LEMBAR REKAM MEDIS/FOLLOW UP ROTASI KLINIK NEUROLOGI RUMAH SAKIT UMUM SAIFUL ANWAR

1. Identitas Pasien (disamarkan): ________ L/P 2. Umur : ______ Ruang : ________ 3. MRS tanggal: _________________ 4. Diperiksa oleh DM yg lalu (jk pernah diperiksa DM lain): _________________ 5. Tanggal : _________ Jam ________ Tgl/Jam S (SUBJECTIVE) 6. 7. 8. 9.

Nama DM : __________________________ Tgl jam Pemeriksaan : __________________________ Status : baru / paripurna / pasien dirawat hari ke __*)

Diagnosa : ___________________________________ Kode PPDS : ___________________________________ Kode DPJP : ___________________________________ Diagnosa hari ini : ___________________________________ O (OBJECTIVE) A (ASSESSMENT)

*) pilih salah satu/ coret yang tidak perlu

P (PLAN) I (IMPLEMENTATION)-Follow up R (RESULT) DAN RESEP .

4. Sembuh 6. Hasil LP/EEG/EMG dsb g. Kejujuran Anda berguna untuk diri Anda sendiri sebagai (calon) dokter. Laki-laki. Diagnosa Etiologis II. Kode DPJP: Initial Subjective (S) Diisi: a. Diagnosa Topis c. Kemunduran 3. Hasil Konsultasi f. Begitu juga terapi. Hasil pemeriksaan fisik b. 5. 7. Non Farmakologis c. Kode PPDS: Initial 10. Tetap 4. 6. Meninggal 5. ICD + Level kompetensi/ SKDI level) 9. Penyakit atau symptom lain b. Setiap hari semua RM-RKN diletakkan di meja kordik untuk di koreksi 8. III. POLI : kolom ini diisi pemeriksaan penunjang atau tindakan/terapi yang direncanakan POLI : kolom ini tidak perlu diisi . Hasil Radiologi e. bila mungkin seluruh rencana dokter sampai pasien KRS Planning Diagnosis Pemeriksaan yang direncanakan untuk menegakkan diagnosis Planning tatalaksana a. maka hasilnya: 1. setelah dirawat sekian hari. Farmakologis b. Diagnosa: diisi diagnose utama atau penyakit primer yang menyebabkan pasien datang memeriksakan diri (+ tulis No. Keluhan utama b. Keluhan-keluhan yang ada setelah terapi d. Operasi d. Rujuk Plan Edukasi I (Implementasi) Diisi dengan rencana yang sudah dijalankan pada tagl hari ini. Diagnosa Sekunder a.PETUNJUK PENGISIAN REKAM MEDIS ROTASI KLINIK NEUROLOGI (RM RK-N) 1. Periode: diisi periode RK (rotasi klinik) Identitas pasien contoh Nama: Tn. Ruang Stroke Unit (tidak boleh memakai nama terang) MRS tanggal: lihat di RM RSSA Diperiksa oleh DM  tulis DM yang membuat RM-RKN ini Tanggal: Jam pemeriksaan Pertemuan dengan pasien: ke 1 – 2 – 3 – 4 dst tulis a. Pada saat follow up tidak perlu menulis S lengkap seperti result saat Anamnesa pertama cukup ditulis Daftar masalah + hasil +perkembangan penyakit Objective (O) Diisi: a. 2. kemajuan 2. 50 th. DM dengan pasien pertemuan ke-2  lembar ini sebagai lembar follow up. tidak mencontoh/copy pemeriksaan dokter lain. Diagnosa Primer a. XYZ. Riwayat penyakit dahulu Riwayat Terapi Riwayat keluarga Riwayat sosial c. DM harus memeriksa sendiri. Komplikasi c. Jika stroke ada Siriraj skor Assessment (A) Kesimpulan: I. Anamnesa riwayat penyakit. IV. KRS dg squele Khusus untuk Pasien POLI kolom ini hanya diisi Resep I. rekatkan dengan lembar status lengkap (pertemuan I) c. KRS belum sembuh 7. Lain-lain misalnya efek samping obat Plan (P) Berisi seluruh rencana. 3. yang hari ini dilaksanakan saja yang ditulis di implementasi. hanya terapi hari ini yg ditulis di kolom implementasi R Diisi dengan: Diagnosis pada hari itu sesuai tanggal setiap hari mungkin ada tambahan Diagnosa Atau: Secara umum. DM baru pertama kali memeriksa pasien itu = pertemuan 1 isi status lengkap b. Plan yang ditulis pada kolom Plan (P) banyak sekali. Pemeriksaan neurologi c. Hasil laboratorium d. Diagnosa klinis Klinis yang berhubungan dengan Penyakit Primer (Dx Etiologis) b. II. Contoh.