P. 1
Pengumuman_CPNS2013_Sidoarjo.pdf

Pengumuman_CPNS2013_Sidoarjo.pdf

|Views: 12|Likes:
Dipublikasikan oleh Tedy Mulyadi
Pengumuman_CPNS2013_Sidoarjo
Pengumuman_CPNS2013_Sidoarjo

More info:

Categories:Topics
Published by: Tedy Mulyadi on Sep 25, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/27/2015

pdf

text

original

PEMERINTAH

KABUPATEN

SIDOARJO

SEKRETARIAT DAERAH
J a la n G u b er n ur Sur yo Nom or 1 S i d oar j o K o d e P os 6 12 1 1 T elp . ( 0 3 1) 8 92 1 94 6, 89 4 11 4 5, F ax . 8 9 46 9 2 4 E- m ai l : b u pa t i @s i d o a r j ok ab. g o. i d W ebs it e w ww. s i d oa r j ok ab . go . id

PENGUMUMAN Nomor : 810/ 4477 /404.6.1/2013

TENTANG

PENERIMAAN CPNS DARI PELAMAR UMUM PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO TAHUN ANGGARAN 2013 BERDASARKAN : 1. Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia, tanggal 12 Juli 2013 Nomor : R/177.F/M.PAN-RB/07/2013, perihal Persetujuan Prinsip Alokasi Tambahan Formasi CPNS Daerah Tahun 2013 untuk Pelamar Umum; 2. Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia, tanggal 29 Agustus 2013 Nomor : R/193.F/M.PAN-RB/08/2013, perihal Persetujuan Rincian Formasi CPNS Daerah Untuk Pelamar Umum Tahun 2013 ; 3. Keputusan Bupati Sidoarjo tanggal 9 September 2013 Nomor : 810/258/404.6.1/2013 tentang

Penetapan Formasi CPNS Daerah dari Pelamar Umum Pemerintah Kabupaten Sidoarjo Tahun 2013 ;

Pemerintah Kabupaten Sidoarjo akan mengadakan penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) sejumlah 355 formasi umum terdiri dari formasi tenaga guru, tenaga kesehatan, tenaga teknis, penyandang disabilitas dan atlet berprestasi sebagaimana terlampir.

A. PERSYARATAN 1. UMUM a. Warga Negara Republik Indonesia ; b. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa ; c. Tidak pernah dihukum penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap ; d. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau Pegawai Swasta ; e. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri ; f. Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik ;

g. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia ;Mempunyai pendidikan, kecakapan, keahlian dan keterampilan yang diperlukan sebagaimana lampiran pengumuman ini ;

1

h. Mempunyai pendidikan, kecakapan, keahlian dan ketrampilan yang diperlukan sebagaimana lampiran pengumuman; i. j. 2. USIA Usia peserta dihitung sesuai TMT CPNS yaitu 1 Januari 2014, minimal 18 tahun (lahir 1 Januari 1996 dan sebelumnya) dan maksimal sesuai pendidikan sebagai berikut : Berijazah Diploma : 28 tahun (1 Januari 1986 dan sesudahnya) 30 tahun (1 Januari 1984 dan sesudahnya) 32 tahun (1 Januari 1982 dan sesudahnya) Berkelakuan Baik ; Sehat Jasmani dan Rokhani.

Berijazah Diploma IV/ Sarjana Sederajat : Berijazah Pendidikan Profesi Dokter :

Khusus bagi pegawai tidak tetap Swasta yang berbadan hukum dapat berusia sampai dengan 35 tahun (1 Januari 1979 dan sesudahnya), dibuktikan dengan Surat Keputusan/ Perjanjian Kerja sejak diangkat sampai dengan Tahun 2013, dilegalisir oleh Kepala Instansi/Jawatan dan atau Ketua Yayasan. Khusus bagi pegawai tidak tetap Pemerintah dapat berusia sampai dengan 35 tahun (1 Januari 1979 dan sesudahnya) yang dibuktikan dengan Surat Keputusan/ Perjanjian Kerja sejak diangkat sampai dengan dengan Tahun 2013, diketahui oleh Kepala SKPD/ pejabat eselon II. Khusus bagi formasi atlet berprestasi dapat berusia sampai dengan 35 tahun (1 Januari 1979 dan sesudahnya)

B. PELAMARAN Surat lamaran ditulis dengan tulisan tangan (bukan diketik) menggunakan tinta hitam di atas kertas bergaris, ditujukan kepada Bapak Bupati Sidoarjo (contoh terlampir) disertai : 1. Foto copy KTP setempat ; 2. Pas foto terbaru berwarna dengan background merah, ukuran 3X4 cm sebanyak 4 (empat) lembar, dan Pas foto seluruh badan ukuran 4 R sebanyak 1 (satu) lembar ; 3. Foto Copy Ijazah/ STTB dan transkrip nilai sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dibutuhkan, dan telah dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang dengan ketentuan sebagai berikut : a. b. Untuk Pendidikan Tinggi dari dalam negeri, dilegalisasi oleh Universitas yang bersangkutan ; Untuk Pendidikan Tinggi dari luar negeri, mendapatkan pengesahan atau penyetaraan dari Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri ; c. Untuk Pendidikan Menengah, dilegalisasi oleh Kepala Sekolah yang bersangkutan (Khusus bagi formasi atlet berprestasi) ; d. Indeks Prestasi Komulatif dengan skala 4 (empat) sesuai dengan program studi yang telah terakreditasi dari Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi dengan rincian : 1) Akreditasi A IPK minimal 2,80 , Akreditasi B minimal 3,00 dan Akreditasi C minimal 3,20 ; 2) Khusus untuk formasi dengan kompetensi S1 Pendidikan Guru Sekolah Dasar (PGSD) Akreditasi A IPK minimal 2,70 , Akreditasi B minimal 2,90 dan Akreditasi C minimal 3,10 .

2

3) Khusus untuk formasi dengan kompetensi D2 Penguji Kendaraan Bermotor (PKB) IPK minimal 2,75. e. Penyetaraan akreditasi pada prodi poltekkes yang sudah terakreditasi pada Kementerian Kesehatan mengacu kepada surat Keputusan Mendikbud Nomor 155/E/O/2012 yang menyatakan bahwa akreditasinya diakui sampai dengan berakhir masa akreditasinya, sedangkan yang belum pernah diakreditasi oleh Kementerian Kesehatan, maka diberlakukan ketentuan dengan merujuk surat edaran Dirjen Dikti Nomor 160/E/AK/2013 dengan batas waktu sampai dengan 31 Agustus 2013. 4. Ijazah pendidikan tinggi yang tidak mencantumkan kualifikasi akreditasi (A, B, C), melampirkan cetak kualifikasi akreditasi program studi yang dapat diunduh di http://ban-pt.kemdiknas.go.id/direktori.php atau direktori akreditasi program studi sesuai pendidikan tinggi dari pelamar CPNS, sedangkan prodi Poltekkes yang telah diakreditasi oleh Kementerian Kesehatan melampirkan bukti akreditasi dari Kementerian Kesehatan yang telah dilegalisir pejabat yang berwenang ; 5. Foto copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang masih berlaku dilegalisir oleh pejabat yang berwenang ; 6. Foto copy surat keterangan sehat jasmani dan rokhani yang masih berlaku dari dokter Pemerintah/ Swasta untuk keperluan pendaftaran CPNS dilegalisir ; 7. Foto copy surat keterangan sehat jasmani dan rokhani dan surat keterangan disabilitas dari Dokter Puskesmas Sidoarjo/ Puskesmas kota, dilegalisir (Khusus bagi formasi penyandang disabilitas) ; 8. Foto copy surat keterangan bebas NAPZA (narkotika, psikotropika, dan zat aditif) dari dokter layanan kesehatan Pemerintah baik Rumah Sakit maupun Puskesmas yang masih berlaku dan telah dilegalisir ; 9. Surat pernyataan yang dinyatakan secara tertulis, ditandatangani calon peserta test CPNS di atas materai Rp. 6.000,- diketahui orang tua/wali/suami/isteri calon peserta Test CPNS berisi : a. Tidak sedang hamil dan sanggup tidak mengambil cuti sebelum 1 (satu) tahun sejak SPMT sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil ; b. Tidak sedang menjalani internship/pendidikan/wajib kerja atau hal-hal lain yang menyebabkan tidak dapat bekerja ketika lulus seleksi dan diterima sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil ; c. Sanggup tidak mengajukan permohonan tugas belajar PPDS sebelum 5 (lima) tahun dihitung sejak TMT sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, dan setelah 5 (lima) tahun dapat mengajukan permohonan tugas belajar PPDS apabila ada formasi kebutuhan yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah ; d. Sesuai dengan Peraturan yang berlaku, sanggup untuk tidak diusulkan dalam pemberkasan NIP CPNS apabila setelah dinyatakan lulus seleksi, ijazah yang dimiliki tidak sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan dalam rincian persetujuan formasi ataupun dalam pengumuman penerimaan CPNS baik kualifikasi maupun jenjang pendidikan ; e. Sanggup mengganti biaya pelaksanaan test CPNS sebesar Rp. 25.000.000,- (dua puluh lima juta rupiah) yang disetorkan ke Kas Daerah Pemerintah Kabupaten Sidoarjo, apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus seleksi CPNS atau mengajukan pindah dari Pemerintah Kabupaten Sidoarjo sebelum 5 (lima) tahun sejak diangkat sebagai CPNS.

3

10. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) atau Surat Ijin Praktek (SIP)/ Surat Ijin Kerja (SIK)/ SIB bagi tenaga kesehatan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang ; 11. Foto copy Sertifikat Prestasi Nasional/ Regional/ Internasional Keolahragaan yang telah dilegalisir oleh KONI, khusus bagi formasi atlet berprestasi untuk olah raga yang bersifat perorangan, tersedia sarana prasarana, potensial dan dikembangkan di Sidoarjo.

C. PENDAFTARAN 1. Pendaftaran maupun Formulir pendaftaran dapat dilakukan dan diperoleh pada Hari Kerja sejak tanggal 16 s.d. 24 September 2013 Cap Pos di Kantor Pos Sidoarjo maupun Kantor Pos Cabang yang ada di wilayah Sidoarjo; 2. Berkas lamaran dimasukkan dalam Amplop Coklat Besar layanan khusus CPNS tercatat dengan tatacara penyusunan berkas lamaran dalam amplop coklat besar sebagai berikut :

a. Berkas tidak dilubangi atau tidak diplong, cukup dijepit Binder Clip disusun dengan urutan : 1) Foto copy KTP setempat ; 2) Formulir Pendaftaran (Pas Foto berwarna dengan background merah ukuran 3X4, 4 lembar, dan seluruh tubuh ukuran 4R yang distaples di formulir pendaftaran) ; 3) 4) 5) Foto Copy Ijazah/ STTB yang telah dilegalisir ; Foto Copy transkrip nilai yang telah dilegalisir ; Cetak akreditasi program studi dari BAN PT yang telah dibubuhi tanda tangan Calon Peserta atau Foto Copy bukti akreditasi dari Kementerian Kesehatan yang telah dilegalisir ; 6) Surat pernyataan yang dinyatakan secara tertulis, ditandatangani calon peserta test CPNS di atas materai Rp. 6.000,- diketahui orang tua/wali/suami/isteri calon peserta Test CPNS ; 7) Amplop balasan (sampul standar ukuran 12 cm X 28 cm) tercatat layanan khusus CPNS ditulis sendiri alamat lengkap panggilan pelamar. Bila alamat yang ditulis pelamar pada sampul amplop balasan tidak jelas/susah dihubungi maupun tidak ada layanan khusus CPN, merupakan resiko pelamar.

Contoh amplop balasan : BALASAN LAMARAN CPNS 61200 Jenjang : 2 / 3 Kode formasi : Nama formasi : Layanan Khusus CPNS (tercatat) Kepada Yth. Sdr. ………………………………… Alamat ................................................ RT…….. RW….... Kelurahan………….. Kecamatan ……………………………… ……………………………………………. Kode Pos ……………………………….. Telepon ………………………………..
4

b. Berkas dilubangi atau diplong dalam Snelhecter Kertas disusun secara berurutan : 1). Pas Foto berwarna dengan background merah ukuran 3 X 4 cm sebanyak 1 (satu) lembar distaples di pojok kanan atas surat lamaran ; 2). Surat lamaran ; 3). Foto Copy Ijazah/ STTB yang telah dilegalisir ; 4). Foto Copy transkrip nilai yang telah dilegalisir ; 5). Cetak akreditasi program studi dari BAN PT yang telah dibubuhi tanda tangan Calon Peserta atau Foto Copy bukti akreditasi dari Kementerian Kesehatan dilegalisir ; 6). Foto copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang masih berlaku dilegalisir ; 7). Foto copy surat keterangan sehat jasmani dan rokhani yang masih berlaku dari dokter Pemerintah/ Swasta untuk keperluan pendaftaran CPNS dilegalisir ; 8). Foto copy surat keterangan sehat jasmani dan rokhani dan keterangan disabilitas dari Dokter Puskesmas Sidoarjo/ Puskesmas kota, dilegalisir ; 9). Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) atau Surat Ijin Praktek (SIP)/ Surat Ijin Kerja (SIK)/ SIB bagi tenaga kesehatan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang ; 10). Foto copy Sertifikat Prestasi Nasional/ Regional/ Internasional Keolahragaan yang telah dilegalisir oleh KONI ; 11). Foto copy surat Keputusan/ Perjanjian Kerja sejak menjadi Pegawai Tidak Tetap s.d. saat ini bagi pelamar test CPNS yang berusia sampai dengan 35 tahun diketahui oleh Kepala Instansi/ Jawatan dan atau Ketua Yayasan pada lembaga swasta atau Kepala SKPD/ pejabat eselon II pada Instansi Pemerintah. Untuk memudahkan penataan administrasi peserta test, pada bagian depan snelhecter kertas ditulis kode formasi, nama formasi, dan identitas pelamar (nama, tempat/ tanggal lahir, Pendidikan, IPK, Alamat), dengan warna snelhecter kertas disesuaikan kelompok formasi yaitu : Guru Kesehatan Teknis Diploma / Atlet Berprestasi Teknis Sarjana / Disabilitas : : : : Warna Hijau Warna Kuning Warna Biru Warna Merah

3.

Semua persyaratan dimasukkan dalam Amplop Coklat besar dikirim melalui Pos tercatat dengan layanan perlakuan khusus CPNS sesuai ketentuan yang berlaku ditujukan kepada Bupati Sidoarjo melalui Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Sidoarjo, Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 1 Sidoarjo.

5

Contoh amplop lamaran :

LAMARAN CPNS PEMKAB SIDOARJO Kode Jenjang/formasi : .........../...................... Nama formasi : …………………………

Layanan Perlakuan Khusus CPNS Kepada Yth. Bapak Bupati Sidoarjo Melalui Kepala Badan Kepegawaian Daerah Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 1 Sidoarjo

D. MATERI UJIAN Test Kemampuan Dasar (TKD) terdiri dari : • • • Test Wawasan Kebangsaan, Test Intelegensia Umum dan Test Karakteristik Pribadi.

E. PENGUMUMAN TEMPAT DAN JADWAL PELAKSANAAN UJIAN TULIS Tanggal Tempat : 8 Oktober 2013 : Situs Pemkab Sidoarjo dengan alamat Web Site http://www.sidoarjokab.go.id atau http://www.bkd.sidoarjokab.go.id atau Instansi di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sidoarjo termasuk di Kantor-kantor Kecamatan.

F. PENGUMUMAN HASIL UJIAN Pengumuman hasil ujian pada Minggu Keempat Nopember 2013 s/d Minggu Pertama Bulan Desember Tahun 2013 di situs Pemkab Sidoarjo dengan alamat Web Site http://www.sidoarjokab.go.id atau http://www.bkd.sidoarjokab.go.id, media massa lainnya maupun di Instansi-instansi di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sidoarjo termasuk di Kantor-kantor Kecamatan.

6

G. LAIN-LAIN 1. Setiap Pelamar tidak dipungut biaya ; 2. Berkas lamaran yang sudah masuk menjadi milik Panitia ; 3. Berkas yang memenuhi syarat diberikan nomor tanda peserta ujian, sedangkan yang tidak memenuhi syarat diberikan surat jawaban tidak memenuhi syarat (TMS) ; 4. Seleksi CPNS Tahun 2013 menggunakan passing grade yang ditetapkan oleh Panitia Seleksi Penerimaan CPNS Nasional ; 5. Keputusan Panitia Seleksi Penerimaan CPNS tidak dapat diganggu gugat ; 6. Pelamar diharapkan untuk waspada adanya oknum-oknum yang mengatasnamakan Panitia Seleksi CPNS baik Pusat maupun Daerah yang menawarkan dapat memberikan bantuan untuk diluluskan dalam Seleksi Penerimaan CPNS ; 7. Informasi resmi mengenai penerimaan CPNS, diumumkan pada situs Pemkab Sidoarjo dengan alamat Web Site http://www.sidoarjokab.go.id atau http://www.bkd.sidoarjokab.go.id atau dapat melalui media massa.

]

7

LAMPIRAN I FORMASI CPNSD DARI PELAMAR UMUM PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 2013
NO. KUALIFIKASI PENDIDIKAN NAMA JABATAN KODE JML FORMASI

I
1 2 3

TENAGA GURU (CALON JFT)
S.1 PGSD S.1 Penjaskes S.1 Pendidikan Agama Islam Guru Kelas Guru Penjaskes Guru Pendidikan Agama Islam

195
1002006 1002022 2001005
159 24 12

II
1 2 3 4 5 6 7 8 9

TENAGA KESEHATAN (CALON JFT)
Dokter Umum S.1 Keperawatan + Ners D.III Keperawatan D.III Keperawatan Gigi/ Kesehatan Gigi D.III Kebidanan D.III Analis Kesehatan / Analis Medis D.III Farmasi D.III Elektro Medis D.III Kesehatan Lingkungan Dokter Umum Perawat/ Analis Perawat Perawat Gigi Bidan Pranata Laboratorium Kesehatan Asisten Apoteker Teknisi Elektomedis Sanitarian / Analis

124
3004001 3012004 3012004 3012002 3003001 3015003 3002002 3019004 3018003
27 4 65 2 9 3 9 2 3

III
1 2 3 4 5 6 7

TENAGA TEKNIS (CALON JFT/JFU)
S.1 Hukum S.1 Hukum S.1 Hukum S.1 Hukum S.1 Perikanan S.1 Pertanian S.1 Kesehatan Masyarakat/ D.III Kebidanan Pengawas Ketenagakerjaan Mediator Hubungan Industrial Perancang Peraturan Perundang-undangan Analis Kepegawaian Penyuluh Perikanan Penyuluh Pertanian Penyuluh Keluarga Berencana

36
4087015 4193202 4135004 4195981 4132007 4132005 4132003 4164001 4087280 4087149 4140089 4143475 4173007
3 1 1 1 2 2 2 2

8 9

S.1 Statistik S.1 Teknik Sipil D.III Teknik Sipil

Statistisi Pengawas Teknis Jalan dan Jembatan

1 1 1

10

S.1 Teknik Sipil D.III Teknik Sipil

Pengawas Teknis Tata Bangunan dan Perumahan Pengawas Teknis Pengairan/ Perencana Bangunan Air

1 1 1

11

D.III Teknik Sipil

12 13

D.III Perpajakan D.III Akuntansi

Petugas Pelayanan Pajak (Calon JFU) Verifikator Keuangan (Calon JFU)

2 6

8

NO. KUALIFIKASI PENDIDIKAN
14 15 D.III Kearsipan D.II Penguji Kendaraan Bermotor FORMASI PENYANDANG CACAT 16 S1 Semua Jurusan FORMASI ATLET BERPRESTASI 17 SLTA Sederajat Arsiparis

NAMA JABATAN

KODE 4008001 4106005 4077196 4006356

JML FORMASI
3 2

Penguji Kendaraan Bermotor

Jabatan Fungsional Umum

2

Pengolah Data Keolahragaan (Calon JFU)

1

JUMLAH

355

9

POJOK KIRI ATAS Tempelkan 1 lembar Foto dari 4 foto yang dipersyaratkan

Kode Formasi : Nama Formasi :

Sidoarjo,

September 2013

Perihal

:

Lamaran CPNS

Kepada Yth. BUPATI SIDOARJO di SIDOARJO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tempat/Tgl. Lahir Pendidikan IPK semester 1 s.d. akhir Formasi Jabatan Alamat

: ..................................................................................................... : ...................................................................................................... : ..................................................................................................... : .......................... ( ................. / .....................) * Jml Nilai / SKS : ....................................................................................................... : ....................................................................................................... RT...........RW ........ Desa/Kelurahan ............................................ Kec./Kab. …................................................................................... Kode Pos ....................... Telepon .................................................

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohanan mengikuti seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Tahun 2013. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan dokumen yang telah disusun sesuai urutan yang dipersyaratkan : 1. Foto copy KTP setempat; 2. Pas foto terbaru berwarna ukuran 3X4 cm sebanyak 4 (empat) lembar, dan Pas foto seluruh badan ukuran 4 R sebanyak 1 (satu) lembar; 3. Foto Copy Ijazah/STTB dan transkrip nilai sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dibutuhkan, dilegalisir; 4. Cetak kualifikasi akreditasi program studi dari http://ban-pt.kemdiknas.go.id/direktori.php atau bukti akreditasi dari Kementerian Kesehatan, dilegalisir; 5. Foto Copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang masih berlaku dilegalisir; 6. Foto Copy surat keterangan sehat jasmani dan rokhani dari dokter Pemerintah/Swasta yang masih berlaku, dilegalisir atau Foto copy surat keterangan sehat jasmani dan rokhani/ keterangan disabilitas dari Dokter Puskesmas Sidoarjo/ Puskesmas kota (khusus bagi formasi penyandang disabilitas), dilegalisir; 7. Foto Copy surat keterangan bebas NAPZA (narkotika, psikotropika, dan zat aditif) dari dokter layanan kesehatan Pemerintah baik Rumah Sakit maupun Puskesmas, dilegalisir;

10

8. Surat pernyataan yang dinyatakan secara tertulis, ditandatangani calon peserta test CPNS di atas materai Rp. 6.000,- diketahui orang tua/wali/suami/isteri calon peserta Test CPNS; 9. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) atau Surat Ijin Praktek (SIP)/ Surat Ijin Kerja (SIK)/ SIB bagi tenaga kesehatan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; 10. Foto copy Sertifikat Prestasi Nasional/ Regional/ Internasional Keolahragaan yang telah dilegalisir oleh KONI (Khusus bagi formasi atlet berprestasi); 11. Foto copy surat Keputusan/ Perjanjian Kerja sejak menjadi Pegawai Tidak Tetap s.d. saat ini bagi pelamar test CPNS yang berusia sampai dengan 35 tahun diketahui oleh Kepala Instansi/ Jawatan dan atau Ketua Yayasan pada lembaga swasta atau Kepala SKPD/ pejabat eselon II pada Instansi Pemerintah.

Besar harapan kami untuk dapatnya mengikuti seleksi penerimaan CPNS dan bekerja pada instansi Pemerintah Kabupaten Sidoarjo dan atas kebijaksanaannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami

( ..................................... )

11

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/ Tgl. Lahir : ...................................................................................................................... : .......................................................................................................................

No Induk Kependudukan : ...................................................................................................................... Jenis Kelamin/ Agama Pendidikan Formasi Jabatan Alamat : .................................................../.................................................................. : ..................................................................................................................... : ..................................................................................................................... : ..................................................................................................................... RT...........RW ........ Desa/Kelurahan ........ .................................................. Kec./ Kab. .................................................................................................. Kode Pos ....................... Telepon .............................................................. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Tidak sedang hamil dan sanggup tidak mengambil cuti sebelum 1 (satu) tahun sejak SPMT sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil ; b. Tidak sedang menjalani internship/pendidikan/wajib kerja atau hal-hal lain yang menyebabkan tidak dapat bekerja ketika lulus seleksi dan diterima sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil ; c. Sanggup tidak mengajukan permohonan tugas belajar PPDS sebelum 5 (lima) tahun dihitung sejak TMT sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, dan setelah 5 (lima) tahun dapat mengajukan permohonan tugas belajar PPDS apabila ada formasi kebutuhan yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah ; d. Sesuai dengan Peraturan yang berlaku, sanggup untuk tidak diusulkan dalam pemberkasan NIP CPNS apabila setelah dinyatakan lulus seleksi, ijazah yang dimiliki tidak sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan dalam rincian persetujuan formasi ataupun dalam pengumuman penerimaan CPNS baik kualifikasi maupun jenjang pendidikan ; e. Sanggup mengganti biaya pelaksanaan test CPNS sebesar Rp. 25.000.000,- (dua puluh lima juta rupiah) yang disetorkan ke Kas Daerah Pemerintah Kabupaten Sidoarjo, apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus seleksi CPNS atau mengajukan pindah dari Pemerintah Kabupaten Sidoarjo sebelum 5 (lima) tahun sejak diangkat sebagai CPNS. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya pemaksaan dari pihak manapun. ...................... September 2013 Mengetahui, Orang Tua/Wali/Suami/Isteri Yang Membuat Pernyataan Materai (........................................................) (...............................................................)
12

DAFTAR INSTALASI KESEHATAN PEMERINTAH YANG MELAYANI TES NAPZA (NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, DAN ZAT ADITIF) UNTUK PENDAFTARAN CPNS 1. RSUD KABUPATEN SIDOARJO 2. PUSKESMAS 1). PUSKESMAS SIDOARJO (ALUN-ALUN) 2). PUSKESMAS URANG AGUNG, SIDOARJO 3). PUSKESMAS WARU 4). PUSKESMAS SEDATI 5). PUSKESMAS SUKODONO 6). PUSKESMAS PORONG 7). PUSKESMAS KRIAN

13

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->