P. 1
Laporan Kasus TB Paru

Laporan Kasus TB Paru

|Views: 47|Likes:
Dipublikasikan oleh Yosi Rinjani

More info:

Published by: Yosi Rinjani on Sep 25, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/02/2014

pdf

text

original

YOSI RINJANI
112.0221.170

Laporan Kasus
Hemoptisis ec TB Paru

Identitas

Nama

: Ny. S H

Usia

: 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat

: Candimulyo, Magelang

Status

: Sudah Menikah

Agama

: Islam

Datang ke Rumah Sakit pada tanggal : 14 Mei 2013
pukul 08.15 WIB
Anamnesis dilakukan secara : Autoanamnesis pada
tanggal 14 Mei 2013 di IGD Rumah Sakit Tingkat II
Dr.Soedjono Magelang

Anamnesa

Keluhan Utama :
Batuk keluar darah
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluhkan pagi SMRS batuk keluar darah. Setiap
batuk keluar darah 5 cc ( 1 sendok makan), warna merah
segar.Batuk darah 10x. Saat batuk dada terasa sakit. 1
minggu yang lalu sering demam pada pagi maupun malam
hari dan badan terasa nyeri. Nafsu makan berkurang sejak 3
bulan yang lalu. Kepala terasa pusing. Sebelumnya pernah
batuk tetapi tidak sering. BB saat ini 45 kg, sebelumnya
pasien lupa, namun berat badan dirasakan semakin menurun.
Mual dan muntah (-).Keringat dingin (-). Saat demam
punggung terasa pegal.batuk berdahak sebelumnya yg
produktif (-).

Riwayat Penyakit Dahulu :
Hipertensi : -
Diabetes : -
Asma

: -

Thifoid

: +

RPK :
Tb pada ayah pasien 5 tahun yang lalu (sudah pengobatan)
Tb pada anak pasien 2 tahun yang lalu (sudah pengobatan)
RPO : (-) OAT

pemeriksaan fisik 14 Mei 2013 di bangsal

Keadaan Umum : Sakit Sedang
Kesadaran/GCS : Compos Mentis / 15
Status Gizi : Kurang
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi

: 88x/menit

Suhu

: 36,90

C
Respirasi : 20x/menit

Kepala & Leher :
Konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterik -/-
Tidak ada pembesaran KGB leher
Thorax :
Cor
Inspeksi : Dbn
Palpasi : Ictus cordis teraba di linea mid
clavicularis kiri ICS V
Perkusi : Batas jantung kanan di linea parasternal
kanan ICS IV, batas jantung kiri di linea midclavicularis
kiri ICS V
Auskultasi : S1>S2
Bunyi jantung I/II reguler takikardi, mur-mur (-), gallop

(-)

Pulmo
Inspeksi

: Simetris

Palpasi

: vocal fremitus simetris

Perkusi

: terdengar sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen :

Inspeksi

: datar

Auskultasi

: BU (+) 4x/menit

Palpasi

: supel, Nyeri tekan (-).

Hepar Lien tidak teraba

Perkusi

: timpani

Ekstremitas :
Edema -/-
Sianosis -/-
Akral hangat
Capillary refill dbn

Daftar Masalah

Dari anamnesis
Batuk keluar darah sejak pagi SMRS
Setiap batuk keluar darah 5 cc ( 1 sendok makan)
warna merah segar.
Batuk darah 10x.
dada terasa sakit.
1 minggu yang lalu sering demam pada pagi maupun malam hari
badan terasa nyeri.
Nafsu makan berkurang sejak 3 bulan yang lalu.
Kepala terasa pusing.
Sebelumnya pernah batuk tetapi tidak sering, namun pasien lupa, sejak kapan
berat badan dirasakan semakin menurun.
Mual dan muntah (-).
Keringat dingin (-).
RPK : Tb pada ayah pasien 5 tahun yang lalu (sudah pengobatan)

Tb pada anak pasien 2 tahun yang lalu (sudah pengobatan)

RPO : (-) OAT

Dari Pemeriksaan Fisik
Status Gizi : kurang

assesment

Hemoptisis dd ec :
Susp. TB Paru
Bronkitis

Planing

a. Diagnostik :
Darah lengkap
Foto Thoraks
BTA sputum SPS
SGOT SGPT
Ureum Kreatinin
Glukosa
Faktor pembekuan darah

Terapi :

Infus RL 16 tpm
Inj Cefotaxime 2 x 1 gram/IV
Kalnex 3 x 1 IV
Posisi tidur tanpa bantal

Hasil laboratorium tanggal 14 Mei 2013

Jenis Pemeriksaan

Hasil

WBC

8,3 103

/mm3

RBC

3.96 106

/mm3

HB

11,1 g/dl

HCT

31,6 %

PLT

158 103

/mm3

PCT

0.125 %

MCV

79 um3

MCH

20

MCHC

33,1 g/dl

RDW

14,6 %

MPV

7,9 um3

PDW

12,1 %

Diff Count

Jenis

Hasil

Referensi

Jenis

Hasil

Referensi

% Lym

10 %

20-40

# Lym

2,2 103

/mm3

1,2-3,2

% Mid

2,9 %

1-15

# Mid

0,2 103

/mm3

0,1-0,8

% Gra

76,5 %

50-70

# Gra

7. 103

/mm3

2,0-7,8

Jenis
Pemeriksaan

Hasil

Referensi

Gula darah
puasa

104 mg/dl

70-115

Urea

35 mg/dl

0-50

Creatinin

1,4 mg/dl

0-1,3

SGOT

15 U/l

3-35

SGPT

10 U/l

8-41

Pemeriksaan Foto Thoraks

Kesan : - Peningkatan corakan
bronkovaskular
Perselubungan opak inhomogen pada apek
pulmo dekstra
Gambaran TB dd pneumonia

Pemeriksaan BTA sputum direncanakan
sampai dahak keluar.

Diagnosis kerja
Hemoptisis e.c TB Paru
Planning terapi
Kausatif : - Rifampisin 450 mg
- Pirazinamide 1000 mg
- Isoniazide 300 mg
- Etambutol 750 mg
Simtom : - OBH 3 x 1
Suportif : - RL 20tpm

Planning monitoring
Keluhan Utama, Keadaan Umum
Vital Sign
Efek Samping obat

Planning Edukasi :
Tidur tanpa bantal
Bedrest

Follow up pasien

Tanggal

S

O

A

P

15/05 /2013

(-) Batuk

(-) batuk darah

Dahak sulit keluar

(-) demam

KU : tampak sakit sedang

Kesadaran : CM

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 100 x/mnt

RR : 20 x/mnt

Suhu : 36,50

C

K/L : CA -/-, SI -/-, KGB (-), JVP dbn

Thorax :

Cor : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop
(-)

Pulmo : Vesikuler +/+, Ronki +/+,
Wheezing -/-

Abdomen :

Timpani, Bising usus (+) normal

Nyeri tekan (-)

Ekstremitas : Edema -/-

Hemoptisis ec TB
paru
Hasil foto Ro :

Perselubungan

opak
inhomogen pada apek
pulmo dekstra

Terapi lanjut

Rifampisin 450 mg 1 x 1

Isoniazid 300 mg 1 x 1

Etambutol 750 mg 1 x 1

Pirazinamid 1000 mg 1x1

RL 20 tpm

OBH 3 x 1

Tanggal

S

O

A

P

16/05 /2013

(+) Batuk

Dahak sulit keluar

(-) demam

KU : tampak sakit sedang

Kesadaran : CM

TD : 90/70 mmHg

Nadi : 88x/mnt

RR : 20 x/mnt

Suhu : 36,50

C

K/L : CA -/-, SI -/-, KGB (-), JVP dbn

Thorax :

Cor : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Vesikuler +/+, Ronki +/+,
Wheezing -/-

Abdomen :

Timpani, Bising usus (+) normal

Nyeri tekan (-)

Ekstremitas : Edema -/-

Hemoptisis ec TB
paru
Hasil foto Ro :

Perselubungan

opak
inhomogen pada apek
pulmo dekstra

Cek BTA sputum

Rifampisin 450 mg 1 x 1

Isoniazid 300 mg 1 x 1

Etambutol 750 mg 1 x 1

Pirazinamid 1000 mg 1x1

RL 20 tpm

OBH 3 x 1

Tanggal

S

O

A

P

17/05 /2013

(+) Batuk

Dahak sudah bisa
keluar

KU : tampak sakit sedang

Kesadaran : CM

TD : 90/60 mmHg

Nadi : 80x/mnt

RR : 20 x/mnt

Suhu : 36,50

C

K/L : CA -/-, SI -/-, KGB (-), JVP dbn

Thorax :

Cor : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Vesikuler +/+, Ronki +/+,
Wheezing -/-

Abdomen :

Timpani, Bising usus (+) normal

Nyeri tekan (-)

Ekstremitas : Edema -/-

Hemoptisis ec TB
paru
Hasil foto Ro :

Perselubungan

opak
inhomogen pada apek
pulmo dekstra

Cek BTA sputum

Rifampisin 450 mg 1 x 1

Isoniazid 300 mg 1 x 1

Etambutol 750 mg 1 x 1

Pirazinamid 1000 mg 1x1

RL 20 tpm

OBH 3 x 1

Tanggal

S

O

A

P

18/05 /2013

(+) Batuk

Dahak sudah bisa
keluar

KU : tampak sakit sedang

Kesadaran : CM

TD : 90/60 mmHg

Nadi : 80x/mnt

RR : 20 x/mnt

Suhu : 36,50

C

K/L : CA -/-, SI -/-, KGB (-), JVP dbn

Thorax :

Cor : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Vesikuler +/+, Ronki -/- ,
Wheezing -/-

Abdomen :

Timpani, Bising usus (+) normal

Nyeri tekan (-)

Ekstremitas : Edema -/-

Hemoptisis ec TB
paru
Hasil foto Ro :

Perselubungan

opak
inhomogen pada apek
pulmo dekstra

Cek BTA sputum

Rifampisin 450 mg 1 x 1

Isoniazid 300 mg 1 x 1

Etambutol 750 mg 1 x 1

Pirazinamid 1000 mg 1x1

RL 20 tpm

OBH 3 x 1

Pemeriksaan BTA sputum sudah dilakukan sebanyak
3 kali, namun hasilnya belum keluar, tetapi pasien
sudah dibolehkan pulang.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->