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Repblica de Colombia

DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD DE SERVICIOS GRUPO DE CALIDAD

MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL

GUA PRCTICA DEL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTA DE LA CALIDAD EN SALUD SOGC

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Libertad y Orden

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GUA PRCTICA DEL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTA DE LA CALIDAD EN SALUD SOGCS Autor MInisterio de la Proteccin Social Impresin Charlies Impresores

RESERVA DE DERECHOS DE AUTOR MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL Se autoriza la reproduccin total o parcial, siempre y cuando se mantega la integridad del texto y se cite la fuente. Universidad Nacional de Colombia Contrato interadministrativo 236 - del 2010 Interventor Francisco Ral Restrepo P . Consultor Direccin General de Calidad de Servicios

Bogot, Marzo 2011

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MAURICIO SANTAMARA SALAMANCA Ministro de la Proteccin Social JAVIER HUMBERTO GAMBOA BENAVIDES Viceministro Tcnico BEATRIZ LONDOO SOTO Viceministra de Salud y Bienestar RICARDO ANDRS ECHEVERRI Viceministro de Relaciones Laborales GERARDO LUBN BURGOS BERNAL Secretario General LUIS FERNANDO CORREA SERNA Director General de Calidad de Servicios(E) RODRIGO HERNNDEZ HERNNDEZ. Coordinador Grupo Garanta de Calidad SANDRA EUGENIA GALLEGOS M. SANDRA MEDINA ALBA. JORGE ALBERTO ORDEZ SUSA. TOMAS GILBERTO PRASCA C. ENIOR FERNANDO PRIETO MURILLO FRANCISCO RAL RESTREPO P . LIGIA PATRICIA REYES. MARIA ISABEL RIACHI. SANDRA INS ROZO BOLANOS. MARTHA YOLANDA RUIZ VALDES. Autores
Agradecimientos -Direccin de Desarrollo de Servicios Vigilancia y Control de la Oferta. -Secretaria Distrital de Salud de Bogot

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CARLOS A. AGUDELO C. Decano Facultad de Medicina JAIME CARDONA BOTERO Director General del Proyecto VIVIANA ANDREA AGUDELO Diseadora Grfica

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TABLA DE CONTENIDO
PRLOGO INTRODUCCIN 1. EL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTA DE LA CALIDAD SOGC Qu es el SOGC? Qu es la calidad de la atencin en salud? Cules son los componentes del SOGC? 2. QUE ES SISTEMA NICO DE HABILITACIN (SUH)? 13 9 10 11

Qu es el Sistema nico de Habilitacin? Quienes se habilitan? En qu consiste la habilitacin? Qu se registra? Cmo se reportan las novedades? Cul es la estructura de la habilitacin? Cules son los estndares que maneja el Sistema nico de Habilitacin de prestadores de servicios de salud? Cmo se habilitan las entidades administradoras de planes de beneficios? De Entrada en Operacin De Permanencia Cuales son las condiciones para la habilitacin para las EPS del rgimen subsidiado? Cules son las condiciones de entrada en operacin? Cules son las condiciones de permanencia? 3.EN QUE CONSISTE LA AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN DE SALUD 31 En qu consiste este componente? Cmo est estructurado el componente de auditoria para el mejoramiento? Cul es la articulacin del componente de auditoria para el mejoramiento con los dems componentes del SOGC? Qu es la caja de herramientas del SOGC?

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4 QU ES EL SISTEMA NICO DE ACREDITACIN EN SALUD (SUA)

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Qu es la acreditacin en salud? Cules son los beneficios de la acreditacin? Cmo se prepara una entidad para la acreditacin? Cales son los actores? Cuales son los estndares de acreditacin? Qu tipos de equipos de autoevaluacin deben confirmarse? Cmo se realiza la autoevaluacin? Qu relacin existe entre la estrategia de seguridad del paciente y la acreditacin? 5. EN QUE CONSISTE EL SISTEMA DE INFORMACIN PARA LA CALIDAD (SIC)? 56

Los actores del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad y sus funciones en el SIC Qu informacin se reporta? Dnde se encuentra disponible la informacin de SIC? 6. QE ES LA POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTES? Cules son los principios orientadores de la Poltica de Seguridad del Paciente? Cules son los objetivos de la Poltica de Seguridad del Paciente? Cul es el modelo conceptual? ANEXO 1 ANEXO 2 66 75 60

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PRLOGO
Es deseable, desde todo punto de vista, contar cada vez con ms y mejores herramientas, para que el quehacer del da a da de cada uno de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud SGSSS, sea ms llevadero, y que esas mejoras continas sean una realidad, ms cercana. Cada uno de los actores se esfuerza por contribuir a que los usuarios del SGSSS estn cada vez ms informados y cuenten con elementos orientadores que les lleven a decidir sobre la entidad que le brinde la mejor atencin en salud; es en este sentido que se ha preparado este documento contentivo de las definiciones y todos los aspectos orientadores del Sistema Obligatorio de Garanta Calidad en Salud (SOGC). Esperamos cumpla con el objetivo de dar claridad y explicar de manera sencilla los elementos trazadores de cada uno de los componentes del SOGC. Finalmente, esta gua aborda cada uno de los componentes del SOGC desde sus aspectos ms relevantes, e igualmente brinda la posibilidad de entender de manera muy sencilla las definiciones que en el Sistema encontramos, adems de instruir sobre los conceptos bsicos del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud.

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INTRODUCCIN
El propsito del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad de la Atencin en Salud (SOGC) plantea que el sector salud cuenta con un sistema propio de calidad. ste se define como el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos, deliberados y sistemticos, que desarrolla el sector salud, para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el pas. Este sistema propende por proteger la vida y garantizar la salud de la poblacin, y en l los temas de competitividad entre proveedores se incorporan como incentivos para el mejoramiento de la calidad de la prestacin del servicio. Tal precisin, explica por qu en el sector se utilizan mtodos especficos y porqu el Sistema de Calidad en el sector salud est ms orientado hacia los resultados de la atencin, que hacia la conformidad con unas especificaciones en el proceso, las cuales desde la perspectiva de este constituyen prerrequisitos para la calidad, pero no son su finalidad. Este documento es un gua bsica del SOGC, la cual provee informacin, a todos los actores del sistema, sobre qu es el sistema, cmo se estructura, cules son sus componentes y finalmente, cules son las principales caractersticas de cada uno de ellos.

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1. EL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTA DE LA CALIDAD SOGC Qu es el SOGC?


El Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud es el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos, deliberados y sistemticos, que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el pas. Qu es la calidad de la atencin en salud? El Decreto 1011 de 2006 establece la Calidad de la Atencin en Salud como "la provisin de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a travs de un nivel profesional ptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propsito de lograr la adhesin y satisfaccin de dichos usuarios", para efectos de evaluar y mejorar la Calidad de la Atencin de Salud, el SOGC deber cumplir con las siguientes caractersticas: Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta caracterstica se relaciona con la organizacin de la oferta de servicios en relacin con la demanda, y con el nivel de coordinacin institucional para gestionar el acceso a los servicios. Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas, basadas en evidencia cientficamente probada, que pretenden minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de salud o de mitigar sus consecuencias. Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, de acuerdo con la evidencia cientfica, y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales.

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Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lgica y racional de actividades, basada en el conocimiento cientfico. Cules son los componentes del SOGC? En el mismo Decreto en mencin, se definen como componentes del SOGC para los Prestadores de Servicios de Salud y Entidades Administradoras, los siguientes: La habilitacin, que consiste en una evaluacin externa, de carcter gubernamental y obligatoria, orientada a garantizar unas condiciones mnimas de seguridad, de manejo del riesgo y de dignidad para los usuarios, sin las cuales no se pueden ofrecer ni contratar servicios de salud, cuya vigilancia es de la competencia del Estado, especficamente de las Direcciones Territoriales de Salud. La auditora para el mejoramiento de la calidad, identificada como una herramienta bsica de evaluacin interna, continua y sistemtica del cumplimiento de estndares de calidad complementarios a los que se determinan como bsicos en el Sistema nico de Habilitacin. Los procesos de auditora son obligatorios para las direcciones departamentales, distritales y municipales de salud, cuando actan como aseguradoras, las instituciones prestadoras de servicios de salud, las entidades promotoras de salud del rgimen contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas y las empresas de medicina prepagada. La acreditacin en salud como el conjunto de entidades, estndares, actividades de apoyo y procedimientos de autoevaluacin, mejoramiento y evaluacin externa, destinados a demostrar, evaluar y comprobar el cumplimiento de niveles superiores de calidad por parte de las entidades que voluntariamente decidan acogerse a este proceso. El sistema de informacin para la calidad, que permitir estimular la competencia por calidad entre los agentes del sector y orientar a los usuarios en el conocimiento de las caractersticas del sistema, en el ejercicio de sus derechos y deberes, as como de los niveles de calidad de los prestadores de servicios de salud, las entidades promotoras de salud del rgimen contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas y las empresas de medicina prepagada, para que puedan tomar decisiones informadas en el momento de ejercer sus derechos en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

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2. QUE ES SISTEMA NICO DE HABILITACIN (SUH)?


El Sistema nico de Habilitacin se configura como la puerta de entrada al Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad de la Atencin en Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Qu es el Sistema nico de Habilitacin? La habilitacin se entiende como el conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones bsicas de capacidad tecnolgica y cientfica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad tcnico-administrativa indispensables para la entrada y permanencia en el sistema. La habilitacin busca dar seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la atencin en salud. La habilitacin es de carcter obligatorio para: 1. Prestadores de Servicios de Salud 2. Empresas Administradoras de Planes de Beneficios y 3. Las redes integradas de Servicios de Salud Quienes se habilitan? A la fecha, se encuentran vigentes criterios de habilitacin para: Los prestadores de servicios de salud considerados como tales, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, los Profesionales Independientes de Salud, los Servicios de Transporte Especial de Pacientes y Entidades con Objetos Social diferente a la prestacin de servicios de salud, que presten algn servicio de salud, y las Empresas Promotoras de Salud del Rgimen Contributivo y Subsidiado. En qu consiste la habilitacin? Los Prestadores de Servicios de Salud y las Empresas Promotoras de Salud del

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Contributivo y Subsidiado, debern cumplir, para su entrada y permanencia en el Sistema nico de Habilitacin con las siguientes condiciones: 1. Condicin de suficiencia patrimonial y financiera 2. Condicin de capacidad tcnico-administrativa 3. Condicin de capacidad tecnolgica y cientfica HABILITACIN DE PRESTADORES Los prestadores son responsables de la veracidad de la informacin, de mantener las condiciones declaradas, de permitir la verificacin, de renovar la inscripcin y de presentar las novedades. La inscripcin, el reporte de novedades y la visita de verificacin son gratuitos. La habilitacin comprende los procesos de autoevaluacin y declaracin, registro, verificacin y conductas. En la autoevaluacin los prestadores evalan sus condiciones respecto a los estndares descritos en el anexo tcnico N1 de la Resolucin 1043 de 2006. Existen situaciones particulares como son: Habilitacin a centros de atencin de drogadiccin y servicios de farmacodependencia o la modalidad de telemedicina se tendr en cuenta, adems, las Resoluciones 1315 y 1448 de 2006 respectivamente. Si el prestador va a utilizar la modalidad de telemedicina adjuntar adems lo solicitado en la Resolucin 1448 de 2006. PROCESO PARA LA HABILITACION DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD Antes de iniciar la prestacin de servicios por primera vez, de reiniciar prestacin de servicios, despus de un cierre de la totalidad de los servicios por un acto administrativo en firme, o por una novedad de cierre de la totalidad de los servicios por parte del prestador, cuando la inscripcin quede inactiva por incumplimiento de actualizacin de la informacin, los Prestadores de Servicios de Salud debern autoevaluarse, como proceso previo a la inscripcin en el Registro Especial de Prestadores (REPS). Las IPS nuevas y los servicios nuevos de urgencias, nefrologa, dilisis renal, trasplante y cuidado intensivo, requerirn visita previa de condiciones de habi-

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litacin por parte del ente territorial y para el servicio oncologa, la verificacin y habilitacin se realizarn por parte del Gobierno Nacional. Una vez se surtan estos pasos, los prestadores presentan los soportes ante la Direccin Departamental o Distrital de Salud si el prestador corresponde a una IPS, entre los soportes, adems deber presentar el PAMEC (Programa de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud) y es conveniente llevarlo en medio magntico para que pueda leerse segn el aplicativo desarrollado por el Ministerio para tal fin; la Direccin Departamental o Distrital de Salud entonces le asigna un cdigo y la fecha de radicacin del mismo, con lo que se considera inscrito para posteriormente proceder a registrarlo en la base de datos de prestadores de servicios de salud y entregar el distintivo de habilitacin. A partir de la inscripcin en el REPS, la Direccin Departamental, o Distrital de Salud inicia una planeacin para la realizacin de la verificacin del cumplimiento de las condiciones de habilitacin y si el prestador cumple las condiciones de habilitacin entonces ser certificado, si no las cumple, podr revocar la habilitacin. La habilitacin es de carcter departamental. Por tanto, cuando el prestador de servicios de salud preste sus servicios a travs de dos o ms sedes en dos o ms departamentos (o Distrito) deber presentar el formulario de inscripcin en cada una de las jurisdicciones departamentales (o Distrital) de salud en las cuales presta sus servicios, declarando en cada una, una sede como principal.

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Qu se registra? Se registran los datos solicitados con relacin a la identificacin del prestador, ubicacin de la sede o sedes donde ofrece sus servicios, capacidad instalada si la tiene y servicios que ofrece o presta de acuerdo con su complejidad, los cuales se clasifican en baja, mediana o alta. Se registran adems los servicios en la modalidad en que se presten. El formulario de inscripcin permite habilitar servicios en las siguientes modalidades: Intramural: ambulatoria y hospitalaria. Extramural: incluye extramural propiamente dicha y unidad mvil, domiciliaria y en telemedicina: centro remisor o institucin remisora. En la casilla otros, slo se registra lo correspondiente a centros de atencin en drogadiccin, rehabilitacin, proteccin, medicina reproductiva, acondicionamiento fsico y esttica, sin que sean considerados como modalidad extramural. En estos ltimos, se deber adems registrar en el cdigo correspondiente, el servicio o servicios que se presten en ellos, por ejemplo, si en el centro de atencin en drogadiccin se presta consulta mdica general, consulta de psiquiatra o psicologa, sta deber marcarse tambin en consulta externa. Habilitacin de un servicio de salud: Para habilitar un servicio de salud hay que tener en cuenta que un mismo servicio no puede tener doble habilitacin y slo podr ser habilitado por el prestador responsable de l. La contratacin de un servicio exige habilitacin. El prestador que declare un servicio es el responsable del cumplimiento de todos los estndares aplicables al servicio que inscribe, independientemente de que para su funcionamiento concurran diferentes organizaciones o personas para aportar en el cumplimiento de los estndares. Cmo se reportan las novedades? Es el reporte que se hace de la modificacin de los datos o servicios sealados en

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el formulario de inscripcin del REPS, con el propsito de mantenerlo actualizado. Se hace a travs de la presentacin del reporte de novedades, diligenciando el formulario establecido por el Ministerio de la Proteccin Social y presentndolo ante la entidad departamental o distrital de salud en su respectiva jurisdiccin. El prestador de servicios de salud estar en la obligacin de reportar los eventos en el momento en que stos sucedan. Se consideran novedades la apertura de servicios, la apertura de una nueva sede, el cambio de domicilio, el cambio de representante legal, el cambio de director o gerente, el cambio de nomenclatura, el cierre del prestador, el cierre de servicio temporal o definitivo, el cierre de una sede, el cierre o apertura de camas, el cierre o apertura de salas, la disolucin o liquidacin de la entidad o estar adelantando alguno de esos procesos, el cambio de nombre de una de las sedes, que no implique cambio de razn social, la transformacin de la institucin que no implique cambio de Nit, o creacin de una nueva, el cambio de horario de atencin, el cierre o apertura de una modalidad de atencin, el cambio de sede principal, el cambio de complejidad de servicio o el cierre o apertura de ambulancias. Cul es la estructura de la habilitacin? La habilitacin est conformada por los estndares, que a su vez contiene los criterios de obligatorio cumplimiento para cada uno de los servicios habilitables. El anexo tcnico # 2 de la Resolucin 1043 de 2006, describe el ESTANDAR DE HABILITACIN como la declaracin que define la expectativa de desempeo, estructura o proceso que son esenciales en una institucin o servicio para mejorar la calidad en la atencin. Los principios de los estndares son la fiabilidad, la esencialidad y la sencillez, a su vez, los estndares estn dirigidos al control de los principales riesgos, propios de la prestacin de servicios de salud, en los cuales el riesgo potencial supere los beneficios esperados. Cules son los estndares que maneja el Sistema nico de Habilitacin de prestadores de servicios de salud? Los estndares que contempla el Sistema nico de Habilitacin son:

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Recurso Humano Infraestructura, Instalaciones Fsicas y su Mantenimiento. Dotacin y Mantenimiento Medicamentos, Dispositivos Mdicos y su Gestin. Historia Clnica y Registros Asistenciales. Interdependencia de Servicios Procesos Prioritarios Asistenciales Referencia y Contrarreferencia y Seguimiento a Riesgos. El anexo tcnico N 2 de la Resolucin 1043 de 2006, describe cada estndar y adicionalmente define algunas palabras claves contenidas en los criterios para disminuir la variabilidad en las interpretaciones as: Estndar de Recurso Humano: contiene las condiciones mnimas para el ejercicio profesional del recurso humano asistencial y la suficiencia de ste recurso para el volumen de atencin. Palabras claves: Permanencia o presencialidad: Estancia constante en un mismo servicio, durante el tiempo que se oferte y preste el servicio. Disponibilidad: Personal que no est en servicio activo permanente, pero debe responder cuando se solicita por llamada, garantizando oportunidad en la atencin. Exclusividad: Personal que no puede ser compartido con otros servicios. Entrenamiento certificado: Corresponde a la educacin informal, es decir las actividades de formacin que no requieren ser desarrolladas necesariamente por instituciones educativas; no requieren ser autorizadas, ni implican ttulo profesional expedido por institucin educativa autorizada por el Ministerio de Educacin. Es vlido el entrenamiento impartido por las instituciones de salud mediante programas de educacin continuada, con certificacin expedida por la misma institucin o por las instituciones educativas si hubiese disponibilidad. El entrenamiento certificado no es homologable ni sustituible con experiencia. Personal en Entrenamiento: Corresponde al recurso humano que realiza activi-

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dades asistenciales pero que an no ha sido titulado o certificado. Este personal, si bien atiende pacientes, debe realizarlo bajo supervisin de personal legalmente autorizado para el ejercicio profesional. Para este efecto, se debe definir formalmente y difundir entre el personal de la institucin, un procedimiento que establezca la supervisin del personal en entrenamiento, conforme al Acuerdo 003 de 2003 del Concejo Nacional para el desarrollo de los recursos humanos o dems normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan. Los profesionales de salud En servicio social obligatorio, no son personal en entrenamiento; son profesionales titulados que cumplen con una obligacin legal. Auxiliares en las reas de la salud: Se considera como personal auxiliar en las reas de la salud los siguientes: Auxiliar en Salud Oral, Auxiliar en Salud Pblica, Auxiliar en Enfermera, Auxiliar en Servicios Farmacuticos y Auxiliar Administrativo en Salud. Su aplicacin deber ajustarse a las denominaciones, perfiles ocupacionales y de formacin y en los plazos establecidos en el Decreto 3616 de 2005 o dems normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan. Infraestructura, Instalaciones Fsicas y su mantenimiento. Son reas o caractersticas de ellas, que condicionen procesos crticos asistenciales. Palabras claves: reas delimitadas: Tiene barreras fsicas fijas o mviles entre espacios. reas Separadas: No tienen necesariamente barreras fsicas entre los espacios. Disponibilidad: Significa que se cuenta con el recurso mencionado en el servicio, en el momento en que se necesite. Exclusivo: No se presta otro servicio de forma simultnea en la misma rea. Independiente: Espacios separados dentro de un rea, que pueden o no tener divisiones para dicha separacin. Dotacin y su mantenimiento. Son las condiciones, suficiencia y mantenimiento de los equipos mdicos, que condicionen procesos crticos institucionales. Medicamentos, Dispositivos mdicos y su gestin. Es la existencia de procesos, que garanticen el cumplimiento de las condiciones legales para el uso de los

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medicamentos y dispositivos mdicos (nombre del producto, numero de lote o serie, fecha de vencimiento cuando sea el caso, nmero de registro sanitario, fabricante y/o importador con domicilio, leyendas especiales tales como estril usar solo una vez). Procesos prioritarios asistenciales.Es la existencia de procesos de atencin primaria, que condicionen directamente el incremento en las principales causas de morbi mortalidad del pas. Palabras claves: Proceso en salud: Es el conjunto de actividades que se realizan a una persona o un insumo biolgico especfico, con el fin de transformarlo, obteniendo como resultado un servicio o un producto. Procedimiento en Salud: es la actividad que hace parte de un proceso y ayuda en la realizacin o generacin del servicio o producto. Gua clnica de atencin: es el conjunto de recomendaciones sobre promocin, prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento, seguimiento y/o rehabilitacin de una patologa o problemtica de salud especfica. Esta debe contener como mnimo objetivos, poblacin objeto, alcance, recomendaciones y algoritmos de manejo y su metodologa de realizacin debe ser explcita y con actualizaciones peridicas no mayores a 5 aos, debe permitir flexibilidad y adaptacin a las individualidades del paciente. Las guas deben tener, mecanismos de difusin registrados, mecanismos de capacitacin, mecanismos de evaluacin mecanismos de retroalimentacin, y deben estar basadas en la evidencia. Protocolo: es el conjunto de normas y actividades a realizar dentro de un servicio o programa, frente a una situacin especfica dentro de la institucin y su ejecucin debe ser de carcter obligatorio. Obviamente en las instituciones slo se exigir las guas y protocolos de los procedimientos que realicen. Historia Clnica y registros clnicos. Es la existencia y cumplimiento de procesos, que garanticen la historia clnica por paciente y las condiciones tcnicas de manejo. Interdependencia de servicios. Es la existencia y disponibilidad de servicios necesarios para el funcionamiento de otros servicios y el adecuado flujo de pacientes

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entre ellos. Palabras claves: Dispone: Es la existencia obligatoria de un servicio dentro de la IPS, que debe funcionar 24 horas, sin importar si el servicio es propio o contratado. Disponibilidad: Es la posibilidad de tener o contratar un servicio, que puede funcionar o no, por fuera de la IPS. Los servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo, podrn ser dependientes o independientes del prestador que ofrece el servicio principal declarado. En caso de ser independiente, debe mediar un contrato explcito y documentado entre las dos instituciones y un acuerdo explcito interinstitucional de los servicios o productos en los que el servicio de apoyo soporta el servicio principal declarado y los procedimientos para la atencin de los pacientes y los tiempos de obtencin de los productos. El servicio de apoyo Diagnstico y/o Teraputico podr estar localizado dentro o fuera de las instalaciones del prestador que ofrece el servicio principal declarado, salvo que la tabla de detalle por servicios del presente estndar especifique lo contrario. Referencia de pacientes. Es la existencia y cumplimiento de procesos de remisin interinstitucional de pacientes, que condicionen directamente incremento en la morbimortalidad. Seguimiento a riesgos. Es la existencia de procesos de control y seguimiento a los principales riesgos de cada uno de los servicios que se ofrezca. Mortalidad General Hospitalaria: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria para la caracterizacin de la mortalidad de los pacientes en servicios hospitalarios. Mortalidad Materna: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria para la caracterizacin de las muertes maternas. La institucin puede realizar la caracterizacin mediante anlisis de los perfiles de mortalidad materna, anlisis de las tendencias generales especficas de mortalidad, anlisis causales, anlisis de mortalidad evitable entre otros.

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Mortalidad Perinatal: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria para la caracterizacin de las muertes fetales y del recin nacido que ocurre entre las 22 semanas de gestacin y los 7 das despus del nacimiento. Mortalidad Quirrgica: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria para la caracterizacin de la mortalidad de los pacientes en ciruga programada. La institucin puede realizar la caracterizacin mediante anlisis de los perfiles de mortalidad, anlisis de las tendencias generales especficas de mortalidad, anlisis causales, anlisis de mortalidad evitable entre otros. Mortalidad en Urgencias: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria para la caracterizacin de la mortalidad de los pacientes en el servicio de urgencias. Infecciones Intrahospitalarias: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria para la caracterizacin de las infecciones de los pacientes en servicios hospitalarios. La institucin puede realizar la caracterizacin mediante anlisis para servicios, por germen, por tipos de procedimiento, por tiempos de estancia entre otros. Infecciones Quirrgicas: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria para la caracterizacin de las infecciones de los pacientes en servicios quirrgicos. La institucin puede realizar la caracterizacin mediante anlisis para cada servicio, por germen, por tipos de procedimiento, por tiempos de estancia entre otros. Complicaciones Quirrgicas Inmediatas: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria para la caracterizacin de las complicaciones de los pacientes quirrgicos. La institucin puede realizar la caracterizacin mediante anlisis de los perfiles por causa, por tipo de complicaciones, por severidad, por tiempo (intraoperatorio, postoperatorio inmediato, mediato). Complicaciones Anestsicas: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria para la caracterizacin de las complicaciones anestsicas de los pacientes en servicios quirrgicos. La institucin puede realizar la caracterizacin mediante anlisis por causa, por tipo de complicacin, por turnos, por tipo de procedimiento, por tiempo de anestesia, por severidad entre otros.

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Complicaciones Teraputicas: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria para la caracterizacin de las complicaciones teraputicas de los pacientes en servicios ambulatorios y hospitalarios. La institucin puede realizar la caracterizacin mediante anlisis de las complicaciones por tipo de procedimiento, por servicio, por severidad, por tipo de complicacin, entre otros. En ausencia de otros anlisis, como mnimo debe realizar el anlisis de la tasa de complicaciones teraputicas medicamentosas y transfusionales que se describen a continuacin: o Complicaciones Medicamentosas: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria para la caracterizacin de las complicaciones por administracin de medicamentos a los pacientes en servicios hospitalarios. o Complicaciones Transfusionales: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria para la caracterizacin de las complicaciones transfusionales de los pacientes en servicios hospitalarios. La institucin puede realizar la caracterizacin mediante anlisis de severidad, tipo de hemoderivado, tipo de complicacin entre otros. Promocin y prevencin: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria para el seguimiento de los indicadores de notificacin obligatoria. Cada uno de stos estndares contiene criterios de obligatorio cumplimiento genricos y particulares para cada servicio habilitable, los cuales se encuentran en el anexo tcnico # 1 de la Resolucin 1043 de 2006. GLOSARIO Evento Adverso: Dao no intencional causado al paciente como un resultado clnico no esperado durante el cuidado asistencial y puede o no estar asociado a error. Complicacin: Resultado clnico adverso de probable aparicin es inherente a las condiciones propias del paciente y/o de su enfermedad. Error Asistencial: Falla humana de cualquier integrante del equipo de salud que hace parte del proceso asistencial y que lleva a la ocurrencia de en evento adverso, puede generarse desde la planeacin de la atencin bien sea por accin

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y/o por omisin. Evento Centinela: Es un evento adverso grave que ocasiona prolongacin de la estancia hospitalaria, algn tipo de incapacidad transitoria o permanente o la muerte y que requiere de intervencin organizacional inmediata para evitar su recurrencia. Prctica Segura: Intervencin tecnolgica y cientfica o administrativa en el proceso asistencial en salud con resultado clnico exitoso, que minimiza la probabilidad de ocurrencia de un evento adverso. Incidente: Falla en el proceso asistencial que no alcanza a causar un evento adverso o complicacin. Riesgo Asistencial: Factor que puede o no estar asociado a la atencin en salud, que aumenta la probabilidad de obtener un resultado clnico no deseable. Seguridad: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas basadas en evidencias cientficamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de salud o de mitigar sus consecuencias.

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Cmo se habilitan las entidades administradoras de planes de beneficios? Para garantizar la administracin del riesgo en salud de sus afiliados y la organizacin de la prestacin de los servicios de salud, las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios EAPB, deben dar cumplimiento a las siguientes condiciones: De Entrada en Operacin: Necesarias para determinar la idoneidad de las EAPB para la administracin del riesgo en salud de sus afiliados. De Permanencia: Necesarias para que el funcionamiento idneo de las EAPB en desarrollo de su objeto social se mantenga y ajuste a las condiciones de seguridad esperadas para el afiliado durante su ejercicio, estando en condicin de demostrarlas en cualquier momento. El cumplimiento de las condiciones de permanencia se deber demostrar y mantener durante todo el tiempo de operacin. Para su permanencia deban acreditar como mnimo un nmero de 300.000 personas afiliadas antes del primero de abril de 2005 y 400.000 antes del primero de abril de 2006. Las entidades deben acreditar un nmero mnimo 400.000 afiliados, sin lugar a excepcin, vencido el segundo ao de operacin; para este evento debern dar cumplimiento a los requisitos financieros y de seguros que establezca la Superintendencia Nacional de Salud, que garanticen el cumplimiento del nmero mnimo de afiliados a los dos aos de operacin. De esta exigencia se excluyeron a las Cajas de Compensacin Familiar, cuando afilien como lmite los usuarios que les corresponda en funcin a los recursos propios que administran directamente en cumplimiento de lo establecido en el artculo 217 de la Ley 100 de 1993. Cuando la Caja de Compensacin Familiar administre como EPS S recursos distintos a los anteriormente sealados no podr tener menos de doscientos mil (200.000) afiliados. El nmero mnimo de afiliados con los que podrn operar las EPS-S Indgenas, ser concertado entre el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y los pueblos Indgenas teniendo en cuenta sus especiales condiciones de ubicacin geogrfica y nmero de habitantes indgenas en la regin, de los cuales por lo menos el 60% deber pertenecer a pueblos indgenas tradicionalmente reconocidos.

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Cuales son las condiciones para la habilitacin para las EPS del rgimen subsidiado? Las condiciones de entrada y de permanencia considerados como mnimos por el Ministerio de la Proteccin Social para alcanzar y mantener la habilitacin de las EPSs, incluyen: a. CONDICIONES DE CAPACIDAD TCNICO - ADMINISTRATIVA. Es el conjunto de requisitos establecidos por el Ministerio de la Proteccin Social, relacionados con la organizacin administrativa y sistema de informacin de la respectiva entidad, as como los procesos para el cumplimiento de sus responsabilidades en mercadeo, informacin y educacin al usuario, afiliacin y registro en cada rea geogrfica. b. CONDICIONES DE SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y FINANCIERA. Son los requisitos establecidos para acreditar la capacidad financiera necesaria para garantizar la operacin y permanencia de las EPS. c. CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNOLGICA Y CIENTFICA. Son aquellos requisitos asociados con la administracin del riesgo en salud, la organizacin de la red de prestadores de servicios y la prestacin de los planes de beneficios para sus afiliados en cada una de las reas geogrficas. Cules son las condiciones de entrada en operacin? CAPACIDAD TCNICO-ADMINISTRATIVA. Las condiciones de capacidad tcnicoadministrativa, debern tener en cuenta, como mnimo, las siguientes: La estructura organizacional en la cual se identifiquen con claridad las reas que tienen bajo su responsabilidad, los procesos mediante los cuales se cumplen las funciones de afiliacin, registro y carnetizacin, organizacin, contratacin del aseguramiento y prestacin de los servicios del plan de beneficios en condiciones de calidad, administracin del riesgo y defensa de los derechos del usuario por cada rea geogrfica. El diseo, diagramacin, documentacin y aprobacin de los manuales de pro-

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cesos y procedimientos para la afiliacin y registro de los afiliados; la verificacin de las condiciones socioeconmicas de sus afiliados; la promocin de la afiliacin al Sistema, el suministro de informacin y educacin a sus afiliados; la evaluacin de la calidad del aseguramiento; la autorizacin y pago de servicios de salud a travs de la red de prestadores; y, la atencin de reclamaciones y sugerencias de los afiliados. El diseo y plan operativo para la puesta en funcionamiento de un sistema de informacin que demuestre la confiabilidad y seguridad del registro, captura, transmisin, validacin, consolidacin, reporte y anlisis de los datos como mnimo sobre los afiliados, incluidos procedimientos de verificacin de multiafiliados; los recursos recibidos por concepto de la unidad de pago por capitacin; la red de prestadores de servicios de salud; la prestacin de servicios; la administracin del riesgo en salud; el sistema de calidad; y, la informacin financiera y contable. El diseo, diagramacin, documentacin y aprobacin de los manuales del sistema de garanta de calidad de los procesos tcnico-administrativos y de aseguramiento. El sistema de comunicacin y atencin eficiente para que los usuarios conozcan el valor de los pagos moderadores y dems pagos compartidos. CAPACIDAD FINANCIERA: De conformidad con lo previsto en el artculo 180 de la Ley 100 de 1993, las condiciones de capacidad financiera debern tener en cuenta el margen de solvencia y el capital o fondo social mnimo que, de acuerdo con la naturaleza jurdica de la entidad, garantice la viabilidad econmica y financiera de la entidad segn lo establecido en las disposiciones vigentes y lo que establezca el Ministerio de la Proteccin Social en proporcin al nmero de afiliados y la constitucin de una cuenta independiente de sus rentas y bienes para la administracin de los recursos del rgimen subsidiado, segn el caso. Para estos efectos, el margen de solvencia es la liquidez que deben tener las Entidades Promotoras de Salud del Rgimen Subsidiado, EPS-S para responder en forma adecuada y oportuna por sus obligaciones con terceros, sean estos proveedores de bienes o prestadores de servicios de salud o los usuarios. Se entiende por liquidez la capacidad de pago que tienen las Entidades Promotoras

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de Salud del Rgimen Subsidiado para cancelar, en un trmino no superior a 30 das calendario, a partir de la fecha establecida para el pago, las cuentas de los proveedores de bienes o prestadores de servicios de salud o usuarios, conforme a los parmetros que seale la Superintendencia Nacional de Salud. CAPACIDAD TECNOLGICA Y CIENTFICA. Las condiciones en materia de capacidad tecnolgica y cientfica, debern tener en cuenta, como mnimo, las siguientes: El diseo, documentacin y aprobacin de los manuales de procesos y procedimientos para la planeacin y prestacin de los servicios de promocin de la salud, prevencin de la enfermedad, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin. La conformacin de la red de prestadores, con servicios habilitados directamente por el operador primario en la regin, adecuada para operar en condiciones de calidad. El diseo, documentacin y aprobacin de los manuales de procesos y procedimientos de seleccin de prestadores, as como de los mecanismos y procedimientos de contratacin y de pago a los mismos que procuren el equilibrio contractual, y garanticen la calidad y el acceso a los servicios. El diseo, documentacin y aprobacin de los manuales de procesos y procedimientos de referencia y contrarreferencia de pacientes. El diseo, documentacin y aprobacin de los manuales del sistema de garanta de calidad en la prestacin de los servicios incluidos en el plan de beneficios. Los instrumentos, procesos y procedimientos para la evaluacin y seguimiento de los indicadores y las variables que alimentan la Nota Tcnica del plan de beneficios. Cules son las condiciones de permanencia? CONDICIONES DE CAPACIDAD TCNICO-ADMINISTRATIVA. Para su permanencia, en cada una de las reas geogrficas, respecto de las cuales estn habilitadas para operar, las EPS-S debern demostrar, como mnimo, las siguientes condiciones tcnico-administrativas:

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La implementacin, ejecucin, cumplimiento y actualizacin permanente de las condiciones tcnico - administrativas de operacin. La entrega en forma oportuna, veraz y consistente, de los reportes de informacin requerida por el Ministerio de la Proteccin Social y la Superintendencia Nacional de Salud. La implementacin y funcionamiento de los procesos y procedimientos que garanticen el cumplimiento de las condiciones contractuales y los pagos acordados con los prestadores. El cumplimiento del nmero mnimo de afiliados exigidos para la operacin como entidades administradoras del rgimen subsidiado. La puesta en funcionamiento de los mecanismos que permitan la participacin e intervencin de la comunidad afiliada en la gestin de servicios de salud y, la proteccin y defensa de los usuarios afiliados a la entidad. CONDICIONES DE CAPACIDAD FINANCIERA. Para su permanencia, las Entidades debern demostrar las condiciones financieras que dieron lugar a la habilitacin para operar, mediante el cumplimiento, como mnimo, de las siguientes obligaciones: Presentar dentro de los trminos establecidos por la Superintendencia Nacional de Salud los estados financieros debidamente certificados y dictaminados por el revisor fiscal y de conformidad con el Plan nico de Cuentas definido por la Superintendencia Nacional de Salud. Acreditar el monto de patrimonio mnimo previsto en las disposiciones legales correspondientes a la naturaleza jurdica de cada entidad, con la periodicidad que para tal efecto establezca la Superintendencia Nacional de Salud. Acreditar y mantener el margen de solvencia, conforme a las disposiciones vigentes. Acreditar el cumplimiento de las disposiciones relativas a las reservas, provisiones y operaciones financieras y de inversiones, contempladas en las normas vigentes.

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La Superintendencia Nacional de Salud podr establecer provisiones y reservas especiales cuando las condiciones de la entidad o del Sistema lo requiera. CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNOLGICA Y CIENTFICA. Las Entidades debern demostrar para su permanencia en cada una de las reas geogrficas en las cuales est habilitada para operar, como mnimo, las siguientes condiciones: La implementacin y mantenimiento de la capacidad tecnolgica y cientfica, acreditada para efectos de su operacin. El cumplimiento de las metas de proteccin especfica, deteccin temprana y atencin de las enfermedades de inters en salud pblica incluidas en el plan de beneficios. La implementacin y funcionamiento de los procesos y procedimientos para la administracin del riesgo en salud de sus afiliados. La operacin y adecuacin de la red de prestadores de servicios y del sistema de referencia y contrarreferencia, acorde con el perfil sociodemogrfico y epidemiolgico de los afiliados, que garantice la suficiencia, integralidad, continuidad, accesibilidad y oportunidad. La implementacin del sistema de garanta de calidad en la prestacin de los servicios incluidos en el plan de beneficios.

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3. EN QUE CONSISTE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN DE SALUD?


En qu consiste este componente? La auditora se define como un componente de mejoramiento continuo en nuestro Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad en Salud, entendida como el mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin del cumplimiento de estndares de calidad concordante con la intencionalidad de los estndares de acreditacin y superior a los que se determinan como bsicos en el Sistema nico de Habilitacin

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Cmo est estructurado el componente de auditoria para el mejoramiento? A travs del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC) se operativiza ste componente, siguiendo la ruta crtica para el as:

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PRIMER PASO AUTOEVALUACIN Revise, de acuerdo al enfoque institucional del PAMEC, el resultado alcanzado Revise el resultado de las auditoras Internas relacionadas Revise el resultado de las Auditoras externas relacionadas Revise el resultado de los Comits Institucionales relacionados de acuerdo al cumplimiento de sus planes de accin Revise los resultados de los indicadores reglamentarios y los institucionales relacionados Revise los resultados de la escucha de la voz del cliente SEGUNDO PASO SELECCIN DE PROCESOS A MEJORAR

TERCER PASO: PRIORIZACION DE PROCESOS A MEJORAR: La priorizacin de procesos permite a la entidad focalizarse en los procesos ms crticos para lograr las mejoras ms inmediatas. Si el enfoque del PAMEC es el Sistema nico de Acreditacin priorice as: Recuerde los procesos asociados a los grupos de estndares de Acreditacin que trabaj en la matriz de correlacin realizada anteriormente.

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Priorice las oportunidades de mejora que obtuvo en la autoevaluacin con estndares de Acreditacin. Asocie a cada proceso, las oportunidades de mejora priorizadas Priorice cada oportunidad de mejora de la autoevaluacin preguntando con qu intensidad (de 1 a 5) cada oportunidad de mejora cumple una de las variables siguientes:

Si el enfoque del PAMEC son los indicadores del sistema de calidad, la gestin de seguridad de pacientes o la gestin del riesgo priorice apoyndose en la matriz de factores de xito que se muestra a continuacin:

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Los factores crticos de xito son entendidos como aquellos aspectos que si todos los miembros de la institucin contribuyen a cumplir, permitirn el logro de los objetivos y metas institucionales. Pueden ser: o o o o Sostenibilidad financiera (resaltando los costos de la no calidad). Rentabilidad social. Satisfaccin del cliente externo. Satisfaccin del cliente interno.

CUARTO PASO: DEFINICIN DE LA CALIDAD ESPERADA: La institucin debe tener definida explcitamente los resultados esperados para lo siguiente:

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QUINTO PASO: MEDICIN INICIAL DEL DESEMPEO DE LOS PROCESOS IDENTIFICACIN DE LA CALIDAD OBSERVADA: En ste paso se debe evidenciar los resultados de la gestin de la entidad as:

PASO SEXTO, SEPTIMO Y OCTAVO: FORMULACIN, IMPLEMENTACION Y SEGUIMIENTO DE LOS PLANES DE MEJORAMIENTO: La garanta del mejoramiento continuo se logra con el cumplimiento de los pasos 6, 7 y 8, FORMULACION DE PLANES DE MEJORAMIENTO Formule planes de mejora con enfoque en cada uno de los procesos priorizados. Si el enfoque del PAMEC es la Acreditacin, formule planes de mejora para cada grupo de estndares correlacionndolos con los procesos que se mejoran (Matriz de Correlacin). Los lderes de procesos son los dueos del plan de mejora . IMPLEMENTACION DE PLANES DE MEJORA

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Asegrese que cada plan de mejora tenga un responsable Cada plan de mejora debe tener un cronograma cumplible Convierta sus planes de mejora en una gestin sistemtica y continua. SEGUIMIENTO A LOS PLANES DE MEJORA Los planes de mejora deben tener seguimiento peridico que involucre el nivel del autocontrol y de auditora interna Es recomendable tener semaforizado el cumplimiento de las acciones de mejora de acuerdo al cronograma asignado Asigne indicadores de impacto al plan de mejora que pueden ser los indicadores del proceso que mejora SEGUIMIENTO DEL MEJORAMIENTO Programe las auditoras institucionales para evaluar el progreso institucional o para detectar oportunidades de mejora Oriente las auditoras a lo que se requiere verificar en el proceso de mejoramiento continuo NOVENO PASO: APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL El aprendizaje organizacional hace relacin a la toma de decisiones definitivas, elabora estndares con los cuales se pueda hacer un control peridico y un seguimiento permanente, para prevenir que se produzca nuevamente una brecha entre la calidad esperada y la observada.

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Cul es la articulacin del componente de auditoria para el mejoramiento con los dems componentes del SOGC?

Tal como se observa en la grfica, el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad parte del cumplimiento de los requisitos mnimos de habilitacin e incorpora la informacin de los indicadores del sistema de informacin para la calidad con el objeto de ir verificando la implementacin de las condiciones de calidad, que paso a paso, puede llevar a alcanzar los estndares del sistema nico de acreditacin. La AUDITORA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD es la herramienta para Identificar las brechas entre la calidad esperada y la observada , a travs de la verificacin del continuo de la atencin clnico administrativa del paciente y su familia con el fin de promover la realizacin de acciones de mejoramiento que busquen mejorar, mantener o incrementar la calidad de la prestacin de los servicios de salud Qu es la caja de herramientas del SOGC? Con el fin de contribuir con el mejoramiento continuo en la prestacin y administracin de servicios de salud, el Ministerio de la Proteccin Social dispone de una CAJA DE HERRAMIENTAS DEL SOGC que es la recopilacin de metodologas e instrumentos puestos a disposicin de las IPS y sus colaboradores, la cual est

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ubicada en la pgina web del Ministerio, www.minproteccionsocial.gov.co CARACTERISTICAS DE LA CAJA DE HERRAMIENTAS Estar a disposicin de las IPS y de todos los actores. Ser un modelo de auto aprendizaje y autogestin para la implementacin de las herramientas. Estar apoyada en tecnologas virtuales. Contener instrumentos pedaggicos prcticos. Fundamentarse en mejores prcticas nacionales y/o internacionales La Caja de herramientas est compuesta de seis secciones:

El acceso de la caja de Herramientas se realiza por la pgina Web del Ministerio: www.minproteccionsocial.gov.co, ingresar al observatorio de calidad y al link de Caja de Herramientas

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4. QU ES EL SISTEMA NICO DE ACREDITACIN EN SALUD (SUA)?


Qu es la acreditacin en salud? Es una estrategia para ser utilizada por aquellas entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud, SGSSS, que voluntariamente quieran demostrar el cumplimiento de niveles superiores de calidad, a travs de una herramienta de gestin gerencial que impacta de manera notable la resolucin de muchos de sus problemas crticos. El Sistema nico de Acreditacin es una estrategia y una metodologa de mejoramiento continuo de la calidad especfica para las entidades de salud, de larga trayectoria y desarrollo conceptual y metodolgico a escala mundial y de probada efectividad. En nuestro Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud, establecido mediante el Decreto 1011 de 2006, la acreditacin en salud est planteada como uno de los componentes para obtener el objetivo del mejoramiento continuo de la calidad; consecuentemente, para que una entidad pueda aplicar ante el ente acreditador para optar al otorgamiento del ttulo de acreditado en salud debe estar previamente habilitada, verificado su cumplimiento por el ente correspondiente y no estar sujeta a ninguna sancin en el ltimo ao, como mnimo. En el mundo esta metodologa aparece por primera vez a comienzos del siglo XX cuando Ernest A. Codman propone el Standard Mnimo , base del primer programa de estandarizacin hospitales (1918), muchas dcadas antes de que se propusieran estrategias similares (convergentes) en el modelo industrial. Durante este tiempo la metodologa se ha refinado y madurado llegando a las tcnicas modernas actuales de acreditacin basadas en los conceptos y mtodos del mejoramiento continuo de la calidad, que miran a la organizacin de manera integral, enfocan la estrategia de mejoramiento en la bsqueda de resultados centrados en el cliente. El desarrollo del proceso en nuestro pas incluy la revisin de experiencias internacionales y de los diferentes modelos aplicados en algunos pases, lo cual

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posibilit incorporar en el diseo del sistema algunos de los elementos que caracterizan las ms avanzadas experiencias de calidad en el mundo. Nuestro modelo adems incorpora algunas caractersticas muy propias nuestras como: 1. Es operado por un ente acreditador nico el cual lidera el sistema en ejercicio de una concesin del Estado, implementando las polticas de calidad del pas y bajo la supervisin del concedente, en este caso el Ministerio de la Proteccin Social. 2. La acreditacin se encuentra completamente integrada en el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad. Este modelo nos garantizar procesos nicos, eficientes y transparentes para la etapa de evaluacin y otorgamiento del Certificado de Acreditacin en Salud y le brindarn al sistema una imagen de credibilidad, solidez y transparencia que han demostrado ser claves en el desarrollo de la estrategia. 3. En el caso especfico de ICONTEC, sus funciones como ente acreditador mientras dure la concesin otorgada por el Estado estn claramente diferenciadas y funcionan independientemente de su rol como ente certificador, normalizador o institucin educativa. Lo anterior significa que si una institucin eventualmente ha sido certificada en un proceso ISO, el hecho de que ICONTEC sea su ente certificador o no, no le brinda ninguna posicin preferencial para ser acreditado en salud. Igualmente, en el caso de las actividades educativas, haber recibido capacitacin por parte del rea educativa de ICONTEC tampoco le brinda ninguna ventaja adicional en el proceso de obtencin del certificado de acreditado en salud. El sistema de acreditacin se constituye en una oportunidad para que las entidades sean competitivas en el plano internacional, dado que nuestro modelo de acreditacin cuenta con el reconocimiento de ISQua , la Sociedad Internacional de Calidad en Salud y su Federacin Internacional a nuestro ente acreditador, encontrndose en proceso la estandarizacin internacional de nuestros estndares, de esta forma se contina incrementando la competitividad de nuestras entidades para la exportacin de servicios de salud. Asimismo, el sistema incorpora incentivos de prestigio que generan competencia entre las entidades para ofrecer mejores servicios, lo cual redundar directa-

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mente en beneficio de los usuarios, quienes tendrn la opcin de escoger entre aquellas instituciones que presenten ms altos estndares de calidad. Cules son los beneficios de la Acreditacin? Institucionalmente cuando una entidad desarrolla procesos de mejoramiento que apuntan a lograr el cumplimiento de los estndares de acreditacin obtienen resultados que justifican con creces los recursos que destine a ello, impactando en: La atencin de los usuarios con el pleno cumplimiento de sus derechos y haciendo exigible el cumplimiento de sus deberes. Incremento en la efectividad clnica de los servicios que se presten. Disminucin en el riesgo al paciente. Incremento de la eficiencia en la utilizacin de los recursos institucionales y en el SGSSS. Incremento en la satisfaccin de los usuarios en trminos de sus percepciones y sus expectativas. Incremento en la satisfaccin de los equipos de salud. Todo lo anterior impacta claramente en la contencin de costos de no calidad y genera una tasa de retorno. Por lo tanto, el alcance de esta estrategia va ms all de las instituciones de excelencia con que cuenta nuestro pas y aplica a la totalidad de las entidades del sector, representando una estrategia de mejoramiento del sistema en su conjunto. Los estndares de acreditacin representan la concrecin en la operacin de la poltica de calidad del sistema de seguridad social en salud y los estndares definen el modelo de excelencia y ptimo rendimiento hacia el cual se debe mover la atencin en salud en Colombia. En concordancia, es importante comprender que la acreditacin en salud es uno de los componentes del sistema, que se articula con los otros para garantizar la calidad de la atencin en salud y proveer servicios accesibles y equitativos, con un nivel profesional ptimo, teniendo en cuenta los recursos disponibles para lograr la adhesin y satisfaccin del usuario, bajo el control y tutela del Ministerio de la Proteccin Social. Los estndares de todo el sistema han sido ajustados de manera progresiva de tal forma que, poco a poco, el pas incremente el nivel global de la calidad en los servicios de salud.

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Cmo se prepara una entidad para la Acreditacin?

La acreditacin es una estrategia de mejoramiento y no debe confundirse con la consecucin del certificado de acreditacin, el cual slo es la forma donde se operacionaliza el incentivo de prestigio. En consecuencia, los estndares de acreditacin son aplicables a cualquier entidad, independientemente de su estado de desarrollo. Por esa razn hablamos de dos ciclos operacionales durante la ejecucin de las acciones que la institucin despliega en desarrollo de la estrategia de mejoramiento hacia el logro de niveles superiores de calidad. Este es un planteamiento descriptivo acerca de cmo la organizacin operativiza su estrategia de mejoramiento y, por lo tanto, no hace referencia a la conceptualizacin de la acreditacin, la cual conceptualmente es solamente una. Ciclo de preparacin para la acreditacin o ciclo de autoevaluacin y mejoramiento: El ciclo se inicia con la decisin firme y sincera de la alta direccin de desarrollar un proceso de mejoramiento continuo que forje la cultura de calidad en la organizacin.

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Implica analizar y estudiar cada uno de los estndares y comparar contra ellos el desempeo organizacional, evalundolo tanto en su enfoque como en su implementacin y en sus resultados. El proceso de anlisis de los diferentes grupos de estndares incluye la comparacin de la realidad institucional con dichos estndares, la definicin de brechas de cumplimiento, el desarrollo de acciones de mejoramiento y la realizacin de autoevaluaciones formales. La organizacin realizara tantos ciclos de mejoramiento como sean necesarios hasta lograr niveles de desempeo superiores, antes de pasar al ciclo de aplicacin. El ciclo de preparacin tambin incluye la autoevaluacin del cumplimiento de los requisitos de presentacin, los cuales son determinados por el ente acreditador y el Ministerio de la Proteccin Social. En la pgina www.acreditacionensalug.org.co se encuentran publicados los requisitos y documentos necesarios para la presentacin.

Ruta crtica o ciclo de aplicacin: Inicia cuando la institucin toma la decisin de aplicar al proceso formal de acreditacin y su evaluacin interna le indica que ha alcanzado un nivel de cumplimiento de los estndares que le permiten estimar una probabilidad razonable de pasar la evaluacin por parte del ente acreditador y cumple con los prerrequisitos o tambin denominados requisitos de entrada para aplicar formalmente. Si el ciclo de preparacin para la aplicacin a la acreditacin se ha desarrollado

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correctamente es de esperarse que la ruta crtica termine en el otorgamiento de la acreditacin.

No obstante, existe la posibilidad de que la institucin no pase la evaluacin por parte del ente acreditador, en cuyo caso se le abren dos opciones: Iniciar de inmediato nuevas acciones de mejoramiento que le permitan corregir las deficiencias existentes y de nuevo volver a aplicar, o Apelar la decisin de acreditacin, si en su concepto considera que tiene argumentos suficientes para demostrar ante el ente acreditador el cumplimiento. En resumen, la acreditacin es una importante estrategia de gestin de la calidad que si se implementa correctamente puede transformar el panorama de la prestacin de servicios de salud en nuestro pas, y se recomienda para la totalidad de instituciones cobijadas por el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud, independientemente de su estado de desarrollo o de la duracin del perodo estimado para alcanzar el nivel mnimo de desempeo necesario para aplicar exitosamente ante el ente acreditador.

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Cales son los actores del SUA? El Sistema nico de Acreditacin confluyen los actores del SOGC, relacionados de la siguiente forma:

La grfica anterior da contexto a la articulacin del Sistema Nacional de Calidad y el Sistema Obligatorio de Garanta de la calidad. ENTE ACREDITADOR El Sistema nico de Acreditacin estar liderado por una nica entidad acreditadora, seleccionada por el Ministerio de la Proteccin Social de conformidad con lo estipulado en las normas que rigen la contratacin pblica, quien ser la responsable de conferir o negar la acreditacin . JUNTA DE ACREDITACIN es la mxima instancia en el proceso de otorgamiento de la Acreditacin en Salud y los anlisis que se realicen en ella, dadas las altas cualidades de sus integrantes, son garanta de que el certificado otorgado est alineado con la intencionalidad de la acreditacin. La Junta de Acreditacin deber renovarse cada dos aos en el 50% de sus miembros, los cuales podrn ser reelegidos. Todas las decisiones que la Junta tome, tanto las que coincidan con las puntuaciones de la tabla de decisiones de otorgamiento de la acreditacin, como las que asuma en ejercicio de la discrecionalidad que le permiten las reglas de decisin, deben estar debidamente sustentadas, consignadas en las actas de las reuniones realizadas y son susceptibles

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de ser llevadas al Comit o Junta de Apelaciones. UNIDAD SECTORIAL DE NORMALIZACIN EN SALUD es una instancia tcnica para la investigacin, definicin, anlisis y concertacin de normas tcnicas y estndares de calidad de la atencin de salud, autorizada por el Ministerio de Comercio, Industria y Turismo. Los estndares de calidad propuestos por esta Unidad se considerarn recomendaciones tcnicas de voluntaria aplicacin por los actores del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, los cuales podrn ser adoptados mediante acto administrativo por el Ministerio de la Proteccin Social, en cuyo caso tendrn el grado de obligatoriedad que ste defina. Cuales son los estndares de acreditacin? Un estndar, en el marco del SUA, es el nivel deseado de desempeo. Los estndares de acreditacin son los niveles superiores, considerados ptimos y factibles de alcanzar, que deben ser cumplidos por las entidades que logren niveles superiores de calidad de la atencin en salud. El entendimiento de cules son los estndares que aplican a cada organizacin es una labor que debe dimensionarse al empezar el proceso de preparacin. Esto proporciona claridad y foco. El Ministerio de la Proteccin Social adopta a travs de Resoluciones los manuales de estndares correspondientes a los diferentes tipos de entidades dentro del SOGC, los siete (7) manuales vigentes son:

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Cada entidad reconoce cual es el manual que le aplica, el cual a su vez est conformado por grupos de estndares y en su unidad mnima estndares, los cuales individualmente o en grupo pueden o no aplicar a la entidad.

Para la construccin de los estndares de DTS se defini un modelo de gestin de una direccin de salud basado en el modelo de enfoque sistmico y sistema viable el cual trata de definir que hace el Sistema (DTS), para qu lo hace y cmo lo debe hacer.

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En cuanto a las EAPBs el manual cobija a las empresas promotoras de salud del rgimen contributivo y del rgimen subsidiado, las entidades adaptadas y las empresas de medicina prepagada.

En el caso de las IPS, la entidad debe observar los servicios que tiene habilitados, que a su vez corresponden a los servicios que presta, y determinar cuales manuales, grupos y/o estndares aplica. Cada manual plantea un grupo de estndares que cobijan el proceso de atencin al cliente asistencial y los procesos de las funciones de apoyo. Una vista de los estndares de acreditacin para IPS sera:

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El manual de IPS Hospitalarias en el grupo de estndares asistenciales se subdivide en 7 subgrupos partiendo de los derechos y deberes de los pacientes y finalizando con las actividades de salida y seguimiento del paciente. Las funciones de apoyo aportan al desarrollo y los resultados de los procesos relacionados con los estndares de atencin al cliente asistencial.

El manual de estndares de IPS ambulatorias en el grupo de estndares asistenciales se subdivide en 11 subgrupos partiendo de los derechos y deberes de los pacientes y finalizando con las actividades de retroalimentacin por parte del paciente. Este manual contempla estndares especficos dentro del subgrupo de consulta, para las actividades de ciruga ambulatoria y terapia fsica o respiratoria; en el subgrupo de referencia y contrarreferencia aborda la remisin a laboratorio, imgenes diagnsticas, urgencias, provisin de medicamentos, a un servicio ambulatorio de complejidad superior, hospitalizacin y/o programas de promocin y prevencin.

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Adicionalmente el grupo de estndares de Sedes integradas en redes de prestacin de servicios, est dirigido especficamente a aquellas organizaciones de prestacin de servicios de salud que cuenten con un nmero igual o mayor a dos sedes de prestacin de servicio salud, sean estas complementarias o no en sus acciones de atencin. Es importante entender que esta seccin es complementaria al resto de los estndares, es decir, no exime a cada uno de los prestadores a cumplir con el resto de los estndares contenidos en el manual.

El manual de estndares de Laboratorios clnicos conserva la estructura del manual ambulatorio, y desarrolla las particularidades de este tipo de IPS en aspectos como la entrega de resultados y el control de calidad. Adicionalmente incorpora un grupo de estndares denominados gestin de la tecnologa los cuales se centran en la tecnologa en salud dirigida a las personas, en procesos asistenciales de atencin individual.

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El manual de estndares de IPS que ofrecen servicios de imagenologa se ajusta en el grupo de estndares asistenciales en algunos aspectos, en relacin con el manual de IPS ambulatorias y el manual de Laboratorios clnicos. Conserva los grupos de estndares de sedes integradas en redes de prestacin de servicios y gestin de la tecnologa, comentados previamente.- Consulta de medicina general.

Qu tipos de equipos de autoevaluacin deben confirmarse? Un aspecto clave del mejoramiento es la conformacin de equipos y el trabajo en equipo. La aproximacin a la acreditacin centrada en el cliente enfatiza la importancia de hacer que todos los niveles del personal, profesionales y tcnicos,

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trabajen en equipo para lograr realmente un desarrollo organizacional armnico hacia niveles superiores de calidad. Los responsables de reas son quienes entienden el proceso en detalle. Quin mejor que ellos para evaluar su propio nivel de cumplimiento con los estndares e identificar oportunidades de mejora? A pesar de que puede haber diferentes clases de equipos en una organizacin, para los propsitos de acreditacin, es recomendable que se conformen los siguientes grupos: equipos de servicio/atencin al paciente, equipos de apoyo y el equipos de direccin. Estos equipos pueden estar ya constituidos, las organizaciones deben mirar crticamente las estructuras existentes de sus comits y equipos. Algunas unidades funcionales pueden ya tener un grupo de personas responsables por las operaciones del da a da o responsables de establecer y revisar el proceso de la atencin. Estos grupos pueden ser expandidos para incluir a otros proveedores de la atencin y servicios y as convertirse en el equipo que hace la autoevaluacin. Cualquiera de estos equipos puede, a su vez, establecer equipos de mejoramiento de la calidad para procesos crticos particulares. Estos son grupos seleccionados para tratar oportunidades especficas de mejoramiento y para hacer cambios basados en los resultados del anlisis de temas especficos. Estos equipos de mejoramiento de la calidad deben ser apoyados por la alta direccin para que permanentemente realicen esta tarea. Equipos de servicio/atencin al cliente: Los equipos de servicio/atencin al cliente pueden existir actualmente en la organizacin o pueden conformarse solo para la evaluacin. Cada uno sirve a un grupo particular de clientes y completa la autoevaluacin con los estndares de atencin o servicio elaborados para esta clase de equipos. Equipos de apoyo: Los equipos de apoyo se enfocan en el manejo de los recursos humanos, de informacin y del ambiente fsico.

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Equipos de direccin: Estos equipos son los responsables de evaluar el direccionamiento y gerencia e implementar las acciones estratgicas. Usualmente incluyen miembros de la junta y personal de alta y media gerencia. Cmo se realiza la autoevaluacin? Una vez conformados los equipos, inicia el proceso de autoevaluacin. Para esto es importante seguir los lineamientos y sugerencias proporcionadas en la Gua Prctica de Preparacin para la Acreditacin, expedida por el Ministerio de la Proteccin Social. Este documento, como su nombre lo indica, orienta la aplicacin de la metodologa de acreditacin y describe detalladamente los pasos para su implementacin. Qu relacin existe entre la estrategia de seguridad del paciente y la acreditacin? La acreditacin aporta un compromiso visible por parte de una organizacin de mejorar la calidad de la asistencia al paciente, a fin de asegurar un ambiente seguro as como la continuidad del trabajo para reducir los riesgos de los pacientes y del personal. La seguridad es un prerrequisito absoluto para la provisin de servicios de alta calidad. Realmente, no hay ningn cuidado de alta calidad que sea inseguro. La gestin en la Seguridad Clnica es un requisito sin el cual no es posible obtener la Acreditacin.

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5. EN QUE CONSISTE EL SISTEMA DE INFORMACIN PARA LA CALIDAD (SIC)?


El Sistema de Informacin para la Calidad (SIC) definido por el ttulo VI del Decreto 1011 de 2006 y la resolucin 1446/06, tiene como filosofa la obtencin de informacin generada en los otros componentes del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad SOGC e incentivar su utilizacin para desarrollar gestin basada en hechos y datos, estimular la referenciacin competitiva basada en la calidad de los servicios y permitir a los usuarios la seleccin informada de sus proveedores de servicios de salud en el ejercicio de sus derechos y deberes. Adicionalmente, se dispone de Informacin de indicadores de Calidad en el Decreto 2193 del ao 2004 donde se establecen las condiciones y procedimientos para disponer de informacin peridica y sistemtica que permita realizar el seguimiento y evaluacin de la gestin de las instituciones pblicas prestadoras de servicios de salud ... (Art. 1 Dec.2193 de 2004). Los actores del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad y sus funciones en el SIC
ACTORES DEL SISTEMA OBLIGATORIO FUNCION EN SIC DE GARANTIA DE CALIDAD - Ministerio de la Proteccin Social Definicin de indicadores de calidad - EAPB d el r gimen c ontributivo, subsidiado y E mpresas d e Medicina Obligatoriedad de reporte indicadores de Calidad. Prepagada - Prestadores de s ervicios d e Salud (IPS) Recepcin, validacin de estructura y cargue de la informacin. - Superintendencia Nacional de Salud Ministerio de la Proteccin Social Superintendencia Nacional de Salud. Direcciones departamentales y Distritales de salud. Usuarios Anlisis de la Informacin recibida de la Superintendencia Nacional de Salud, publicacin e Informacin a Usuarios. Vigilancia y Control Utilizacin de la informacin para: - C onocer las caractersticas del Sistema. - C onocer los niveles de Calidad de EAPB e IPS. - T omar decisiones informadas en el momento de ejercer los derechos.

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Qu informacin se reporta? La entidades responsables de reportar la informacin de los indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad deben hacerlo ante la Superintendencia Nacional de Salud, entidad que establece mediante circular los plazos, mecanismos y procedimientos para realizar el reporte. Los indicadores de Monitoria del Sistema y sus fichas tcnicas se encuentran incluidos en el anexo tcnico de la Resolucin 1446 de 2006, discriminados por responsables de la obtencin y remisin de la informacin del indicador segn los Dominios: Accesibilidad oportunidad: Los indicadores incluidos en este dominio evalan la medida en la cual los servicios prestados se ofrecen en el momento en el cual son requeridos por el usuario y son provistos sin barreras que dificulten el acceso a stos por parte del usuario. Calidad Tcnica: Indicadores que determinan en qu medida procesos crticos para la atencin del paciente se han dado correctamente. Gerencia del Riesgo Los indicadores correspondientes a este dominio, tienen como propsito identificar en qu medida la atencin se ha dado con seguridad para el paciente. Satisfaccin Lealtad Los indicadores de este dominio evalan la medida en la cual la atencin en salud ha satisfecho las percepciones del usuario y esto ha generado lealtad en ste. Debe tomarse en consideracin durante el anlisis la medida en la cual las percepciones son afectadas por las expectativas del usuario.

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Dnde se encuentra disponible la informacin de SIC? El Ministerio de la Proteccin Social, a travs de la Direccin General de Calidad de Servicios dise y puso en operacin el Observatorio de Calidad de la Atencin en Salud -OCS- (Cumplimiento del artculo 5 de la Resolucin 1446), que se estructur como un espacio para destacar informacin relevante para el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud (SOGC) del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). El Observatorio de Calidad de la Atencin en Salud se define como un espacio que brinda un conjunto de herramientas para facilitar la consolidacin e internalizacin del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad en las instituciones de Colombia. Sus contenidos y salas temticas parten del diagnstico del estado de desarrollo del SOGC, as como del anlisis de las fortalezas y necesidades de soporte en informacin y metodolgico en las instituciones.

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El Observatorio no genera informacin, sino que toma informacin y herramientas existentes en el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad, el Sistema de Informacin para la Calidad y otras fuentes e incentiva su utilizacin y difusin a travs de mesas de trabajo, red de nodos, formacin en lnea, boletn del observatorio y pgina web, entre otros. Se trata de un espacio para la recopilacin, difusin y anlisis, transparente, tcnico, participativo y crtico de informacin e insumos relevantes sobre la calidad de la atencin en salud; anlisis que se presenta de manera organizada para que se constituya en insumo para la generacin de polticas de calidad y de referente para la implementacin y despliegue de los procesos de calidad en los actores cobijados por el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de Colombia. La Direccin Del Observatorio Es http://mps.minproteccionsocial.gov.co/ocs O podra encontranos en la direccin Web del observatorio es http://201.234.78.38/ocs/ La direccin Web del MPS http://www.minproteccionsocial.gov.co

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6. QE ES LA POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE?


Alcanzar el propsito de establecer una atencin segura, va ms all del establecimiento de normas; estas son solamente el marco de referencia. Es necesario el compromiso y la cooperacin de los diferentes actores para sensibilizar, promover, concertar, y coordinar acciones que realmente alcancen logros efectivos. Los problemas de seguridad del paciente son inherentes a la atencin en salud. Cules son los principios orientadores de la Poltica de Seguridad del Paciente? Para el efecto resulta relevante establecer unos principios transversales que orienten todas las acciones a implementar. Estos principios son: 1. Enfoque de atencin centrado en el usuario. Significa que lo importante son los resultados obtenidos en l y su seguridad, lo cual es el eje alrededor del cual giran todas las acciones de seguridad del paciente. 2. Cultura de Seguridad. El ambiente de despliegue de las acciones de seguridad del paciente deben darse en un entorno de confidencialidad y de confianza entre pacientes, profesionales, aseguradores y la comunidad. Es deber de los diferentes actores del sistema facilitar las condiciones que permitan dicho ambiente. 3. Integracin con el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud. La poltica de seguridad del paciente es parte integral del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud, y es transversal a todos sus componentes. 4. Multicausalidad. El problema de la seguridad del paciente es un problema sistmico y multicausal en el cual deben involucrarse las diferentes reas organizacionales y los diferentes actores.

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5. Validez. Para impactarlo se requiere implementar metodologas y herramientas prcticas, soportadas en la evidencia cientfica disponible. 6. Alianza con el paciente y su familia. La poltica de seguridad debe contar con los pacientes y sus familias e involucrarlos en sus acciones de mejora. 7. Alianza con el profesional de la salud. La poltica de seguridad parte del reconocimiento del carcter tico de la atencin brindada por el profesional de la salud y de la complejidad de estos procesos por lo cual contar con la activa participacin de ellos y procurar defenderlo de sealamientos injustificados. Cules son los objetivos de la Poltica de Seguridad del Paciente? 1. Direccionar las polticas institucionales y el diseo de los procesos de atencin en salud hacia la promocin de una atencin en salud segura. 2. Disminuir el riesgo en la atencin en salud brindada a los pacientes. 3.Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atencin en salud mediante el despliegue de metodologas cientficamente probadas y la adopcin de herramientas prcticas que mejoren las barreras de seguridad y establezcan un entorno seguro de la atencin en salud. 4. Coordinar los diferentes actores del sistema hacia mejoras en la calidad de la atencin, que se evidencien en la obtencin de resultados tangibles y medibles. 5. Homologar la terminologa a utilizar en el pas. 6. Educar a los pacientes y sus familias en el conocimiento y abordaje de los factores que pueden potencialmente incidir en mejorar la seguridad de los procesos de atencin de que son sujetos. 7. Difundir en la opinin pblica y los medios de comunicacin los principios de la poltica de seguridad del paciente. 8. Articular y coordinar con los principios, los objetivos y las estrategias de la seguridad del paciente a los diferentes organismos de vigilancia y control del sistema

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Cul es el modelo conceptual? El siguiente grfico muestra de manera pictrica el modelo conceptual en el cual se basa la terminologa utilizada en este documento, y a continuacin se incluyen las definiciones relacionadas con los diferentes tems planteados y utilizados en la poltica de seguridad del paciente del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la atencin en salud. Integra la terminologa internacional con las especificidades de los requerimientos terminolgicos identificados en el pas.

SEGURIDAD DEL PACIENTE Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas basadas en evidencias cientficamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de salud o de mitigar sus consecuencias. ATENCIN EN SALUD: Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud. INDICIO DE ATENCIN INSEGURA: Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.

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FALLA DE LA ATENCIN EN SALUD :Una deficiencia para realizar una accin prevista segn lo programado o la utilizacin de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecucin de procesos incorrectos (falla de accin) o mediante la no ejecucin de los procesos correctos (falla de omisin), en las fases de planeacin o de ejecucin. Las fallas son por definicin no intencionales. RIESGO: Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra. EVENTO ADVERSO: Es el resultado de una atencin en salud que de manera no intencional produjo dao. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles: EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se habra evitado mediante el cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado. EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial. INCIDENTE: Es un evento o circunstancia que sucede en la atencin clnica de un paciente que no le genera dao, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atencin. COMPLICACIN: Es el dao o resultado clnico no esperado no atribuible a la atencin en salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente. VIOLACIN DE LA SEGURIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD: Las violaciones de la seguridad de la atencin en salud son intencionales e implican la desviacin deliberada de un procedimiento, de un estndar o de una norma de funcionamiento. BARRERA DE SEGURIDAD: Una accin o circunstancia que reduce la probabilidad de presentacin del incidente o evento adverso. SISTEMA DE GESTIN DEL EVENTO ADVERSO Se define como el conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utiliza-

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das para identificar y analizar la progresin de una falla a la produccin de dao al paciente, con el propsito de prevenir o mitigar sus consecuencias. ACCIONES DE REDUCCIN DE RIESGO: Son todas aquellas intervenciones que se hacen en estructuras o en procesos de atencin en salud para minimizar la probabilidad de ocurrencia de un incidente o evento adverso. Tales acciones pueden ser proactivas o reactivas, proactivas como el anlisis de modo y falla y el anlisis probabilstico del riesgo mientras que las acciones reactivas son aquellas derivadas del aprendizaje obtenido luego de la presentacin del incidente o evento adverso, como por ejemplo el anlisis de ruta causal. PASOS A SEGUIR PARA IMPLEMENTER EL PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Los siguientes son los pasos a seguir, que pueden ser progresivos, para que en sui institucin opere el programa de seguridad de pacientes PASO 1

PASO 2

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PASO 3 ARTICULACION DE LA SEGURIDAD DE PACIENTES CON LOS COMPONENTES DEL SOGC

ARTICULACION DE LA SEGURIDAD DE PACIENTES CON LOS COMPONENETES DEL SOGC

La seguridad de pacientes debe ser transversal a toda la organizacin y por lo tanto debe verse reflejado y medida en los diferentes componentes del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad.

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ANEXO 1

Normograma relacionado con el SOGC


Item Tipo Norma de No. Ao Descripcin

Ley Ley

10 87

1990 1993

Por la cual se reorganiza el Sistema Nacional de Salud y se dictan otras disposiciones. Por la cual se establecen normas para el ejercicio del y se dictan otras disposiciones Por la cual se dictan normas sobre la organizacin y

Ley

489

1998

expiden las disposiciones, principios y reglas generales para el ejercicio de las atribuciones previstas en los Por medio de la cual se dicta la Ley General de Archivos y se dictan otras disposiciones. Por medio de la cual se prohbe la comercializacin de componentes anatmicos humanos para transplante y se

Ley

594

2000

Ley

919

2004

Ley

1105

2006

2000, sobre el procedimiento de liquidacin de las Nacional y se dictan otras disposiciones

7 8 9 10

Ley Ley Ley Ley Ley

1151 9 100 400 361

2007 1979 1993 1997 1997

Por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo Por la cual se dictan disposiciones sanitarias. Por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral y se dictan otras disposiciones. Por la cual se adoptan normas sobre construcciones sismo resistentes Por la cual se establecen mecanismos de integracin social de las personas con limitacin y se dictan otras disposiciones. Por la cual se dictan normas orgnicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los

11

12

Ley

715

2001

otras disposiciones para organizar la prestacin de los servicios de educacin y salud, entre otros.

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Normograma relacionado con el SOGC


Item Tipo de Norma No. Ao Descripcin

13 14

Ley Ley Ley

1122 1164 1315

2007 2007 2009

General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones Por la cual se dictan disposiciones en materia del Talento Humano en Salud. Por medio de la cual se establecen las condiciones mayores en los centros de proteccin, centros de da e Po el cual se reglamenta parcialmente el Ttulo IX de la Ley 9 de 1979, en cuanto al funcionamiento de establecimientos dedicados a la extraccin, procesamiento, conservacin y transporte de sangre total o sus hemoderivados, se crean la Red Nacional de Bancos de Sangre y el Copnsejo Nacional de Bancos de Sangre y se dictan otras disposiciones sobre la materia. del Decreto Ley 1298 de 1994 en lo relacionado con las Empresas Sociales del Estado Por el cual se reglamenta el Rgimen de Registro Sanitario para medicamentos Por el cual se establecen normas sobre la elaboracin, conformacin y ejecucin de los presupuestos de las empresas industriales y comerciales del Estado y de las sociedades de economa mixta sujetas al rgimen de Estatuto Orgnico del Presupuesto Por el cual se reglamenta parcialmente las leyes 9 de 1979 y 73 de 1988, en relacin con los componentes anatmicos y procedimientos para transplante en seres humanos Por el cual se establece un procedimiento para la de las Buenas fabricantes de medicamentos

15

16

Decreto

1571

1993

17 18

Decreto Decreto

1876 677

1994 1995

19

Decreto

115

1996

20

Decreto Ley Decreto Decreto

111 1546 549

1996 1998 2001

21

22

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Normograma relacionado con el SOGC


Item Tipo de Norma No. Ao Descripcin

23

Decreto Decreto Decreto Decreto Decreto

2266 3553 3554 4858 2493

2004 2004 2004 2004 2004

Por la cual se reglamentan los regmenes de registro sanitarios, y de vigilancia y control sanitario y publicidad

24

25

Por el cual se regula el rgimen de registro sanitario, vigilancia y control sanitario de los medicamentos

26

27

Decreto
28

3770

2004

Por el cual se reglamenta parcialmente las leyes 9 de 1979 y 73 de 1988, en relacin con los componentes anatmicos Por la cual se reglamenta el rgimen de registros sanitarios y la vigilancia sanitaria de los origen humano

29

Decreto

162

2004

30

Decreto

2193

2004

Ley 715/07 Y 17 de la Ley 812/03 y se establecen las condiciones y procedimientos para disponer de prestadoras de servicios de salud

31

Decreto Decreto Decreto

3080 (3880) 2200 4725

2005 2005 2005

2004, 506 de 2005, 3010 de 2005 y se dictan otras disposiciones

32

33

Por el cual se reglamenta el rgimen de registros sanitarios, permisos de comercializacin y vigilancia exmenes de especmenes de origen humano Por el cual se reglamenta el expendio de medicamentos 2005

34 35

Decreto Decreto

3050 4644

2005 2005

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Item Tipo de Norma No. Ao Descripcin

36

Decreto

4730

2005

Por la cual se reglamentan normas orgnicas del presupuesto. Por el cual se reglamenta la preparacin, distribucin,

37

Decreto

1737

2005 Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de General de Seguridad Social en Salud dictan otras disposiciones. Preparaciones magistrales. Procedimiento de Inyectologa

38

Decreto Decreto Decreto

1011 2330 1861

2006 2006 2006

39

40 41 42

Decreto Decreto

4654 3249

2006 2006 Por el cual se reglamenta la fabricacin, comercializacin, sanitario y vigilancia de los suplementos dietarios Por el cual se dictan normas en lo referente a las condiciones sanitarias que deben cumplir las Por el cual se reglamenta parcialmente la Ley 872 de 2003 solvencia del Sistema nico de

43

Decreto Decreto

2240 4295

2006 2007

44

45

Decreto

574

2007

46

Decreto Decreto

1698 1030

2007 2007

istema Por el cual se expide el reglamento tcnico sobre los sobre medida para la salud visual y ocular

47

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Normograma relacionado con el SOGC


Item Tipo de Norma No. Ao Descripcin

Por el cual se expide el Reglamento Tcnico sobre los


48

Decreto Decreto

1030 4957

2007 2007

49

sobre medida para la salud visual y ocular y los establecimientos en los que se elaboren y comercialicen dichos insumos y se dictan otras disposiciones Por el cual se establece un plazo para obtencin del registro sanitario o permiso de comercializacin de dictan otras disposiciones

50

Decreto

1957

2007

51

Decreto Decreto Decreto Decreto Decreto Decreto Decreto

4747 3863 4124 3554 357 4927 272

2007 2008 2008 2008 2008 2009 2009

Por el cual se reglamentan normas orgnicas del presupuesto y se dictan otras disposiciones en la materia. Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y salud de la poblacin a su cargo, y se dictan otras disposiciones dietarios

52 53 54 55 56 57 58 59 60

Por medio del cual se reglamenta la evaluacin y reeleccin de Gerentes o Directores de las Empresas Sociales del Estado del orden territorial.

Decreto 3249 de Decreto 3863 de 2008. Suplementos dietarios

Decreto Decreto Decreto

038 218 3275

2009 2009 2009 1030 de 2007. sobre salud visual y ocular

70

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Item Tipo de Norma No. Ao Descripcin

61

Resolucin Resolucin Resolucin

4445 5042 434

1996 1996 2001

Por el cual se dictan normas para el cumplimiento del contenido del Ttulo IV de la Ley 09 de 1979, en lo referente a las condiciones sanitarias que deben cumplir los establecimientos hospitalarios y similares. 1996 Por la cual se dictan normas para la evaluacin e importacin controlada y se dictan otras disposiciones Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones de 2006 y se dictan otras disposiciones y 1448 de 2006 y la Resolucin 2680 de 2007 y se dictan otras disposiciones por la cual se adoptan los lineamientos tcnicos para el Calidad de la Atencin en Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones la modalidad de Telemedicina para los Centros de atencin de Drogadiccin y Servicios de Farmacodependencia, y se dictan otras disposiciones Por medio de la cual se reglamenta la atencin por brigadas o jornadas de salud, se adoptan estndares de disposiciones

62 63

64

Resolucin

1043

2006

65 66

Resolucin Resolucin

2680 3763

2007 2007

67

Resolucin

77

2007

68

Resolucin

1448

2006

69

Resolucin

1315

2006

70

Resolucin

4796

2008

71 72

Resolucin Resolucin

1445 3960

2006 2008

Acreditadora de 2006 y los Anexos Tcnicos

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Normograma relacionado con el SOGC


Item Tipo de Norma No. Ao Descripcin

73

Resolucin

2181

2008

IPS de Carcter Pblico Po la cual se dictan disposiciones relacionadas con el Sistema de Administracin de riesgos para las EPS del

74

Resolucin

1740

2008

el sistema de habilitacin implementacin y se dictan otras disposiciones

75

Resolucin

1446

2006

indicadores de monitorizacin Por la cual se establece el habilitacin de que trata el anexo No 2 de la resolucin 1043 de 2006 y el procedimiento para actualizar la denominacin de los servicios de salud en estos Por medio de la cual se renovacin de la Habilitacin de los prestadores de servicios de salud. Manufactura Por la cual se adopta la gua de inspeccin de laboratorios

76

Resolucin

715

2010

77

Resolucin Resolucin

1998 3183 1087

2010 1995 2001

78

79

Resolucin 3028 Resolucin 4002 Resolucin 4396 2008 2007 2008 tcnicas de Produccin de los Establecimientos y se dictan otras disposiciones Por la cual se adopta el Manual de requisitos de capacidad de almacenamiento y/o acondicionamiento Por la cual se adopta el Manual de Condiciones Tcnico Sanitarias de los establecimientos en los que se elaboren salud visual y ocular Manufactura para la elaboracin y adaptacin de ortopdica externa y se dictan otras disposiciones

80

81

82

Resolucin 1319 2010

83

Resolucin

72

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Normograma relacionado con el SOGC


Item Tipo de Norma No. Ao Descripcin

84

Resolucin Resolucin Resolucin Resolucin Resolucin Resolucin

4816 1672 3862

2008 2004 2005

Por la cual se reglamenta el Programa Nacional de Tecnovigilancia Manufactura de Gases Medicinales Por la cual se adopta la gua de inspeccin de Buenas de Manufactura para la fabricacin, llenado y distribucin de gases medicinales

85

86

87 88

4410 1403 2955

2009 2007 2007 Medicinales

89

4026
90

2007

de Condiciones Esenciales y Procedimientos del Servicio de 2007 y se dictan otras disposiciones Por la cual se dictan unas disposiciones sobre la por parte de mdicos extranjeros que laboran en las embajadas y consulados ubicados en Colombia y se

Resolucin 444 5108 Resolucin 5107 4594 2007 2007 2008 2007

91

Resolucin

preparaciones magistrales y se dictan otras disposiciones para Bancos de Tejidos y de Mdula sea y se dictan otras disposiciones cumplimiento de condiciones sanitarias para los

92

93

Resolucin Resolucin

94

dictan otras disposiciones

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Normograma relacionado con el SOGC


Item Tipo de Norma No. Ao Descripcin

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Resolucin Resolucin Resolucin Resolucin

126 527 14861 0293

2009 2010 1985 2004

Por la cual se establecen las condiciones esenciales para la apertura, funcionamiento, vigilancia y control sanitario

96

97

98

naturistas Por la cual se dictan normas para la proteccin, seguridad, salud y bienestar de las personas en el ambiente y en especial de los minusvlidos . Por la cual se reglamentan los procedimientos para la elaboracin del Catastro Fsico Hospitalario de las Primer Nivel de Atencin del Sector Pblico. Por la cual se reglamentan los procedimientos para la elaboracin, aprobacin, ajuste, seguimiento y control de los Planes Bienales de Inversin en Salud Mantenimiento de hospitales el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud para los que inicien la prestacin de servicios y de reporte de novedades al Sistema nico de Habilitacin del Sistem Sistema General de Seguridad Social en Salud Aplicacin de la resolucin 1740 de 2008 por la cual se dictan dispociones relaciones con el sistema de administracin de riesgos (sar) para las en

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Resolucin Circular Circular Supersalud

5123 049 76

2006 2008 2007

100 101

102

Circular

082

2010

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ANEXO 2 DECRETO 1011 DE 2006 (abril 3) por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. EL PRESIDENTE DE LA REPBLICA DE COLOMBIA, en ejercicio de sus facultades constitucionales y legales, en especial de las contenidas en el numeral 11 del artculo 189 de la Constitucin Poltica; artculos 173, 180, 185, 186, 227 y 232 de la Ley 100 de 1993 y 42 y 56 de la Ley 715 de 2001, DECRETA: TITULO I DISPOSICIONES GENERALES Artculo 1. Campo de aplicacin. Las disposiciones del presente decreto se aplicarn a los Prestadores de Servicios de Salud, las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Rgimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas, las Empresas de Medicina Prepagada y a las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud. As mismo, a los prestadores de servicios de salud que operen exclusivamente en cualquiera de los regmenes de excepcin contemplados en el artculo 279 de la Ley 100 de 1993 y la Ley 647 de 2001, se les aplicarn de manera obligatoria las disposiciones del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, SOGCS, de que trata este decreto, excepto a las Instituciones del Sistema de Salud pertenecientes a las Fuerzas Militares y a la Polica Nacional, las cuales podrn acogerse de manera voluntaria al SOGCS y de manera obligatoria, cuando quieran ofrecer la prestacin de servicios de salud a Empresas Administradoras de Planes de Beneficios, EAPB, Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, IPS, o con Entidades Territoriales.

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Pargrafo 1. Salvo los servicios definidos por el Ministerio de la Proteccin Social y para los cuales se establezcan estndares, no se aplicarn las normas del SOGCS a los Bancos de Sangre, a los Grupos de Prctica Profesional que no cuenten con infraestructura fsica para la prestacin de servicios de salud, a los procesos de los laboratorios de gentica forense, a los Bancos de Semen de las Unidades de Biomedicina Reproductiva y a todos los dems Bancos de Componentes Anatmicos, as como a las dems entidades que producen insumos de salud y productos biolgicos, correspondiendo de manera exclusiva al Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, Invima, de conformidad con lo sealado por el artculo 245 de la Ley 100 de 1993, la vigilancia sanitaria y el control de calidad de los productos y servicios que estas organizaciones prestan. Artculo 2. Definiciones. Para efectos de la aplicacin del presente decreto se establecen las siguientes definiciones: Atencin de salud. Se define como el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de los procesos propios del aseguramiento, as como de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promocin y prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin que se prestan a toda la poblacin. Auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin de salud. Es el mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin y mejoramiento de la calidad observada respecto de la calidad esperada de la atencin de salud que reciben los usuarios. Calidad de la atencin de salud. Se entiende como la provisin de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a travs de un nivel profesional ptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propsito de lograr la adhesin y satisfaccin de dichos usuarios. Condiciones de capacidad tecnolgica y cientfica. Son los requisitos bsicos de estructura y de procesos que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud por cada uno de los servicios que prestan y que se consideran suficientes y necesarios para reducir los principales riesgos que amenazan la vida o la salud de los usuarios en el marco de la prestacin del servicio de salud. Empresas Administradoras de Planes de Beneficios, EAPB. Se consideran como tales, las Entidades Promotoras de Salud del Rgimen Contributivo y del Rgimen Subsidiado (Administradoras del Rgimen Subsidiado), Entidades Adaptadas y Empresas

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de Medicina Prepagada. Prestadores de Servicios de Salud. Se consideran como tales, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, los Profesionales Independientes de Salud y los Servicios de Transporte Especial de Pacientes. Para los efectos del presente decreto se consideran como instituciones prestadoras de servicios de salud a los grupos de prctica profesional que cuentan con infraestructura fsica para prestar servicios de salud. Profesional independiente. Es toda persona natural egresada de un programa de educacin superior de ciencias de la salud de conformidad con la Ley 30 de 1992 o las normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan, con facultades para actuar de manera autnoma en la prestacin del servicio de salud para lo cual podr contar con personal de apoyo de los niveles de formacin tcnico y/o auxiliar. Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de Atencin en Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, SOGCS. Es el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemticos que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el pas. Unidad sectorial de normalizacin en salud. Es una instancia tcnica para la investigacin, definicin, anlisis y concertacin de normas tcnicas y estndares de calidad de la atencin de salud, autorizada por el Ministerio de Comercio, Industria yTurismo. Los estndares de calidad propuestos por esta Unidad se considerarn recomendaciones tcnicas de voluntaria aplicacin por los actores del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, los cuales podrn ser adoptados mediante acto administrativo por el Ministerio de la Proteccin Social, en cuyo caso tendrn el grado de obligatoriedad que este defina. TITULO II SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDAD DE ATENCION EN SALUD DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD, SOGCS Artculo 3. Caractersticas del SOGCS. Las acciones que desarrolle el SOGCS se orien-

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tarn a la mejora de los resultados de la atencin en salud, centrados en el usuario, que van ms all de la verificacin de la existencia de estructura o de la documentacin de procesos los cuales solo constituyen prerrequisito para alcanzar los mencionados resultados. Para efectos de evaluar y mejorar la Calidad de la Atencin de Salud, el SOGCS deber cumplir con las siguientes caractersticas: 1. Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud. 2. Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta caracterstica se relaciona con la organizacin de la oferta de servicios en relacin con la demanda y con el nivel de coordinacin institucional para gestionar el acceso a los servicios. 3. Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas basadas en evidencias cientficamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de salud o de mitigar sus consecuencias. 4. Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, con la mejor utilizacin de los recursos de acuerdo con la evidencia cientfica y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales. 5. Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lgica y racional de actividades, basada en el conocimiento cientfico. Artculo 4. Componentes del SOGCS. Tendr como componentes los siguientes: 1. El Sistema Unico de Habilitacin. 2. La Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud. 3. El Sistema nico de Acreditacin.

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4. El Sistema de Informacin para la Calidad. Pargrafo 1. El Ministerio de la Proteccin Social ajustar peridicamente y de manera progresiva, los estndares que hacen parte de los diversos componentes del SOGCS, de conformidad con el desarrollo del pas, con los avances del sector y con los resultados de las evaluaciones adelantadas por las Entidades Departamentales, Distritales de Salud y la Superintendencia Nacional de Salud. Pargrafo 2. Las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Rgimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas, las Empresas de Medicina Prepagada, los Prestadores de Servicios de Salud y las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud, estn obligadas a generar y suministrar los datos requeridos para el funcionamiento de este Sistema, de conformidad con las directrices que imparta el Ministerio de la Proteccin Social. Artculo 5. Entidades responsables del funcionamiento del SOGCS. Las siguientes, son las entidades responsables del funcionamiento del SOGCS: 1. Ministerio de la Proteccin Social. Desarrollar las normas de calidad, expedir la reglamentacin necesaria para la aplicacin del presente decreto, velar por su permanente actualizacin y por su aplicacin para el beneficio de los usuarios, prestar asistencia tcnica a los integrantes del Sistema con el propsito de orientarlos en el cumplimiento de sus responsabilidades y emitir concepto en aspectos tcnicos cuando lo soliciten las Entidades Territoriales y los prestadores de servicios de salud siempre que el Ministerio lo considere pertinente. Tambin corresponde al Ministerio de la Proteccin Social velar por el establecimiento y mantenimiento de la compatibilidad del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud con otros Sistemas de Gestin de Calidad. 2. Superintendencia Nacional de Salud. Ejercer las funciones de vigilancia, inspeccin y control dentro del SOGCS y aplicar las sanciones en el mbito de su competencia. 3. Entidades Departamentales y Distritales de Salud. En desarrollo de sus propias competencias, les corresponde cumplir y hacer cumplir en sus respectivas jurisdicciones, las disposiciones establecidas en el presente decreto y en la reglamentacin que para el efecto expida el Ministerio de la Proteccin Social, divulgar las disposiciones

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contenidas en esta norma y brindar asistencia a los Prestadores de Servicios de Salud y los definidos como tales para el cabal cumplimiento de las normas relativas a la habilitacin de las mismas. 4. Entidades Municipales de Salud. En desarrollo de sus propias competencias, les corresponde brindar asistencia tcnica para implementar la Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud en los Prestadores de Servicios de Salud de su jurisdiccin y tambin realizar la Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud a los Prestadores de Servicios de Salud, que prestan servicios de salud a la poblacin no afiliada. Pargrafo. Lo previsto en el presente artculo se cumplir sin perjuicio de que las entidades deban cumplir otras normas relacionadas con sistemas de calidad. TITULO III CAPITULO I Sistema nico de Habilitacin Artculo 6. Sistema nico de Habilitacin. Es el conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones bsicas de capacidad tecnolgica y cientfica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad tcnico-administrativa, Artculo 6. Sistema nico de Habilitacin. Es el conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones bsicas de capacidad tecnolgica y cientfica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad tcnico-administrativa, indispensables para la entrada y permanencia en el Sistema, los cuales buscan dar seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la prestacin de servicios y son de obligatorio cumplimiento por parte de los Prestadores de Servicios de Salud y las EAPB. CAPITULO II Habilitacin de prestadores de servicios de salud Artculo 7. Condiciones de capacidad tecnolgica y cientfica. Las condiciones de capacidad tecnolgica y cientfica del Sistema nico de Habilitacin para Prestadores de

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Servicios de Salud sern los estndares de habilitacin establecidos por el Ministerio de la Proteccin Social. Las Entidades Departamentales y Distritales de Salud, en sus correspondientes jurisdicciones, podrn someter a consideracin del Ministerio de la Proteccin Social propuestas para la aplicacin de condiciones de capacidad tecnolgica y cientfica superiores a las que se establezcan para el mbito nacional. En todo caso, la aplicacin de estas exigencias deber contar con la aprobacin previa de este Ministerio. Pargrafo. Los profesionales independientes que prestan servicios de salud, solo estarn obligados a cumplir con las normas relativas a la capacidad tecnolgica y cientfica. Artculo 8. Condiciones de suficiencia patrimonial y financiera. Es el cumplimiento de las condiciones que posibilitan la estabilidad financiera de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud en el mediano plazo, su competitividad dentro del rea de influencia, liquidez y cumplimiento de sus obligaciones en el corto plazo. Pargrafo. El Ministerio de la Proteccin Social establecer los requisitos y los procedimientos para que las Entidades Departamentales y Distritales de Salud puedan valorar la suficiencia patrimonial de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. Artculo 9. Condiciones de capacidad tcnico-administrativa. Son condiciones de capacidad tcnico-administrativa para una Institucin Prestadora de Servicios de Salud, las siguientes: 1. El cumplimiento de los requisitos legales exigidos por las normas vigentes con respecto a su existencia y representacin legal, de acuerdo con su naturaleza jurdica. 2. El cumplimiento de los requisitos administrativos y financieros que permitan demostrar que la Institucin Prestadora de Servicios de Salud cuenta con un sistema contable para generar estados financieros segn las normas contables vigentes. Artculo 10. Registro especial de prestadores de servicios de salud. Es la base de datos de las Entidades Departamentales y Distritales de Salud, en la cual se efecta el registro de los Prestadores de Servicios de Salud que se encuentren habilitados y es consolidada por parte del Ministerio de la Proteccin Social.

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De conformidad con lo sealado por el artculo 56 de la Ley 715 de 2001, las Entidades Departamentales y Distritales de Salud realizarn el proceso de inscripcin en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud. Artculo 11. Formulario de inscripcin en el registro especial de prestadores de servicios de salud. Los Prestadores de Servicios de Salud presentarn el formulario de inscripcin en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud ante las Entidades Departamentales y Distritales de Salud correspondientes para efectos de su inscripcin en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud. A travs de dicho formulario, se declarar el cumplimiento de las condiciones de habilitacin contempladas en el presente decreto. El Ministerio de la Proteccin Social establecer las caractersticas del formulario. Artculo 12. Autoevaluacin del cumplimiento de las condiciones para la habilitacin. De manera previa a la presentacin del formulario de inscripcin de que trata el artculo 11 del presente decreto, los Prestadores de Servicios de Salud debern realizar una autoevaluacin de las condiciones exigidas para la habilitacin, con el fin de verificar su pleno cumplimiento. En caso de identificar deficiencias en el cumplimiento de tales condiciones, los Prestadores de Servicios de Salud debern abstenerse de prestar el servicio hasta tanto realicen los ajustes necesarios para el cumplimiento de los requisitos. El prestador que declare un servicio, es el responsable del cumplimiento de todos los estndares aplicables al servicio que inscribe, independientemente de que para su funcionamiento concurran diferentes organizaciones o personas para aportar en el cumplimiento de los estndares. Cuando un Prestador de Servicios de Salud se encuentre en imposibilidad de cumplir con las condiciones para la habilitacin, deber abstenerse de ofrecer o prestar los servicios en los cuales se presente esta situacin. Artculo 13. Inscripcin en el registro especial de prestadores de servicios de salud. Es el procedimiento mediante el cual el Prestador de Servicios de Salud, luego de efectuar la autoevaluacin y habiendo constatado el cumplimiento de las condiciones para la habilitacin, radica el formulario de inscripcin de que trata el artculo 11 del presente decreto y los soportes que para el efecto establezca el Ministerio de la Proteccin Social, ante la Entidad Departamental o Distrital de Salud correspondiente, para efectos de su incorporacin en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud.

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La Entidad Departamental o Distrital de Salud efectuar el trmite de inscripcin de manera inmediata, previa revisin del diligenciamiento del formulario de inscripcin. La revisin detallada de los soportes entregados ser posterior al registro especial de prestadores de servicios de salud, de conformidad con lo dispuesto en el artculo 19 del presente decreto. A partir de la radicacin de la inscripcin en la Entidad Departamental o Distrital de Salud, el Prestador de Servicios de Salud se considera habilitado para ofertar y prestar los servicios declarados. Pargrafo 1. Cuando un Prestador de Servicios de Salud preste sus servicios a travs de dos (2) o ms sedes dentro de la misma jurisdiccin Departamental o Distrital, deber diligenciar un slo formulario de inscripcin. Cuando un Prestador de Servicios de Salud preste sus servicios a travs de dos o ms sedes dentro de dos (2) o ms Departamentos o Distritos, deber presentar el formulario de inscripcin en cada una de las jurisdicciones Departamentales o Distritales de Salud en las cuales presta los servicios, declarando en cada una, una sede como principal. Pargrafo 2. El Prestador de Servicios de Salud deber declarar en el formulario de inscripcin en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud, los servicios que se prestan en forma permanente. La inobservancia de esta disposicin se considera equivalente a la prestacin de servicios no declarados en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud y dar lugar a la aplicacin de las sanciones establecidas en los artculos 577 de la Ley 09 de 1979, 49 de la Ley 10 de 1990 y 5 del Decreto 1259 de 1994 y las normas que las modifiquen o sustituyan. Para el caso de los servicios prestados en forma espordica, el Prestador de Servicios de Salud deber informar de esta situacin a la Entidad Departamental o Distrital de Salud correspondiente, la cual realizar visitas en fecha y lugar acordados con el prestador, con el fin de verificar el cumplimiento de las condiciones establecidas para dichos servicios, ordenando su suspensin si los mismos no cumplen con los estndares establecidos, de conformidad con lo previsto en el artculo 576 de la Ley 09 de 1979 y las normas que las modifiquen o sustituyan. Artculo 14. Trmino de vigencia de la inscripcin en el registro especial de prestadores de servicios de salud. La inscripcin de cada Prestador en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud, tendr un trmino de vigencia de cuatro (4) aos,

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contados a partir de la fecha de su radicacin ante la Entidad Departamental o Distrital de Salud correspondiente. Los prestadores de servicios de salud una vez se cumpla la vigencia de su habilitacin podrn renovarla, de acuerdo con los lineamientos que defina el Ministerio de Proteccin Social. Artculo 15. Obligaciones de los prestadores de servicios de salud respecto de la inscripcin en el registro especial de prestadores de servicios de salud. Los Prestadores de Servicios de Salud son responsables por la veracidad de la informacin contenida en el formulario de inscripcin y estarn obligados a mantener las condiciones de habilitacin declaradas durante el trmino de su vigencia, a permitir el ingreso de la autoridad competente para llevar a cabo la respectiva verificacin, a facilitar la verificacin, a renovar la Inscripcin en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud cuando este pierda su vigencia o cuando haya cambios en lo declarado, conforme a lo dispuesto en el artculo 14 del presente decreto y a presentar las novedades correspondientes, en los casos previstos en el artculo siguiente. Artculo 16. Reporte de novedades. Con el propsito de mantener actualizado el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud, el Ministerio de la Proteccin Social establecer el "Formulario de Reporte de Novedades", a travs del cual se efectuar la actualizacin de dicho registro por parte de la Entidad Departamental o Distrital de Salud en su respectiva jurisdiccin. Pargrafo. Dentro de los primeros cinco (5) das hbiles siguientes al vencimiento de cada trimestre, las Entidades Departamentales y Distritales de Salud remitirn al Ministerio de la Proteccin Social, la informacin correspondiente a las novedades presentadas en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud durante cada trimestre. La informacin remitida debe incluir las sanciones impuestas de conformidad con las normas legales vigentes, as como los procesos de investigacin en curso y las medidas de seguridad impuestas y levantadas. Es responsabilidad de las Entidades Departamentales de Salud remitir trimestralmente a los municipios de su jurisdiccin, la informacin relacionada con el estado de habilitacin de los Prestadores de Servicios de Salud, de sus correspondientes reas de influencia. Las Direcciones Municipales de Salud deben realizar de manera permanente una bsqueda activa de los Prestadores de Servicios de Salud que operan en sus respectivas

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jurisdicciones, con el propsito de informar a las Entidades Departamentales y ellas verificarn que la informacin contenida en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud responda a la realidad de su inscripcin, garantizando as el cumplimiento permanente de las condiciones de habilitacin. Artculo 17. Administracin del registro especial de prestadores de servicios de salud. De conformidad con las disposiciones consagradas en el presente decreto y de acuerdo con las directrices que imparta el Ministerio de la Proteccin Social, las Entidades Departamentales y Distritales de Salud, en sus respectivas jurisdicciones, sern responsables de la administracin de la base de datos que contenga el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud. Artculo 18. Consolidacin del registro especial de prestadores de servicios de salud. Corresponde al Ministerio de la Proteccin Social conformar y mantener actualizada para el mbito nacional, la base de datos del Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud, consolidada a partir de los reportes que enven las Entidades Departamentales y Distritales de Salud, de conformidad con lo establecido en el presente decreto. Artculo 19. Verificacin del cumplimiento de las condiciones para la habilitacin. Las Entidades Departamentales y Distritales de Salud sern las responsables de verificar el cumplimiento de las condiciones exigibles a los Prestadores de Servicios de Salud en lo relativo a las condiciones de capacidad tcnico-administrativa y de suficiencia patrimonial y financiera, las cuales se evaluarn mediante el anlisis de los soportes aportados por la Institucin Prestadora de Servicios de Salud, de conformidad con los artculos 8 y 9 del presente decreto. En relacin con las condiciones de capacidad tecnolgica y cientfica, la verificacin del cumplimiento de los estndares de habilitacin establecidos por el Ministerio de la Proteccin Social, se realizar conforme al plan de visitas que para el efecto establezcan las Entidades Departamentales y Distritales de Salud, de acuerdo con lo dispuesto en el artculo 21 del presente decreto. Artculo 20. Equipos de verificacin. Las Entidades Departamentales y Distritales de Salud deben contar con un equipo humano de carcter interdisciplinario, responsable de la administracin del Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud y de la verificacin del cumplimiento de las condiciones para la habilitacin, as como de las dems actividades relacionadas con este proceso, de conformidad con los lineamientos, perfiles y experiencia contenidos en el Manual o instrumento de Procedimientos

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para Habilitacin definido por el Ministerio de la Proteccin Social. Todos los verificadores debern recibir previamente la capacitacin y el entrenamiento tcnico necesarios por parte del Ministerio de la Proteccin Social o de las Entidades Departamentales y Distritales de Salud en convenio con alguna entidad educativa la cual ser la responsable de garantizar la calidad de dicho entrenamiento. Artculo 21. Plan de visitas. Las Entidades Departamentales y Distritales de Salud deben elaborar y ejecutar un plan de visitas para verificar que todos los Prestadores de Servicios de Salud de su jurisdiccin, cumplan con las condiciones tecnolgicas y cientficas, tcnico-administrativas y suficiencia patrimonial y financiera de habilitacin, que les son exigibles. De tales visitas, se levantarn las actas respectivas y los dems soportes documentales adoptados para este proceso. Pargrafo. Las visitas de verificacin podrn ser realizadas mediante contratacin externa, acompaadas por un funcionario capacitado de la Entidad Departamental o Distrital de Salud, previo cumplimiento de las condiciones establecidas en el artculo 20 del presente Decreto y las metas peridicas de visitas que determine el Ministerio de la Proteccin Social. Las Entidades Territoriales debern realizar al menos una visita de verificacin de cumplimiento de los requisitos de habilitacin a cada prestador, durante los cuatro (4) aos de vigencia del registro de habilitacin. Artculo 22. Planes de cumplimiento. Los Prestadores de Servicios de Salud deben cumplir con los estndares de habilitacin y no se aceptar la suscripcin de planes de cumplimiento para dichos efectos. Artculo 23. Certificacin de cumplimiento de las condiciones para la habilitacin. La Entidad Departamental o Distrital de Salud, una vez efectuada la verificacin del cumplimiento de todas las condiciones de habilitacin aplicables al Prestador de Servicios de Salud, enviar en un plazo de quince (15) das hbiles contados a partir de la fecha de la visita, la "Certificacin de Cumplimiento de las Condiciones para la Habilitacin", en la que informa a dicho Prestador de Servicios de Salud que existe verificacin de conformidad de las condiciones. Pargrafo. Las Entidades Departamentales y Distritales de Salud no podrn negar

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la certificacin por el incumplimiento de normas distintas a las que se exigen para la habilitacin. Artculo 24. Revocatoria de la habilitacin. La Entidad Departamental o Distrital de Salud podr revocar la habilitacin obtenida, mediante la inscripcin en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud, cuando se incumpla cualquiera de las condiciones o requisitos previstos para su otorgamiento, respetando el debido proceso. Artculo 25. Informacin a los usuarios. Los prestadores de servicios de salud fijarn en lugares visibles al pblico, el distintivo que defina el Ministerio de la Proteccin Social, mediante el cual se identifique que los servicios que ofrece se encuentren habilitados. Igualmente mantendrn en lugar visible al pblico el certificado de habilitacin una vez haya sido expedido. Artculo 26. Responsabilidades para contratar. Para efectos de contratar la prestacin de servicios de salud el contratante verificar que el prestador est inscrito en el registro especial de prestadores de servicios de salud. Para tal efecto la Entidad Departamental y Distrital establecer los mecanismos para suministrar esta informacin. Si durante la ejecucin del contrato se detecta el incumplimiento de las condiciones de habilitacin, el Contratante deber informar a la Direccin Departamental o Distrital de Salud quien contar con un plazo de sesenta (60) das calendario para adoptar las medidas correspondientes. En el evento en que no se pueda mantener la habilitacin la Entidad Departamental o Distrital de Salud lo informar al contratante, quien deber abstenerse de prestar los servicios de salud con entidades no habilitadas. CAPITULO III Habilitacin de las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios, EAPB Artculo 27. Condiciones bsicas para la habilitacin de las EAPB. Las condiciones bsicas de capacidad tecnolgica y cientfica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad tcnico-administrativa de obligatorio cumplimiento para la entrada y permanencia de las EAPB, sern los estndares que para el efecto establezca el Ministerio de la Proteccin Social.

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Artculo 28. Habilitacin de las EAPB. Para aquellas entidades que a la entrada en vigencia de este decreto no cuenten con la reglamentacin especfica en materia de habilitacin, se dar aplicacin al procedimiento de autorizacin de funcionamiento establecido en las disposiciones vigentes sobre la materia, el cual se asimila al procedimiento de habilitacin para dichas entidades. Artculo 29. Entidad competente. La Superintendencia Nacional de Salud ser la entidad competente para habilitar a las EAPB. Pargrafo. El Ministerio de la Proteccin Social establecer el procedimiento que la Superintendencia Nacional de Salud deber aplicar para la verificacin, registro y control permanente de las condiciones de habilitacin de las EAPB, tanto para aquellas que actualmente se encuentran en operacin, como para las nuevas entidades. La Superintendencia Nacional de Salud informar al Ministerio de la Proteccin Social el resultado de las visitas y deber consolidar la informacin de habilitacin de estas entidades. Las EAPB que a la entrada en vigencia el presente decreto no cuenten con reglamentacin especfica, debern demostrar ante la entidad de control el cumplimiento de las condiciones de operacin que se establezcan dentro de los seis (6) meses siguientes a su definicin. Artculo 30. Vigencia de la habilitacin de las EAPB. La habilitacin se otorgar a las EAPB por un trmino indefinido. Las EAPB debern mantener y actualizar permanentemente los requisitos exigidos por el Gobierno Nacional. La Superintendencia Nacional de Salud, en ejercicio de sus funciones de vigilancia, inspeccin y control verificar el mantenimiento de las condiciones de habilitacin por parte de estas entidades. Artculo 31. Revocatoria de la habilitacin de las EAPB. La Superintendencia Nacional de Salud podr revocar la habilitacin a una EAPB cuando incumpla cualquiera de las condiciones o requisitos previstos para su otorgamiento. El incumplimiento de las condiciones de habilitacin por parte de las EAPB dar lugar a la imposicin de las sanciones previstas en la ley, previo agotamiento del debido proceso.

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TITULO IV AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD Artculo 32. Auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin de salud. Los programas de auditora debern ser concordantes con la intencionalidad de los estndares de acreditacin y superiores a los que se determinan como bsicos en el Sistema nico de Habilitacin. Los procesos de auditora sern obligatorios para las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y las EAPB. La auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud implica: 1. La realizacin de actividades de evaluacin, seguimiento y mejoramiento de procesos definidos como prioritarios. 2. La comparacin entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guas y normas tcnicas, cientficas y administrativas. 3. La adopcin por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parmetros previamente establecidos y a mantener las condiciones de mejora realizadas. Pargrafo. Para todos los efectos de este decreto debe entenderse que la Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud incluye el concepto de Auditora Mdica a que se refiere el artculo 227 de la Ley 100 de 1993 y las normas que lo modifiquen o sustituyan. Artculo 33. Niveles de operacin de la auditora para el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud. En cada una de las entidades obligadas a desarrollar procesos de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de los Servicios de Salud, el modelo que se aplique operar en los siguientes niveles: 1. Autocontrol. Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en los cuales participa, para que estos sean realizados de acuerdo con

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los estndares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la organizacin. 2. Auditora Interna. Consiste en una evaluacin sistemtica realizada en la misma institucin, por una instancia externa al proceso que se audita. Su propsito es contribuir a que la institucin adquiera la cultura del autocontrol. Este nivel puede estar ausente en aquellas entidades que hayan alcanzado un alto grado de desarrollo del autocontrol, de manera que este sustituya la totalidad de las acciones que debe realizar la auditora interna. 3. Auditora Externa. Es la evaluacin sistemtica llevada a cabo por un ente externo a la institucin evaluada. Su propsito es verificar la realizacin de los procesos de auditora interna y autocontrol, implementando el modelo de auditora de segundo orden. Las entidades que se comporten como compradores de servicios de salud debern desarrollar obligatoriamente la auditora en el nivel de auditora externa. Artculo 34.Tipos de acciones. El modelo de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud se lleva a cabo a travs de tres tipos de acciones: 1. Acciones Preventivas. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditora sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la organizacin, en forma previa a la atencin de los usuarios para garantizar la calidad de la misma. 2. Acciones de Seguimiento. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditora, que deben realizar las personas y la organizacin a la prestacin de sus servicios de salud, sobre los procesos definidos como prioritarios, para garantizar su calidad. 3. Acciones Coyunturales. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditora que deben realizar las personas y la organizacin retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atencin de salud y facilitar la aplicacin de intervenciones orientadas a la solucin inmediata de los problemas detectados y a la prevencin de su recurrencia. Artculo 35. Enfasis de la auditora segn tipos de entidad. El Modelo de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud ser implantado de conformidad con los mbitos de accin de las diversas entidades y con nfasis en los aspectos

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que segn el tipo de entidad se precisan a continuacin: 1. EAPB. Estas entidades debern adoptar criterios, indicadores y estndares que les permitan precisar los parmetros de calidad esperada en sus procesos de atencin, con base en los cuales se adelantarn acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales consistentes en la evaluacin continua y sistemtica de la concordancia entre tales parmetros y los resultados obtenidos, para propender por el cumplimiento de sus funciones de garantizar el acceso, seguridad, oportunidad, pertinencia y continuidad de la atencin y la satisfaccin de los usuarios. 2. Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. Estas instituciones debern adoptar criterios, indicadores y estndares que les permitan precisar los parmetros de calidad esperada en sus procesos de atencin, con base en los cuales se adelantarn las acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales consistentes en la evaluacin continua y sistemtica de la concordancia entre tales parmetros y los resultados obtenidos, para garantizar los niveles de calidad establecidos en las normas legales e institucionales. 3. Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud. Estas entidades debern asesorar a las EAPB y a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, en la implementacin de los programas de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud, con el propsito de fomentar el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud en su jurisdiccin. De igual manera, cuando obren como compradores de servicios para la poblacin pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud debern adoptar un Programa de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud. Pargrafo. Este modelo se aplicar con base en las pautas indicativas expedidas por el Ministerio de la Proteccin Social. Artculo 36. Procesos de auditora en las EAPB. Las EAPB establecern un Programa de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud que comprenda como mnimo, los siguientes procesos: 1. Autoevaluacin de la Red de Prestadores de Servicios de Salud. La entidad evaluar sistemticamente la suficiencia de su red, el desempeo del sistema de referencia y contrarreferencia, garantizar que todos los prestadores de su red de servicios estn

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habilitados y que la atencin brindada se d con las caractersticas establecidas en el artculo 3 de este decreto. 2. Atencin al Usuario. La entidad evaluar sistemticamente la satisfaccin de los usuarios con respecto al ejercicio de sus derechos, al acceso, oportunidad y a la calidad de sus servicios. Artculo 37 . Procesos de auditora en las instituciones prestadoras de servicios de salud. Estas entidades debern establecer un Programa de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud, que comprenda como mnimo, los siguientes procesos: 1. Autoevaluacin del Proceso de Atencin de Salud. La entidad establecer prioridades para evaluar sistemticamente los procesos de atencin a los usuarios desde el punto de vista del cumplimiento de las caractersticas de calidad a que hace referencia el artculo 3 del presente decreto. 2. Atencin al Usuario. La entidad evaluar sistemticamente la satisfaccin de los usuarios con respecto al ejercicio de sus derechos y a la calidad de los servicios recibidos. Artculo 38. Procesos de auditora externa de las EAPB sobre los prestadores de servicios de salud. Las EAPB incorporarn en sus Programas de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud, procesos de auditora externa que les permitan evaluar sistemticamente los procesos de atencin a los usuarios por parte de los Prestadores de Servicios de Salud. Esta evaluacin debe centrarse en aquellos procesos definidos como prioritarios y en los criterios y mtodos de evaluacin previamente acordados entre la entidad y el prestador y deben contemplar las caractersticas establecidas en el artculo 3 de este decreto. Artculo 39. Procesos de auditora en las entidades departamentales, distritales y municipales de salud. Las entidades departamentales, distritales y municipales de salud en su condicin de compradores de servicios de salud para la poblacin pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, establecern un Programa de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud sobre los mismos procesos contemplados para las EAPB. Para los procesos de auditora externa sobre los Prestadores de Servicios de Salud se les aplicarn las disposiciones contempladas para las EAPB.

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De igual manera, les corresponde asesorar a las EAPB y a los Prestadores de Servicios de Salud, sobre los procesos de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud. Artculo 40. Responsabilidad en el ejercicio de la auditora. La Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud debe ejercerse tomando como primera consideracin la salud y la integridad del usuario y en ningn momento, el auditor puede poner en riesgo con su decisin la vida o integridad del paciente. TITULO V SISTEMA UNICO DE ACREDITACION Artculo 41. Sistema nico de Acreditacin. Es el conjunto de entidades, estndares, actividades de apoyo y procedimientos de autoevaluacin, mejoramiento y evaluacin externa, destinados a demostrar, evaluar y comprobar el cumplimiento de niveles superiores de calidad por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, las EAPB y las Direcciones Departamentales, Distritales y Municipales que voluntariamente decidan acogerse a este proceso. Pargrafo. Todo Prestador de Servicios y EAPB deber contar con la Certificacin de Cumplimiento de las Condiciones para la Habilitacin como condicin para acceder a la acreditacin. Artculo 42. Principios del Sistema nico de Acreditacin. El Sistema Unico de Acreditacin se orientar por los siguientes principios: 1. Confidencialidad. La informacin a la cual se tenga acceso durante el proceso de acreditacin, as como, los datos relacionados con las instituciones a las cuales les haya sido negada la acreditacin, son estrictamente confidenciales, salvo la informacin que solicite el Ministerio de la Proteccin Social relacionada con el nmero de entidades que no fueron acreditadas. No obstante, la condicin de Institucin acreditada podr hacerse pblica, previa autorizacin de esta. 2. Eficiencia. Las actuaciones y procesos que se desarrollen dentro del Sistema Unico de Acreditacin procurarn la productividad y el mejor aprovechamiento de los recursos disponibles con miras a la obtencin de los mejores resultados posibles.

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3. Gradualidad. El nivel de exigencia establecido mediante los estndares del Sistema nico de Acreditacin ser creciente en el tiempo, con el propsito de propender por el mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de salud. Artculo 43. Entidad acreditadora. El Sistema nico de Acreditacin estar liderado por una nica entidad acreditadora, seleccionada por el Ministerio de la Proteccin Social de conformidad con lo estipulado en las normas que rigen la contratacin pblica, quien ser la responsable de conferir o negar la acreditacin. Pargrafo. El Sistema nico de Acreditacin se aplicar con base en los lineamientos que expida el Ministerio de la Proteccin Social. Artculo 44. Manual de Estndares del Sistema nico de Acreditacin. La Entidad Acreditadora aplicar los Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin que para el efecto proponga la Unidad Sectorial de Normalizacin y adopte el Ministerio de la Proteccin Social, los cuales debern revisarse y ajustarse, en caso de ser necesario, por lo menos cada tres (3) aos. TITULO VI SISTEMA DE INFORMACION PARA LA CALIDAD Artculo 45. Sistema de Informacin para la Calidad. El Ministerio de la Proteccin Social disear e implementar un "Sistema de Informacin para la Calidad" con el objeto de estimular la competencia por calidad entre los agentes del sector que al mismo tiempo, permita orientar a los usuarios en el conocimiento de las caractersticas del sistema, en el ejercicio de sus derechos y deberes y en los niveles de calidad de los Prestadores de Servicios de Salud y de las EAPB, de manera que puedan tomar decisiones informadas en el momento de ejercer los derechos que para ellos contempla el Sistema General de Seguridad Social en Salud. El Ministerio de la Proteccin Social incluir en su pgina web los datos del Sistema de Informacin para la Calidad con el propsito de facilitar al pblico el acceso en lnea sobre esta materia. Artculo 46. Objetivos del Sistema de Informacin para la Calidad. Son objetivos del Sistema de Informacin para la Calidad, los siguientes: 1. Monitorear. Hacer seguimiento a la calidad de los servicios para que los actores, las entidades directivas y de inspeccin, vigilancia y control del Sistema realicen el

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monitoreo y ajuste del SOGCS. 2. Orientar. Contribuir a orientar el comportamiento de la poblacin general para la seleccin de la EAPB y/o la Institucin Prestadora de Servicios, por parte de los usuarios y dems agentes, con base en informacin sobre su calidad. 3. Referenciar. Contribuir a la referenciacin competitiva sobre la calidad de los servicios entre las EAPB y las Instituciones Prestadoras de Servicios. 4. Estimular. Propende por apoyar e incentivar la gestin de la calidad basada en hechos y datos. Artculo 47 . Principios del Sistema de Informacin para la Calidad. Son principios del Sistema de Informacin para la Calidad, los siguientes: 1. Gradualidad. La informacin que debe entregarse ser desarrollada e implementada de manera progresiva en lo relacionado con el tipo de informacin que se recolectar y se ofrecer a los usuarios. 2. Sencillez. La informacin se presentar de manera que su capacidad sea comprendida y asimilada por la poblacin. 3. Focalizacin. La informacin estar concentrada en transmitir los conceptos fundamentales relacionados con los procesos de toma de decisiones de los usuarios para la seleccin de EAPB y de Institucin Prestadora de Servicios de Salud de la red con base en criterios de calidad. 4. Validez y confiabilidad. La informacin ser vlida en la medida en que efectivamente presente aspectos centrales de la calidad y confiable en cuanto mide calidad en todas las instancias en las cuales sea aplicada. 5. Participacin. En el desarrollo e implementacin de la informacin participarn de manera activa las entidades integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud. 6. Eficiencia. Debe recopilarse solamente la informacin que sea til para la evaluacin y mejoramiento de la calidad de la atencin en salud y debe utilizarse la informa-

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cin que sea recopilada. Artculo 48. Datos para el SOGCS. Las EAPB, las Direcciones Departamentales y Distritales de Salud y los Prestadores de Servicios de Salud, estn obligados a generar y suministrar los datos requeridos para el funcionamiento del SOGCS, de conformidad con las directrices que imparta el Ministerio de la Proteccin Social. Pargrafo. El Ministerio de la Proteccin Social establecer los indicadores de calidad del SOGCS que sern de obligatorio reporte por parte de las instituciones obligadas al cumplimiento del presente decreto. TITULO VII INSPECCION, VIGILANCIA Y CONTROL Artculo 49. Inspeccin, vigilancia y control del Sistema nico de Habilitacin. La inspeccin, vigilancia y control del Sistema nico de Habilitacin, ser responsabilidad de las Direcciones Departamentales y Distritales de Salud, la cual se ejercer mediante la realizacin de las visitas de verificacin de que trata el artculo 21 del presente decreto, correspondiendo a la Superintendencia Nacional de Salud, vigilar que las Entidades Territoriales de Salud ejerzan dichas funciones. Artculo 50. Auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud. Es responsabilidad de las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud, sin perjuicio de las competencias que le corresponden a la Superintendencia Nacional de Salud, adelantar las acciones de vigilancia, inspeccin y control sobre el desarrollo de los procesos de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, en el mbito de sus respectivas jurisdicciones. Estas acciones podrn realizarse simultneamente con las visitas de habilitacin. Por su parte, la Superintendencia Nacional de Salud ejercer la vigilancia, inspeccin y control sobre el desarrollo de los procesos de auditora para el mejoramiento de la calidad por parte de las EAPB y de las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud. Para tales efectos, tanto la Superintendencia Nacional de Salud como las Entidades Departamentales y Distritales de Salud podrn realizar visitas de inspeccin y solicitar

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la documentacin e informes que estimen pertinentes. En caso de incumplimiento, las entidades competentes adelantarn las acciones correspondientes y aplicarn las sanciones pertinentes, contempladas en la ley, previo cumplimiento del debido proceso. Artculo 51. Inspeccin, vigilancia y control del Sistema nico de Acreditacin. Para efectos de ejercer las funciones de inspeccin, vigilancia y control del Sistema nico de Acreditacin, la Superintendencia Nacional de Salud disear y aplicar los procedimientos de evaluacin y supervisin tcnica, necesarios para realizar el seguimiento del proceso de acreditacin y velar por su transparencia. Artculo 52. Sistema de Informacin para la Calidad. Las acciones de inspeccin, vigilancia y control del contenido, calidad y reporte de la informacin que conforma el Sistema de Informacin para la Calidad, estar a cargo de las Direcciones Departamentales y Distritales y de la Superintendencia Nacional de Salud en lo de sus competencias. TITULO VIII MEDIDAS DE SEGURIDAD Y SANCIONES Artculo 53. Aplicacin de las medidas sanitarias de seguridad. El incumplimiento de lo establecido en el presente decreto, podr generar la aplicacin de las medidas sanitarias de seguridad previstas en las normas legales, por parte de las Entidades Territoriales de Salud en el marco de sus competencias, con base en el tipo de servicio, el hecho que origina el incumplimiento de las disposiciones contenidas en el presente decreto y su incidencia sobre la salud individual y colectiva de las personas. Artculo 54. Sanciones. Sin perjuicio de la competencia atribuida a otras autoridades, corresponde a las Entidades Territoriales de Salud, adelantar los procedimientos y aplicar las sanciones a que haya lugar de acuerdo con lo previsto en el artculo 577 y siguientes de la Ley 09 de 1979 y las normas que las modifiquen o sustituyan.

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TITULO IX DISPOSICIONES FINALES Artculo 55. Transicin. Todos los Prestadores de Servicios de Salud que al momento de entrar en vigencia el presente decreto estn prestando servicios de salud, tendrn el plazo que defina el Ministerio de la Proteccin Social para presentar el Formulario de Inscripcin en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud ante la autoridad competente, fecha a partir de la cual caducarn los registros anteriores. Si vencido el trmino sealado, no se ha efectuado la inscripcin el prestador no podr continuar la operacin. Artculo 56. Actualizacin de los estndares del SOGCS. El Ministerio de la Proteccin Social podr ajustar peridicamente y de manera progresiva los estndares que hacen parte de los diversos componentes del SOGCS de acuerdo con los estudios y recomendaciones de la Unidad Sectorial de Normalizacin en Salud. Artculo 57. Vigencia y derogatorias. El presente decreto rige a partir de la fecha de su publicacin y deroga las disposiciones que le sean contrarias, en especial los Decretos 77 de 1997 y el Decreto 2309 de 2002. Publquese y cmplase. Dado en Bogot, D. C., a 3 de abril de 2006. LVARO URIBE VLEZ El Ministro de la Proteccin Social, Diego Palacio Betancourt. NOTA: Publicado en el Diario Oficial 46230 de abril 03 de 2006.

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Carrera 13 No. 32 - 76 piso 18, Bogot - Colombia Telfono: 330 5000 Ext: 1800 Linea de atencin al usuario desde Bogot: (57-1) 330 5000 Exts : 3380 - 3381 Resto del pas : 01 8000 910097 100 Guia prctica del Sistema Obligatorio de Pgina web: www.minproteccionsocial.gov.co Garantia de la Calidad en Salud SOGCS