Anda di halaman 1dari 82

Bab 17 Fisiologi Respirasi dan Fungsi Respirasi Selama Anestesia

William C. Wilson Jonathan L. Benumof

FISIOLOGI RESPIRASI Ahli anestesi membutuhkan pengetahuan fisiologi respirasibyangbluas untuk menangani pasien di ruang operasi dan unit perawatan intensif. Menguasai proses fisiologi respirasi normal penting untuk memahami mekanisme pertukaran gas yang terganggu selama anestesi dan operasi dengan penyakit. Bab ini dibagi menjadi 2 bagian. Bagian pertama membahas distribusi normal (bergantung-gravitasi) perfusi dan ventilasi, determinan resistensi nongravitasi utama pada perfusi dan ventilasi, transpor gas respirasi, dan refleks pulmonal dan fungsi khusus paru. Pada bagian kedua bab ini, proses dan konsep terseut dibahas hubungannya dengan mekanisme umum gangguan pertukaran gas selama anestesi dan operasi. Teks ini telah diupdate untuk memperlihatkan perkembangan terbaru dalam fisiologi seluler dan biologi molekuler (contohnya, mekanisme vasokonstriksi - hipoksia paru). Pembaca yang tertarik dirujuk ke bab lain untuk membahas topik uji fungsi paru (bab 26) dan farmakologi paru (termasuk pengatur napas dan efek gas anestesi - bab 6) Distribusi Normal (Bergantung-Gravitasi) Perfusi, Ventilasi, dan Rasio Ventilasi-Perfusi
Distrubusi Perfusi Paru

Kontraksi ventrikel kanan memberikan energi kinetik pada darah di arteri paru utama. Saat energi kinetik di arteri paru utama menghilang dalam meningkatkan gradien hidrostatik vertikal, tekanan absolut arteri paru (Ppa) menurun 1 cmH 2O per sentimeter jarak vertikal paru (Gambar. 17-1). Pada ketinggian tertentu diatas jantung, Ppa menjadi nol (atmosferik), dan pada ketinggian di paru, Ppa menjadi negatif.

Gambar 17-1 diagram skematik menunjukkan distribusi aliran darah pada paru atas. Pada zona 1, tekanan alveolar (PA) melebihi tekanan arteri paru (Ppa), dan terjadi tidak adanya aliran dikarenakan pembuluh darah intra-alveolar kolaps oleh karena tekanan alveolar yang menekan. Pada zona 2, Ppa melebihi P A, tetapi PA melebihi tekanan vena paru (Ppv). Aliran pada zona 2 ditentukan oleh perbedaan (Ppa - P A) dan telah disamakan dengan hulu air terjun diatas bendungan. Karena Ppa meningkat dibawah zona 2 dimana PA tetap konstan, tekanan perfusi meningkat, dan aliran secara konstan meningkat dibawah zona tersebut. Pada zona 3, Ppv melebihi P A, dan aliran ditentukan oleh perbedaan Ppa - Ppv (Ppa - Ppv), yang konstan sampai bagian paru ini. Tetapi, tekanan transmural pada dinding pembuluh darah meningkat pada zona ini, sehingga kaliner pembuluh darah meningkat (resistensi turun), dan oleh karena itu meningkatkan aliran. Terakhir, pada zona 4, tekanan interstisial paru menjadi positif dan melebihi Ppv dan PA. Secara bersamaan, aliran pada zona 4 dipengaruhi oleh perbedaan tekanan interstisial-Ppa (Ppa - PISF). (Redrawn with modification from West JB:Ventilation/Blood Flow and Gas Exchange, 4th ed. Oxford, Blackwell Scientific, 1970.)

Pada area ini, tekanan alveolar (PA) akan melebihi Ppa dan tekanan vena paru (Ppv), yang sangat negatif pada ketinggian vertikal tersebut. Karena tekanan diluar pembuluh darah lebih besar dari tekanan di dalam pembuluh darah, pembuluh darah paru pada area ini akan kolaps, dan tidak ada aliran darah (zona 1, PA > Ppa > Ppv). Dikarenakan tidak adanya aliran darah, pertukaran gas tidak mungkin terjadi, dan area tersebut akan berfungsi sebagai alveolar dead space, atau ventilasi yang sia-sia. Sedikit atau bahkan tidak ada zona 1 di paru dalam keadaan normal, tetapi jumlah paru zona 1 dapat meningkat jika Ppa turun, seperti yang terjadi pada syok oligemik, atau
2

jika PA meningkat, seperti pada aplikasi volume tidal berlebihan atau level positif end-expiratory pressure (PEEP) selama ventilasi tekanan-positif. Jauh ke paru bagian bawah, Ppa absolut menjadi positif, dan aliran darah dimulai saat Ppa melebihi PA (zona 2, Ppa > PA > Ppv). Pada tingkat vertikal di paru seperti ini, P A melebihi Ppv, dan aliran darah ditentukan oleh rerata perbedaan Ppa-P A daripada perbedaan Ppa-Ppv yang lebih konvensional (dibahas nanti). Hubungan aliran darah - tekanan alveolar pada zona 2 memiliki karakteristik fisik yang sama seperti air terjun yang mengalir keatas bendungan. Ketinggian sungai bagian hulu (sebelum sampai ke bendungan) sama dengan Ppa, dan tinggi bendungan sama seperti PA. Tingkat aliran air ke bendungan secara proporsional merupakan perbedaan antara tinggi sungai hulu dan bendungan (Ppa - PA), dan tidak penting seberapa jauh kebawah air sungai hulu ke bendungan tersebut (Ppv). Fenomena ini memiliki beberapa nama berbeda, termasuk the waterfall, Starking resistor, weir (bendungan yang yang dibangun oleh berangberang), dan efek "sluice". Karena rerata Ppa meningkat sampai area paru tersebut tetapi rerata PA tetap konstan, rerata tekanan gerakan tersebut meningkat secara linier, dan oleh karena itu rerata aliran darah juga meningkat secara linier. Tetapi, respirasi dan aliran darah paru merupakan fenomena siklik. Sehingga, nilai Ppa, Ppv dan P A absolute sesaat berubah secara berkelanjutan, dan hubungan antara Ppa, Ppv dan P A secara dinamis ditentukan oleh fase keterlambatan siklus respiratori dan kardio. Secara konsekuen, poin yang diberikan pada zona 2 dapat ditemukan baik dalam kondisi zona 1 atau zona 3 pada momen tersebut, tergantung apakah pasien dalam sistol atau diastole respirasi atau dalam sistol atau diastole kardio. Masih di bagian bawah paru, terdapat level vertical dimana Ppv menjadi positif dan juga melebihi nilai PA. Pada regio ini, aliran darah diatur oleh perbedaan tekanan arteriovenosus paru (Ppa Ppv) (zona 3, Ppa > Ppv > PA), disini kedua tekanan pembuluh darah melebihi PA, dan sistem kapiler dengan demikian membuka permanen dan terjadi aliran darah secara terus menerus. Pada zona 3 bagian menurun, gravitasi menyebabkan Ppa dan Ppv absolut meningkat pada nilai yang sama, sehingga tekanan perfusi (Ppa Ppv) tidak berubah. Walaupun begitu, tekanan diluar pembuluh darah, disebut tekanan pleural (Ppl), meningkat lebih sedikit dibanding Ppa dan Ppv, sehingga tekanan distensi transmural (Ppa Ppl dan Ppv Ppl) meningkat sampai zona 3, diameter pembuluh darah meningkat, resistensi pembuluh darah turun, dan aliran darah jauh meningkat. Pada akhirnya, jika tekanan pembuluh darah paru (PVR) sangat tinggi, seperti pada pasien dengan kelebihan-volume, pada ujung pembuluh darah paru yang terbatas dan konstriksi berat, pada paru yang sangat tergantung secara ektrim (jauh dibawah level vertical atrium kiri), dan pada pasien dengan emboli paru atau mitral stenosis, cairan dapat tertransudasi keluar dari pembuluh darah paru ke kompartemen interstisial paru. Disamping itu, edema interstisial paru dapat disebabkan oleh Ppl yang terlalu negatif dan tekanan hidrostatik peripembuluh darah, seperti yang dapat terjadi pada pasien yang bernapas spontan dengan obstruksi jalan napas (massa jalan napas atas [tumor, hematoma, abses, edema], laringospasme [paling sering], strangulasi, proses infeksi [epiglotitis, faringitis, croup], dan parese pita suara), dengan ekspansi kembali yang cepat oleh paru dan dengan aplikasi Ppl yang sangat negatif selama torakosentesis.
3

Cairan transudasi interstisial paru dapat mengganggu distribusi aliran darah paru secara signifikan. Saat aliran cairan ke ruang interstisial berlebihan dan tidak dapat dibersihkan secara adekuat oleh limfe, cairan tersebut akan berakumulasi di kompaartemen jaringan ikat interstisial disekitar pembuluh darah besar dan jalan napas dan membentuk edema cairan peribronkial dan periarteriolar. Cairan interstisial paru yang tertransudasi mengisi ruang interstisial paru dan dapat menghilangkan tekanan negatif interstisial dan meluas secara radial ke pembuluh darah paru ekstra-alveolar yang normalnya terjadi. Ekspansi ruang interstisial paru oleh cairan menyebabkan tekanan interstisial paru (PISF) menjadi positif dan melebihi Ppv (Zona 4, Ppa > PISF > Ppv > PA). Selain itu, resistensi pembuluh darah pembuluh darah ekstra-alveolar akan meningkat dengan volume paru yang sangat rendah (contohny, residual volume); pada volume tersebut gerakan menarik dari jaringan paru pada pembuluh darah juga hilang, dan mengakibatkan peningkatan PISF secara positif (lihat pembahasan volume paru). Dengan konsekuen, aliran darah zona 4 diatur oleh perbedaan tekanan arteriointerstisisal (Ppa P ISF), yang lebih rendah dari selisih Ppa Ppv, dan oleh karena itu aliran darah zona 4 lebih sedikit dari aliran darah zona 3. Secara singkat, zona 4 merupakan regio paru dimana dari regio ini cairan dalam jumlah besar ditransudasi ke dalam kompartemen paru interstisial atau memungkinkan pada volume paru yang sangat rendah. Kedua keadaan tersebut menghasilkan tekanan positif interstisial, yang akan menyebabkan penekanan pembuluh darah ekstra-alveolar, peningkatkan resistensi pembuluh darah ekstra-alveolar, dan menurunkan aliran darah setempat. Harus dibuktikan bahwa saat Ppa dan Ppv meningkat, tiga perubahan penting terjadi di sirkulasi paru, yaitu, penarikan atau pembukaan pembuluh darah yang sebelumnya tidak terperfusi, distensi atau pelebaran pembuluh darah yang telah terperfusi sebelumnya, dan transudasi cairan dari pembuluh darah yang sangat terdistensi. Dengan demikian, saat rerata Ppa meningkat, arteri zona 1 dapat menjadi arteri zona 2, dan saat rerata Ppv meningkat, vena zona 2 dapat menjadi vena zona 3. Peningkatan Ppa dan Ppv menyebabkan distensi pembuluh darah zona 3 sesuai dengan kompliansnya dan menurunkan resistensi agar dapat mengalir melalui pembuluh darah tersebut. Pembuluh darah zona 3 dapat menjadi sangat distensi sehingga membocorkan cairan dan dikonversi ke pembuluh darah zona 4. Secara umum,rekruitmen merupakan perubahan dasar dari peningkatan Ppa dan Ppv dari rendah menjadi sedang, distensi merupakan perubahan dasar peningkatan Ppa dan Ppv dari sedang menjadi tinggi, dan terakhir, transudasi merupakan perubahan dasar saat Ppa dan Ppv meningkat dari tinggi menjadi sangat tinggi.
Distribusi Ventilasi

Gravitasi juga menyebabkan perbedaan pada Ppl vertical, yang dapat menyebabkan perbedaan pada volume, komplians dan ventilasi alveolar setempat. Gradien vertical Ppl dapat dimengerti dengan baik dengan membayangkan jantung sebagai tas plastic yang berisi konten semifluid (setengah cair); dengan kata lain, merupakan bentuk vicoelastic. Tanpa adanya dinding dada yang menopang, efek gravitasi pada isi tas terebut akan menyebabkan bentuk tas menonjol
4

keluar dibagian bawah dan kedalam dibagian atas (dapat diasumsikan sebagai bentuk globuler). Dengan paru yang berada didalam dinding dada, paru tidak dapat menjadi bentuk globuler. Tetapi, gravitasi tetap memberikan gaya pada paru untuk membentuk bentuk globuler; gaya tersebut menciptakan tekanan yang relatif lebih negatif di atas rongga pleura (dimana paru menarik diri dari dinding dada) dan tekanan yang relatif lebih negatif pada bagian bawah paru (dimana paru menekan dinding dada) (gambar 17-2). Kepadatan paru menentukan besarnya gradien tekanan tersebut. Karena paru memliki sekitar seperempat kepadatan air, gradien Ppl (dalam H2O) sekitar seperempat dari tinggi paru (30 cm). Sehingga, Ppl meningkat secara positif dengan 30/4 = 7,5cm H2O dari atas sampai bagian bawah paru. Karena PA sama diseluruh paru, gradien Ppl menyebabkan perbedaan setempat pada tekanan distensi transpulmonal (PA Ppl). Ppl paling positif (sedikit negatif) pada regio basal paru independen. Sehingga alveoli di regio ini lebih terkompresi dan oleh karena itu lebih kecil dibanding bagian superior, alveoli apical nonkompresi (terdapat perbedaan sekitar 4 kali lipat volume). Jika perbedaan setempat volume alveolar di translasikan menjadi kurva tekananvolume untuk paru normal (gambar 17-3), alveoli kecil dependen terdapat pada bagoan tengah dan alveoli besar nondependen terdapat pada bagian atas dari kurva tekanan-volume S-shaped.

Gambar 17-2 Diagram skematik paru didalam dinding dada menunjukkan tendensi dari paru untuk membentuk bentuk globuler dikarenakan gravitasi dan sifat paru yang viscoelastic. Kecenderungan bagian atas paru untu kolaps kedalam menyebabkan tekanan negatif relatif di apeks paru, dan kecenderungan bagian bawah paru untuk melebar keluar menyebabkan tekanan positif relatif pada bagian basal paru. Dengan demikian, alveolus dibagian atas jantung cenderung terbuka dan lebih besar saat ekshalasi-akhir, dimana bagian bawahnya cenderung lebih kecil dan terkompresi pada akhir ekshalasi. Tekanan pleura meningkat 0,25 cmH2O per sentimeter kebutuhan paru.

Gambar 17-3 Tekanan pleura meningkat 0,25 cmH2O setiap sentimeter ke bagian bawah paru. Peningkatan tekanan pleura menyebabkan penurunan volume alveoli sampai 4 kali lipat dari atas hingga bagian bawah paru. Besarnya jalan masuk udara juga menurun saat volume paru turun. Saat volume alveoli setempat diubah menjadi kurva tekanan transpuloner-volume alveoli, alveoli ang kecil berada pada bagian kurva yang curam (lekukan besar), dan alveoli yang besar berada pada bagian kurva yang datar (lekukan kecil). Karena regioal slope sama dengan regioal compliance, alveoli kecil normalna mendapat bagian paling besar dari volume tidal. Rentang volue tidal melebihi normal (peningkatan volume paru sampai 500mL dari 2500mL [kapasitas fungsional normal residual] sampai 3000 mL), hubungan tekanan dan volume adalah hubungan linier. Nilai volume paru pada diagram ini diturunkan dari posisi tegak lurus.

Dikarenakan perbedaan regioal slope dari kurva sama dengan perbedaan nilai regioal compliance, alveoli dependen lebih rendah (lekukan yang curam), dan alveoli nondependent lebih tinggi (lekukan yang datar). Oleh karena itu, sebagian besar volume tidal (V T) lebih didistribusikan ke alveoli dependen karena alveoli dependen lebihmenyebabkan perubahan pada tekanan tiap unit dibandingkan alveoli nondependent.

Distribusi Rasio Ventilasi-Perfusi

Baik aliran darah dan ventilasi (keduanya berada di aksis vertical kiri dari gambar 17-4) meningkat secara linier dengan jarak kebawah paru normal secara tegak lurus (aksis horizontal, polaritas yang berkebalikan). Karena aliran darah meningkat dari nilai yang sangat rendah dan lebih cepat dibanding ventilasi dengan jarak ke bagian bawah paru, rasio ventilasi-perfusi (V A/ ) (aksis vertical sebelah kanan) menurun cepat di awal dan nantinya akan melambat. Rasio VA/ paling baik dalam menggambarkan jumlah ventilasi relatif yang diperfusi ke bagian jantung lain. Oleh karena itu, alveoli pada basal paru akan kelebihan perfusi sehubungan dengan ventilasi yang terjadi (VA/ > 1). Gambar 17-5 menunjukkan ventilasi yang telah dihitung (VA)
6

dan aliran darah ( ) dalam liter per menit, rasio V A/ , dan tekanan parsial karbon dioksida (PACO2) dalam mmHg untuk potongan horizontal dari atas (7% volume paru), tengan (11% volume paru) dan bawah (13% volume paru). P AO2 meningkat lebih dari 40 mmHg dari 89 mmHg di bagian basal sampai 132 mmHg di bagian apeks, dimana P CO2 menurun 14 mmHg dari 42 mHg di bagian bawah sampai 28 mmHg di bagian atas. Dengan demikian, untuk menjaga rasio VA/ setempat, bagian bawah paru relatif hipoksia dan hiperkapnia dibanding bagian atas paru. Inekualitas VA/ memiliki efek yang berbeda terhadap P CO2 arteri (PaCO2) dibandingkan terhadap PO2 arteri (PaO2). Darah yang melewati alveoli yang kurang terventilasi cenderung menahan CO 2 dan tidak dapat mengambil O2 yang cukup; darah yang melewati alveoli yang diventilasi berlebih akan mendapatkan jumlah CO2 berlebihan tetapi tidak dapat mengambil jumlah O2 yang berlebih secara proporsional dikarenakan kurva penguraian oksigen-hemoglobin (oxy-Hb) yang datar pada regio tersebut (lihat gambar 17-25). Walaupun demikian, paru dengan VA/ yang tidak merata dapat mengeliminasi CO2 dari alveoli yang terventilasi berlebihan untuk mengkompensasi alveoli yang kurang terventilasi. Dengan demikian, dengan VA/ yang tidak merata, gradien PACO2-ke-PaCO2 kecil, dan gradien PAO2-ke-PaO2 biasanya besar.

Pada tahun 1974, Wagner dan koleganya menjelaskan sebuah metode untuk mengetahui distribusi VA/ secara berkelanjutan didalam paru berdsarkan pola eliminasi serangakaian gas yang diinfus secara intravena. Gas dengan kelarutan yang berbeda larutan dalam larutan salin fisiologis dan diinfus ke vena perifer sampai mencapai tingkat stabil (20 menit). Sampai akhir waktu penginfusan, sampel gas arteri dan campuran akhir dikumpulkan, dan diukur total ventilasi dan kardiak outputnya ( T). Untuk setiap gas, rasio konsentrasi arteri ke campuran vena (retensi) dan rasio konsentrasi akhir ke campuran vena (ekskresi) dihitung, dan kurva kelarutan retensi dan kelarutan-ekskresi digambarkan dalam kurva. Kurva kelarutan-retensi dan kelarutan ekskresi dapat dianggap sebagai jejak dari distribusi rasio VA/ tertentu yang akan dapat meningkatkan kurva tersebut.

Gambar 17-6 menunjukkan tioe distribusi yang ditemukan pada subjek muda dan sehat dan bernapas dalam posisi semi terlentang. Dsitribusi ventilasi dan aliran darah relatif sempit. Batas 9% bagian atas dan bawah yang terdapat pada gambar (garis vertical yang memotong) berhubungan dengan rasio VA/ yaitu 0,3 dan 2,1. Perhatikan bahwa subjek muda dan sehat ini tidak memiliki area perfusi aliran darah dengan rasio V A/ yang sangat rendah, ataupun juga aliran darah ke area yang tidak terventilasi atau teralihkan (VA/ = 0) atau area yang tidak terperfusi (VA/ = 8). Gambar 17-6 juga menunjukkan PAO2 dan PACO2 dalam unit respirasi dengan rasio VA/ yang berbeda. Dalam renta g 95% rasio V A/ (0,3 sampai 2,1), rentang P O2 dari 60 sampai 123 mmHg, dimana rentang PCO2 yang berhubungan yaitu 44 sampai 33 mmHg.

Determinan Nongravitasional Resistensi Pembuluh Darah Paru dan Distribusi Aliran Darah
Proses Pasif (Kardiak Output dan Volume Paru)

Kardiak Output Ujung pembuluh darah pembuluh darah merupakan sistem aliran-tinggi dan tekanan-rendah dalam tubuh. Saat T meningkat, tekanan pembuluh darah paru meningkat secara minimal. Tetapi, peningkatan T mendistensi pembuluh darah terbuka dan melibatkan pembuluh darah yang sebelumnya tertutup.

Dengan demikian, PVR turun dikarenakan pembuluh darah paru normal dapat dikembungkan (dan sebagian dikarenakan tambahan pembuluh darah yang tidak digunakan ke sirkulasi paru). Akibat distensibilitas pembuluh darah normal paru, peningkatan Ppa meningkatkan diameter pembuluh darah paru, yang menyebabkan PVR menurun (gambar 17-7). Sebaliknya, efek sebaliknya terjadi dalam pembuluh darah paru saat terjadi penurunan T. Saat T menurun, tekanan pembuluh darah paru menurun, diameter pembuluh darah paru berkurang, dan PVR akan meningkat. Pembuluh darah paru pasien dengan hipertensi pulmoner signifikan memiliki distensibilitas yang kurang dan bekerja lebih seperti papa yang kaku. Pada keadaan tersebut, Ppa meningkat lebih tajam dengan adanya peningkatan T karena PVR pada pembuluh darah kaku tersebut tidak turun secara signifikan dikarenakan ekspansi minimal pada diameter pembuluh darah tersebut.

10

Memahami hubungan antara Ppa, PVR dan T dalam keadaan pasif merupakan syarat untuk mengenali vasomotion aktif pada sirkulasi paru (lihat bagian selanjutnya). Vasokonstriksi aktif terjado saat T dan Ppa tetap konstan atau meningkat. Peningkatan Ppa dan PVR telah dinyatakan sebagai gambaran universal gagal napas akut. Vasokontriksi aktif paru dapat meningkatkan Ppa dan Ppv, oleh karena itu dapat menyebabkan edema paru, dan memiliki peran dalam terjadinya Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS). Vasodilatasi aktif terjadi saat T meningkat dan Ppa tetap konstan atau menurun. Saat hipotensi yang sengaja dicapai dengan sodium nitroprusida, T sering tetap konstan atau meningkat, tetapi Ppa menurun sehingga PVR juga menurun. Volume Paru Volume paru dan PVR memiliki hubungan bentuk-U asimetris dikarenakan efek bervariasi volume paru pada pembuluh darah intra- dan ekstra-alveoli, dimana keduanya minimal pada Functional Residual Capacity (FRC). FRC didefinisikan sebagai sejumlah volume (gas) di dalam paru pada saat ekspirasi-akhir selama pernapasan normal tidal. Idelanya, hal ini berarti bahwa pasien inspirasi dengan VT normal, dengan aktivitas otot napas yang minimal atau tidak ada sama sekali atau perbedaan tekanan antara alveoli dan atmosfer pada ekspirasi-akhir. Total PVR meningkat saat volume paru meningkat atau menurun dari FRC (gambar 17-8). Peningkatan total PVR diatas FRC dikarenakan kompresi alveoli oleh pembuluh darah kecil intra-alveoli, yang mengakibatkan peningkatan PVR pembuluh darah kecil (contohnya, adanya zona 1 dan zona 2). Sebagai efek kecil mengurangi atau mengimbangi kompresi pembuluh darah kecil, pembuluh darah besar ekstra-alveoli dapat melebar dengan peningkatan pengikatan jaringat ikat interstisial pada paru volume tinggi (dan hanya dengan ventilasi spontan tekanan negatif perivaskuler pda paru volume tinggi). Peningkatan PVR total dibawah FRC dikarenakan peningkatan PVR di pembuluh darah besar ekstra-alveoli (efek pasif). Peningkatan PVR pembuluh darah besar sebagian dikarenakan gangguan mekanis atau pembengkokan pembuluh darah tersebut (efek pasif). Tetapi paru yang ateletaksis sebagian atau seluruhnya enjadi hipoksia, dan menunjukkan bahwa mekanisme peningkatan PVR pembuluh darah besar pada paru secara umum dikarenakan mekanisme aktif vasokonstriktor yang dikenal sebagai Hypoxic Pulmonary Vasoconstriction (HPV). Efek HPV (dijelaskan lebh lanjut pada bagian berikutnya) sangat signifikan pada dada terbuka atau tertutup dan pada ventilasi dengan tekanan positif atau spontan.

11

Proses Aktif

Empat kategori utama proses aktif yang mempengaruhi tonus pembuluh darah paru pada pasien normal yaitu: (1) jaringan lokal (endotel dan otot polos) derivat produk autokrin/parakrin, yang bekerja di otot polos (tabel 17-1); (2) konsentrasi gas alveolar (terutama hipoksia), yang juga bekerja pada otot polos; (3) pengaruh saraf; dan (4) efek humoral (atau hormonal) dari produk sirkulasi didalam kapiler paru. Efek saraf dan hormonal bekerja pad mekanisme yang dimediasi reseptor dan melibatkan molekul autokrin/parakrin yang ada pada tabel 17-1 atau mekanisme lain yang berhubungan dan mempengaruhi sel otot polos. Keempat sistem yang saling berhubungan tersebut, masing-masing mempengaruhi tonus pembuluh darah paru, akan dijelaskan satu persatu.

12

Produk jaringan (derivat endotel dan otot polos) Endotel pembuluh darah paru mensintesis, metabolisme dan mengkonversi banyak mediator vasoaktif, dan berperan penting dalam regulasi PVR. Tetapi, tempat utama yang dipengaruhi oleh tonus pembuluh darah yaitu sel otot polos pembuluh darah paru (yang menghasilkan berbagai senyawa vasoaktif paru). Molekul autokrin/parakrin yang terdapat dalam tabel 17-1 semuanya terlibat secara aktif dalam regulasi tonus pembuluh darah pada berbagai kondisi. Beberapa senyawa tambahan mengikat reseptor di endotel atau membran sel otot polos dan memodulasi tingkatan (dan efek) dari molekul vasoaktif tersebut. Nitrit oksida (NO) merupakan senyawa (tetapi bukan satu-satunya) vasodilator endogen. Hal tersebut ditemukan oleh Moncada dan Palmer lebih dari 1 dekade yang lalu bahwa NO merupakan endothelial-derived relaxant factor (EDRF) yang telah lama dicari. Sejak saat itu, banyak riset laboratorium dan klinis telah dilakukan terhadap NO dan perannya dalam vasodilatasi pada pembuluh darah paru dan sistemik. Dalam sel endotel paru, L-arginine diubah menjadi L-citruline (yaitu NO sintase [NOS]) untuk memproduksi molekul NO kecil tetapi sangat reaktif. Karena ukurannya yang kecil, NO dapat dengan bebas berdifusi menyebrangi membran ke dalam sel otot polos, lalu mengikat bagian heme dari guanylate cyclase (yang mengubah guanosin trifosfat menjadi guanosin monofosfat siklik [cGMP]). cGMP mengaktifkan protein kinase G, yang mendesfosforilasi rantai miosin sel otot polos pembuluh darah paru sehingga terjadi vasodilatasi. NOS memiliki 2 bentuk: konstitutif (cNOS) dan indusibel (iNOS). cNOS secara permanen diekspresikan dalam beberapa sel, termasuk sel endotel pembuluh darah paru, dan menghasilkan ledakan kecil NO sebagai respon dari perubahan kadar kalsium dan kalmodulin dan stres. Enzim cNOS juga distimulasi oleh reseptor yang mengikat membran yang mengikat banyak molekul di dalam darah (contohnya: asetilkolin, bradikinin). Sebaliknya, iNOS biasanya hanya dihasilkan sebagai hasil dari mediator inflamasi dan sitokinin dan, saat distimulasi, akan menghasilkan NO dalam jumlah besar untuk durasi yang lebih lama. Terdapat bukti yang cukup dan bertahan lama bahwa NO diproduksi dalam paru normal dan berperan dalam perawatan PVR yang rendah.

13

Endotelin-1 (ET-1) merupakan vasokonstriktor paru yang ditemukan baru-baru ini. Endotelin tersebut yaitu 21-asam amino peptida yang dihasilkan oleh banyak jenis sel. ET-1 merupakan satu-satunya jenis yang dihasilkan di sel endotel paru, dan juga di sel otot polos pembuluh darah. ET-1 menggunakan efek utama pembuluh darahnya melalui aktivasi 2 reseptor protein G berpasangan yang berbeda (ETA dan ETB). Reseptor ETA ditemukan di lapisan tengah otot polos pembuluh darah paru (dan sistemik) dan di atrium dan ventrikel jantung. Saat distimulasi, reseptor ETA merangsang vasokonstriksi dan proliferrasi sel dengan meningkatkan kadar kalsium intrasel. Reseptor ETB terdapat di sel endotel dan beberapa sel otot polos. Aktivasi reseptor ETB menstimulasi pelepasan NO dan prostasiklin, yang membantu terjadinya vasodilatasi paru dan menghambat apoptosis. Selain itu, bosentan antagonis reseptor ET-1 menunjukkan perkembangan yang baik dalam terapi hipertensi pulmoner. Baru-baru ini, sitaxsentan antagonis reseptor ETA yang lebih selektif menunjukkan manfaat lebih dalam penanganan hipertensi pulmoner. Tetapi, kedua antagonis reseptor ET-1 (bosentan dan sitaxsentan) berhubungan dengan meningkatnya resiko toksisitas hepar. Intinya, tampaknya terdapat keseimbangan normal antara NO dan ET-1, dengan sedikit predominan terhadap produksi NO dan vasodilatasi. Sama halnya, berbagai ecoisanoid terurai oleh endotel pembuluh darah paru, dengan keseimbangan terhadap senyawa vasodilator dalam tubuh. Prostaglandin I 2 (PGI2), sekarang dikenal dengan epoprostenol (sebelumnya dikenal dengan nama prostasiklin) menyebabkan vasodilatasi dan secara berkelanjutan diuraikan dalam jumlah kecil di endotel normal. Sebaliknya, tromboksan A2 dan leukotrin B4 diuraikandalam kondisi patologis dan dipertimbangkan terlibat dalam patofisiologi hipertensi arteri pulmonal (PAH) yang berhubungan dengan sepsis dan cedera reperfusi. Dari segi terapi, epoprostenol telah sukses digunakan untuk menurunkan PVR pada psien dengan PAH kronik melalui infus atau inhalasi. Baru-baru ini, iloprost PGI 2 sintetik sekarang merupakan eicosanoid inhalasi yang sering digunakan untuk menurunkan PVR pada pasien dengan PAH. Menariknya, sebagian besar pasien dengan PAH kronik tidak respon terhadap vasodilator akut dengan agen short-acting seperti epoprostenol, adenosin atau NO. Tetapi, penggunaan epoprostenol jangka panjang telah menunjukkan penurunan PVR pada pasien tersebut terlepas dari tidak respon pada awal pengobatan. Dan juga, beberapa pasien dengan PAH berat sebelumnya telah terrbebas dari epoprostenol setelah penggunaan jangka panjang, dengan penurunan PVR secara drastis dan toleransi kegiatan yang meningkat. Remodelisasi pembuluh darah membutuhkan adanya penurunan drastis PVR yang kemungkinan disebabkan oleh mekanisme sisaing vasodilatasi vokal sederhana, seperti yang telah diprediksi oleh Fishman dalam sebuah editorial tahun 1998. Salah satu mekanisme yang penting yaitu fakta bahwa
14

pemakaian epoprostenol jangka panjang meningkatkan klieens ET-1 (vasokonstriktor poten dan mitogen). Gas Alveolar (terutama hipoksia) Vasokonstriksi yang diinduksi hipoksia pada pembuluh darah paru memiliki perbedaan mendasar dari seluruh pembuluh darah sistemik lainnya (yang bvasodilatasi saat terrjadi hipoksia). Hipoksia alveolar in vivo dan in vitro seluruh paru, paru unilateral, lobus atau lobulus paru menyebabkan vasokonstriksi paru lokal. Fenomena ini secara luas disebut " hypoxic pulmonary vasoconstriction" dan pertama kali dinyatakan sekitar 60 tahun yang lalu oleh Von Euler dan Liljestrand. Respon HPV terdapat pada semua mamalia dan terjadi sebagai mekanisme adaptasi untuk membagi aliran darah dari ventilasi yang buruk menuju regio dengan ventilasi lebih baik dan dengan begitu akan meningkatkan rasio VA/ . Respon HPV juga penting untuk perkembangan fetus dengan meminimalisasi perfusi ke paru yang tidak terventilasi. Respon HPV terjadi secara umum di arteriol paru dengan diameter sekitar 200-m pada manusia (diameter 60 sampai 700 m, tergantung spesies). Pembuluh darah tersebut secara anatomi terletak dekat dengan bronkiolus kecil dan alveolus, yang memudahkan deteksi hipoksia alveolus secara langsung dan cepat. Dan darah dapat teroksigenisasi di arteri pulmoner kecil dikarenakan kemampuan oksigen untuk secara langsung berdifusi melewati jarak sempit antara ruang berisi udara dengan pembuluh darah. Akses langsung tersebut dimana gas di jalan napas memiliki arteri kecil memungkinkan untuk respon vaskuler yang cepat untuk pertukaran komposisi gas. Tekanan oksigen pada lokasi stimulus HPV (PSO2) merupakan fungsi PAO2 dan campuran tekanan oksigen vena (PVO2). Respon PSO2-HPV sigmoid, dengan 50% respon saat PAO2, PVO2 dan PSO2 sekitar 30 mmHg. Biasanya PAO2 memiliki efek yang jauh lebih besar dibanding P VO2 karena ambilan O2 didapat dari ruang alveolar ke darah di dalam aretri kecil paru. Lebih dari 50 tahun yang lalu, banyak teori dikembangkan untuk menjelaskan mekanisme HPV. Banyak senyawa vasoaktif telah diperkirakan sebagai mediator HPV (contohnya leukotrin, prostaglandin, katekolamin, serotonin, histamine, angiotensin, bradikinin dan ET-1), tetapi tidak ada yang teridentifikasi sebagai mediator primer. Pada tahun 1992, Xuan menyatakan bahwa NO memiliki peran penting dalam modulasi PVR. NO memiliki keterlibatan, tetapi tidak tepat seperti yang dinyatakan Xuan pertama kali. Terdapat beberapa lokasi sensitisasi oksigen dengan kontribusi yang bervariasi dari NO, ET-1 dan sistem eicosanoid (dijelaskan sebelumnya). In vivo, HPV diperkirakan merupakan akibat dari aksi sinergis molekul yang diproduksi di sel endotel dan sel otot polos. Tetapi, HPV dapat diproses dengan tidak adanya endothelium yang intak, dengan demikian menyatakan bahwa sensor primer oksigen terdapat di sel otot polos dan molekul derivate-endotel tersebut hanya memodulasi respon HPV primer. Mekanisme pasti HPV masih diselidiki lebih lanjut. Tetapi, data terkini mendukung mekanisme yang melibatkan rantai transport electron mitokondria otot polos sebagai sensor HPV (gambar 17-9). Dan lagi, spesies reaktif oksigen (kemungkinan H 2O2 atau superoksida) dilepaskan dari
15

kompleks III rantai transport electron dan kemungkinan menjadi messenger kedua untuk meningkatkan kadar kalsium di sel otot polos pembuluh darah paru selama hipoksia akut. Tetapi mekanisme lain masih diselidiki. Salah satu hipotesis alternative menyatakan bahwa mikrosomal otot polos menurunkan nokotinamid adenine dinukleotida fosfat (NADPH) oksido-reduktase atau sarkolemal NADPH oksidase merupakan mekanisme sensitisasi. Selain itu, teori yang popular sebelumnya menyebutkan bahwa channel kalium sensitive-voltase (Kv) dibutuhkan untuk respon HPV. Tetapi channel Kv tidak lagi dipercaya sebagai kewajiban tetapi diperkirakan lemah karena studi terkini membuktikan bahwa dengan menghambat channel Kv tidak menghambat respon HPV. Kesimpulannya, HPV kemungkinan diakibatkan oleh aksi langsung hipoksia alveoli pada sel otot polos paru, yang disensitisasi oleh mitokondria ETC, dengan spesies reaktif oksigen (kemungkinan H2O2 atau superoksida) sebagai messenger kedua untuk meningkatkan kadar kalsium dan vasokonstriksi otot polos. Produk derivat-endotel sebagai potensial penguat (ET-1) dan pelemah (NO, PGI2) dari respon HPV. Mekanisme tambahan (humoral, pengaruh persarafan) juga dapat memodulasi tonus pembuluh darah paru basal dan mempengaruhi besarnya respon HPV.

16

Kenaikan PaCO2 memiliki efek vasokonstriktor paru. Baik asidosis respiratorik maupun metabolic akan memicu HPV, dimana alkalosis (metabolic dan respiratorik) menyebabkan vasodilatasi paru dan bertindak untuk mengurangi HPV. Efek klinis HPV dapat diklasifikasikan menjadi 3 mekanisme dasar pada manusia. Pertama, respirasi di ketinggian tinggi atau seluruh paru dengan rendahnya konsentrasi O 2 yang diinspirasi (FIO2) meningkatkan Ppa. Hal ini terjadi pada pendatang baru di ketinggian tinggi, aklimatisasi dan untuk penduduk asli. Vasokonstriksi dapat dipertimbangkan, dan pada orang segat bernapas oksigen 10%, Ppa dua kali lipat sementara tekanan paru tetap konstan. Peningkatan Ppa meningkatkan perfusi ke apeks paru (merekrut pembuluh darah yang tidak digunakan sebelumnya), yang mengakibatkan pertukaran pada region paru yang normalnya tidak digunakan (contohnya, zona 1). Demikian, dengan rendahnya FIO2, PaO2 meningkat dan perbedaan tekanan O2 di alveoli dan arteri dan rasio VD/VT lebih rendah dari yang diharapkan atau diprediksi pada batas distribusi normal (permukaan air laut) dan aliran darah. Hipertensi pulmoner di ketinggian tinggi merupakan komponen penting dalam perkembangan penyakit gubung subakut (dalam hitungan jam atau hari) dan cor pulmo kronik (hitungan minggu sampai tahun). Pada kenyataannya, sekarang terdapat bukti yang bagus bahwa pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik, bahkan episode desaturasi oksigen arteri nokturbal (dikarenakan hiperventilasi episodik) disertai dengan peningkatan Ppa dan dapat diperhitungkan atau menyebabkan hipertensi pulmoner terus menerus dan kor pulmonal. Kedua, hipoventilasi (rasio V A/ rendah), atelektasis, atau ventilasi nitrogen di regio paru manapun (satu paru, lobus, lobules) secara umum menyebabkan penyebaran pembuluh darah menjauhi paru yang hipoksik ke bagian paru yang nonhipoksik (secara berurutan 40% ke 50%, 50% ke 60%, 60% ke 70%) (gambar 17-10). Vasokonstriksi setempat dan penyebaran pembuluh darah sangat penting untuk meminimalisasi shunt transpulmonal dan menormalisasi rasio VA/ selama adanya penyakit di satu paru, anestesi satu-paru (bab 49), intubasi yang tidak hati-hati cabang utama bronkus dan lobar kolaps. Ketiga, pada pasien dengan penyakit paru obstruksi kronik, asma, pneumonia atau mitral stenosis, tetapi bukan bronkospasme, pemakaian obat vasodilator paru seperti isoproterenol, sodium nitropusside dan nitrogliserin menyebabkan penurunan PaO2 dan PVR dan peningkatan shunt transpulmoner kanan-ke-kiri. Mekanisme perubahan ini diperkirakan merusak inbisi yang sudah ada dan, pada beberapa lesi, secara geografis HPV menyebarluas tanpa hal yang mengiringi atau manfaat bronkodilatasi. Sehubungan dengan 2 baris bukti terakhir (satu-paru atau hipoksia regional dan efek obat vasodilator pada seluruh paru atau penyakit generalisata), HPV diperkirakan menyebarkan darah menjauhi bagian paru yang hipoksia, sehingga bertindak sebagai mekanisme autoregulasi yang melindungi PaO2 dengan menyesuaikan rasio VA/ . faktor yang enghambat HPV regional dijelaskan lebih lanjut di bagian lain.

17

Pengaruh Saraf terhadap Tonus Pembuluh Darah Paru Terdapat 3 sistem yang digunakan untuk menginervasi sirkulasi paru dan sama dengan yang menginervasi jalan napas: simpatis, parasimpatis dan sistem non adrenergic non kolinergik (NANC). Serabut simpatis (adrenergic) berasal dari nervus thoracic kelima dan masuk ke pembuluh darah paru sebagai cabang dari ganglia servikalis, sama seperti dari pleksus saraf di trakea dan cabang utama bronkus. Saraf tersebut sebagian besar bekerja di arteri pulmoner kebawah sampai diameter 60 m. serabut simpatis menyebabkan vasokonstriksi paru melalui reseptor- 1. Tetapi, arteri pumoner juga mengandung vasodilator receptor-2 dan reseptor-2. Respon adrenergic-1 bekerja selama ada simulasi simpatis, yang muncul saat nyeri, ketakutan dan cemas. Serabut saraf parasimpatis (kolinergik) berasal dari nervus vagus dan menyebabkan vasodilatasi paru melalui proses bergantung-NO. Ikatan asetilkolin dengan reseptor muskarinik (M 3) di sel endotel meningkatkan kalsium intraseluler dan menstimulasi cNOS. Saraf NANC menyebabkan vasodilatasi paru melalui sistem yang dimediasi NO dengan menggunakan peptide vasoaktif usus halus seperti neurotransmitter. Manfaat signifikan sistem ini masih diselidiki lebih lanjut.

18

Pengaruh Humoral terhadap Tonus Pembuluh Darah Paru Banyak molekul yang dilepas kedalam sirkulasi yang akan mempengaruhi tonus pembuluh darah paru (dengan mengikat reseptor endotel paru) atau dengan bekerja pada endotel paru dan akan menjadi aktf atau inaktif (tabel 17-2). Keseluruhan topik mengenai fungsi nonrespirasi paru sangat menarik, tetapi melebihi batasan bahasan bab ini. Disini, kami akan memberikan pengaruh molekul sirkulasi tersebut terhadap tonus pembuluh darah paru. Walaupun kami mengerta efek dasar berbagai faktor dalam sirkulasi tersebut terhadap tonus pembuluh darah paru, hal ini masih belum dapat dipercaya bahwa senyawa-senyawa tersebut merupakan modulator tonus normal pembuluh darah paru.

Katekolamin endogen (epinefrin dan norepinefrin) mengikat reseptor 1 (vasokonstriktor) dan 2 (vasodilator) di endotel paru, tetapi saat terelaborasi dalam konsentrasi tinggi, efek 1 (vasokonstriktor) lebih predominan. Hal yang sama juga berlaku untuk penggunaan katekolamin eksogen. Golongan amin lainnya (contohnya, histamin, serotonin) diuraikan secara sistemik atau lokal setelah banyak hal dan memiliki efek yang bervariasi terhadap PVR. Histamin dapat dilepaskan dari sel mast, basofil dan tempat lainnya. Saat histamin mengkat secara langsung reseptor H 1 di
19

endotel , vasodilatasi yang dimediasi NO terjadi (telah dilihat setelah vasokonstriksi paru yang diinduksi epinefrin). Stimulasi langsung reseptor H2 di membran otot polos juga menyebabkan vasodilatasi. Sebaliknya, stimulasi reseptor H1 pada membran otot polos menyebabkan vasokonstriksi. Serotonin (5-hidroksitriptamin [5-HT]) merupakan vasokonstriktor poten yang dapat diuraikan dari trombosit yang teraktivasi (contohnya, setelah emboli paru) dan menyebabkan hipertensi paru akut berat. Banyak peptida bersirkulasi dan menyebabkan baik vasodilatasi paru (contohnya, substansi P, bradikinin dan vasopresin [vasokonstriktor sistemik]) atau vasokonstriksi (contohnya, neurokinin A dan angiotensin). Peptida tersebut memberikan efek klinis pada PVR yang dapat dideteksi hanya jika diberikan dalam konsentrasi tinggi (contohnya pemberian eksogen atau pada penyakit). Dua kelas molekul lainnya yang harus disebutkan yaitu, eicosanoid (efek vasoaktifnya telah dibahas sebelum ini) dan nukleotida purin (yang juga vasoaktif tinggi). Adenosin meruakan vasodilator pada pasien normal, dimana adenosin trifosfat (ATP) memiliki variabel efek normalisasi, bergantung pada tonus pembuluh paru basal. Jalur Alternatif (nonalveolar) Aliran Darah Melalui Paru Darah dapat menggunakan beberapa jalur yang memungkinkan untuk berpindah dari sisi kanan jantung ke sisi kiri tanpa teroksigenisasi pernuh atau bahkan tidak teroksigenisasi sama sekali. Aliran darah melewati alveoli yang kurang terventilasi (regio VA/ rendah pada FIO2 < 0,3 memiliki efek shunt oksigenasi kanan-ke-kiri) dan aliran melalui alveoli yang tidak terventilasi (regio atelektasis atau konsolidasi; VA/ = 0 pada seluruh nilai F IO2) merupakan sumber shunt kanan-ke-kiri. Rendahnya VA/ dan regio atelektasis paru terjadi pada kondisi dimana FRC kurang dari closing capacity (CC) paru (lihat bab volume paru, kapasitas fungsional residual dan closing capacity). Beberapa jalur aliran darah kanan-ke-kiri melewati paru dan jantung tidak melewati atau melibatkan alveoli sama sekali. Sirkulasi bronkial dan pleural berasal dari areri sistemik dan kososng menuju sisi kiri hantung tanpa dioksigenisasi; sirkulasi ini sekitar 1%-3% normal terdapat pada shunt kanan-ke-kiri. Dengan bronkitis kronik, sirkulasi bronkial dapat memmbawa 10% dari kardiak output, dan dengan pleuritis, sirkulasi pleura dapat membawa 5% dari kardiak output. Secara berurutan, sebanya 10% dan 5% pasti terjadi shunt kanan-ke-kiri pada kondisi ini. Anastomosis arteriovena intrapulmoner secara normal tertutup, tetapi dalam menghadapi hipertensi paru akut, seperti yang disebabkan oleh emboli paru, pembuluh darah tersebut dapat terbuka dan mengakibatkan peningkatan shunt kanan ke kiri secara langsung. Foramen ovale paten pada 20% - 30% individu, tetapi secara normal tetap tertutup karena tekanan atrium kiri melebihi takanan atrium kanan. Tetapi, kondisi apapun yang menyebabkan tekanan atrium kanan lebih tinggi dibandingkan tekanan atrium kiri dapat menyebabkan shunt kanan-ke-kiri, dengan akibat hipoksemia dan kemungkinan emboli paradoksikal. Kondisi tersebut termasuk
20

penggunaan PEEP tingkat tinggi, emboli paru, hipertensi pulmonal, PPOK, stenosis valvular paru, gagal jantung kongestif dan keadaan postpneumonektomi. Tentu saja, kejadian biasa seperti ventilasi mekanik dan reaksi terhadap adanya pipa endotrakeal pada fase darurat dari anestesi dapat menyebabkan shunt kanan-ke-kiri melewati foramen ovale paten dan desaturasi arteri berat (dengan kemungkinan emboli paradoksikal). Ekokardiografi transesofagus (TEE) telah digambarkan sebagai modalitas yang paling sensitif untuk mendiagnosis foramen ovale paten pada pasien yang dianestesi dengan peningkatan tekanan atrium kanan. Jalur sofagus ke mediastinum ke bronkus ke vena pulmoner telah digambarkan dan dijelaskan pada bagian hipoksemia yang berhubungan dengan hipertensi porta dan sirosis. Tidak ada kondisi yang diketahui yang secara selektif meningkatkan aliran darah thebesian channel (pembuluh darah thebesian menjaga otot jantung ventrikel kiri dan asal dan kosong ke sisi kiri jantung)

Determinan Penting Lainnya (Nongravitasi) Komplians Paru, Resistensi, Volume Paru dan Ventilasi
Komplians Paru

Untuk udara agar mengalir ke dalam paru, gradien tekanan (P) harus didapatkan untuk mengatasi resistensi elastisitas paru dan dinding dada untuk berkembang. Struktur tersebut tersusun secara konsentrik, dan resistensi elastisitasnya merupakan tambahan. Hubungan antara P dan peningkatan volume resultan (V) paru dan toraks tidak bergantung waktu dan dikenal sebagai komplians total (CT), seperti yang digambarkan pada persamaan berikut:

CT paru ditambah dinding dada berhubungan dengan komplians paru (CL) dan dinding dada (Ccw) seseorang sesuai dengan persamaan berikut:

Secara normal, CL dan Ccw masing-masing sama dengan 0,2 L/cm H2O; demikian CT=0,1 L/cm H2O. Untuk mengetahui CL, V dan gradien tekanan transpulmoner (PA Ppl, P untuk paru) harus diketahui; untuk mengetahui Ccw, V dan gradien tekanan transmural (Ppl Pambien, P untuk dinding dada) harus diketahui; dan untuk mengetahui CT, V dan gradien tekanan transtorakal (PA Pambient, P paru dan dinding dada) harus diketahui. Pada praktek klinis, hanya CT yang diukur,yang dapat dilakukan secara dinamis atau statis, tergantung inspirasi puncak atau datar P yang digunakan untuk perhitungan CT.

21

Selama inspirasi tekanan positif atau negatif pada waktu yang cukup, P transtorakal pertama meningkat menjadi nilai puncak lalu turun ke nilai datar. Tekanan puncak transtorakal karena tekanan diperlukan untuk mengatasi baik elastisitas maupun resistensi jalan napas (lihat bagian resistensi jalan napas). Tekanan transtorakal menurun ke nilai datar setelah mencapai nilai puncak karena seiring waktu, redistribusi gas dari alveoli yang kaku (yang meluas hanya sedikit dan oleh karena itu hanya memiliki periode inspirasi yang pendek) ke alveoli yang lebih komplians (yang meluas besar dan oleh karena itu memiliki periode inspirasi yang panjang). Karena gas direstribusi ke alveoli yang lebih komplians, diperlukan tekanan yang kurang untuk memuat kadar gas yang sama, yang menjelaskan mengaka tekanan menurun. Dalam istilah praktisnya, komplians dinamis merupakan perubahan volume dibagi tekanan puncak inspirasi transtorakal. Oleh karena itu CT statis biasanya lebih besar dibandingkan C T karena perhitungan sebelumnya menggunakan denominator yang lebih kecil (tekanan rendah). Tetapi, jika pasien menggunakan PEEP, tekanan ini pertama-tama harus disubstraksi dari tekanan puncak atau datar sebelum menghitung komplians toraksnya (contohnya, komplians = volume yang dikirim/ tekanan puncak atau datar PEEP). PA berhak mendapat pembahasan khusus. Alveoli dibatasi dengan sebuaah lapisan cairan. Batas dari permukaan berbelok-belok (bulat atau silinder, seperti alveoli, bronkiolus dan bronkus) dengan cairan membuat tegangan permukaan yang cenderung membuat area permukaan terpapar atmosfer seminimal mungkin. Secara ringkas dijelaskan, kumpulan molekul air jauh lebih berdekatan pada pemukaan lapisan air yang tidak rata dibandingkan tempat lain di cairan. Saat ukuran paru atau alveoli menurun, derajat kurvatura dan tegangan retraktif permukaan meningkat. Berdasarkan persamaan Laplace (persamaan 3), tekanan di dalam alveolus (P, dalam dine per sentimeter persegi) lebih tinggi dibandingkan tekanan ambien dengan jumlah yang bergantung pada tegangan permukaan dari cairan pembatas (T, dalam dine per sentimeter) dan jarak kurvatura alveolus (R, dalam sentimeter). Hubungan tersebut dinyatakan dalam persamaan berikut:

Walaupun tegangan permukaan berperan dalam resistensi elastis dan gara retraktif paru, dua kesulitan harus diatasi. Pertama, tekanan didalam alveoli kecil harus lebih tinggi dibandingkan tekanan didalam alveoli besar, kesimpulan yang berakar langsung dari persamaan Laplace (R dalam denominator). Dengan alasan tersebut, seseorang akan menduga adanya pelepasan progresif alveolus kecil ke alveolus yang lebih besar sampai pada akhirnya hanya alveolus yang sangat besar tersisa (gambar 17-11A). Masalah kedua mengenai hubungan volume paru dan transpulmonal P (PA-Ppl). Secara teori, gaya retraktif paru harusnya meningkat dan volume paru menurun. Jika hal ini benar, volume paru seharusnya menurun dalam lingkaran setan,

22

dengan kecenderungan meningkat secara progresif untuk terjadi kolaps saat volume paru menghilang. Kedua masalah tersebut diselesaikan dengan fakta bahwa tegangan permukaan cairan pembatas alveoli bervariasi dan menurun saat area permukaannya dikurangi. Tegangan permukaan cairan alveolar dapat mencapai tingkat dibawah rentang normal untuk cairan tubuh seperti air dan plasma. Saat ukuran alveolus berkurang, tegangan permukaan cairan pembatas turun sampai kadar yang lebih rendah dari pengurangan jarak alveoli, dan akibatnya, gradien tekanan transmural (sama dengan 2T/R) menghilang. Hal ini menjelaskan mengapa alveoli kecil tidak melepaskan isinya ke alveoli yang lebih besar (gambar 17-11B) dan mengapa alveoli kecil kurang elastis dibandingkan alveoli besar.

Senyawa yang berperan dalam reduksi (dan variasi) tegangan permukaan alveoli disekresikan pneumosit intraalveolar tipe II dan lipoprotein yang disebut surfaktan, yang terapung sebagai
23

film dengan ketebalan-50- pada permukaan cairan pembatas di alveoli. Saat film permukaan berkurang di area tersebut dan konsentrasi surfaktan pada permukaan meningkat, tekanan pengurangan-permukaan meningkat dan berlawanan dengan tegangan permukaan cairan pembatas di alveoli.
Resistensi Jalan Napas

Untuk udara agar dapar mengalir ke paru, P (gradien tekanan) juga harus dicapai untuk mengatasi resistensi jalan napas nonelastis paru untuk aliran udara. Hubungan antara P dan laju aliran udara (V) dikenal sebagai resistensi jalan napas (R):

P sepanjang jalan napas bergantung pada diameter jalan naps dan laju serta pola aliran udara. Terdapat 2 pola utama aliran udara. Aliran laminar terjadi saat gas melewati saluran sisi-paralel kurang dari kecepatan kritis tertentu. Dengan aliran laminar, tekanan dibawah saluran proporsional terhadap laju aliran dan dapat dihitung dari persamaan yang diturunkan oleh Poiseuille:

Dalam persamaan 5, P merupakan turunnya tekanan (dalam cm H 2O), V adalah volume laju aliran (dalam mL/detik), adalah viskositas (dalam poises), L adalah panjang saluran (dalam cm), dan r adalah diameter saluran (dalam cm). Saat aliran melebihi kecepatan, akan terjadi turbulensi. Ga,baran signifikan aliran turbulensi yaitu adalah turunnya tekanan sepanjang jalan napas tidak lagi proporsional secara langsung terhadap laju aliran tetapi proporsional terhadap laju aliran kuadrat sesuai dengan persamaan 6 untuk aliran turbulensi:

Pada persamaan 6, p adalah densitas gas (atau cairan), dan f adalah faktor gesekan yang bergantung pada kekasaran dinding saluran. Demikian, dengan peningkatan aliran turbulen (dan/atau aliran orificium; lihat paragraf selanjutnya), P meningkat lebih dari V, dan oleh karena itu resistensi jalan napas (R) juga meningkat, seperti yang telah diprediksi oleh persamaan 4.

24

Aliran oroficium terjadi saat konstriksi berat seperti laring yang nyaris tertutup atau pipa endotrakeal yang bengkok. Pada situasi tersebut, tekanan yang jatuh juga proporsional terhadap laju aliran kuadrat, tetapi densitas menggantikan viskositas sebagai faktor penting di numerator. Hal ini menjelaskan mengapa gas dengan densitas rendah seperti helium menurunkan resistensi untuk mengalir (3 kali lipat dibanding udara) dalam obstruksi saluran napas atas berat. Karena total area potong-lintang jalan napas meningkat di area yang bercabang, kecepatan aliran udara menurun jalan napas distal; aliran laminar oleh karena itu umumnya terjadi di jalan napas dibawah bronkus utama. Aliran orificium terjadi di laring, dan aliran di trakea adalah turbulen hampir di sepanjang siklus pernapasan. Dengan melihat komponen yang terdapat pada setiap mekanisme persamaan tekanan jalan napas dapat kita lihat banyak faktor yang dengan jelas mempengaruhi tekanan jalan napas selama bernapas. Tetapi, variasi diameter bronkus dan bronkiolus yang lebih kecil penting (bronkokonstriksi dapat mengubah aliran laminar menjadi aliran turbulen), dan turunnya tekanan sepanjang jalan napas dapat berhubungan lebih dekat dengan laju aliran.
Konstanta Waktu Berbeda di Regional Paru

Sejauh ini komplians dan resistensi jalan napas pada dada dijelaskan secara terpisah. Pada analisis berikut ini, tekanan dimulut diasumsikan meningkat tiba-tiba menjadi bnilai yang positif (gambar 17-2) yang mengatasi elastisistas dan resistensi jalan napas dan untuk menjaga tetap pada nilai tersebut selama pengembangan paru. P yang diperlukan untuk mengatasi resistensi jalan napas nonelastis yaitu perbedaan antara tekanan tetap di mulut dan tinggi garis yang diarsir pada gambar 17-12 dan proporsional terhadap laju aliran selama sebagian besar siklus pernapasan. Sehingga, P yang diperlukan untuk mengatasi jalan napas nonelastis yang maksimal diawal dan menurun secara eksponen (gambar 17-12A, garis putus-putus). Laju pengisian oleh karena itu juga tidak terjadi secara eksponen. Gradien tekanan yang tersisa mengatasi resistensi elastis (tinggi pada daerah yang diarsir pada gambar 17-12A) dan sesuai dengan perubahan volume paru. Dengan demikian, P yang dibutuhkan untuk mengatasi resistensi elastis yaitu yang minimal diawal tetapi meningkat secara eksponen, juga volume paru. Pengisian alveolus berhenti (volume paru tetap konstan) saat tekanan akibat dari keseimbangan gaya retraktif elastis tekanan yang digunakan (mulut) (lihat gambar 17-12A, garis putus-putus). Karena hanya waktu yang terbatas untuk pengisian alveolus dan karena pengisian alveolus terjadi dengan tahapan eksponen, derajat pengisian tentu saja bergantung pada durasi inspirasi. Kece[atan perubahan sebuah kurva eksponen dapat dijelaskan dengan konstanta waktunya , yaitu waktu yang diperlukan untuk memenuhi 63% fungsi yang berubah secara eksponen jika total waktu yang diberikan untuk perubahan fungsi tidak terbatas (2 = 87%, 3 = 95%, dan 4 = 98%). Untuk pengembangan paru, = CT x R; normalnya, CT = 0,1 L/cmH2O, R = 2,0 cm H2O/L/detik, = 0m2 detik dan 3 = 0,6 detik.

25

Saat persamaan tersebut diaplikasikan ke unit alveolus seseorang, waktu yang dibutuhkan untuk mengisi satu unit tentu akan meningkat sama halnya resistensi jalan napas juga meningkat. Waktu pengisian alveolus juga meningkat seperti meningkatnya komplians dikarenakan volume udara yang lebih besar akan dipindahkan ke alveolus yang lebih komplians sebelum gaya retraktif menyamai tekanan yang digunakan. Komplians alveoli seseorang berbeda dari bagian atas ke bagian bawah paru, dan resistensi jalan napas seseorang bervariasi tergantung panjang dan diameter jalan napasnya. Oleh karena itu, berbagai konstanta waktu untuk pengembangan paru ada diseluruh lapangan paru.

26

Jalur Ventilasi Kolateral

Ventilasi kolateral merupakan determinan nongravitasi dari distribusi ventilasi. Diketahui ada 4 jalur ventilasi kolateral. Pertama, hubungan intraalveolar (pori-pori Kohn) terdapat pada sebagian besar spesies; jumlahnya berkisar antara 8 sampai 50 per alveolus dan meningkat seiring dengan usia dan dengan adanya penyakit paru obstruktif. Peran pastinya masih belum diketahui, tetapi kemungkinan berperan dalam mencegah hipoksia di jaringan sekitar yang merupakan unit obstruksi paru. Kedua, adanya hubungan distal alveolus dan bronkiolus ( channel of Lambert), tetapi fungsi in vivonya masih spekulatif (kemungkinan sama dengan pori-pori Kohn). Ketiga, adanya hubungan bronkiolus ke bronkiolus terminal pernapasan pada bagian paru yang berdekatan (channel of Martin) pada anjing yang sehat dan manusia dengan penyakit paru. Keempat, adanya hubungan interlobaris; ciri fungsional ventilasi kolateral interlobaris melalui hubungan tersebut telah diidentifikasi pada anjing, dan juga telah diobservasi pada manusia.
Usaha Napas

Karakteristik volume-tekanan paru juga menentukan kerja pernapasan. Karena Usaha = Gaya x Jarak Gaya = Tekanan x Area Jarak =Volume/Area Usaha didefinisikan dengan persamaan berikut Usaha = (Tekanan x Area) (Volume/Area) Usaha = Tekanan x Volume dan kerja ventilator dapat dianalisis dengan menggunakan tekanan terhadap volume. Dalam keadaan meningkatnya resistensi jalan napas atau menurunnya CL, peningkatan tekanan transpulmoner dibutuhkan untuk mencapat VT yang ada dengan peningkatan konsekuen usaha napas. Pemakaian metabolik usaha napas dalam keadaan istirahat yaitu 1% sampai 3% konsumsi oksigen pada manusia sehat, tetapi hal ini meningkat (sampai 50%) pada pasien dengan penyakit paru. Dua diagram tekanan-volume ditunjukkan dalam gambar 17-3. Selama inspirasi normal (grafik kiri), tekanan transpulmoner meningkat dari 0 sampai 5 cmH 2O sementara 500 mL udara dialirkan ke dalam paru. Energi potensial disimpan oleh paru selama inspirasi dan digunakan selama ekspirasi; dengan konsekuensi, seluruh siklus ekspiratori adalah pasif. Hatched area dengan area segitiga ABC menggambarkan kelipatan tekanan oleh volume dan merupakan usaha napas. Garis AB merupakan bagian terendah dari kurva tekanan-volume pada gambar 17-13. Area segitiga ABC merupakan usaha yang diperlukan untuk mengatasi gaya elastis (CT), dimana hatched area merupakan usaha yang diperlukan untuk mengatasi aliran udara atau resistensi
27

gesekan (R). Grafik di sebelah kanan digunakan pada pasien yang dianestesi dengan penyakit obstruksi jalan napas difusa yang diakibatkan oleh akumulasi sekresi mukus. Terdapat peningkatan pada komponen yang memberi hambatan elastisitas (segitiga ABC) dan jalan napas (hatched area) dari usaha pernapasan. Selama ekspirasi, hanya 250 mL udara yang meninggalkan paru selama fase pasif saat tekanan intratorakal mencapai nilai ekuilibrium 0 cmH2O. Upaya aktif memproduksi usaha dibutuhkan untuk memaksa sisa 250 mL udara untuk keluar, dan tekanan intratorakal menjadi positif.

Untuk volume menit yang konstan, usaha yang dilakukan untuk melawan resistensi elastis meningkat saat pernapasan dalam dan lambat. Di sisi lain, usaha yang dilakukan untuk melawan resistensi jalan napas meningkat saat pernapasan cepat dan dangkal. Jika kedua komponen tersebut digabungkan dan usaha total digunakan terhadap frekuensi pernapasan, terdapat frekuensi pernapasan yang optimal dimana total usaha napas menjadi minimal (gambar 17-14). Pada pasien dengan penyakit paru dimana resistensi elastisnya tinggi (fibrosis paru, edema paru, bayi), frekuensi optimum meningkat, dan terjadi pernapasan cepat dan dangkal. Sama seperti otot pada umumnya, otot pernapasan akan menjadi lelah, khususnya pada napas cepat dan dangkal. Saat resistensi jalan napas tinggi (asma, penyakit obstruksi paru), frekuensi optimum menurn, dan terjadi pernapasan dalam dan lambat (menyebabkan perpanjangan fase ekspirasi),
28

pernapasan cepat dan dangkal juga terjadi pada pasien ini saat kelelahan dan eksaserbasi lebih lanjut dari masalah penyakit (resistensi jalan napas) pokoknya.

Volume Paru, Kapasitas Fungsional Residual, dan Closing Capacity

Volume Paru dan Kapasitas Fungsional Residual FRC didefinisikan sebagai volume gas di dalam paru pada akhir ekspirasi normal saat tidak ada aliran udara dan PA sama dengan tekanan ambien. Pada kondisi tersebut, gaya elastisitas pengembangan dinding dada akan seimbang dengan gaya elastisitas retraktif jaringan paru (gambar 17-15).

29

Expiratory reserve volume merupakan bagian dari FRC; yaitu gas tambahan setelah melewati akhir volume tidal yang dapat dikeluarkan secara sadar dan hasilnya menjadi volume minimum paru, yang dikenal dengan nama volume residual. Dengan demikian, FRC sama dengan volume residual ditambah expiratory reserve volume (gambar 17-16). Sehubungan dengan volume paru lain yang terdapat pada gambar 17-16, VT, kapasitas vital, kapasitas inspirasi, inspiratory reserve volume dan expiratory reserve volume semua dapat diukur dengan spirometri sederhana. Kapasitas total paru (TLC), FRC dan volume residual semua memiliki pecahan (volume residual) yang tidak dapat diukur dengan spirometri sederhana. Tetapi, jika satu dari ketiga volume paru tersebut dapat diukur, maka yang lain dapat dengan mudah didapatkan karena volume paru lainnya, yang menghubungkan ketiga volue tersebut satu sama lain, dapat diukur dengan spirometri sederhana.

30

Volume residual, FRC dan TLC dapat diukur dengan menggunakan 3 teknik: (1) pembersihan nitrogen, (2) dilusi gas inert, dan (3) pletismografi tubuh total. Metode pertama, teknik pembersihan nitrogen, berdasarkan pengukuran konsentrasi nitrogen yang di ekspirasi sebelum dan sesudah bernapas oksigen murni untuk memerapa menit dan dengan demikian dihitung total jumlah nitrogen yang dieliminasi. Sehingga, jika 2 liter nitrogen dieliminasi dan konsentrasi awal nitrogen di alveoli 80%, volume awal paru adalah 2,5 liter. Metode kedua, teknik dilusi gas inert, menggunakan pelacak gas inert wash-in seperti helium, Jika 50 mL helium dimasukkan ke dalam paru dan, setelah ekuilibrisasi, didapatkan konsentrasi helium 1%, volume paru adalah 50 liter. Metode ketiga, pletismografi tubuh total, menggunakan hukum Boyle (contohnya P 1V1=P2V2, dimana P1 = tekanan awal, V1 = volume awal). Subjek dimasukkan dalam gas-tight box (pletismograf) sehingga perubahan volume tubuh selama pernapasan dapat diketahui sebagai perubahan pada kotak yang tertutup. Walaupun setiap teknik memiliki keterbatasan teknis, semuanya berdasarkan prinsip fisik dan fisiologis dan memberikan hasil yang akurat pada pasien normal. Perbedaan antara FRC yang diukur dengan pletismograf tubuh dan dengan metode dilusi helium sering digunakan untuk mendeteksi bleb nonventilasi udara yang terperangkap yang berukuran besar. Jelas sekali bahwa terdapat kesulitan dalam menerapkan pletismograf tubuh pada pasien yang dianestesi. Penutupan Jalan Napas dan Closing Capacity Seperti yang telah dibahas sebelumnya pada subbab distribusi ventilasi, Ppl meningkat dari atas ke bawah paru dan menentukan ukuran alveoli regional, komplians dan ventilasi. Bahkan untuk

31

kepentingan yang lebih besar bagi ahli anestesi yaitu mengetahui bahwa gradien Ppl tersebut dapat menyebabkan penutupan jalan napas dan kolapsnya alveoli. Gambar 17-17A menggambarkan posisi normal FRC kombinasi paru-dinding dada diakhir pernapasan saat istirahat. P transmural saluran udara transpulmoner dan intratorakal yang berdistensi adalah 5 cm H2O, dan jalan napas tetap paten. Selama pertengahan inspirasi normal (gambar 17-17B) terdapat peningkatan P transmural (samapi 6,8 cm H 2O) yang merangsang terjadinya distensi saluran udara intratorakal. Selama pertengahan ekspirasi normal (gambar 17-17C), ekspirasi berlangsung pasif; PA digunakan hanya pada penurunan elastisitas paru (2 cm H 2O), dan terdapat penurunan (sampai 5,2 cm H2O), tetapi tetap merupakan P transmural intraluminal yang baik. Selama pertengahan ekspirasi paksa berat (gambar 17-17D), Ppl meningkat jauh lebih tinggi dibandingkan tekanan atmosferik dan disampaikan ke alveoli, yang memiliki tekanan yang tetap lebih tinggi dikarenakan penurunan elastisitas septa alveoli (tambahan 2 cm H 2O). Pada laju aliran gas yang tinggi, tekanan sampai bagian bawah saluran napas meningkat, akan sampai pada suatu titik dimana tekanan intraluminal sama dengan baik tekanan parenkim disekitarnya ataupun Ppl; keadaan tersebut dinamakan equal pressure point (EPP). Jika EPP terjadi pada saluran udara intratorakal berukuran kecil (distal sampai cabang ke 11, jalan napas tidak memiliki kartilago dan disebut bronkiolus), saluran tersebut mungkin akan tetap terbuka dikarenakan efek mengikat dari penurunan elastisitas di sekitar parenkim paru. Jika EPP terjadi pada saluran udara ekstratorakal ukuran besar (proksimal sampai cabang ke 11, jalan napas memiliki kartilago dan disebut bronkus), kemungkinan akan tetap terbuka pada keadaan ini dikarenakan kartilagonya. Laju penurunan EPP (baik pada jalan napas ukuran besar ataupun kecil), P transmural berkebalikan (-6 cm H2O), terjadi penutupan jalan napas. Sehingga jalan napas paten distal sampai cabang ke 11 merupakan fungsi dari volume paru, dan jalan napas paten proksimal sampai cabang ke 11 merupakan fungsi tekanan intratorakal (pleura). Pada bronkus ekstratorakal dengan kartilago, selubung membran posterior tampak pada awal terjadi incaginasi ke dalam lumen. Jika volume paru turun secara abnormal (contohnya karena terpuntir) dan ekspirasi masih dipaksakan, diameter jalan napas akan turun sepanjang waktu, dimana akan menyebabkan EPP dan titik kolaps untuk berpindah secara progresif dari jalan udara yang lebih besar ke yang lebih kecil.
PENUTUPAN JALAN NAPAS PADA PASIEN DENGAN PARU NORMAL.

32

Pada orang dewasa dengan paru normal, penutupan jalan napas tetap dapat terjadi walaupun ekspirasi tidak dipaksakan, dikarenakan volume residual dicapai cukup dekat. Walaupun pasien dengan paru normal, seiring menurunnya volume paru terhadap volume residual selama ekspirasi, jalan napas kecil (diameter 0,5 sampai 0,9 mm) menunjukkan kecenderungan progresif untuk menutup, dimana jalan napas yang berukuran besar akan tetap paten. Penutupan jalan napas terjadi pertama kali pada regio paru yang dependen (seperti yang telah diobservasi dengan computed tomography) karena tekanan transpulmoner yang berdistensi lebih rendah dan perubahan volume saat ekspirasi lebih besar. Penutupan jalan napas seringnya terjadi pada regio paru yang dependen baik pasien dalam posisi terlentang atau dekubitus lateral dan baik pada ventilasi spontan ataupub ventilasi tekanan-positif. Penutupan jalan napas terjadi pada ekspirasi aktif sedang, laju aliran gas yang lebih rendah, dan volume paru yang lebih
PENUTUPAN JALAN NAPAS PADA PASIEN DENGAN PARU ABNORMAL.

33

tinggi dan terjadi penutupan terhadap alveolus pasien dengan emfisema, bronkitis, asma dan edema paru interstisial. Pada keempat kondisi tersebut, peningkatan resistensi jalan napas menyebabkan penurunan tekanan yang besar dari alveoli ke bronkus yang lebih besar, sehingga menyebabkan kemungkinan untuk P transmural intratorakal negatif dan penyempitan serta kolapsnya jalan napas. Selain itu, kekokohan struktur jalan napas dapat berkurang dikarenakan inflamasi dan scar, sehingga jalan napas tersebut dapat lebih bisa tertutup untuk volume paru atau P transluminal yang terjadi. Pada emfisema, penurunan elastisitas paru berkurang (sampai 1 cm H 2O pada gambar 17-17E), saluran udara kurang didukung oleh parenkim paru, titik resistensi jalan napas dekat dengan alveolus, dan P transmural dapat berubah menjadi negatif dengan cepat. Oleh karena itu, walaupun hanya terjadi ekspirasi paksa sedang pada pasien emfisema, EPP dan titik kolaps dekat dengan dengan alveolus (lihat gambar 17-17E). Adanya pursed-lip atau grunting pada ekspirasi (sama dengan laring yang tertutup parsial selama ekspirasi), PEEP, dan tekanan positif jalan napas berkelanjutan pada pasien emfisema mengembalikan P transmural udara intratorakal yang baik (distensi) (gambar 17-17F). pada bronkitis, jalan napas memiliki struktur yang lemak dan mungkin akan tertutup jika terdapat P transmural negatif walaupun hanya sedikti (sama seperti ekspirasi paksa sedang). Pada asma, jalan napas yang berukuran sedang di persempit oleh adanya bronkospasme, dan jika ekspirasi dipaksakan, akan terjadi penyempitan lebih jauh oleh P transmural negatif. Terakhir, pada edema paru interstisial, edema perialveolar interstisial menekan alveoli dan menurunkan FRC secara akut; pembungkus cairan edema peribronkial (dalam selubung jaringan ikat disekitar arteri besar dan bronkus) menekan bronkus dan meningkatkan volume penutupan secara akut. CC merupakan uji sensitif untuk penyakit jalan napas kecil awal dan dilakukan dengan meminta pasien untuk menghembuskan volume residual (gambar 1718). Saat inhalasi volume residual terhadap TLC dmulai, Pelacak gas bolus (xenon 133, helium) diinjeksi ke dalam gas yang diinspirasi. Selama bagian awal inhalasi tersebut sampai volume residual, gas pertama yang masuk ke dalam alveolus adalah gas V D dan pelacak bolus. Pelacak gas akan masuk hanya ke alveoli yang sudah terbuka (diperkirakan terdapat di apeks paru) dan tidk memasuki alveoli yang sudah tertutup (diperkirakan terdapat di basal paru). Saat inhalasi berlanjut, alveoli apeks sudah terisi dan alveoli basal mulai membuka dan mengisi, tetapi dengan gas yang tidak mengandung pelacak gas sama sekali.
PENGUKURAN CLOSING CAPACITY.

Konsentrasi gas pelacak yang tidak sama tercapai, dengan gas di bagian apeks memiliki konsentrasi pelacak lebih tinggi (lihat gambar 17-18) dibandingkan yang di basal (lihat gambar 17-18). Saat subjek menghembuskan napas dan diafragma naik, suatu titik dicapai dimana jalan napas kecil yang berada diatas diafragma mulai menutup dan membatasi aliran udara dari area tersebut. Aliran udara sekarang datang lebih banyak dari bagian paru atas, dimana gas alveolus hanya memiliki konsentrasi gas pelacak yang tinggi, yang mengakibatkan peningkatan konsentrasi gas pelacak secara tiba-tiba terhadap akhir ekspirasi (fase IV gambar 17-18).
34

Closing volume (CV) adalah perbedaan antara onset fase IV dan volume residual; karena hal tersebut mewakili manuver bagian dari kapasitas vital, hal ini digambarkan dalam persentase dari kapasitas vital paru. CV ditambah volume residual disebut CC dan digambarkan dalam persentase TLC. Merokok, obesitas, penuaan dan posisi telentang dapat meningkatkan CC. Pada individu yang sehat dengan rerata usia 44 tahun, CC = FRC pada posisi telentang, dan pada rerata usia 66 tahun, CC = FRC pada posisi tengkurap. Hubungan antara FRC dan CC jauh lebih penting dibandingkan hanya pertimbangan FRC atau CC saja karena hubungan ini yang menentukan apakah unit pernapasan yang ada dalam keadaan normal, atelektasis atau memiliki rasio VA/ yang rendah. Hubungan antara FRC dan CC yaitu sebagai berikut. Saat volume paru dimana beberapa penutupan jalan napas lebih besar daripada keseluruhan VT, volume paru tidak akan pernak cukup meningkat selama inspirasi tidak untuk membuka jalan napas tersebut. Sehingga, jalan napas tersebut akan tetap tertutup selama pernapasan tidal. Jalan napas yang selalu tertutup sama saja dengan atelektasis (gambar 17-19).
HUBUNGAN ANTARA KAPASITAS RESIDUAL FUNGSIONAL DAN CLOSING CAPACITY.

35

Jika CV beberapa jalan napas berada bertahan sesuai V T, maka saat volume paru meningkat saat inspirasi, beberapa jalan napas yang tertutup sebelumnya akan terbuka sebentar sampai volume paru menurun sekali lagi dibawah CV jalan napas tersebut. Dikarenakan pembukaan dan penutupan jalan napas hanya terbuka lebih sebentar dibanding jalan napas normal, kemungkinan untuk terjadi pertukaran gas semakin sedikit, keadaan yang sama dengan regio VA/ yang rendah. Jika CC paru dibawah seluruh pernapasan tidal, tidak ada jalan napas yang tertutup selama pernapasan tidal; hal ini adalah keadaan yang normal. Hal apapun yang menurunkan FRC relatif ke CC atau meningkatkan CC relatif ke FRC akan mengubah area normal menjadi area VA/ rendah dan atelektasis, yang akan menyebabkan hipoksemia.

Intermittent positive-pressure breathing (IPPB) mekanik dapat efektif karena dapat menangani pasien yang sebelumnya bernapas spontan dengan hubungan VA/ yang rendah (dimana CC lebih besar dari FRC tetapi masih sesuai dengan V T, seperti tergambar pada gambar 17-20 kolom kanan) dan meningkatkan jumlah waktu inspirasi yang sebelumnya tertutup (saat akhir ekspirasi) jalan napas mendapat pertukaran gas yang baik dan oleh karena itu akan meningkatkan hubungan VA/ (gabar 17-20, kolom tengah). Tetapi, jika PEEP ditambah pada IPPB, PEEP akan meningkatkan FRC sampai atau melebihi volume paru yang lebih besar dibanding CC, oleh karena itu mengembalikan hubungan FRC-ke-CC yang normal sehingga tidak ada jalan napas yang tertutup kapan pun selama respirasi tidal tergambar pada gambar 17-20 (kolom kiri) (IPPB + PEEP). Sehingga, atelektasi yang diinduksi anestesi ( computed tomography menunjukkan densitas berbentuk bulan sabit) pada regio paru dependen pasien belum dikembalikan dengan IPPB saja tetapi telah dikembalikan dengan IPPB ditambah PEEP (5 sampai 10 cm H2O).

36

Transpor Oksigen dan Karbon Dioksida


Ventilasi Alveoli dan Dead space dan Tekanan Gas Alveoli

Pada paru normal. Sekitar dua pertiga dari setiap napas sampai ke alveoli untuk terjadi pertukaran gas. Hal ini membantiu terjadinya ventilasi efektif atau ventilasi alveoli (V A). Sisa satu pertiga dari tiap napas tidak ikut dalam pertukaran gas dan oleh karena itu disebut ventilasi dead space (VD) total (atau fisiologis). Keterkaitannya yaitu: ventilasi alveolus (VA) = frekuensi (f) (VT VD). Ventilasi dead space fisiologis (atau total) (VD fisiologis) nantinya akan dibagi menjadi 2 komponen: volume gas yang memventilasi jalan napas, dead space anatomis (VD anatomi), dan volume gas yang memventilasi alveolus yang tidak terperfusi, dead space alveolar (VD alveolar). Contoh klinis dari ventilasi VD alveolar yaitu zona 1, emboli paru, dan septum alveolus yang hancur, dan ventilasi tersebut tidak ikut dalam pertukaran gas. Gambar 17-21 menunjukkan model paru dua-kompartemen dimana kompartemen dead space anatimi dan alveolarnya telah digabung menjadi kompartemen dead space total (fisiologis); kompartemen yang lain adalah kompartemen ventilasi paru, yang menjaga rasio VA/ 1,0.

37

Dead space anatomi bervariasi menurut ukuran paru dan sekitar 2 mL/kg berat badan (150 mL pada orang dewasa dengan berat 70 kg). pada orang dewasa yang sehat berbaring dalam posisi terlentang, dead space anatomi dan total (fisiologis) diperkirakan sama karena dead space alveolar biasanya minimal. Pada posisi tegak, alveoli di bagian paling atas kemungkinan tidak terperfusi (zona 1), dan dead space alveolar dapat meningkat dari jumlah yang kecil sampai 60 80 mL. Gambar 17-21 menggambarkan bahwa pada keadaan stabil, volume CO 2 yang memasuki alveoli (VCO2) sama dengan volume CO2 yang dieliminasi dalam gas yang di ekspirasi (V E)(FECO2). Sehingga VCO2 = (VE)(FECO2). Tetapi, volume gas yang diekspirasi terdiri dari gas alveolar (V A) (FACO2) dan gas VD (VD)(FICO2). Sehingga VCO2 = (VA)(FACO2) + (VD)(FICO2). Persamaan pertama sama dengan persamaan kedua dan dengan adanya hubungan VE = VA + VD+, manipulasi aljabar

38

yang sesuai, termasuk bahwa PACO2 sama dengan PaCO2, menghasilkan persamaan Bohr yang dimodifikasi, yaitu:

Nilai PECO2 dapat dikethui dengan mengukur CO2 yang diekspirasi dengan menggunakan kantong (Douglas) ukuran besar, atau biasanya, dapat menggunakan bantuan P CO2 akhir-tidal (PETCO2). Pada penyakit paru berat, VD/VT fisiologis memberikan gambaran ventilasi yang tidak efisien. Pada dewasa sehat, rasio tersebut biasanya kurang dari 30%; yaitu, ventilasi lebih efisien 70%. Pada pasien dengan penyakit paru obstruktif, VD/VT dapat meningkat hingga 60% samapi 70%. Pada keadaan tersebut, jelas sekali bahwa ventilasi tidak efisien. Gambar 17-22 emnunjukkan hubungan antara ventilasi menit (VE) dan PaCO2 untuk beberapa nilai VD/VT. Saat VD/VT meningkat, penurunan VE yang terjadi menyebabkan peningkatan PaCO2 yang lebih besar. Jika PaCO2 tetap konstan selama peningkatan VD/VT, VE akan meningkat. Konsentrasi gas alveolar sama dengan perbedaan konsentrasi gas saat inspirasi dengan rasio keluar (atau ambilan) gas ke VA. Sehingga, untung gas X pada kondisi kering, P AX = (Pdry atm) (FIX) VX (keluaran atau ambilan) / VA, dimana PAX = tekanan parsial gas X, Pdry atm = tekanan atmosfer kering = Pwet atm PH2O = 760 47 = 713 mm Hg, VX = keluaran atau ambilan gas X, dan VA = ventilasi alveolar. Untuk CO2, PACO2 = 713(FICO2 + VCO2/VA). Karena FICO2 = 0 dang menggunakan standar faktor konversi:

Contohnya, 36 mm Hg = (713)(200/4000) Untuk O2, PAO2 = 713 [FIO2 VO2 (mL/min)/VA (mL/min)] Contohnya, 100 mm Hg = 713(0.21 225/3200)

(11)

39

Gambar 17-23 menunjukkan hubungan hiperbolik yang tergambar dari persamaan 10 dan 11 antara PaCO2 dan VA (lihat gambar 17-22) dan antara PAO2 dan VA pada tingkat VCO2 dan VO2 yang berbeda, secara berurutan. PaCO2 menggantikan PACO2 karena gradien PACO2-ke-PaCO2 kecil (sebaliknya dengan gradien PAO2-ke-PaO2, yang besar). Perhatikan bahwa dengan meningkatnya VA second term dari sisi kanan persamaan 10 dan 11 mencapai nol dan komposisi gas alveolar mendekati gas yang diinspirasi. Selain itu, harus diperhatikan bahwa dari gambar 17-22 ke 17-24 dikarenakan anestesia biasanya diberikan dengan campuran gas oksigen yang diperkaya, hiperkapnia lebih sering disebabkan oleh hipoventilasi dibandingkan hipoksemia.

40

41

Transpor Oksigen

Tinjauan Transpor Oksigen Fungsi dasar jantung dan paru adalah untuk membantu transpor oksigen dan mengeluarkan karbon dioksida dari jaringan sesuai dengan kebutuhan metabolik selagi menjaga tekanan parsial oksigen dan karbon dioksida dalam arteri agar tetap pada rentang yang sempit. Sistem pernapasan dan kardiovaskuler merupakan serangkaian sistem yang berhubungan untuk mencapai fungsi tersebut pada rentang kebutuhan metabolik yang luas, yang dapat meningkat 30 kali lipat dari keadaan istirahat ke aktivitas berat. Jalur fungsional dalam rantai transpor oksigen yaitu sebagai berikut: (1) ventilasi dan distribusi ventilasi untuk tujuan perfusi, (2) difusi oksigen kedalam darah, (3) reaksi kimia oksigen dengan Hb, (4) T darah arteri, dan (5) distribusi darah ke jaringan dan pelepasan oksigen (Tabel 17-3). Sistem tersebut jarang tertekan kecuali pada saat aktivitas, dan gejala awal penyakit jantung atau paru sering timbul pada saat beraktivitas. Kapasitas maksimum fungsional dari setiap jalurdapat ditentukan dengan bebas. Tabel 17-3 mendata kapasitas fungsional yang terukur tersebut pada laki-laki muda yang sehat. Karena secara teori transpor maksimal oksigen pada tingkat ventilasi atau difusi dan tingkat reaksi kimia (sekitar 6L/menit pada manusia sehat sejajar permukaan laut) melebihi oksigen yang dapat ditranspor oleh kakrdiak output maksimal dan tahap penyebaran, batasnya untuk transpor oksigen pada sistem kardiovaskuler. Penyakit pernapasan diperkirakan tidak akan membatasi transpor oksigen maksimal sampai kapasitas fungsionalya menurun sampai mendekati 40% 50%.

42

Kurva Disosiatif Oksigen-Hemoglobin Saat sel darah merah melewati alveolus, oksigen berdifusi ke dalam plasma dan meningkatkan PaO2. Saat PaO2 meningkat, oksigen berdifusi ke dalam RBC dan berikatan dengan Hb. Setiap molekul Hb terdiri dari 4 molekul heme yang terikat dengan molekul globin. Setiap molekul heme mengandung glisin, asam -ketoglutarik, dan besi dalam bentuk ferrous (Fe 2+). Setiap ion ferrous memiliki kemampuan untuk mengikat 1 molekul oksigen dalam ikatan yang longgar dan reversibel. Saat ion ferrous mengikat oksigen, molekul Hb mulai terseturasi. Kurva disosiasi oksi-Hb menghubungkan saturasi Hb (sisi paling kanan aksis y pada gambar 1725) ke PaO2. Hb akan tersaturasi penuh (100%) saat P O2 sekitar 700 mmHg. Titik normal arteri di sisi kanan dan bagian datar dari kurva oksi-Hb dalam gambar 17-25 95% samapai 98% tersaturasi oleh PaO2 sekitar 90 sampai 100 mmHg. Saat P O2 kurang dari 60 mmHg (saturasi 90%), saturasi turun drastis, dan jumlah Hb yang tidak mengikat oksigen meningkat tinggi dalam keadaan turunnya PO2 tersebut. Campuran darah vena memiliki PO2 (PvO2) sekitar 40 mmHg dan sekitar 75% tersaturasi, seperti yang digambarkan pada bagian tengah dari ketiga titik pada kurva oksi-Hb dalam gambar 17-25.

43

Kurva oksi-Hb juga berhubungan dengan isi O2 (CO2) (vol %, mL O2/0,1 L darah; sisi kanan aksis y nomor dua pada gambar 17-25) terhadap P O2. Oksigen dibawa dalam larutan di plasma, 0.003 mL dari O2/mmHg PO2/0,1 L dan digabung dengan Hb. 1.39 mL dari O2/g Hb, sampai batas (persentase) Hb telah tersaturasi. Sehingga, CO2 = (1.39)(Hb)(persentase saturasi) + 0.003(PO2) (12)

Untuk pasien dengan isi Hb 15 g/0.1 L, PaO2 100 mmHg, dan PVO2 40 mmHg, isi O2 arteri (CaO2) = (1.39)(15)(1) + (0.003)(100) = 20.9 + 0.3 = 21.2 mL O2/0,1 L; isi O2 vena campuran (CVO2) = (1.39)(15)(0.75) + (0.003)(40) = 15,6 + 0.1 = 15.7 mL O 2/0.1 L. Sehingga, perbedaan isi O2 normal pada arteriovena yaitu sekitar 5.5 mL/0.1L. Perhatikan bahwa persamaan 12 memakai konstanta 1.39, yang berarti 1 g Hb dapat membawa 1.39 mL oksigen. Kontroversi terjadi mengenai besarnya angka tersebut. Awalnya, konstanta yang digunakan adalah 1.34, tetapi dengan diketahuinya berat molekul Hb (64,458), nilai teori 1.39 menjadi populer. Setelah studi menyeluruh pada manusia, Gregory mengobservasi pada tahun 1974 bahwa nilai yang dapat diaplikasikan yaitu 1.31 mL O2/g Hb pada manusia dewasa. Alasan mengaka pengukuran klinis CO2 lebih rendah dibanding teori 1.39 kemungkinan dikarenakan sedikitnya jumlah methemoglobin (Met-Hb) dan karboksihemoglobin (CO-Hb) yang normalnya terkandung dalam darah. Kurva oksi-Hb juga dapat berhubungan dengan transpor O2 (L/menit) ke jaringan perifer (lihat sisi kanan nomor 3 aksis y pada gambar 17-25 ke P O2. Nilai yersebut didapat dengan mengalikan isi O2 dengan T (transpor O2 = T x CaO2). Untuk melakukan perkalian ini, salah satu unit konten harus dikonversi dari mL/1 L menjadi mL/L dengan mengalikan konten O 2 biasa dengan 10 (hasilnya dalam mL O2/L darah); perkalian berikutnya mL/L dengan T dalam L/menit menghasilkan mL/menit. Sehingga, jika T = 5 L/menit dan CaO2 = 20 mL O2/0.1 L, titik arteri disamakan dengan 1000 mL O2/menit ke perifer, dan titik vena disamakan dengan 750 mL O2/menit kembali ke paru dengan VO2 = 250 mL/menit. Kurva oksi-Hb juga dapat berhubungan dengan ketersediaan O 2 dalam jaringan (lihat y aksis paling kiri pada gambar 17-25) sebagai fungsi PO2. Sekitar 1000 mL/menit normalnya ke perifer, 200 mL/menit O2 tidak bisa diekstraksi karena akan menurunkan P O2 di bawah kadar (lihat garis putus-putus bentuk segitiga pada gambar 17-25) dimana organ seperti otak dapat bertahan; ketersediaan O2 ke jaringan oleh karena itu 800 mL/menit. Jumlah tersebut diperkirakan 3 atau 4 kali lipat VO2 normal saat istirahat. Saat T= 5 L/menit dan saturasi arteri kurang dari 40%, total aliran O2 ke perifer turun menjadi 400 mL/menit; ketersediaan O 2 sekarang 200 mL/menit dan suplai sama dengan permintaan O2. Selanjutnya, dengan saturasi arteri yang rendah, permintaan jaringan dapat dipenuhi hanya dengan peningkatan T atau, dengan kata lain, dengan peningkatan konsentrasi Hb.

44

Afinitas Hb terhadap O2 dengan baik dijelaskan oleh kadar PO2 dimana Hb tersaturasi 50% (P50) pada kurva oksi-Hb. P50 dewasa normal adalah 26.7 mmHg (lihat titik di sisi kiri dan bagian penurunan kurva oksi-Hb pada gambar 17-24). Efek perubahan PO2 pada saturasi HB berhubungan dengan P50 dan bagian kurva oksi-Hb yang mengalami perubahan. Pada regio PaO2 normal (75 sampai 100 mmHg), kurva relatif horizontal, sehingga pergeseran kurwa menyebabkan perbedaan saturasi yang besar. P50 dibawah 27 mmHg menggambarkan kurva oksi-Hb bergeser ke kiri, yang berarti bahwa pada keadaan P O2 apapun, Hb memiliki afinitas lebih tinggi terhadap O 2 dan oleh karena itu lebih tersaturasi dibanding normal. P50 yang rendah tersebut memerlukan perfusi jaringan yang lebih tinggi dari keadaan normal untuk menghasilkan jumlah normal pelepasan O2. Penyebab kurva oksi-Hb bergeser ke kiri yaitu alkalosis (metabolik dan respiratorik efek Bohr), hipotermia, Hb abnormal dan fetal, karboksihemoglobin, metemoglobin, dan penurunan RBC 2,3-difosfogliserat (2,3-DPG) (yang dapat terjadi dengan transfusi darah penyimpanan-asam-sitrat-dekstrosa yang sudah tua; penyimpanan darah dalam sitrat-fosfat-dekstrosa meminimalisasi perubahan dalam 2,3-DPG seiring waktu). P50 lebih dari 27 mmHg menggambarkan kurva oksi-Hb bergeser ke kanan, yang berarti pada P O2 apa pun Hb memiliki afinitas rendah terhadap O2 dan lebih kurang tersaturasi dibanding normal, P50 yang lebih tinggi tersebut memungkinkan perfusi jaringan lebih banyak dari normal untuk memproduksi kadar normal pelepasan O2. Penyebab kurva oksi-Hb tergeser ke kanan yaitu asidosis (metabolik dan respiratorik efek Bohr), hipertermia, Hb abnormal, peningkatan isi 2,3DPG sel darah merah, dan anestesi inhalasi (lihat nanti). Abnormalitas keseimbangan asam-basa menyebabkan perubahan metabolisme 2,3-DPG menggeser kurva oksi-Hb ke posisi normalnya. Perubahan kompensasi tersebut membutuhkan waktu 24 dan 48 jam. Sehingga, dengan abnormalitas asam-basa akut, afinitas O2 dan posisi kurva oksi-Hb berubah. Tetapi, dengan perubahan asam-basa yang memanjang, perubahan kadar 2,3-DPG menggeser kurva oksi-Hb dan oleh karena itu afinitas O2 kembali normal. Banyak anestesi inhalasi telah terbukti menggeser kurva disosiasi oksi-Hb ke kanan. Isofluran menggeser P50 ke kanan sebanyak 2.6 0.07 mmHg pada tekanan uap sekitar 1 konsentrasi alveolar minimal (MAC) (1.25%). Di sisi lain, fentanil dosis tinggi, morfin dan meperidin tidak mengubah posisi kurva. Efek s/
T

terhadap PaO2

PAO2 secara langsung berhubungan dengan FIO2 pada pasien normal. PAO2 dan FIO2 juga berhubungan dengan PaO2 saat terjadi shunt transpulmoner kanan-ke-kiri kecil atau tidak ada ( s / T). Gambar 17-26 menunjukkan hubungan antara F IO2 dan PaO2 terhadap shunt transpulmoner kanan-ke-kiri ( s/ T); hasil perhitungan mengasumsikan T dan PaCO2 konsan dan normal. Dengan tidak adanya s/ T, peningkatan linier FIO2 menyebabkan peningkatan linier PaO2 (garis lurus tegas). Saat shunt meningkat, garis s/ T yang berhubungan dengan FIO2
45

dengan PaO2 menjadi lebih datar secara progresif. Dengan shunt T 50%, peningkatan FIO2 menyebabkan hampir tidak adanya peningkatan pada PaO2. Solusi untuk masalah hipoksemia sekunder sampai shunt ukuran besar adalah dengan tidak meningkatkan F IO2, tetapi lebih ke mengurangi shunt tersebut (bronkoskopi fiberoptik, PEEP, posisi pasien, antibiotik, suctioning, diuretik). Efek
T

dan VO2 terhadap CaO2

Sebagai tambahan peningkatan s/ T, CaO2 menurun dengan menurunnya T (untuk VO2 konstan) dan dengan peningkatan VO2 (untuk T konstan). Pada kasus lain (penurunan T atau peningkatan VO2), bersama dengan shunt kanan-ke-kiri konstan, jaringan harus mengambil oksigen dari darah per unit volume darah, dan oleh karena itu, C VO2 harus diturunkan (gambar 17-27). Saat darah dengan CVO2 yang rendah melewati shunt apapun yang ada di paru dan V O2nya tetap tidak berubah, darah tersebut akan bercamput dengan kapiler darah akhir-paru yang teroksigenasi (cflow) dan secara sekunder menurunkan CaO2 (lihat gambar 17-27).

46

Jumlah oksigen yang mengalir melalui saluran paru mana pun per menit, seperti yang digambarkan pada gambar 17-27, merupakan produk aliran darah dikali isi oksigen dalam darah tersebut. Sehingga, dari gambar 17-27, T x CaO2 = c x Cc O2 + s x C VO2. Dengan c= T s dan manipulasi aljabar,

Semakin besar shunt intrapulmoner, semakin besar penurunan CaO2 karena semakin banyak darah vena dengan CVO2 dapat bercampur dengan darah kapiler akhir-paru (lihat gambar 17-37). Sehingga, P(A a)O2 merupakan fungsi dari kedua ukuran s/ T dan apa yang mengalir melewati Q s/ T, yaitu CVO2, dan CVO2 merupakan fungsi primer T dan VO2. Gambar 17-28 menunjukkan sirkuit ekuivalen untuk sirkulasi paru pada pasien dengan shunt 50%, CVO2 normal 15 vol% dan CaO2 yang agak rendah 17.5 vol%. Penurunan T atau peningkatan VO2, atau keduanya, menyebabkan penurunan primer drastis CVO2 sampai 10%vol dan yang lebih kecil, tetapi tetap signifikan penurunan sekunder Ca O2 samapi 15 vol%; rasio perubahan pada CVO2 sampai CaO2 pada contoh s/ T 50% ini adalah 2:1.
47

Jika penurunan T atau peningkatan VO2 disertai dengan penurunan s/ T, mungkin tidak ada perubahan PaO2 (penurunan efek PaO2 mengkompensasi peningkatan efek PaO2) (Tabel 17-4). Perubahan tersebut kadang timbul pada penyakit paru difusa. Jika penurunan T atau peningkatan VO2 disertai dengan peningkatan s/ T, PaO2 kemungkinan akan menurun drastis (efek menurunnya PaO2 dipersulit dengan efek lain penurunan PaO2) (lihat tabel 17-4). Perubahan ini terkadang terjadi pada ADRS reginal dan atelektasis. Prinsip Fick Prinsip Fick memungkinakn perhitungan VO2 dan menyatakan bahwa jumlah oksigen yang dikonsumsi oleh tubuh (VO2) sama dengan jumlah oksigen yang meninggalkan paru ( T)(CaO2) dikurangi jumlah oksigen yang kembali ke paru ( T)(CEO2). Sehingga

48

Mempersingkat simbol-simbol tersebut menghasilkan gambaran umum dari persamaan Fick:

Persamaan tersebut menyatakan bahwa konsumsi O2 sama dengan T dikali perbedaan konten oksigen atriovena. Normalnya, (5 L/menit)(5.5 mL)/0.1 L = 0.27 L/menit (lihat subbab Kurva Disosiasi Oksigen-Hemoglobin).

Tidak jauh berbeda, jumlah oksigen yang dikonsumsi oleh tubuh (V O2) sama dengan jumlah oksigen yang dibawa ke paru melalui ventilasi (V I)(FIO2) dikurangi jumlah oksigen yang meninggalkan paru melalui ventilasi (VE)(FEO2), dimana VE ventilasi ekspirasi menit dan FEO2 adalah fraksi ekspirasi oksigen campuran. Dengan demikian, VO2 = (VI)(FIO2) (VE)(FEO2). Karena perbedaan antara VI dan VE disebabkan oleh perbedaan antara VO2 (normalnya 250 mL/menit) dan VCO2 (normalnya 200 mL/menit) dan hanya 50 mL/menit (lihat nanti), VI seharusnya sama dengan VE. Dalam keadaan normal, VO2 = 5.0 L/menit (0.21 0.16) = 0.25 L/menit. Dalam menentukan VO2 melalui cara ini, VE dapat diukur dengan analisa O2 atau dari aliran gas segar, dan FEO2 dan diukur dengan mengumpulkan gas yang diekspirasi di dalam sebuah kantong selama beberapa menit. Sampel gas ekspirasi campuran digunakan untuk mengukur PEO2. Untuk mengubah PEO2 menjadi FEO2, hanya dengan membagi PE dengan tekanan atmosfer kering: PEO2/713 = FEO2.

Selain itu, persamaan Fick bermanfaat untuk memahami dampak perubahan T terhadap PaO2 dan PVO2. Jika VO2 tetap konstan (K) dan T menurun (), perbedaan kandungan oksigen arteriovena harus meningkat ():

49

Perbedaan C(a-v)O2 meningkat karena penurunan T menyebabkan penurunan CVO2 primer yang lebih besar melawan penurunan CaO2 sekunder dan sedikit:

Sehingga, CVO2 (dan PVO2) merupakan indikator T yang jauh lebih sensitif karena akan lebih banyak berubah dengan perubahan T dibanding CaO2 (atau PaO2) (lihat gambar 17-27 dan 1737).
Transpor Karbon Dioksida

Jumlah karbon dioksida yang bersirkulasi di dalam tubuh merupakan fungsi dari eliminasi dan produksi karbon dioksida. Eliminasi karbon dioksida bergantung pada aliran darah paru dan ventilasi alveolus. Produksi CO2 (VCO2) sebanding dengan konsumsi O2 (VO2) berdasarkan persamaan pernapasan (R) :

Dalam keadaan istirahat normal, R adalah 0,8; yaitu hanya 80% CO2 dihasilkan dan O2 dikonsumsi. Tetapi, nilai tersebut berubah sesuai dengan perubahan substrat metabolik. Jika hanya karbohidrat yang digunakan, nilai pernapasannya 1.0. Sebaliknya, dengan penggunaan lemak, oksigen lebih banyak berikatan dengan hidrogen untuk menghasilkan air, dan nilai R turun menjadi 0,7. Karbon dioksida ditranspor dari mitokondria ke alveolus dalam sejumlah bentuk. Dalam plasma, karbon dioksida terdapat dalam larutan fisik, terhidrasi menjadi asam karbonat (H2CO3), dan bikarbonat (HCO3-). Dalam sel darah merah, karbon dioksida berikatan dengan Hb membentuk karbaminohemoglobin (Hb-CO2). Nilai relatif H2CO3 (H2O + CO2), HCO3-, dan Hb-CO2 terhadap total CO2 yang ditransportasikan, secara berurutan, adalah 7%, 80%, dan 13%. Dalam plasma, CO2 terdapat dalam bentuk larutan fisik dan sebagai H2CO3:

Karbon dioksida dalam larutan dapat berhubungan dengan PCO2 dengan penggunaan hukum Henry:

dimana merupakan koefisien kelarutan CO2 dalam plasma (0.03 mmol/L/mmHg dengan suhu 37oc). Tetapi pecahan utamaproduk CO2 melewati ke sel darah merah. Saat di dalam plasma, CO2 berikatan dengan air dan menghasilkan H2CO3. Tetapi, tidak seperti reaksi yang lambat di dalam
50

plasma, dimana titik ekuilibrium condong ke kiri, reaksi di dalam sel darah merah dikatalisasi oleh enzim karbonik anhidrase. Enzim yang mengandung zinc tersebut menggerakkan reaksi ke kanan dengan laju 1000 kali lebih cepat dibanding di dalam plasma. Lebih lanjut lagi, hampir 99,9% H2CO3 dipecah menjadi HCO3- dan ion hidrogen (H-):

H+ diproduksi dari H2CO3 dalam memproduksi HCO3- disangga oleh Hb . HCO3 diproduksi melewati sel darah merah menuju plasma untuk melakukan perannya sebagai penyangga (buffer). Untuk menjaga kenetralan elektrolit dalam sel darah merah, ion klorida (Cl -) bergerak masuk saat HCO3- bergerak ke luar (Cl- shift). Akhirnya, CO2 dapat berikatan dengan Hb di sel darah merah (untuk menjadi Hb-CO2). Lalu, dengan pelepasan HCO3-, ion H+ dibentuk untuk reaksi CO2 dan Hb. Ion H+ ini juga disangga oleh Hb. Efek Bahr dan Haldane Saat persebtase saturasi Hb dengan oksigen berhubungan dengan PO2 (dijelaskan pada kurva oksi-Hb), sama halnya dengan total karbon dioksida di dalam darah berhubungan dengan P CO2. Selain itu, Hb memiliki variabel afinitas terhadap karbon dioksida; yang mengikat lebih kuat dalam keadaan menurun dibandingkan oksi-Hb. Efek Bohr menjelaskan bahwa efek P CO2 dan ion [H+] pada kurva oksi-Hb. Hiperkapnia dan asidosis keduanya menggeser kurva ke kanan (mengurangi afinitas pengikatan-oksigen pada hemoglobin), dan hiperkapnia dan alkalosis keduanya menggeser kurva ke kiri. Sebaliknya, efek Haldane menjelaskan pergeseran karbon dioksida pada kurva disosiasi disebabkan oleh oksigenisasi Hb. Rendahnya pergeseran PO2 menggeser kurva disosiasi karbon dioksida ke kiri sehingga darah dapat mengangkut lebih banyak CO2 (yang terjadi pada kapiler jaringan yang memetabolisme dengan cepat). Sebaliknya, oksigenasi Hb untuk CO2, dan kurva disosiasi CO2 bergeser ke kanan, oleh karena itu terjadi peningkatan perpindahan CO2. Mikrosirkulasi Paru, Ruang Interstisial Paru, dan Kinetik Cairan Interstisial Paru (Edema Paru) Penampakan ultrastruktural septum alveolar secara skematis digambarkan pada gambar 17-29. Kapiler darah terpisah dari gas alveolar dengan beberapa lapis anatomis: endotel kapiler, endotel membran basal, ruang insterstisial, membran epitel basal, dan epitel alveolus (dari pneumosit tipe I). Pada satu sisi septum alveolar (tebal, diatas [lihat gambar 17-29], sisi pertukaran cairan dan gas), membran basal epitel dan endoter dipisahkan oleh ruang yang memiliki ketebalan bervariasi yang mengandung fibril jaringan ikat, setar elastis, fibroblas dan makrofag. Jaringan ikat ini merupakan tulang punggung parenkim paru; yang membentuk kelanjutan dengan selubung
51

jaringan ikat disekitar jalan napas dan pembuluh darah. Sehingga, ruang interstisial perikapiler perialveolar yang menyelubungi bronkiolus terminalis dan pembuluh darah, dan kedua ruang tersebut membentuk ruang jaringan ikat di paru. Tidak terdapat simtem limfatik di ruang interstisial septum alveolar. Tetapi, pembuluh limfe pertama muncul di ruang interstisial disekitar bronkiolus terminalis, arteri dan vena kecil.

Sisi berlawanan dari septum alveolar (tipis, dibawah [lihat gambar 17-29], sisi pertukaran gas saja) hanya mengandung epitel terfusi dan membran basal endotel. Ruang interstisial dengan demikian sangat tertutup pada sisi ini dikarenakan gabungan membran basal. Cairan interstisial tidak dapat memisahkan sel endotel dan sel epitel satu sama lain, dan akibatnya, ruang dan jarak barrieruntuk pergerakan cairan dari kapiler ke kompartemen alveolar menurun dan hanya disusun oleh dua baris sel dengan membran basal yang berhubungan. Diantara sel endotel dan epitel terdapat lubang atau persimpangan yang menyediakan jalur potensial untuk cairan agar dapat berpindah dari ruang intravaskuler ke ruang interstisial dan nantinya dari ruang interstisial ke ruang alveolar. Persimpangan antara sel endotel relatif besar dan oleh karena itu disebut longgar; persimpangan antara sel epitel relatif kecil dan oleh karena itu disebut rapat. Permeabilitas kapiler paru (K) merupakan fungsi langsun dan ekuivalen terhadap ukuran lubang pada barisan endotel dan epitel. Untuk memahami bagaimana cairan interstisial dapat terbentuk, tersimpan dan dibersihkan, perlu untuk pertama-tama mengembangkan konsep bahwa (1) ruang interstisial paru merupakan ruang yang berkelanjutan antara selubung jaringan ikat periarteriolar dan peribronkial dan ruang antara membran basal endotel dan epitel pada septum alveolar dan (2) ruang tersebut memiliki P yang secara progresif negatif dari distal-ke-proksimal.
52

Konsep selubung jaringan ikat- septum alveolar ruang interstisial yang berkelanjutan dan P ruang interstisial yang negatif merupakan syarat untuk memahami kinetik cairan interstisial (gambar 17-30). Setelah memasuki parenkim paru, baik bronkus dan arteri berjalan dalam selubung jaringan ikat yang dibentuk oleh invaginasi pleura pada hilum dan bagian akhir bronkiolus (gambar 17-30 A). Sehingga terdapat ruang potensial perivaskuler dan peribronkial, secara berurutan, diantara arteri dan bronkus dan selubung jaringan ikat. Tekanan negatif pada jaringan paru di sekitar selubung jaringan ikat perivaskuler menyebabkan gaya tarikan radial keluar pada selubung. Reaksi radial tersebut menciptakan tekanan negatif di dalam selubung yang ditransmisikan ke bronkus dan arteri dan cenderung untuk tetap membiarkannya terbuka dan meningatkan diameternya (lihat gambar 17-30). Ruang interstisial septum alveolar merupakan ruang antara kapiler dan alveoli (atau lebih tepatnya, ruang antara membran basal endotel dan epitel) dan dilanjutkan dengan ruang jaringan interstisial yang berada disekitar aretri besar dan bronkus (lihat gambar 17-30A). Studi mengindikasikan bahwa tekanan interstisial alveolar secara unik adalah negatif, tetapi tidak sama negatifnya dengan tekanan ruang interstisial disekitar arteri besar dan bronkus.

53

Gaya yang mengatur perpindahan cairan ruang transkapiler-interstisial adalah sebagai berikut. Aliran cairan transkapiler (F) keluar dari kapiler paru (menyebrangi endotel dan menuju ruang interstisial) sama dengan perbedaan antara tekanan hidrostatik kapiler paru (P masuk) dan tekanan hidrostatik cairan interstisial (Pkeluar) dan perbedaan antara tekanan onkotik koloid kapiler ( masuk) dan tekanan onkotik koloid interstisial ( keluar). Keempat gaya tersebut menghasilkan aliran cairan yang stabil (F) selama permeabilitas kapiler (K) konstan seperti yang diprediksi oleh persamaan Starling:

54

K adalah koefisien filtrasi kapiler yang dinyatakan dengan mL/menit/mmHg/100g. Koefisien filtrasi merupakan hasil dari area permukaan kapiler yang efektif pada massa jaringan yang ada dan permukaan area permeabilitas per unit dari dinding kapiler untuk menyaring cairan. Pada keadaan normal dan dengan ketinggian vertikal paru yaitu persimpangan zona 2 dan 3, tekanan onkotik koloid intravaskuler (= 26 mmHg) bertindak untuk menjaga air tetap dalam lumen kapiler, dan yang bekerja melawan hal tersebut, tekanan hidrostatik kapiler paru (= 10 mmHg) bertindak mendorong air menyebrangi persingpangan endotel longgar ke ruang interstisial. Jika hal tersebut hanya merupakan gaya operatif, ruang interstisial dan, selanjutnya, permukaan alveolar akan kering secara konstan, dan tidak akan ada aliran limfe. Pada kenyatannya, permukaan alveolar lembab, dan aliran limfe dari kompartemen interstisial konstan (= 500 mL/hari). Hal ini dapat dijelaskan oleh keluar (= 8 mmHg) dan oleh Pkeluar yang negatif (-8 mmHg). Tekanan negatif ruang interstisial (subatmosferik) akan menyebabkan, dengan suction, kehilangan cairan ke lubang endotel dengan lambat. Tentunya, tekanan pleura (dan hidrostatik perivaskuler) yang sangat negatif, seperti yang dapat terjadi pada pasien yang bugar dan bernapas spontan dengan obstruksi jalan napas dapat menyebabkan edema paru interstisial (Tabel 17-5). Relatif dengan persimpangan tingkat vertikal zona 2 dan 3, saat ketinggian paru menurun (dependensi paru), Pmasuk absolut meningkat, dan cairan memiliki kecenderungan untuk bertransudasi; saat ketinggian paru meningkat (nondependensi paru), Pmasuk absolut menurun, dan cairan memiliki kecenderungan untuk di reabsorpsi. Tetapi, transudasi cairan yang dirangsang oleh peningkatan Pmasuk terbatas pada dilusi protein konkomitan di ruang interstisial dan oleh karena itu terdapat penurunan keluar. Perubahan apapun pada ukuran persimpangan endotel, bahkan jika keempat gaya tersebut tetap dalam keadaan konstan, merubah besarnya dan ungkin bahkan arah pergerakan cairan; peningkatan ukuran persimpangan endotel (peningkatan permeabilitas) menyebabkan transudasi, dimana penurunan ukuran persimpangan endotel (penurunan permeabilitas) menyebabkan reasorpsi.

Tidak terdapat aliran limfe pada ruang interstisial di septum alveolar. Sirkulasi limfe dimulai sebagai kapiler limfe blind-ended, pertama muncul di selubung ruang interstisial disekitar bronkiolus terminalis dan arteri kecil, dan berakhir di vena subclavian. Cairan interstisial
55

normalnya berpindah dari ruang interstisial alveolar ke dalam limfe melalui mekanisme sump (gradien tekanan), yang menyebabkan adanya tekanan lebih negatif disekitar arteri besar dan bronkus. Mekanisme sump disebabkan oleh adanya katup pada pembuluh darah limfe. Selain itu, karena limfe berjalan pada selubung yang sama dengan aretri pulmoner, telah terjadi massaging action dari pulsasi arteri. Perbedaan tekanan negatif, katup limfe, dan pulsasi arteri seluruhnya membantu mendorong limfe secara proksimal menuju hilum melalui nodus limfe (paru ke bronkopulmoner ke trakeobronkial ke paratrakeal ke sisi lain yang berbeda dan nodus servikal) ke penyimpanan sirkulasi venus sentral (gambar 17-30B). Peningkatan tekanan vena sentral, yang akan menjadi tekanan berbalik untuk limfe sehingga mengalir keluar paru, akan menurunkan aliran limfe paru dan dapat menyebabkan edema paru interstisial. Jika laju masuknya cairan ke ruang interstisial melebihi kemampuan ruang interstisial paru untuk membersihkan cairan tersebut, ruang interstisial paru akan terisi oleh cairan; cairan tersebut, sekarang dibawah peningkatan dan gaya pergerakan positif (PISF), akan menyeberangi lubang dinding epitel yang relatif permeabel dan ruang alveolar akan mengisi. Edema cairan intraalveolar akan menyebabkan kolaps alveoli dan ateletaksis, oleh karena itu akan menambah akumulasi cairan lebih lanjut.

FUNGSI RESPIRASI SELAMA ANESTESI Oksigenisasi aretri terganggu pada sebagian besar pasien saat dianestesi dengan baik ventilasi spontan ataupun terkontrol. Dengan kata lain pada pasien normal, umumnya gangguan oksigenasi arteri selama anestesi lebih berat terjadi pada manula, pasien dengan obesitas dan perokok. Dalam berbagai studi pasien muda sampai paruh-baya dengan anestesi umum, pencampuran vena (shunt) telah ditemukan pada sekitar 10%, dan gangguan rasio V A/ adalah ringan sampai sedang, dimana pasien dengan perburukan pada fungsi paru preoperatif, anestesi umum menyebabkan pelebaran distribusi VA/ dan peningkatan yang tinggi baik pada area V A/ rendah (0.005 < VA/ < 0.1) (kurang terventilasi) dan terjadi shunt. Besarnya shunt berkorelasi dengan derajat ateletaksis. Sebagai tambahan generalisasi lanjut mengenai fungsi pernapasan selama anestesi, efek anestetik yang diberikan terhadap fungsi pernapasan bergantung pada kedalaman anestesi umum, kondisi pernapasan pasien preoperatif, dan adanya anestesi khusus intraoperatif dan kondisi pembedahan. Efek Kedalaman Anestesi Terhadap Pola Pernapasan Pola pernapasan diubah oleh induksi dan kedalaman anestesi. Saat kedalaman anestesi tidak adekuat (kurang dari MAC), pola pernapasan dapat bervariasi dari hiperventilisasi berlebih dan vokalisasi sampai menahan napas. Saat kedalaman anestesi mencapai atau sama dengan MAC (anestesi ringan), pernapasan ireguler berubah menjadi pola yang lebih reguler yang
56

berhubungan dengan VT lebih besar dari normal. Tetapi, selama anestesi ringan tetapi dalam, pencapaian ke pola pernapasan yang lebih teratur dapat diganggu oleh istirahat di akhir inspirasi (inspirasi dengan sentakan), diikuti dengan ekspirasi yang relatif memanjang dan aktif dimana pasien tampak membuang napas secara paksa dibanding secara pasif. Saat anestesi diperdalam sampai tingkat sedang, pernapasan menjadi lebih cepat dan teratur, tetapi lebih dangkal. Pola inspirasi merupakan gelombang sinus dengan hilangnya sentakan inspirasi dan istirahat ekspirasi yang memanjang, dan periode inspirasi dan ekspirasi sama. Aktivitas otot intercosta masih ada, dan terdapat gerakan dinding dada yang normal dengan dada terangkat pada saat inspirasi. Laju pernapasan secara umum akan lebih lambat dan V T lebih besar dengan anestesi narkotik-nitrat oksida dibanding dengan anestesi menggunakan obat halogenasi. Selama anestesi dalam dengan obat halogenasi, peningkatan depresi pernapasan bermanifestasi dengan meningkatnya pernapasan cepat dan dangkal (terengah-engah). Disisi lain, dengan anestesi narkotik-nitrat oksida yang dalam, pernapasan menjadi lebih lambat tetapi mungkin tetap dalam. Pada kasus dengan anestesi sangat dalam menggunakan seluruh obat inhalasi, pernapasan sering menjadi tersentak-sentak atau terengah-engah dan polanya tidak teratur.Situasi ini disebabkan oleh hilangnya kontribusi aktif otot intercosta untuk inspirasi. Akibatnya, pergerakan seperti kapal terombang-ambing terjadi dimana terdapat depresi dinding dada diluar-fase, selama inspirasi, pencupingan batas bawah dada, dan merendahkan abdomen. Alasan dari tipe pergerakan ini yaitukarena inspirasi sangat bergantung pada usaha diafragma. Kedalaman anestesi independen, gerakan dada yang sama kemungkinan dapat distimulasi oleh obstruksi jalan napas atas atau bawah dan oleh paralisis parsial. Efek Kedalaman Anestesi pada Ventilasi Menit Spontan Walaupun terjadi perubahan variabel pada pola pernapasan dan laju saat anestesi diperdalam, VE spontan keseluruhan menurun secara progresif. Respon bangun normal untuk bernapas CO 2 (aksis x pada gambar 17-31) menunjukkan peningkatan konsentrasi CO 2 akhir-tidal) menyebabkan peningkatan linier VE (lihat aksis y pada gambar 17-31). Pada gambar 17-31 kemiringan garis berhubungan dengan VE dengan konsentrasi CO2 akhir-tidal pada pasien yang terbangun adalah 2 L/menit/mmHg (pada individu sehat, variasi kemiringan respon ini sangat luas). Gambar 17-31 juga menunjukkan bahwa peningkatan konsentrasi halotan menggantikan kurva ventilasi CO2 akhir-tidal respon secara prograsif ke kanan (yang berarti pada konsentrasi CO2 apapun, ventilasi akan lebih kurang dari sebelumnya), penurunan kemiringan kurva, dan pergeseran ambang apneu ke kadar konsentrasi CO 2 akhir-tidal yang lebih tinggi.Perubahan yang sama diobservasi dengan narkotik dan anestesi halogen lainnya. Gambar 17-22 samapai 17-24 menunjukkan bahwa turunnya VE menyebabkan peningkatan PaCO2 dan penurunan PaO2. Peningkatan relatif PaCO2 disebabkan oleh depresi VE (<1.24 MAC) oleh anestesi halogenasi yaitu enfluran > desfluran = isofluran > sevofluran > halotan. Pada konsentrasi yang lebih tinggi, desfluran menyebabkan peningkatan depresi ventilasi dan menjadi sama dengan enfluran, dan sevofluran menjadi sama dengan isofluran (lihat bab 6 untuk studi tambahan lebih jauh).

57

Efek Disfungsi Pernapasan Sebelumnya terhadap Efek Pernapasan Anestesi Ahli anestesi sering diminta untuk merawat (1) pasien dengan penyakit paru akut (infeksi paru, atelektasis) atau penyakit sistemik (sepsis, gagal jantung dan gagal ginjal, trauma multipel) yang memerlukan operasi emergency, (2) perokok berat dengan gangguan patologis jalan napas dan parenkim dan jalan napas hipereaktif, (3) pasien dengan masalah klasik emfisema dan bronkitis, (4) pasien obesitas yang rentan untuk terjadi penurunan FRC selama anestesi, (5) pasien dengan deformitas dada dan (6) pasien dengan usia sangat tua. Sifat dan besarnya kondisi pernapasan menentukan, dalam bagian, efek anestesi standar yang diberikan terhadap fungsi pernapasan. Contohnya, pada gambar 17-32, hubungan FRC-CC digambarkan pada pasien normal, obesitas, bronkitis dan emfisema. Pada pasien sehat, FRC melebihi CC sekitar 1 L. Pada tiga kondisi pernapasan lainnya, CC 0.5 sampai 0.75 lebih sedikit dibanding FRC. Jika anestesi menyebabkan penurunan FRC 1-L, pasien sehat tidak akan mengalami perubahan hubungan kulitatif antara FRC dan CC. Pada pasien dengan keadaan pernapasan yang khusus, penurunan FRC 1-L akan menyebabkan CC melebihi FRC dan merubah batas hubungan FRC-CC yang tadinya normal menjadi V A/ yang rendah atau hubungan FRC-CC atelektasis. Hal yang sama, pasien dengan bronkitis kronik, yang memiliki sekresi jalan napas berlebihan, dapat lebih menderita oleh karena penurunan kecepatan aliran mukus yang diinduksi anestesi dibanding pasien lain. Terakhir, jika suatu anestesi menghambat HPV, obat tersebut dapat meningkatkan shunt lebih pada pasien dengan HPV sebelumnya
58

dibanding pasien tanpa adanya HPV sebelumnya. Sehingga, efek anestesi standar dapat diperkirakan menghasilkan perubahan pernapasan dalam derajat yang bervariasi pada pasien dengan disfungsi pernapasan dengan derajat yang berbeda.

Efek Kondisi Khusus Intraoperatif pada Efek Pernapasan Anestesi Beberapa kondisi intraoperatif khusus (seperti posisi pembedahan, kehilangan darah yang masif, dan retraksi pembedahan pada paru), dapat menyebabkan gangguan pertukaran gas. Contihnya, beberapa posisi pembedahan (seperti litotomi, jackknife dan kidney rest position) dan kebutuhan paparan pembedahan dapat menurunkan T, dapat menyebabkan hipoventilasi pada psien yang bernapas spontan, dan dapat mengurangi FRC. Tipe dan tingkat keparahan disfung respirasi yang sudah ada sebelumnya, sama juga dengan jumlah dan tingkat keparahan kondisi khusus

59

intraoperatif yang dapat mengganggu fungsi pernapasan, akan memperparah efek depresi pernapasan dari anestesi apapun. Mekanisme Hipoksemia Selama Anestesi
Malfungsi Peralatan

Kegagalan Mekanis Alat Anestesi untuk Memberikan Oksigen kepada Pasien Hipoksemia yang diakibatkan oleh kegagalan mekanik sistem suplai oksigen (lihat juga bab 9) atau mesin anestesi merupakan resiko anestesi yang sering ditemui. Diskoneksi pasien dari sistem suplai O2 (biasanya pada persimpangan pipa endotrakeal dan penghubung di bahu) sejauh ini merupakan penyebab kegagalan mekanik paling sering dalam memberikan oksigen kepada pasien. Penyebab kegagalan suplai O2 lain yang dilaporkan yaitu sebagai berikut: tabung oksigen yang kososng atau habis, penggantian tabung nonoksigen pada pemasangan O2 dikarenakan tidak adanya atau gagalnya pin index, tabung berisi O2 yang eror, bukaan tabung oksigen yang tidak cukup (yang menghambat aliran gas bebas saat tekanan menurun), kegagalan tekanan gas pada pipa sistem O2, kesalahan mengunci sitem oksigen pada mesin anestesi, pemindahan penyesuai Schrader pada jalur pipa yang tidak hati-hati, persilangan jalur pipa saat konstruksi, gagal mengurangi katup atau jenis gas, gangguan pengaturan flow meter oksigen, penggunaan flow meter oksigen yang baik dibanding flow meter yang kasar, patah atau menempel, transposisi tabung rotameter, kesalahan pengisian cairan reservoir O2 dengan nitrogen, dan diskoneksi jalur udara segar daru mesin ke jalur pipa. Memonitor konsentrasi O 2 yang diinspirasi dengan jalur analisa FIO2 dan memonitor tekanan jalan napas akan mendeteksi sebagian besar penyebab kegagalan pemberian oksigen pada pasien yang sudah disebutkan diatas. Kegagalan Mekanik Pipa Endotrakeal: Intubasi Bronkus Utama Intubasi esofagus mengakibatkan hampir tidak adanya ventilasi. Secara virtual, masalah mekanik lainnya (seperti diskoneksi) dengan pipa endotrakeal (seperti bengkok, blokade sekresi dan herniasi atau ruptur cuff) menyebabkan peningkatan resistensi jalan napas yang akan mengakibatkan hipoventilasi. Intubasi bronkus utama (lihat juga bab 42) mengakibatkan tidak terjadinya ventilasi pada paru kontralateral. Walaupun secara potensial diminimalisasi oleh HPV, beberapa perfusi ke paru kontralateral selalu ada, dan shunt meningkat dan PaO2 menurun. Pipa yang sebelumnya diposisikan dengan baik pada trakea, dapat masuk ke bronkus setelah pasien atau kepala pasien diputar atau dipindahkan ke posisi baru. Fleksi kepala menyebabkan pipa masuk lebih dalam (caudad) ke trakea, sedangkan ekstensi kepala menyebabkan posisi pipa endotrakeal cephalad (kearah luar). Telah dilaporkan tingginya angka kejadian intubasi bronkus utama setelah dilakukan posisi Tradelenburg 30o. Pergeseran karina dan mediastinum ke arah luar saat posisi Tradelenburg menyebabkan pipa endotrakeal yang tadinya terfiksasi berpindah ke bronkus utama. Intubasi bronkus utama dapat mengobstruksi lobus atas ipsilateral selain terhadap paru kontralateral. Jarang terjadi, bronkus kanan atas atau salah satu bronkus segmental

60

bercabang dari dinding lateral trakea, dan dapat teroklusi dengan pipa endotrakeal yang diposisikan sesuai.
Hipoventilasi (Penurunan Volume Tidal)

Pasien dengan anestesi umum dapat mengalami penurunan V T untuk 2 alasan. Pertama, peningkatan kerja napas dapat terjadi selama anestesi umum sebagai akibat dari peningkatan resistensi jalan napas dan penurunan CL. Resistensi jalan napas dapat meningkat dikarenakan menurunnya FRC, intubasi endotrakeal, adanya alat dan sirkuit pernapasan eksternal, dan kemungkinan obstruksi jalan napas pada pasien yang tidak dilakukan intubasi trakea. CL menurun dikarenakan akibat dari beberapa (atau semua) faktor yang dapat menurunkan FRC. Kedua, pasien dapat mengalami penurunan gerakan untuk bernapas spontan selama anestesi umum (penurunan kontrol kimiawi pernapasan) (lihat gambar 17-31). Penurunan VT dapat menyebabkan hipoksemia melalui 2 cara. Pertama, pernapasan yang dangkal dapat menyebabkan atelektasis dan mengakibatkan terjadi penurunan FRC (lihat subbab Pola Ventilasi). Kedua, turunnya VE menurunkan rasio VA/ keseluruhan, yang akan menurunkan PaO2 (lihat gambar 17-23 dan 17-24). Hal ini cenderung terjadi dengan ventilasi spontan selama anestesi sedang samapi dalam, dimana kontrol kimiawi pernapasannya terganggu secara signifikan.
Hiperventilasi

Alkalosis hipokapnia (hiperventilasi) dapat disebabkan oleh penurunan PaO2 oleh beberapa mekanisme: penurunan T dan peningkatan VO2 (lihat subbab Penurunan Kardiak Output dan Peningkatan Konsumsi Oksigen), kurva oksi-Hb yang bergeser ke kiri (lihat subbab Kurva Disosiasi Oksigen-Hemoglobin), penurunan HPV (lihat subbab Penghambatan Vasokontriksi Hipoksik Paru), dan peningkatan resistensi jalan napas dan penurunan komplians (lihat subbab Peningkatan Resistensi Jalan Napas).
Penurunan Kapasitas Fungsional Residu (FRC)

Induksi anestesi umum secara konsisten disertai dengan penurunan signifikan (15% sampai 20%) FRC, yang biasanya menyebabkan turunnya komplians. Penurunan maksimum FRC tampaknya terjadi dalam beberapa menit pertama anestesi dan, dengan tidak adanya faktor komplikasi lain, tampaknya tidak menurun secara progresif selama anestesi. Selama anestesi, penurunan FRC sama besarnya pada ventilasi spontan ataupun dikontrol. Sebaliknya, pada pasien yang sadar, FRC hanya menurun sedikit selama ventilasi dikontrol. Pada pasien obesitas, penurunan FRC jauh lebih banyak dibanding pasien normal, dan penurunan secara berbanding terbalik berhubungan dengan indeks massa tubuh (BMI). Penurunan FRC berlanjut pada masa postoperasi. Untuk pasien individu, penurunan FRC sangat berhubungan dengan peningkatan gradien PO2 alveolar-arterial selama anestesi dengan pernapasan spontan, selama anestesi dengan ventilasi atrifisial, dan pada periode postoperasi. Penurunan FRC dapat kembali normal atau
61

diatas normal dengan penggunaan PEEP. Pembahasan selanjutnya menjelaskan tentang seluruh penyebab yang mungkin mengakibatkan penurunan FRC Posisi Terlentang Anestesi dan pembedahan biasanya dilakukan dengan pasien dalam posisi terlentang (lihat bab 28). Dalam perubahan posisi dari tegak menjadi terlentang, terjadi penurunan FRC sebanyak 0.5 sampai 1.0 L dikarenakan perpindahan cephalad 4 cm pada diafragma oleh organ abdomen (gambar 17-33). Kongesti pembuluh darah paru juga dapat menyebabkan penurunan FRC pada posisi terlentang, khususnya pada pasien yang mengalami orthopnea saat operasi. Perubahan FRC tersebut terjadi lebih besar pada pasien obesitas, dengan pengurangan yang langsung berhubungan dengan BMI. Induksi Anestesi Umum: Perubahan Tonus Otot Dinding Dada Pada akhir ekshalasi normal (sadar), terdapat sedikit tekanan pada otot inspirasi dan tidak ada tekanan pada otot ekspirasi. Sehingga pada akhir ekspirasi, terdapat gaya untuk menjaga volume paru dan tidak ada gaya penurunan volume paru. Setelah induksi anestesi umum, terdapat kehilangan tonus inspirasi dan adanya tonus akhir-ekspirasi pada abdomen. Tonus akhirekspirasi pada otot napas abdomen meningkatkan tekanan intra-abdominal, memaksa difragma cephalad, dan menurunkan FRC (lihat gambar 17-33). Sehingga, setelah induksi anestesi umum, terdapat hilangnya gaya untuk menjaga volume paru dan mengumulkan gaya untuk menurunkan volume paru. Bahkan, Innovar (droperidol dan fentanil sitrat) dapat meningkatkan tonus otot ekspirasi sampai batas penurunan FRC yang bahkan dengan anestesi Innovar sendiri lebih besar dibanding dengan Innocar ditambah paralisis yang diinduksi oleh suksinilkolin.

62

Dengan emfisema, ekspirasi dapat disertai dengan pursed lips atau mendengkur (penutupan parsial laring). Pasien emfisema ekspirasi dengan cara tersebut dikarenakan kedua manuver tersebut menyebabkan kemunduran pernapasan yang mengakibatkan PEEP pada jalan udara intratorakal dan penurunan kemungkinan penutupan jalan napas dan penurunan FRC (lihat gambar 17-17F). Intubasi endotrakeal memotong jalur bibir dan glotis dan dapat menghapuskan ekspirasi pursed lips atau mendengkur yang normalnya terjadi dan dengan begitu menyebabkan penutupan jalan napas dan hilangnya FRC pada beberapa pasien dengan napas spontan. Paralisis Pada subjek diatas, FRC dan posisi diafragma ditentukan dengan keseimbangan antara elastisitas paru menarik diaframa cephalad dan berat dari isi abdomen yang menariknya ke arah caudad. Tidak terdapat gradien tekanan transdiafragma. Situasinya lebih rumit pada posisi terlentang. Diafragma memisahkan 2 kompartemen dengan gradien hidrostatik yang sangat berbeda. Pada sisi torakal, tekanan meningkat sekitar 0.25 cm H2O/cm dari tinggi paru, dan pada sisi abdominal, meningkat sekitar 1.0 cm H 2O/cm dari tinggi abdomen, yang berarti pada postur horizontal, tekanan transdiafragma secara progresif lebih tinggi harus didapatkan pada bagian dpenden diafragma untuk menjaga isi abdomen diluar thoraks. Pada pasien yang tidak diparalisasi, tekanan ini didapat dari regangan pasif dan perubahan bentuk diafragma (menyebabkan peningkatan gaya kontraktilitas) atau tekanan aktif yang dimediasi oleh saraf. Dengan paralisis oto akut, antara 2 mekanisme tersebut dapat bekerja, dan pergeseran diafragma menjadi lebih ke posisi cephalad terjadi (lihat gambar 17-33). Posisi tadi harus menampakkan keseimbangan gaya diafragma yang sebenarnya, tidak dimodifikasi oleh aktivitas otot pasif atau aktif. Pergeseran cephalad posisi FRC diafragma merupakan akibat dari tonus otot ekspirasi selama anestesi umum yaitu sama dengan pergeseran yang diobservasi selama paralisis (pasien sadar atau dianestesi). Pergeseran yang sama tersebut menggambarkan bahwa tekanan pada diafragma disebabkan oleh peningkatan tonus otot ekspirasi selama anestesi umum sama dengan takanan diafragma yang disebabkan oleh berat isi abdomen saat paralisis. Masih mungkin bahwa besarnya perubahan pada FRC ini dikarenakan paralisis juga bergantung pada habitus tubuh. Anestesia Ringan atau Tidak Adekuat dan Ekspirasi Aktif Induksi anestesi umum dapat menyebabkan meningkatknya tonus otot ekspirasi, tetapi peningkatan tonus otot ekspirasi yang terjadi tidak dikoordinasi dan tidak berkontribusi terhadap volume gas yang diekspirasi. Sebaliknya, ventilasi spontan selama anestesi umum ringan biasanya menyebabkan ekspirasi aktif yang terkoordinasi dan cukup kuat dan volume ekspirasi yang lebih besar. Anestesi tidak adekuat yang berlebihan (relatif terhadap stimulus yang diberikan) menghasilkan ekspirasi aktif yang sangat kuat, yang dapat menghasilkan volume gas ekspirasi sama dengan kapasitas vital ekspirasi pada pasien yang sadar.

