LEMBAR REKAM MEDIS/FOLLOW UP ROTASI KLINIK NEUROLOGI RUMAH SAKIT UMUM SAIFUL ANWAR

1. Identitas Pasien (disamarkan): ________ L/P 2. Umur : ______ Ruang : ________ 3. MRS tanggal: _________________ 4. Diperiksa oleh DM yg lalu (jk pernah diperiksa DM lain): _________________ 5. Tanggal : _________ Jam ________ Tgl/Jam S (SUBJECTIVE) 6. 7. 8. 9.

Nama DM : __________________________ Tgl jam Pemeriksaan : __________________________ Status : baru / paripurna / pasien dirawat hari ke __*)

Diagnosa : ___________________________________ Kode PPDS : ___________________________________ Kode DPJP : ___________________________________ Diagnosa hari ini : ___________________________________ O (OBJECTIVE) A (ASSESSMENT)

*) pilih salah satu/ coret yang tidak perlu

P (PLAN) I (IMPLEMENTATION)-Follow up R (RESULT) DAN RESEP .

Pemeriksaan neurologi c. Lain-lain misalnya efek samping obat Plan (P) Berisi seluruh rencana. Riwayat penyakit dahulu Riwayat Terapi Riwayat keluarga Riwayat sosial c. Keluhan-keluhan yang ada setelah terapi d. 50 th. ICD + Level kompetensi/ SKDI level) 9. Hasil Konsultasi f. Farmakologis b. Non Farmakologis c. Diagnosa klinis Klinis yang berhubungan dengan Penyakit Primer (Dx Etiologis) b. rekatkan dengan lembar status lengkap (pertemuan I) c. Operasi d. Setiap hari semua RM-RKN diletakkan di meja kordik untuk di koreksi 8. 3. 7. 5. Begitu juga terapi. KRS dg squele Khusus untuk Pasien POLI kolom ini hanya diisi Resep I. Kemunduran 3. Hasil pemeriksaan fisik b. setelah dirawat sekian hari. Periode: diisi periode RK (rotasi klinik) Identitas pasien contoh Nama: Tn. 6.PETUNJUK PENGISIAN REKAM MEDIS ROTASI KLINIK NEUROLOGI (RM RK-N) 1. Diagnosa Primer a. Hasil LP/EEG/EMG dsb g. Diagnosa Sekunder a. Diagnosa: diisi diagnose utama atau penyakit primer yang menyebabkan pasien datang memeriksakan diri (+ tulis No. Komplikasi c. DM dengan pasien pertemuan ke-2  lembar ini sebagai lembar follow up. Rujuk Plan Edukasi I (Implementasi) Diisi dengan rencana yang sudah dijalankan pada tagl hari ini. bila mungkin seluruh rencana dokter sampai pasien KRS Planning Diagnosis Pemeriksaan yang direncanakan untuk menegakkan diagnosis Planning tatalaksana a. Keluhan utama b. Anamnesa riwayat penyakit. Diagnosa Etiologis II. Tetap 4. Kode DPJP: Initial Subjective (S) Diisi: a. DM baru pertama kali memeriksa pasien itu = pertemuan 1 isi status lengkap b. kemajuan 2. Meninggal 5. 4. XYZ. POLI : kolom ini diisi pemeriksaan penunjang atau tindakan/terapi yang direncanakan POLI : kolom ini tidak perlu diisi . tidak mencontoh/copy pemeriksaan dokter lain. II. Pada saat follow up tidak perlu menulis S lengkap seperti result saat Anamnesa pertama cukup ditulis Daftar masalah + hasil +perkembangan penyakit Objective (O) Diisi: a. Kejujuran Anda berguna untuk diri Anda sendiri sebagai (calon) dokter. Diagnosa Topis c. Contoh. Hasil laboratorium d. maka hasilnya: 1. IV. Laki-laki. Sembuh 6. Ruang Stroke Unit (tidak boleh memakai nama terang) MRS tanggal: lihat di RM RSSA Diperiksa oleh DM  tulis DM yang membuat RM-RKN ini Tanggal: Jam pemeriksaan Pertemuan dengan pasien: ke 1 – 2 – 3 – 4 dst tulis a. hanya terapi hari ini yg ditulis di kolom implementasi R Diisi dengan: Diagnosis pada hari itu sesuai tanggal setiap hari mungkin ada tambahan Diagnosa Atau: Secara umum. III. Plan yang ditulis pada kolom Plan (P) banyak sekali. Kode PPDS: Initial 10. Jika stroke ada Siriraj skor Assessment (A) Kesimpulan: I. KRS belum sembuh 7. yang hari ini dilaksanakan saja yang ditulis di implementasi. Hasil Radiologi e. Penyakit atau symptom lain b. DM harus memeriksa sendiri. 2.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful