LEMBAR REKAM MEDIS/FOLLOW UP ROTASI KLINIK NEUROLOGI RUMAH SAKIT UMUM SAIFUL ANWAR

1. Identitas Pasien (disamarkan): ________ L/P 2. Umur : ______ Ruang : ________ 3. MRS tanggal: _________________ 4. Diperiksa oleh DM yg lalu (jk pernah diperiksa DM lain): _________________ 5. Tanggal : _________ Jam ________ Tgl/Jam S (SUBJECTIVE) 6. 7. 8. 9.

Nama DM : __________________________ Tgl jam Pemeriksaan : __________________________ Status : baru / paripurna / pasien dirawat hari ke __*)

Diagnosa : ___________________________________ Kode PPDS : ___________________________________ Kode DPJP : ___________________________________ Diagnosa hari ini : ___________________________________ O (OBJECTIVE) A (ASSESSMENT)

*) pilih salah satu/ coret yang tidak perlu

P (PLAN) I (IMPLEMENTATION)-Follow up R (RESULT) DAN RESEP .

Periode: diisi periode RK (rotasi klinik) Identitas pasien contoh Nama: Tn. Lain-lain misalnya efek samping obat Plan (P) Berisi seluruh rencana. DM harus memeriksa sendiri. 4.PETUNJUK PENGISIAN REKAM MEDIS ROTASI KLINIK NEUROLOGI (RM RK-N) 1. Farmakologis b. KRS belum sembuh 7. Rujuk Plan Edukasi I (Implementasi) Diisi dengan rencana yang sudah dijalankan pada tagl hari ini. Ruang Stroke Unit (tidak boleh memakai nama terang) MRS tanggal: lihat di RM RSSA Diperiksa oleh DM  tulis DM yang membuat RM-RKN ini Tanggal: Jam pemeriksaan Pertemuan dengan pasien: ke 1 – 2 – 3 – 4 dst tulis a. Kode DPJP: Initial Subjective (S) Diisi: a. IV. Tetap 4. Diagnosa Sekunder a. Penyakit atau symptom lain b. Hasil Radiologi e. Meninggal 5. Keluhan-keluhan yang ada setelah terapi d. Pemeriksaan neurologi c. Begitu juga terapi. DM baru pertama kali memeriksa pasien itu = pertemuan 1 isi status lengkap b. Anamnesa riwayat penyakit. 7. Diagnosa Etiologis II. Jika stroke ada Siriraj skor Assessment (A) Kesimpulan: I. Pada saat follow up tidak perlu menulis S lengkap seperti result saat Anamnesa pertama cukup ditulis Daftar masalah + hasil +perkembangan penyakit Objective (O) Diisi: a. Plan yang ditulis pada kolom Plan (P) banyak sekali. KRS dg squele Khusus untuk Pasien POLI kolom ini hanya diisi Resep I. bila mungkin seluruh rencana dokter sampai pasien KRS Planning Diagnosis Pemeriksaan yang direncanakan untuk menegakkan diagnosis Planning tatalaksana a. Diagnosa klinis Klinis yang berhubungan dengan Penyakit Primer (Dx Etiologis) b. Diagnosa: diisi diagnose utama atau penyakit primer yang menyebabkan pasien datang memeriksakan diri (+ tulis No. II. Riwayat penyakit dahulu Riwayat Terapi Riwayat keluarga Riwayat sosial c. Hasil LP/EEG/EMG dsb g. Non Farmakologis c. tidak mencontoh/copy pemeriksaan dokter lain. 2. Laki-laki. 6. Operasi d. maka hasilnya: 1. Sembuh 6. Komplikasi c. setelah dirawat sekian hari. hanya terapi hari ini yg ditulis di kolom implementasi R Diisi dengan: Diagnosis pada hari itu sesuai tanggal setiap hari mungkin ada tambahan Diagnosa Atau: Secara umum. POLI : kolom ini diisi pemeriksaan penunjang atau tindakan/terapi yang direncanakan POLI : kolom ini tidak perlu diisi . rekatkan dengan lembar status lengkap (pertemuan I) c. 5. Keluhan utama b. III. kemajuan 2. Diagnosa Topis c. Hasil Konsultasi f. Kode PPDS: Initial 10. Diagnosa Primer a. Kemunduran 3. Hasil pemeriksaan fisik b. DM dengan pasien pertemuan ke-2  lembar ini sebagai lembar follow up. XYZ. Setiap hari semua RM-RKN diletakkan di meja kordik untuk di koreksi 8. 3. 50 th. yang hari ini dilaksanakan saja yang ditulis di implementasi. Kejujuran Anda berguna untuk diri Anda sendiri sebagai (calon) dokter. Contoh. ICD + Level kompetensi/ SKDI level) 9. Hasil laboratorium d.