REVIEW

Rasyid, et al. Immunomechanisms of glomerulonephritis

IMMUNOMECHANISMS OF GLOMERULONEPHRITIS
Haerani Rasyid*, Sitti Wahyuni**
*

Nephrology division, Department of Internal Medicine Department of Parasitology, Medical Faculty, Hasanuddin University, Jl. Perintis Kemerdekaan 10 Tamalanrea Corresponding author: haerani_rasyid@yahoo.co.id
**

ABSTRACT
Glomerulonephritis (GN) is a primary or secondary inflammation of the glomeruli, the membrane tissue of the kidney responsible for filtering the blood. The etiology of GN includes external substances that act as antigens, autoimmune responses or diseases (e.g. Lupus), or local complement activation/cytokine release due to the presence of antigens. The involvement of inflammation cells, complements and inflammation mediators will determine the structural and functional changes of the glomerulus. This review summarizes current understanding of the immunomechanisms causing glomerulonephritis, which should assist in early diagnosis and improved theraphy. Keywords: Glomerulonephritis, immunomechanisms, immunosuppressant

IMUNOMEKANISME GLOMERULONEFRITIS
Glomerulonefritis (GN) merupakan suatu inflamasi pada glomerulus yang dapat terjadi secara primer maupun sekunder. Berbagai kemungkinan penyebab GN antara lain masuknya zat yang berasal dari luar yang bertindak sebagai antigen, rangsangan autoimun atau aktifasi komplemen lokal/pelepasan sitokin. Keterlibatan sel inflamasi, komplemen dan mediator inflamasi akan menentukan perubahan struktur dan fungsi glomerulus. Tulisan ini bertujuan untuk memahami mekanisme imunologi yang terjadi pada GN yang mungkin diperlukan dalam pengembangan metode diagnosis dan pengobatan penyakit ini. Kata kunci: Glomerulonefritis, immunomekanisme, immunosupressan

PENDAHULUAN
Glomerulonefritis (GN) merupakan penyakit autoimun dimana terjadi proses inflamasi dan proliferasi sel glomerulus dengan manifestasi klinis dan pola histopatologik yang multipel. 1,2 Mekanisme terj adinya GN umumnya berdasarkan reaksi imunologik dan proses ini diatur oleh berbagai faktor imunogenetik yang akan menentukan bagaimana individu merespon suatu kejadian. 1 Berbagai kemungkinan penyebab GN antara lain: adanya zat yang berasal dari luar yang bertindak sebagai antigen (Ag), rangsangan autoimun, dan induksi pelepasan sitokin/

289

The Indonesian Journal of Medical Science Volume 1 No.5 July 2009 p. 289-297

aktifasi komplemen lokal yang menyebabkan kerusakan glomerular. 1 Pada umumnya kerusakan glomerular ( glomerular injury ) tidak diakibatkan secara langsung oleh endapan kompleks imun di glomerulus, akan tetapi hasil interaksi dari sistem komplemen, mediator humoral dan selular. 1 Tiga mekanisme imunologik yang menjelaskan terjadinya GN adalah ikatan langsung antara antibodi (Ab) dengan Ag glomerulus (fixed antigen ), terjebaknya kompleks imun yang beredar dalam sirkulasi (circulating immune complexes) dan endapan kompleks imun insitu (planted antigen).2 Menurut kejadiannya GN dibedakan atas GN primer dan GN sekunder. Dikatakan GN primer jika penyakit dasarnya berasal dari ginjal sendiri dan GN sekunder jika kelainan ginjal terjadi akibat penyakit sistemik lain seperti penyakit autoimun tertentu, infeksi, keganasan atau penyakit metabolik.1,3,4 Manifestasi klinis penyakit glomerular dibedakan atas sindrom nefrotik, sindrom nefritik, GN progresif cepat, GN kronik dan kelainan urin asimtomatik. 1,2 Manifestasi klinis ini biasanya dipakai pada untuk keperluan diagnostik, dasar pengobatan dan untuk mengetahui hasil pengobatan. Terdapat berbagai gambaran GN berdasarkan lesi histopatologi di ginjal yaitu lesi minimal, lesi glomerulosklerosis fokal dan segmental, lesi mesangioproliferatif, lesi proliferative akut, lesi membranoproliferatif, lesi glomerulosklerosis dan cresentic lesion .1,2 Pemeriksaan yang sebaiknya dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis GN adalah pemeriksaan sero-imunologi dan biopsi ginj al. Namun kedua pemeriksaan tersebut tidak rutin dilakukan sehingga pengobatan umumnya didasarkan atas manifestasi klinis. 2,5 Pada prinsipnya

pengobatan GN bertujuan menekan laju penurunan fungsi ginjal sedangkan pada GN primer diharapkan terjadi remisi yang komplit. Tulisan ini bertuj uan ini memahami imunopatogenesis GN sehingga dapat membuka perspektif mengenai penyakit ini baik untuk tujuan diagnosis maupun pengembangan pengobatan sehingga angka kejadian gagal ginjal akibat GN dapat diturunkan.

PEMBAHASAN
Mekanisme kerusakan glomerular Glomerulonefritis merupakan suatu inflamasi pada glomerulus. Secara histologi, glomerulus terdiri dari 3 lapisan yaitu, lapisan endotel kapiler, membran basal glomerulus (MBG) dan lapisan podosit (sel epitel). Jika salah satu atau lebih dari ketiga lapisan tersebut mengalami kerusakan maka akan terjadi kerusakan glomerular. 1 Kerusakan glomerular merupakan konsekuensi dari interaksi berbagai faktor seperti aktivasi komplemen dan pengaruh mediator humoral dan selular akibat adanya endapan kompleks imun pada glomerulus. Komplemen merupakan komponen imunitas humoral yang mencegah masuknya Ag dan menginduksi reaksi inflamasi di glomerulus. 1,2,6 Selain itu, endapan kompleks imun akan menstimulasi pelepasan mediator inflamasi. Dua molekul penting yang berperan pada proses inflamasi yaitu molekul adhesi dan kemokin. Dalam keadaan normal molekul adhesi mempunyai peran mengatur dan mempertahankan integritas selular.1,6-9 Imunopatogenesis GN Glomerulus merupakan bagian rentan sebagai target endapan komplek imun

290

Rasyid, et al. Immunomechanisms of glomerulonephritis

karena 25% curah j antung melewati sirkulasi ginjal.3 Glomerulonefritis dapat terj adi akibat komplek imun dalam sirkulasi terjebak di glomerulus. Tekanan intraglomerulus yang tinggi dan muatan negatif dinding kapiler glomerulus berperan pada pembentukan endapan komplek imun. Komplek imun dalam sirkulasi mengendap di mesangium dan atau di sub-endotel. 3,4 Umumnya komplek imun ini terlalu besar untuk dapat menembus membrane basalis glomerulus (MBG), namun pada keadaan tertentu, endapan yang terdapat di subendotel dapat mengalami disosiasi menjadi molekul kecil sehingga dapat menembus MBG dan mengendap di subepitel .3,4 Endapan imun dapat pula terjadi in-situ dimana terjadi ikatan Ab dengan struktur glomerulus (yang dikenali sebagai Ag) atau ikatan antara Ab dengan Ag terlarut yang terj ebak di glomerulus. Komplek imun in-situ ini mengendap di sub-epitel, sub endotel, dan atau mesangium.3,4 Kedua respon imun humoral dan selular berperan terhadap glomerulonefritis dan respon individu terhadap stimulasi ditentukan oleh faktor genetik. Respon imunitas humoral diregulasi Th2 dan ditandai dengan terj adinya endapan immunoglobulin (Ig) bersama komplemen yang menjadi dasar kerusakan glomerulus. Endapan imun diinduksi oleh ikatan Ab dan Ag yang berasal dari glomerulus atau Ag nonrenal misalnya DNA nucleosome, glicosylated IgA yang terjebak pasif. Dapat pula terjadi ikatan Ab dengan Ag eksogen atau agregat imun yang mengendap karena afinitas muatan listrik, terjebak pasif atau presipitasi lokal. 8,9 Respon imunitas selular diregulasi sel Th1 yang berkontribusi pada infiltrasi sel mononuklear dan

makrofag glomerulus dan pembentukan kresen. Respon efektor Th1 pada glomerulus sering tanpa disertai endapan Ab yang secara tidak langsung menunjukkan peran mediasi selular.6-9 Proses imunologi yang menimbulkan kerusakan glomerulus dibagi dalam 2 kelompok yaitu GN inflamasi dan GN non inflamasi. Kelompok inflamasi merupakan GN yang disebabkan proses inflamasi akibat endapan kompleks imun-imun di membrana basalis glomerulus, sub endotel glomerulus dan sel mesangial. 8,10 Endapan kompleks imun memicu komplemen, sitokin dan growth factor. Karena proses ini berada dalam pembuluh darah maka akan ada keterlibatan neutrofil, trombosit, limfosit, makrofag. Pada keadaan ini juga terjadi proliferasi sel endotel dan mesangial.8,10 Kelompok non inflamasi merupakan GN yang disebabkan kerusakan podosit akibat endapan kompleks imun di sel epitel glomerulus. Kerusakan ini dimediasi oleh beberapa mediator imun dimana mediator ini berikatan dengan zat zat vasoaktif, C5b-9 dan IL-13 da n cardiotropin-like cytokine-1 (CLC-1) dapat menginduksi disfungsi podosit. Kerusakan glomerulus non-inflamasi ditemukan pada GN lesi minimal (LM), glomerulosklerosis fokal (GSF) dan glomerulosklerosis fokal segmental (GSFS) dan nefropati membranosa (NM). Faktor permeabilitas glomerulus zat non-immunoglobulin berperan sebagai mediator imun yang dapat menimbulkan kerusakan podosit pada GN, LM atau GSFS.11-13 Perubahan glomerulus endapan imun akibat

Kerusakan glomerulus terjadi akibat adanya endapan komplek imun yang terdiri dari imunoglobulin, komplemen

291

The Indonesian Journal of Medical Science Volume 1 No.5 July 2009 p. 289-297

dan protein lain. Lokasi, komposisi, mekanisme dan jumlah endapan imun menentukan perubahan fungsi dan struktur glomerulus. 6.7 Selain itu, pelepasan mediator inflamasi juga bertanggung j awab pada perubahan glomerulus. Endapan kompleks imun yang terdapat pada glomerulus dapat berasal dari sirkulasi maupun endapan in-situ. Namun kerusakan glomerulus akibat endapan komplek imun yang berasal dari sirkulasi tidak seberat jika kompleks tersebut terj adi secara in-situ , baik melalui ikatan Ab dengan Ag glomerulus atau antara Ab dengan planted-Ag.1 Endapan imun di mesangium menginduksi proliferasi dan perubahan fenotif sel mesangial, melepaskan mediator dan akumulasi matrik mesangium, 8.9.12 sementara endapan imun sub-endotel mengaktifasi sel efektor neutrofil dan makrofag melalui faktor kemotaktik dan molekul adesi. Endapan sub-epitel ini menginduksi GN tanpa inflamasi karena terletak pada sisi yang tidak dicapai oleh sel sirkulasi dan faktor kemotaktik komplemen bergerak menuju ruang urin.8 Kerusakan podosit (disfungsi podosit) menyebabkan terjadinya perubahan fungsi dan struktur gromelurus sehingga terjadi proteinuri dan glomerulosklerosis. Kerusakan podosit tanpa perubahan jumlah sel glomerulus ditemukan pada GN dan LM sedangkan kerusakan podosit dimana jumlah sel glomerulus berkurang ditemukan pada GSFS karena pada keadaan ini podosit terangkat dari dasarnya dan terj adi kematian sel. Proliferasi podosit ringan menyebabkan sklerosis mesangial difus dan proliferasi berat menyebabkan kolaps kapiler glomerulus. 2,14,15 Membrane attack

