P. 1
DM Lembar Soap Juli-Agust 2013

DM Lembar Soap Juli-Agust 2013

|Views: 43|Likes:
Dipublikasikan oleh Muhammad Cholis Hidayat
Petunjuk DM Neuro
Petunjuk DM Neuro

More info:

Published by: Muhammad Cholis Hidayat on Sep 25, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/01/2014

pdf

text

original

LEMBAR REKAM MEDIS/FOLLOW UP ROTASI KLINIK NEUROLOGI RUMAH SAKIT UMUM SAIFUL ANWAR

1. Identitas Pasien (disamarkan): ________ L/P 2. Umur : ______ Ruang : ________ 3. MRS tanggal: _________________ 4. Diperiksa oleh DM yg lalu (jk pernah diperiksa DM lain): _________________ 5. Tanggal : _________ Jam ________ Tgl/Jam S (SUBJECTIVE) 6. 7. 8. 9.

Nama DM : __________________________ Tgl jam Pemeriksaan : __________________________ Status : baru / paripurna / pasien dirawat hari ke __*)

Diagnosa : ___________________________________ Kode PPDS : ___________________________________ Kode DPJP : ___________________________________ Diagnosa hari ini : ___________________________________ O (OBJECTIVE) A (ASSESSMENT)

*) pilih salah satu/ coret yang tidak perlu

P (PLAN) I (IMPLEMENTATION)-Follow up R (RESULT) DAN RESEP .

Pada saat follow up tidak perlu menulis S lengkap seperti result saat Anamnesa pertama cukup ditulis Daftar masalah + hasil +perkembangan penyakit Objective (O) Diisi: a. II. Jika stroke ada Siriraj skor Assessment (A) Kesimpulan: I. Hasil laboratorium d. Hasil Konsultasi f. DM baru pertama kali memeriksa pasien itu = pertemuan 1 isi status lengkap b. IV. ICD + Level kompetensi/ SKDI level) 9. rekatkan dengan lembar status lengkap (pertemuan I) c. Keluhan-keluhan yang ada setelah terapi d. Tetap 4. 5. Meninggal 5. KRS dg squele Khusus untuk Pasien POLI kolom ini hanya diisi Resep I. KRS belum sembuh 7. Diagnosa Etiologis II. Kemunduran 3. XYZ. Laki-laki. Diagnosa Primer a. 3. Non Farmakologis c. Hasil pemeriksaan fisik b. Plan yang ditulis pada kolom Plan (P) banyak sekali. Kejujuran Anda berguna untuk diri Anda sendiri sebagai (calon) dokter. Sembuh 6. Farmakologis b. Periode: diisi periode RK (rotasi klinik) Identitas pasien contoh Nama: Tn. POLI : kolom ini diisi pemeriksaan penunjang atau tindakan/terapi yang direncanakan POLI : kolom ini tidak perlu diisi . DM dengan pasien pertemuan ke-2  lembar ini sebagai lembar follow up. Lain-lain misalnya efek samping obat Plan (P) Berisi seluruh rencana. Hasil Radiologi e. Contoh.PETUNJUK PENGISIAN REKAM MEDIS ROTASI KLINIK NEUROLOGI (RM RK-N) 1. Diagnosa Sekunder a. kemajuan 2. Penyakit atau symptom lain b. Setiap hari semua RM-RKN diletakkan di meja kordik untuk di koreksi 8. 6. Begitu juga terapi. 50 th. Hasil LP/EEG/EMG dsb g. 7. Ruang Stroke Unit (tidak boleh memakai nama terang) MRS tanggal: lihat di RM RSSA Diperiksa oleh DM  tulis DM yang membuat RM-RKN ini Tanggal: Jam pemeriksaan Pertemuan dengan pasien: ke 1 – 2 – 3 – 4 dst tulis a. Kode DPJP: Initial Subjective (S) Diisi: a. yang hari ini dilaksanakan saja yang ditulis di implementasi. Pemeriksaan neurologi c. setelah dirawat sekian hari. maka hasilnya: 1. Anamnesa riwayat penyakit. tidak mencontoh/copy pemeriksaan dokter lain. Kode PPDS: Initial 10. III. Komplikasi c. Operasi d. 2. hanya terapi hari ini yg ditulis di kolom implementasi R Diisi dengan: Diagnosis pada hari itu sesuai tanggal setiap hari mungkin ada tambahan Diagnosa Atau: Secara umum. Riwayat penyakit dahulu Riwayat Terapi Riwayat keluarga Riwayat sosial c. Keluhan utama b. Diagnosa klinis Klinis yang berhubungan dengan Penyakit Primer (Dx Etiologis) b. Diagnosa Topis c. DM harus memeriksa sendiri. Diagnosa: diisi diagnose utama atau penyakit primer yang menyebabkan pasien datang memeriksakan diri (+ tulis No. 4. bila mungkin seluruh rencana dokter sampai pasien KRS Planning Diagnosis Pemeriksaan yang direncanakan untuk menegakkan diagnosis Planning tatalaksana a. Rujuk Plan Edukasi I (Implementasi) Diisi dengan rencana yang sudah dijalankan pada tagl hari ini.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->