LEMBAR REKAM MEDIS/FOLLOW UP ROTASI KLINIK NEUROLOGI RUMAH SAKIT UMUM SAIFUL ANWAR

1. Identitas Pasien (disamarkan): ________ L/P 2. Umur : ______ Ruang : ________ 3. MRS tanggal: _________________ 4. Diperiksa oleh DM yg lalu (jk pernah diperiksa DM lain): _________________ 5. Tanggal : _________ Jam ________ Tgl/Jam S (SUBJECTIVE) 6. 7. 8. 9.

Nama DM : __________________________ Tgl jam Pemeriksaan : __________________________ Status : baru / paripurna / pasien dirawat hari ke __*)

Diagnosa : ___________________________________ Kode PPDS : ___________________________________ Kode DPJP : ___________________________________ Diagnosa hari ini : ___________________________________ O (OBJECTIVE) A (ASSESSMENT)

*) pilih salah satu/ coret yang tidak perlu

P (PLAN) I (IMPLEMENTATION)-Follow up R (RESULT) DAN RESEP .

Diagnosa klinis Klinis yang berhubungan dengan Penyakit Primer (Dx Etiologis) b. Keluhan-keluhan yang ada setelah terapi d. bila mungkin seluruh rencana dokter sampai pasien KRS Planning Diagnosis Pemeriksaan yang direncanakan untuk menegakkan diagnosis Planning tatalaksana a. II. Periode: diisi periode RK (rotasi klinik) Identitas pasien contoh Nama: Tn. 2. Tetap 4. Laki-laki. 3. Meninggal 5. Hasil Konsultasi f. setelah dirawat sekian hari. Begitu juga terapi. kemajuan 2. Diagnosa Primer a. rekatkan dengan lembar status lengkap (pertemuan I) c. maka hasilnya: 1. KRS dg squele Khusus untuk Pasien POLI kolom ini hanya diisi Resep I. Kemunduran 3. Riwayat penyakit dahulu Riwayat Terapi Riwayat keluarga Riwayat sosial c. IV. DM dengan pasien pertemuan ke-2  lembar ini sebagai lembar follow up. Hasil LP/EEG/EMG dsb g. Rujuk Plan Edukasi I (Implementasi) Diisi dengan rencana yang sudah dijalankan pada tagl hari ini. Setiap hari semua RM-RKN diletakkan di meja kordik untuk di koreksi 8. Diagnosa Sekunder a. Jika stroke ada Siriraj skor Assessment (A) Kesimpulan: I. KRS belum sembuh 7. Penyakit atau symptom lain b. Operasi d. Kode PPDS: Initial 10. hanya terapi hari ini yg ditulis di kolom implementasi R Diisi dengan: Diagnosis pada hari itu sesuai tanggal setiap hari mungkin ada tambahan Diagnosa Atau: Secara umum. tidak mencontoh/copy pemeriksaan dokter lain. Plan yang ditulis pada kolom Plan (P) banyak sekali. Hasil pemeriksaan fisik b. XYZ. yang hari ini dilaksanakan saja yang ditulis di implementasi. Lain-lain misalnya efek samping obat Plan (P) Berisi seluruh rencana. Hasil laboratorium d.PETUNJUK PENGISIAN REKAM MEDIS ROTASI KLINIK NEUROLOGI (RM RK-N) 1. III. Keluhan utama b. Anamnesa riwayat penyakit. 50 th. Pada saat follow up tidak perlu menulis S lengkap seperti result saat Anamnesa pertama cukup ditulis Daftar masalah + hasil +perkembangan penyakit Objective (O) Diisi: a. Diagnosa Topis c. 7. Diagnosa: diisi diagnose utama atau penyakit primer yang menyebabkan pasien datang memeriksakan diri (+ tulis No. Komplikasi c. Kode DPJP: Initial Subjective (S) Diisi: a. 4. ICD + Level kompetensi/ SKDI level) 9. Hasil Radiologi e. Kejujuran Anda berguna untuk diri Anda sendiri sebagai (calon) dokter. Sembuh 6. 6. Diagnosa Etiologis II. Pemeriksaan neurologi c. DM baru pertama kali memeriksa pasien itu = pertemuan 1 isi status lengkap b. Non Farmakologis c. Farmakologis b. POLI : kolom ini diisi pemeriksaan penunjang atau tindakan/terapi yang direncanakan POLI : kolom ini tidak perlu diisi . 5. DM harus memeriksa sendiri. Ruang Stroke Unit (tidak boleh memakai nama terang) MRS tanggal: lihat di RM RSSA Diperiksa oleh DM  tulis DM yang membuat RM-RKN ini Tanggal: Jam pemeriksaan Pertemuan dengan pasien: ke 1 – 2 – 3 – 4 dst tulis a. Contoh.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful