LEMBAR REKAM MEDIS/FOLLOW UP ROTASI KLINIK NEUROLOGI RUMAH SAKIT UMUM SAIFUL ANWAR

1. Identitas Pasien (disamarkan): ________ L/P 2. Umur : ______ Ruang : ________ 3. MRS tanggal: _________________ 4. Diperiksa oleh DM yg lalu (jk pernah diperiksa DM lain): _________________ 5. Tanggal : _________ Jam ________ Tgl/Jam S (SUBJECTIVE) 6. 7. 8. 9.

Nama DM : __________________________ Tgl jam Pemeriksaan : __________________________ Status : baru / paripurna / pasien dirawat hari ke __*)

Diagnosa : ___________________________________ Kode PPDS : ___________________________________ Kode DPJP : ___________________________________ Diagnosa hari ini : ___________________________________ O (OBJECTIVE) A (ASSESSMENT)

*) pilih salah satu/ coret yang tidak perlu

P (PLAN) I (IMPLEMENTATION)-Follow up R (RESULT) DAN RESEP .

Komplikasi c. Operasi d. POLI : kolom ini diisi pemeriksaan penunjang atau tindakan/terapi yang direncanakan POLI : kolom ini tidak perlu diisi . hanya terapi hari ini yg ditulis di kolom implementasi R Diisi dengan: Diagnosis pada hari itu sesuai tanggal setiap hari mungkin ada tambahan Diagnosa Atau: Secara umum. Sembuh 6. Diagnosa klinis Klinis yang berhubungan dengan Penyakit Primer (Dx Etiologis) b. Hasil Radiologi e.PETUNJUK PENGISIAN REKAM MEDIS ROTASI KLINIK NEUROLOGI (RM RK-N) 1. Lain-lain misalnya efek samping obat Plan (P) Berisi seluruh rencana. maka hasilnya: 1. Diagnosa Primer a. kemajuan 2. Plan yang ditulis pada kolom Plan (P) banyak sekali. 50 th. Kejujuran Anda berguna untuk diri Anda sendiri sebagai (calon) dokter. Diagnosa: diisi diagnose utama atau penyakit primer yang menyebabkan pasien datang memeriksakan diri (+ tulis No. Diagnosa Topis c. 7. Setiap hari semua RM-RKN diletakkan di meja kordik untuk di koreksi 8. DM harus memeriksa sendiri. II. Hasil LP/EEG/EMG dsb g. 4. Hasil laboratorium d. DM baru pertama kali memeriksa pasien itu = pertemuan 1 isi status lengkap b. setelah dirawat sekian hari. Kode DPJP: Initial Subjective (S) Diisi: a. 5. Kode PPDS: Initial 10. Anamnesa riwayat penyakit. 2. KRS belum sembuh 7. XYZ. Meninggal 5. Kemunduran 3. ICD + Level kompetensi/ SKDI level) 9. rekatkan dengan lembar status lengkap (pertemuan I) c. tidak mencontoh/copy pemeriksaan dokter lain. Keluhan-keluhan yang ada setelah terapi d. Rujuk Plan Edukasi I (Implementasi) Diisi dengan rencana yang sudah dijalankan pada tagl hari ini. Hasil Konsultasi f. Penyakit atau symptom lain b. KRS dg squele Khusus untuk Pasien POLI kolom ini hanya diisi Resep I. Periode: diisi periode RK (rotasi klinik) Identitas pasien contoh Nama: Tn. Diagnosa Etiologis II. Pemeriksaan neurologi c. bila mungkin seluruh rencana dokter sampai pasien KRS Planning Diagnosis Pemeriksaan yang direncanakan untuk menegakkan diagnosis Planning tatalaksana a. DM dengan pasien pertemuan ke-2  lembar ini sebagai lembar follow up. Jika stroke ada Siriraj skor Assessment (A) Kesimpulan: I. Contoh. Pada saat follow up tidak perlu menulis S lengkap seperti result saat Anamnesa pertama cukup ditulis Daftar masalah + hasil +perkembangan penyakit Objective (O) Diisi: a. Ruang Stroke Unit (tidak boleh memakai nama terang) MRS tanggal: lihat di RM RSSA Diperiksa oleh DM  tulis DM yang membuat RM-RKN ini Tanggal: Jam pemeriksaan Pertemuan dengan pasien: ke 1 – 2 – 3 – 4 dst tulis a. Laki-laki. 6. Farmakologis b. III. Begitu juga terapi. Riwayat penyakit dahulu Riwayat Terapi Riwayat keluarga Riwayat sosial c. Keluhan utama b. yang hari ini dilaksanakan saja yang ditulis di implementasi. 3. Tetap 4. IV. Hasil pemeriksaan fisik b. Non Farmakologis c. Diagnosa Sekunder a.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful