervus pudendus juga mengirimkan sinyal ke sfingter eksternum supaya terbuka. Saraf simpatis menggirimkan pesan ke sfingter internum agar terjadi relaksasi sfingter (sfingter membuka), yang menghasilkan tahanan uretra yang rendah. Ketika terjadi pembukaan dan relaksasi sfingter uretra, saraf parasimpatis memicu kontraksi detrusor. Ketika vu berkontraksi, tekanan yang dihasilkan oleh vu melebihi tekanan pada uretra, yang menghasilkan aliran urin. Seluruh rangkaian proses ini menyebabkan terjadinya pengosongan urin3,9.

Gambar 3. Siklus Berkemih10.

5. PATOFISIOLOGI Suatu kondisi disfungsi berkemih dapat menghasilkan gejala yang berbeda, mulai dari retensi urin akut sampai pada suatu kondisi vu overaktif atau bahkan kombinasi keduanya. Hal ini tergantung pada sistem saraf yang terlibat, meliputi otak, pons, sacral cord dan saraf perifer9. 5.1. Lesi di Otak

10

Lesi pada otak diatas pons menghancurkan pusat kendali miksi, menyebabkan hilangnya kontrol berkemih yang komplit. Reflek-reflek berkemih pada traktus urinarius bawah tetap utuh. Pasien menunjukkan gejala inkontinensia urgensi, atau vu yang spastik (hiperreflek atau overaktif vu). Pengosongan vu terlalu cepat dan terlalu sering, dengan jumlah yang secara relatif rendah dan penyimpanan urin pada vu menjadi terganggu. Biasanya pasien dengan gangguan ini menjadi terburu-buru ke kamar mandi bahkan mengalami kebocoran urin sebelum mencapai tujuan. Contoh lesi di otak seperti stroke, tumor otak, parkinson3,9. 5.2. Lesi di Medula Spinalis Penyakit atau trauma pada medula spinalis antara pons dan sacral cord juga menghasilkan vu yang spastik atau overaktif dengan gejala inkontinensia urgensi. Pengosongan vu terlalu cepat dan terlalu sering. Gangguan berkemih ini mirip dengan lesi pada otak kecuali sfingter eksternal dapat mengalami kontraksi. Jika vu dan sfingter eksterna menjadi spastik pada saat yang bersamaan, pasien dapat merasakan hasrat unutk berkemih namun hanya sedikit urin yang dapat di keluarkan. Istilah secara medis disinergia detrusor-sfingter karena vu dan sfingter tidak bekerja dengan sinergis3,9. 5.3. Lesi di Sacral Cord Cedera pada sacral cord dan akar saraf yang berhubungan dengan sacral cord dapat menghambat pengosongan vu. Jika ada sensory neurogenic bladder pada vu, pasien tidak dapat merasakan sensasi ketika vu penuh. Pada kasus motor neurogenic bladder, pasien dapat merasakan sensasi ketika vu penuh namun detrusor tidak berkontraksi, kondisi ini dikenal sebagai arefleksia vu. Pada pasien dengan gangguan ini memiliki kesulitan mengeluarkan urin dan pada akhirnya dapat menyebabkan inkontinensia overflow; vu mengalami overdistensi secara bertahap sampai urin tumpah keluar. Penyebab-penyebab lesi pada sacral cord adalah tumor sacral cord, herniasi diskus, dan trauma pada pelvis. Kondisi ini juga dapat terjadi setelah laminektomi lumbal, histerektomi radikal atau reseksi abdominoperineal3,9. 5.4. Lesi Perifer
11

Terdapat etiologi yang berbagai macam untuk lesi perifer yang dapat menyebabkan gangguan berkemih. Penyebab paling umum adalah neuropati perifer yang disebabkan oleh diabetes mellitus (DM). Neuropati perifer lain yang dihubungkan dengan disfungsi berkemih meliputi alkoholisme kronis, herpes zoster, sindrom Guillain Barre, dan pembedahan pada pelvis3,9. Tabel 1. Pola disfungsi berkemih pada gangguan neurologis11 . Detrusor Activity Suprapontine Brain tumor, cerebral palsy Striated Sphincter

Comments Detrusor-sphincter dyssynergia may occur in those with spinal cord damage; voluntary control may be impaired Voluntary control may be impaired Persistence of uninhibited bladder beyond age 2-3 years; enuresis later Voluntary control is impaired Detrusor contractility and voluntary control may be impaired Bladder compliance decreased may be

Hyperreflexic Synergic

Cerebrovascular accident Delayed central nervous system maturation Dementia Parkinson disease Pernicious anemia Shy-Drager syndrome

Bladder neck remains open; bladder compliance may be decreased; autonomic instability (low blood pressure) Hyperreflexic Dyssynergic

Pons-S1 Anterior ischemia spinal cord

Bladder compliance decreased Varies with lesions Variable Areflexic Fixed tone

may

be

Multiple sclerosis Myelodysplasia, trauma Below S1 Acute transverse myelitis


12

Bladder neck may be closed but nonrelaxing

Detrusor Activity Diabetes, Guillain-Barr syndrome, herniated intervertebral disc Myelodysplasia, poliomyelitis Radical pelvic surgery Tabes dorsalis, trauma

Striated Sphincter

Comments Usually overdistended bladder

Decreased bladder compliance may develop; bladder neck may be open (sympathetic denervation) Bladder neck is open Bladder neck may be closed but nonrelaxing

6. KLASIFIKASI DISFUNGSI BERKEMIH Ada berbagai klasifikasi untuk menggambarkan disfungsi berkemih. Idealnya, sistem harus menjelaskan jenis lesi neurologis, gejala klinis, data urodinamik, dan pilihan pengobatan. Sebuah klasifikasi tunggal yang berfokus pada semua faktor tersebut tidak ada. Klasifikasi yang telah didasarkan pada lesi neurologis (misalnya, Bors-Comarr, Bradley), temuan urodinamik (misalnya, Lapides, Krane-Siroky), klasifikasi fungsional (misalnya, Wein), dan kombinasi fungsi vesika urinaria dan uretra berdasarkan urodinamik (International Continence Society)3,4. Klasifikasi fungsional dari Wein sederhana dan praktis serta memberikan pilihanpilihan terapi yang disesuaikan dengan klasifikasi, dimana disfungsi berkemih secara sederhana dibagi menjadi : Kegagalan penyimpanan urin, Kegagalan pengosongan urin, Kegagalan penyimpanan dan pengosongan3. Sebagai contoh, gejala frekuensi atau inkontinensia biasanya dihubungkan dengan disfungsi fase penyimpanan dimana penurunan daya aliran atau peningkatan sisa urin setelah berkemih dihubungkan dengan disfungsi fase pengisian. Sebagai tambahan, kita dapat menilai disfungsi berkemih dalam bentuk gangguan anatomis : Disfungsi vu (overaktif, underaktif), Disfungsi saluran keluar vu (overaktif, underaktif), Kombinasi disfungsi vu dan saluran keluar12. Tabel 2. Klasifikasi fungsional dari Neurogenik Bladder2.

13

Tipe kegagalan Kegagalan Penyimpanan Kegagalan pengosongan

Faktor vesika Faktor saluran kemih urinaria Hyperrefleks Denervasi Penurunan compliance Arefleks Hipokontraktilitas Bladder

dinding neck

pelvik turun

Intrinsic bladder neck sphincter failure Dissinergia detrusor-sphincter (sphincter lurik dan bladder neck) Sphincter volunter nonrelaxing Obstruksi mekanik (benign prostatic hypertrophy atau striktur)

Klasifikasi berdasarkan sistem anatomi menyatakan bahwa neurogenik bladder dibagi lagi ke dalam tipe seperti supraspinal, suprasacral spinal, infrasacral, peripheral autonomik, dan muscular lesions

Gambar 4. Klasifikasi anatomi neurogenik Bladder 2. 7. EVALUASI 7.1. Riwayat urologi Riwayat pasien secara menyeluruh diperlukan untuk mengidentifikasi diagnosis neurologis, defisit kognitif, dan hal-hal yang berhubungan dengan masalah medis.
14

Riwayat urologi harus fokus pada awal munculnya gejala-gejala gangguan berkemih pada pasien. Riwayat urologi termasuk keluhan berkemih (urgensi, frekuensi, hesistensi, disuria, dan inkontinensia), riwayat berkemih sebelumnya, pembedahan sebelumnya (abdomen, pelvis, transuretra dan ekstremitas bawah), obat-obatan (sedatif, hipnotik, antikolinergik, antidepresan, antipsikotik, antihistamin, antispasmodik, opiat, adrenergik, CCB), masalah kesehatan lain (stroke, gangguan kognitif, gangguan endokrin seperti DM, infeksi traktus urinarius yang berulang, pembatasan gerak dan retensi feces atau inkontinensia), pemasukan dan pengeluaran cairan lebih beberapa periode 24 jam, aktivitas kehidupan sehari-hari (fungsi tangan, kemampuan untuk berpindah dan kemampuan untuk memakai dan melepas pakaian), adanya dukungan (misalnya dari keluarga), gaya hidup dan sexual. Penyebab reversibel (sementara) yang paling mudah untuk diingat dari inkontinensia pada lanjut usia yang harus disingkirkan dari anamnesis adalah menggunakan singkatan DIAPPERS, Delirium/status confusional, Infeksi (traktus urinarius,simptomatis), Atropic vaginitis dan/uretritis, Pharmaceuticals/obatobatan (sedatif atau hipnotik, terutama obat-obat yang bekerja lama, antikolinergik agent, diuretik yang bekerja di tubulus, agonist dan antagonist adrenergik, calcium channel blockers (CCB), Physicological disorder/gangguan psikologi (depresi), Endocrine disorder/gangguan endokrin (hiperglikemia dan hiperkalemia), Reduced mobility/ pengurangan gerak, Stool impaction. 7.2 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik termasuk penilaian tingkat motorik, sensorik (sensasi sacral), reflek tendon dalam, reflek-reflek patologis (misal babinski), anal wink (S1-S4), reflek bulbocavernosus (S2-S4), test air es (memasukkan 50-100cc air es ke dalam vu melalui kateter, jika vu berkontraksi dan mengeluarkan kateter ini menunjukkan bahwa pasienpasien dengan lesi UMN telah melewati fase syok spinal), pemeriksaan prostat pada pria dan derajat vaginal support dan estrogenisasi pada wanita3,4. Pada wanita pasca menopause, uretra dan introitus vagina harus diperiksa untuk mengetahui perubahan atrofi yang disebabkan oleh defisiensi estrogen. Selain itu, pemeriksaan juga harus difokuskan pada kekuatan otot-otot panggul3.
15

Pemeriksaan status mental setidaknya harus mengevaluasi tingkat kesadaran pasien, orientasi, kemampuan berbicara, ingatan jangka pendek dan jangka panjang serta tingkat pemahaman pasien. Gangguan berkemih dapat disebabkan oleh karena sekunder dari gangguan status mental pasien atau diperburuk dengan adanya disorientasi, ketidakmampuan untuk mengkomunikasikan hasrat berkemih atau kurangnya pemahaman keluarga dan orang-orang yang merawat ketika pasien ingin berkemih3. Pemeriksaan sensorik sebaiknya difokuskan pada penentuan level cedera pada kasus-kasus cedera medula spinalis, terutama jika level cedera di atas T6 yang dapat menyebabkan pasien rentan terhadap disrefleksia otonom. Sensasi sacral mengevaluasi aferen ekstremitas dari pusat miksi sacral (yaitu nervus pudendus). Hilangnya sensasi pinprick dan light touch pada tangan dan kaki mengarah pada neuropati perifer3. Pemeriksaan motorik membantu untuk menentukan level cedera dan derajat lesi pada pasien dengan cedera medula spinalis (komplit atau inkomplit). Fungsi tangan juga harus dinilai untuk menentukan kemampuan untuk menanggalkan pakaian atau kemungkinan untuk melakukan kateterisasi intermiten. Spastisitas ekstremitas atas dan bawah pada saat duduk, berdiri dan jalan juga perlu di evaluasi. Penurunan atau hilangnya tonus menunjukan suatu lesi pada sacral atau saraf perifer, sedangkan peningkatan tonus menunjukkan suatu lesi suprasacral3,4. Reflek kutaneus yang membantu pada pemeriksaan neurologis adalah reflek kremaster (L1-L2), reflek bulbocavernosus (S2-S4) dan reflek anal (S2-S4). Hilangnya reflek-reflek kutaneus menunjukkan penyakit pada traktus piramidal atau lesi perifer. Reflek bulbocavernosus dilaporkan hanya muncul pada 70-85 % pada pasien dengan neurologis yang utuh. Sebagai tambahan, reflek-reflek patologi (misal reflek babinski) dapat membantu melokalisir lesi neurologis3. 7.3. Test diagnostik 7.3.1. Traktus urinarius atas IVP/Ekskretori Urogram Digunakan untuk memvisualisasi ukuran bentuk dan fungsi keseluruhan traktus urinarius (ginjal,ureter,vu) untuk mendeteksi hidronefrosis, pyelonefritis, batu, tumor dan hipertensi renovaskular. Suatu substansi radioopak disuntikan secara intravena dan seri
16

dari radiografi diambil dalam 3. 5, 10, 15 dan 20 menit setelah penyuntikan. Pada akhir pemeriksaan, pasien berkemih dan foto radiografi lainnya diambil untuk melihat sisa substansi di dalam vu. Kerugian terbesar IVP adalah adanya kemungkinan reaksi alergi terhadap substant, terpapar radiasi dan ketidaknyamanan pasien (pasien sebaiknya tidak makan dan menggunakan laksatif). Pemeriksaan ini dapat menyebabkan nefropati kontras pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal (terutama pada pasien dengan IDDM atau kreatinin > 1,5mg/dl)2,4. Renal Ultrasound (US) Renal ultrasound sangat berguna untuk mendeteksi hidronefrosis dan batu ren , tidak seperti IVP, US tidak menyebabkan pasien teradiasi, bagaimanapun juga dalam menggunakan alat ini harus ada operator yang mengoperasikannya. US tidak memberikan informasi mengenai fungsi ginjal2,4. Foto Polos Ginjal, Ureter, dan VU (KUB) Digunakan dengan renal ultrasound untuk mengidentifikasi kemungkinan batu radioopak yang terlewati oleh ultrasound. Kuantitaf Renal Scan Digunakan untuk memonitor fungsi dan drainase ginjal Technetium-99m (99m Tc) scan menggunakan 99m Tc-dimercaptosuccinic acid (DMSA) ini digunakan baik untuk diferensiasi dan evaluasi fungsi area fungsional dari kortek ginjal. 99m Tc-mercaptoacetyltriglicine (MAG3) digunakan untuk menilai drainase traktus urinarius dan juga untuk diferensiasi fungsinya. Hippuran I- 131 scan digunakan untuk memonitor fungsi ginjal dan menentukan glomerular filtration rate (GFR) dan excretory renal plasma flow (ERPF) Klirens kreatinin urine dalam 20 jam Dapat digunakan untuk mengetahui fungsi ginjal secara kuantitatif, bagaimanapun juga hasilnya bisa saja tetap normal meskipun terjadi penurunan fungsi ginjal sedang sampai berat4.
17

7.3.2. Traktus urinarius bagian bawah Urinalisis, Kultur urin dan Sensitivitas Digunakan untuk mendeteksi infeksi traktus urinarius. Pyuria yang disebabkan oleh koloni bakteri yang mencapai 100.000/lebih dari satu jenis mikroorganisme per ml urin yang mengindikasikan suatu infeksi UTI. Sensitivitas kultur urin digunakan sebagai acuan untuk memilih antibiotik4. terhadap antibiotik pada

Postvoid Residual (PVR) Melibatkan kateterisasi transuretra untuk mengukur volume residual urine pada vu segera setelah berkemih, untuk memastikan kemampuan vu dalam pengosongkan dan untuk mengukur efektivitas terapi pada vu. Vu disebut berimbang (a balanced bladder) mempunyai PVR < 100 ml dengan frekuensi reflek berkemih lebih dari setiap 2 jam (misal pada pria dengan cedera medulla spinalis). PVR dengan jumlah banyak harus diintepretasikan penyebabnya karena mungkin saja sisa urin tersebut tidak diambil segera setelah berkemih atau pasien justru tidak mengerti instruksi bahwa ia juga harus berkemih sampai habis. PVR yang konsisten rendah menyingkirkan kemungkinan obstruksi tapi suatu keadaan inkontinensia tidak menyingkirkan kemungkinan retensi urin2,4.

Voiding cystourethrography Merupakan pemeriksaan radiologik yang memaparkan struktur dan dinamika (fungsi) vu. Kontras di masukkan kedalam vu melalui kateter dan kemudian dilakukuan foto sistografi. Pasien kemudian diminta untuk berkemih dan foto rontgen diambil selama miksi yang akan memperlihatkan bentuk dan ukuran vu, fungsi sfingter, aliran urin dan adanya refluk. Ini dapat membantu mendeteksi adanya kelainan neurogenik pada vu, fistula, tumor dan ruptur pada vu2,4. Cystocopy
18

Merupakan visualisasi langsung pada dinding vu dan uretra, ini juga digunakan untuk biopsi jaringan dan untuk mengeluarkan batu dan debris dari ureter distal, vu atau uretra. Indikasi klinis termasuk gejala infeksi traktus urinarius yang berulang, episode sepsis genitourinary, retensi urin atau inkontinensia, batu kecil dan penggunaan kateter jangka panjang (untuk menyingkirkan karsinoma)4. Urodinamik atau Cystometogram (CMG) Mendokumentasikan tekanan vu (melalui tranducer intravesical pressure),

aktivitas listrik dari sfingter urin (melalui elektroda EMG yang diletakkan pada permukaan) dan sensasi subyektif pasien dalam berkemih sebagaimana dalam vu dapat dirasakan melalui transuretra yang diisi dengan air atau CO2. Meskipun air lebih fisiologis namun memakan waktu yang lama untuk mengisi vu. Di tempat praktek atau di tempat tidur, CO2 lebih umum digunakan karena mengisi vu dengan cepat, bagaimanapun fase berkemih pada saat miksi tidak dapat dievaluasi dengan CO2. VU dan uretra dapat juga dilihat menggunakan fluroskopi (misal: urodinamik video) atau teknik sonografi. Indikasi umum untuk urodinamik termasuk infeksi traktus urinarius yang berulang pada pasien dengan disfungsi berkemih, inkontinensia urin, frekuensi PVR yang besar (yakni pada retensi), penurunan fungsi traktus urinarius atas, memonitor teknanan saat berkemih dan evaluasi serta monitoring obat-obat neurologik2,3,4. Filling phase study (studi pada fase pengisian) : Saat volume vu meningkat, terjadi peningkatan yang lambat tekanan intral yang dikarenakan viskoelastisitas vu. Sfingter uretra akan terlihat aktif pada EMG yang akan meningkat secara perlahan untuk mencegah kebocoran vu. Sekitar 100-200 cc sensasi pertama dari pengisian terjadi pada vu, sekitar 300-400 cc urin pada vu menyebabkan hasrat berkemih yang ringan, pada saat vu terisi sekitar 400-500 cc menyebabkan hasrat yang kuat untuk berkemih (urgensi). Pada keadan normal vu yang terisi penuh selama fase pengisian (kapasitas maksimum 400-750cc pada dewasa) mempunyai tekanan intral 0-6 cm H2O, yang seharusnya kenaikannya tidak melebihi 15 cm H2O. Pada pasienpasien dengan hiperrefleksia vu (detrusor) yang disebabkan oleh lesi UMN, vu akan berkontraksi dan dikosongkan pada volume yang sedikit. Pasien-pasien dengan vu yang
19

atonik disebabkan oleh lesi pada LMN (yakni setinggi loop III dan dibawahnya) bagaimanapun juga memiliki kapasitas yang besar dan tidak menunjukkan peningkatan tekanan intral walaupun terdapat volume cairan yang banyak. Voiding phase study (studi pada fase berkemih) : Digunakan untuk menentukan koordinasi vu dan sfingter urin selama miksi. Selama berkemih terdapat aktivitas EMG yang tiba-tiba lenyap dan menurun secara normal pada tekanan uretra proksimal (dikarenakan hambatan pada reseptor simpatis adrenergik), lalu vu berkontraksi dan terjadilah miksi. Kontraksi detrusor dihasilkan dari aliran keluar sacral parasimpatis menuju vu melalui nervus pelvicus untuk menambah tekanan pada pengaruh simpatis 2 adrenergik pada otot detrusor . Kontraksi vu dan relaksasi sfingter dikoordinasi oleh pusat miksi dipontin. Setelah berkemih, EMG menjadi aktif kembali untuk mempertahankan sfingter tertutup, koordinasi ini hilang pada pasien dengan disenergia sfingter-detrusor. Pada wanita setelah miksi tekanan detrusor dibawah 30 cm H2O dan antara 30-50cm H2O pada pria. Rata-rata aliran miksi antara 15-20 ml H2O pada pria jika terdapat sedikitnya 150 ml urin di vu. EMG pada pria seharusnya tetap diam selama berkemih.

20

Gambar 4. Gambaran Urodinamik Normal3

8.

PENATALAKSANAAN Tujuan penatalaksanaan adalah untuk mencegah komplikasi traktus urinarius

bagian bawah (misal dengan mempertahankan kontinensia), memelihara traktus urinarius bagian atas (misal dengan menghindari tekanan intravesikuler yang tinggi, yang bisa menyebabkan refluk vesicoureteral) dan melaksanakan program manajemen vu yang realistik. Penatalaksanaan yang kurang optimal dapat menurunkan potensi sosial orang, vokasional, avokasional2,3,4. 8.1. Manejemen Tingkah Laku Waktu Berkemih yang Terjadwal Untuk pasien dengan hiperrefleks yang menimbulkan urgensi atau refleks inkontinensia, program waktu berkemih yang terjadwal dapat membantu dengan memerintahkan pasien untuk buang air kecil sebelum kontraksi detrusor. Terbatasnya program ini adalah orang dengan demensia perlu diingatkan terus menerus. Ini juga berguna untuk pasien dengan kelemahan sphincter selama inkontinensia yang memburuk saat vesika urinaria penuh dan waktu berkemih yang terjadwal dapat mengurangi jumlah kebocoran urin2,4. Latihan Vesika urinaria (Bladder Training) Dilakukan dengan peningkatan secara progresif waktu antara berkemih yaitu 1015 menit setiap 2-5 hari sampai dengan interval antara berkemih tercapai dengan baik (berkemih secara teratur paling tidak setiap 3 jam) . Pasien dibuat bertanggung jawab penuh untuk mematuhi jadwal minum, berkemih dan kateterisasi. Jadwal minum biasanya terdiri dari pemasukan cairan 1800cc/hari pada jam-jam yang tetap setiap harinya (400cc pada saat makan, 200cc pada pukul 10 pagi, 2 siang dan 4 siang). Pasien berusaha untuk berkemih sedikitnya setiap 3 jam ketika bangun dengan teknik khusus yang memberikan respon terbaik selama urodinamik. Jadwal kateterisasi intermiten diatur sesuai dengan sisa
21

volume urin. Data-data berikut dibuat oleh pasien : pemasukkan cairan , berkemih yang disengaja (jumlah dalam ml), berkemih yang tidak disengaja dan sejumlah sisa volume urin yang didapat setelah berkemih melalui kateterisai intermiten. Data dari hari ke hari ini lalu dipresentasikan dalam bentuk grafik dan dipasang pada clipboard disamping tempat tidur untuk menentukan efisiensi berkemih. Latihan vesika urinaria (bladder training) adalah latihan yang paling efektif pada pasien yang sudah sembuh atau dalam masa penyembuhan dari lesi neurologik (misal stroke atau cedera otak traumatik). Tapi buang air kecil yang sering (berkali-kali) dikarenakan ketakutan terjadinya inkontinensia atau diluar kebiasaan, cedera medula spinalis pasien-pasien dengan trauma otak tertentu dan pada pasien-pasien yang atonik myogenik detrusor insufisiensi (vu yang kurang aktif dan saluran keluar yang normoaktif) dihubungkan dengan kontraksi habitualis dari sfingter uretra eksternum. Bladder retraining mungkin dikontraindikasikan pada pasien dengan dekompensasi fungsi ginjal, terutama ketika disertai vesicoureteral junction yang inkompeten, begitu juga pada pasien dengan sistisis berat, batu vu atau perubahan struktural mayor baik pada vu maupun uretra; pada pasienpasien yang tidak bisa patuh dalam melaksanakan prosedur latihan (serta tidak mau mencatatnya); pada pasienpasien yang masih sangat muda, pasien dewasa yang debil, pasien yang tidak disiplin, dan tidak punya motivasi dan pada pasien yang tidak dapat melakukan aktivitas yang penting untuk berkemih seperti transfer ke toilet, berpakaian atau melepas pakaian2,4. Stimulasi vesika urinaria Berbagai manuver sudah dicoba untuk menstimulasi vesika urinaria. Dengan mengusap-usap atau menjepit kulit perineum yang diharapkan menyebabkan stimulasi refleks ternyata kurang efektif. Mengetuk (tapping) atau suprapubik jabbing diatas vesika urinaria menyebabkan peregangan secara mekanik dinding vesika urinaria dan kemudian kontraksi. Studi kontrol menunjukkan bahwa lekukan yang lebih dalam dari vesika urinaria dengan teknik jabbing adalah manuver yang paling efektif2. Suprapubic Jabbing dilakukan dengan menekan vu secara dalam untuk memelarkan dinding vu secara mekanik, hal ini lebih efektif dibanding pengetukan suprapubik (pengetukan secara halus dan cepat pada tempat dimana respon reflek dicapai pada derajat yang tertinggi) atau pemukulan suprapubik atau cubitan kulit perineum2,4.
22

Selain itu, stimulasi elektrik vu

melalui transurethra baru-baru ini telah

digunakan secara eksperimental untuk mengaktivasi mekanoreseptor aferen, yang akan mengembalikan sensasi pengisian vu dan sebaliknya mengaktivasi saraf-saraf eferen menghasilkan kontraksi detrusor dan vu4. Manuver Valsava Pasien dengan areleksia dan denervasi dasar panggul (lesi infrasacral) dapat buang air kecil melalui manuver valsava. Manuver ini dapat dilakukan dengan meningkatkan tekanan intra dengan meningkatkan tekanan intraabdomen. Baik pada pria dan wanita manuver valsava dilakukan dengan cara pasien duduk atau tiduran dengan abdomen menghadap paha. Selama posisi ini, memeluk lutut dan kaki dapat mencegah penonjolan abdomen. Dengan sikap ini, semua peningkatan pada tekanan intraabdomen ditransfer ke vu dan ke pelvis. Efek yang merugikan dari manuver valsava meliputi eksaserbasi hemoroid, prolaps rektum atau hernia. Pada pasien dengan refluk vesikoureteral manuver ini merupakan kontra indikasi2,4. Manuver manuver Credes Meningkatkan tekanan intral dengan cara dorongan kebawah vu secara manual. Manuver ini memiliki efek merugikan dan mempunyai kontra indikasi yang sama dengan manuver valsava2,4. Metode credes tangan terbuka

Dengan meletakan ibu jari masing-masing tangan pada SIAS kanan-kiri dan jari-jari lain pada daerah suprapubik dengan ujung yang sedikit tumpang tindih lalu ditekankan pada abdomen. Saat telah tepat mengenai simfisis tekanan diarahkan kebawah untuk menekan fundus vu. Kedua tangan kemudian ditekan sedalam mungkin hingga ke kavum pelvis. Metode Credes tangan tertutup

Menekan vu dengan menggunakan kepalan satu tangan atau handuk yang digulung. Analstretch Voiding
23

Teknik ini meliputi relaksasi dasar panggul dengan mula-mula

memelarkan

sfingter anal dan kemudian urin dikeluarkan melalui manuver valsava. Ini dapat digunakan pada pasien-pasien paraplegi yang tidak memiliki sensasi anal dan dapat transfer ke toilet serta melakukan manuver valsava. Untuk alasan ini, maka tidak digunakan secara luas, walaupun teknik ini memberikan gambaran yang baik selama lebih dari 20 tahun yang lalu2,4. Latihan Dasar Panggul (Latihan Kegel) Hanya efektif pada wanita dengan stres inkontinensia yang ringan-sedang

dikarenakan sfingter yang hipotonis. Pada latihan ini pasien-pasien perlu diberikan motivasi yang tinggi karena bisa memakan waktu 4-8 minggu sebelum efeknya terlihat. Ketika melakukan latihan ini, vesika urinaria dalam keadaan kosong, pasien diminta untuk mengencangkan dasar panggul seperti halnya saat berusaha menahan aliran kencing atau menahan buang gas, tahan kontraksi selama 10 detik lalu diikuti relaksasi selama 10 detik, diulangi 20-25 kali, sehari 3 kali. Latihan ini dapat dilakukan sambil berdiri, duduk dan tiduran4,13. Biofeedback Terapi ini dapat digunakan dengan latihan kegel. Terapi biofeedback merupakan suatu bentuk rehabilitasi otot dasar panggul yang menggunakan suatu peralatan elektronik untuk pasien-pasien yang mempunyai kesulitan dalam mengidentifikasi otototot levator ani. Terapi Biofeedback direkomendasikan untuk penatalaksanaan stress inkontinensia, inkontinenesia urgensi dan inkontinenesia campuran. Terapi Biofeedback menggunakan komputer dan peralatan elektronik untuk menyampaikan informasi visual atau auditori pada pasien tentang status aktivitas otot panggulnya. Peralatan ini juga memungkinkan pasien untuk menerima umpan balik visual langsung mengenai aktivitas otot-otot panggul4,9. 8.2. Peralatan Untuk Menampung Urin 8.2.1. Kateter Kondom Eksternal

