UNIVERSITATEA DIN CRAIOVA FACULTATEA DE EDUCAIE FIZIC I SPORT

KINETOTERAPIE

LUCRAREA DE DIPLOM

Coordonator: Dr. TRISTARU RODICA Absolvent:

MAIURU MIHAELA

CRAIOVA 2003

UNIVERSITATEA DIN CRAIOVA FACULTATEA DE EDUCAIE FIZIC I SPORT

KINETOTERAPIE

ROLUL PROGRAMULUI KINETIC N ASISTENA MEDICAL A PACIENTULUI CU HERNIE DE DISC LOMBAR OPERAT

Coordonator: Dr. TRISTARU RODICA Absolvent:

2

MAIURU MIHAELA

CRAIOVA 2003

PLANUL LUCRRII

CAPITOLUL 1 INTRODUCERE 1.1. Importana temei 1.2. Tratarea temei n literatura de specialitate 1.3. Motivaia alegerii temei CAPITOLUL 2 FUNDAMENTAREA TIINIFIC A TEMEI 2.1. Noiuni de anatomie i biomecanic vertebral 2.2. Evaluarea pacientului cu hernie de disc lombar 2.3.Obiectivele, prile componente i metodologia programului complex de asisten medical la pacienii operai pentru hernie de disc lombar CAPITOLUL 3 ORGANIZAREA I METODOLOGIA CERCETRII 3.1.Scopul, ipotezele i sarcinile cercetrii 3.2.Metodele de cercetare utilizate 3.3.Complexele de exerciii folosite n asistena medical a pacientului operat pentru hernie de disc lombar CAPITOLUL 4 CONINUTUL I DESFURAREA EXPERIMENTULUI 4.1.Prezentarea lotului de subieci 4.2.Alctuirea i modul de aplicare al programului kinetic CAPITOLUL 5 ANALIZA I INTERPRETAREA REZULTATELOR OBINUTE

CAPITOLUL 6 CONCLUZII I PROPUNERI BIBLIOGRAFIE ANEXE

CAPITOLUL 1 INTRODUCERE
1.1. Importana temei
Coloana vertebral (CV), prin complexitatea sa structural i funcional motivat prin conexiunile directe cu toracele i bazinul i indirecte, prin lanurile de micare ale trenului superior i inferior, asigur simetrie corpului, direcie de micare, stabilitate i mobilitate trunchiului i membrelor, participare la procesele complexe de relaie i integrare n mediul nconjurtor. n alctuirea CV intr multiple structuri somatice: 33 34 segmente osoase (oase mici denumite vertebre), 24 de discuri intervertebrale, numeroase ligamente i puncte de inserie musculo-tendinoas; asupra CV acioneaz un numr semnificativ de grupe musculare. Funcionalitatea, activitate ei este dependent de structuri complexe vasculo-nervoase, cu care are raporturi topografice i pentru care CV constituie organul de protecie. Solicitarea permanent a CV n diferite situaii cotidiene socio-profesionale determin apariia fenomenelor de uzur, care au mai mult sau mai puin expresie clinic. Dintre elementele structurale ale CV, discul intervertebral ridic probleme clinice i terapeutice particulare, consecine directe ale poziiei anatomice i gradului crescut de solicitare cvasipermanent. Discopatia reprezint un termen deseori folosit n literatura medical de specialitate, prin intermediul cruia este desemnat totalitatea suferinelor aferente discului intervertebral. Acestui termen i este asociat un altul, care exprim nivelul anatomic al coloanei vertebrale la care discul este cel mai mult afectat, i anume lombar. Discopatia vertebral lombar este definit de ctre specialitii romni ca fiind un proces de alteraie structural a discului intervertebral, cu etiologie divers i consecine multiple clinico-funcionale. Afectrile discale intervertebrale dezvolt un grupaj de suferine ntlnite cu frecven crescut, chiar ngrijortoare. Suferina discal se dezvolt progresiv, evoluia sa fiind dependent de mai multe categorii de factori intrinseci sau extrinseci, care trebuie cunoscui pentru succesul programului terapeutic i de profilaxie. Discopatiile vertebrale, predominant la nivelul coloanei vertebrale lombare, conform clasificrii lui Arseni, se grupeaz n patru faze, faza a treia fiind de fapt hernia de disc, care cuprinde trei stadii, primul fiind stadiul algic sindromul de iritaie radicular. 5

n cadrul acesta sunt incluse cruralgia sau sciatalgia, atunci cnd rdcinile nervoase sunt doar iritate de discul herniat n canalul rahidian, fr a fi comprimate (sindromul de compresiune stadiul II) sau ntrerupte (sindromul de ntrerupere stadiul III). Tabloul clinic al pacientului cu hernie de disc impresioneaz prin componenta algic asociat cu fenomenele psihosomatice ale pacientului, n contextul unui tablou semiologic vertebral, mai mult sau mai puin elocvent. Lombosciatica discogen reprezint una dintre entitile patologice cu larg rspndire n societatea contemporan, caracterizndu-se printr-o mare importan medicosocial datorit frecvenei afectrii persoanelor active profesional. Pierderile determinate prin incapacitatea de efort i durata enorm a concediilor medicale acordate pacienilor cu hernie de disc lombar implic pierderi uriae n economia oricrei societi. Pacientul cu hernie de disc lombar solicit consultul medical la diferite categorii de specialiti medic de familie, internist, reumatolog, recuperator, neurolog, ortoped, neurochirurg. Diagnosticarea corect se face prin coroborarea datelor obinute la examenul clinic cu datele furnizate de examenele paraclinice radiologie, mielografie, discografie, examen tomografic computerizat, rezonana magnetic nuclear, electromiografie. Asistena sa este asigurat de o echip medical multidisciplinar, din care face parte i kinetoterapeutul cel care alege i aplic corespunztor metodologia kinetic de profilaxie secundar sau teriar. Alternativele terapeutice sunt: terapia medicamentoas (medicamente din grupa analgeticelor,

antiinflamatoarelor steroidiene i nesteroidiene), terapia chirurgical, terapia de recuperare fizical i kinetic, alte forme de terapie. Datorit evoluiei trenante a suferinei discale, greu controlat terapeutic, muli dintre pacienii cu discopatie vertebral lombar (n majoritatea cazurilor, localizarea cervical fiind cu mult mai puin frecvent dect cea lombar) i pierd rbdarea i ncrederea n metodele terapeutice conservatoare i fie accept intervenia neurochirurgical, fie apeleaz la alte alternative terapeutice (acupunctura, homeopatia, tehnicile de traciune - manipulare). Indiferent modalitatea terapeutic aplicat pacientului cu hernie de disc, esenial este ca pacientul s fie deprins cu modalitatea corect de solicitare a CV, mai ales a 6

segmentului lombar, n condiiile unui status clinico-funcional corespunztor asigurat de elementele componente ale aparatului mio-artro-kietic. Kinetoterapia are un rol deosebit n recuperarea complet a acestor pacieni, deoarece este unanim cunoscut i acceptat c medicaia sau intervenia chirurgical nu au cum s asigure un spate funcional, pentru prevenirea decompensrilor, recidivelor n contextul unei viei active, care solicit foarte mult coloana vertebral. coala spatelui corect indicat i aplicat este medicamentul esenial pe care un kinetoterapeut l prescrie celor cu dureri lombare, asociate sau nu cu sindrom radicular, care au fost sau nu operai pentru hernie de disc lombar, rezultatele obinute fiind deosebite din punct de vedere al aspectului clinico-funcional, cu mbuntirea semnificativ a calitii vieii pacientului respectiv. Acesta reprezint esenialul studiului pe care l-am desfurat n cadrul Spitalului Clinic Electroputere, Craiova, n perioada mai 2002 martie 2003, pe un lot de 14 pacieni discopai care au fost operai pentru hernie de disc lombar.

1.2. Tratarea temei n literatura de specialitate

n scrierile medicale ale timpului, durerea la nivelul regiuni lombo-sacrate nsoit sau nu de durere pe membrul inferior este menionat nc din secolul al XVIII. Dup anii 1900, studiile asupra discopatiei vertebrale lombare sunt intensificate. Anul 1927 reprezint anul n care a fost operat prima dat o hernie de disc lombar; ulterior acestei date operaia pentru hernie de disc se va realiza prin metoda laminectomiei, prilej cu care a fost demonstrat existena herniilor intraforaminale, care deseori erau neglijate prin metoda operatorie iniial. coala medical francez a fundamentat diagnosticul clinic i metodologia tratamentului conservator pentru discopatia lombar. Specialitii suedezi au elucidat tainele diagnosticului radiologic prin mijloace de contrast, pentru ca cei anglo-saxoni s-i aduc contribuii la diagnosticul anatomopatologic, clinic i radiologic. n Romnia, preocuprile n domeniul discopatiei vertebrale a fost n concordan cu celelalte coli medicale europene. Prima monografie pe aceast tem, intitulat Sciatica vertebral asupra a 200 de cazuri de hernie de disc lombar operate a fost publicat n 1948 de ctre Arseni i Iacob, figuri medicale ilustre care au avut contribuii de seam la dezvoltarea conceptului de discopatie. 7

Studiile i monografiile despre patologia discului vertebral, a neuropatiile periferice ale membrelor inferioare de cauz discogen sunt variate. n patologia neurologic, evaluarea i recuperarea membrului inferior, a ortostatismului i mersului reprezint aspecte deosebit de importante, dac se ine seama de aspectul funcional, muli dintre pacieni necesitnd recuperarea ad integrum. Datorit multiplelor repercusiuni pe care suferina membrului inferior le antreneaz asupra pacientului, abordarea complex a discopatiei lombare operate sau nu constituie unul dintre capitolele tratatelor de neurologie i de recuperare neurologic (C. Arseni Tratat de Neurologie, R.Greenwood et al Neurological Rehabilitation, I.Kiss - Recuperare neuro-motorie prin mijloace kinetice, L. Popoviciu, C. Arseni Enciclopedie de neurologie i neurochirurgie, N. Robnescu Reeducarea neuro-motorie, Darcy Ann Umphred, Ph.D, P.T. Neurological Rehabilitation). Kinetoterapia pacientului cu hernie de disc lombar operat reprezint unul dintre capitolele fundamentale ale crilor de kinetologie i kinetoterapie (M. Banciu Balneofizioterapie Clinic i Recuperare, M. Cordun - Kinetologie Medical, A.S. Nica Compendiu de medicin fizic i recuperare, T. Sbenghe - Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Bazele teoretice i practice ale kinetoterapie, F. Krusen Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation, C. Kisner, A.Colby - Therapeutic Exercise, R.L. Braddom Physical Medicine and Rehabilitation, Brotzman S.B Clinical Orthopaedic Rehabilitation).

1.3. Motivaia alegerii temei

n prezent este unanim admis teoria conform creia discopatia lombar constituie factorul esenial n generarea sindromului lombosciatic. Asisten medical, multidisciplinar, n afectrile discului intervertebral lombar, pentru care s-a intervenit chirurgical este precedat i corelat permanent cu evaluarea (etiopatogenic i clinico-funcional) complet a pacientului. Scopul final al oricrui program de recuperare la un pacient care este diagnosticat cu hernie de disc lombar operat, cu sau fr sechele algo-funcionale postoperatorii, este obinerea unei independene fizice, cu integrare social i profesional, astfel nct indicele de calitate a vieii sale s se mbunteasc. Principalele obiective ale reabilitrii pacientului cu hernie de disc lombar operat sunt: 8

prevenirea sau combaterea durerii; refacerea controlului motor regional; rectigarea unei funcionaliti maxime a segmentului lombar al coloanei vertebrale; stabilizarea i funcionalitatea optim a ntregii coloane vertebrale, cu prevenirea decompensrilor ulterioare; reluarea activitilor socio-profesionale corespunztoare grupei de vrst a pacientului respectiv. Medicina fizic, de recuperare i kinetoterapia dispun de cele mai adecvate

mijloace terapeutice pentru realizarea acestor obiective, cnd sunt utilizate judicios i adaptate optim la condiiile particulare ale fiecrui pacient. Kinetoterapeutul reprezint membrul echipei medicale care stabilete tipul, parametrii i modul corect de aplicare a fiecrui exerciiu fizic n contextul programului kinetic, obligatoriu integrat celorlalte modaliti terapeutice ale asistenei medicale performate la pacientul cu hernie de disc preoperator, dar mai ales postoperator.

CAPITOLUL 2 FUNDAMENTAREA TIINIFIC A TEMEI 2.1. Noiuni de anatomie i biomecanic vertebral

Coloana vertebral apare ca un ax central de susinere a corpului omenesc, segmentul lombar ocupnd o poziie foarte important, solicitrile mecanice pe care le sufer reflectndu-se n structura anatomic a elementelor componente. Vertebra lombara are nlimea i suprafaa de seciune cea mai mare dintre toate vertebrele. nlimea este aproape constant, dar suprafaa de seciune crete apreciabil de la L1 la L5. Prile componente ale vertebrei lombare sunt: corpul vertebrei - poriunea cea mai voluminoas a vertebrei, cu dou fee una superioar i alta inferioar - precum i o circumferin; circumferina are o poriune anterioar, ce se ntinde ntre cei doi pediculi ai arcului vertebral i o poriune posterioar, care privete gaura vertebrei formnd astfel peretele anterior al acesteia; integrarea corpurilor vertebrale ntr-un pilon unic de susinere se face prin intermediul articulaiilor ntre suprafeele articulare i prin discurile intervertebrale; orientarea suprafeelor articulare determin felul i axul micrilor; arcul vertebral - formeaz peretele posterior al gurii vertebrale, fiind alctuit din mai multe elemente: doua lame vertebrale, ce se ntind de la pediculi la procesul spinos; fiecare lam prezint dou fee (o fa anterioar spre gaura vertebrei i o fa posterioar acoperit de muchi), dou margini (superioar i inferioar), dou extremiti (medial ce se unete cu cea de partea opus i

lateral ce se ntinde pn la masivul osos format de pedicul), procesul transversar, procesele articulare;

procesul spinos se prelungete napoi, pornind de la locul de unire a celor dou lame vertebrale; are o baz, un vrf, doua fee laterale, o margine superioar i alta inferioar; 10

procesul transversar este reprezentat de dou proeminente: una dreapt i alta stng, ce pleac de pe prile laterale ale arcului vertebral; prezint o baz, un vrf, dou fee laterale, o margine superioar i alta inferioar;

procesele articulare, n numr de patru, se grupeaz n dou superioare i dou inferioare; procesele superioare ale unei vertebre se articuleaz cu procesele articulare inferioare ale vertebrei superioare;

pediculul vertebral - reprezentat de cele doua puni care unesc extremitatea fiecrui arc vertebral cu corpul vertebrei; pediculii au cte o margine inferioar (mai scobit) i alta superioar (mai puin scobit); prin suprapunerea a dou vertebre, ntre aceste dou margini scobite se delimiteaz gaura intervertebral; gaura vertebral - este format de corpul vertebrei (nainte), de arcul vertebral (napoi), iar pe laturi de ctre pediculii vertebrali. Din suprapunerea tuturor gurilor vertebrale ia natere canalul vertebral. Aspecte anatomice particulare. Suprafeele articulare inferioare ale vertebrei L5 pot avea numeroase variante anatomice: lombalizare, sacralizare i spondilolistezis sau situaiile particulare ale sacralizrii, cnd apare spatele slab, generator de sindroame lombosciatice sau de hernii de disc. Gaura de conjugare Articulaiile ntre suprafeele articulare i prin discurile intervertebrale delimiteaz, mpreun cu ligamentul galben, foramenul intervertebral. Acesta este format anterior de corpul vertebral i partea lateral a discului superior i inferior din pediculii vertebrali, iar posterior din articulaia intervertebral. Poate deveni sediul compresiunii radiculare printr-un defect de perete anterior (discul) sau de perete posterior (articulaie intervertebral) ale cror deformri prin strmtorarea foramenului produc suferina rdcinii. n regiunea lombar, gaura de conjugare este ovoid cu diametrul mare vertical, iar diametrul transversal rmne constant (7 mm), pe cnd cel vertical scade de sus n jos avnd 19 mm la L4-L5 i 12 mm la L5- S1. Cauza micorrii o reprezint adncimea mai redus a incizurilor arcului superior S1. Rdcinile lombare superioare, avnd o direcie mai transversal, nu intr n contact cu discul intervertebral respectiv aflat n partea de jos a gurii de conjugare. Aceast situaie este valabil pentru primele 3 rdcini lombare, iar pentru rdcina L4 se 11

presupune, de ctre unii anatomiti, c ncrucieaz marginea superioar a discului L4 L5 hernia acestuia n gaura de conjugare dnd natere unui sindrom de compresiune radicular L4. De asemenea, gurile de conjugare lombare sufer variaii de dimensiune n funcie de micri; astfel se micoreaz n lateroflexie i extensie i se mresc n anteflexie. Aceste variaii de diametru determin variaii ale sindromului dureros n funcie de micare, ceea ce ne ajut la formularea diagnosticului. Exist uneori prelungiri lamelare ale pediculilor, care schieaz formarea unui canal osos intervertebral constituind cauza unor sindroame lombosciatice. Compresiunea intraforaminal se realizeaz fie prin micorarea diametrului acestui orificiu, fie prin creterea dimensiunii elementelor care l parcurg. Cazurile cu micorarea diametrului apar n boli degenerative, ca boala Paget sau spondilita anchilopoetic, iar cazurile cu creterea dimensiunii elementelor apar n congestiile radiculare ale plexurilor venoase sau fibroza tecii periradiculare. Discul intervertebral reprezint elementul de integrare a corpurilor vertebrale n axul anterior al rahisului, atingnd dimensiunile cele mai mari n regiunea lombar. Structur conjunctival cu o poziie biomecanic, discul intervertebral are dou componente diferite prin caracteristicile structurale i tipurile de solicitare exercitate asupra lor. Aceste componente sunt inelul fibros i nucleul pulpos. Inelul fibros este alctuit din lame concentrice n numr de 15 - 20 anterior de nucleu i 7 - 10 posterior, a cror grosime variaz de la 0,75 mm la 1,5 mm de la o lamel la alta. Ele se inser pe plcile cartilaginoase care acoper vertebrele adiacente i sunt solidarizate ntre ele de fibre transversale n partea antero-lateral. Partea posterioar are o structur fibro-cartilaginoas nedifereniat care se umfl prin inhibiie apoas. Trecerea din zona antero-lateral n cea posterioar se face brusc, determinnd punctele slabe postero-laterale ale inelului. Al treilea punct slab este situat posteromedian , unde grosimea inelului fibros este cea mai mic. Aceste puncte slabe ale inelului fibros explic cele trei varieti de hernii discale: posterolateral, posteromedian, paramedian. Posterior, inseria inelului fibros pe vertebra adiacent i aderent ligamentului longitudinal posterior este mult mai lat, crendu-i o zon de minim rezisten, cu importan in morfopatologia herniei de disc.

12

Fibrele conjunctive din structura lamelor inelului fibros sunt dispuse extrem de variat, fcnd legtura ntre corpii vertebrali, solidarizndu-i i opunnd rezisten la mobilizarea coloanei n toate planurile i axele de micare. Nucleul pulpos este o formaiune ovoid albicioas, foarte vscoas, gelatinoas i omogen. Este n conexiune intim cu inelul lamelar care-l nconjoar i fa de care nu este strict delimitat. Nu ader pe platoul vertebral, de care poate fi uor detaat. La etajul lombar nucleul pulpos este mai voluminos dect la alte etaje i este situat la unirea treimii mijlocii cu treimea posterioar a discului. Conine puine celule cordale. Este aproape n ntregime constituit din matrice intercelular bogat n mucopolizaharide (MPZ) acide, aparent omogen la microscop, cu fibre colagene, ap (80%), proteine i polizaharide. Fibrele alctuiesc o reea multidirecionat. Formaiune conjunctiv, sferic, moale, elastic, flexibil i compresibil nucleul pulpos este supus constant unor fore de ncrcare prin presiune, care tind s-l deformeze. Prin micarea predominant de flexie a coloanei vertebrale se ncarc pe de o parte zona anterioar a corpilor vertebrali, care reacioneaz prin dezvoltarea de osteofite, i pe de alt parte zona posterioar a nucleului pulpos unde progresiv structura se deterioreaz, favoriznd ruperea nucleului pulpos i hernia de disc.

Figura nr. 1

13

Nutriia discurilor se face prin difuziune din structurile nvecinate, deoarece discul este un organ avascular, locul de elecie al difuziunii fiind zonele centrale ale plcilor cartilaginoase, corespunznd unei zone din platoul vertebral plin de orificii. Inervaia discului. Plcile cartilaginoase i platourile vertebrale sunt insensibile. Singurele poriuni inervate sunt lamelele periferice ale inelului fibros (prin fibre subiri n terminaie liber). Este sigur i existena unei inervaii intravertebrale, satelit vaselor spongioase. Originea inervaiei discale i a zonelor perivertebrale adiacente este nervul sinuvertebral Luschka, ce ia natere din rdcina posterioar. Funciile discului intervertebral sunt consecina direct a structurii sale. Astfel: discul reprezint principalul mijloc de unire ntre vertebre, datorit inelului fibros cu rezisten mare, a inseriilor acestuia pe platourile vertebrale mai ales n partea anterioar; discul este piesa fundamental care asigur stabilitatea vertebral; atta timp ct discul este intact nu este posibil micarea de translaie n plan orizontal; discul este un amortizor al presiunilor i ocurilor variate la care este supus coloana vertebral; nucleul pulpos (cu rol de amortizor hidraulic de presiuni) repartizeaz uniform presiunile pe care le primete, transmindule lamelor inelului fibros (cu rol de amortizor elastic) care le amortizeaz i le absoarbe datorit elasticitii sale; discul este organul principal al mobilitii vertebral, putnd fi asemuit cu o rotul n jurul creia se mic corpurile vertebrale, unul n raport cu cellalt; n cursul acestor micri, nucleul se deplaseaz lejer, se deformeaz; n flexie nucleul se deplaseaz uor napoi i ia form ovoid cu extremitatea mare posterior; n extensie se nucleul se deplaseaz uor nainte, cu forma ovoid avnd extremitatea mare anterior; n cadrul micrii de lateralitate, fenomenele care se produc sunt comparabile cu cele descrise n celelalte dou tipuri de micri; discul poate suporta presiuni considerabile; micrile de torsiune pe axul unui disc intervertebral sunt foarte limitate pentru c inelul lamelar conine fibre oblice, cu direcie diferit de la o lamel la alta; rotaia posibil la nivelul unui disc este de maxim 30; cnd o vertebr se rsucete n raport cu cea subiacent, fibrele oblice n sensul rotaiei sunt puse n tensiune, cu relaxarea fibrelor de direcie opus. 14

Structurile ligamentare Ligamentul longitudinal anterior se inser pe faa anterioar i lateral a vertebrelor respectnd zona "listelului" marginal i nu are dect aderene laxe cu discul. Astfel, se constituie un spaiu virtual decelabil ntre discul intervertebral i marginea extern a listelului marginal osos pe de o parte i ligamentul anterior pe de alt parte. Acest spaiu inter-disco-marginal conine un esut conjunctiv lax cu vascularizaie, mai ales venoas i cteva terminaii nervoase sensibile. Reprezint locul de dezvoltare al osteofitelor anterioare. Ligamentul longitudinal posterior este larg la nivelul discurilor i strmt napoia corpurilor vertebrale. Contrar ligamentului longitudinal anterior, el ader puternic la faa posterioar a discurilor i foarte uor ader la faa posterioar a corpurilor vertebrale de pe care este foarte uor de decelat. Ligamentele galbene asigur unirea lamelor vertebrale, fiind denumite aa datorit culorii lor; au forma dreptunghiular, ocupnd spaiul ce se ntinde de la procesul articular pn la baza procesului spinos. Aceste ligamente nchid n partea posterioar canalul rahidian. Rolul ligamentelor galbene este multiplu: prin elasticitatea lor contribuie la readucerea coloanei n poziia ei normal, dup ce a fost flectat; mpiedic flexiunea exagerat sau brusc a coloanei vertebrale; prin aceasta, discurile intervertebrale sunt protejate contra leziunilor; contribuie la meninerea n poziie vertical a coloanei vertebrale. Ligamentele interspinoase sunt lame sagitale situate n spaiul dintre dou procese spinoase nvecinate. Prin marginile superioar i inferioar, se insera pe procesele spinoase corespunztoare. Asigur unirea proceselor spinoase alturi de ligamentul supraspinos. Coloanei vertebrale ca ntreg i sunt descrise dou poriuni principale: pilonul ventral alctuit din coloana corpurilor vertebrale, articulate prin discurile intervertebrale i ntrite de ligamentul longitudinal anterior i posterior; coloana spinoase. 15 arcurilor vertebrale reprezentat prin lamelele vertebrale

solidarizate de ligamentele galbene i de sistemul ligamentar al apofizelor

Unirea dintre cele dou poriuni se face prin intermediul pediculilor vertebrali; se creeaz un spaiu nchis (canalul spinal) prevzut doar cu orificii de ieire a rdcinilor (gurile intervertebrale). Pe seciune, canalul spinal lombar are form oval, cu axul mare orizontal; mai este asemuit cu un triunghi (sau un trifoi) ale crui coluri laterale realizeaz, anatomic, defileul inter-disco-ligamentar sau recesul lateral, poriunea cea mai extern a canalului prin care rdcina parcurge ultimii centimetri nainte de a iei prin gaura de conjugare. Aici se realizeaz posibilitile cele mai mari de compresiune, de unde i frecvena mai mare a sindromului lombosciatic la cei cu acest tip de canal lombar. Canalul lombar conine conul medular terminat la nivelul discului L 1-L2 sau n poriunea superioar a vertebrei L2 i rdcinile cozii de cal situate n fundul de sac dural. Circumferina cea mai mare a canalului spinal se afl la nivelul L1-L2 i la L3 unde coada de cal are volum maxim nainte de a fi prsit de una din rdcini. De aceea hernia acestui disc se manifest precoce cu sindroame ntinse de coad de cal. Fiecare rdcin poart, ca i discul, numrul vertebrei supraiacente gurii de conjugare prin care iese.

Figura nr. 2

16

2.2. Evaluarea pacientului cu hernie de disc lombar 2.2.1. Evaluarea etiopatogenic

Hernia de disc are un determinism constituional; se produce pe o anumit stare tisular particular a individului, n condiiile asocierii factorilor exogeni i endogeni suplimentari. Pacienii de sex masculin, cu vrsta cuprins ntre 30 45 ani, care desfoar munci grele (oferi, lctui, electricieni, strungari, frezori etc.) dar i profesiuni n care regiunea lombar este solicitat n poziii vicioase prelungite (eznd, ortostatism etc.) fr eforturi fizice prezint un risc crescut pentru hernia de disc, avnd o dezadaptare pe un fond de deficit constituional. Subiecii cu vrsta peste 40 ani prezint o slbiciune adaptativ care se constituie ntr-un factor de risc suplimentar pentru hernia de disc lombar. Din punct de vedere patogenic, factorii corelai cu hernia de disc lombar sunt grupai n trei categorii: predispozani, favorizani i determinani (tabel nr. 1). Lundu-se n considerare aspectul morfopatologic, herniile de disc trebuie difereniate de protruzia discal (aspecte eseniale care au fost fundamentate pentru coala medical de ctre Arseni i Panoza n 1981). Protruzia reprezint simpla proeminen a inelului fibros la nivelul canalului rahidian. Hernia de disc const n deplasarea adevrat i persistent a unei poriuni de disc n canalul rahidian sau n foramenul intervertebral, poriune care conine ntotdeauna fragmente de inel fibros i nucleu pulpos. Anatomic, herniile se clasific n: hernie de disc simpl (cnd ligamentul vertebral posterior este integru), hernia de disc intermitent (hernia se reduce dup dispariia

suprasolicitrilor), hernia de disc intraspinal (cnd ligamentul vertebral posterior este rupt iar fragmentul discal ptrunde permanent n canalul rahidian). Topografic, hernia de disc este clasificat n: hernie de disc intraspinal cu trei variante: dorsomedian produce compresie medular direct, paramedian determin compresie medular sau bilateral, dorsolateral genereaz compresie radicular, fiind cea mai frecvent variant anatomic, 17

 hernie de disc intraforaminal - determin compresie radicular, hernie de disc lateral genereaz compresia arterei i nervului vertebral, hernie de disc anterioar nu prezint semne neurologice ci doar modificri radiologice de tipul osteofitozei anterioare cu distrofie secundar, fiind rar. Tabel nr. 1 Grupaj de factori Predispozani Enumerare prezentare 1. Anomalii congenitale sacralizare, lombalizare, spina bifida, spate drept, lordoza lombar tears 2. Tipul constituional individual obezitate, sedentarism 3. Insuficiena esutului conjunctiv de susinere ligamentul vertebral dorsal puin reprezentat n regiunea lombar, cu slab aderen de discul intervertebral, avnd n structur fibre lungi, Favorizani subiri, puin rezistente 1. Modificri fiziologice i patologice ale discului (inclusiv puncia lombar cu neparea inelului fibros) 2. Senescena discal (glucidele neutre pierd progresiv legturile cu colagenul, conexiune care ar fi una dintre condiiile de integritate ale esutului conjunctiv) 3. Procesul de degenerare a nucleului pulpos 4. Sarcina, naterea, poziia incorect la locul de munc solicitarea Determinani nefiziologic a discului cu modificri structurale secundare 1. Traumatisme puternice, direct pe coloana vertebral lombar (traumatismul executat vertical asupra rahisului determin exagerarea curburilor fiziologice; dac fora de flexie sau de extensie acioneaz pe o coloan cu muchii antagoniti contractai determin prghii cu rezistena la nivelul nucleului pulpos, care va hernia pentru a se elibera de suprasarcini). 2. Traumatisme slabe, repetitive, care determin procese degenerative indirecte posttraumatice ale discului. !! exist hernii de disc posttraumatice cnd, dup un traumatism, pacientul prezint un interval de timp liber variabil (ore, zile, sptmni) i apoi apar semnele clinice ale bolii. 18

Ca numr, hernia poate fi unic sau dubl, fie la nivelul a dou discuri vecine, fie bilateral (cnd herniile sunt situate la nivelul unui singur disc, pe dreapta sau pe stnga). Se constat o cretere a procentului reprezentat de herniile lombare superioare i de herniile duble, explicaia plauzibil fiind progresul realizat n nelegerea tabloului clinic al herniei de disc i n acurateea explorrilor paraclinice. Patogenic, n funcie de poziie, hernia discului intervertebral poate comprima sacul dural compresia medular, rdcina sau sacul dural i rdcina. Efectele negative ale herniei constau printr-o aciune dubl de compresie i de traciune, fiind dependente de localizarea, volumul i consistena herniei precum i de angulaia i poziia rdcinii n foramen. Sub dubla aciune de compresie i traciune, rdcina trece prin trei stadii anatomo-clinice: de iritaie stadiul I manifestat prin durere i parestezii, compresie stadiul II manifestat prin semne de deficit, ntrerupere radicular stadiul III caracterizat prin deficit senzorial i motor complet. Este probabil ca lombalgia i hernia de disc s fie dat la nceput de distensia straturilor periferice ale inelului fibros, apoi de complexiunea ligamentului longitudinal posterior a esutului conjunctiv perivertebral i de iritarea plexurilor, perivasculare locale. Prin aciunea timp ndelungat a factorului compresiv este favorizat arahnoidita traumatic, cu fibrozarea tecii rdcinii i perturbarea rezultatelor asistenei medicale complexe. Factorul vascular deine un rol important n mecanismul durerii; se produce o congestie de staz cu edem secundar prin compresia: venelor epidurale, perimedulare i periradiculare, arterelor spinale i periradiculare. Simultan se produce alterarea troficitii elementelor nervoase. Durerile intermitente acuzate de pacientul cu hernie de disc sunt explicate prin: tulburrile vasculare, poziia discului, integritatea funcional a rdcinilor senzitive din componena nervului rahidian. 19

Frigul / curenii de aer reci i umezeala determin congestia plexurilor venoase, cu exagerarea edemului local, avnd ca rezultat o augumentare a statusului algic sau chiar o strangulare a rdcinii cu / fr comprimarea mduvei. Explicaia patogenic a dispariie sau remiterii progresive a durerii const n: retragerea discului herniat, aspect rareori descris, dei ar constitui situaia cea mai favorabil; acomodarea rdcinii la noua situaie (a conflictului coninut conintor), apariia unui godeu n formaiunile osteofibroase, ntreruperea funcional / anatomic a rdcinii senzitive. Leziunile asociate herniei de disc. In cazul leziunilor din vecintatea herniei de disc se pune problema dac sunt secundare herniei sau concomitente cu ea: leziunile radiculare in hernia de disc sunt edemul (uneori ascendent pn la conul terminal), fenomenele de tip inflamator, subfuziunile hemoragice la nivelul compresiunii; evolueaz spre fibroz radicular i periradicular cu deficite funcionale definitive; leziunile sacului dural apar n herniile mediane mari (la discurile superioare); la nivelul herniei i subiacent ei se produc arahnoidite ale cozii de cal; uneori sacul dural este fixat la hernie de procesele de arahnoidit adeziv; leziunile vasculare sunt arteriale, la nivelul arterelor radiculare, i venoase, realiznd congestie i staz in plexurile periradiculare i peridurale; leziunile ligamentare se realizeaz prin hipertrofia de vecintate a ligamentului galben corespunztor discului afectat, accentund compresiunea radicular; leziunile articulaiilor intraapofizare antreneaz modificri semnificative de static i de dinamica ale ntregului segment lombar; artroza articulaiilor mici se produce prin deplasarea axului flexie - extensie de pe linia nucleilor pulpoi pe linia articulaiilor mici; leziunile vertebrale: osteofitoza care se obiectiveaz radiologic sub forma de osteofite care au diverse forme; zonele de elecie ale osteofitelor sunt feele antero-laterale vertebrale i reprezint produsul unei mbolnviri discale, n cele mai multe cazuri. 20

Spondiloza este un semn radiologic i nu o boal. Durerea n spondiloz este data de boala primara (hernia de disc, fibroza tecii radiculare). Osteofitele nu dau dureri, deoarece durerea este intermitent, putnd avea osteofite fr dureri sau osteofite multiple i dureri localizate.

2.2.2. Evaluarea clinic

Din punct de vedere clinic, herniei de disc lombar i se descriu trei parametri: progresivitate, periodicitate i variabilitate semiologic . Progresivitatea este dat de evoluia leziunii anatomopatologice, deteriorarea discal urmnd un curs bine stabilit de la degenerare la hernie, curs care nu poate fi ntrerupt dect terapeutic i excepional spontan (cnd trece de la degenerare la fibroz). Periodicitatea presupune interpretarea acuzelor pacientului ca o rezultant a unor multiple interaciuni de factori (discali, vertebrali, vasculari, radiculari), cu rezolvare variat. Variabilitatea semiologic este dat de manifestrile clinice dependente de doi factori: leziunea discal cu multiplele aspecte anatomopatologice i tipologia psihic a bolnavului, cu reacii diferite la manifestrile bolii. Simptomatologia bolii este bipolar: lombar i n membrul inferior. Evaluarea clinic a pacientului presupune derularea iniial a unei anamneze, cu precizarea istoricului suferinei i a datelor biografice ale pacientului (vrsta, sexul, profesia, afeciunile asociate, antecedentele personale fiziologice). Totodat, se obin date cu privire la factorul declanatori - natura, mecanismul i durata de aciune, nivelul aplicrii traumei. Pacientul trebuie s rspund urmtoarelor ntrebri: modul de instalare (brusc, acut, progresiv); modalitatea de debut a unei hernii de disc este variat (tabelul nr. 2). n situaia debutului neurologic, durerea coboar din regiunea lombar pe unul din membrele inferioare, fcndu-i apariia semnele neurologice: tulburri de sensibilitate i tulburri de reflectivitate, precum i deficiene motorii. Evoluia herniei de disc este caracteristic. Episoadele dureroase devin mai frecvente de la 1-2 ani, la luni, sptmni, iar stadiile avansate realizeaz aspectul subintrant. Neglijarea afeciunii duce la bilateralizarea simptomelor i n final la instalarea deficienelor neurologice mari. timpul scurs pn la apariia primelor simptome; 21

ordinea apariiei i eventual retrocedrii simptomelor; natura manifestrilor clinice tulburri motorii, senzitive, vasculonutritive; localizarea primar a semnelor i simptomelor distal sau proximal, focal sau generalizat, starea morfofuncional a membrului sau segmentului de membru anterioar accidentului. Tabel nr. 2

Modalitate de debut Lombalgie (deseori insidioas)

Aspectele clinice Jen continu sau cu exacerbri periodice, cu durata episoadelor dureroase de la cteva zile pn la 2-3 sptmni i modalitate de rezolvare fie spontan (bolnavul continundu-i activitatea), fie prin repaus la pat care devine obligatoriu pe msur ce episoadele dureroase sunt mai intense i mai repetate. Form de debut mai rar, durerea avnd traiect descendent, pe membrul inferior n teritoriul nervului sciatic sau crural. Este corelat cu fisura brusc a inelului fibros; simptomele se instaleaz brusc, avnd localizare att lombar ct descendent, pe membrul inferior n teritoriul corespunztor nervului sciatic sau crural. Caracterizeaz herniile lombare nalte, corespunznd unei dislocri masive a materialului discal in canalul vertebral. Se instaleaz un sindrom parial sau total de coad de cal, cu paraplegie, tulburri senzitive i sfincteriene.

Sciatalgie / cruralgie

Lombosciatalgie / lombocruralgie

Debut neurologic

n hernia de disc, semnele corelate cu sindromul algic se mpart n semne spontane i semne de durere provocat. Semnele spontane sunt: tergerea lordozei lombare, aspectul de spate "plat";

22

contractura muscular unilateral sau bilateral, mai marcat de partea herniei; originea ei este reflex prin iritaia terminaiilor nervoase de la periferia discului; consecina contracturii este limitarea mobilitii segmentului lombar;

scolioza lombar - ca o reacie la ntinderea de ctre hernia unei rdcini; poate fi direct, homolateral herniei cu concavitatea ndreptat spre partea herniei i ncruciat, heterolateral herniei; se poate nsoi de o cifoz toracal invers, compensatorie pentru restabilirea echilibrului;

postura i mersul sunt modificate - membrul inferior sntos este dus nainte, iar apoi este ridicat, n poziie de hiperextensie, membrul afectat cu deplasarea sa anterior; aplicat pe sol devine picior de sprijin n faza a doua de mers; hiperextensia continu, necesar mersului de parte membrului inferior afectat determin o suprasolicitare a genunchiului respectiv, chiar reacie lichidian la nivelul su (hidartroza). Semnele de durere provocat sunt: limitarea flexiei ventrale a trunchiului evideniabil prin semne clinice:

semnul Schober - trasarea unei linii de 10 cm de la nivelul feelor iliace n jos n dreptul coloanei vertebrale; dup anteflexie mrirea liniei cu mai puin de 14 cm este patologic; explicaia o reprezint durerile, care limiteaz anteflexia datorit pensrii anterioare a spaiului intervertebral ce provoac bombarea posterioar a discului i micorarea gurii de conjugare;

msurarea distanei dintre degetele de la mini la sol; extensia dureroas (hiperlordoza accentueaz i mai mult pensarea discului); flexia lateral se msoar prin distana ntre degete i sol; rotaia rmne cea mai liber dintre micrile bolnavului; percuia coloanei lombare determin la nivelul herniei o durere local cu iradiere inferioar, pe membrul inferior; nu precizeaz nivelul herniei dect foarte rar; proba Lasegue flexia a coapsei (membrul inferior fiind extins la nivelul genunchiului), cu pacientul n decubit dorsal determin durere vie n teritoriul senzitiv al nervului sciatic; semnul Naffziger - compresiunea bilateral a jugularelor cu creterea tensiunii radiculare prin creterea tensiunii lichidului cefalorahidian (LCR); semnul Neri - flexia ventral a corpului este dureroas n funcie de afectarea discal. 23

Cazuri de vindecare spontan pentru hernia de disc nu exist. Retrocedarea durerii depinde de categorii factori patogenici implicai: discali, radiculari i vasculari. Dup derularea anamnezei, examenul clinic general este necesar pentru completarea tabloul clinic subiectiv i obiectiv al pacientului respectiv. Nu trebuie s lipseasc niciodat din examenul clinic aprecierile referitoare la starea tegumentului, a cicatricilor, starea vaselor sanguine (arteriale i venoase), starea osului i articulaiilor membrelor inferioare. Examinarea atent pe aparate i sisteme, cu precizarea strii psihice a pacientului i a diferitelor aspecte de patologie trebuie s precead totdeauna programul de asisten medical. Examenul local al coloanei vertebrale i al membrului inferior afectat - se desfoar cu mult atenie, pentru a stabili ct mai precis rdcina afectat, nivelul discului herniat. Examinarea coloanei vertebrale dorso-lombare (CVD-L) se face prin inspecie, palpare, percuie. n strns legtur cu examenul coloanei vertebrale lombare se face examenul clinic al bazinului i oldurilor. Inspecia apreciaz : poziia trunchiului n ortostatism, paralelismul liniilor biclaviculare i bispinoas (prin spinele iliace anterosuperioare), rectitudinea posterioar a CVD-L (cu ajutorul firului cu plumb) - menionndu-se prezena curburilor patologice, simetria rombului Michaelis, tipul de inut, al spatelui, cicatricea median (pe linia apofizelor spinoase) la nivelul CV lombare. Palparea se face cu pacientul n decubit ventral, apreciindu-se : reperele osoase (scapulele, apofizele spinoase, crestele iliace, fosetele sacrate), punctele dureroase, tonusul musculaturii paravertebrale (contractura, hipotonia), prezena nodulilor Copemann mai ales n regiunea lombar, topografia durerii (topografia zonelor dureroase i a iradierii acesteia).

24

Se poate face i percuia apofizelor spinoase precum i a zonelor paravertebrale; dac se declaneaz durere pe membrul inferior manevra este denumit semnul "soneriei", pozitiv n patologia vertebro-discal. Mobilitatea CVD-L se testeaz n toate planurile (tabel nr. 3). Examinarea membrului inferior corespunde examenului local al unei suferine nervoase periferice se realizeaz prin bilanurile repetate ale celor trei funcii pe care le ndeplinesc: motorie, senzitiv i vegetativ la care se adaug bilanul articular. Pentru funcia motorie, testarea forei musculare conform scalei 0 5, efectuat analitic permite obinerea datelor corespunztoare. Examenul motor amnunit, muchi cu muchi, include i studiul tonusului muscular i al micrilor pasive. Testele se fac comparativ cu segmentele sntoase de partea opus. Reflexele osteotendinoase rotuliene, achiliene se vor lua sistematic. Tabel nr. 3

Flexia

Modalitatea de testare a mobilitii CVD L 1. Unghiul format ntre liniile care unesc trohanterul cu acromionul n poziie vertical i n flexie 2. Indicele Ott (se msoar de la C7 n jos 30cm, distan care trebuie s creasc n flexie cu cel puin 5 cm) 3. Indicele degete-sol 4. Semnul Schober (de la L5 se msoar n sus 10 cm , distan care trebuie s creasc la anteflexie cu cel puin 5 cm) 1. Semnul Schober inversat (distana trebuie s scad n extensie cu minim 3 cm) 2. Global prin metoda Klapp Distana dintre vrful degetelor i genunchiul de partea lateroflexiei Din poziia eznd, prin amplitudinea micrii de rotaie a trunchi

Extensia

nclinaii laterale Rotaia

Aprecierea motilitii bilanul articular - este extrem de important, dar trebuie studiat cu mare atenie. Perturbarea n grade variabile a inervaiei musculaturii membrului inferior determin tulburarea balanelor musculare la diferite segmente, cu repercusiuni asupra articulaiilor, la nivelul crora amplitudine de micare este modificat. Evaluarea tulburrilor de sensibilitate se face oarecum mai dificil dect cea motorie, dei exist scale de evaluare obiectiv. Testarea analitic presupune evaluarea 25

modului n care se realizeaz percepia unor stimuli cutanai locali. Testarea este calitativ cnd i propune numai depistarea existenei sau absenei hipoesteziei / anesteziei cutanate. Explorarea sensibilitii poate furniza date valoroase. Valoare real au zonele de anestezie total i explorrii acesteia i se va acorda maximum de atenie. Foarte fidel este topografia analgeziei (la neptur) care trdeaz leziunea complet a trunchiului nervos respectiv. Culegerea datelor obiective ale diverselor moduri de sensibilitate trebuie completat de o analiz pentru a nu interpreta ca semne patologice o serie de variante anatomice care duc la interferri ale inervaiilor. Tulburrile trofice i vegetative intereseaz muchii, tegumentele, fanerele, nu sunt caracteristice nervului crural, care nu conine fibre vegetative importante. Dup evaluarea clinic, trebuie descrise cele cinci hernii de disc lombare: 1. rahidian = vertebral (durere, contractur muscular paravertebral, tulburri de static vertebral - scolioz, cifoz - tulburri de dinamic vertebral - limitarea micrii de flexie, extensie, inflexiuni laterale); 2. radicular = suma semnelor i simptomelor ce exprim suferina a una sau mai multor rdcini (durere radicular, tulburri de sensibilitate i neuromotorii); 3. dural = semnele cu expresie clinic rezultate din creterea presiunii la care este supus lichidul cefalorahidian (exacerbarea durerii la tuse, strnut, pozitivarea semnului Lasegue - durere pe membrul inferior care se ridic cu genunchiul extins, unghiul de flexie pe bazin al coapsei fiind sub 50 0, manevra Bragard - asociaz la semnul Lasegue dorsiflexia piciorului); 4. miofascial = dureri localizate n esutul moale, identificate la palpare; neuropsihic a bolnavului. n funcie de aspectele neurologice, hernia de disc este de trei tipuri clinice: 1. hernia cu interesare monoradicular - cea mai frecvent form; compresia rdcinii se realizeaz anatomopatologic dorso-lateral i intraforaminal; 2. hernia cu interesare biradicular - caracteristic formelor anatomopatologice de tip paramedian i median; mai frecvent sunt biradiculare de aceeai parte; 3. hernia cu interesare pluriradicular - mai multe rdcini pot fi interesate n herniile lombare nalte L1 L2, prin semne de tipul sindromului coad de cal. 26 5. neuropsihic = totalitatea modificrilor comportamentale i de reactivitate sindroame specifice unei

2.2.3. Evaluarea paraclinic

Dup efectuarea probelor screening de laborator, la pacientul cu hernie de disc lombar operat sunt necesare examenele imagistice (examenul radiografic, rezonana magnetic nuclear, tomografia computerizat) care permit aprecierea obiectiv a statusului afectrii disco-vertebrale, a leziunilor osoase existente, precum i a structurilor prilor moi musculare, discale, dar mai ales nervoase. Radiografia coloanei vertebrale lombare (fa, profil) permite localizarea laminectomiei efectuate n cadrul interveniei chirurgicale, alte leziuni congenitale (spina bifida, sacralizare, lombalizare, blocul vertebral) precum i evidenierea, dac este cazul, a semnelor caracteristice unei hernii de disc (tergerea lordozei lombare cu sau fr scolioz, pensarea global sau unilateral a discului, densificarea feelor vertebrale adiacente discului lezat). Mielografia asociat cu tomografia computerizat permit evidenierea precis a existenei leziunii, sediul su i forma anatomic. Examenul electromiografic constituie modalitatea paraclinic de examinare electric n hernia de disc lombar, operat sau nu. Prin electromiogram nu se poate preciza etiologia herniei de disc ci doar sediul leziunii i stadiu interrelaiei hernie rdcin (iritaie, compresiune) cu furnizarea de relaii asupra prognosticului remisiunii semnelor neurologice. Un alt aspect deosebit de important al examenului electric la pacientul cu HDL este determinarea vitezei de conducere nervoas metod prin care se poate depista precoce compresiunea radicular sau troncular; se determin timpul dintre stimuli i potenialul evocat cules de electrodul dorsal n muchi (timpul de laten discal) precum i amplitudinea acestui potenial; modificrile vitezei de conducere nervoas pot apare naintea modificrilor de tip electromiografic.

2.2.4. Evaluarea funcional

La oricare pacient cu hernie de disc lombar, operat sau nu, este obligatorie evaluarea funcional pentru completarea examinrii complexe. Se ncadreaz suferina pacientului conform clasificrii internaionale IDH (I = impairment = infirmitate; D = disability = incapacitate sau disfuncie; H = handicap). Aceast apreciere este necesar pentru alctuirea unui program de recuperare complet, putndu-se urmri pacientul din punct de vedere funcional, al refacerii sale pentru reintegrarea socio-profesional. 27

Infirmitatea reprezint orice pierdere, anormalitate (diminuare) a unei structuri sau funcii fiziologice, anatomice sau psihologice. Poate fi temporar sau definitiv, reflectnd, de cele mai multe ori, tulburrile de la nivelul organului lezat (discul intervertebral perturbat, afectarea radicular discogen). Disfuncia sau incapacitatea totdeauna consecina unei infirmiti este definit ca o restricie sau pierdere a aptitudinii de a executa o activitate considerat normal pentru un individ oarecare. Pacientul cu HDL operat sau nu - prezint mai multe categorii de incapacitate: de poziionare a corpului, incapacitate locomoie, de abiliti, de comportament, de comunicare, de ngrijire personal, situaional, alte restricii n activitate. Incapacitatea poate fi reversibil sau ireversibil, progresiv sau regresiv, n funcie de gradul de severitate al infirmitii i de precocitatea, corectitudinea aplicrii programului de asisten medical. Handicapul - consecin a incapacitii - constituie dificultatea unui individ de a realiza relaii normale cu mediul n care-i desfoar viaa, n conformitate cu vrsta, sexul, condiiile sale sociale i culturale. Persoana cu suferin discogen lombar de tip hernie, care genereaz multiplele categorii de incapacitate va prezenta i handicapuri multiple: al independenei fizice, de mobilitate, ocupaional, de integrare social, economic propriu. Clasificarea IDH, fundamentat n anii 1975 1980 a fost n ultimii cinci ani nlocuit cu o alt clasificare internaional a funcionrii i disfunciei. Aceast nou clasificare cuprinde 3 sau 4 capitole: funcia organic i structura anatomic (corespunde capitolului Invaliditate din vechea clasificare); aceste dou aspecte sunt raportate separat n clasificarea stabilit n 2001; pentru pacientul cu HDL operat, discul intervertebral cu interesarea unei anumite structuri nervoase sunt incluse n acest prim capitol al clasificrii, constituindu-se n infirmiti anatomice structurale; activiti i participare; activitile se refer la performarea unei aciuni sau a unei activiti de ctre subiectul ce este evaluat (corespunde capitolului Incapacitate din vechea clasificare); n cadrul participrii sunt codificate restriciile n participare, dificultile n implicarea individului pentru realizarea diferitelor activiti; factorii de mediu care influeneaz calitatea vieii pacientului cu diferite suferine; acest capitol trebuie corect apreciat pentru pacienii cu HDL operat ntruct orice 28

aspect al mediului ambiental are consecine directe asupra modului n care se desfoar activitile socio-profesionale ale subiectului. n cadrul ultimelor clasificri s-a renunat la termenul de Handicap tocmai pentru a nu mai exista confuzii, ncercndu-se i o nuanare mai exact a modului n care factorii de mediu fizic ambientali i sociali influeneaz infirmitile i incapacitile prezentate de un pacient cu o anumit afeciune. naintea alctuirii programului de recuperare, n cadrul evalurii funcionale a pacientului trebuie luai n considerare i mediul de via, condiia social, resursele sale exterioare. Se folosesc mai multe scale pentru aprecierea global a funcionalitii pacientului respectiv. n cadrul studiului efectuat am utilizat scala Nottingham Extended ADL (anexa nr. 1), cu ajutorul creia se apreciaz diferitele activiti uzuale. Fiecare element este cotat cu scor 0 = activitate absent sau cu ajutor sau 1 = activitate posibil fr ajutor, chiar cu dificultate, iar prin nsumarea acestora se obine scorul final.

2.3.

Obiectivele,

prile

componente

metodologia

programului complex de asisten medical la pacienii operai pentru hernie de disc lombar.
Orice pacient discopat urmeaz un program complex de asisten medical medicamentoas, fizical, kinetic adaptat fazei i stadiului suferinei discale. n Romnia, practica medical stabilete faza i stadiul discopatiei vertebrale (indiferent topografia) n baza aspectelor stabilite n 1983 de Arseni (tabelul nr. 4). Hernia de disc reprezint o agresiune asupra ntregului organism, determinnd perturbarea echilibrului neurovegetativ, cu apariia unei stri de simpaticotonie, de care trebuie s se in seama n alctuirea programului de recuperare. Indicaia chirurgical pentru pacientul discopat este menionat n tabelul nr. 4. Tot mai mult n practica medical este acceptat terapia conservatoare pentru pacienii cu suferin discal, n idea unei menineri a integritii anatomo-funcionale a fiecrui segment al CV i al coloanei n totalitate. Algoritmii terapeutici stabilii pentru pacientul diagnosticat cu HDL plaseaz intervenia chirurgical n treptele finale ale acestora, cu menionare obligativitii programului de recuperare (fizical - kinetic) postoperator. Modalitile terapeutice utilizate n asistena medical a pacientului cu HDL sunt educaionale, medicamentoase, fizicale, kinetice, chirurgicale. 29

Tabel nr. 4

FAZA Faza I (faza dureroas)

PATOGENIE Dezorganizarea nucleului pulpos Fisurarea inel fibros

ASPECT CLINIC Debut insidios la 20 30 ani Dureri localizate, la mobilizarea coloanei i la apsare Debut ntre 25 30 ani, cu dureri locale vii Blocaj al segmentului vertebral Contractura musculaturii

TRATAMENT Conservator (medical, fizical, kinetic, balnear, ortopedic) Conservator (medical, fizical, kinetic, balnear, ortopedic)

Faza II (faza de blocaj a segmentului afectat)

Migrarea nucleului pulpos printre fisurile inelului fibros Protruzia discului

Faza III (faza neurologica) hernia de disc adevrat

n canalul vertebral paravertebrale Hernia discului n Debut ntre 35 45 ani canalul rahidian cu interesarea variat a nervului spinal Semne radiculo-medulare Stadiu I = sdr. de iritaie radicular Stadiu II = sdr. de compresiune Stadiu III Discul vertebral deteriorat Leziuni degenerative ale platourilor vertebrale = sdr. de ntrerupere Debut ntre 45 60 ani Dureri difuze locale iradiate, cu intensitate variabil Tulburri neurologice Sindrom simpatic cervical posterior sau fibroz de teac radicular

Adaptat stadiului Conservator Neurochirurgical i kinetic Neurochirurgical i kinetic n forma iritativ conservator n faza de deficit - neurochirurgical i kinetic (coala spatelui)

Faza IV (faza de artroz meniscovertebral)

Obiectivele programului de asisten medical aplicat la pacientul cu HDL operat sunt urmtoarele: 1. combaterea durerii i inflamaiei restante; 1. combaterea contracturilor musculare; 30

2. tonifierea musculaturii deficitare; 3. recuperarea tulburrilor de static (postur) i dinamic lombar; 2. refacerea sinergismului funcional al muchilor agoniti - antagoniti; 4. recuperarea sindromului radicular distal restant, dac este prezent; 5. deprinderea pacientului cu importana i modalitatea corect de performare constant a colii spatelui pentru un control motor optim, adaptat statusului clinico-funcional al pacientului respectiv. n cadrul colii spatelui echipa medical, dar mai ales kinetoterapeutul are n vedere obinerea i meninerea urmtoarelor aspecte eseniale pentru funcionalitatea CV lombare operate: contientizarea posturii vertebrale, zvorrea segmentar, controlul micrilor, controlul efortului i readaptarea la efort, controlul poziiilor corpului n micare i repaus;

6. creterea calitii vieii pacientului, cu derularea normal a activitilor socioprofesionale corespunztoare grupei de vrst i pregtiri subiectului respectiv. Prile componente ale programului de asisten medical la pacientul cu HDL operat sunt stabilite innd seama c recuperarea acestei categorii de pacieni este un act complex, care presupune o bun i solid cunoatere a patologiei lombare, a metodelor i mijloacelor de recuperare. Kinetoterapuetul membru esenial al echipei - este cel care va alctui i aplica programul kinetic, adaptat permanent cu statusul clinico-funcional al subiectului i integrat asistenei medicale globale. De aceea trebuie s cunoasc componena programului de recuperare, pentru integrarea optim a kinetoterapiei n contextul celorlalte msuri terapeutice. Etapele programului de recuperare la un pacient cu HDL operat sunt condiionate de intervalul de timp postoperator. Principalele aspecte componente sunt cuprinse n tabelul nr. 5. Pacientul cu HDL operat face parte din marea grup a pacienilor discopai la care este deosebit de important performarea colii spatelui singura modalitate terapeutic prin care se asigur spatele funcional cu prevenirea decompensrilor ulterioare.

31

Tabel nr. 5

Etapa Imediat postoperator (ziua 1 i ziua 2 postoperator) Ziua 3 Ziua 10

Obiectiv Minimalizarea durerii Refacerea strii generale (asigurarea derulrii n limite normale a funciilor vitale) Minimalizarea durerii Refacerea strii generale Tonifiere muscular (toraco-lombari, abdominali, fesieri mari, cvadricepi) Refacerea / meninerea mobilitii articulare (membre inferioare, CV) Tonifiere muscular (toraco-lombari, extensori, adominali) Creterea mobilitii CV Contientizarea posturii lombare

Modaliti kinetice Medicaie Posturare decubit lateral stng / drept Exerciii de respiraie din decubit lateral i dorsal (abdomino-diafragmatic, toracic) Exerciii pentru ameliorarea circulaiei periferice (la membrele inferioare) Medicaie Posturare decubit lateral / dorsal Transferuri decubit /eznd /ortostatism Exerciii bazate pe contracii izometrice i izotone pentru tonifierea grupelor musculare toracice, lombare, abdominale, ale oldurilor i membrelor inferioare Mobilizri articulare analitice i globale ! mobilizarea din ortostatism din ziua 5-6 Medicaie dac este necesar Transferuri decubit /eznd /ortostatism Exerciii bazate pe contracii izometrice i izotone pentru tonifierea muscular Mobilizri articulare analitice i globale (din toate poziiile de start, mai puin atrnat) Hidrokinetoterapie cnd este posibil Medicaie dac este necesar Exerciii bazate pe contracii izometrice i izotone pentru tonifierea muscular Mobilizri articulare analitice i globale (din toate poziiile de start, n toate planurile de micare) Tehnici de facilitare neuromotorie (Kabat)

Ziua 11 Ziua 24

Sptmna 3 Sptmna 6

Tonifiere muscular (toraco-lombari, extensori, abdominali) Creterea mobilitii CV Contientizarea posturii lombare Refacerea sinergismului

muscular Hidrokinetoterapie cnd este posibil Dup 6 sptmni coala spatelui (n cadrul kinetoprofilaxiei secundare) pentru menajarea CV i evitarea recidivelor la alte niveluri ale segmentului vertebral lombar.

Prile componente ale colii spatelui sunt apanajul exclusiv al kinetoterapiei i masajului, fiind grupate astfel: 32

1. kinetoterapie individual fundamentat pe:

tehnica dublei percepii proprioceptive, tehnici de tonifiere muscular;

2. kinetoterapie la sal, de grup fundamentat pe: tehnici de mobilizare controlat, tehnici de stabilizare lombar, antrenare la efort;

3. hidrokinetoterapie care include: exerciii de control lombar static i dinamic, antrenare la efort.

Metodologia programului de recuperare. Principalele mijloace i metode recuperatorii folosite aparin: kinetoterapiei, masajului, electroterapiei, psihoterapiei. Se consider c unul dintre membrii echipei care poate aplica psihoterapia este kinetoterapeutul cel ce i desfoar cel mai mult timp din programul de recuperare cu pacientul, cu o contribuie esenial n reechilibrarea profilului psihic al acestuia. Tratamentul medicamentos trebuie cunoscut i de kinetoterapeut, medicaia putnd interfera cu statusul neuromotor i s influeneze programul kinetic. Cuprinde medicamente sedative generale, antialgice, antiinflamatorii (steroidiene sau nesteroidiene pentru reducerea fenomenelor patogenice inflamatorii), decontracturante, neurotrofice i vitamine grup B (pentru stimularea i reglarea metabolismului sistemului nervos periferic, cu protecia neuronal), vasodilatatoare periferice (pentru vasa nervorum). Anxietatea pacientului cu HDL poate necesita medicaie simptomatic (tranchilizante, anxiolitice, psihotrope) ceea ce poate influena performanele motorii ale pacientului n cadrul programul kinetic. La pacienii vrstnici, recuperarea poate fi limitat de particularitile biologice ale senescenei (cardiovasculare, locomotorii osteoporoza, reumatismul degenerativ, respiratorii, neurologice). Tratamentul fizioterapic. Prin mobilizarea rezervelor funcionale ale organismului, terapia cu ageni fizici consolideaz rezultatele obinute prin celelalte metode de asisten medical (farmacoterapie, masaj, kinetoterapie), avnd i un efect benefic profilactic secundar (prevenirea recidivelor). Pentru oricare dintre procedurile de terapie fizic trebuie cunoscute i respectate indicaiile i contraindicaiile fiecreia, cu evitarea aplicrii lor eronate. Factorii fizicali mai des utilizai sunt: 33

termoterapia cldura (utilizat sub forma bii pariale de lumin, radiaiilor infraroii, microunde sau a mpachetrilor pariale cu parafin la pacienii stabili hemodinamic i care nu prezint fenomene inflamatorii) cu efecte miorelaxante i amelioreaz circulaia periferic, sau crioterapia (n funcie de tolerana fiecrui pacient) cu rolul de a combate contractura muscular, fiind asociat programului maso-kinetic (masajul cu ghea);

electroterapia cu efecte antialgice, decontracturante, reflexe cuprinde: curentul continuu (ionogalvanizare care are efect multiplu vasculotrofic, neurotrop, decontracturant, antalgic, sedativ); se folosete o modalitate particular pentru efect antialgic sub forma stimulrii electrice transcutanate (TENS) folosind cureni de joas frecven prin aplicarea electrozilor direct pe zonele dureroase lombare sau ale membrului inferior, cureni de joas frecven - diadinamici (forma difazat fix cu perioad lung) i faradici (la o frecven crescut), cureni de medie frecven (frecvenele nalte determin efecte simpaticolitice, miorelaxante i antialgice) care au efecte fiziologice mult apropiate de condiiile ideale de inducere artificial a contraciei musculare precum i efecte antialgice prin efectul de acoperire (diminuarea excitabilitii dureroase),

cmpul magnetic aplicat sub forma magnetodiafluxului are efecte sedative asupra sistemului nervos central, atenund sindromul algic, regleaz somnul, scade tonusul simpatic exagerat.

ultrasunetul, undele scurte (doze medii) electroterapie din domeniul naltei frecvene, are rol antialgic, decontracturant, termoterapic, fiind aplicat pe musculatura lombar contracturat.

Asociai agenilor fizici artificiali utilizai n tratamentul fizioterapic sunt cei naturali, deosebit de mult indicai n programul de reabilitare la pacientul cu HDL operat: nmolurile terapeutice (n cadrul peloidoterapiei); cura extern de ape naturale sau minerale (n cadrul crenoterapiei); hidrotermoterapia; cura de teren, aeroterapia, helioterapia.

Mijloace psihice i tehnicile de relaxare 34

HDL este una dintre entitile patologice care se constituie ntr-un puternic factor perturbator al comportamentul psihic, pacientul devenind anxios, melancolic chiar, cu prag sczut la durere, cu att mai mult este de lung durat sau exist riscul dobndirii unui grad de invaliditate sau incapacitate motric. Perturbrile psihicului uman sunt, de cele mai multe ori, reversibile, datorit complicatelor mecanisme de reglare, de care acesta dispune. Reglarea se realizeaz prin intervenii externe / interne (autoreglarea, antrenamentul mental, autosugestia i autocomenzile, gndirea pozitiv, relaxarea general). Modalitile de obinere a relaxrii sunt reprezentate de: metode analitice (relaxare progresiv Jacobson i metoda contrastului, relaxarea parial) i metode sintetice (metoda Schultz). Tehnicile de relaxare sunt grupate n: relaxarea general extrinsec sau intrinsec (strns corelat cu relaxarea psihic) i relaxarea local (care vizeaz un grup muscular, un segment de membru, sau membrul afectat n totalitate). Pentru pacientul cu HDL, anterior interveniei chirurgicale, trebuie explicat importana relaxrii locale prin postura de relaxare lombar, de repaus, antalgic repausul postural. Deprinse preoperator, posturile de relaxare local vor fi perfromate i n perioada postoperatorie. Repausul postural al pacientului discopat presupune urmtoarele poziii: decubit dorsal, cu genunchi flectai (fiind plasat un sul la nivelul regiunii poplitee), picioarele n sprijin plantar i coloana vertebral lombar aplatizat pe suprafaa de sprijin dreapt, relativ dur; decubit dorsal, pe o suprafa dreapt, relativ dur, cu membrele inferioare n tripl flexie de 900, aspect realizat cu ajutorul unor perne sau cutii; decubit lateral, poziia n coco de puc; orice alt poziie antalgic pe care o adopt pacientul. Relaxarea general extrinsec, presupune posturarea pacientului ct mai funcional, fr apariia senzaiilor algice, cu efectuarea manevrelor de masaj, vibraii etc. Relaxarea general intrinsec (de tip Jacobson) este fundamentat pe identificare kinestezic a strii de contracie muscular n opoziie cu lipsa de contracie, presupunnd compliana pacientului. Relaxarea general Schultz (autotrainig-ul Schultz) este deosebit de util pentru combaterea strii de hiperreactivitate psihic n care se afl pacientul, stare care determin diminuarea pragului de percepie a durerii i induce o hipertonie muscular.

35

Realizarea unei pregtiri generale a organismului pentru edina de kinetoterapie se face prin intermediul relaxrii. Aplicabilitatea variatelor tehnici de relaxare se face n concordan cu miestria terapeutului i compliana pacientului. Masajul reprezint un grupaj de exerciii mecanice de tip manual sau tehnic, prin intermediul crora, lundu-se contact cu tegumentul, se efectueaz diferite manevre, care stimuleaz iniial pielea cu generarea reaciilor vascular, biochimic, de stimulare senzitiv i reflex n vecintatea zonei masate sau la distan de aceast zon. Sunt descrise dou categorii importante de masaj: clasic i special (reflexogen, masajul instrumental, hidromasajul, masajul cu ghea, masajul limfatic, masajul cu aer cald, masajul cu bule de gaz n ap). Folosite n scop profilactic i terapeutic, procedeele de masaj permit obinerea urmtoarelor efecte: efectul antalgic - prin manevre lente de efleuraj calmant la locul durerii; se pun n libertate endorfinele i enkefalinele care favorizeaz analgezia, ameliorarea condiiilor circulatorii musculo-cutanate, asuplizarea musculaturii, cu diminuarea rigiditii musculare, decontracturare, eventuala facilitare a sensibilitii fusurilor i excitabilitii neuromusculare, creterea troficitii locale, a circulaiei sanguine, influenarea proceselor metabolice i a circulaiei veno-limfatic (circulaia limfatic este activat prin masaje n spaiile interstiiale), uurarea activitii miocardului prin derivaia sanguin pe care o induce la nivelul masei musculare i a esutului celular subcutanat, creterea supleei fibroelastice i elasticitii cutanate (ameliorare supleei fibrelor de colagen, a celulelor conjunctive i a substanei fundamentale), a eutroficitii. Manevrele clasice de masaj se grupeaz n dou mari categorii n funcie de efectul principal sedativ sau excitant / tonizant: tehnici de masaj clasic cu efect sedativ netezirea (efleurajul) i vibraia; tehnici de masaj clasic cu efect excitant, tonizant friciunea, frmntarea, tapotajul, petrisajul sau diferite tipuri de presiuni cu mobilizarea tegumentului i a structurilor subiacente. n cursul edinelor de masaj trebuie respectat principiul consensualitii, la nivelul membrelor inferioare, conform cruia este important a se lucra ambele membre inferioare, nicidecum doar membrul inferior la nivelul cruia a fost manifest sindromul radicular. 36

Kinetoterapia constituie partea fundamental a programului de recuperare. Alegerea metodelor i tehnicilor kinetice, parametrii exerciiilor fizice componente sunt raportate la stadiul evolutiv i la capacitatea de efort a pacientului. Pe tot parcursul programului kinetic se respect principiile indoloritii, progresivitii, continuitii. Exerciiul fizic - obiectul de lucru n kinetoterapie - const n repetarea sistematic a unor cicluri de micri, cu scopul influenrii dezvoltrii fizice i a capacitii de micare a individului, fr producerea unor modificri morfologice vizibile. Prin exerciii cresc capacitile coordinative: echilibrul, orientarea spaial, precizia, etc. Structura exerciiului fizic este reprezentat de urmtoarele elemente: poziia de start adoptat dintr-o poziie fundamental sau deviat; execuia micrii prin contracie concentric a agonitilor, excentric a antagonitilor i static a fixatorilor; meninerea poziiei obinute prin contracie static, izometric; revenirea n poziia de start prin inversarea agonitilor i antagonitilor. Dup cum extremitatea distal a segmentului este liber sau fixat pe un punct imobil, activitatea muscular se desfoar n lan cinematic deschis sau nchis. Exerciiile fizice sunt grupate n dou mari categorii: statice i dinamice. Exerciii fizice statice segmentelor articulare. Contracia izometric se produce cnd muchiul lucreaz contra unei rezistene egale cu fora sa maxim sau cnd se ncearc deplasarea unei greuti mai mari dect fora subiectului. Efecte pozitive ale contraciei izometrice sunt: nu necesit aparatur special, se deruleaz ntr-un timp foarte scurt (maxim 6 - 12 secunde), nu solicit structurile articulare, creterea forei musculare este rapid, intens comparativ cu exerciiile dinamice. Efectele negative ale contraciei izometrice sunt: reducerea mobilitii articulare i a nutriiei esuturilor periarticulare; limitarea dezvoltrii tensiunii de conducie la unele grupe de fibre ale muchiului; minimalizarea refacerii sensibilitii kinestezice; se realizeaz prin contracii izometrice, fr deplasarea

37

scderea elasticitii musculare, muchiul fiind supus permanent unei tendine de scurtare; limitarea funciilor de coordonare i precizie, dou componente ale abilitii; minimalizarea / suprimarea circulaiei n muchi, cu datorii de O 2 i nivel crescut al acidului lactic sanguin (diminuarea consecutiv a pH-ului sanguin); augumentarea travaliul ventriculului stng, creterea tensiunii arteriale i a frecvenei cardiace; diminuarea ntoarcerii sngelui la cord i creterea presiunii intracraniane. Exerciii fizice dinamice au la baz contracia izotonic n timpul creia lungimea

fibrei musculare se modific, iar tensiunea muscular rmne constant. ntr-un exerciiu fizic dinamic alterneaz contraciile dinamice cu cele statice, mobilizrile fiind realizate pasiv i / sau activ. Mobilizarea pasiv se realizeaz fr contracii musculare voluntare, de ctre fore externe care se substituie forei musculare mobilizatoare. Din punct de vedere tehnic, mobilizarea pasiv se poate realiza: pur asistat (efectuat de kinetoterapeut), autopasiv (cu ajutorul unor scripei executat de pacient), prin mecanoterapie (realizat prin montaje de scripei, arcuri, chingi, sisteme mecanice de greuti i prghii, montaje electrice) i traciuni; prin mobilizri forate sub anestezie i sub form de manipulri; mobilizarea pasivo-activ, exerciii cu obiecte, la scripei. Cnd pacientul cu HDL (operat) respect repausul la pat n poziiile antalgice, sunt indicate mobilizrile pasive la nivelul articulaiilor distale ale membrelor inferioare, mai ales la pacienii vrstnici, relativ cooperani, care nu reuesc, n condiii de spitalizare, s-i realizeze minimul de mobilizri active la nivelul trenului inferior. Se evit astfel, instalarea perturbrilor articulare, cu conservare, ct mai aproape de normal, a mobilitii articulare la nivelul segmentului respectiv i a memoriei kinestezice la nivelul respectiv. Se recomand efectuarea mobilizrilor pasive respectnd principiul indoloritii i al progresivitii, cu evitarea determinrii / accenturii conflictului disco-radicular. Este util ca micrile pasive s fie precedate de o edin de masaj sedativ sau de o tehnic de relaxare a pacientului. Pentru executarea corect a mobilizrilor pasive trebuie respectate cteva aspecte: poziia ct mai relaxat a pacientului, care nu trebuie solicitat n cursul exerciiilor; pentru kinetoterapeut efortul este minim; 38

realizarea ct mai judicios a prizei i contraprizei de fixare i de susinere, pentru cursivitatea fireasc a manevrei executate, se aplic nainte o procedur de masaj sau electroterapie cu scop antalgic i relaxator pentru segmentul dureros ce urmeaz a fi mobilizat, parametrii micrii pasive amplitudinea, viteza de execuie a micrilor pasive, durata sunt adaptai pentru fiecare pacient.