complex (MAC) atau komplek C5b-9 adalah mediator imun yang menyebabkan lisis epitel pada NM. Pada NM idiopatik endapan imun sub-epitel mengandung IgG, C3 dan C5b-9 yang menyebabkan gangguan permeabilitas kapiler. 8,16,17 Jalur aktifasi komplemen tergantung pada komponen imuglobulin pada komplek imun. Komplek imun yang mengandung IgG akan mengaktivasi komplemen jalur klasik sedangkan IgA mengaktivasi jalur alternatif. Kerusakan glomerulus akibat endapan imun mengandung IgG lebih berat dibanding dengan IgA atau IgM.1 Kerusakan glomerulus dapat pula terjadi akibat endapan imun tanpa keterlibatan mediator sekunder. 2,18,19 Kerusakan glomerulus terj adi melalui sel T tersensitisasi yang dapat melepaskan zat proteolitik, aktifasi makriofag dan meningkatkan permeabilitas kapiler.1,2,18 Manifestasi klinis Penyakit GN ditandai dengan riwayat atau adanya kelainan urin berupa hematuria dismorfik, silinder eitrosit, lipiduria dan proteinuria. Penegakkan diagnosis GN sampai sekarang masih sulit oleh karena manifestasi klinis yang tidak khas sehingga dibutuhkan pemeriksaan histopatologi untuk diagnosis pasti. Evaluasi pasien dengan dugaan GN dilakukan berdasarkan penilaian umum dan khusus.2 Penilaian umum : riwayat keluarga dengan penyakit ginjal atau riwayat yang bisa dikaitkan dengan sindroma nefrotik, infeksi virus/streptokokus dan adanya penyakit keganasan. Pada pemeriksaan fisik mungkin ditemukan edema, arthritis, ruam, purpura, vaskulitis atau hipertensi. Pada pemeriksaan laboratorium mungkin ditemukan

292

Rasyid, et al. Immunomechanisms of glomerulonephritis

Gambar 1.Lokasi kerusakan glomerulonefritis

Mesangial-Cell disease IgA nephropathy, IgM nephropathy mesangioproliferative glomerulonephritis, class II lupus nephritis diabetic nephropathy

Mesangial cell Basement membrane Endothelial cell Epithelial cell Endothelial-Cell Injury Infection-associated glomerulonephritis Mesangiocapillary glomerulonephiritis Class III & IV lupus nephritis, Antiglomerular-basementmembrance disease, Vasculitis and cryoglobulin aemia, Haemolytic uraemic syndrome

Epithelial-cell injury membronous nephropathy menimal change disease, focal and segmental glomerulosclerosis, class V lupus nephritis, diabetic nephropathy

Pada kondisi normal zat terlarut difilter melalui saluran kencing jumlah sel atau protein yang abnormal menunjukkan adanya kondisi patologi glomerular

Modifikasi dari Chadban SJ, Atkins RC. 2005. Glomerulonephritis. Lancet. 365:797-8062

Tabel 1. Klasifikasi glomerulonefritis berdasarkan gejala klinis

Kelainan-kelainan urinalisis asimtomatik Sindrom Nefritik RPGN Proteinuria subnefrotik, dan/atau hematuria mikroskopik, tanpa adanya gangguan ginjal, edema, atau hipertensi Onset baru hematuria dan proteinuria, gangguan ginjal, dan retensi air dan garam, menyebabkan hipertensi Progresi menjadi gagal ginjal dalam hitungan hari hingga minggu, pada kebanyakan kasus dalam konteks sebuah gambaran nefritis, secara khas dikaitkan dengan temuan patologi bentuk formasi crescent pada biopsy ginjal Sindroma nefrotik Proteinuria edema Glomerulonefritis kronik Proteinuria tanpa/atau disertai hematuria masif, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, dan

Dikutip dari Chadban SJ, Atkins RC.. Glomerulonephritis. Lancet 2005. 365:797-8062

dislipidemia, protenuria, gangguan elektrolit, hematuria atau RBC casts.2 Penilaian khusus : Pemeriksaan tes khusus untuk masing masing presentasi

klinis penyakit glomerular, antara lain: HIV, elektroforesis protein, (ASTO), anti dsDNA, komplemen C3 dan C4 ataupun kultur darah. Tabel 1 memperlihatkan klasifikasi GN berdasarkan gejala klinis.2

293

The Indonesian Journal of Medical Science Volume 1 No.5 July 2009 p. 289-297

Tabel 2 : Penggunaaan imunosupresi berdasarkan tipe glomerulonefritis Modifikasi dari Chadban SJ, Atkins RC. 2005. Glomerulonephritis. Lancet. 365:797-806 (2)
Tipe Lesi minimal Prognosa >90% anak-anak akan memberikan respon terhadap steroid, resisten terhadap steroid, dan kekambuhan lebih sering terjadi pada orang dewasa Glomerulosklerosis fokal dan segmental GFR menurun, proteinuria serta sindroma nefrotik berat adalah penanda untuk memulai immunosuppresi Strategi Penanganan Oral prednison 0,5-1 mg/kg setiap hari selama 6 minggu, kemudian dikurangi. Siklofospamid atau siklosporin pada pasien yang resisten terhadap steroid atau pada pasien yang sering kambuh Oral prednison 0,5-1,0 mg/kg paling sedikit selama 6 bulan, dosisi dikurangi setelah 3 bulan pertama. Siklofospamid diberikan pada pasien yang resisten terhadap steroid dengan 50% kemungkinan akan memberikan respon. Penurunan rtespon 50% kemungkinan perkembangan kearah ESRD Nefropati membrane 30% kasus menjadi ESRD dalam 10 tahun, lebih sering lagi jika nefrosis berat atau nilai GFR menurun Glomerulonepritis mesangiokapiler Yang paling sering terjadi kerusakan ginjal secara progresif yang ditandai dengan penurunan GFR dan proteinuria Lupus nepritis proliferatif (kelas III & IV) Biopsi perlu dilakukan karena gejala klinis,Adanya klasifikasi menentukan terapi yang akan diberikan Pemberian steroid (pulsafile) serta siklofospamid IV dan pemberian prednisone setiap hari selama 3-6 bulan (menginduksi remisi). Diikuti oral azathioprin atau mycophenolate mofetil serta penurunan dosis prednison Rapidly progresive Glomerunephritis anti GBM Rapidly progresive Glomerunephritisvasculitis Nefropati IgA Proteinuria berat, GFR menurun, hipertensi pertanda prognosa yang jelek Prednison oral efektif untuk menghambat progresi penyakit. Akan tetapi, first line terapi yang diberikan adalah kombinasi dengan ACEI-ARB ANCA positif, GFR menurun, ekstrarenal petanda prognosa Berefek pada paru-paru, GFR menurun serta proteinuria Plasmaphresis, metillprednison (pulsafile) diikuti pemberian siklofospamid oral dan prednisone Metilprednison (pulsafile) disertai siklofospamid oral dan prednisone Prednison dapat diberikan pada anak-anak tetapi tidak pada pasien dewasa. Anti CD-20 lebih efektif pada kondisi cryoglobulinaemia Kombinasi Siklofospamid /khlorambusil oral dan prednisolon akan mencapai 50% remisi, pemberian steroid saja tidak efektif

GFR: glomerular filtration rate, ESRD: end stage renal disease, GBM: glomerular basement membrane, ANC : antineutrophyl cytoplasmic antibodies, ACE : angiotensin converting enzyme,

294

Rasyid, et al. Immunomechanisms of glomerulonephritis

Pengobatan Pengobatan GN diberikan berdasarkan tipenya. GN primer biasanya ditemukan dalam bentuk ringan sehingga tidak memberikan gejala klinis yang nyata dan hanya diketahui saat melakukan tes kesehatan meskipun kadang kadang juga sudah memberikan gejala yang berat. Pengobatan GN sekunder terutama diarahkan pada penanganan penyakit dasarnya. Pemberian obat imunosupresi adalah bagian penting pengobatan GN primer karena dapat mengontrol penyakit yang refrakter, sebagian mencegah kekambuh dan penyakit aktif kembali. Respon pengobatan dinilai berdasarkan penurunan protenuria relatif (remisi komplit, remisi parsial, relaps, dependen stroid dan resisten steroid). Pengobatan yang mencapai remisi komplit atau parsial akan mengurangi terj adinya glomerulosklerosis, fibrosis interstitialis dan menghambat progresifitas penyakit.2,20,21 Derajat proteinuria dan gejala klinis dapat digunakan sebagai pegangan dimulainya pengobatan imunosupresi. Proteinuria yang berasal dari glomerulus biasanya melebihi 1 gr per hari, stadium nefrotik lebih dari 3,5 gr perhari sedangkan 1-3,5 gr perhari disebut stadium non-nefrotik. Berbagai imunosupresi tidak sama efektifnya pada pengobatan GN dan mempunyai efek samping serius.15 Pengobatan imunosupresi pada umumnya tidak dilakukan pada penyakit glomerular dengan proteinuri nonnefrotik. Pertimbangan ini berdasarkan bahwa obat imunosupresi mempunyai efek samping serius termasuk pada ginj al. 15,17 Pertanyaan yang muncul adalah apakah pemberian imunosupresi dapat dilakukan pada seluruh manifestasi klinis GN dengan alasan untuk menghambat progresifitas penyakit? Biopsi ginjal adalah cara yang paling tepat untuk menentukan jenis terapi yang dipilih, apabila biopsi ginjal tidak mungkin dilakukan, keterampilan menduga gambaran histopatologik berdasarkan manifestasi klinik perlu dimanfaatkan. Berdasarkan dugaan histologipatologik, pilihan obat imunosupresi dapat ditentukan dan kemungkinan efektifitas pengobatan dapat diperhitungkan. Mengingat risiko efek toksik imunosupresi yang tinggi dan tidak adanya bukti klinik yang menyokong, pengobatan harus dilakukan dengan hati-hati yang disertai dengan pengawasan ketat sehingga bila diperlukan pengobatan bisa dihentikan. Tabel 2 memperlihatkan beberapa contoh penatalaksanaan GN dengan pengobatan immunosupresi

SIMPULAN
Pada umumnya mekanisme terjadinya GN berdasarkan proses imunologik. Tiga mekanisme imunologik yang menj elaskan terjadinya GN adalah ikatan langsung antara Ab dengan Ag glomerulus , terjebaknya kompleks imun yang beredar dalam sirkulasi dan endapan kompleks imun insitu. Endapan kompleks imun pada glomerulus menginduksi aktivasi komplemen, respon imun humoral dan selular dengan akibat rusaknya glomerulus. Pemberian obat dan penilaian hasil pengobatan biasanya didasarkan pada manifestasi klinis karena biopsy ginj al untuk pemeriksaan histopatologik bersifat invasis. Pertanyaannya adalah apakah manifestasi klinik dapat menggambarkan keadaan ginjal yang sebenarnya tanpa mengetahuan keadaan histopatologis? Salah satu metode yang dapat dilakukan

295

The Indonesian Journal of Medical Science Volume 1 No.5 July 2009 p. 289-297

adalah dengan metode imunodiagnosis namun, mengingat banyaknya indikator imunologik, masih perlu ditentukan indikator yang dapat secara j elas membedakan tipe dan berat ringannya penyakit sehingga jenis pengobatan dan hasil pengobatan bisa ditentukan dengan baik. Untuk itu memenuhi kebutuhan tersebut, perlu dilakukan suatu follow up

studi dimana pengobatan diikuti oleh pemeriksaan histopatologi dan imunodiagnosis secara ketat. Studi seperti ini diperlukan terutama pada GN dengan manifestasi klinis yang tidak khas untuk mencegah terjadinya gagal ginjal disertai peningkatan risiko kardiovaskuler.

DAFTAR RUJUKAN
1. Couser WG. 2000. Mechanism of immune renal injury. Proceeding the13 th Asian Colloquium in Nephrology, Bali, Indonesia, 245. Chadban SJ , Atkins RC. Glomerulonephritis. Lancet 2005; 365: 797-806. Nangaku M, Couser WG. Mechanisms of immune-depos it formation and the mediation of immune renal injury. Clin. Exp. Nephrol 2005; 9: 183-91. W ilson CB. Renal res ponse to immunologic glomerular injury. In: Brenner BM, Rector FC,editors. The Kidney. 5th ed. Philadephia: WB Saunders Co 1253. 1996 Kitc hing AR. Cytokines, T cells and prolif erative glomerulonephritis . Nephrology 2002; 7: 244-49. Couser WG. Pathogenesis of tissue injury in glomerulonephritis. In: Glassock RJ, Sheridan AM, eds. UpToDate CD-ROM Version 17. 2. 2009 Tipping PG, Holdsworth SR. T cells in Cresentic Glomerulonephritis. J. Am. Soc. Nephrol 2006; 17: 1253-63. Couser WG. Mechanism of immune injury of the glomerulus. In: Glassock RJ, Sheridan AM, eds. UpToDate CD-ROM Version 17. 2. 2009 Hebert LA, Cosio FG, Birmingham DJ. Complement and complement regulatory 10. protein in Renal Disease. In Neilson EC, Couser W G, editors. Immunological renal diseases. 1st ed. Philadelphia : LippincottRaven, 377. 1997 Barosini L, Schnaper HW, Kopp JB. A proposal taxonomy f or the podocytopathies: A reassess-ment of the primary nephritic diseases. Clin. J. Am. Soc. Nephrol 2007; 2: 529-42. Appel GB, Waldman M, Radhakrishnan J. New approaches to the treatment of glomerular diseases. Kidney Int 2006; 70: 545-50. Waldman M, Crew RJ, Valeri A, et al. Adult minimal-change dis ease: Clinic al; characteristics, treatment and outcomes. Clin. J. Am. Soc. Nephrol 2007; 2: 44553. Bragman JM. Management of minimal lesion glomerulonephritis: Evidence-based recommendations. Kidney Int 1999; 55: S3-16. Meyrier A. Treatment of minimal change disease in adults. UpToDate CD-ROM Version 17.1. 2009 Burges s E. Management of focal segmental gomerulosclerosis: Evidencebased recommendations. Kidney Int 55: S26-32. 1999 Cattran DC, Wang MM, Appel GB, et al. Mycophenolate mofetil in the treatment of focal segmental glomerulosclerosis. Clin. Nephrol 2004; 62: 405-11

2.

3.

11.

4.

12.

5.

13.

6.

14.

7.

15.

8.

16.

9.

296

Rasyid, et al. Immunomechanisms of glomerulonephritis

17.

Duncan N, Dhaygude A, Owen J, et al. Treatment of focal and segemental glomerulos c lerosis in adults with tacrolimus monothearpy. Nephrol. Dial. Transplant 2004; 19: 062-67 Segarra A, Praga M, Ramos N, et al. Succesful treatment of membranous glomerulonephritis with ritoximab in calcineurin inhibitor-ependent patient. Clin. J. Am. Soc. Nephrol 2009; 4: 1083-88 Cattran DC. Treatment of idiopathic membranous nephropathy. Up to Date, version 17th. 2009

20.

Waldman M, Austin III HA. Contoversies in the treatment of idiopathic membranous nephropathy. Nat. Rev. Nephrol 2009; 5: 469-79 Johnson RJ,Feehaly J. Introduction to glomerular disease. Pathogenesis and classification. Comprehensive Clinical Nephrology.Barcelona. Mosby 2000; 20. 120

18.

21.

19.

297