24

Digunakan pada pria dengan hiperreflexia detrusor atau fungsi vu yang normal dan tidak terdapat obstruksi tetapi terdapat inkontinensia akibat imobilisasi (misal tetraplegi) atau demensia. Tidak seperti diapers (popok), kateter kondom eksternal hanya dapat diganti 1x/hari, bagaimanapun juga pasien harus menggunakan kantung yang dilekatkan pada kaki. Terdapat sedikit peningkatan resiko infeksi traktus urinarius, dan potensiasi untuk terjadinya pengelupasan pada kulit penis dan kerusakan uretra2,4. 8.2.2. Kateter Indwelling Digunakan ketika pilihan terapi yang lain telah gagal atau untuk kenyamanan pasien. Komplikasinya meliputi: batu vu, hematuri, bakteremia (terutama saat kateter tersumbat), erosi logam, fistula scrotum dan penis, fistula vesikovaginal, epiddimoorchitis, striktur uretra, diverticulum uretra, karsinoma vu (pada pemakaian yang lama). Banyak center yang merekomendasikan cystoscopy, sitologi dan biopsi secara tahunan, jika mempunyai indikasi ketika pasien sudah menggunakan kateter indwelling selama 10 tahun atau lebih. Untuk mencegah atau mengurangi komplikasi indwelling kateter harus diganti tiap 2-4 minggu, pasien juga harus minum sedikitnya 2 liter/hari; pada pria kateter harus dilekatkan ke perut untuk mencegah traksi dan resiko fistula penis dan scrotum; meatus uretra harus dibersihkan dengan sabun dan air; kantung penampung urin harus disterilkan; hiperefleksia detrusor mencegah refluk urin ke vu2,4. 8.2.3. Popok Untuk Dewasa dan Bahan Pelindung Lainnya Merupakan suatu kombinasi bahan dengan daya serap tinggi yang menjaga kulit pasien tetap kering. Keduanya digunakan pada pasien-pasien dementia yang menderita inkontinensia dengan pengosongan vu yang adekuat. Pemeliharaannya mahal dan mungkin menimbulkan kesulitan dalam memakai dan melepasnya serta berpotensi menyebabkan maserasi kulit jika tidak diganti dalam 2-4 jam setelah basah4. 8.2.4. Kateterisasi Intermiten harus dikontrol dengan antikolinergik dan kantung penampung urin tidak boleh dinaikkan diatas vu untuk

25

Kateterisasi intermitten menggunakan teknik steril yang diperkenalkan oleh Guttmann dan Frankel pada tahun 1950-an untuk penatalaksanaan pasien dengan cedera medula spinalis akut. Lapides dkk tahun 1972 mengemukakan teknik nonsteril tapi bersih, untuk penatalaksanaan retensi dan infeksi kronis. 21 Teknik ini ada sejak dipergunakan secara luas untuk penyakit neurogenik bladder. Kateterisasi intermiten digunakan pada vu yang cukup arflexic dan lemas ( yakni vu tekanan rendah dengan kapasitas lebih dari 300cc) dan mempunyai tahanan aliran yang cukup untuk pembatasan aktivitas kehidupan sehari-hari. Antikolinergik/muskulotropik mungkin digunakan pada pasien-pasien dengan hiperrefleksia detrusor dan inkontinensia. Pada keadaan akut (misal: cedera medula spinalis yang akut), teknik seterilisasi direkomendasikan untuk mencegah infeksi traktus urinarius, namun pada keaadan kronis, teknik yang mungkin digunakan teknik non steril tapi bersih (disebut clean intermittent cateterisation). Untuk menjaga kebersihan kateter, pasien boleh membersihkannya dengan air dan sabun atau jika ada bakteriuria yang berulang, sebaiknya direndam dalam cidex solution atau merebusnya. Pasien harus dibatasi sekitar 600cc pada interval waktu diantara kateterisasi atau total 1,8 liter-2 liter/hari. Jadwal kateterisasi intermiten dapat disesuaikan dengan kebutuhan jika pasien telah dapat merasakan sensasi berkemih atau dapat dicatat setiap waktu untuk menjaga residu urin dibawah 400-450cc. Untuk jadwal kateterisasi intermiten yang tercatat waktunya sistem yang paling mudah diingat adalah sistem 1-23-4 , yaitu untuk sisa volume urin 100( 50)cc, kateterisasi 1x/hari; 200( 50)cc, 2x/hari,; 300( 50)cc, 3x/hari; 400( 50)cc, 4x/hari. Jika sisa volume urin pasien konsisiten dibawah 100cc, kateterisasi intermiten tidak diperlukan. Kontra indikasi relatif untuk program kateterisasi intermiten mandiri meliputi spastisitas otot-otot adduktor kaki yang signifikan, koordinasi yang buruk antara mata dan tangan, kognitif jelek, motivasi yang kurang2,4. Komplikasi kateterisasi intermiten meliputi gejala-gejala bakteriuria, trauma uretra, pembentukkan batu vu (kotoran dari rambut pubis atau celana yang ikut masuk selama kateterisasi telah ditemukan dapat menjadi nidus untuk pembentukan batu). Jika ada spasme sfingter, ekstra lubrikasi dan gel anestesi lokal (lidokain 2%) atau kateter dengan ujung yang bengkok dapat digunakan. Pendarahan yang berulang selama
26

kateterisasi intermiten mengharuskan penggunaan kateter indwelling sampai sumber trauma terobati (yaitu trauma mukosa uretra atau kesalahan pasase uretra)2,4.

8.3. Obat-obatan 8.3.1. Obat-obatan yang digunakan pada inkontinensia yang disebabkan oleh hiperrefleksia vesica urinaria - Obat-obat antikolinergik digunakan untuk merelaksasi vu yang hiperreflek dengan memblok secara kompetitif reseptor-reseptor acetilkolin pada tempat-tempat reseptor kolinergik postganglion. - Tricyclic Antidepresants (TCAs) dikenal menyebabkan retensi urin karena efek antikolonergiknya. TCAs juga menyebabkan kontraksi sfingter dengan potensiasi reseptor adrenergik (melalui penghambatan pengambilan kembali norefinefrin). TCAs dapat digunakan sendiri atau kombinasi dengan antikolinergik . - Obat-obat eksperimental termasuk Terolidene (suatu CCB yang merelaksasi detrusor; telah dilarang beredar karena menyebabkan cardiac arrhythmias), prostaglandin (PG) inhibitor (misal obat-obat NSAID seperti flurbiprofen), intrathecal baclofen3,4. 8.3.2. Obat-obat yang digunakan pada inkontinensia yang disebabkan oleh inkompeten sfingter atau saluran keluar vu Bereaksi terutama dengan menstimulasi reseptor-reseptor adrenergik atau

mempotensiasi efek-efek adrenergik melalui penghambatan pengambilan kembali norefinefrin sehingga meningkatkan penutupan spinter uretra internum pada saluran keluar detrusor dan mendorong terjadinya penyimpanan urin3,4. - Agonist adrenergik berguna untuk mengatasi stres inkontinensia yang ringan sedang yang disebabkan oleh sfingter (misalnya : Efedrin, Phenylpropanolamin, Pseudoefedrin)
27

- Krim vaginal Premarin (estrogen terkonjugasi) membantu pada wanita postmenopause dengan stres inkontinensia yang disebabkan oleh atrofi epitel uretra atau gejala-gejala iritatif dari uretritis atrofi. Preparat ini kemungkinan meningkatkan sensitivitas atau meningkatkan jumlah reseptor-reseptor adrenergik. Preparat ini dikontraindikasikan pada wanita dengan karsinoma mammae, kehamilan, perdarahan genital dan penyakit tromboemboli. - Antidepresan Trisiklik 8.3.3. Obat-obat yang digunakan pada retensi yang disebabkan areflexia vesika urinaria - Bethanechol (Urecholine) adalah suatu agen kolinergik yang menstimulasi pelepasan asetilkolin. - Obat-obat eksperimental termasuk antagonis narkotik (untuk memblok enkephalins yang diduga dapat menghambat reflek miksi sacral) dan prostaglandi intral F2 untuk meningkatkan tekanan detrusor4. 8.3.4. Obat-obatan yang digunakan pada retensi yang disebabkan oleh kontraksi sfingter adrenergik blocker meningkatkan pengosongan vu pada pasien-pasien dengan

disenergia sfingter-detrusor (misal pada cedera medulla spinalis atau obstruksi saluran prostat (karena otot polos prostat juga dimediasi oleh adrenoceptor). - Relaxant otot lurik oral (baclofen, diazepam, dan dantrolene), dapat digunakan untuk meningkatkan relaksasi otot-otot untuk meningkatkan relaksasi otot lurik spinter uretra eksternum4. 8.4. Pembedahan Terapi pembedahan merupakan terapi yang digunakan hanya jika terapi konservatif tidak berhasil2,4. 8.4.1. Augmentasi vu (Augmentation cytoplasty)
28

Digunakan untuk meningkatkan kapasitas vu dan mengurangi tekanan intral. Ini diindikasikan pada pasien-pasien dengan hiperrefleksi detrusor atau dengan penurunan fungsi vu yang gagal pada terapi non bedah. 8.4.2. Continent Diversion Menggunakan usus tidak hanya untuk meningkatkan kapasitas vu tapi juga untuk membentuk suatu saluran yang dapat dilalui kateter yang terbuka hingga ke dinding abdomen. 8.4.3. Prosedur Dinervasi Digunakan pada pasien dengan hiperrefleksia vu, dapat dilakukan baik pada pangkal saraf (misal sakral rhizotomies), syaraf perifer (misal block nervus pudendus unilateral/neurektomi) atau pada daerah perivesikal (gangliectomy). Prosedur ini tidak diterima secara luas karena dapat menyebabkan areflexia vu. 8.4.4. Surgically implanted electrical neurostimulation Dapat menstimulasi kontraksi detrusor secara selektif tanpa menstimulasi sfingter uretra eksternum atau dapat merelaksasi vu hiperrefleksi. Prosedur ini menggunakan elektroda yang ditanam di dinding vu, nervus pelvicus, akar syaraf sakral (tempat yang paling sering) dan conus. Penggunaan terapi ini masih bersifat eksperimental dan kontroversial. 8.4.5. Prosedur saluran keluar vu (Bladder outlet procedures) Diindikasikan untuk stres inkontinensia yang berat yang tidak merespon agonis adrenergik. Meliputi: Terapi injeksi kedalam uretra menggunakan teflon sekarang sudah tidak digunakan lagi karena bahaya adanya migrasi partikel, prosedur pembedahan compresif eksternal (prosedur fascial sling, implant sfingter urin buatan, spinterektomi) 8.4.6. Diversi urinarius

29

Dilarang pada pasien-pasien dengan gangguan uretra yang berat seperti striktur, fistula, abses, periuretra dan inkontinensia dengan kerusakan kulit perineum. Metode yang paling sederhana adalah kateterisasi suprapubik dan penutupan leher vu.

9. KOMPLIKASI 9.1. Infeksi Traktus Urinarius Merupakan komplikasi yang paling umum dari disfungsi berkemih. Kira-kira setengah dari infeksi yang diperoleh di rumah sakit, berasal dari traktus urinaria yang berhubungan dengan kateter urin dan alat pembuangan lainnya. Pada pasien dengan neurogenik bladder, umumnya infeksi traktus urinarius merupakan sumber morbiditas4. 9.2. Batu vu biasanya dihubungkan dengan kateter folley indwelling atau retensi urin yang lama. Ini kadang-kadang bisa disebabkan oleh masuknya benda asing yang berasal dari tubuh (rambut pubis atau bagian dari balon kateter folley), hal ini memicu hematuria, infeksi UTI yang persisten, autonom disrefleksia atau obstruksi; bagaimamapun juga ini tidak dihubungkan dengan penurunan fungsi ginjal2,4. 9.3. Batu ginjal Ditemukan pada 8% pasien SCI yang telah menderita SCI selama 10 tahun, lebih banyak pada pria muda pada 3 tahun pertama trauma dengan batu vu. Jika tidak diterapi, terdapat 50% kemungkinan gagal ginjal4. 9.4. Refluk vesikoureteral Sering dihubungkan dengan disenergia detrusor-sfingter (yaitu hiperrefleksi detrusor dan sfingter urin eksternal yang spastik)4. 9.5. Pyelonefritis