63

Saat pada manuver kapasitas ekspirasi vital sadar, ekspirasi kuat selama anestesi meningkatkan tekanan intratorakal dan alveolar diperkirakan diatas tekanan atmosfer (lihat gambar 17-17). Peningkatan tekanan tersebut menyebabkan aliran gas keluar yang cepat, dan karena bagian dari resistensi ekspirasi terdapat di jalan udara yang lebih kecil, penurunan tekanan terjadi pada alveoli dan bronkus utama. Pada kondisi seperti itu, tekanan intratorakal meningkat diatas tekanan dalam bronkus utama. Kolaps akan terjadi jika gradien tekanan terbalik ini cukup tinggi untuk mengatasi efek penarikan dari parenkim sekitar pada bronkiolus kecil intratorakal atau kekakuan struktur kartilago pada bronkus besar ekstratorakal. Kolaps tersebut terjadi pada subjek normal saat ekspirasi paksa maksimal dan berperan dalam wheeze baik pada pasien yang sadar maupun dianestesi. Pada pasien anestesi yang paralisis, penggunaan fase ekspirasi tekanan subatmosferik analog terhadap ekspirasi paksa pada subjek yang sadar; fase negatif tersebut dapat mengatur P yang berlawanan, yang akan menyebabkan penutupan jalan napas, gas trapping dan penurunan FRC. Penurunan yang cepat dan berlebihan dari suatu ventilator selama ekspirasi telah menyebabkan tekanan ekspirasi subatmosfer dan terjadilah wheezing. Peningkatan Resistensi Jalan Napas Reduksi keseluruhan dari seluruh komponen volume paru selama anestesi mengakibatkan penurunan kaliber jalan napas, yang meningkatkan resistensi jalan napas dan kecenderungan terjadinya kolaps jalan napas (gambar 17-34). Hubungan antara resistensi jalan napas dengan volume paru telah didapat dengan baik (gambar 17-35). Penurunan FRC disebabkan posisi terlentang (= 0.8L) dan induksi anestesi (= 0.4L) sudah cukup menjelaskan peningkatan resistensi pada pasien sehat yang dianestesi.

64

Sebagai tambahan peningkatan resistensi jalan napas pada pasien yang dienstesi, terdapat sejumlah lokasi tambahan khusus yang potensial terjadi peningkatan resistensi jalan napas, termasuk pipa endotrakeal (jika ada), jalan napas bagian atas dan bawah, dan peralatan anestesi eksternal. Intubasi endotrakea mengurangi ukuran trakea, biasanya sebanyak 30% samapi 50% (lihat gambar 17-34). Obstruksi faring, yang dapat dipertimbangkan sebagai gambaran normal pada keadaan tidak sadar, sering terjadi. Obstruksi derajat ringan jenis ini terjadi pada pasien yang mendengkur. Laringospasme dan obstruksi pipa endotrakeal (sekresi, bengkok, herniasi cuff) tidak jarang terjadi dan dapat mengancam jiwa.

Peralatan pernapasan sering menyebabkan resistensi yang lebih tinggi dibanding resistensi normal pada traktur respirasi manusia (lihat gambar 17-34). Saat resistor tertentu seperti yang ditunjukkan pada gambar 17-34 tergabung dalam seri untuk membentuk sirkuit gas anestesi, hal tersebut secara umum akan menambahkan terjadinya resistensi yang lebih besar (sama seperti resistensi pada seri sirkuit elektik). Peningkatan resistensi berhubungan dengan sirkuit pernapasan yang biasa digunakan dan pipa endotrakeal dapat memperberat kerja pernapasan dua sampai tiga kali normal. Posisi Terlentang, Imobilitas dan Pemberian Cairan Intravena Berlebihan

65

Pasien yang menjalani pembedahan dan anestesi sering berada dalam posisi terlentang dan terimobilisasi untuk jang waktu yang lama. Sehingga, beberapa paru dapat menjadi dependen secara berkelanjutan dan dibawah atrium kiri dan pada kondisi zona 3 dan 4. Berada dalam posisi dependen, paru cenderung terjadi akumulasi cairan. Ditambah dengan adanya pemberian cairan berlebihan, kondisi ini cukup untuk mengakibatkan terjadinya transudasi cairan ke dalam paru dan menyebabkan edema paru dan penurunan FRC. Saat anjing Mongrel diletakkan dalam posisi dekubitus dan dianestesi untuk beberapa jam (gambar 17-36, aksis horizontal bawah), ekspansi ruang ekstraseluler oleh cairan (aksis horizontal atas) menyebabkan P O2 (aksis sebelah kiri) aliran darah paru dependen (lingkaran tertutup) menurun secara drastis untuk bercampur dengan vena (tidak ada ambilan oksigen). Aliran darah paru nondependen menjaga P O2 untuk beberapa saat, tetapi dalam menghadapi ekspansi cairan ekstraseluler, hal ini juga mengalami penurunan P O2 setelah 5 jam. Shunt transpulmoner (aksis sebelah kanan) meningkat secara prograsif. Jika hewan tersebut dibalik posisinya setiap jam (dan mendapat jumlah ciran yang sama), hanya paru dependen, pada tiap akhir periode jam, mengalami penurunan oksigenasi. Jika hewan tersebut dibalik setiap setengah jam dan menerima jumlah cairan yang sama, paru tidak mengalami penurunan oksigenisasi. Pada pasien yang menjalani pembedahan dalam posisi dekubitus lateral (contohnya reseksi paru, dimana akan terjadi restriksi ujung vaskuler paru) dan mendapat cairan intravena berlebih, resiko paru dependen menjadi edema pemingkat. Pertimbangan tersebut juga menjelaskan, dalam bagian, dampak manfaat rotasi posisi berkelanjutan (dari sisi-ke-sisi) pada angka kejadian komplikasi paru pada pasien yang sakit kritis.

66

Oksigen Inspirasi Konsentrasi Tinggi dan Penyerapan Ateletaksis Anestesi umum biasanya diberikan dengan peningkatan F IO2. Pada pasien yang memiliki area rasio VA/ yang agak rendah (0.1 sampai 0.01), pemberian FIO2 lebih dari 0.3 cukup menambah oksigen ke dalam ruang alveolar pada area tersebut untuk mengeliminasi efek seperti- shunt yang dimiliki, dan pengukuran total shunt kanan-ke-kiri menurun. Tetapi, saat pasien dengan jumlah perfusi aliran darah unit paru yang signifikan dengan rasio V A/ yang sangat rendah (0.01 sampai 0.0001) telah mengubah FIO2 dari udara ruangan menjadi 1.0, unit dengan rasio V A/ yang sangat rendah tersebut akan menghilang dan terjadi shunt kanan-ke-kiri yang cukup besar. Pada studi tersebut, peningkatan shunt sama dengan jumlah aliran darah yang sebelumnya memperfusi area dengan rasio VA/ yang rendah saat bernapas dalam udara. Sehingga, dalam studi tersebut efek dari bernapas O2 adalah untuk mengubah unit yang memiliki rasio V A/ rendah menjadi unit shunt. Dasar patologi dari data tersebut adalah konversi dari unit dengan VA/ rendah menjadi unit atelektasis. Penyebab shunt atelektasis saat bernapas O2 yaitu diperkirakan peningkatan ambilan O2 yang tinggi oleh unit paru dengan rasio VA/ yang rendah. Sebuah unit yang memiliki rasio V A/ yang rendah selama bernapas udara akan memiliki P AO2 yang rendah. Saat campuran O2 yang diperkaya diinspirasi, PAO2 meningkat, laju pergerakan O2 dari gas alveolar ke kapiler darah meningkat tinggi. Aliran O2 dapat sangat meningkat sehingga aliran gas ke dalam darah melebihi aliran gas yang diinspirasi, dan unit paru akan mengecil secara progresif. Kolaps akan terjadi jika FIO2 tinggi, rasio VA/ rendah, waktu paparan terhadap unit yang memiliki V A/ rendah dengan FIO2 yang tinggi lama dan waktu pemberian, FIO2 paling rendah 50% dapat mengakibatkan absorpsi atelektasis. Fenomena ini diperkirakan signifikan pada situasi klinis karena 2 alasan. Pertama, campuran O2 yang diperkaya sering digunakan untuk terapi, dan penting untuk mengetahui apakah terapi tersebut dapat menyebabkan ateletaksis. Kedua, jumlah shunt sering diperkirakan terjadi saat bernapas O2 100%, dan jika manuver ini menyebabkan adanya shunt tambahan, pengukuran akan sulit untuk diinterpretasikan. Posisi Pembedahan Pada posisi terlentang, isi abdomen mendesak diafragma cephalad dan menurunkan FRC (lihat bab 28). Posisi Tradelenburg memungkinkan isi abdomen untuk menekan diafragma lebih cephalad sehingga diafragma tidak hanya memventilasi paru tapi juga mengangkat isi abdomen keluar thoraks. Akibatnya adalah perdisposisi untuk menurunkan FRC dan atelektasis. Penurunan FRC yang berhubungan dengan posisi Tradelenberg mengalami eksaserbasi pada pasien obesitas. Peningkatan volume darah paru dan gaya gravitasi pada struktur mediastinal merupakan faktor tambahan yang dapat menurunkan komplians paru dan FRC. Pada posisi Tradelenburg yang curam, sebagian besar paru mungkin berada di bawah atrium kiri dan oleh karena itu berada pada zona 3 dan 4. Pada keadaan tersebut, paru dapat rentan untuk terjadi edema paru interstisial. Sehingga pasien dengan Ppa yang meningkat, seperti pada pasien dengan mitral stenosis, tidak dapat mentoleransi posisi Tradelenburg dengan baik.
67

Pada posisi dekubitus lateral, paru dependen mengalami penurunan sedang FRC dan merupakan predisposisi terjadinya ateletaksis, dimana paru nondependen dapat terjadi peningkatan FRC. Posisi ginjal dan litotomi juga menyebabkan sedikit penurunan FRC diatas yang disebabkan oleh posisi terlentang. Pada posisi prone dapat meningkatkan FRC secara sedang. Pola Ventilasi (Pernapasan Cepat dan Dangkal) Pernapsan cepat dan dangkal merupakan gambaran yang sering terjadi pada anestesi. Pernapasan dangkal yang monoton dapat menyebabkan penurunan FRC, terjadinya ateletaksi dan menurunkan komplians. Hal tersebut berubah dengan pernapasan cepat dan dangkal mungkin dikarenakan peningkatan progresif tekanan permukaan. Awalnya, perubahan ini dapat menyebabkan hipoksemia dengan normokapnia dan dapat dicegah atau dibalik (atau keduanya) oleh inspirasi mekanik besar periodik, helaan napas spontan, PEEP atau kombinasi dari teknik tersebut. Penurunan Perpindahan Sekresi (Penurunan Aliran Mukosilier) Kelenjar mukus trakeobronkial dan sel goblet menghasilkan mukus, yang disapu oleh silia sampai ke laring, lalu akan ditelan atau dikeluarkan. Proses ini membersihkan organisme yang diinhalasi dan partikel dari paru. Mukus yang disekresikan mengandung lapisan permukaan jel yang berada diatas lapisan sol yang lebih cairan tempat silia. Ujung silia mendorong lapisan jel ke laring (ke atas) selama pergerakan ke depan. Saat mukus bergerak ke depan dan area crosssectional total jalan napas menghilang, absorpsi bertempat dari lapisan sol untuk menjaga kedalaman konstan 5 mm. Hidrasi sitemik yang buruk dan kelembaban inspirasi yang rendah mengurangi aliran mukosilier dengan meningkatkan viskositas sekresi dan memperlambat pergerakan silier. Aliran mukosilier bervariasi bergantung suhu tubuh atau mukosa (suhu inspirasi rendah) dengan rentang 32 oC sampai 42oC. FIO2 yang tinggi menurunkan aliran mukosilier. Inflasi cuff pipa endotrakeal menekan kecepatan mukus, efek yang terjadi dalam 1 jam, dan tampaknya tidak dipengaruhi oleh besar kecilnya komplians cuff yang dipakai. Jalan pipa yang tidak memiliki cuff melalui pita suara dan menjaganya tetap in situ untuk beberapa jam tidak mempengaruhi kecepatan mukus trakea. Mekanisme supresi pembersihan mukosilier oleh cuff pipa endotrakeal masih spekulatif. Dalam laporan Sackner dan koleganyam kecepatan mukus menurun pada bagian distal trakea, tetapi cuff dikembangkan di bagian aproksimal. Sehingga fenomena ini tidak dapat dipakai semata-mata membendung mukus pada lokasi cuff. Satu kemungkinan yaitu bahwa cuff pipa endotrakeal dapat menyebabkan peningkatan ketebalan lapisan mukus di bagian distal dari cuff. Kemungkinan lain yaitu peregangan mekanis trakea karena cuff pipa endotrakeal yang diinisiasi oleh refleks neurogenik yang merubah sekresi mukus atau frekuensi pergerakan siliar.

68

Investigasi lain menunjukkan bahwa seluruh faktor yang terjadi dikontrol, halotan reversibel dan menurn secara progresif, tetapi tidak menghentikan aliran mukus pada konsentrasi inspirasi 1 sampai 3 MAC. Depresi yang diinduksi halotan terhadap pembersihan mukosilier mungkin dikarenakan depresi pergerakan silier, efek yang menyebabkan pembersihan mukus yang lambat dari jalan napas distal dan perifer. Untuk mendukung hipotesis ini yaitu temuan bahwa silia secara morfologi sama pada seluruh kingdom animalia, dan pada dosis klinis, anestesi inhalasi, termasuk halotan, telah ditemukan dapat menyebabkan depresi reversibel pergerakan silier pada protozoa.
Penurunan Kardiak Output dan Peningkatan Konsumsi Oksigen

Penurunan T pada keadaan konsumsi oksigen konstan (V O2), meningkatkan VO2 pada T konstan, atau menurunkan T dan meningkatkan VO2 harus terjadi semua pada CVO2 yang rendah. Darah vena dengan CVO2 yang lebih rendah lalu mengalir melalui jalur shunt manapun yang ada, bercampur dengan kapiler darah akhir-paru yang teroksigenasi, dan rendahnya CaO2 (lihat gambar 17-27 dan 17-28). Gambar 17-37 menunjukkan hubungan tersebut secara kuantitatif untuk beberapa shunt intrapulmoner yang berbeda. Semakin besar shunt intrapulmoner, semakin besar penurunan CaO2 karena lebih banyak darah vena dengan C VO2 yang rendahdapat bercampur dengan kapiler darah akhir-paru. Turunnya T dapat terjadi dengan gagal miokard dan hipovolemia; penyebab spesifik 2 kondisi ini diluar cakupan bab ini. Peningkatan V O2 dapat terjadi dengan stimulasi sistem saraf simpatis yang berlebihan, hipertermia, atau menggigil dan lebih lanjut dapat menyebabkan gangguan oksigenasi darah arteri.
Hambatan Vasokontriksi Hipoksik Paru

Penurunan PAO2 reginal menyebabkan vasokontriksi regional paru, yang membagi aliran darah menjauhi bagian paru yang hipoksik untuk memventilasi bagian yang normosik. Pembagian aliran darah meminimalisasi campuran vena dari bagian paru yang kurang diventilasi atau tidak terventilasi. Hambatan HPV regional dapat merusak oksigenasi arteri dengan memungkinkan peningkatan pencampuran vena dari area paru yang hipoksik atau area paru yang atelektasis (lihat gambar 17-9)

69

Karena sirkulasi paru kurang dilengkapi dengan otot polos, kondisi apapun yang meningkatkan tekanan suatu area, pembuluh darah area tersebut harus konstriksi (contuknya, Ppa) akan menurunkan HPV. Berbagai kondisi klinis dapat meningkatkan Ppa dan oleh karena itu menurunkan HPV. Stenosis mitral, kelebihan volume, FIO2 yang rendah (tapi lebih tinggi pada udara ruangan) pada paru sehat, peningkatan progresif penyakit paru, tromboemboli, hipotermia dan obat vasoaktif, seluruhnya dapat meningkatkan Ppa. Obat vasodilator langsung (seperti isoproterenol, nitrogliserin, dan sodium nitroprusside), anestesi inhalasi, dan hipokapnia secara langsung dapat menurunkan HPV. Pemakaian selektif PEEP hanya untuk paru sehat dapat secara selektif meningkatkan PVR pada paru sehat dan membagi aliran darah kembali ke paru yang memiliki penyakit.
Paralisis

Pada posisi terlentang, berat isi abdomen menekan diafragma lebih besar pada bagian dependen atau posterior diafragma dan paling sedikit pada bagian nondependen atau anterior diafragma. Pada pasien yang sadar dan bernapas secara spontan, tekanan aktif pada diafragma dapat mengatasi berat dari isi abdomen, dan diafragma paling banyak bergerak di bagian posterior (karena diafragma posterior merenggang lebih tinggi menuju dada, memiliki kurvatura paling kecil dan oleh karena itu dapat brkontraksi paling efektif) dan paling sedikit pada bagian anterior. Keadaan tersebut merupakan keadaan sehat karena sejumlah besar ventilasi terjadi pada area dengan perfusi paling banyak (posterior atau dependen), dan jumlah paling sedikit terjadi di
70

area dengan perfusi paling sedikit (anterior atau nondependen). Selama paralisis dan pernapasan tekanan-positif, diafragma pasif digantikan oleh tekanan positif biasanya di bagian nondependen anterior (dimana hanya terdapat sedikit resistensi terhadap pergerakan diafragma). Hal tersebut tidak sehat karena ventilasi dalam jumlah besar terjadi pada area dengan perfusi lebih sedikit, dan sedikit terjadi di area dengan perfusi lebih banyak. Tetapi, besarnya perubahan pada gerakan diafragma bergantung dengan paralisis yang bervariasi dengan posisi tubuh.
Shunt Interatrial Kanan-ke-Kiri

Hipoksemia arteri akut dari shunt transien kanan-ke-kiri melalui foramen ovale paten (PFO) telah dijelaskan sebelumnya, khususnya selama adanya anestesi. Tetapi, jika teknik pencitraan riang jantung tidak digunakan (contohnya, TEE dengan aliran warna pencitraan Doppler), sulit untuk melihat shunt intrakardiak akut dan transien kanan-ke-kiri sebagai sebabhipoksemia arteri. Meskipun begitu, shunt kanan-ke-kiri melalui PFO telah dijelaskan secara virtualpada setiap situasi klinis yang terjadi yang afterload sisi kanan jantung dan meningkatkan tekanan atrium kanan. Saat shunt kanan-ke-kiri melalui PFO ditemukan, pemberian NO inhalasi dapat menurunkan PVR dan menutup PFO.
Keterlibatan Mekanisme Hipoksemia pada Penyakit Spesifik

Pada setiap penyakit paru, banyak mekanisme hipoksemia disebutkan sebelumnya dapat terjadi. Emboli paru (udara, lemak, trombus) (gambar 17-38) (lihat bab 53) dan perubahan ARDS (lihat bab 75) (gambar 17-39) akan digunakan untuk menggambarkan hal ini. Emboli paru yang signifikan dapat menyebabkan peningkatan tekanan arteri paru berat, dan peningkatan tersebut dapat menyebabkan shunt transpulmoner kanan-ke-kiri melalui anastomosis atriovena terbuka dan foramen ovale (kemungkinan pada 20% pasien), edema paru pada regio nonemboli paru, dan menghambat HPV. Emboli dapat menyebabkan hipoventilasi melalui peningkatan dead space. Jika emboli mengandung trombosit, serotonin dapat dilepaskan, dan pelepasan tersebut dapat menyebabkan hipoventilasi sebagai akinat dari bronkokonstriksi dan edema paru sebagai akibat dari peningkatan permeabilitas pembuluh darah paru. Dan terakhir, emboli paru dapat meningkatkan PVR (dengan pelepasan serotonin yang diinduksi trombosit, diantara etiologi lain) dan penurunan kardiak output.

71

Setelah hipotensi berat, syok, kehilangan darah, sepsis dan kondisi lainnya, edema paru nonkardiogenik dapat terjadi dan menyebabkan gagal napas akut atau ARDS (dijelaskan lebih lanjut di bab 74 dan 75). Sindrom ini dapat berubah selama dan setelah anestesi dan memiliki ciri utama penurunan FRC dan komplians dan hipoksemia. Setelah syok dan trauma, kadar serotonin, histamin, kinin, lisozim, spesies oksigen reaktif, produk degradasi fibrin, produk metabolisme komplemen, dan asam lemak di dalam plasma meningkat. Sepsis dan endotoksemia mungkin dapat terjadi. Peningkatan kadar komplemen aktif mengaktivasi neutrofil menjadi kemotaksis pada pasien trauma dan pankreatitis; neutrofil yang teraktivasi dapat merusak sel endotel. Faktor tersebut, bersama kontusi paru (jika terjadi), secara individual atau kolektif dapat meningkatkan permeabilitas pembuluh darah paru. Setelah syok, asidosis, peningkatan katekolamin dalam sirkulasi dan aktivitas sistem saraf simpatis, pelepasan leukotrin dan prostaglandin, pelepasan histamin, mikroemboli (dengan pelepasan serotonin), peningkatan tekanan intrakranial (dengan cedera kepala), dan hipoksia alveolar dapat terjadi dan secara individual atau kolektif, khususnya setelah resusitasi, menyebabkan peningkatan Ppa sedang. Setelah syok, respon kompensasi normal terhadap hipovolemia adalah pergerakan cairan bebas-protein dari ruang interstisial ke pembuluh darah untuk mengembalikan volume pembuluh darah. Dilusi protein pembuluh darah oleh cairan interstisial bebas-protein dapat menyebabkan penurunan tekanan onkotik koloid pembuluh darah. Peningkatan permeabilitas pembuluh darah paru dan Ppa bersama dengan penurunan tekanan onkotik koloid pembuluh darah akan menyebabkan transudasi cairan dan edema paru. Selain itu, penurunan QT, penghambatan HPV, imobilitas, posisi terlentang, pemberian cairan berlebihan, dan FIO2 yang terlalu tinggi dapat berperan dalam menyebabkan ARDS.
72

Mekanisme Hiperkapnia dan Hipokapnia Selama Anestesi


Hiperkapnia

Hipoventilasi, peningkatan ventilasi dead space, peningkatan produksi CO2, dan mematikan penyerap CO2 dengan tidak hati-hati semuanya dapat menyebabkan hiperkapnia (gambar 17-40). Hipoventilasi Pasien secara spontan berhipoventilasi selama dianestesi karena akan lebih sulit untuk bernapas (posisi pembedahan abnormal, peningkatan resistensi jalan napas, penurunan komplians) dan keinginan untuk bernapas akan berkurang (penurunan pergerakan pernapasan karena anestesi). Hipoventilasi menyebabkan hiperkapnia. Peningkatan Ventilasi Dead Space Penurunan Ppa, saat hipotensi tenang, dapat menyebabkan peningkatan zona 1 dan ventilasi dead space alveolar. Peningkatan tekanan jalan napas (sama seperti dengan PEEP) juga menyebabkan peningkatan di zona 1 dan ventilasi dead space alveolar. Emboli paru, trombosis, trombosis, dan gangguan pembuluh darah (pembengkokan, perlengketan, penyumbatan arteri paru selama operasi) dapat meningkatkan kadar dalam paru yang diventilasi tetapi tidak diperfusi. Gangguan pembuluh darah dapat menjadi penyebab peningkatan ventilasi dead space dengan umur (VD/VT% = 33 + age/3). Inspirasi cepat dan pendek dapat didistribusi ke nonkomplian (waktu pendek yang konstan untuk pengembangan) dan alveoli denganerfusi buruk,
73

dimana inspirasi lambat memberikan waktu untuk distribusi ke alveoli yang lebih komplians (konstan dalam waktu lama untuk pengembangan) dan lebih terperfusi. Sehingga, inspirasi cepat dan pendek dapat menyebabkan efek ventilasi dead space.

Perlengkapan anestesi meningkatkan dead space total (VD/VT) untuk 2 alasan. Pertama, peralatan tersebut meningkatkan dead space anatomis. Adanya apparatus dead space normal meningkatkan rasio VD/VT total dari 33% menjadi sekitar 46% pada pasien yang diintubasi dan sampai 64% pada pasien yang bernapas dengan sungkup. Kedua, sirkuit anestesi menyebabkan rebreathing gas yang diekspirasi, yang sama dengan ventilasi dead space. Klasifikasi rebreathing oleh Mapleson digunakan secara luas. Urutan peningkatan rebreathing (menurunkan manfaat klinis) selama ventilasi spontan dengan sirkuit Mapleson yaitu A (Magill), D, C dan B. urugan peningkatan rebreathing (menurunkan manfaat klinis) selama ventilasi yang dikontrol yaitu D, B, C dan A. Tidak akan ada rebreathing dalam sistem E (Ayre's T-piece) jika diastol pernapasan pasien cukup panjang untuk terjadinya pencucian dengan aliran gas segar yang diberikan (kejadian yang umum) atau jika aliran udara segar lebih tinggi dari puncak laju aliran inspirasi (kejadian yang jarang).

74

Efek peningkatan dead space dalam alveolus biasanya dapat berkebalikan dengan peningkatanyang berhubungan pada VE pernapasan. Jika, contohnya, the VE 10 L/menit dan rasio VD/VT 30%, ventilasi alveolar akan menjadi 7 L/menit. Jika terjadi emboli paru dan mengakibatkan peningkatan rasio VD/VT sampai 50%, VE harus dinaikkan menjadi 14 L/menit untuk menjaga ventilasi alveolar 7 L/menit (14 L/menit x 0,5). Peningkatan Produksi Karbon Dioksida Seluruh hal yang menyebabkan peningkatan konsumsi oksigen juga meningkatkan produksi karbondioksida: hipertermia, menggigil, pelepasan katekolamin (anestesi ringan), hipertensi dan tiroid storm. Jika VE, dead space total dan hubungan VA/Q konstan, peningkatan produksi karbondioksida akan menyebabkan hiperkapnia. Mematikan Penyerap Karbon Dioksida dengan Tidak Hati-hati Banyak faktor, seperti respon ventilator pasien terhadap akumulasi karbondioksida, aliran gas segar, desain sistem lingkaran dan produksi karbondioksida, menentukan apakah hiperkapnia disebabkan oleh mematikan alat dengan tidak sengaja atau turunnya penyerap lingkaran karbondioksida (lihat bab 9). Tetapi, aliran gas segar yang tinggi (> -5 L/menit) meminimalisasi masalah dengan semua sistem untuk hampir seluruh pasien.
Hipokapnia

Mekanisme hipokapnia merupakan kebalikan dari hal-hal yang menyebabkan hiperkapnia. Sehingga, seluruh faktor sama, hiperventilasi (ventilasi spontan atau dikontrol), penurunan ventilasi VD (perubahan dari sungkup jalan napas menjadi jalan napas dengan pipa endotrakeal, penurunan PEEP, peningkatan Ppa, atau penurunan rebreathing), dan penurunan produksi karbondioksida (hipotermia, anestesi dalam, hipotensi) akan menyebabkan hipokapnia. Sejauh ini mekanisme yang paling umum menyebabkan hipokapnia adalah hiperventilasi pasif dengan maksud mekanis.

Efek Fisiologis Abnormalitas Gas Respirasi


Hipoksia

Produk akhir metabolisme aerob (fosforilasi oksidatif) adalah CO2 dan air, keduanya mudah didifusi dan hilang dari tubuh. Gambaran esensial hipoksia yaitu berhentinya fosforilasi oksidatif saat PO2 mitokondria turun dibawah level kritis. Jalur anaerob, yang tidak memproduksi cukup energi (ATP), lalu digunakan. Metabolit utama anaerob yaitu hidrogen dan ion laktat, yang tidak diekskresi dengan mudah. Metabolit tersebut terakumulasi dalam sirkulasi, dimana akan diukur sebagai base deficiy dan rasio laktat-piruvat.

75

Dikarenakan banyak organ memiliki aliran darah dan laju konsumsi oksigen yang berbeda, manifestasi dan diagnosis klinis hipoksia biasanya berhubungan dengan gejala yang berasal dari organ yang paling rentan. Organ ini umumnya adalah otak dalam keadaan pasien trbangun dan jantung pada pasien dalam keadaan anestesi (lihat nanti), tetapi pada keadaan khusus bisa saja tulang belakang (operasi aorta), ginjal (nekrosis tubular akut), hepar (hepatitis), atau ekstremitas (klausikasi, gangren).

Respon kardiovaskuler terhadap hipoksemia yaitu produk refleks (neural dan hormonal) dan efek langsung (tabel 17-6). Efek refleks yang terjadi pertama kali adalah eksitasi dan vasokonstriktif. Efek neurorefleks merupakan merupakan hasil dari kemoreseptor aorta dan karotis, baroreseptor, dan stimulasi serebral pusat, dan efek refleks humoral merupakan hasil dari katekolamin dan pelepasan renin angiotensin. Efek langsung dari hipoksia pembuluh darah lokal adalah penghambatan dan vasodilator dan terjadi lambat. Respon terhadap hipoksia pada seseorang bergantung pada derajat berat hipoksia, yang menentukan besarnya dan keseimbangan antara komponen inhibisi dan eksitasi; keseimbangan mungkin bervariasi sesuai dengan tipe dan kedalaman anestesi dan derajat penyakit kardiovaskuler yang menyertai. Hipoksemia arteri ringan (saturasi arteri kurang dari normal tetapi masih 80% keatas) menyebabkan aktivasi umum sistem saraf simpatis danpelepasan katekolamin. Lalu, denyut jantung, stroke volume, QT dan kontraktilitas jantung (yang diukur dengan pre-ejection period [PEP] yang memendek, left ventricular ejection time [LVET] dan penurunan rasio PEP/LVET) yang meningkat (gambar 17-41). Perubahan resistensi vaskuler biasanya lemah. Tetapi pasien dengan anestesi -bloker, hipoksia (dan hiperknia jika ada) dapat menyebabkan katekolamin dalam sirkulasi hanya memiliki efek reseptor-, jantung mungkin tidak akan terstimulasi (walaupun tertekan oleh efek hipoksia lokal), dan sistem pembuluh darah sistemik dapat meningkat. Selanjutnya QT dapat menurun pad pasien tersebut. Dengan hipoksemia sedang (saturasi O2 arteri 60% - 80%), vasodilatasi lokal mulai terjadi dan resistensi pembuluh darah sistemik dan tekanan darah menurun, tetapi denyut jantung dapat terus meningkat dikarenakan stimulasi yang menginduksi hipotensi sistemik oleh baroreseptor. Terakhir, dengan hipoksemia berat (saturasi arteri kurang dari 60%), efek depresan lokal mendominasi dan tekanan darah
76

turun drastis, denyut nadi menurun, terjadi syok, dan jantung akan mengalami fibrilasi atau asistol. Hipotensi yang telah terjadi sebelumnya akan merubah profil hipoksia hemodinamik ringan menjadi profil hipoksia hemodinamik dan akan mengubah profil hipoksia he,odinamik sedang menjadi berat. Sama halnya, pasien dalam anestesi yang baik atau disedasi (atau keduanya), reaktivitas sistem saraf simpatis awal terhadap hipoksemia dapat berkurang dan efek hipoksemia terrsebut hanya tampak sebagai bradikardi dengan hipotensi berat dan, akhirnya, terjadi kolaps sirkulasi pembuluh darah.

Hipoksemia juga menybabkan arritmia jantung, yang dpat berpotensi menyebabkan efek kardiovaskuler yang telah disebutkan diatas. Aritmia yang diinduksi hipoksemia dapat disebabkan berbagai mekanisme; mekanisme tersebut saling berhubungan karena semua mekanisme tersebut dapat menyebabkan rasio suplai dan permintaan oksigen otot jantung menurun, yang nantinya akan menyebabkan iritabilitas otot jantung. Pertama-tama, hipoksemia arterri dapat secara langsung menurunkan suplai oksigen otot jantung. Kedua, takikardia awal
77

dapat disebabkan oleh meningkatnya konsumsi oksigen otot jantung, dan menurunkan waktu pengisian diastolik yang menyebabkan menurunnya suplai oksigen otot jantung. Ketiga, peningkatan awak tekanan darah sistemik dapat menyebabkan peningkatan afterload pada ventrikel kiri, yang akan meningkatkan permintaan oksigen ventrikel kiri. Keempat, hipotensi sistemik akhir dapat menurunkan suplai oksigen otot jantung karena turunnya tekanan perfusi diastolik. Kelima, aliran darah koroner kemungkinan akan lelah oleh peningkatan akhir aliran darah koroner secara maksimal disebabkan oleh vasodilatasi koroner maksimal. Tingkat hipoksemia yang dapat menyebabkan aritmia tidak dapat diprediksi dengan pasti karena hubungan suplai dan permintaan oksigen otot jantung pada pasien tidak diketahui (contohnya, derajat aterosklerosis arteri koroner tidak diketahui). Tetapi, jika area otot jantung terjadi hipoksia atau iskemia, atau keduanya, dapat terjadi kontraksi multifokal prematur ventrikel, takikardia ventrikuler, dan fibrilasi ventrikuler. Respon kardiovaskuler terhadap hipoksia termasuk sejumlah efek penting lainnya. Peningkatan aliran darah serebral (walaupun terdapat hipokapnia hiperventilasi). Ventilasi akan distimulasi terlepas dari penyebab terjadinya hipoksia (lihat gambar 17-41). Distribusi aliran darah paru lebih homogen dikarenakan meningkatnya tekanan arteri paru. Hipoksemia kronik menyebabkan peningkatan konsentrasi Hb dan kurva oksi-Hb yang condong ke kanan (sebagai hasil dari peningkatan 2,3-DPG atau asidosis), yang cenderung meningkatkan PO2 jaringan.
Hiperoksia (toksisitas oksigen)

Bahaya sehubungan dengan inhalasi oksigen berlebihan banyak terjadi (lihat bab 70). Paparan terhadap oksigen bertekanan tinggi jelas menyebabkan kerusakan paru pada seseorang yang sehat. Kurva toksisitas dosis-waktu untuk manusia tersedia dalam beberapa studi. Dikarenakan paru manusia normal pada sampel tidak dapat langsung diperiksa untuk mengetahui laju onset dan jalannya toksisitas, telah dilakukan pengukuran indirek seperti onset gejala untuk membentuk kurva toksisitas dosis-waktu. Pemeriksaan pada kurva mengindikasikan bahwa oksigen 100% seharusnya tidak digunakan lebih dari 12 jam, oksigen 80% seharusnya tidak digunakan lebih dari 24 jam dan oksigen 60% seharusnya tidak digunakan lebih dari 36 jam. Tidak ada perubahan yang terukur dalam fungsi paru atau pertukaran gas yang terjadi pada manusia selama terpapar oksigen kurang dari 50%, walaupun dalam jangka waktu lama. Tetapi, penting untuk diketahui bahwa dalam penggunaan klinis, hubungan toksisitas dosis-waktu sering tidak jelas karena multivariabel klinis yang kompleks. Gejala dominan keracunan oksigen pada sampel yaitu substernal distress, yang awalnya iritasi ringan pada area carina dan kadang disertai batuk sesekali. Saat paparan terus berlanjut, nyeri akan semakin terasa intens, dan keinginan untuk batuk dan menarik napas dalam menjadi lebih sering. Gejala ini akan menjadi dipsnea berat, batuk paroksisimal, dan menurunnya kapasitas vital saat FIO2 bernilai 1.0 selama lebih dari 12 jam. Pada keadaan ini, penyembuhan mekanis paru biasanya muncul dalam 12 sampai 24 jam, tetapi lebib dari 24 jam juga dapat terjadi pada beberapa individu. Jika toksisitas terus berlanjut, studi fungsi paru lainnya terjadi seperti
78

komplians dan deteriorasi gas darah. Secara patologis, pada hewan, lesi berkembang dari trakeobronkitis (paparan 12 jam selama beberapa hari), menjadi fibrosis edema paru (paparan lebih dari 1 minggu). Depresi ventilasi dapat terjadi pada pasien yang, dengan alasan pemakaian obat atau penyakit, telah diventilasi sebagai respon dari keadaan hipoksia. Dalam artian, depresi ventilasi merupakan akibat dari perpindahan keadaan hipoksia dengan meningkatkan konsentrasi oksigen yang diinspirasi akan menyebabkan hiperkapnia tetapi tidak mengakibatkan hipoksia (karena peningkatan FIO2). Absorpsi ateletaksis terjadi diawal (lihat bab "Konsentrasi Tinggi Oksigen Inspirasi dan Absorpsi Ateletaksis"). Retrolental fibroplasia, proliferasi abnormal dari vaskulatura retina imatur pada bayi yang lahir prematur, dapat terjadi setelah terpapar hiperoksia. Bayi yang sangat prematur merupakan individu yang paling rentan untuk mengalami retrolental fibroplasia (contohnya bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari 1 kg dan usia gestasi 28 minggu). Resiko retrolental fibroplasia akan didapat jika FIO2 menyebabkan PaO2 lebih dari 80 mmHg selama lebih dari 3 jam pada seorang bayi yang jika usia gestasi dan usia hidupnya setelah digabungkan yaitu kurang dari 44 minggu. Jika terdapat patent duktus arteriosus, sampel darah arteri harus diambil dari arteri radialis kanan (umbilikus atau ekstremitas bawah memiliki PaO2 lebih rendah dibanding PaO2 mata yang terpapar dikarenakan adanya shunt duktus darah yang tidak teroksigenisasi). Mekanisme kerja toksisitas oksigen di jaringan sangat rumit, tetapi kebanyakan menggangu metabolisme tubuh. Yang paling penting, banyak enzim, khususnya dengan golongan sulfhydryl, diinaktivasi oleh radikal bebas derivat oksigen. Penggunaan neutrofil dan pelepasan mediator inflamasi terjadi selanjitnya dan mempercepat kerusakan endotel dan epitel dan gangguan sistem surfaktan. Efek toksik oksigen paling akut pada manusia yaitu efek konvulsif, yang terjadi selama terpapar tekanan diatas 2 atm absolut. Konsentrasi tinggi oksigen yang diinspirasi dapat dikarenakan penggunaan untuk terapi. Pembersihan gas lokuli dalam tubuh mungkin dapat dipercepat dengan inhalasi oksigen100%. inhalasi oksigen 100% mengakibatkan terbentuknya gradien besar nitrogen dari ruang gas ke darah yang diperfusi. Sebagai akibatnya, nitrogen meninggalkan ruang gas dan ruang tersebut berkurang ukurannya. Pemberian oksigen untuk memindahkan gas dapat digunakan untuk memperbaiki tekanan gas intestinal pada pasien dengan obstruksi intestin, penurunan ukuran emboli udara, pertolongan untuk absorpsi pneumoperitonium, pneusefalus dan pneumotoraks.
Hiperkapnia

Efek karbondioksida pada sistem kardiovaskuler sama rumitnya dengan hipoksia. Seperti hipoksemia, hiperkapnia tampaknya menyebabkan depresi langsung otot jantung dan otot polos pembuluh darah, tetapi pada waktu yang sama menyebabkan stimulasi refleks sistem simpatoadrenal, yang mengkompensasi keadaan depresi kardiovaskuler primer berat atau ringan (gambar 17-41). Dengan hiperkapnia sedang sampai berat, sirkulasi hiperkinetik menyebabkan
79

peningkatan QT dan tekanan darah sistemik (lihat gambar 17-41). Bahkan pada pasien dengan anestesi halotan, kadar ketkolamin plasma meningkat sebagai respon terhadap peningkatan karbon dioksida yang juga terjadi pada pasien dalam keadaan sadar. Oleh karena itu, hiperkapnia, sama seperti hipoksemia, dapat menyebabkan peningkatan permintaan oksigen otot jantung (takikardia, hipertensi awal) dan penurunan suplai oksigen otot jantung (takikardia, hipotensi akhir).

Tabel 17-7 meringkas hubungan interaksi anestesi pada manusia; peningkatan Q T dan penurunan resistensi pembuluh darah sistemik harus dipastikan. Peningkatan QT sering didapatkan saat anestesia dengan obat yang meningkatkan aktivitas simpatis dan jarang ditemukan pada penggunaan halotan dan nitrit oksida. Penurunan resistensi pembuluh darah sering ditemukan pada penggunaan anestesi enfluran dan hiperkapnia. Hiperkapnia merupakan vasokonstriktor paru yang poten bahkan setelah inhalasi isofluran 3% selama 5 menit. Aritmia telah dilaporkan terjadi pada manusia yang tidak dianestesi selama hiperkapnia akut, tetapi hal ini jarang menjadi masalah yang serius. Kadar Pa CO2 yang tinggi, walau bagaimanapun, lebih berbahaya pada anestesi umum. Dengan anestesi halotan, aritmia sering terjadi dibawah ambang aritmia PaCO2, yang seringnya konstan pada beberapa pasien. Lebih jauh lagi, halotan, enfluran dan isofluran telah menunjukkan pemanjangan interval QTC pada manusia, oleh karena itu meningkatkan resiko takikardi ventrikuler torsades de pointes, yang nantinya akan dekompensasi menjadi fibrilasi ventrikuler. Efek stimulasi pernapasan maksimum dicapai dengan PaCO2 sekitar 100 mmHg. Dengan PaCO2 lebih tinggi, stimulasi dikurangi, dan pada tingkat yang sangat tinggi, terjadi depresi pernapasan dan nantinya akan berhenti bersamaan. Kurva ventilasi-respon PCO2 secara umum berpindah ke kanan, dan lekukannya dikurangi oleh obat anestesi dan obat deperesan lainnya. Dengan anestesi yang sangat dalam, kurva respon mungkin akan datar atau bahkan melekuk kebawah, dan CO2 akan bertindak sebagai depresan pernapasan. Pada pasien dengan kegagalan ventilasi, narkose
80

CO2 terjadi saat PaCO2 meningkat sampai lebih dari 90 sampai 120 mmHg. Konsentrasi CO 2 30% cukup untuk mengasilkan anestesi, dan konsentrasi tersebut menyebabkan pendataran total tetapi reversibel pada elektroensepalpgram. Seperti yang diduga, hiperkapnia menyebabkan bronkodilatasi baik pada individu sehat maupun pasien dengan penyakit paru. Agak berbeda dari efek CO2 pada ventilasi, hal tersebut menggunakan 2 efek lain yang mempengaruhi oksigenasi dalam darah. Pertama, jika konsentrasi nitrogen (atau gas inert lainnya) tetap konstan, konsentrasi CO2 pada gas alveolus hanya dapat meningkatkan pemakaian O2, yang harus digantikan. Sehingga, hiperkapnia menggeser kurva oksi-Hb ke kanan, sehingga membantu oksigenisasi jaringan. Hiperkapnia kronik menyebabkan peningkatan penyerapan bikarbonat oleh ginjal, dimana akan menyebabkan peningkatan kadar bikarbonat dalam plasma dan alkalosis metabolik sekunder atau sebagai kompensasi. Penurunan penyerapan bikarbonat di ginjal pada pasien dengan hipokapnia kronik menyebabkan jatuhnya kadar bikarbonat dalam plasma dan dapat terjadi metabolik asidosis sekunder atau sebagai kompensasi. Pada setiap kondisi, pH arteri kembali normal, tetapi konsentrasi ion bikarbonat berubah menjauhi nilai normal. Hiperkapnia disertai kebocoran kalium dari sel ke dalam plasma. Sebagian besar kalium didapatkan dari hepar, kemungkinan berasal dari pelepasan dan mobilisasi glukosa, yang terjadi sebagai respon peningkatan katekolamin dalam plasma. Karena kadar kalium dalam plasma membutuhkan waktu untuk kembali normal, pengulangan terjadinya hiperkapnia yang singkat sering terjadi untuk meningkatkan kadar kalium dalam plasma. Terakhir, hiperkapnia dapat menjadi predisposisi pasien mengalami komplikasi lain di ruang operasi (contohnya, respon oculocephalic yang sering terjadi pada hiperkapnia dibanding eukapnia).
Hipokapnia

Pada subbab ini, hipokapnia diperkirakan terjadi saat hiperventilasi pasif (oleh ahli anestesi atau ventilator). Hipokapnia dapat menyebabkan penurunan QT dengan 3 mekanisme yang berbeda. Pertama, jika ada, peningkatan tekanan intratorakal akan menurunkan kardiak output. Kedua, hipokapnia berhubungan dengan gangguan aktivitas sistem saraf simpatis, dan hal tersebut dapat menurunkan keadaan inotropik jantung. Ketiga, hipokapnia dapat meningkatkan pH, dan pH yang meningkat dapat menurunkan kalsium yang terionisasi, yang nantinya akan menurunkan inotropik jantung. Hipokapnia dengan alkalosis juga menggeser kurva oksi-Hb ke kiri, yang meningkatkan afinitas Hb terhadap oksigen dan oleh karena itu mengganggu pelepasan oksigen di jaringan. Penurunan aliran perifer dan gangguan kemampuan untuk melepas oksigen ke jaringan dipersulit oleh peningkatan konsumsi oksigen seluruh tubun sebagai efek dari peningkatan pelepasan oksidasi yang dimediasi pH dari fosforilasi. Pa CO2 20 mmHg akan meningkatkan konsumsi oksigen dijaringan sampai 30%. Lalu, hipokapnia secara simultan meningkatkan permintaan oksigen jaringan dan menurunkan suplai oksigen. Sehingga untuk mendapatkan jumlah suplai oksigen yang sama ke jaringan, QT atau perfusi jaringan harus meningkat sedangkan terkadang hal tersebut tidak memungkinkan. Efek serebral hipokapnia
81

mungkin berhubungan dengan keadaan asidosis serebral dan hipoksia karena hipokapnia dapat menyebabkan penurunan selektif aliran darah serebral dan juga menggeser kurva oksi-Hb ke kiri. Hipokapnia dapat menyebabkan abnormalitas VA/Q dengan menghambat HPV atau dengan menyebabkan bronkokonstriksi dan menurunkan CL. Dan akhirnya, hipokapnia pasif dapat menyebabkan apnea.

82