Dei aparent banale, relativ simplu de executat, micrile pasive trebuie introduse la nceputul oricrui program kinetic din recuperarea pacientului operat pentru HDL. Micrile pasive asociate cu exersarea percepiilor senzitive sunt utilizate pentru redobndirea sensibilitii, mai ales a celei profunde, kinestezice. Din punct de vedere tehnic, mobilizarea activ se produce: asistat, liber, cu rezisten. a) Mobilizarea activ asistat (activ-pasiv) este cea mai uoar contracie izotonic realizat de pacient cu for proprie a segmentului afectat, ajutat de fore externe reprezentate de: gravitaie, kinetoterapeut, montaje cu scripei, etc.; fr ca acestea s se substituie forei musculare mobilizatoare. Indicaiile sunt: cnd pacientul se teme s-i mobilizeze segmentul, din cauza durerii sau inhibiiei; cnd fora muscular are valoarea 2-3, deci nc insuficient s mobilizeze membrul contra gravitaiei; cnd micarea activ liber se produce pe direcii deviate, datorit suferinelor neurologice care perturb comanda sau transmiterea motorie. b) Mobilizarea activ liber, se mai numete activ, deoarece este realizat exclusiv de subiect, fr intervenii exterioare facilitatoare sau rezistive. c) Mobilizarea activ rezistiv (cu rezisten) se produce cu intervenia parial rezistiv a unor fore externe, cu valori mai mici sau mai mari dect fora mobilizatoare. Efectele exerciiilor dinamice se rsfrng asupra tegumentului, elementelor active i pasive ale micrii (mbuntesc coordonarea muscular), aparatului circulator i sferei neuro-psihice (dezvolt contientizarea schemei corporale i spaiale; cresc motivaia). Micrile active cu rezisten direct refac schemele de micare, fiind utilizate n cadrul diverselor tehnici de facilitare neuromuscular proprioceptiv (FNP).

39

Dac rezistena crete, se produce difuzarea influxului proprioceptiv, ctre muchii sinergici ai schemei de micare, adic de la muchii mai puternici ctre cei mai slabi. Se ajunge astfel la reeducarea proprioceptiv. Aspecte kinetice eseniale n recuperarea pacientului cu HDL operat. A. Tehnicile de facilitare neuromotorie proprioceptiv sunt frecvent utilizate n recuperarea pacienilor cu patologie de neurologic. Scopul principal este uurarea contraciei musculare. Fora unei contracii musculare depinde de numrul unitilor motorii stimulate, fenomen care este indus de gradul de excitaie a celulelor nervoase din cornul anterior medular care controleaz respectivul muchi. Dup o perioad de denervare sau imobilizare, excitabilitatea acestor celule scade foarte mult. Prin tehnicile de facilitare se ncearc obinerea creterii excitabilitii celulelor din cornul anterior, deci augumentarea activitii lor. Principiile care stau la baza facilitrii proprioceptive sunt: acionarea iniial de partea sntoas, respectarea liniilor de micare n diagonal i spiral, iniierea se face de la nivelul capului i gtului, continund cu genunchiul, indiferent scopul funcional urmrit , creierul uman difereniaz noiunea de micare i nu pe cea muscular.

Facilitarea presupune un mecanism sinergic n care influxul motor cortical ineficient ca aciune este potenat de o intervenie reflex periferic. Se creeaz supraimpulsuri de la o cale interneuronal la alta, pentru a reduce rezistena sinaptic i a atinge pragul de stimulare. Un exemplu n acest sens l ofer un muchi aflat n afara segmentului su de contracie la limitele sale maxime de ntindere, rspunde la declanarea reflexului miotatic prin adugarea contribuiei voluntare de contracie. Pe msura recuperrii motilitii, facilitarea diminu progresiv, pn la eliminarea sa complet. Dintre metodele de facilitare neuromotorie la pacientul discopat sunt utilizate: stretching-ul - metoda de baz n recuperarea deficitului de mobilitate articular determinat de scurtrile adaptative ale esutului moale; tehnica este adaptat n primul rnd structurii esutului moale respectiv; ntinderea esutului contractil al muchiului se realizeaz prin stretching manual pasiv static de 15 30 secunde, executat lent pentru evitarea stretch reflexului; asocierea tehnicilor de inhibiie activ (de exemplu hold-relax-ul) la stretching-ul pasiv reprezint metoda cea mai eficient pentru recuperarea lungimii normale a structurii muchiului; 40

hold-relax-ul utilizat cu precdere pentru asuplizarea musculaturii extensoare lombare; metoda Kabat - se lucreaz mai multe grupe musculare, distribuite pe o biogram de for maxim; aceast metod folosete ca surs principal de informare contracia muscular puternic efortul voluntar maximal.

Iniial, n programul de recuperare al pacientului cu HDL operat se poate folosi doar un segment din diagonalele Kabat, i anume hold-relax-ul n scopul relaxrii musculaturii paravertebrale lombare. Diagonalele sunt executate de partea opus contracturii musculare paravertebrale apoi de aceeai parte, att pentru trenul superior ct i pentru cel inferior. Ulterior se execut, diagonalele Kabat, predominant la nivelul membrelor inferioare (anexa nr. 2). B. Exerciii de mobilizare activ sunt grupate n cadrul diferitelor programe kinetice componente ale colii spatelui performat n finalul oricrui program de recuperare al unei HDL operate. Dintre aceste programe, dou sunt mai des recomandate programul Williams i programul McKenzie. Exerciiile din componena acestor programe sunt indicate cu discernmnt n conformitate cu tolerana fiecrui pacient. Iniial sunt executate cu ajutorul kinetoterapeutului, care asist derularea corect a fiecrui exerciiu, apoi activ liber, fr rezisten, pentru ca n final s se aplice rezistene progresive. Se introduc i exerciii izometrice pentru recuperarea forei musculare, la diferite arcuri de micare. Pe tot parcursul aplicrii exerciiilor active trebuie supravegheat corecta derulare, deoarece exist posibilitatea apariiei incoordonrilor i dezechilibrelor musculare. Se poate lucra att analitic, pentru grupele musculare afectat ct i global, n lan cinematic (deschis, nchis) al membrului inferior. Deoarece pacienii discopai au tendina la blocajul segmentului lombo-sacrat, retractura musculaturii spinale i hipotonia musculaturii abdominale, trebuie s practice exerciii uoare, pentru mobilizarea coloanei vertebrale lombosacrate, tot restul vieii. Aceste exerciii, alese n funcie de tolerana pacientului, trebuie s asigure mobilizarea arnierei lombo-sacrate, asuplizarea muchilor extensori lombari i tonifierea musculaturii abdominale. n etapa refacerii funcionale se pune accentul n cadrul mobilizrilor active pentru restabilirea i dezvoltarea potenialului senzaiilor proprioceptive n cadrul principalelor posturi ale coloanei vertebrale ortostatism, clinostatism, eznd, pentru fiecare dintre segmentele coloanei vertebrale i pentru ntreg aliniamentul. 41

Nu trebuie omis aspectul intercondiionrii reciproce a segmentelor coloanei vertebrale, ale segmentului lombosacrat cu bazinul (poziia bazinului are un rol deosebit pentru postura corect a coloanei vertebrale, prin armonia funcionalitii muchilor flexori / extensori ai oldului). Sunt indicate i exerciii de alungire axial activ a coloanei vertebrale, n contextul suplimentrii informaiei proprioceptive cu cele exteroceptive, astfel nct pacientul s poat deprinde i pstra cea mai nalt poziie de rectitudine a CV. Dup dobndirea acestei atitudini, pacientului i se recomand exerciii prin care s obin controlul perfect al imobilizrii segmentelor rahidiene; prin exerciii de cocontracie, de contracie simultan a muchilor agoniti i antagoniti pentru diferite segmente, se asigur corsetul muscular care menine n poziie intermediar coloana vertebral, cu precdere segmentul lombar. Cu pstrarea acestor poziii de nzvorre lombar pacientul este nvat modul corect de mobilizare a trunchiului cu un control permanent al micrilor pe care le efectueaz zilnic, att la domiciliu ct i al serviciu. C. Exerciii de respiraie sunt necesare de la iniierea programului de recuperare, pentru meninerea performanelor funciilor toracice hemodinamice, cardiace, respiratorii. Modul corect de a respira precum i coordonarea respiraiei n cursul exerciiilor fizice aplicate sunt eseniale a fi explicate i apoi practicate de pacient. D. Terapia ocupaional este un mijloc terapeutic care utilizeaz activiti productive i corporale, pentru restabilirea capacitii funcionale normale sau dezvoltarea compensatorie a funciilor restante sntoase, precum i pentru neutralizarea tulburrilor de comportament, nct individul s se poat autoservi, deplasa cu mijloace de transport specifice sau n comun, s practice anumite jocuri, sporturi, activiti zilnice (ADL) sau chiar s-i re-exercite profesia. Practic, exerciiile de terapie ocupaional sunt corelate cu cele ale colii spatelui, participnd la educarea pacientului discopat operat, n scopul deprinderii unei modaliti optime de folosire a coloanei vertebrale n orice mprejurare. E. Hidrokinetoterapia Completeaz tratamentul complex de recuperare. Efectele sunt multiple, mai ales n condiiile unei hidrotermoterapii generale (baie cu ape srate, cu sau fr nmol, clorurosodice, iodurate, sulfuroase): relaxarea general, nervoas i muscular; biotrofic general i mbuntirea nutriiei; antalgic; decontracturant; antiinflamator. Se recomand n bazine trefl, rectangulare sau bazin mare. Ordinea micrilor n ap este invers celei aplicate n cadrul kinetoterapiei a sec, i anume: adaptarea pacientului cu apa, micri 42

active, active ajutate apoi pasive. Se contraindic hidrokinetoterapia la cei cu cardiopatii ischemice decompensate, cu accidente coronariene, cu suferine viscerale decompensate.

CAPITOLUL 3 ORGANIZAREA I METODOLOGIA CERCETRII 3.1. Scopul, ipotezele i sarcinile cercetrii

Suferina discului se caracterizeaz printr-o dezvoltare progresiv, cu o evoluie care este dependent att de factori intrinseci ct i factori extrinseci. Cunoaterea acestora este important pentru stabilirea asistenei medicale complexe, adaptate. Topografic, migrarea nucleului se realizeaz anterior (genernd aa numita hernie discal anterioar, rar, n majoritatea cazurilor producndu-se doar o protruzie discal) sau postero-lateral (aceast localizare a herniei discale este frecvent, explicaia fiind starea de slbiciune a ligamentului longitudinal posterior comparativ cu cea a ligamentului longitudinal anterior). Fenomenele compresive au loc n gaura de conjugare i rareori n canalul rahidian. Conflictul disco-radiculo-dural este acompaniat de un proces inflamator iritativ prin congestie periherniar. n cadrul relativei complexiti patogenice, aspectele clinico-funcionale ale HDL sunt relativ constante, necesitnd un program complex de recuperarea, astfel nct pacientul s-i dobndeasc ct mai curnd independena social i familial, cu creterea indicelui de calitate a vieii. Tratamentul suferinei discale lombare de faz III pune uneori probleme deosebite, dar orientarea terapeutic clasic este: conservatoare (medicamentoas, fizical, kinetic) pentru stadiul 1 al afectrii radiculare, n general conservatoare pentru cazurile de grani din stadiul 1 i 2 al afectrii radiculare, cu precizarea c o progresie rapid a deficitului motor, cu paralizie unisau biradicular sau sindrom de coad de cal necesit intervenie neurochirurgical de urgen, chirurgical pentru stadiile 2 i 3 ale afectrii radiculare.

43

Oportunitatea interveniei chirurgicale este justificat prin faptul c evoluia natural a conflictului disco-radiculo-dural nu este spre vindecare ci fie spre stabilizarea procesului fie spre agravarea sa. Chiar n modalitatea evolutiv favorabil, se produc osteofite posterioare care stabilizeaz structura cu tulburrile statice ale segmentului lombar, care ntrein sindromul algic. Dintre metodele chirurgicale, procedurile standard deseori indicate i performate sunt laminectomia i discectomia (cnd intervenia se face la nivelul ligamentelor galbene, fr interesarea lamelor, cu riscul neexplorrii materialului herniat). Dac pacientul este spondilitic, cu modificri osoase semnificative, este practicat faetectomia sau foraminotomia (lrgirea foramenului, tehnic bine pus la punct n prezent). Cnd pacientul prezint riscul unei instabiliti vertebrale postoperatorii, este practicat i fuziunea spinal. Laminectomia reprezint intervenia chirurgical decompresiv care poate fi executat chiar n condiii de urgen, constituind calea de abord cea mai direct i cea mai larg posibil pentru explorarea coninutului canalului medular pe ntreaga sa ntindere. Este tehnica indicat pentru HDL minime sau moderate, cnd materialul herniat este corect localizat att prin elementele clinice ct i cele paraclinice. Totdeauna, o laminectomie corect trebuie s fie n sens lateral, s permit o recunoatere sigur a substratului anatomopatologic care a determinat tabloul clinic iar ligamentul galben trebuie ridicat, n caz contrar laminectomia nu confer o decompresie adecvat. Avantajul acestei metode este simplitatea execuiei, cu posibilitatea lrgirii ei la nevoie; n cursul laminectomiei distrucia tisular este relativ minim, cu minimalizarea riscului dezvoltrii fibrozei i cicatricilor epidurale, astfel nct pacientul i poate relua activitile socio-profesionale n scurt timp. Totui, unii autori consider laminectomia ca avnd efect distructiv, fiind n fond o ectomie care slbete CV deoarece compromite musculatura anurilor vertebrale, ridic apofiza spinoas, secioneaz marginea inferioar a lamei vertebrale de la nivelul respectiv i chiar dezinsereaz ligamentele galbene, cu impact negativ asupra staticii vertebrale, asociat deseori cu afectarea irigaiei medulare (zona afectat fiind slab vascularizat n cadrul patogenic al conflictului disco-radicular); toate aceste aspecte influeneaz nefavorabil reeducarea funcional ulterioar. Prezentul studiu i propune aprecierea importanei pe care o deine kinetoterapia n recuperarea pacienilor discopai, cu HDL operat, n condiiile introducerii sale precoce postoperator i continuat pn la reluarea activitii socio-profesionale a pacientului 44

respectiv.

Oricare dintre rdcinile lombare poate fi interesat ntr-o hernie de disc.

Localizarea herniilor de disc lombare, n ordinea descrescnd a frecvenei este urmtoarea: L5 - S1, L4 - L5, L3 - L4, L2 - L3, L1 - L2. Cunoscnd teritoriile motorii i senzitive ale acestora, n contextul evalurii clinico-funcionale se poate aprecia care dintre rdcini este / a fost afectat prin discopatia lombar faza III (tabel nr. 6). Postoperator, starea clinico-funcional a pacientului reflect severitatea conflictului disco-radicular anterior interveniei (iritativ nevralgic, compresiv nevritic, ntrerupere - paralitic). Examinarea atent a pacientului stabilete aspectele clinice i funcionale n funcie de care va fi alctuit programul recuperator, n principal kinetic, aspecte clinico-funcionale pe care kinetoterapeutul trebuie s le cunoasc. Tabel nr. 6 Rdcina Teritoriul senzitiv (dermatom) L1 Regiunea abdominal inferioar, regiunea inghinal, coapsa L2 L3 L4 antero-medial i superior Partea antero-extern old Faa antero-medial a coapsei Faa anterioar a coapsei Regiunea genunchiului anterior Faa anterioar gamb Regiunea maleolar intern L5 Faa medial a piciorului Faa postero-lateral a coapsei Faa lateral a gambei Faa dorsal a piciorului, mai ales n dreptul halucelui S1 Faa posterioar a coapsei i gambei S2 S3 S4 Faa plantar a piciorului Faa posterioar a coapsei Uneori faa posterioar a gambei Fesa i regiunea perinanal Coapsa postero-superioar 45 M. iliopsoas M. adductori ai coapsei M. cvadriceps M. adductori ai coapsei M. cvadriceps M. adductori ai coapsei M. tibial anterior M. tibial anterior M. extensori ai degetelor i halucelui M. ischiogambieri M. tibial posterior M. fesier mijlociu M. gastrocnemieni M. solear M. fesier mare M. intrinseci ai piciorului M. sfincterului rectal M. sfincterului rectal Teritoriu motor (miotom) M. iliopsoas

De aceea, pacienilor pe care i-am luat n studiu le-am efectuat o examinarea atent, mpreun cu ceilali membrii ai echipei, punctnd ca importante urmtoarele aspecte: modul de debut al suferinei (brutal, dramatic, insidios, condiiile de apariie), parametrii durerii la debut (localizare, intensitate, caracter, factori de agravare i ameliorare, fenomene asociate), elementele constitutive ale sindromului rahidian: durerea lombar intensitate, localizare, variabilitate, modul de influenare la palparea i percuia coloanei vertebrale lombare, existena poziiilor antialgice, contractura muscular (direct, indirect, simetric) antalgic, reflex, de aprare, tulburrile de dinamic vertebral existena sau nu a blocajului funcional lombar, redoarea lombar pentru micrile de flexie, extensie, nclinaii laterale, tulburrile de static vertebral scolioza lombar antalgic, cifoscolioz, rectitudinea coloanei vertebrale, parametrii sindromului radicular: durerea radicular - intensitate, variabilitate, traiectul dermatomal, uneori aspectul suspendat al durerii radiculare, caracterul ei, manevrele de evideniere, paresteziile cu localizare asemntoare durerii, tulburrile motorii, pentru grupele musculare inervate, abolirea reflexelor osteotendinoase (rotulian, achilian),

sindromul dural accentuarea durerii lombare i / sau iradiate pe membrul inferior dermatomal n situaiile n care crete presiunea lichidului cefalorahidian n interiorul sacului dural (la tuse, strnut, manevra Kernig),

prezena punctelor trigger (adesea n muchii fesier mijlociu, tensorul fasciei lata, iliolombar) care genereaz sindromul miofascial lombosacrat, sindromul neuropsihic n contextul tipului de reactivitate anterior al pacientului, fiind deosebit de important aprecierea existenei sau nu a labilitii psiho-emoionale, a modului de reactivitate nervoas pentru alegerea i derularea terapiei optime,

modalitatea evolutiv pentru pacienii cu intervenie chirurgical vechime mai mare de 6 luni.

pentru HDL cu

46

Numai dup cunoaterea aspectelor anterioare, la care se adaug i rezultatele explorrilor paraclinice i funcionale iniiale, s-a luat decizia terapeutic corect, intervenional n cazul pacienilor inclui n studiu. Ipotezele cercetrii, desprinse din cele precizate anterior, sunt: evaluarea complet a coloanei vertebrale i membrelor inferioare, n contextul aprecierii statusului clinic i funcional general al pacientului, precocitatea i corectitudinea asistenei medicale complexe amelioreaz semnificativ procesul de reabilitare la pacientul cu HDL operat, n cadrul complexitii asistenei medicale, kinetoterapia are un loc i un rol deosebit, att preoperator ct i postoperator, alegerea i modul de aplicare a metodelor kinetice sunt raportate la intervalul de timp derulat de la intervenia chirurgical, reeducarea analitic (a fiecrui segment) i global a segmentelor coloanei vertebrale reprezint aspecte eseniale pentru reeducarea ortostatismului i capacitii de locomoie a pacientului; coala spatelui este elementul obligatoriu al programului de reabilitare la pacientul cu HDL operat, de aceea trebuie explicat i aplicat tuturor pacienilor, fiind esenial pentru prevenirea decompensrilor ulterioare. Sarcinile cercetrii sunt: stabilirea exerciiilor optime din cadrul programului kinetic aplicat n conformitate cu starea evolutiv i cu contextul etiopatogenic general pentru pacientul respectiv, stabilirea perioadei terapeutice optime, n urma creia se obine ameliorarea clinicofuncional a segmentului lombar al CV i a CV n totalitate, enumerarea indicaiilor i contraindicaiilor aplicrii programului kinetic n cadrul asistenei medicale complexe (medicamentoase, fizicale, kinetice) a pacientului, n raport cu patologia asociat, alegerea numrului, duratei i frecvenei recuperator, optime pentru edinele programului

47

alctuirea programului kinetic pe care pacientul va trebui s-l urmeze la domiciliu, dup perioadele de recuperare derulate n serviciile de specialitate, n condiiile desfurrii unui regim relativ normal de via i munc.

48

3.2. Metodele de cercetare utilizate

n cadrul studiului derulat am luat n considerare urmtoarele metode de cercetare: metoda studiului bibliografic Aceast metod este reprezentat prin familiarizarea i aprofundarea referinelor bibliografice (reviste, monografii, tratate) existente n biblioteca facultii, a Universitii, biblioteca UMF Craiova, date informaionale computerizate - internet (mi-au permis consultarea apariiilor strine recente n acest domeniu). metoda observrii i nregistrrii datelor Metoda a fost reprezentat prin msurarea parametrilor fiziologici semnificativi, (subiectivi i obiectivi), corelai cu patologia studiat, obinui n cadrul evalurii complete a pacienilor, conform unei metodologii cunoscute n ergofiziologie, cu respectarea intimitii individuale i n acordul consimit al subiectului pentru includere n lotul de studiu; parametrii care au fost luai n studiu au respectat normele internaionale, aplicate i la noi n ar. metoda prelucrrii statistico-matematice a datelor obinute Metoda a cuprins prelucrarea rezultatelor obinute, a valorilor matematice, a parametrilor fiziologici msurai, conform metodelor de calcul, a indicilor economiei cardiovasculare de efort, a tipologiei specifice, determinarea scorurilor scalelor utilizate, interpretarea tuturor rezultatelor pe baza normelor standard existente. metoda grafic Metoda este deosebit de important deoarece se obine o mai bun vizualizare a efectelor experimentului, cu posibilitatea aprecierii de ansamblu a rezultatelor cercetrii. A cuprins reprezentarea grafic a variaiilor parametrilor urmrii i a indicilor msurai pe baza acestora. metoda scalar de evaluare Pentru pacienii luai n studiu (inclui ntr-un trial descriptiv), am folosit scale ordinale (care msoar amplitudinea unei proprieti folosind o clasificare predeterminat a unor rspunsuri posibil a fi obinute) scala vizual analog pentru durere i scala Nottingham Extended ADL pentru aprecierea funcional global a pacientului.

49

3.3. Complexele de exerciii folosite n asistena medical a pacientului operat pentru hernie de disc lombar
n contextul societii moderne, aparatul locomotor este supus aciunii unei multitudini de factori negativi lipsa de micare, dieta, solicitri mecanice vicioase mai ales pentru CV, cu perturbarea lanurilor cinematice la nivelul trenului inferior i deformri de aliniament i postur. Dac la aceste aspecte se adaug intervenia chirurgical pentru HDL, este justificat interesul refacerii capacitii de efort a persoanei respective, n condiiile aliniamentului i posturii fiziologice, a parametrilor musculari (for i rezisten) i articulari (suplee, mobilitate) corespunztori. Metodologia de kinetoterapie folosete pentru creterea de for i rezisten dou tipuri de exerciii: statice (izometrice) i dinamice (izotone). Exerciiile dinamice cu rezisten se difereniaz de mobilizrile simple, pasive sau autopasive (n cursul crora sunt ntinse pasiv structurile periarticulare, cu meninerea imaginii kinestezice i a mobilitii articulare) tocmai prin creterea de for muscular. Creterea rezistenei musculare i a capacitii de efort presupune: solicitarea crescut cardio-vascular, care s asigure o aprovizionare satisfctoare a fluxului sanguin pe grupele musculare solicitate; solicitarea crescut a funciei respiratorii, prin realizarea unui aport crescut de oxigen la nivel de mic circulaie i apoi mare circulaie; solicitare pe lanurile metabolice, la nceput de tip aerob apoi de tip anaerob, care prin antrenament repetat i solicitare progresiv va determina o mai bun toleran a organismului la datoria de oxigen. Cum cea mai rspndit tehnic chirurgical pentru o HDL este laminectomia, n programul kinetic aplicat n asistenei medicale la pacientul discopat operat trebuie s se in seama c laminectomia: compromite n mod sigur funcionalitatea musculaturii anurilor vertebrale cu favorizarea / accentuarea fenomenului de instabilitate vertebral, aspecte cu impact nefast asupra recuperrii funcionale; influeneaz perturbator vascularizaia medular cu o anume structur anatomic clasic dar cu infinite varieti individuale; este urmat de remisiune complet a acuzelor algo-disfuncionale i a sindroamelor clinice definitorii pentru HDL la cel mult 1/3 din pacieni, restul caracterizndu-se 50

prin fenomene clinice variate (datorate procesului inflamator cronic n care este cuprins i nervul rahidian, cu aspect de radiculit adeziv care necesit neuroliz). Raportat la momentul operator, programul kinetic performat este alctuit din dou pri: etapa postoperatorie imediat (primele 3 4 zile postoperator) i etapa de recuperare propriu zis (dup 5 zile de la intervenie). n etapa postoperatorie imediat (primele 3 4 zile postoperator) principiile kinetice care trebuie respectate n asistena medical a pacientului sunt urmtoarele: patul n care este aezat pacientul s fie drept i relativ tare; posturarea pacientului se face n decubit lateral care se modific la fiecare 2 ore (pentru fiecare parte), cu meninerea genunchilor flectai; schimbarea decubitului lateral este iniiat de rsucirea capului, trunchiul i membrele inferioare fiind micate simultan pentru evitarea micrii de rotaie la nivelul segmentului lombar; decubitul dorsal este permis din ziua 2 3 postoperator; contracii izometrice pentru grupele musculare ale abdomenului, stabilizatorii oldului i ale membrelor inferioare; exerciii de respiraie exerciii pentru favorizarea circulaiei sanguine la nivelul membrelor inferioare. n etapa postoperatorie tardiv (din ziua a 5 a postoperator) principiile kinetice care trebuie respectate n asistena medical a pacientului sunt urmtoarele: patul n care este aezat pacientul s fie drept i relativ tare; iniierea transferurilor din decubit n eznd alungit / scurtat, apoi din eznd n ortostatism; n cursul acestor transferuri, trunchiul trebuie meninut n rectitudine; exerciii de respiraie, derulate cu pacientul n poziie eznd; acesta sprijin minile pe pat, lng ezut, coatele fiind extinse; apoi ndrept CV cu refacerea curburilor fiziologice, pentru ca ulterior s deruleze micrile de respiraie abdominal i toracic; exerciii de echilibru, prin balansarea trunchiului n sens antero-posterior i laterolateral (stnga - dreapta); din ziua 7 10 sunt permise micrile de rsucire ale CV; readaptarea funcional cu refacerea curburii CV lombare, a mobilitii i stabilitii, aspecte kinetice eseniale pentru un control motor al segmentului lombar i al ntregii CV. 51

Alegerea exerciiilor din structura programului reprezint practic o combinaie de: exerciii n cifoz cu exerciii de tonizare (contracii izotone i izometrice) a muchilor paravertebrali i abdominali preferate la pacienii operai pentru HDL joase (L4 L5; L5 S1) cu sau fr hiperlordoz, cu hipotonie muscular paravertebral i abdominal; n grupa acestor exerciii sunt performate dou categorii i anume: exerciii statice (de postur) pentru deprinderea pacientului cu poziiile n care spaiul intervertebral este maxim; n cadrul acestor poziii sunt recomandate exerciiile de respiraie i contraciile intermitente izometrice ale muchilor abdominali, fesieri, perineali i sfincterieni (uretral, anal); exerciii dinamice aplicate pentru dezvoltarea controlului voluntar asupra segmentului lombar, pentru ntrirea musculaturii abdominale, fesiere, asuplizarea maselor sacro-lombare i a ligamentelor posterioare ale CV precum i ale ligamentelor i muchilor anteriori ai coapsei; exerciii n lordoz cu exerciii de tonizare (contracii izotone i izometrice) a muchilor paravertebrali i abdominali preferate la pacienii operai pentru HDL nalte (L1 L3), cu lombe plate sau cifoz lombar (pensarea vertebral anterioar este dovedit n explorarea paraclinic i operatorie), asociate cu dorsalgii sau cu sechele de epifizite. Scopul exerciiilor n lordoz este de a ntri musculatura posterioar a spatelui i de a antrena pacientul la pstrarea unei poziii lordotice permanente att n ortostatism ct i n eznd, n mers i n cursul micrilor profesionale, chiar i atunci cnd efectueaz micarea de flexie anterioar. Similar exerciiilor n cifoz, i cele n lordoz se grupeaz n dou categorii: exerciii statice (de postur) pentru deprinderea pacientului cu poziiile n care spaiul intervertebral este maxim; exerciii dinamice aplicate pentru creterea forei muchilor erectori ai rahisului, pentru refacerea micrii de basculare posterioar a bazinului, precum i pentru refacerea flexiei coapsei pe bazin (n baza contraciilor izotone excentrice).

52

n alegerea exerciiilor n cifoz sau n lordoz pentru reeducarea funcional a pacientului cu HDL operat am inut seama de: localizarea nalt sau joas a HDL, stadiul evolutiv al conflictului chirurgicale, intensitatea sindromului dureros, dac exerciiile impuse determin durere (n condiiile n care postoperator, pacientul cu HDL trebuie s aib un status analgic), atitudinea antalgic spontan pe care pacientul o adopta anterior interveniei chirurgicale pentru HDL, starea anatomic i funcional a aparatului musculo-ligamentar de la nivelul CV. Indiferent metoda kinetic folosit sistematizarea acesteia cuprinde: explicarea iniial pacientului n ce const defectul su postural i prin ce mecanisme poate fi acesta corijat; aplicarea programului kinetic postural adoptarea posturilor de corecie n raport cu un plan fix, apoi fr reper; includerea n programul kinetic a exerciiilor de mobilizare activ, cu CV meninut pe ct posibil n poziia corijat, pentru tonizarea muchilor necesari meninerii poziiei respective; exerciii de tip readaptare funcional ADL, pentru gestualitatea cotidian (casnic i profesional) meninnd coloana n poziie corijat, pacientul este deprins cu modul de a sta corect n picioare, pe scaun, cum s se spele, cum s se mbrace, cum s ridice un obiect cu greutate diferit, cum s ndeplineasc gesturile profesionale specifice locului de munc; exerciii de tip home-training, cu exersarea la domiciliu a aspectelor kinetice precizate anterior, astfel nct schimbarea de stil de micare s devin o obinuin, n condiiile reeducrii motorii, kinestezic i stereognozic. La unii pacieni pot fi aplicate i exerciiile din patrupedie, asemntoare cu cele cuprinse n metoda Klapp. Prin aceste exerciii din patrupedie este posibil exersarea electiv a unor segmente vertebrale i a unor grupe musculare paravertebrale i abdominale (mai exact muchiul transvers abdominal). Asociat exerciiilor anterioare, deosebit de util este masajul sedativ iniial, ulterior trofic, pentru pregtirea structurilor moi paravertebrale i ale trenului inferior pentru 53 disco-radicular n momentul interveniei

programul kinetic. Totodat, procedurile fizicale de termoterapie i electroterapie suplimenteaz efectele benefice, prin rolul lor antialgic i trofic pentru structurile regionale unde sunt aplicate, dar avnd i efecte reflexe.

54

CAPITOLUL 4 CONINUTUL I DESFURAREA EXPERIMENTULUI 4.1. Prezentarea lotului de subieci

Studiul pe care l-am desfurat n cadrul Spitalului Clinic Electroputere, Craiova, n perioada mai 2002 martie 2003, pe un lot de 14 pacieni discopai care au fost operai pentru hernie de disc lombar a pornit de la urmtoarele aspecte: HDL este una dintre cele mai delicate aspecte de patologie a discului intervertebral, mai ales la nivelul segmentului lombar al CV; conflictul disco-radicular, consecutiv unei hernii intrarahidiene la nivelul discurilor interevertebrale lombo-sacrate este frecvent la persoanele active profesionale, care deruleaz activiti solicitante (dinamic sau static) pentru segmentul lombar al CV; debutul unei HDL este deseori brutal, dup un efort de redresare a coloanei vertebrale, sau insidios, cu accentuarea progresiv a durerii, localizarea acesteia fiind iniial lombar apoi iradiind pe membrul inferior; simptomatologia preoperatorie este complex, acuzele subiective i elementele semiologice obiective fiind grupate n 5 sindroame, specifice herniei de disc, care parcurg - n funcie de parametrul durere i capacitatea de mobilizare a pacientului patru perioade: acut caracterizat prin dureri intense lombosacrate iradiate pe membrul inferior, pacientul nu-i poate calma durerile nici n decubit, prezint contractur lombar, cu sau fr blocad; subacut caracterizat prin dispariia durerilor n decubit, pacientul se poate mobiliza n pat fr dureri, se poate deplasa n camer, poate s stea pe un scaun un timp mai mult sau mai puin limitat, durerea fiind suportabil dac nu-i mobilizeaz coloana vertebral; cronic caracterizat prin dureri moderate la mobilizare, ceea ce-i permit pacientului s-i mobilizeze coloana, fr a fi obligat s adopte autoblocarea lombar n ortostatism i mers, durerile pot apare dup o perioad mai lung de timp, putnd persista contracturile paravertebrale; de remisiune complet caracterizat prin absena fenomenelor clinice subiective i obiective, ntre perioadele de boal evideniate clinic; 55

multe dintre aspectele clinice preoperatorii persist postoperator (sindromul rahidian, radicular, miofascial), dup cum postoperator sunt descrise mai multe categorii de stri patologice (recidiva HDL, persistena fragmentului de disc, fibroz / cicatrice a tecii radiculare, durere lomboradicular, hematom, leziuni osoase, procese infecioase), unele dintre acestea fiind explicare prin alegerea / efectuarea defectuoas a tehnicii operatorii la pacientul respectiv. Alegerea i secvenialitatea optim a mijloacelor i metodelor terapeutice sunt

stabilite pentru fiecare pacient discopat cu HDL operat n parte, programul terapeutic i de recuperare nefiind unul standard. Indiferent programul terapeutic aplicat, obiectivele care sunt urmrite pe toat durata aplicrii asistenei de recuperare sunt oarecum standard: ameliorarea durerilor restante i a fenomenelor subiective i obiective asociate (mai exact a sechelelor radiculare, fr a exista posibilitatea recuperrii reflexelor osteotendinoase abolite sau a paresteziilor cu diferite localizri), ajustarea postural lombo-pelvin, prin corectarea modificrilor de static lombar, ameliorarea stabilitii coloanei vertebrale lombare, realizarea unor stereotipuri dinamice lombare, innd seama de lanurile kinetice musculare ale trenului inferior, echilibrarea sinergismului funcional al muschilor lordozanti si delordozanti ai coloanei vertebrale lombare, educarea si respectarea normelor de solicitare dinamica lombar, n condiiile unui control motor adecvat pentru segmentul lombar al CV i pentru ntreaga CV, creterea calitii vieii pacientului, n condiiile unei viei socio-profesionale corespunztoare sexului i grupei sale de vrst. Principalele date biografice ale pacienilor luai n studiu sunt cuprinse n tabelul nr. 7. Tabel nr. 7

Brbai Femei Total - Lot A

Nr. Cazuri 12 8 20

Mediu urban 11 4 15 56

Mediu rural 1 4 5

36 40 ani 5 3 8

41 45 ani 4 3 7

46 50 ani 3 2 5

Studiul a inclus 20 de pacieni cu HDL operat, 12 brbai i 8 femei, cu vrsta medie de 42,25 ani (SD3,905) i cu o vechime medie a bolii de 2,40 ani (cu limite ntre 1 i 5 ani). Descriptive Statistics N VARSTA MEDIU SEX manifestari VECHIME FUMAT PROFESIE IMC SCH1 SCH2 VAS1 VAS2 QUEBEC1 QUEBEC2 Valid N (listwise) 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20

Minimum 36 1 1 1 1 0 0 23 3 4 3 3 41 40

Maximum 49 2 2 2 5 1 1 36 4 5 7 5 63 59

Mean 42,25 1,30 1,40 1,60 2,40 ,50 ,60 28,15 3,55 4,50 5,30 3,85 53,15 47,65

Std. Deviation 3,905 ,470 ,503 ,503 1,392 ,513 ,503 3,631 ,510 ,513 1,174 ,813 6,961 5,669

14 pacieni (70%) din lotul de studiu au provenit din mediul urban i 6 pacieni (30%) din mediul rural. MEDIU Frequency Valid 1 = URBAN 2 = RURAL Total 14 6 20 Percent 70,0 30,0 100,0 Valid Percent 70,0 30,0 100,0 Cumulative Percent 70,0 100,0

MEDIU
16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 2

Frequency

MEDIU

57

Repartiia pe sex i pe grupe de vrst a pacienilor este ilustrat n graficele urmtoare. SEX Frequency Valid 1 = BARBATI 2 = FEMEI Total 12 8 20 Percent 60,0 40,0 100,0 Valid Percent 60,0 40,0 100,0 Cumulative Percent 60,0 100,0

SEX
14 3,5 12 3,0 10 2,5 8 2,0 6 1,5 4

VARSTA

Frequency

1,0 2 0 1 2

Frequency

,5 0,0 36 37 38 39 40 41 43 44 45 46 47 48 49

SEX VARSTA

Din punct de vedere al simptomatologiei, n cadrul lotului studiat au predominat fenomenele radiculare, care au fost prezente la 60% dintre pacieni.

Frequency Valid 1= ALTE MANIFESTARI 2 = FENOMENE RADICULARE Total 8 12 20

Percent 40,0 60,0 100,0

Valid Percent 40,0 60,0 100,0

Cumulative Percent 40,0 100,0

manifestari
14 12 10 8 6 4

Frequency

2 0 1 2

58
manifestari

n cadrul lotului de studiu, 6 pacieni (30%) aveau HDL operat n urm cu 1 an, 8 pacieni (40%) n urm cu 2 ani, 4 pacieni (20%) n urm cu 4 ani i doar 2 pacieni (10%) aveau HDL operat de 5 ani. VECHIME ANI Valid 1 2 4 5 Total 6 8 4 2 20 Frequency Percent 30,0 40,0 20,0 10,0 100,0 Valid Percent 30,0 40,0 20,0 10,0 100,0 Cumulative Percent 30,0 70,0 90,0 100,0

VECHIME
10 12 8 10 6

FUMAT

Frequency

Frequency

2 0 0 1

0 1 2 4 5

VECHIME
FUMAT

Aa cum este ilustrat n graficul urmtor, proporia pacienilor fumtori a fost aceeai cu a nefumtorilor. FUMAT Frequency Percent Valid Cumulative Percent Percent Valid 0 = NEFUMATORI 10 50,0 50,0 50,0 1 = FUMATORI 10 50,0 50,0 100,0 Total 20 100,0 100,0

Majoritatea pacienilor cu HDL operat (12 pacieni- 60%) au avut o profesie nesolicitant pentru coloana vertebral.
PROFESIE Frequency Valid 0 = SOLICITANTA 1 = NESOLICITANTA Total 8 12 20 Percent 40,0 60,0 100,0 Valid Percent 40,0 60,0 100,0 Cumulative Percent 40,0 100,0

59

PROFESIE
14 12 10 8 6 4

IMC
3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0

Frequency

2 0 0 1

Frequency

,5 0,0 23 24 25 26 27 28 29 30 31 35 36

PROFESIE

Valoarea medie a IMC la pacienii inclui n studiu a fost de 28,15- supraponderali (SD3,631).

IMC

Toi subiecii au fost evaluai n doi timpi: T1 iniial, cu ocazia primei consultaii, T2 dup 2- 3 sptmni n care a fost derulat asistena medical. Iniial, diagnosticul complet al suferinei discului intervertebral lombar a fost stabilit de o echip medical multidisciplinar (neurologie, recuperare medical, neurochirugie) care au examinat clinic pacienii crora li s-au efectuat examene paraclinice complete (screening-ul, biochimice, radiografia toraco-pulmonar, electrocardiograma, electromiografia). Dup aceast evaluare clinic-paraclinic a fost stabilit necesitatea interveniei chirurgicale, toi pacienii avnd indicaie chirurgical. La momentul includerii n lotul de studiu, pacienii au fost evaluai complet, cu mult atenie, de ctre o echip multidisciplinar care a asigurat asistena medical. Evaluarea clinic a cuprins:

60

anamneza fiecrui pacient i s-a efectuat o anamnez atent, pentru a stabili profilul complet al suferinei discale anterior interveniei chirurgicale; am insistat pentru precizarea dac simptomatologia n momentul examinrii a existat sau nu preoperator, sau dac numai dup momentul operator a fost acuzat de subiectul respectiv;

examinarea strii fizice generale (pe aparate i sisteme, funciile cardiovascular i respiratorie fiind atent evaluate); examinarea coloanei vertebrale i bazinului cu precizarea existenei sau nu a urmtoarelor sindroame: rahidian (durere, contractura muscular paravertebral, tulburrile de static i / sau dinamic vertebral), radicular postoperator restant nevralgic, nevritic sau paretic (prelungirea

sindromului preoperator), forma psuedotabetic consecina fibrozei ganglionare cu durere paroxistic, cu caracter de arsur la nivelul membrului inferior, miofascial lombo-sacrat care poate fi secundar procesului degenerativ de la nivelul CV lombare sau instalat postoperator;

bilanul articular pentru segmentul lombar al CV i membrele inferioare; pentru pacienii cu o vechime a interveniei chirurgicale de peste 4 sptmni, testarea mobilitii la nivelul articulaiilor interapofizare i al celorlalte articulaii intervertebrale am realizat-o prin aprecierea modului n care fiecare pacient a reuit s adopte dou poziii extreme pentru CV lombar pacientul n patrupedie, cu sprijinul minilor la nivelul umerilor i n dreptul genunchilor, adopt poziia de extensie maxim a CV (calul delat) apoi cea de flexie maxim (pisica nfuriat);

n cadrul bilanului muscular au fost testate toate grupele musculare paravertebrali lombari (muchii extensori medio-lombari i lombari superiori, muchiul ptrat lombar), abdominali, ai membrelor inferioare (muchii fesier mijlociu i mare, ischiogambieri, iliopsoas); pentru muchii abdominali am folosit aprecierea sugerat n cadrul testelor Krause, i anume: valoare 3 pentru m. abdominali au prezentat-o pacienii care din poziia iniial de decubit dorsal, cu membrele superioare pe lng trunchi iar membrele inferioare extinse, pot realiza flexia trunchiului cu atingerea picioarelor cu minile superioare; 61

valoare 4 pentru m. abdominali au prezentat-o pacienii care se ridic n ezut, din poziia iniial de decubit dorsal, cu membrele superioare pe lng trunchi iar membrele inferioare flectate la nivelul genunchilor dar cu sprijin pe suprafaa de lucru la nivelul plantelor;

valoare 5 pentru m. abdominali au prezentat-o pacienii care ajung cu fruntea la nivelul genunchilor, din poziia iniial de decubit dorsal, cu membrele superioare ncruciate la ceaf iar membrele inferioare flectate la nivelul genunchilor dar cu sprijin pe suprafaa de lucru la nivelul plantelor;

examinarea mersului - la majoritatea pacienilor era un mers antalgic, cu nclinarea toracelui de partea afectat sau uor anterior; explicaia acestei perturbri este modificarea schemei corporale prin deficitul senzaiilor kinestezice percepute de pacient pe tot parcursul perioadei de stare a HDL, anterior interveniei chirurgicale. Evaluarea paraclinic a presupus efectuare investigaiilor uzuale de laborator

(testele screening), precum i examenul imagistic (radiografia simpl a CV lombare). Nu am efectuat celelalte examene imagistice ntruct vechimea interveniei chirurgicale nu a permis examenul de tip computer tomograf sau RMN (posibile de efectuat dup un interval de minim 2 luni de la intervenie), iar mielografia nu a avut indicaie clinic.

Figura nr. 3 (imagine mielografica a anterioara interventiei chirurgicale)

Evaluarea funcional a constat din completarea de ctre fiecare pacient a celor dou scale considerate a oferi o imagine elocvent pentru statusul funcional al pacientului, i anume scala visual analog pentru durere (durerea este notat cu cifr de la 0 durere absent la 10 durere maxim, cifra fiind direct proporional cu intensitatea durerii

62

perceput de pacient) i scala Nottingham Extended ADL pentru aprecierea funcional global. Aceste scale au fost completate n cei trei timpi ai studiului, pentru fiecare lot. Unii subieci au prezentat patologie asociat (tabel nr. 9). Aspectele de patologie asociat trebuie cunoscute i luate n considerare, pentru alctuirea i aplicarea programului kinetic.

Tabel nr. 9
Afeciuni asociate hipertensiune arterial stadiu I hepatit cronic stabilizat diabet zaharat tip II litiaz renal bronit cronic tabagic diabet zaharat tip II ulcer duodenal cronic Nr. cazuri 2 2 1 2 2 3 1

4.2. Alctuirea i modul de aplicare al programului terapeutic complex

Dup evaluarea complet a subiecilor, pentru lotul A am alctuit i aplicat programul kinetic, integrat corespunztor n asistena medical complex (educaional, medicamentoas, electroterapic, psihoterapic) indicat i urmat i de pacienii lotului B. Kinetoterapia a fost judicios adaptat statusului clinico-funcional al pacientului, supravegheat i tratat corect i complet, pentru toate aspectele de patogenie. Terapia medicamentoas a constat din medicaie pentru suferina aparatului locomotor i pentru afeciunile asociate; grupele de medicaie indicate pentru starea postoperatorie pentru HDL, innd seama i de sechelele postoperatorii decelate la pacieni, sunt cuprinse n tabelul nr. 10. Obiectivele luate n considerare au fost: combaterea durerilor (n condiiile unui status algic rezultatele ar fi fost aproape nule), promovarea strii de normalitate a esuturilor afectate, cu recuperarea sechelelor radiculare, diminuarea contracturii musculare, 63

restabilirea amplitudinii de micare normale i a mecanismelor musculare lombare (a sinergismului muscular al zonei), corectarea modificrilor de static i dinamic lombar, educarea pacientului, pentru dobndirea unui mod de comportament lombar astfel nct s previn viitoarele episoade dureroase lombare, reintegrarea pacientului n viaa social i profesional. Tabel nr. 10 Medicaie Antialgice Miorelaxante Antiinflamatorii nesteroidiene Diazepam i alte sedative Hidroxizin Vitaminoterapie grup B 12 10 8 7 5 9

Tabel nr. 11 Termoterapie local Electroterapie antialgic i decontracturant (ionogalvanizare, cureni diadinamici, cureni interfereniali) Eletroterapie de nalt frecven 10 NR. PACIENI 6 14

(ultrasonoterapie, terapie cu unde scurte) Magnetoterapie 14 Masaj 14 Kinetoterapie 20 Am urmrit i aplicat programul de recuperare, la toi bolnavii cuprini n lot, considernd c fiecruia dintre acetia trebuie s i se acorde ansa de a beneficia de kinetoterapie adecvat, pentru o recuperare precoce. Programul kinetic aplicat a fost adaptat permanent cu starea clinico-funcional, evolutiv a pacientului. Pentru toi pacienii am aplicat etapa postoperatorie tardiv, de recuperare propriuzis, din schema kinetic recomandat la individul cu HDL operat, ntruct momentul 64

includerii lor n lotul de studiu a fost la peste 5 zile de la intervenia operatorie, interval de timp n care putea fi aplicat prima etap a programului kinetic. edina kinetic a avut o durat de 30 minute, zilnic efectundu-se cte dou edine, n ritm de 6 zile / sptmn, pe o perioad de 14 zile. Totdeauna edina kinetic a fost derulat la interval optim de la servirea mesei, n condiiile unei stri generale relativ bune a pacientului; una dintre edine a fost derulat n cursul dimineii iar cealalt ntre orele 16 18. Structura fiecrei edine a fost adaptat, elementele kinetice incluse obligatoriu fiind cele precizate n tabelul nr. 12. Iniial derulrii programului kinetic propriu-zis, la pacienii din lotul A care au prezentat stare de hipersimpaticotonie intens am aplicat autotrainigul Schultz, prin care am obinut relaxarea. Prin examinarea static i dinamic atent a coloanei vertebrale, am constatat c din cei 14 pacieni ai lotului de studiu, 11 dintre acetia au prezentat ameliorarea acuzelor algo-disfuncionale n condiii de cifozare a segmentului lombar iar ceilali 3 n condiii de extensie. n funcie de acest aspect semiologic a fost indicat poziia de repaus: postura de suprarepaus la 9 pacieni decubit dorsal cu genunchii flectai, tlpile sprijinite pe pat, sub cap cu o pern mic (patul fiind tare, pentru a nu lua forma corpului), oldurile flectate ntr-un unghi de 1200 1500, ntre trunchi i coapse; la 3 pacieni (cu vechimea cea mai mare a interveniei chirurgicale) postura a fost n decubit ventral, cu perne sub torace i abdomen prin care s-a asigurat extensia antalgic a coloanei vertebrale. Repausul absolut la pat nu a fost indicat la nici unul dintre pacieni. Tabel nr. 12 Componena programului kinetic Repaus postural n poziii adecvate Indiferent poziia de repaus (decubit dorsal sau lateral) trebuie ca membrele inferioare s fie flectate iar lomba ct mai aproape de suprafaa de sprijin. Poziiile sunt modificate la 30 40 minute n timpul repausului din cursul zilei. Exerciii de respiraie - din poziiile de repaus sau eznd cu toracele drept sau uor aplecat spre nainte. Pacientul efectueaz exerciii de respiraie din poziiile de repaus, de preferat din decubit 65

lateral; dup inspirul profund, cu apneea postinspiratorie, pacientul duce membrul superior de partea opus celei de sprijin oblic n sus pe tot timpul derulrii expirului, menine poziia membrului superior ct deruleaz apneea postexpiratorie apoi revine pe inspir, cu reluarea exerciiului de 3 5 ori, pentru fiecare parte. Exerciii pentru tonifierea muscular sunt fundamentate pe contracii izometrice i izotone cu rezisten, asociindu-se i tehnicile de facilitare de tip stretching-ul (pasiv, izometric), diagonalele Kabat cu hold-relax-ul la captul excursiei maxime de micare precum i exerciiile de co-contracie. Sunt performate exerciii pentru urmtoarele grupe musculare: m. toraco-lombari i extensori ai CV, m. abdominali, m. cvadricepi, m. fesieri mari. Exerciii de mobilizare prin mobilizarea activ, analitic i apoi global, dirijat iniial cnd sunt performate diagonalele Kabat fr rezisten. Sunt efectuate exerciii pentru meninerea / refacerea i creterea mobilitii la nivelul membrelor inferioare i CV. Exerciii de kinetoprofilaxie secundar programele Williams sau McKenzie. coala spatelui aspectul esenial al deprinderii i meninerii posturii corecte intermediare, contientizarea posturii lombare n oricare mprejurare poziional a CV. Exerciiile kinetice aplicate n cursul primei edine kinetice dintr-o zi a programului de asisten medical au fost reprezentate de tehnicile de facilitare: holdrelax-ul n cadrul diagonalelor Kabat, prin intermediul crora am contribuit la ameliorarea contracturi musculare paravertebrale i stretching-ul pentru grupele musculare de la nivelul membrelor inferioare i chiar manonul regiunii lombare. Pentru metoda Kabat, la cei cu fenomene vertebrale de partea dreapt am lucrat iniial diagonalele stngi, apoi pe cele drepte, i invers. Am folosit poziiile finale ale diagonalelor Kabat astfel: - diagonalele membrelor superioare diagonala 2 de extensie influeneaz musculatura abdominal superioar; diagonala 2 de flexie influeneaz musculatura extensoare superioar a trunchiului; diagonala 1 de extensie influeneaz muchii flexori laterali ai trunchiului; - diagonalele pentru membrele inferioare diagonala 1 de extensie influeneaz musculatura inferioar a trunchiului; diagonala 1 de flexie, cu genunchi flectat influeneaz musculatura abdominal inferioar. 66

Respectnd aceeai schem, au fost performate apoi diagonalele de partea cu contractura dureroas. n poziiile finale ale acestor diagonale, n ordinea precizat, am aplicat o rezisten moderat, adaptat statusului fiecrui pacient, cu realizarea unei contracii izometrice, tip de 5 6 secunde, urmat de o relaxare postizometric de 1 2 minute, exerciiul relunduse de 2 sau 3 ori. Exerciiile de tip stretching au constat din: Ex. 1 (stretching pentru m. fesier mare) pacientul n decubit dorsal, cu membrele superioare extinse, pe lng trunchi, iar membrele inferioare extinse i adduse pe planul suprafeei de lucru (unul dintre membrele inferioare poate fi uor flectat la nivelul genunchiului cu planta fixat pe planul de sprijin); din aceast poziie, pacientul ridic un membru inferior cu genunchi extins; la captul excursiei maxime de micare pentru flexia coapsei pe bazin cu genunchi extins m. fesier mare este alungit; se menine poziia, asociindu-se o micare de contracie izometric (stretching-ul devine izometric) prin rezistena opus la nivelul calcaneului de partea flexiei, timp de 4 5 secunde, cu revenire apoi lent la poziia iniial. Ex. 2 (stretching pentru m. iliopsoas) - pacientul n decubit dorsal, cu membrele superioare extinse, pe lng trunchi, iar membrele inferioare extinse i adduse pe planul suprafeei de lucru (unul dintre membrele inferioare poate fi uor flectat la nivelul genunchiului cu planta fixat pe planul de sprijin); din aceast poziie, pacientul iniiaz micarea de tripl flexie a unui membru inferior care este contrat la nivelul genunchiului de ctre kinetoterapeut; se menine poziia, asociindu-se o micare de contracie izometric (stretching-ul devine izometric), timp de 4 5 secunde, cu revenire lent la poziia iniial. Ex. 3 (stretching pentru m. iliopsoas) - pacientul n decubit ventral, cu membrele superioare extinse, pe lng trunchi, iar membrele inferioare extinse i uor abduse pe planul suprafeei de lucru; din aceast poziie, unul dintre membrele inferioare este hiperextins, kinetoterapeutul controlnd micarea prizele la nivelul regiunii lombo-sacrate i la nivelul anterioare a gambei (dac pacientul nu poate realiza activ hiperextensia, micarea este derulat pasiv); se menine poziia, asociindu-se o micare de contracie izometric (stretching-ul devine izometric) prin opoziia exercitat la ncercarea de flexie a oldului, timp de 4 5 secunde, cu revenire lent la poziia iniial. Ex. 4 (stretching pentru m. ischiogambieri) - pacientul n decubit dorsal, cu membrele superioare extinse, pe lng trunchi, iar membrele inferioare extinse i adduse pe planul 67

suprafeei de lucru (unul dintre membrele inferioare poate fi uor flectat la nivelul genunchiului, cu planta fixat pe planul de sprijin); din aceast poziie, unul dintre membrele inferioare este plasat cu calcaneul pe umrul kinetoterapeutului care se opune prin suprarotulian tendinei de flexie a genunchiului, cu realizarea chiar a extensiei pasive complete la acest nivel; se menine poziia, asociindu-se o micare de contracie izometric (stretching-ul devine izometric), timp de 4 5 secunde, cu revenire lent la poziia iniial. Ex. 5 (stretching-ul pentru m. ptrat lombar) pacientul poziionat n decubit lateral, cu membrele inferioare extinse i adduse iar cele superioare pe lng trunchi; kinetoterapeutul face priz la nivelul 1/3 inferioare a gambelor, ncercnd s ridice membrele inferioare extinse i adduse, pacientul opunndu-se prin micarea n sens contrar; muchiul ptrat lombar de partea decubitului lateral de sprijin se contract izometric pe curs lung (stretching izometric), pe tot parcursul opoziiei la ridicarea membrelor inferioare; se menine poziia, timp de 4 5 secunde, cu revenire lent la poziia iniial. Ex. 6 (stretching pentru m. extensori paravertebrali lombari) pacientul n ortostatism, cu unul dintre membrele inferioare sprijinite pe un scaun, astfel nct segmentele membrului inferior respectiv sunt plasate n lanul triplei flexii (cte 90 0 flexie), iar cellalt membru inferior n sprijin pe sol; membrele superioare sunt plasate pe lng trunchi, relaxate; din aceast poziie iniial, pacientul realizeaz micarea lent de anteflexie a capului i trunchiului, pn ajunge cu fruntea la nivelul genunchiului flectat; menine poziia 5 6 secunde apoi revine lent la poziia de start. Exerciiile kinetice aplicate n cursul celei de-a doua edine kinetice dintr-o zi a programului de asisten medical au fost reprezentate de exerciii de mobilizare activ i de tip contracie izoton rezistiv pentru tonifierea grupelor musculare precizate anterior. Exerciiile de mobilizare s-au derulat cu analitic apoi global, cu pacientul poziionat iniial n decubit dorsal, apoi n eznd i n ortostatism. Exemple: Ex. 1. Deprinderea transferului corect din pat n eznd apoi n ortostatism. Din poziia de repaus, pacientul se postureaz n decubit lateral, prin deplasarea n bloc a trunchiului i membrelor inferioare; apoi coboar gambele la marginea patului, sprijinindu-se pe mna dinspre partea decubitului lateral; din poziia eznd, cu anteflexia trunchiului i uor sprijin n palme, pacientul se ridic n ortostatism. Ex. 2. Micarea de flexie extensie n articulaiile gleznelor, genunchilor i oldurilor, unilateral apoi bilateral, pacientul fiind poziionat iniial n decubit, apoi eznd i chiar n ortostatism. 68

Ex. 3. Micarea de lateralitate, rotaie, de flexie i de mpingere a unui scaun cu rotile, pacientul fiind poziionat n ortostatism. Ex. 4. Pacientul n decubit lateral, adopt poziia coco de puc, din care efectueaz micarea de extensie a trunchiului i membrelor inferioare, cu meninerea noii poziii timp de cteva secunde (5 6 secunde), cu revenire lent la poziia de start. Ex. 5. Pacientul n patrupedie, realizeaz micri de lordozare i cifozare a spatelui, lent i pe amplitudine maxim, cu meninerea 5 6 secunde a fiecrei poziii la amplitudinea maxim, apoi revenire lent la poziia de start. Ex. 6. Rotaia trunchiului, pacientul fiind iniial poziionat n decubit dorsal, cu ducerea membrelor superioare peste piept, n partea opus; apoi se poziioneaz tot n decubit dorsal, cu genunchii flectai la 900, cu braele n cruce iar palmele sprijinite pe suprafaa de lucru, poziie din care se rotete trunchiul inferior pn cnd genunchii ajung s ating solul, att pe partea dreapt ct i pe partea stng. Ex. 7. Pacientul n ortostatism, cu membrele superioare pe lng trunchi i membrele inferioare uor abduse; din aceast poziie realizeaz toate micrile posibile la nivelul segmentului lombar dar i pentru ntreaga CV: flexia, extensia, nclinaiile laterale i rotaia. Ex. 8. Pacientul atrnat la spalier, astfel nct membrele inferioare nu ating solul; din aceast poziie realizeaz micrile de flexie, nclinaie lateral i rotaie ale membrelor inferioare care au impact direct asupra mobilitii segmentului lombar al CV. Ex. 9. Efectuare diagonalelor Kabat n mod activ, chiar asocierea acestora n cadrul liftingului i choping-ului pentru membrele superioare, pacientul fiind poziionat n decubit dorsal apoi n ortostatism. Toate aceste exerciii au fost repetate de cte 2 3 ori fiecare, n primele 3 zile fiind performate exerciiile 2 5, ulterior exerciiile 6 9; primul exerciiu a fost derulat zilnic, asigurndu-se astfel deprinderea modului de realizare corect a transferului din pat n ortostatism (aezarea n pat presupune algoritmul invers al exerciiului). Exerciiile pentru tonifierea muscular au cuprins diferite tipuri de exerciii adaptate fiecrui pacient precum i fiecrui muchi care s-a dorit a fi fost lucrat. Exemple: Exerciii pentru tonifierea musculaturii toraco-lombare (ex.1 ex. 5). Ex. 1. Pacientul n decubit dorsal, cu membrele superioare pe lng trunchi iar cele inferioare extinse i sprijinite la nivel calcanean; din aceast poziie realizeaz extensia CV, cu ridicarea toracelui de pe suprafaa de sprijin, cu meninerea poziiei 4 5 secunde, 69

revenire lent la poziia de start; exerciiul a fost complexat prin ncruciarea palmelor la nivelul cefei i apoi prin ducerea braelor pe lng urechi, n continuarea trunchiului (s-a modificat braul prghiei). Ex. 2. Pacientul n decubit dorsal, cu membrele superioare pe lng trunchi iar cele inferioare extinse i sprijinite la nivel plantar; din aceast poziie realizeaz presarea puternic pe planul patului simultan a membrului superior drept i a celui inferior stng, meninerea apsrii 4 6 secunde, cu relaxare i revenire la poziia iniial; ulterior se realizeaz presarea prin celelalte membre (superior stng i inferior drept). Ex. 3. Pacientul n decubit ventral, cu membrele superioare pe lng trunchi i membrele inferioare extinse, sprijinite la nivelul feei dorsale; din aceast poziie pacientul realizeaz ridicarea capului, gtului i toracelui, ct mai mult posibil, cu adducia umerilor i extensia braelor; menine poziia 4 6 secunde, cu revenire lent la poziia de start. Exerciiul a fost complexat prin unirea minilor la spate (extensia de trunchi a fost nsoit de extensia membrelor superioare), ncruciarea palmelor la nivelul cefei i apoi prin ducerea braelor pe lng urechi, n continuarea trunchiului (s-a modificat braul prghiei). Ex. 4. Pacientul n decubit ventral, cu membrele superioare pe lng trunchi i membrele inferioare extinse, sprijinite la nivelul feei dorsale; din aceast poziie pacientul se ridic n sprijin pe antebrae, adoptnd poziia sfinxului pe care o menine 5 7 secunde, cu revenire lent. Ex. 4. Pacientul n decubit ventral, cu membrele superioare pe lng trunchi i membrele inferioare extinse, sprijinite la nivelul feei dorsale; din aceast poziie pacientul ridic alternativ cte unul dintre membrele inferioare, ct mai mult posibil, cu meninerea poziiei 4 6 secunde i revenire lent la poziia de start. Ex. 5. Pacient n decubit dorsal, cu membrele superioare pe lng trunchi i membrele inferioare extinse, sprijinite la nivel calcanean; pacientul se ridic n pod, cu meninerea poziiei 4 6 secunde, apoi revine lent la poziia de start. Ex. 6. Executarea podului: din decubit dorsal, cu genunchii flectai, sprijin n umeri-spate i picioare, se ridic bazinul i lomba (fr lordozare); kinetoterapeutul se opune acestei micri, apsnd pe crestele iliace; exerciiul tonific musculatura extensoare lombar. Ex. 7. Pacientul din poziia de pod ncearc o rotare a bazinului, la care se opune kinetoterapeutul (la sfritul rotrii): se roteaz spre stnga, apoi spre dreapta.

70

Ex. 8. Pacientul din poziia de pod face translarea lateral a bazinului; la captul micrii kinetoterapeutul contreaz. Ex. 9. exerciiu pentru tonifierea muchilor abdominali. Pacientul n decubit dorsal, cu membrele superioare pe lng trunchi iar cele inferioare extinse; din aceast poziie ridic capul i umerii, cu meninere 5 7 secunde, apoi revenire la poziia de start. exerciiul a fost complexat derularea flexiei cu prin palmele ncruciate la nivelul cefei i apoi prin flexia capului i trunchiului, braele fiind pe lng urechi, n continuarea trunchiului (s-a modificat braul prghiei). Ex. 10. exerciiu pentru tonifierea muchiului cvadriceps. Pacientul n eznd, cu membrele inferioare fr sprijin la nivel plantar; realizeaz micarea de extensie contrat a gambei pe coaps, la captul excursie maxime de micare, cnd gamba este n prelungirea coapsei se realizeaz contracia izometric 5 - 6 secunde, apoi pacientul revine lent la poziia de start. Ex. 11. Exerciiu n lan cinematic, bazat pe tehnic de facilitare Kabat, mai exact diagonalele Kabat de flexie pentru membrele inferioare (diagonala 1 cu genunchi uor flectat, diagonala 2 cu genunchi extins) asociate cu exerciiu de tip hold-relax (prizele pe care le-am realizat au fost la nivelul feei dorsale a piciorului i suprarotulian, prin intermediul crora am opus o rezisten cu realizarea unei contracii izometrice); exerciii de tipul despicatului pentru ntinderea musculaturii extensoare lombare, cu pacientul eznd. Toate aceste exerciii au fost repetate de cte 2 3 ori fiecare, n primele 3 zile fiind performate exerciiile 1 4, ulterior exerciiile 5 11. Dup 7 - 8 zile de la iniierea programului de recuperare, evoluia pacienilor a fost favorabil, motiv pentru care a fost iniiat coala spatelui cu exerciii din kinetoprofilaxia secundar. Un aspect kinetic esenial al colii spatelui pe care s-a institat n cursul programului aplicat a fost deprinderea corect a fiecrui pacient cu nzvorrea sau nlctarea coloanei lombare, avnd ca scopuri blocarea n timpul efortului a segmentului afectat, nvarea meninerii poziiei neutre i nvarea mobilizrii cu totul independente a membrelor fa de trunchi. Tehnica nzvorrii parcurge patru stadii: Stadiul I: nzvorrea rahisului lombar n poziie neutr concomitent cu imobilizarea membrelor. Concret, se adopt poziii imobile din ortostatism, eznd i decubit, 71

respirnd lent i profund, urmrind alungirea corpului gtului n ax, fr mobilizarea membrelor i rahisului. Imobilitatea de bloc a ntregului corp trebuie contientizat. Stadiul II: meninnd n continuare trunchiul nzvort, se mobilizeaz complet independent membrele, lomba fiind delordozat. n decubit dorsal: se flecteaz i se extind genunchii, se abduc adduc braele. n eznd: ridicarea braelor spre orizontal, ridicarea coapselor, abducerea lor. n ortostatism: flectarea la 900 a oldurilor, alternativ, mobilizarea braelor; se pot imagina multe alte exerciii n acelai scop. Stadiul III: mobilizarea trunchiului nzvort, ca pe o pies unic. n decubit: ridicarea din pat prin rostogolire lateral, apoi cu mpingere n brae i coborrea concomitent din pat a membrelor inferioare. n eznd: oscilaii antero posterioare i laterale prin rularea pe ischioane (minile n olduri); ridicri i aezri pe scaun, etc. n ortostatism: aplecarea cu fandare pe un picior, apoi executarea cumpenei ; genuflexiuni cu spatele sprijinit de perete sau libere cu aplecare anterioar, alergare uoar, etc. Dintre exerciiile de kinetoprofilaxie secundar au fost performate: exerciiile din faza III a programului Williams (figura nr. 4), axate pe bascularea pelvisului, i anume: pacientul, n decubit dorsal, cu genunchi flectai, mpinge lomba spre pat i basculeaz n sus sacrul i contract musculatura abdominal, regiunea lombar rmnnd n contact cu patul; progresiv exerciiul se execut cu genunchi tot mai puin flectai, pn ajung s fie complet extini. pacientul, n ortostatism, cu taloanele la 25 30 cm de perete; se aplic sacrul i lomba (aplatizate) pe perete; se apropie treptat clciele, meninnd contactul lombar cu peretele. pacientul, n decubit dorsal, execut pedalarea ca la biciclet, cu pelvisul basculat nainte.

72

Figura nr. 4

exerciii aplicate din cifozare, pentru meninerea parametrilor musculari paravertebrali i a mobilitii CV, cu precdere a segmentului dorso-lombar: cu pacientul n decubit dorsal, oldurile i genunchi flectai la 900, am fcut prize la nivelul genunchilor i sub taloane, contrnd micarea de tragere la piept i de rotaie, realiznd o contracie izometric pentru muchii flexori i rotatori ai oldului, relaxnd extensorii trunchiului. pacientul n decubit dorsal, cu membrele inferioare extinse iar cele superioare pe lng trunchi; n primul timp duce membrele superioare ntinse prin nainte, sus i napoi, cu flexie accentuat din umr, privirea i brbia n sus, cu inspir; n timpul doi revine cu membrele superioare ntinse n sus i nainte, apuc cu minile ambii genunchi i i duce ct mai mult la piept, pe expir. pacientul n decubit lateral, n primul timp, pe inspir, ridic i duce prin lateral n sus membrele inferioare de deasupra, n abducie maxim, n timpul doi, pe expir, 73

revine la poziia iniial, cu apucarea genunchiului i ducerea lui flectat spre trunchi; repet exerciiul de partea opus. pacientul n patrupedie, n primul timp, pe expir, duce ezutul napoi pn pe clcie, fruntea n jos i aezarea ei pe palme, cu brbia n piept, cifoznd puternic spatele iar n timpul doi, pe inspir revine la poziia de spart. din poziie analog exerciiului precedent, n timpul 1 pe expir duce cte un genunchi mult flectat nainte, cu coborrea frunii spre genunchi, n timpul 2 pe inspir revine la poziia de patrupedie, n timpul 3 pe expir i timpul 4 pe inspir repet cu cellalt genunchi. pacientul n decubit dorsal, n timpul 1 pe inspir, duce membrele superioare extinse n sus prin nainte i apoi napoi, cu flexie accentuat din umeri, oldurile i genunchii fiind flectai; n timpul 2, pe expir ridic capul i trunchiul simultan cu ducerea membrelor superioare ntinse nainte, minile oprindu-se la civa cm deasupra genunchilor, meninnd 4-5 secunde, apoi revenire la poziia iniial. pacientul n decubit dorsal, n timpul 1 pe inspir, duce membrele superioare extinse nainte, n sus i apoi napoi, cu flexie accentuat din umeri; n timpul 2, pe expir membrele superioare revin n sus i nainte, simultan cu aducerea genunchilor flectai spre trunchi i presarea lor n palme care stopeaz genunchii n drumul lor spre torace, apoi revenire la poziia iniial. pacientul n decubit dorsal, cu genunchi flectai, plantele sprijinite pe sol; n timpul 1 pe inspir, duce membrele superioare ntinse prin nainte, sus i napoi, cu ridicarea bazinului, apoi n timpul 2 pe expir, revine la poziia iniial cu aducerea genunchilor la piept, capul i trunchiul ridicndu-se de pe saltea, genunchii ajung la frunte, membrele superioare ntinse pe lng trunchi apsnd patul n jos. pacientul n decubit dorsal, cu genunchi flectai, plantele sprijinite pe sol; n timpul 1 pe inspir, duce membrele superioare ntinse prin nainte, sus i napoi (cu flexia accentuat din umeri); n timpul 2, pe expir, revin membrele superioare ntinse sus i nainte, apucnd cu minile cte un membru inferior, sus la vertical, repetnd apoi exerciiul cu membrul inferior opus. pacientul n decubit dorsal, cu genunchi flectai, plantele sprijinite pe sol; execut pedalaj cu cte un membru inferior, ntr-un sens i n cellalt (nainte i napoi), genunchiul se ntinde la vertical, la fiecare pedalare. 74

pacientul n ortostatism, cu spatele la spalier, membrele superioare pe lng corp, minile apuc cu priza de sus ipca din dreptul ezutului; n timpul 1, pe expir, realizeaz o flexie uoar, pstrnd spatele drept i vertical pe lng spalier, apoi n timpul 2 pe inspir revine.

exerciiile din programul McKenzie, n funcie de toleran; exerciiile s-au introdus dup 1- 2 zile de repaus n decubit ventral, pentru ameliorarea fenomenelor hiperalgice. Ex.1 pacientul n ortostatism, cu picioarele uor ndeprtate, la acelai nivel, plaseaz minile la nivelul regiunii lombare, cu sprijin al palmei pe cresta iliac i degetele n jos; din aceast poziie execut micarea de extensie a trunchiului, cu meninerea genunchilor perfect ntini (nu se admite flexia genunchilor) pentru 1 2 secunde, apoi revine la poziia iniial. Ex.2 - pacientul n ortostatism, cu picioarele apropiate, cu minile pe olduri (policele spre linia apofizelor spinoase iar celelalte patru degete fiind orientate spre anterior) execut micarea de nclinare lateral a trunchiului cu pstrarea membrelor inferioare extinse i adduse; dup 1 2 secunde de nclinare lateral revine uor la poziia iniial . Ex. 3 analog exerciiul precedent la care se adaug i micarea de flexie celei de nclinare lateral. Ex. 4 pacientul n decubit ventral, cu sprijin pe antebrae, minile n pronaie, capul cu rectitudinea coloanei cervicale, execut extensia lent a coatelor, cu sprijin pe palme i pstrarea capului drept, privirea anterior, orizontal; pe tot parcursul micrii pelvisul, oldurile, genunchii sunt relaxai, iar picioarele aflate permanent n afara mesei de lucru se menin n flexie plantar uoar; poziia este pstrat 1 2 secunde, dup care revine lent la cea iniial, trenul superior putndu-se sprijini n totalitate pe masa de lucru. Ex. 5 pacientul n decubit dorsal, cu genunchii flectai i plantele sprijinite pe masa de lucru, trage uor cu minile cte un genunchi spre torace, ct mai mult posibil, fr a ridica capul de pe suprafaa de lucru, menine 1- 2 secunde apoi revine la poziia de start; pe tot parcursul micrii picioarele sunt meninute n flexie dorsal uoar. Ex. 6 pacientul n decubit ventral, cu membrele superioare pe lng trunchi, minile n supinaie, capul nclinat lateral, picioarele n flexie plantar, membrele extinse; i mobilizeaz bazinul n partea opus celei dureroase i menine 2 3 75

secunde aceast poziie, apoi din aceast poziie se sprijin pe antebrae i palme, cu coate flectate, relaxndu-se 3 4 minute. Ex. 7 pacientul eznd pe un scaun fr sptar, cu membrele inferioare adduse (genunchi apropiai) i palmele sprijinite pe coapse, se apleac cu minile mult nainte, astfel nct s ating solul de sub scaun, cu abducia uoar a membrelor inferioare; menine poziia 1- 2 secunde apoi revine lent la poziia iniial. Din acest grupaj de exerciii, n funcie de tolerana fiecrui pacient lucrat, au fost performate cte 10 exerciii, care s-au repetat de 5 - 6 ori n cursul edinei, solicitnd pacientului s contientizeze i s urmreasc fenomenul de centralizare a durerii n cadrul sindromului algic. Am continuat masajul sedativ i trofic aplicat grupelor musculare paravertebrale i ale membrelor inferioare, n medie cte 10 minute, anterior de fiecare edin kinetic. Corelat cu programul aplicat am explicat pacientului modul corect de comportament pe parcursul diferitelor activiti zilnice, att la domiciliu, ct i la serviciu, oferindu-i scheme orientative sugestive. La externare pacienii au primit o map (figurile nr. 5, 6, 7, 8) cu cele mai importante recomandri posturale cu care au fost familiarizai n cursul programului kinetic, i pe care trebuiau s le respecte acas. Totodat a fost precizat importana continurii la domiciliu a exerciiilor din cifozare i din lordozare pentru meninerea unui spate ct mai funcional, mai ales n actualele condiii anatomo-fiziologice (postintervenie pentru HDL).

76

Figura nr. 5

77

Figura nr. 6

78

Figura nr. 7

Figura nr. 8

79

80

CAPITOLUL 5 ANALIZA I INTERPRETAREA REZULTATELOR OBINUTE

Aa cum se poate observa n tabelele urmtoare, nu au existat diferene semnificative ntre valorile medii iniiale i finale ale indicelui Schber, ale scalelor VAS i QUEBEC n funcie de mediul de provenien i de sexul pacienilor, toi parametrii studiai ameliorndu-se n urma aplicrii programului complex de recuperare fizical-kinetic.
SCH1 SCH2 VAS1 VAS2 QUEBEC1 QUEBEC2 * MEDIU MEDIU SCH1 SCH2 VAS1 1 = URBAN Mean 3,64 4,50 5,21 N 14 Std. Deviation ,497 2 = RURAL Mean N 6 3,33 4,50 5,50 3,83 51,33 46,00 VAS2 3,86 QUEBEC1 53,93 QUEBEC2 48,36

14

14

14

14

14

,519

1,369

,864

7,937

6,380

6 Std. Deviation ,516 Total

,548

,548

,753

3,830

3,406

Mean N 20

3,55

4,50

5,30

3,85

53,15

47,65

20 Std. Deviation ,510

20

20

20

20

,513

1,174

,813

6,961

5,669

SCH1 SCH2 VAS1 VAS2 QUEBEC1 QUEBEC2 * SEX SEX SCH1 SCH2 VAS1 1= Mean 3,67 4,67 5,08 BARBATI N 12 12 12 12 Std. Deviation ,492 2 = FEMEI

VAS2 3,83

QUEBEC1 53,08

QUEBEC2 47,50

12

12

,492

1,379

,835

7,513

5,947

81

Mean N 8

3,38

4,25

5,63

3,87

53,25

47,88

8 Std. Deviation ,518 Total

,463

,744

,835

6,541

5,617

Mean N 20

3,55

4,50

5,30

3,85

53,15

47,65

20 Std. Deviation ,510

20

20

20

20

,513

1,174

,813

6,961

5,669

De asemenea, diferenele dintre valorile medii iniiale i finale ale indicelui Schber, ale scalelor VAS i QUEBEC nu au variat semnificativ n funcie de tipul de manifestri clinice.
SCH1 SCH2 VAS1 VAS2 QUEBEC1 QUEBEC2 * manifestari manifestari SCH1 SCH2 VAS1 1 Mean 3,75 4,75 5,00 ALTE MANIFESTARI N 8 8 8 8 Std. Deviation ,463 2FENOMENE RADICULARE VAS2 3,75 QUEBEC1 53,00 QUEBEC2 48,00

,463

1,069

,707

8,418

6,655

Mean N

3,42

4,33

5,50

3,92

53,25

47,42

12 Std. Deviation ,515 Total

12

12

12

12

12

,492

1,243

,900

6,210

5,213

Mean N 20

3,55

4,50

5,30

3,85

53,15

47,65

20 Std. Deviation ,510

20

20

20

20

,513

1,174

,813

6,961

5,669

82

Fumatul nu a influenat evoluia favorabil a mobilitii (indicele Schber), a durerii (VAS) i a statusului funcional (scala QUEBEC) la pacienii inclui n studiu. SCH1 SCH2 VAS1 VAS2 QUEBEC1 QUEBEC2 * FUMAT FUMAT SCH1 SCH2 VAS1 VAS2 QUEBEC1 QUEBEC2 0 Mean 3,50 4,60 5,10 3,80 51,40 46,20 NU N 10 10 10 10 10 10 Std. Deviation ,527 1 DA Mean N 10 Std. Deviation ,516 Total Mean N 20 Std. Deviation ,510 20 20 20 20 20 3,55 4,50 5,30 3,85 53,15 47,65 10 10 10 10 10 3,60 4,40 5,50 3,90 54,90 49,10

,516

,994

,919

6,687

4,780

,516

1,354

,738

7,125

6,350

,513

1,174

,813

6,961

5,669

Valorile medii iniiale ale indicelui Schber au fost diferite n funcie de vechimea bolii: 3,83 cm la 1an, 3,38 cm la 2 ani, 3,75 cm la 4 ani, 3 cm la 5 ani. Aa cum este evideniat n tabelul de mai jos, ameliorarea mobilitii n urma derulrii programului complex de recuperare a fost semnificativ indiferent de vechimea bolii, diferenele dintre valorile iniiale i finale ale indicelui Schber fiind urmtoarele: 0,84 cm la pacienii cu o vechime a bolii de 1 an, 1,12 cm la 2 ani, 0,75 cm la 4 ani, 1 cm la cei cu o vechime de 5 ani.de asemenea, durerea i statusul funcional s-au ameliorat aproximativ n acelai procent dup tratamentul recuperator, indiferent de vechimea bolii.
SCH1 SCH2 VAS1 VAS2 QUEBEC1 QUEBEC2 * VECHIME VECHIME (ANI) SCH1 SCH2 VAS1 1 Mean 3,83 4,67 5,33 N 6 Std. Deviation ,408 2 6 6 6 6 6 VAS2 3,50 QUEBEC1 50,17 QUEBEC2 45,83

,516

1,211

,548

8,183

6,494

83

Mean N 8 Std. Deviation ,518 4 Mean N 4 Std. Deviation ,500 5 Mean N 2 Std. Deviation ,000 Total Mean N 20 Std. Deviation ,510 20 2 4 8

3,38

4,50

5,00

4,25

52,63

47,63

,535

1,195

,707

7,463

6,865

3,75

4,50

5,25

3,50

56,75

49,00

,577

1,258

1,000

2,986

2,160

3,00

4,00

6,50

4,00

57,00

50,50

,000

,707

1,414

5,657

3,536

3,55

4,50

5,30

3,85

53,15

47,65

20

20

20

20

,513

1,174

,813

6,961

5,669

Mediul profesional nu a influenat n mod semnificativ recuperarea pacienilor cu HDL operat , ameliorri sensibil egale din punct de vedere al mobilitii, al simptomatologiei algice i al statusului funcional fiind observate att pentru pacienii cu profesii nesolicitante, ct i la pacienii cu profesii solicitante pentru coloana vertebral.
SCH1 SCH2 VAS1 VAS2 QUEBEC1 QUEBEC2 * PROFESIE PROFESIE SCH1 SCH2 VAS1 0 Mean 3,38 4,50 5,75 NESOLICITANTA N 8 8 8 8 Std. Deviation ,518 VAS2 3,88 QUEBEC1 54,00 QUEBEC2 47,63

,535

1,165

,991

5,732

4,406

84

1SOLICITANTA

Mean N 12 12

3,67

4,50

5,00

3,83

52,58

47,67

12

12

12

12

Std. Deviation ,492 Total Mean N 20 Std. Deviation ,510

,522

1,128

,718

7,868

6,569

3,55

4,50

5,30

3,85

53,15

47,65

20

20

20

20

20

,513

1,174

,813

6,961

5,669

Au existat corelaii semnificative statistic (corelaie Pearson, p < 0,001) ntre valorile medii iniiale i finale ale parametrilor clinici i funcionali. Astfel, profesia pacienilor s-a corelat semnificativ statistic cu vrsta (indice Pearson0,670; p < 0,001) i cu prezena manifestrilor radiculare (indice Pearson0,667; p < 0,001).
Correlations VARSTA VARSTA Pearson Correlation Sig. (2-tailed) , 1 MEDIU ,014 SEX ,027 manifestari ,349 VECHIME ,629 FUMAT -,118

,952

,911

,132

,003

,620

N 20 MEDIU

20

20

20

20

20

,952 N 20 SEX

Pearson Correlation Sig. (2-tailed) ,

,014

,579

,089

,129

-,436

,007

,709

,589

,054

20

20

20

20

20

,911

Pearson Correlation Sig. (2-tailed) ,007

,027

,579

,458

,211

-,204

,042

,373

,388

85

N 20 manifestari

20

20

20

20

20

,132 N 20 VECHIME

Pearson Correlation Sig. (2-tailed) ,709

,349

,089

,458

,316

,204

,042

,175

,388

20

20

20

20

20

,003 N 20 FUMAT

Pearson Correlation Sig. (2-tailed) ,589

,629

,129

,211

,316

-,295

,373

,175

,207

20

20

20

20

20

,620 N 20 PROFESIE

Pearson Correlation Sig. (2-tailed) ,054

-,118

-,436

-,204

,204

-,295

,388

,388

,207

20

20

20

20

20

,001 N 20 IMC

Pearson Correlation Sig. (2-tailed) ,574

-,670

-,134

-,167

-,667

-,587

,000

,482

,001

,007

1,000

20

20

20

20

20

,741 N 20 SCH1

Pearson Correlation Sig. (2-tailed) ,786

,079

,065

-,121

,063

-,096

-,099

,611

,790

,688

,678

20

20

20

20

20

,183

Pearson Correlation Sig. (2-tailed) ,223

-,310

-,285

-,287

-,328

-,252

,101

,220

,158

,284

,673

86

N 20 SCH2

20

20

20

20

20

,700 N 20 VAS1

Pearson Correlation Sig. (2-tailed) 1,000

,092

,000

-,408

-,408

-,295

-,200

,074

,074

,207

,398

20

20

20

20

20

,272 N 20 VAS2

Pearson Correlation Sig. (2-tailed) ,631

,258

,114

,232

,214

,213

,175

,325

,365

,368

,461

20

20

20

20

20

,565 N 20 QUEBEC1

Pearson Correlation Sig. (2-tailed) ,954

-,137

-,014

,026

,103

,009

,063

,914

,665

,969

,791

20

20

20

20

20

,825 N 20 QUEBEC2

Pearson Correlation Sig. (2-tailed) ,460

,053

-,175

,012

,018

,379

,258

,960

,940

,099

,272

20

20

20

20

20

Pearson Correlation ,623 N 20 Sig. (2-tailed) ,409

-,117

-,196

,033

-,052

,259

,262

,889

,829

,270

,264

20

20

20

20

20

** Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). * Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).

87

Correlations VARSTA Pearson Correlation ,001 PROFESIE -,670 IMC ,079 SCH1 -,310 SCH2 ,092

Sig. (2-tailed)

,741

,183

,700

N MEDIU Pearson Correlation Sig. (2-tailed)

20

20

20

20

-,134

,065

-,285

,000

,574

,786

,223

1,000

N SEX Pearson Correlation Sig. (2-tailed)

20

20

20

20

-,167

-,121

-,287

-,408

,482

,611

,220

,074

N manifestari Pearson Correlation Sig. (2-tailed)

20

20

20

20

-,667

,063

-,328

-,408

,001

,790

,158

,074

N VECHIME Pearson Correlation Sig. (2-tailed)

20

20

20

20

-,587

-,096

-,252

-,295

,007

,688

,284

,207

N FUMAT Pearson Correlation Sig. (2-tailed)

20

20

20

20

,000

-,099

,101

-,200

1,000

,678

,673

,398

20

20

20

20

88

PROFESIE Pearson Correlation Sig. (2-tailed)

-,225

,287

,000

,340

,220

1,000

N IMC Pearson Correlation Sig. (2-tailed)

20

20

20

20

-,225

,209

,438

,340

,377

,053

N SCH1 Pearson Correlation Sig. (2-tailed)

20

20

20

20

,287

,209

,302

,220

,377

,196

N SCH2 Pearson Correlation Sig. (2-tailed)

20

20

20

20

,000

,438

,302

1,000

,053

,196

N VAS1 Pearson Correlation Sig. (2-tailed)

20

20

20

20

-,321

,063

-,202

-,087

,168

,792

,393

,714

N VAS2 Pearson Correlation Sig. (2-tailed)

20

20

20

20

-,026

-,135

-,171

-,063

,914

,571

,470

,791

20

20

20

20

89

QUEBEC1 Pearson Correlation Sig. (2-tailed)

-,102

-,313

,079

-,346

,668

,179

,740

,135

N QUEBEC2 Pearson Correlation Sig. (2-tailed)

20

20

20

20

,004

-,284

,143

-,389

,988

,225

,548

,090

20

20

20

20

** Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). * Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).

Valoarea medie iniial a scalei VAS s-a corelat cu cea final (indice Pearson0,601). O corelaie nalt semnificativ statistic s-a nregistrat ntre valorile medii iniialei finale ale scalei Quebec (indice Pearson0,966).
Correlations VARSTA Pearson Correlation ,272 VAS1 ,258 VAS2 -,137 QUEBEC1 ,053 QUEBEC2 -,117

Sig. (2-tailed)

,565

,825

,623

N MEDIU Pearson Correlation Sig. (2-tailed)

20

20

20

20

,114

-,014

-,175

-,196

,631

,954

,460

,409

N SEX Pearson Correlation Sig. (2-tailed)

20

20

20

20

,232

,026

,012

,033

,325

,914

,960

,889

20

20

20

20

90

manifestari Pearson Correlation Sig. (2-tailed)

,214

,103

,018

-,052

,365

,665

,940

,829

N VECHIME Pearson Correlation Sig. (2-tailed)

20

20

20

20

,213

,009

,379

,259

,368

,969

,099

,270

N FUMAT Pearson Correlation Sig. (2-tailed)

20

20

20

20

,175

,063

,258

,262

,461

,791

,272

,264

N PROFESIE Pearson Correlation Sig. (2-tailed)

20

20

20

20

-,321

-,026

-,102

,004

,168

,914

,668

,988

N IMC Pearson Correlation Sig. (2-tailed)

20

20

20

20

,063

-,135

-,313

-,284

,792

,571

,179

,225

N SCH1 Pearson Correlation Sig. (2-tailed)

20

20

20

20

-,202

-,171

,079

,143

,393

,470

,740

,548

20

20

20

20

91

SCH2 Pearson Correlation Sig. (2-tailed)

-,087

-,063

-,346

-,389

,714

,791

,135

,090

N VAS1 Pearson Correlation Sig. (2-tailed)

20

20

20

20

,601

,464

,428

,005

,039

,060

N VAS2 Pearson Correlation Sig. (2-tailed)

20

20

20

20

,601

,404

,376

,005

,077

,102

N QUEBEC1 Pearson Correlation Sig. (2-tailed)

20

20

20

20

,464

,404

,966

,039

,077

,000

N QUEBEC2 Pearson Correlation Sig. (2-tailed)

20

20

20

20

,428

,376

,966

,060

,102

,000

20

20

20

20

** Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). * Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).

Statusul algic global, apreciat cu ajutorul chestionarului VAS s-a mbuntit cu 27%. Valoarea medie iniial, la momentul T1 a fost de 5,30 (SD = 1,17), iar n final scorul mediu a avut o valoare medie de 3,85 (SD = 0,81). 92

Cnd am efectuat ecuaia de regresie pentru valorile medii initiale i finale ale scalei, am constatat urmtoarele aspecte: Valoarea lui R (corelaia) a fost de 0,601. R ptrat a fost peste 0,361, deci mai putin de jumtate din cazurile studiate respect modelul unei ecuaii de regresie, aspect confirmat i de analiza Anova. Cnd am efectuat ecuaia de regresie n analiza ANOVA suma ptratelor valorilor care se supun ecuaiei a fost jumatate (4,535) fa de suma ptratelor valorilor reziduale (8,015).
Model Summary Model R 1 ,601

R Square ,361

Adjusted R Square ,326

Std. Error of the Estimate ,667

a Predictors: (Constant), VAS1 b Dependent Variable: VAS2

ANOVA Model 1 Regression

Sum of Squares 4,535

df 1

Mean Square 4,535

F 10,184

Sig. ,005

Residual

8,015

18

,445

Total

12,550

19

a Predictors: (Constant), VAS1 b Dependent Variable: VAS2

Histogram Dependent Variable: VAS2

7 6 5 4 3

Frequency

2 Std. Dev =,97 1 0 -1,50 -1,00 -,50 0,00 ,50 1,00 1,50 2,00 Mean =0,00 N =20,00

Regression Standardized Residual

93

Statusul funcional global, apreciat cu ajutorul chestionarului QUEBEC. s-a mbuntit cu 10%. Valoarea medie iniial, la momentul T1 a fost de 53,15 (SD = 6,96), iar n final scorul mediu a avut o valoare medie de 47,65 (SD = 5,66). Cnd am efectuat ecuaia de regresie pentru valorile medii initiale i finale ale scalei QUEBEC , am constatat urmtoarele aspecte: Valoarea lui R (corelaia) a fost de 0,966. R ptrat a fost peste 0,933, deci peste 90% din cazurile studiate respect modelul unei ecuaii de regresie, aspect confirmat i de analiza Anova. Cnd am efectuat ecuaia de regresie n analiza ANOVA suma ptratelor valorilor care se supun ecuaiei a fost mult mai mare (569,495) fa de suma ptratelor valorilor reziduale (41,055).
Model Summary Model R 1 ,966

R Square ,933

Adjusted R Square ,929

Std. Error of the Estimate 1,510

a Predictors: (Constant), QUEBEC1 b Dependent Variable: QUEBEC2

ANOVA Model 1 Regression

Sum of Squares 569,495

df 1

Mean Square 569,495

F 249,686

Sig. ,000

Residual

41,055

18

2,281

Total

610,550

19

a Predictors: (Constant), QUEBEC1 b Dependent Variable: QUEBEC2

Histogram Dependent Variable: QUEBEC2

6 5 4 3 2 1 0 -1,50 -,50 0,00 ,50 1,00 1,50 2,00 2,50 -1,00 Std. Dev =,97 Mean =0,00 N =20,00

Frequency

Regression Standardized Residual

94

SEMNIFICATIA CIFRE SEX / 1 = BARBAT, 2 = FEMEI MEDIU/ 1 = URBAN, 2 = RURAL FUMAT/ 0 = NU, 1 = DA PROFESIE SOLICITANTA, CU GREUTATE SAU INCARCARE/ 0 = NU, 1 = DA MANIFESTARI CLINICE POST HDL / 1 = DURERE, ALTELE DECAT RADICULARE, 2 = RADICULOPATIE REZIDUALA SCH = SCHOBER n cadrul studiului pe care l-am desfurat am urmrit evoluia clinico-funcional a statusului coloanei vertebrale lombare i a trenului inferior pentru fiecare dintre pacieni, precum i scorurile (individuale i globale) ale scalelor pentru durere (VAS visual analogue scale) i scalei Quebec pentru aprecierea funcional global, la dou momente: iniial (T1), dup aplicarea programului (T2) . Lotul de studiu a fost format din cazuri crora li s-a introdus programul complex de asisten medical, n condiii de spitalizare, dup o perioad medie de 6 zile de la debutul tabloului clinic. 13 dintre pacieni au prezentat i alte afeciuni, care au necesitat consulturi medicale interdisciplinare i terapie medicamentoas corespunztoare. Bolnavii hipertensivi s-au ncadrat n valori medii ale acesteia, cu valori crescute att ale tensiunii arteriale sistolice ct i ale tensiunii arteriale diastolice. Prin regimul igieno-dietetic i terapia introdus s-a reuit controlul acestor valori, avnd la externare o tensiune arterial n limite care permit desfurarea activitilor uzuale zilnice. Tot prin regim igieno-dietetic i terapie strict supravegheat s-a reuit echilibrarea pacientului diabetic, n corelaie cu programul kinetic aplicat. Elementele semiologice (clinice i funcionale) semnificative care au fost comparate n cei doi timpi de evaluare au fost: durerea (conform scorului scalei VAS corespunztor fiecrui stadiu evolutiv al pacientului) (tabelul nr. 13); sindromul vertebral static i dinamic (tabelul nr. 13); scorul scalei Quebec pentru fiecare pacient, i valorile medii, att pentru fiecare parametru al scalei ct i pentru scorul final . 95

Durerea cu caracter mixt a fost prezent la 12 pacieni din lotul de studiu pacieni cu intensitate uoar i medie, avnd localizare mai mult pe membru inferior n contextul sindromului radicular restant pe care l-au prezentat pacienii. La cei cu radiculopatie de tip paretic au existat i fenomene parestezice n acelai teritoriu ca i durerea. Toate aceste manifestri subiective au fost luate n considerare la alctuirea programului kinetic, dar nu au reprezentat o piedic n derularea acestuia, experiena dureroas a subiecilor fiind relativ veche iar intensitatea fenomenelor fiind destul de mult ameliorat postoperator pentru a motiva suficient pacienii n a performa programul kinetic. Ceilali parametrii clinici sunt concordani cu parametrul durere, care a fost cel ce a orientat derularea programului de asisten medical, i n principal pe cel kinetic, la lotul de studiu. Ameliorarea semnificativ a avut-o sindromul miofascial i cel rahidian (ambele sale componente), dovedind importana programului kinetic pentru refacerea structural funcional a regiunii lombare postoperator.

96

Aprecierea funcional global a rezultatelor s-a fcut cu ajutorul scalei Quebec. Aprecierile, s-au fcut pentru toi pacienii, pentru fiecare activitate calculndu-se o valoare medie, precum i un scor final mediu. Scala funcional a fost completat de fiecare pacient n timpii iniial T1 i final T2. . Analiznd rezultatele obinute am desprins urmtoarele interpretri: Tuturor pacienilor, n condiiile internrii n Spitalul Clinic Electroputere i n Clinica de Recuperare, Spitalul Nr. 1, Policlinica Nr. 3, Craiova, pentru o perioad medie de 14 zile, li s-au aplicat tratamente i metode de recuperare adecvate: igieno-dietetic i medicamentos pentru controlul afeciunilor de baz i a celor asociate, precum i un tratament adecvat fizical-kinetic de recuperare. Vrsta pacienilor a fost cuprins ntre 35 50 ani , ceea ce confirm datele de literatur conform crora patologia discogen a coloanei vertebral este frecvent la persoanele active, care desfoar activiti fizice variate, att profesionale ct i recreaionale. Toi pacienii au avut indicaie cert de intervenie chirurgical, dup ce anterior urmaser un program terapeutic conservator, n special cei cu fenomene nevralgice; nici unul dintre pacieni nu a prezentat fenomene de paralizie intervenia fiind efectuat n timp util pentru prevenirea modificrilor nervoase ireversibile. Debutul suferinei lombo - radiculare a fost relativ brutal, dup eforturi fizice i derularea de activiti fizice solicitante n poziii vicioase (cu anteflexie i rotaii ale trunchiului), cei mai muli dintre pacieni prezentnd interesarea rdcinilor din structura nervului sciatic (L5 i S1); cei care au avut fenomene radiculare de tip L 4 dei mai puini numeric au ridicat probleme recuperatorii mai multe, muchiul cvadriceps fiind interesat. Aspectele importante care au vizat recuperarea HDL operat au fost: precocitatea aplicrii kinetoterapiei la lotul A, cu pacieni cooperani i compliani ideii de exerciiu fizic terapeutic, ritm de derulare cotidian, cu edine zilnice, n numr de dou, strict supravegheate, solicitarea ateniei pacientului, a controlului vizual, la orice gest voluntar, pentru o ct mai bun informare cortical. 97

 Au dominat procedurile de kinetoterapie (repausul postural antialgic, exerciii terapeutice, inclusiv program adaptat pentru coala spatelui), tehnica de relaxare, masajul, electroterapia (stimulatoare, antialgic i decontracturant) toate acestea fiind integrate unui program de reeducare global. Repausul postural absolut nu a fost indicat, pacienii fiind inclui n lot la 5 7 zile postoperator. Noul model de a realiza transferurile din pat n eznd i apoi n ortostatism este deosebit de important n orice moment al vieii pacientului discopat, operat sau nu; pacientului i se explic importana nzvorrii trunchiului, ca pe o pies unic, astfel nct, din decubit dorsal, cu genunchi flectai va realiza o rostogolire lateral global, apoi cu mpingere n brae, va ridica trunchiul cu coborrea simultan a membrelor inferioare, la marginea patului. n eznd poate anteflecta trunchiul, apoi se va ridica uor n ortostatism. Pentru aezare i decubit va derula invers aceste secvene. Folosirea diagonalelor Kabat este deosebit de important deoarece se lucreaz ntreg lanul cinematic al membrului inferior, cu influenarea segmentului lombar i abdominal. Asociind tehnica hold-relax n poziiile finale ale diagonalelor corespunztor alese, cu realizarea contraciilor izometrice i relaxrile postizometrice se epuizeaz musculatura aflat n stare de contractur, datorit hiperexcitabilitii buclei gamma. Postura de repaus precum i cea de aplicare a exerciiilor este aleas cu mult discernmnt, dup examinarea clinic a pacientului. Pentru cei la care extensia coloanei vertebrale nu determin accentuarea fenomenelor algice este recomandat programul McKenzie, conform teoriei cruia n extensie s-ar produce o retragere spre anterior a materialului vscoelastic care are tendina s hernieze, de la nivelul discului intervertebral (! fragmentul de nucleu pulpos care a herniat n canalul rahidian nu mai poate migra anterior). n caz contrar sunt indicate exerciiile din cifozare, conform programului Williams. Nu trebuie omis, aa cum a demonstrat i Nachemson c n cursul primelor 3 exerciii ale programului Williams se produce o cretere a presiunii care se exercit la nivelul discului intervertebral, cretere care este semnificativ (de 210% fa de presiunea care se exercit n repausul din ortostatism). Program kinetic aplicat pentru o perioad temporar nu poate asigura o refacere corect a funcionalitii segmentului lombosacrat operat, de aceea tuturor pacienilor cu HDL operat trebuie s li se explice importana continuitii la domiciliu a programului kinetic, precum i modul n care trebuie s i utilizeze coloana vertebral n diferite situaii. Altfel 98

spus, pacientul trebuie s cunoasc i s aplice coala spatelui, kinetoterapeutul fiind cel n msur s-l nvee pe discopat modalitatea corect de utilizare a CV n diferite situaii. Regulile fundamentale care trebuie respectate n cursul derulrii la domiciliu a exerciiilor din coala spatelui sunt: micrile desfurate s fie lente, conduse cu mult atenie, s se deruleze uniform, rsfrngndu-se i asupra altor segmente mobile ale corpului (olduri, genunchi), micrile s fie armonioase, fr bruscri, s realizeze simultan controlul respiraiei (pe un model respirator economic).

Metodele de profilaxie i sfaturile recomandate pe tot parcursul programului de recuperare au constat din explicarea importanei kinetoterapiei n funcie de particularitile individuale (etiopatogenice clinice - funcionale). Programul de kinetoterapie profilactic secundar este absolut necesar la pacientul cu HDL operat , fiind destinat ameliorrii att a supleei vertebrale ct i a tonicitii i forei musculare pentru cele dou sisteme mecanice fundamentale care asigur funcia static i dinamic a coloanei : sistemul erector al rahisului i sistemul vertebro-ischio-gambier. S-a obinut controlul compensator al bolilor asociate, respectiv echilibrarea tensiunii arteriale la bolnavii cu hipertensiune arterial, controlul glicemiei la pacienii diabetici. Acest rezultat este deosebit de important deoarece, n cursul programului kinetic majoritatea exerciiilor efectuate au o semnificativ component izometric, care solicit suplimentar cordul. Scorul scalelor folosite subiecilor evideniaz: rezultate bune i foarte bune la pacienii din lotul de studiu, mai ales cei tineri, fr sindroame restante i fr patologie asociat, compliani, dovedind potenialul recuperator prin programul corect i precoce aplicat, al organismului n totalitatea sa structural-funcional;

99

CAPITOLUL 6 CONCLUZII I PROPUNERI

1. Discopatia lombar este recunoscut ca adevrat problem de sntate public, determinnd incapaciti i handicapuri variate, cu afectarea n general a sectorul activ al populaiei. 2. Hernia de disc lombar reprezint faza a III a discopatiei lombare, cu trei stadii clinico-evolutive pentru care programul de asisten medical complex, dei standardizat, este totdeauna individualizat n raport cu particularitile individuale. 3. Pacienii cu acest gen de patologie ridic probleme delicate pentru sistemul asigurrilor de sntate ale fiecrei ri, datorit aspectelor de reinserie socioprofesional i pensie de boal pe care le genereaz. Din aceste considerente, pacienii cu HDL trebuie cuprini ntr-un program de asisten medical complex, terapeutic (simptomatic) i profilactic, pentru prevenirea decompensrilor algofuncionale ulterioare. 4. Evaluarea pacientului permite ncadrarea etiopatogenic, clinico-funcional ciu precizarea topografiei leziunii i a stadiului herniei, mai exact a conflictului discoradicular). 5. Intervenia chirurgical pentru hernia de disc este perfectat continuu, pentru meninerea ct mai mult posibil a elementelor structural anatomice ale segmentului lombar, cu impact minim asupra funcionalitii CV i a decompensrilor ulterioare, dar cu asigurarea unui cmp operator optim pentru rezolvarea discului herniat. 6. Recuperarea pacienilor operai pentru hernie de disc este un act medical complex i laborios, ce trebuie iniiat ct mai precoce posibil, de ctre o echip multidisciplinar, medical i paramedical, n cadrul creia trebuie s existe o complian armonioas, precum i ntre fiecare membru al echipei i pacient. 7. n cadrul programului de recuperare, kinetoterapia este mijlocul terapeutic cel mai eficient, cu condiia s fie aplicat judicios, n funcie de particularitile clinice ale pacientului, cu respectarea strict a pragului durerii i al progresiunii (de la simplu la complex).

100

8. Obiectivele programului de reabilitare pornesc de la principiul unitii structuralfuncionale a coloanei vertebrale n contextul general al organismului; se lucreaz i grupele musculare ale membrelor inferioare, exerciiile n lan cinematic (att nchis ct i deschis) avnd rezultatele optime. 9. n alctuirea i aplicarea programului judicios de kinetoterapie la pacientul operat pentru hernie de disc sunt luate n considerare urmtoarele aspecte: starea general a pacientului (fr a fi omise afeciunile generale ale pacientului), starea aparatului locomotor, a coloanei vertebrale i n special a segmentului lombar, reevaluarea periodic cu readaptarea permanent a mijloacelor kinetice folosite, contientizarea i self-monitorizarea de ctre pacient a senzaiilor algice i fenomenelor de acompaniament n tot timpul programului de recuperare. 10. Pacientului trebuie s i se explice i s i se dovedeasc, corespunztor gradului su de pregtire, natura suferinei sale i importana colii spatelui, cu particularitile pentru diferite activiti. Deosebit de utile sunt mapele cu poziiile permise i contraindicate n activitile cotidiene. 11. Metodele kinetice - componente ale colii spatelui - sunt uor de efectuat, n condiiile cunoaterii anatomiei i biomecanicii segmentelor vertebrale, contribuind evident la ameliorarea i prevenirea simptomatologiei algice, mbuntirea forei musculare i amplitudinii mobilizrii segmentului respectiv . 12. Asocierea metodelor i mijloacelor fizicale termoterapice, eletroterapice - i a masajului este benefic i deseori folosit, respectndu-se permanent indicaiile i contraindicaiile acestor metode terapeutice. 13. Restituirea funcionalitii complete, depline cu certitudinea absenei viitoare a decompensrilor sau a unei alte hernieri la acelai nivel sau la un alt nivel lombar, cu aceeai sau alt localizare nu poate fi precizat la nici unul dintre pacieni care performeaz un program kinetic. Kinetoterapia are un rol deosebit n recuperarea complet a acestor pacieni cu discopatie lombar, indiferent faza i stadiul suferinei, fiind unanim cunoscut i acceptat teoria conform creia c medicaia singur nu are cum s asigure un spate funcional, pentru prevenirea decompensrilor, recidivelor n contextul unei viei active, care solicit foarte mult coloana vertebral. 101

BIBLIOGRAFIE
1. Arseni C., Constantinovici A., Panoza G., Traumatismele vertebro-medulare i ale nervilor, Editura Medical, Bucureti, 1973. 2. Basmajian J.V., Therapeutic Exercise, Ed. Williams&Wilkins, Baltimore, 1984. 3. Braddom R.L., Physical Medicine and Rehabilitation, W.B.Saunders, 1996. 4. Ciobanu V., Stroescu I., Urseanu I. Semiologie i diagnostic n reumatologie, Editura Medical, Bucureti, 1991. 5. Cordun M., Kinetologie Medical, Ed. Axa, Bucureti, 1999. 6. Darcy Ann Umphred, Ph.D, Neurological Rehabilitation, 3rd Edition, Mosby, 1995. 7. Hertling D. The Spine General Structure and Biomechanical Considerations in Hertling D. Management of Common Musculoskeletal Disorders, Eds Lippincott Philadelphia, 1990. 8. Kelly W., Harris E., Ruddy E., Sledge C.Textbook of Rheumatology, Ed. Saunders, 1993. 9. Kisner C., Colby A., Therapeutic Exercise, Foundations and Techniques, Ed. F.A. Davis, 1990. 10. Kiss I., Recuperare neuro-motorie prin mijloace kinetice, Editura Medical, Bucureti, 1989. 11. Konin J.G., Practical Kinesiology for the Physical Therapist Assistant, Slack, NJ 2000. 12. Mrza D., Metode speciale de masaj, Editura Plumb, Bacu, 1998. Nica S.A., Compendiu de medicin fizic i recuperare, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti, 1998. 13. Popescu R., Marinescu L.,Bazele fizice i anatomice ale kinetologiei. Testarea musculo-articular, Editura Agora 1999. 14. Rinderiu T., Rusu L., Roulescu E. Anatomia omului, vol I, Editura Scorilo, Craiova, 2001. 15. Sbenghe T., Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Editura Medical, Bucureti, 1982. 16. Sbenghe T., Bazele teoretice i practice ale kinetoterapie Editura Medical, Bucureti, 1999. 17. Vlduu R., Prvulescu V.N., Semiologie i noiuni de patologie medical pentru kinetoterapeui, Editura Sitech, Craiova, 2001. 102

ANEXE

Anexa nr. 1 Scala Nottingham Extended ADL

Fiecare element este cotat cu scor 0 = activitate absent sau cu ajutor sau 1 = activitate posibil fr ajutor, chiar cu dificultate, iar prin nsumarea acestora se obine scorul final.

ELEMENTE DE ANALIZ Mobilitate Poi s te plimbi n jurul casei Poi urca scri Poi urca sau cobor din main Poi merge pe teren accidentat Poi traversa strada Poi cltori n mijloacele de transport n comun Buctrie Poi s i prepari singur hrana Poi s-i prepari singur buturile calde Poi s transpori o ceac de ceai cald Poi s speli vasele Poi s-i prepari o gustare cald Treburi casnice Poi folosi banii, la cumprturi Poi spla lucrurile intime Poi s-i faci menajul (curenia) Poi s-i faci cumprturile Poi s-i speli lucrurile Activiti recreaionale Poi citi reviste, ziare Poi folosi telefonul Poi s scrii o scrisoare Ai o via social Poi s-i ngrijeti grdina Poi conduce maina Scor final

INIIAL

FINAL

103

Anexa Nr. 2 Diagonalele Kabat pentru membrele inferioare (pentru membrul inferior drept)
Diagonala flexie adducie rotaie extern (D1 flexie) Kinetoterapeutul - n ortostatism, la picioarele pacientului; poziia iniial - membrul inferior stng la nivelul membrului inferior drept al pacientului, perpendicular pe diagonala de micare, repartizndu-i greutatea pe membrul inferior drept, paralel cu direcia de micare; poziia final membrul inferior stng paralel cu diagonala de micare perpendicular iar cel drept anterior stngului, perpendicular pe diagonala de micare, astfel nct greutatea corpului este transferat pe membrul inferior stng (printr-o micare de pire i pivotare realizat simultan cu micarea n diagonal a membrului inferior al pacientului). Prizele cu mna dreapt cuprinde faa dorsal a piciorului pacientului, policele se sprijin pe marginea lateral, iar degetele II-IV exercit presiuni pe marginea medial a piciorului, pentru a stimula exteroceptorii i proprioceptorii. Pacientul n decubit dorsal, relaxat; poziia iniial: coapsa n extensie, abducia, rotaie intern; genunchi n extensie, picior n extensie i pronaie, iar degetele n flexie; din aceast poziie iniial se efectueaz o micare n diagonal (cu sau fr comanda acum trage piciorul la oldul stng); se realizeaz dup cteva ntinderi musculare (stretch-reflex pasiv) fiind iniiat de rotaie, care se amplific pe parcurs; micarea const din urmtoarele aspecte pentru fiecare segment al membrului superior (poziia final): degetele extensie, picior flexie, supinaie, genunchi extensie, coapsa flexie, adducie, rotaie extern; Schema de micare se poate realiza cu sau fr flexia genunchiului; poziia iniial va fi cu genunchi flectat la marginea mesei kinetice. Diagonala extensie abducie rotaie intern (D1 extensie) Kinetoterapeutul n ortostatism, lateral de genunchiul drept al pacientului;

104

poziia iniial - membrul inferior stng paralel cu diagonala de micare perpendicular iar cel drept anterior stngului, perpendicular pe diagonala de micare; poziia final - membrul inferior stng la nivelul membrului inferior drept al pacientului, perpendicular pe diagonala de micare, repartizndu-i greutatea pe membrul inferior drept, paralel cu direcia de micare, printr-o micare de flectare la nivelul genunchiului i pire napoi. Prizele cu mna dreapt pe faa plantar, opunndu-se flexiei degetelor; degetele

II V exercit presiuni pe marginea medial a piciorului; mna stng este aplicat deasupra genunchiului, opunndu-se flexiei acestuia. Pacientul n decubit dorsal, relaxat; poziia iniial coapsa n flexie, adducie, rotaie extern; genunchi n extensie; piciorul n flexie, supinaie; degetele n extensie; din aceast poziie, se execut micarea n diagonal, dup cteva ntinderi musculare (stretch-reflex pasiv) de sus n jos, la comanda acum rsucete clciul n afar i mpinge degetele n jos; poziia final corespunde poziiei iniiale a D1 flexie degete n flexie, picior n extensie i pronaie, genunchi n extensie, coapsa n extensie, abducie i rotaie. Schema se poate executa cu genunchi extins sau flectat. Diagonala flexie abducia rotaie intern (D2 flexie) Kinetoterapeutul n ortostatism, lateral de coapsa dreapt a pacientului; poziia iniial cu greutatea corpului repartizat pe membrul inferior drept, paralel cu diagonala de micare, iar stngul perpendicular pe aceasta; n cursul micrii i transfer greutatea corpului pe membrul inferior stng; poziia final membrul inferior stng, prin pivotare se aeaz paralel cu direcia de micare, iar membrul inferior drept perpendicular pe aceasta. Prizele cu mna dreapt, kinetoterapeutul cuprinde faa dorsal a piciorului pacientului, astfel nct policele este plasat pe marginea medial, iar degetele II V exercit presiuni asupra degetelor i marginii laterale a piciorului; mna stng se aplic deasupra genunchiului, pentru a-l menine extins. Pacientul n decubit dorsal, relaxat; poziia iniial coapsa n extensie, adducie, rotaie extern, genunchi n extensie, picior n extensie i supinaie, degetele n flexie (membrul inferior opus trebuie abdus); 105

micarea n diagonal se realizeaz dup cteva ntinderi musculare (stretch-reflex pasiv), la comanda acum rsucete clciul n afar i trage membrul inferior n sus; poziia final degetele n extensie, piciorul n flexie i pronaie, genunchi n extensie, coapsa n flexie, abducie, rotaie intern.

Schema de micare se poate realiza cu sau fr flexia genunchiului. Diagonala extensie adducie rotaie intern (D2 extensie) Kinetoterapeutul n ortostatism, lateral n dreptul coapsei stngi a pacientului; poziia iniial cu greutatea corpului repartizat pe membrul inferior stng, paralel cu diagonala de micare, iar dreptul perpendicular pe aceasta; transfer greutatea corpului pe membrul inferior drept; poziia final membrul inferior drept, prin pivotare se aeaz paralel cu direcia de micare, iar membrul inferior stng perpendicular pe aceasta. Prizele cu mna dreapt cuprinde faa plantar, policele sub degetele pacientului, iar cu eminena tenar exercit presiuni asupra marginii laterale a piciorului. Pacientul n decubit dorsal, relaxat; poziia iniial coapsa n flexie, abducie, rotaie intern, genunchi n extensie, piciorul n flexie i pronaie, degetele extinse; micarea n diagonal se realizeaz dup cteva ntinderi musculare (stretch-reflex pasiv), cu comanda acum rsucete clciul i mpinge piciorul n jos, fiind iniiat de componenta de rotaie; poziia final degetele n flexie, picior n extensie i supinaie, genunchi n extensie, coapsa n extensie, adducie, rotaie extern. Schema se poate realiza cu sau fr flexia genunchiului. n cursul micrii i

106

Anexa Nr. 3 Reprezentarea grafica a rezultatelor

Repartitia pe sexe
10 Nr. pacienti 8 6 4 2 0 barbati femei

Figura nr. 1

Lot A

Lot B

Repartitia pe mediu de provenienta

15 Nr. pacienti 10 5 0 Urban Rural

Figura nr. 2

Lot A

Lot B

Repartitia pe grupe de varsta

8 Nr. pacienti 6 4 2 0 35-40ani 41-45ani 46-50ani

Figura nr. 3

Lot A

Lot B 107

Sindroame restante
10 8 6 4 2 0

Nr. pacienti

srd.rahidian sdr.radicular sdr.miofascial

Figura nr. 4

Lot A

Lot B

Evolutia scor scala VAS - LOT A

4 3 2 1 0

Figura nr. 5

T1

T2

T3

Evolutia scor scala functionala. Lot A 21.29

25 20 15 10 5 0

12.76 Figura nr. 6

T1

T3

108