30

Sering dihubungkan dengan refluk vesikoureteral, batu ginjal dan obstruksi yng dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal2,4. 9.6. Kanker VU Biasanya karsinoma sel squamosa, banyak ditemukan pada pasien-pasien cedera medula spinalis yang telah memakai kateter folley indwelling lebih dari 10 tahun. Pasienpasien tersebut sebaiknya dimonitor dengan sistokopi, sitologi sel dan biopsi vu pada daerah yang dicurigai2,4. 9.7. Autonomic Dysreflexia (AD) Dapat terjadi pada pasien-pasien dengan cedera medula spinalis pada T6 atau diatasnya yang dicirikan dengan stimulus yang menyebabkan respon otonom yang berlebihan yang berbahaya pada orang yang normal (misal distensi vu), gejala-gejala AD meliputi nyeri kepala, hiperhidrosis (khususnya pada di kening), vasodilatasi kutaneus (yakni flushing diatas level lesi), obstruksi hidung, piloereksi, parestesi atau anxietas. Tanda-tanda klinis termasuk hipertensi, reflek bradikardi (takikardi atau irama sinus normal sering ditemukan) atau perubahan ST-T yang tidak spesifik. Jika tidak diobati ini bisa menyebabkan perubahan status mental, kejang, perdarahan intraserebral, atau bahkan kematian. Hal ini biasanya dipicu oleh stimulus yang berbahaya dari distensi vu (misal kateter urin yang buntu) infeksi traktus urinarius, batu vu atau sumber-sumber lainnya (misal distensi usus besar, ulkus dekubitus , sarung kaki yang ketat, pakaian ketat, kuku kaki yang sedang dalam masa pertumbuhan, orgasme, melahirkan, spastisitas, fraktur, hemoroid dan kegawatdaruratan abdomen seperti apendicitis)2,3,4.

31

BAB III PENUTUP

Disfungsi berkemih merupakan suatu abnormalitas pengisian atau pengosongan vesika urinaria (vu) yang dapat disebabkan oleh aktivitas otot dinding vu yang inappropriate yaitu otot-otot yang mengontrol untuk memulai atau menghentikan aliran urin keluar dari sfingter atau otot-otot di dasar panggul, gangguan neurologis dan obatobatan juga berkontribusi untuk terjadinya disfungsi berkemih. Ada berbagai klasifikasi untuk menggambarkan disfungsi berkemih. Idealnya, sistem harus menjelaskan jenis lesi neurologis, gejala klinis, data urodinamik, dan pilihan pengobatan. Klasifikasi fungsional dari Wein sederhana dan praktis serta memberikan pilihan-pilihan terapi yang disesuaikan dengan klasifikasi. Evaluasi penderita dengan disfungsi berkemih secara menyeluruh dapat membantu menentukan pilihan penatalaksanaan yang tepat yaitu evaluasi riwayat berkemih, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Tujuan penatalaksanaan penderita dengan disfungsi berkemih adalah untuk mencegah komplikasi traktus urinarius bagian bawah (misal dengan mempertahankan kontinensia), memelihara traktus urinarius bagian atas (misal dengan menghindari tekanan intravesikuler yang tinggi, yang bisa menyebabkan refluk vesikoureteral) dan melaksanakan program manajemen vu yang realistik.

32

DAFTAR PUSTAKA

1. Kelly

C. Bladder dysfunction. Last update : January 2011 .

http://urology.med.nyu.edu/conditions-we-treat/bladder-dysfunction. 2. Cardenas D., Mayo M. Management Of Bladder Dysfunction. Physical Medicine And Rehabilitation Edited By Randall Braddom. 3rd Ed. Philadelphia : Saunders. 2008.617-635. 3. Linsemeyer T., Stone J. Neuronegeic Bladder and Bowel Dysfunction. Physical Medicine And Rehabilitation Edited By De Lisa J. 4th Ed. Philadelphia : Lippincot Williams and Wilkins.2005. 1619-1625. 4. Tan J. Voiding Dysfunction. Practical Manual Of Physical Medicine And Rehabilitation. Philadelphia : Mosby. 1998. 538-552. 5. Alexander E., Beth E. Treatment Of Urinary Dysfunction Syndromes with Spinal Cord Stimulation. Last Update : January 2011. http://www.clinmedres.org/cgi/content/full/8/1/22 6. Purnomo B. Dasar-dasar Urologi. 2rd Ed. Malang : Sagung Seto.2003.2-6. 7. R. Putz., R Pabst. Sobotta Atlas Anatomi Manusia Bagian 2. Jakarta : EGC. 1994 8. Kirshblum S., Gonzales P., Cucurullo S., Lisa L., Spinal Cord Injuries. Physical Medicine And Rehabilitation Edited By Cucurullo. New York : Demos. 2004.
33

9. Rackey R. Neurogenic Bladder And Overactive Bladder. Last Update : January 2011. http ://emidicine.medscape.com/article/453539-overview. 10. Pripatnanont C. Voiding Dysfunction 2009. Last Update : January 2011 .http://medinfo2.psu.ac.th/surgery/Edu_be_document/document %205/Voiding%20Dysfunction%20(Presentation).pdf 11. Kaynan A., Perkash I. Neurogenic Bladder. Essentials Of Physical Medicine And Rehabilitation Edited By Walter Frontera 2nd Ed. Florida : Saunders. 733-753. 2008. 12. Nitti V., Ficazzola M. Voiding dysfunction: Diagnosis and Treatment Edited By Rodney Appell. New Jersey : Humana Press. 2000. 26-27. 13. Hall C., Brody L. The Pelvic Floor Therapeutic Exercise 2 nd Ed. Philadelphia : Lippincot Williams And Wilkins. 2005.423-429

34