Anda di halaman 1dari 11

KASUS Gangguan Stress Akut

DI SUSUN OLEH :

Andriati Nadhilah W 030.06.027 Titin Fatimah 111.0221.133

Pembimbing: dr. Pramudya, Sp.KJ dr. Agus Susanto, Sp.KJ. SpKL dr. Eunice P. Najoan, Sp.KJ dr. Rudyhard E. Hutagalung, SpKJ

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Falkutas Kedokteran UPN Veteran RSAL Mintohardjo JAKARTA 2013

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Usia Agama Suku Bangsa Status pernikahan Pendidikan Pekerjaan Alamat Cirebon Masuk RS A. ANAMNESIS Telah dilakukan autoanamnesis terhadap pasien pada tanggal 22 Juli 2013 pukul 17.00 WIB B. KELUHAN UTAMA Sering terbangun dan tidak dapat tidur lagi saat malam hari karena sering terbayang kejadian kehilangan kalung 4 bulan yang lalu. C. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG Autoanamnesis (tanggal 22 Juli 2013) Wawancara dilakukan pada tanggal 22 Juli 2013 saat dilakukan kunjungan rumah. Saat dilakukan wawancara pasien duduk dengan tenang, melakukan kontak mata dengan pewawancara, pasien juga menceritakan semua keluhannya dengan lancar. Pasien bercerita awal mulanya pasien datang berobat ke Poliklinik Psikiatri RSAL dengan diantar oleh teman satu
2

: Ny. I : perempuan : 45 tahun : Islam : Sunda : Indonesia : Janda : SMEA : tukang cuci : Dusun 04 RT 05/04, Desa Cipeujeuh Kulon kec. Lemah Abang kab.

: 23 Mei 2013

Messnya dengan keluhan sering merasa mual, muntah, dada sering terasa nyeri seperti tersengat, jantung berdebar-debar, keringat dingin, nafsu makan berkurang, sering berdiam diri, melamun, mudah terkejut dan kurang bersemangat. Pasien mengatakan keluhan tersebut sering dirasakan sejak dirinya dihipnotis oleh 2 orang pria tak dikenal saat pulang berbelanja dari Lottemart. Pasien menceritakan saat dirinya dan temannya berjalan pulang setelah berbelanja, seorang pria tak dikenal berjalan menghampirinya dan menyerahkan sebuah batu berwarna merah sambil berkata,ikuti saya 100 langkah. Pasien mengatakan kalau temannya sempat berkata,hati-hati, sepertinya ini orang mau menipu, tapi seorang pria lagi mengatakan,tenang saja, saya temani, tidak apa-apa. Akhirnya pasien dan temannya tetap mengikuti pria tadi dan tanpa sadar menitipkan semua barang-barang berharganya seperti anting, kalung, handphone, dan setelah pasien tersadar pasien dan temannya sudah berada di Masjid. Pasien merasa menyesal bila saja dia pulang dengan menggunakan taxi, kejadian seperti ini tidak akan menimpa dirinya. Pasien mengatakan sejak kejadian itu, dirinya sering teringat kembali bila berjalan melewati tempat kejadian tersebut atau membicarakan peristiwa tersebut kepada orang lain. Pasien berusaha menghindari berbelanja di tempat tersebut dengan berbelanja di tempat yang lain, pasien juga merasa takut tidur sendiri, sering sulit untuk memulai tidur, mudah terjaga, mudah terkejut bila mendengar suara telepon, tremor, berdebar-debar, dan berkeringat. Pasien mengatakan pekerjaan sehari-harinya tidak terganggu setelah kejadian tersebut. Sehari setelah peristiwa hipnotis itu pasien berobat ke alternatif karena tidak bisa tidur dan terus terbayang. Pasien mengatakan setelah ke alternatif mulai merasakan adanya perubahan, pasien mulai bisa tidur, tetapi tidak lebih dari seminggu pasien kembali merasa cemas, tidak bisa tidur lagi. Lalu pasien pergi ke alternatif lain seorang Uztad di daerah, oleh Uztad tersebut pasien diberi minyak untuk digosokkan ke badan, pasien mulai merasakan manfaatnya, kurang lebih selama sebulan pasien merasa adanya perbaikan. Setelah satu bulan keluhan mulai timbul lagi baru akhirnya memutuskan untuk datang ke RSAL Mintohardjo. Sebelumnya tahun 2010, kurang lebih 2 tahun setelah suami pasien meninggal karena kecelakaan, pasien berkenalan dengan seorang pria berusia sekitar 30 tahun. Menurut pasien dirinya dan pria itu berkenalan secara kebetulan melalui nomer telepon, saling bertukar foto melalui pesan singkat, hal ini berlanjut sampai 3 tahun dan menurut pasien pria tersebut sejak awal perkenalan sudah ingin serius untuk menikahi pasien, tetapi karena pasien masih memikirkan kedua anaknya yang masih bersekolah. Pasien mengatakan bahwa dirinya ingin agar anak pertamanya menyelesaikan kuliahnya terlebih dahulu baru pasien mau menerima lamaran pria tersebut. Namun saat ditanyakan kembali keseriusannya, ria tersebut mengatakan bila dirinya belum siap. Sampai dengan saat ini hal tersebut masih mengganggu dan dipikirkan oleh pasien. Pasien tidak memiliki riwayat trauma, kejang demam, operasi dan penyakit berat lainnya. Pasien tidak pernah mengkonsumsi narkoba,alkohol, ataupun rokok.
3

D. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat gangguan psikiatri Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya. 2. Riwayat gangguan medik Hipertensi, kencing manis, penyakit jantung disangkal. 3. Riwayat penggunaan zat Pasien tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang, mengkonsumsi alkohol dan merokok juga disangkal. E. Riwayat Perkembangan 1. Riwayat kehamilan dan persalinan Menurut pasien, selama ibunya mengandung, ibunya tidak pernah sakit, riwayat penggunaan obat-obatan terlarang, mengkonsumsi alkohol, merokok selama kehamilan disangkal. Pasien dilahirkan secara normal, cukup bulan, tidak ada kesulitan saat dilahirkan. 2. Masa kanak awal Pasien tumbuh bersama kedua orang tuanya, termasuk anak yang sehat, proses bertumbuh dan tingkah lakunya sesuai dengan anak seusianya. 3. Masa kanak pertengahan Semasa duduk dibangku SD pasien memiliki beberapa teman dekat. 4. Masa kanak akhir Pasien memiliki beberapa teman dekat. 5. Masa dewasa Riwayat pendidikan o Pasien tidak pernah tinggal kelas semasa sekolah dulu, prestasi di sekolah biasa saja, pendidikan terakhir SMEA Riwayat pekerjaan o Pasien bekerja pertama kali sebagai tukang cuci tahun 2000. Riwayat pernikahan o Pasien menikah dengan suaminya tahun 1989, suami pasien meninggal tahun 2007 karena kecelakaan. Pasien tetap menjanda sampai dengan saat ini. Riwayat kehidupan beragama o Pasien cukup taat beribadah shalat 5 waktu. Riwayat pelanggaran hukum o Pasien belum pernah berurusan dengan pihak berwajib. F. Riwayat Keluarga Pasien adalah anak ke empat dari empat bersaudara, pasien memiliki dua saudara perempuan dan satu saudara laki-laki. Hubungan pasien dengan saudara-saudara serta kedua orang tuanya cukup baik. Menurut pasien tidak ada anggota keluarganya yang memiliki gangguan mudah cemas.
4

GENOGRAM

Ayah

Ibu

Saudara pasien

Pasien

Suami pasien

Anak-anak pasien

G. Situasi Sekarang Pasien saat ini tinggal di Mess PT Ijahiwa, satu kamar dengan teman dekatnya yaitu ibu M. Mess tersebut ditempati oleh para pekerja buruh yang semuanya laki-laki. Pasien merupakan seorang tukang cuci yang bekerja diMess tersebut. Suami pasien sudah meninggal sejak 5 tahun yang lalu, dan sekarang status pasien adalah seorang janda. Pasien memiliki 1 orang anak perempuan yang berumur 23 tahun dan yang kedua laki laki berumur 14 tahun. Menurut teman dekat pasien yang 1 kamar, pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan baik dan rajin beribadah.

H. Persepsi Pasien Tentang Dirinya dan Kehidupannya Pasien memandang dirinya adalah seseorang yang masih beruntung, karena masih memiliki anak dan keluarga serta teman dekat yang peduli terhadap dirinya, meskipun suaminya telah meninggal 5 tahun yang lalu. Dalam kehidupan sehari hari pasien cukup menyenangkan, karena pasien memiliki seorang teman yang sangat perhatian dan memahami kondisi pasien saat ini. Saat ini pasien rajin bekerja sebagai tukang cuci agar uangnya bisa terkumpul untuk menghidupinya dan kedua anak anaknya. Selain itu, agar pasien juga bisa pulang ke kampung halamannya untuk bertemu keluarga tercintanya. Pasien mengetahui bahwa dirinya sedang sakit sehingga pasien berobat ke bagian jiwa di RSAL Mintohardjo, dan pasien selalu rutin untuk minum obat yang telah diberikan oleh dokter. Kondisi pasien saat ini sudah mulai membaik dibandingkan sebelumnya setelah pasien berobat.

I.

STATUS MENTAL Dilakukan pemeriksaan pada tanggal 22 Juli 2013 A. Deskripsi Umum 1. Penampilan Pasien seorang wanita berusia 45 tahun, penampilan sesuai dengan usianya, kulit kuning langsat, berpakaian rapih, berdandan, rambut pendek sebahu keriting berombak, berwarna hitam, tidak memakai jilbab dan perawakan sedang. Kesan umum penampilan pasien rapih dan bersih.
6

2. Kesadaran Kuantitatif : Compos mentis Kualitatif : Baik 3. Pembicaraan Pasien berbicara dengan tenang pada saat wawancara, kuantitasnya baik, sistematis, dan pasien dapat memahami. Topik yang dibicarakan pasien saling berhubungan, tidak timbul emosi marah, artikulasi yang diucapkannya jelas serta volume suaranya sedang. 4. Perilaku dan aktifitas motorik Pasien bersikap tenang saat dilakukan wawancara, ramah, memperhatikan dan menjawab pertanyaan dari pemeriksa dengan baik. 5. Sikap terhadap pemeriksa Pasien kooperatif, ramah, memperhatikan dan menjawab pertanyaan dari pemeriksa dengan baik dan dapat memahami pertanyaan dari pemeriksa.

B. Keadaaan Afektif 1. Afek 2. Keserasian 3. Empati : Euthym : Serasi : Dapat diempati

C. Fungsi Intelektual (Kognitif) 1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan a. Taraf pendidikan formal : SLTA b. Taraf pengetahuan c. Taraf kecerdasan 2. Daya konsentrasi Selama wawancara pasien duduk dengan tenang dan focus serta dapat memahami pertanyaan dari pemeriksa dan pasien dapat menjawab dari awal sampai akhir selama wawancara. 3. Daya ingat jangka panjang : Baik, pasien dapat mengingat kejadian saat duduk : Baik, pasien mengetahui Presiden RI sekarang : Baik, pasien dapat menjawab soal matematika

dibangku sekolah dulu, pasien juga dapat mengingat tahun pernikahan 1989
7

Daya ingat jangka pendek Daya ingat segera 4. Daya orientasi waktu

: Baik, pasien dapat mengingat menu saat sahur : Baik, pasien dapat mengingat nama dokter muda : Baik, pasien dapat mengetahui hari dan waktu saat diwawancara

Daya orientasi tempat

: Baik, pasien dapat mengetahui tempat pada saat wawancara

Daya orientasi personal

: Baik, pasien mengetahui dengan siapa diwawancara

5. Pikiran abstrak

: Pasien dapat mengartikan peribahasa sedia payung Sebelum hujan

D. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi 2. Ilusi 3. Depersonalisasi 4. Derealisasi : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

E. Proses Berpikir 1. Arus berpikir a. Produktifitas b. Kontinuitas c. Hendaya berbahasa 2. Isi pikiran a. Preokupasi : Dirinya selalu merasa menyesal atas kehilangan kalung pemberian dari ibunya, pasien juga masih memikirkan pria yang tidak jadi menikahinya. b. Gangguan pikiran : Tidak ada : Dapat menjawab pertanyaan dari pemeriksa : Pembicaraan lancar dan baik : tidak ada

F. Pengendalian Impuls Pasien tenang dan tetap kooperatif selama wawancara dan adanya keserasian antara pertanyaan dari pemeriksa dan jawaban dari pasien.
8

G. Daya Nilai 1. Norma sosial 2. Uji daya nilai 3. Daya realita : baik, sikap pasien sopan saat melakukan wawancara : baik, dapat menyimpulkan tentang kehidupan sehari-harinya : daya realita pasien normal dan memahami pasien sedang sakit

H. Tilikan (Insight) Pasien menyadari bahwa pasien sakit, dan sudah dapat menerapkannya sampai kesembuhannya

I. Taraf Dapat Dipercaya Secara keseluruhan pasien dapat dipercaya

II.

PEMERIKSAAN FISIK A. Interna Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan Status generalis : baik : compos mentis : 120/80 mmHg : 80 kali/menit : 36,5 : 20x/menit : dalam batas normal

B. Neurologi Tidak dilakukan

III.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Karakteristik gejala A. Perkembangan gejala emosi atau perilaku sebagai respons terhadap stressor, yang terjadi segera sejak stressor. Maksimal berlangsung selama 1 bulan, sedangkan pada pasien sudah hampir 5 bulan.
9

B. Gejala / perilaku ini bermakna secara klinis seperti terlihat sebagai berikut : 1. Ketegangan yang sesuai dengan pajanan terhadap stressor itu 2. Hendaya bermakna dalam fungsi sosial/pekerjaan/sekolah. Pekerjaan menjadi tidak seefektif biasanya C. Gangguan yang terkait stress tidak memenuhi kriteria Dx.Axis I dan bukan eksaserbasi dari Axis I atau II (gangguan kepribadian) D. Bukan reaksi berduka/berkabung E. Bila stressor (atau akibatnya) berakhir, gejala tidak tampak lagi untuk durasi 6 bulan selanjutnya. Apabila kalung emasnya ditemukan tidak akan tampak gejala kembali

IV.

EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II : Gangguan stress akut, DD/ psikosomatik, Gangguan cemas menyeluruh : tidak ada

Aksis III : tidak ada Aksis IV : ekonomi Aksis V : GAF 90 - 80

V.

DAFTAR PROBLEMATIKA Problema organobiologik : tidak ada

Problema psikologik/ perilaku : tidak ada Problema keluarga : tidak ada

VI. -

PROGNOSIS Ad vitam Ad sanationam Ad sosial : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

VII. -

RENCANA TERAPI Farmakologi :


10

Alprazolam tablet 0,5mg 1 x 1 (malam) Setraline tablet 50mg 1 x 1

Psikoterapi Pasien Membina hubungan dengan pasien dan membuat pasien nyaman sehingga pasien merasa diperhatikan dan dipedulikan sesuai dengan terapi yang komprehensif Melakukan pendekatan suportif, direktif, edukatif yang berorientasi pada tilikan Memberikan informasi penting kepada pasien untuk meminum obatnya secara teratur Keluarga Memberikan perhatian kepada pasien dan menciptakan suasana yang nyaman agar pasien nyaman dan dapat terbuka kepada keluarga tentang masalah yang sedang dihadapi Memberikan pengertian kepada keluarga pasien agar selalu memberikan dukungan kepada pasien

VIII.

SARAN Minum obat secara teratur Keluarga hendaknya memberikan perhatian dan support kepada pasien Keluarga ikut membantu proses peyembuhan dengan selalu memantau keteraturan pasien minum obat Menghindari stressor pasien

11