DM Lembar Soap Juli-Agust 2013

LEMBAR REKAM MEDIS/FOLLOW UP ROTASI KLINIK NEUROLOGI RUMAH SAKIT UMUM SAIFUL ANWAR

1. Identitas Pasien (disamarkan): ________ L/P 2. Umur : ______ Ruang : ________ 3. MRS tanggal: _________________ 4. Diperiksa oleh DM yg lalu (jk pernah diperiksa DM lain): _________________ 5. Tanggal : _________ Jam ________ Tgl/Jam S (SUBJECTIVE) 6. 7. 8. 9.

Nama DM : __________________________ Tgl jam Pemeriksaan : __________________________ Status : baru / paripurna / pasien dirawat hari ke __*)

Diagnosa : ___________________________________ Kode PPDS : ___________________________________ Kode DPJP : ___________________________________ Diagnosa hari ini : ___________________________________ O (OBJECTIVE) A (ASSESSMENT)

*) pilih salah satu/ coret yang tidak perlu

P (PLAN) I (IMPLEMENTATION)-Follow up R (RESULT) DAN RESEP .

Ruang Stroke Unit (tidak boleh memakai nama terang) MRS tanggal: lihat di RM RSSA Diperiksa oleh DM  tulis DM yang membuat RM-RKN ini Tanggal: Jam pemeriksaan Pertemuan dengan pasien: ke 1 – 2 – 3 – 4 dst tulis a. 6. Hasil laboratorium d. Hasil LP/EEG/EMG dsb g. Farmakologis b. Komplikasi c. Riwayat penyakit dahulu Riwayat Terapi Riwayat keluarga Riwayat sosial c. 50 th. DM harus memeriksa sendiri. Kode PPDS: Initial 10. yang hari ini dilaksanakan saja yang ditulis di implementasi. KRS belum sembuh 7. tidak mencontoh/copy pemeriksaan dokter lain. Penyakit atau symptom lain b. Sembuh 6. Contoh. Setiap hari semua RM-RKN diletakkan di meja kordik untuk di koreksi 8. Periode: diisi periode RK (rotasi klinik) Identitas pasien contoh Nama: Tn. 4. Hasil pemeriksaan fisik b. DM baru pertama kali memeriksa pasien itu = pertemuan 1 isi status lengkap b. rekatkan dengan lembar status lengkap (pertemuan I) c. setelah dirawat sekian hari. POLI : kolom ini diisi pemeriksaan penunjang atau tindakan/terapi yang direncanakan POLI : kolom ini tidak perlu diisi . Diagnosa: diisi diagnose utama atau penyakit primer yang menyebabkan pasien datang memeriksakan diri (+ tulis No. 3. kemajuan 2. Pemeriksaan neurologi c. Non Farmakologis c. 5. Begitu juga terapi. Hasil Konsultasi f. Kode DPJP: Initial Subjective (S) Diisi: a. KRS dg squele Khusus untuk Pasien POLI kolom ini hanya diisi Resep I.PETUNJUK PENGISIAN REKAM MEDIS ROTASI KLINIK NEUROLOGI (RM RK-N) 1. Diagnosa klinis Klinis yang berhubungan dengan Penyakit Primer (Dx Etiologis) b. DM dengan pasien pertemuan ke-2  lembar ini sebagai lembar follow up. Meninggal 5. Tetap 4. Diagnosa Topis c. Pada saat follow up tidak perlu menulis S lengkap seperti result saat Anamnesa pertama cukup ditulis Daftar masalah + hasil +perkembangan penyakit Objective (O) Diisi: a. Operasi d. Laki-laki. Lain-lain misalnya efek samping obat Plan (P) Berisi seluruh rencana. ICD + Level kompetensi/ SKDI level) 9. Jika stroke ada Siriraj skor Assessment (A) Kesimpulan: I. II. Kejujuran Anda berguna untuk diri Anda sendiri sebagai (calon) dokter. Rujuk Plan Edukasi I (Implementasi) Diisi dengan rencana yang sudah dijalankan pada tagl hari ini. IV. III. maka hasilnya: 1. bila mungkin seluruh rencana dokter sampai pasien KRS Planning Diagnosis Pemeriksaan yang direncanakan untuk menegakkan diagnosis Planning tatalaksana a. Anamnesa riwayat penyakit. Diagnosa Etiologis II. Plan yang ditulis pada kolom Plan (P) banyak sekali. 2. 7. Diagnosa Sekunder a. XYZ. Kemunduran 3. Keluhan-keluhan yang ada setelah terapi d. Hasil Radiologi e. hanya terapi hari ini yg ditulis di kolom implementasi R Diisi dengan: Diagnosis pada hari itu sesuai tanggal setiap hari mungkin ada tambahan Diagnosa Atau: Secara umum. Diagnosa Primer a. Keluhan utama b.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful