Anda di halaman 1dari 21

Definisi Penyakit Hati Yang Diinduksi Oleh Obat (Drug-Induced Liver Disease) Penyakit-penyakit hati yang diinduksi oleh

obat adalah penyakit-penyakit dari hati yang disebabkan oleh obat-obat yang diresepkan oleh dokter, obat-obat bebas (over-the-counter), vitamin-vitamin, hormon-hormon, herba-herba, obat-obat terlarang, dan racun-racun lingkungan. Definisi Hati Hati adalah organ yang berlokasi pada bagian atas sisi kanan dari perut, kebanyakan dibelakang sangkar tulang rusuk. Hati seorang dewasa normalnya beratnya mendekati tiga pound dan mempunyai banyak fungsi-fungsi.

Hati menghasilkan dan mengeluarkan (mengsekresi) empedu kedalam usus dimana empedu membantu pencernaan lemak makanan. Hati membantu membersihkan darah dengan merubah kimia-kimia yang secara potensial membahayakan kedalam kimia-kimia yang tidak membahayakan. Sumbersumber dari kimia-kimia ini dapat dari luar tubuh (contohnya, obat-obat atau alkohol), atau dalam tubuh (contohnya, ammonia, yang dihasilkan dari penguraian proteinprotein; atau bilirubin, yang dihasilkan dari penguraian hemoglobin). Hati mengeluarkan kimia-kimia dari darah (biasanya merubah mereka kedalam kimiakimia yang tidak berbahaya) dan kemudian mengeluarkan mereka dengan empedu untuk eliminasi dalam feces (tinja), atau mengeluarkan mereka balik kedalam darah dimana mereka kemudian dikeluarkan oleh ginjal-ginjal dan dieliminasi di urin. Hati menghasilkan banyak senyawa-senyawa yang penting, terutama protein-protein yang perlu untuk kesehatan yang baik. Contohnya, ia menghasilkan albumin, blok bangunan protein dari tubuh, serta protein-protein yang menyebabkan darah untuk membeku dengan baik.

Ketika obat-obat melukai hati dan mengganggu fungsi normalnya, gejala-gejala, tanda-tanda, dan tes-tes darah abnormal dari penyakit hati berkembang. Kelainan-kelainan dari penyakitpenyakit hati yang diinduksi oleh obat adalah serupa dengan yang dari penyakit-penyakit hati yang disebabkan oleh agent-agent lain seperti virus-virus dan penyakit-penyakit imunologi. Contohnya, hepatitis yang diinduksi oleh obat (peradangan dari sel-sel hati) adalah serupa dengan hepatitis virus; mereka keduanya dapat menyebabkan peninggian-peninggian dari tingkat-tingkat darah dari aspartate amino transferase (AST) dan alanine aminotransferase (ALT) (enzim-enzim yang bocor dari hati yang luka dan kedalam darah) serta anorexia (kehilangan nafsu makan), kelelahan, dan mual. Cholestasis yang diinduksi oleh obat (menggangu aliran empedu yang disebabkan oleh luka pada saluran-saluran empedu) dapat meniru cholestasis dari penyakit autoimun hati (seperti, primary biliary cirrhosis atau PBC) dan dapat menjurus pada penigkatan-peningkatan tingkat-tingkat darah bilirubin (yang menyebabkan jaundice), alkaline phosphatase (enzim yang bocor dari saluran-saluran empedu yang luka), dan gatal.

Gagal Hati Akut Jarang, obat-obat menyebabkan gagal hati akut (fulminant hepatitis). Pasien-pasien ini sangat sakit dengan gejala-gejala hepatitis akut dan persoalan-persoalan tambahan dari kebingungan atau koma (encephalopathy) dan memar atau perdarahan (coagulopathy). Faktanya, sampai dengan 80% dari orang-orang dengan fulminant hepatitis meninggal dalam waktu hari-hari sampai minggu-minggu. Di Amerika, acetaminophen (Tylenol) adalah penyebab yang palng umum dari gagal hati akut.

Kondisi menyerang orang - orang yang sehat - tiba-tiba. Dalam kedua gagal hati akut dan kronis, ada kerusakan atau kematian sel hati, sel-sel yang memproduksi protein yang diperlukan dan mengeluarkan racun dari peredaran darah. Sertakan penyebab kegagalan hati akut sebagai berikut: - Virus hepatitis "A", "b", "d", "e" dan mungkin "c". - Hepatitis yang disebabkan oleh virus herpes simpleks, yang dapat terjadi ketika penggunaan kemoterapi, dan ketika Anda mengikuti pengobatan inhibitor kekebalan (ketika menanam anggota), karena perawatan ini membuat sistem kekebalan tubuh lebih rentan dan rentan terhadap infeksi herpes simpleks. - Keracunan yang disebabkan oleh normal dosis acetaminophen, ketika diambil dengan obat lain atau dengan jumlah besar alkohol atau ketika diambil saat puasa. - Peningkatan dosis acetaminophen - Reaksi alergi terhadap obat tertentu, dan sebagian besar telah menyebabkan situasi ini, Alhalothan (obat bius), dan sulfonamid, dan tetrasiklin dan asam amoksisilin Alclavolanik (antibiotik), dan Alkinaedin dan Albrookenamed (obat organisasi irama jantung), dan Alvenitren (digunakan dalam pengobatan kejang), dan isoniazid ( digunakan dalam pengobatan tuberkulosis), estradiol (digunakan dalam pengobatanGejala menopause), dan metil Oba (digunakan untuk mengobati tekanan darah tinggi), dan Aldaislviram (digunakan dalam pengobatan alkoholisme)

- Keracunan yang dihasilkan dari tumbuh-tumbuhan dan pelarut dan beberapa jenis jamur jamur (khususnya, jenis yang disebut Omanita Valeodis) - Pitam panas - Penyakit Wilson (akibat akumulasi tembaga kelebihan dalam hati) - Kehamilan - Sindrom Rey Gejala Dalam kasus gagal hati akut adalah perubahan tiba-tiba dan dramatis, dan dalam dua sampai sepuluh hari, memberontak dari rasa pasien kesehatan untuk pergi ke koma. Jadilah gejala awal adalah rasa tidak nyaman umum, mual, dan segera diikuti oleh penyakit kuning (menguningnya bagian putih mata dan kulit), dan keadaan berubah pikiran (encephalopathies), seperti histeria atau mania dan delusi. Jika hati dan fungsi normal kembali, fungsi otak kembali juga - dalam banyak kasus - untuk normal, meskipun beberapa orang menderita kerusakan permanen. Gejala lain termasuk berkeringat, dan rasa afinitas dengan sinkop, kerentanan pendarahan atau memar mudah dan haus ekstrim. Pengobatan Pilihan Sering dapat didiagnosis dengan gagal hati akut dan gejala yang jelas dari penyakit. Tes darah menunjukkan bahwa hati telah mulai gagal dalam pembuatan bahan baku - seperti albumin faktor pembekuan (albumin) atau darah - dan racun menumpuk di dalam darah. Pengobatan tergantung pada penyebab situasi. Jika penyebab kegagalan hati akut adalah infeksi virus, perawatan antivirus memiliki kepentingan sedikit. Jika alasannya adalah untuk meningkatkan dosis keracunan acetaminophen atau Crow's Nest, dapat diberikan anti-racun (penawar). Mengingat obat anti-ulkus Albbsenip untuk mengurangi tekanan pada bisul, yang dapat dikaitkan dengan kegagalan hati. Coma mungkin diobati dengan transfusi darah atau plasma untuk menyingkirkan racun dari

darah. Mungkin transplantasi hati adalah satu-satunya pilihan bagi pasien dengan kasuskasus serius dari pemilik berisiko kematian.

gagal hati akut adalah sindrom jarang berhubungan dengan tingkat kematian yang tinggi dan kebutuhan sering untuk transplantasi hati. Sekitar 50 persen kasus gagal hati akut disebabkan oleh keracunan asetaminofen. Penyebab lain kegagalan hati akut tidak disebabkan oleh overdosis asetaminofen termasuk penyakit hepatitis B, hepatitis autoimun, penyakit Wilson, fatty liver kehamilan, dan HELLP (hemolisis, peningkatan enzim hati, trombosit rendah) sindrom. Saat ini, transplantasi hati adalah satu-satunya pengobatan untuk pasien dengan gagal hati tidak disebabkan oleh overdosis asetaminofen.

Penyakit hati merupakan kondisi yang menyebabkan hati mengalami peradangan atau kerusakanjaringan yang memengaruhi fungsi hati. Hati adalah organ vital yang berfungsi mengubah nutrisi dari makanan menjadi komponen darah, menyimpan vitamin dan mineral, mengatur pembekuan darah, memproduksi protein dan enzim, menjaga keseimbangan hormon, metabolisme dan detoksifikasi zat racun dalam tubuh. Hati juga membantu sistem imun melawan infeksi, memerangi bakteri dalam darah serta menghasilkan empedu yang berperan dalam pencernaan. Gagal hati akut, yaitu penurunan fungsi hati disebabkan karena obat, racun dan berbagai penyakit hati lainnya. Penyakit hati sering tidak menunjukkan gejala pada awalnya. Namun, dapat juga menimbulkan rasa letih berlebihan dan tidak berenergi. Pada penyakit hati akut gejala berhubungan dengan gangguan bilirubin termasuk kulit dan mata berwarna kuning, urin gelap pekat, tidak nafsu makan, mual muntah dan diare.

Kegagalan hati akut: Pendahuluan Kegagalan hati akut: Cepat kerusakan hati yang disebabkan oleh kerusakan parah pada hati.Gagal hati akut dapat disebabkan oleh hal-hal seperti overdosis parasetamol, konsumsi alkohol berlebihan, hepatitis virus, sindrom Reye atau fatty liver akut dari kehamilan. Informasi lebih rinci mengenai gejala , penyebab , dan perawatan dari gagal hati akut tersedia di bawah ini.

Diagnosis dan Manajemen Kegagalan Hati Akut

Abstrak dan Pendahuluan Abstrak Tujuan gagal hati akut review (ALF) adalah sindrom yang menghancurkan melanda sebelumnya orang yang sehat. pengakuan awal penyakit sangat penting, sebagai pengobatan agresif dapat meningkatkan hasil. Meskipun kemajuan signifikan dalam perawatan, namun kematian tetap tinggi (30-100%). Tinjauan singkat ini akan fokus pada penyebab dan manajemen keseluruhan dari komplikasi ALF. Temuan terbaru Pengetahuan kita tentang penyebab ALF telah diperluas secara signifikan dalam dekade terakhir. Mekanisme ensefalopati hati dan edema serebral dalam pengaturan ini terus dijelaskan dan dibahas di sini. Ringkasan Peningkatan hasil dapat dicapai dengan pengenalan awal dan manajemen agresif ALF. Pengantar Gagal hati akut (ALF) adalah sindrom multiorgan bencana yang terjadi di sebelumnya individu yang sehat yang ditandai dengan disfungsi hepatoseluler berat dan cepat dapat berlanjut sampai mati.ALF mempengaruhi sekitar 2000-2800 orang per tahun (3,5 kematian per juta penduduk) dan menyumbang 5-6% dari transplantasi hati di Amerika Serikat. [1,2] The sindrom klinis adalah sama, apapun penyebabnya. Peningkatan manajemen medis dan muncul transplantasi hati orthotopic (OLT) telah meningkatkan kelangsungan hidup penderita secara keseluruhan, namun berkisar kematian 30-100%. review ini secara singkat akan menjelaskan penyebab, diagnosis, dan up-to-date pengelolaan penyakit ini menghancurkan. Definisi ALF didefinisikan sebagai awal koagulopati *rasio normalisasi internasional (INR) 1,5+ dan setiap tingkat ensefalopati hati dalam waktu 26 minggu setelah munculnya gejala tanpa adanya penyakit hati yang mendasarinya. Hal ini dapat dikelompokkan ke dalam presentasi akut (<4 minggu) atau subakut (4 minggu sampai 6 bulan). Pengecualian termasuk penyakit Wilson, kronis virus hepatitis B (VHB) infeksi, atau hepatitis autoimun (AIH), yang dapat hadir dengan ALF meskipun adanya penyakit hati kronis atau sirosis. Tabel 1. Laboratorium evaluasi gagal hati akut Serum kimia Hati panel Natrium, kalium, klorida, bikarbonat, kalsium, magnesium, fosfat, glukosa, nitrogen urea darah, dan kreatinin AST, ALT, alkali fosfatase, bilirubin total, dan albumin

Prothrombin waktu / INR Hitung darah lengkap Sel darah putih, hemoglobin, hematokrit, dan trombosit Gas darah arteri dan laktat Tingkat acetaminophen Toksikologi layar Viral Hepatitis serologies Autoimmune spidol Tes kehamilan Tingkat Ceruloplasmin Anti-HAV IgM, hepatitis B antigen permukaan, anti-hepatitis B IgM inti, anti-HCV, anti-HEV (seperti yang ditunjukkan) Antinuclear antibodi, antibodi antismooth otot, dan tingkat IgG

Jika penyakit Wilson diduga

ALT, alanine aminotransferase, AST, aspartate aminotransferase; HAV, virus hepatitis A; HCV, virus hepatitis C; HEV, hepatitis E virus; IgG atau IgM, imunoglobulin G atau M; INR, rasio normalisasi internasional. Data dari Larson. [17] sebuah Untuk mengidentifikasi infeksi yang mendasarinya. Tabel 2. Hepatik ensefalopati Kelas Aku Mental status Refleks

Perubahan kepribadian Halus Normal Diperlambat pemikiran Apraxia

Kelesuan Disorientasi ringan Gangguan tidur II Lebih lesu atau apatis Mild kebingungan Disorientasi waktu Perilaku yang tidak pantas Jawaban tepat III Mengantuk tetapi rousable Semistuporous Kurangnya fokus Inappropriate jawaban Ditandai kebingungan IVa Koma Responsif terhadap nyeri IVb Koma Tidak responsif terhadap nyeri Otak kematian Tdk ada reaksi

Sedikit gemetar Ketiadaan koordinasi

Refleks cepat Asterixis Ataxia

Ataxia Asterixis Unsustained clonus Up-akan jari kaki

Berkelanjutan clonus Decerebration Menjadi lembek

Lembek Tidak ada refleks

Data dari [17,32-34] . Tabel 3. King's College kriteria [66] untuk memprediksi kematian atau kebutuhan untuk transplantasi pada gagal hati akut Acetaminophen Non-acetaminophen

Daftar OLT jika Sangat mempertimbangkan daftar OLT jika laktat arteri> 3,5 INR> 6.5 mmol / l setelah resusitasi cairan awal terlepas dari derajat ensefalopati hepatik Daftar OLT jika pH <7,3 Arteri laktat> 3.0 mmol / l setelah resusitasi cairan yang cukup Daftar OLT jika ketiga terjadi dalam waktu 24-jam Kehadiran grade 3 atau 4 ensefalopati hepatik atau tiga: Usia <10 atau> 40 tahun Penyakit kuning untuk> 7 hari sebelum ensefalopati INR> 3.5 Bilirubin> 17 mg / dl Menyebabkan kurang baik seperti Penyakit Wilson Reaksi obat istimewa Halotan Hepatitis seronegatif

INR> 6.5 Kreatinin> 3.4 mg / dl

INR, rasio normalisasi internasional; OLT, transplantasi hati orthotopic. Patogenesis Ketika kerusakan pada parenkim hati begitu parah sehingga hati tidak lagi dapat memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh, sindrom ALF berkembang. Hasilnya adalah ditandai dengan koagulopati, ensefalopati hati, sering dikaitkan dengan edema serebral, perubahan hemodinamik, gangguan elektrolit, dan gagal ginjal. Hubungan yang tepat antara luka hati dan sindrom ALF adalah multifaktorial, namun pengetahuan kita tentang patofisiologi dibatasi oleh kurangnya hewan model yang memadai dari penyakit. *3 +

Menyebabkan Penyebabnya bervariasi secara geografis dan sosioekonomi. Hepatitis virus adalah penyebab paling umum di negara berkembang, sedangkan obat-induced ALF dominan di Amerika Serikat dan Eropa. menyebabkan A tidak dapat ditemukan (tak tentu) dalam sebanyak 19%. Viral Hepatitis ALF terjadi dalam waktu kurang dari 5% dari infeksi hepatitis virus, dan rekening HBV bagi mayoritas kasus. Virus hepatitis E-induced ALF jarang di negara-negara barat, tapi account untuk epidemi sporadis dan utama dari virus hepatitis di negara-negara terbelakang (India, Pakistan, Meksiko, Asia Tengah, Asia Tenggara, Rusia, dan Afrika Utara) dan dalam perjalanan kembali dari daerah. [4] virus lainnya menyebabkan ALF termasuk herpes simplex virus (HSV), virus varicella zoster, cytomegalovirus, virus Epstein-Barr, B19 parvovirus, dan-virus demam kuning. Virus ini umumnya mengarah pada ALF di pengaturan kompromi kekebalan atau kehamilan, namun kasus pada individu imunokompeten telah dilaporkan. Obat dan Toksin-induced Luka Hati Hepatotoksisitas adalah alasan paling umum bahwa obat-obatan dan produk herbal dikeluarkan dari pasar (misalnya, bromfenac, troglitazone, dan kava kava), dan berbagai produk telah dikaitkan dengan ALF. Asetaminofen (N-asetil-p-aminofenol atau APAP) adalah pelaku yang paling umum (45-50% pasien ALF) diikuti oleh luka hati dari obat lainnya (11-15%). [5,6] Produkproduk ini dibagi menjadi intrinsik (langsung) hepatotoxins dan hepatotoxins istimewa. hepatotoxins langsung menyebabkan nekrosis hepatoseluler diprediksi tergantung dosis. hepatotoxins istimewa tidak bisa ditebak, tidak berhubungan dengan dosis, dan hadir sebagai salah-dimediasi hipersensitivitas imun atau cedera metabolisme. [7] APAP adalah hepatotoxin langsung yang pada dosis supratherapeutic (umumnya> 7-10 g / hari) dapat mengakibatkan nekrosis hati baik fatal dan fatal. Ada juga laporan sementara peningkatan aminotransferase asimtomatik pada individu normal mengambil dosis terapi dan hepatotoksisitas pada dosis terapi dalam kondisi tertentu (misalnya, konsumsi alkohol dan malnutrisi). [5,8,9] overdosis APAP menguasai proses detoksifikasi hati. Hal ini masih kontroversial untuk apa gelar sitokrom aktivasi yang berlebihan, seperti yang disebabkan oleh obat lain, atau menipisnya toko glutathione (yaitu, dari kekurangan gizi atau alkohol) memberikan kontribusi terhadap keracunan APAP. Disengaja (bunuh diri) overdosis APAP adalah penyebab utama ALF di Inggris dan itu adalah penyebab utama di negara-negara Barat lainnya. [5] tanpa sengaja (accidental) overdosis menghasilkan 50% dari kasus overdosis APAP di Amerika Serikat. [5 ] phalloides Amanita, bertanggung jawab atas sebagian kematian keracunan jamur, terlihat di daerah di mana jamur adalah lazim - Pacific Northwest dan Gunung Appalachian daerah. Amantinin racun adalah dosis-tergantung dan mengganggu sintesis mRNA hepatosit. Mortalitas pendekatan 10-30%. [10,11] hepatotoxins biasanya langsung diakui cepat dan dihapus dari penggunaan (misalnya, karbon tetraklorida, kloroform, dan asam samak). hepatotoxins langsung tertentu telah diijinkan untuk tinggal dalam penggunaan klinis karena racun yang dikenal dan terjadi hanya pada dosis tinggi

[yaitu, APAP, besi sulfat, intravena (iv) tetrasiklin, etanol, dan fosfor]. racun lingkungan juga dapat menyebabkan ALF, termasuk fosfor kuning, yang digunakan dalam racun tikus dan kembang api, Bacillus cereus toksin, dan aflatoksin. Banyak produk menyebabkan jenis kekebalan-dimediasi luka hati (misalnya, fenitoin, amoksisilin-klavulanat, eritromisin, sulfonamid, halotan, dapson, diklofenak, carbamazepine, dan sulindac). reaksi metabolik istimewa tidak menunjukkan hipersensitivitas dan bisa terjadi hingga beberapa minggu setelah penghentian obat (misalnya, isoniazid, ketoconazole, disulfiram, valproate, troglitazone, dan amiodarone). Penyebab tak tentu kasus Indeterminasi make up 5-19% dari kasus ALF tergantung pada negara. Meskipun kemajuan signifikan dalam teknik diagnostik, penyebab untuk ALF tidak dapat ditemukan. Penyebab lainnya Gagal Hati Akut Akut lemak hati kehamilan (AFLP) dan hemolisis itu, peningkatan enzim hati, trombosit rendah (HELLP) syndrome adalah bagian dari spektrum dari proses penyakit yang sama. ALF menyajikan selama trimester ketiga, tapi jarang terjadi sedikit sebelumnya atau segera setelah melahirkan. kekurangan janin dalam rantai panjang 3-hydroxyacyl-dehidrogenase koenzim-A telah diidentifikasi dan menyebabkan akumulasi asam lemak menengah dan panjang rantai pada ibu. Keunggulan dari preeklamsia (hipertensi dan proteinuria) dapat hadir. Dalam 1-2 minggu sejak timbulnya gejala, dan dalam beberapa hari setelah perkembangan penyakit kuning, pasien dapat mengembangkan tanda-tanda ALF. HELLP mungkin juga rumit oleh infark hati atau pecah. ALF dari AIH terjadi pada pasien dengan penyakit yang telah ada sebelumnya yang belum diakui. Tidak ada presentasi klasik untuk menyarankan AIH sebagai penyebab ALF, dan pengecualian dari semua penyebab lainnya harus dilakukan. Serum antibodi autoimun mungkin tidak ada, dan, dalam situasi ini, biopsi hati mungkin dapat membantu dalam menetapkan diagnosis. penyakit Wilson adalah gangguan resesif autosomal metabolisme tembaga, dan minoritas pasien akan hadir dengan ALF. Diagnosis ALF dari penyakit Wilson adalah penting karena ia dilaporkan membawa kematian 100% tanpa transplantasi hati, namun sulit dalam pengaturan ini karena studi diagnostik yang biasa kurangnya sensitivitas dan spesifisitas. Kayser-Fleischer cincin yang absen pada sampai dengan 50% dari pasien. Peningkatan tembaga kemih dan perubahan pada tembaga serum dapat dilihat pada ALF karena penyebab lain. [12] ceruloplasmin Serum akan normal dalam 15% pasien, dan tingkat ceruloplasmin rendah dapat dilihat pada ALF dari penyebab lain. Namun, Wilson penyakit-ALF sering disertai dengan anemia hemolitik Coombs-negatif, hiperbilirubinemia parah, peningkatan moderat aminotransferases (<500 IU / l), dan serum yang tinggi dan konsentrasi tembaga kemih. Penggunaan rendah alkali fosfatase serum tingkat normal, sebuah fosfatase alkali terhadap jumlah rasio bilirubin kurang dari 2,0, atau aminotransferase aspartat untuk alanine aminotransferase rasio lebih dari 4,0 untuk diagnosis penyakit-ALF Wilson masih kontroversial. [
12]

Yang umum bentuk paling dari luka hati hipoksia adalah hepatopathy hipoksia ('hati shock'), terlihat setelah episode hipotensi sistemik atau keadaan aliran darah rendah.[13] Prognosis tergantung pada yang mendasari penyakit negara pasien, dan hati shock per se jarang fatal. Kondisi, yang mengakibatkan penyumbatan pembuluh darah lebih parah, lebih cenderung mengakibatkan ALF dan kematian. Ini termasuk sindrom Budd-Chiari, sindrom sinusoidalsumbatan (penyakit Veno-oklusif) karena obat atau jamu, dan keganasan melibatkan hati (yaitu, limfoma). Diagnosa Sebuah indeks kecurigaan yang tinggi dan pengakuan dari fitur-fitur karakteristik sindrom yang sangat penting untuk mendiagnosa ALF.Cepat mengidentifikasi penyebab spesifik sangat penting untuk memandu keputusan manajemen lebih lanjut, sebagai penyebab beberapa perawatan khusus. [14-16] Kehadiran-ke-berat hepatitis sedang menuntut status evaluasi mental hati-hati dan pengukuran waktu protrombin (PT) / INR. Rawat Inap diperlukan bagi mereka dengan status mental berubah, bukti perpanjangan pada PT (oleh 4-6 s, INR 1,5), atau keduanya, yang menurut definisi telah ALF.Awal transfer atau langsung masuk ke ICU untuk pemantauan intens lebih penting. Transfer ke pusat transplantasi, jika sesuai, harus dimulai pada awal kursus. Sebuah sejarah yang akurat mungkin sulit atau tidak mungkin untuk memperoleh dari pasien encephalopathic, dan riwayat sirosis atau kehadiran stigmata hati (yaitu, angiomata spider atau splenomegali) menunjukkan mendasari penyakit hati kronis. Jika ada kerugian hepatosit signifikan, hati tidak akan teraba atau percussible - tanda prognosis menyenangkan. Penyakit kuning mungkin tidak ada sampai nanti pada kursus. Evaluasi laboratorium awal harus luas (Tabel 1 [17] ). Tingkat amonia arteri mungkin memiliki implikasi prognostik, dan gas darah arteri dan laktat darah juga dapat membantu membentuk tingkat keparahan penyakit. Pasien dengan pH di bawah 7,3 sering memiliki hasil yang buruk, khususnya di overdosis APAP, dan harus segera ditransfer ke pusat transplantasi. Biopsi hati dapat diindikasikan jika penyakit metastatik, limfoma, atau proses infiltrasi lainnya dianggap.Keberadaan koagulopati parah membuat biopsi perkutan mungkin, karena itu, jaringan harus diperoleh melalui rute transjugular. Hal ini jarang terjadi, bagaimanapun, bahwa biopsi hati akan membantu menjelaskan diagnosis, dan temuan histologis umumnya tidak mengubah pengobatan. Kursus Klinis dan Manajemen Awal fitur klinis ALF yang spesifik. Tingkat elevasi serum aminotransferase dan tingkat pemulihan mereka tidak memprediksi prognosis. Bahkan, peningkatan kadar aminotransferase dalam hubungannya dengan bilirubin memburuk dan PT / INR sinyal kegagalan liver. Setelah hilangnya massa hepatosit menjadi cukup parah, multiorgan kegagalan sistem (MOSF) adalah aturan, dan hasil kematian dari salah satu komplikasi banyak. [18-20]

Ensefalopati hati dan Cerebral Edema ALF-induced ensefalopati hati dibedakan dari yang sirosis oleh perkembangan edema serebral. Penumpukan toksin di dalam otak, terutama amonia, diyakini menjadi mekanisme yang dominan. [21-23]serum amonia Peningkatan diperparah oleh penurunan sintesis urea hati, gagal ginjal, dan fungsi otot rangka terganggu. [24] Gangguan darah -otak penghalang memungkinkan racun lebih leluasa memasuki cairan serebrospinal. [22,25,26] Cerebral detoksifikasi amonia terjadi terutama di astrosit, yang mengkonversi amonia menjadi glutamin. Hal ini menyebabkan akumulasi laktat, penurunan aktivitas tricarboxylic siklus asam, kurang efisien produksi senyawa fosfat (misalnya, ATP), dan akhir pembengkakan dan edema serebral astrosit. *27 + pembentukan radikal bebas dalam mitokondria astrosit lebih lanjut menengahi disfungsi selular . [24,28]Ada juga hilangnya autoregulasi otak, sehingga otak lebih rentan terhadap perubahan tekanan darah perifer, yang kompromi perfusi otak. *22,25,27 + Di samping itu, pengembangan inflamasi sistemik respon sindrom (SIRS) dikaitkan dengan perkembangan ensefalopati hepatik pada ALF, sebagai penghalang darah-otak melemah memungkinkan masuknya sitokin inflamasi. [29,30] tingkat amonia Arteri lebih dari 200 mg / dl telah sangat berkorelasi dengan herniasi serebral dan kematian . [31] Hasil memburuk dengan meningkatnya nilai ensefalopati hati - edema otak terjadi pada sekitar 80% dari pasien dengan grade 4 ensefalopati hati ( Tabel 2 .) [32-35] Peningkatan hipertensi intrakranial lebih lanjut kompromi tekanan perfusi serebral (CPP), yang menyebabkan kerusakan otak iskemik atau herniasi batang otak, yang mencakup hingga setengah dari kematian ALF. Selamat mungkin menderita dari defisit neurologis jangka panjang. Pemeriksaan fisik terjadi perubahan hanya setelah edema signifikan telah mengembangkan dan, oleh karena itu, umumnya tidak membantu dalam diagnosis edema serebral. Kepala tomografi dihitung tidak sensitif dalam tahap awal ensefalopati, namun disarankan sekali tahap 3 dan 4 ensefalopati hati berkembang. Sederhana langkah-langkah terapi, yang dapat dilakukan pada semua pasien, termasuk elevasi kepala tempat tidur untuk 30 dan meminimalkan stimulasi. hiperventilasi akut gagal untuk mengurangi episode edema serebral, dan tidak menunda timbulnya herniasi. [36] Demikian juga, laktulosa tidak pernah terbukti meningkatkan ketahanan hidup secara keseluruhan dalam ALF, namun dapat membantu memperpanjang kelangsungan hidup dan dapat digunakan dalam menetapkan kelas 1 dan 2 ensefalopati hati. [18,37] Tekanan intrakranial (ICP) monitor dapat membantu untuk mendiagnosa hipertensi intrakranial dan mengoptimalkan pengelolaan, meskipun penggunaannya tetap diperdebatkan. [38,39] Nonrandomized percobaan menunjukkan tidak ada manfaat kelangsungan hidup. [38] Manajemen tekanan otak memerlukan pemeliharaan CPP lebih dari 50 mmHg dan ICP kurang dari 20 mmHg. tekanan berkelanjutan lebih besar dari ini selama lebih dari 2 jam terkait dengan cedera otak ireversibel. [40] Manitol merupakan suatu terapi didirikan pada pengaturan ini dan meningkatkan kelangsungan hidup, walaupun penggunaannya mungkin terbatas pada pasien dengan gagal ginjal bersamaan. [41] terapi potensial lainnya memasukkan

atau fenobarbital koma thiopental, fenitoin, dan-sampai sedang hipotermia ringan. *37,42 , 43] Kortikosteroid tidak memiliki peran dalam pengaturan ini. [41] Koagulopati dan Trombositopenia perdarahan spontan di ALF sangat jarang. [44,45] koagulopati berkembang menyusul penurunan sintesis hepatik faktor 2 5, 7, dan 10. Sebagai kelompok ini faktor adalah vitamin K tergantung, kekurangan harus dikecualikan.Rendahnya produksi protein C, protein S, dan anti-trombin III juga terjadi. [44] Hypofibrinogenemia berikut penurunan sintesis hati dan katabolisme meningkat dan bisa diperbaiki dengan administrasi cryoprecipitate - umumnya, jika tingkat berada di bawah 100 mg / dl dan perdarahan jelas. PT / INR adalah salah satu tes hati yang paling sensitif fungsi yang tersedia dan prognosis cermin dan perjalanan penyakit. Fresh frozen plasma (FFP) harus digunakan hanya untuk perdarahan aktif atau saat dibutuhkan untuk melakukan prosedur invasif.administrasi profilaksis dari FFP tidak diperlukan, dapat menyebabkan volume overload, dan menghalangi evaluasi prognosis. Rekombinan faktor VII dapat digunakan dalam kondisi tertentu seperti sebelum prosedur invasif. [46]Trombosit juga dapat menurun; mencapai nadir kurang dari 100 000 10 9 / l pada sekitar 70% dari pasien, tetapi jarang turun di bawah 25 000 10 9 / l. [47] Disfungsi paru Cedera paru-paru akut, terlihat di hingga 40% pasien, secara signifikan menyebabkan morbiditas dan kematian secara keseluruhan. Peningkatan permeabilitas vaskular paru serta perubahan struktural dalam pembuluh darah paru terlihat. Penggunaan strategi ventilator pelindung dalam pengobatan sindrom distress pernapasan dewasa (ARDS) dapat memperburuk edema serebral. [48] Kegagalan ginjal kegagalan ginjal berkembang dalam hingga 70% dari pasien dan multifaktorial. Kontributor termasuk dehidrasi, nefrotoksisitas langsung dari obat (yaitu, APAP dan non steroid antiinflamasi), hipotensi, sepsis, disebarluaskan koagulopati intravaskular, atau semua. sindrom Hepatorenal juga dapat memberikan kontribusi, tetapi kehadirannya tidak berkorelasi dengan keparahan ALF. Kehadiran SIRS memprediksi disfungsi ginjal di-APAP-induced ALF non. [49] tantangan cairan intravena pertama harus bijak mencoba untuk mengecualikan azotemia prerenal. Terapi penggantian ginjal sering dibutuhkan, dengan bentuk kontinyu lebih disukai, karena mereka meminimalkan dan peredaran darah otak fluktuasi tekanan. [50] Kelainan hemodinamik Sebuah gambar sirkulasi hiperdinamik adalah umum, dengan resistensi pembuluh darah sistemik dan paru rendah, peningkatan cardiac output dan tingkat metabolisme, dan hipotensi. Hal ini mungkin disebabkan oleh endotoksin yang beredar dan faktor tumor nekrosis, dan sering diperburuk oleh asupan oral menurun dan dehidrasi, yang disertai penyakit prodromal. Ini bisa sulit untuk membedakan dari sepsis. Abnormal transport oksigen perifer dan pemanfaatan menyebabkan asidosis. Hipovolemia harus diperbaiki (resusitasi kristaloid), dan vasopressors mungkin diperlukan. [18] Norepinefrin seringkali merupakan vasopresor

direkomendasikan dalam pengaturan ini, walaupun dopamin mungkin memiliki efek yang lebih menguntungkan pada pengiriman oksigen perifer. [18,51] Infeksi dan sepsis Fungsi sistem kekebalan tubuh diubah di ALF, dengan penurunan melengkapi / opsonization dan sistem kekebalan gangguan bawaan. Risiko infeksi berkembang lebih besar dalam pengaturan ALF subakut dan meningkat seiring dengan meningkatnya waktu di ICU, dan infeksi menyebabkan kematian pada sampai dengan 37% dari pasien. sepsis Membedakan dari ALFinduksi perubahan hemodinamik sulit. Pasien mungkin tidak berkembang leukositosis atau demam. Klinis atau budaya bukti infeksi bakteri terlihat pada sampai dengan 80-90% dari pasien, sebagian besar darah paru (47%), (26%), dan urin (23%). Bakteri enterik Gram negatif (yaitu,Escherichia coli) dan stafilokokus atau spesies streptococcus adalah organisme biasanya diidentifikasi. Infeksi jamur, terutama oleh spesies Candida, terlihat pada sekitar 30% dari pasien, terjadi kemudian, terutama setelah penggunaan antibiotik, dan sering dikaitkan dengan infeksi bakteri. [52] Infeksi memperburuk baik ensefalopati hati dan edema serebral. [52] Infeksi juga bisa memicu SIRS, dianggap sebagai hasil sampingan dari beberapa jalur inflamasi dimediasi oleh tanggapan kemokin-sitokin. Dalam ALF, SIRS terkait dengan ARDS, sindroma sepsis, dan MOSF. antibiotik profilaksis menurunkan jumlah infeksi, tetapi tidak mengubah hasil keseluruhan. budaya surveilans periodik dapat membantu mendeteksi infeksi bakteri dan jamur awal. Elektrolit dan Ketidakseimbangan Asam-Basa kelainan elektrolit serum terjadi sepanjang perjalanan ALF. Penurunan clearance air bebas terlihat dengan reabsorpsi natrium ginjal dan hiponatremia. Serum dan defisit total tubuh kalium ikuti. Hypophosphatemia adalah kedua kemungkinan untuk kehilangan ginjal. [53] terusmenerus peningkatan kadar fosfat dapat dikaitkan dengan prognosis yang lebih buruk dalam pengaturan APAP-induced ALF. [53,54] Campuran asam-basa gangguan yang umum. Hipoglikemia derangements hati menyebabkan hipoglikemia pada sampai dengan 45% dari pasien ALF, karena hati tidak dapat memobilisasi glikogen, dan glukoneogenesis terganggu. pemantauan glukosa Sering diperlukan dan dekstrosa iv mungkin diperlukan untuk mempertahankan normoglycemia. Perdarahan gastrointestinal Ada peningkatan risiko untuk perdarahan gastrointestinal. Penggunaan antasida iv mengurangi baik morbiditas dan kematian, dan harus dianggap sebagai standar perawatan. [18,55 Terapi Khusus Ada beberapa penyebab ALF, yang memiliki terapi spesifik. Terapi ini telah terbukti meningkatkan hasil dalam banyak kasus.

Overdosis asetaminofen Hepatotoksisitas berikut APAP overdosis bisa sangat dilemahkan oleh obat penawar, Nasetilsistein (NAC; Mucomyst, Bristol-Myers Squibb, New York, AS; Acetadote, Cumberland Pharmaceuticals Inc, Nashville, Tennessee, USA). NAC, prekursor glutathione, meningkatkan toko glutathione, meningkatkan konjugasi sulfat, dan bertindak sebagai pengganti glutathione yang mengikat terhadap metabolit APAP beracun, N-asetil-p-benzoquinon (NAPQI). Ketika diberikan dalam waktu 8-10 jam setelah overdosis akut, NAC dapat mencegah hepatotoksisitas yang serius. Dengan demikian, mortalitas keseluruhan dari semua penderita overdosis APAP kurang dari 1%. Setelah ALF telah dikembangkan, namun, risiko komplikasi dan kematian meningkat secara signifikan, dengan kematian secara keseluruhan mendekati 30%. [5,6] Intravena NAC lebih disukai karena mengurangi risiko aspirasi, menghasilkan konsentrasi serum yang lebih tinggi, dan telah terbukti bermanfaat. Ada bukti yang menunjukkan bahwa pemberian bahkan akhir NAC bermanfaat untuk pasien yang mengembangkan APAP-ALF. Hal ini sering direkomendasikan bahwa NAC diberikan kepada pasien APAP-ALF sampai transplantasi hati, kematian, atau pemulihan sebagaimana dibuktikan oleh INR kurang dari 1,5-2,0. Data hewan terbaru, bagaimanapun, menyarankan bahwa ini mungkin menunda pemulihan hepatosit. Oleh karena itu, sesuai durasi terapi NAC dalam pengaturan ini masih belum jelas. Yang berhubungan dengan kehamilan Kegagalan Hati Akut AFLP dan sindrom HELLP pasien harus segera dimasukkan ke unit gagal hati. Setelah perawatan ibu agresif dan stabilisasi, pengiriman harus dicoba sesegera mungkin. Kematian ibu, historis hingga 50%, dapat diturunkan menjadi 15% dengan pengiriman awal. kematian janin terjadi pada 42-49% dengan hanya perbaikan minimal dengan pengiriman awal (36%). Pasien perlahan akan meningkatkan pengiriman berikut, pemulihan penuh seringkali memerlukan waktu hingga satu bulan, dan tidak ada sequelae hati. Autoimmune Hepatitis Peran atau imunosupresan terapi kortikosteroid dalam pengaturan ini belum ditetapkan. [56] Secara umum, AIH-ALF pasien yang memburuk, atau yang aminotransferases serum dan bilirubin gagal untuk memperbaiki dalam waktu 2 minggu memulai pengobatan, membawa kematian 100% tanpa OLT. [57] Penyakit Wilson D-Penisilamin, trientine, dan seng sering tidak efektif dalam pengaturan penyakit ALF Wilson lanjut-.Plasmapheresis dapat membantu menjembatani pasien untuk OLT, namun itu sendiri tidak membawa manfaat kelangsungan hidup. Kematian mendekati 100%,, daftar produk untuk transplantasi harus dipertimbangkan dini. Oleh karena itu [12]

Keracunan Jamur percobaan terkontrol acak terapi untuk keracunan Amanita tidak ada. Kasus yang parah seringkali membutuhkan transplantasi. Silibinin (20-50 mg / kg / hari) atau penisilin G (250 mg / kg / hari) dapat efektif jika diberikan konsumsi berikut awal. [58] Hepatitis B Virus Penggunaan obat antivirus dalam pengaturan HBV-ALF tetap tidak terbukti. Sebuah uji coba secara acak dari 71 pasien gagal untuk menunjukkan manfaat klinis untuk terapi lamivudine, namun serangkaian kecil baru-baru ini[15] menggunakan entecavir di lima pasien menyarankan manfaat dengan penekanan virus cepat. Herpes Simplex Virus Diagnosis HSV-induced ALF sering dibuat terlambat karena vesikula karakteristik sering mangkir. Jika HSV dicurigai, acyclovir iv adalah baik ditoleransi dengan baik dan telah terbukti manfaat. [59] N-acetylcysteine Non-acetaminophen Gagal Hati Akut Sebuah uji coba secara acak terkontrol baru-baru ini [60] non-APAP-ALF menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam kelangsungan hidup bebas transplantasi pada pasien dengan ensefalopati tahap awal (tahap I dan II) yang menerima NAC. Tidak ada perbedaan dalam kelangsungan hidup secara keseluruhan di seluruh kelompok (semua tahap ensefalopati). Dengan demikian, NAC gunakan dalam proses awal dari ALF dapat mencegah progresi untuk ensefalopati lebih dalam dengan komplikasi yang terkait. Transplantasi Kemajuan dalam obat perawatan kritis telah meningkatkan kelangsungan hidup spontan pada pasien ALF dari 15 menjadi sekitar 40%. Munculnya OLT dalam pengaturan ini lebih meningkatkan tingkat ketahanan hidup secara keseluruhan sampai 60%. ALF menyumbang sekitar 5-6% dari transplantasi AS (http://optn.transplant.hrsa.gov/latestData/rptData.asp ; diakses 18 Januari 2010] bertahan. lebar Variabilitas pasien dalam hidup membuat sulit untuk menetapkan siapa yang akan tanpa OLT dan menentukan yang akhirnya pasien akan membutuhkan transplantasi tetap bermasalah. Selain itu, banyak pasien atau psikososial kontraindikasi medis untuk transplantasi. [61] The-tahun hidup 1 berikut OLT lebih miskin (6080%) daripada yang terlihat pada pasien transplantasi untuk gagal hati kronis (80-90%). Hal ini mungkin dikontribusikan oleh sifat muncul dari transplantasi dan kehadiran kegagalan organ multiple. Prognosa Penyebab adalah salah satu prediktor yang paling penting dari hasil ALF. [6] Angka kematian terendah terlihat dengan hepatotoksisitas APAP (~ 30%) dan hepatitis A virus (~ 50%). Sebaliknya, kematian dalam sisa penyebabnya adalah melampaui (80 - ~ 100%). [6] The

kelas utama ensefalopati hati juga prediksi kematian. Mereka yang mencapai kelas 2, 3, dan 4 ensefalopati hati memiliki tingkat kematian 30, 45-50, dan lebih dari 80%, masingmasing.Paradoksnya, mereka dengan perkembangan lebih cepat ensefalopati hati tampaknya memiliki hasil yang lebih baik dibandingkan dengan mereka yang lebih lama interval antara perkembangan gejala dan ensefalopati. Meskipun statistik ini, sebagian dari pasien akan bertahan hidup tanpa kebutuhan OLT. Beberapa sistem prognostik telah diusulkan untuk membantu menentukan kemungkinan kelangsungan hidup spontan. Banyak dari studi ini cacat dan tunduk pada bias. *62 + Selain itu, menyamakan transplantasi hati dengan kematian salah mengangkat nilai prediktif positif dari sistem. [63,64] yang digunakan sistem prognosis yang paling banyak adalah King's College kriteria ( Tabel 3). [65,66] Kriteria ini relatif efektif dalam memprediksi kematian dan kebutuhan untuk transplantasi, namun pasien yang tidak memenuhi kriteria tersebut pada akhirnya mungkin masih membutuhkan transplantasi. Sistem lain yang diusulkan termasuk kriteria Clichy (faktor V tingkat <20% pada pasien yang lebih muda dari 30 tahun atau <30% pada pasien apapun dengan nilai 3 dan 4 ensefalopati hati), faktor VII / V rasio di atas 30, peningkatan dalam serum tingkat alpha fetoprotein antara masuk dan hari 3, tingkat tinggi fosfat di atas 1,2 mmol / l pada 2 hari, atau 3 tingkat penerimaan laktat lebih dari 3,0 mmol / l, atau Model untuk Akhir-tahap Hati Penyakit di atas 32-33. Kesimpulan ALF adalah gangguan cepat fatal menyebabkan penyakit kuning, koagulopati, dan kegagalan organ multisistem. obat aneh-induced hepatotoksisitas dan overdosis APAP tetap menjadi penyebab paling umum di Amerika Serikat. Pengakuan dan diagnosis memerlukan indeks kecurigaan yang tinggi dan evaluasi menyeluruh.Walaupun perbaikan dalam perawatan, kematian tinggi sekunder untuk hipertensi intrakranial / edema serebral atau infeksi. Intervensi dini sangat penting, dan keterlibatan tim multidisiplin yang berpengalaman dan transfer ke pusat spesialis akan memaksimalkan kelangsungan hidup. transplantasi hati tetap menjadi pilihan perawatan pada mereka yang tidak pulih, dan penggunaannya telah secara nyata meningkatkan kelangsungan hidup secara keseluruhan. model optimal prognostik kelangsungan hidup kekurangan dan banyak pasien akhirnya akan mati tanpa transplantasi.

Referensi References 1. Khashab M, Tector AJ, Kwo PY. Epidemiology of acute liver failure. Curr Gastroenterol Rep 2007; 9:6673. 2. Bower WA, Johns M, Margolis HS, et al. Population-based surveillance for acute liver failure. Am J Gastroenterol 2007; 102:24592463.

3. Tunon MJ, Alvarez M, Culebras JM, Gonzalez-Gallego J. An overview of animal models for investigating the pathogenesis and therapeutic strategies in acute hepatic failure. World J Gastroenterol 2009; 15:30863098. A good review of the state of the art regarding currently available animal models of ALF. 4. Kumar S, Ratho RK, Chawla YK, Chakraborti A. The incidence of sporadic viral hepatitis in North India: a preliminary study. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2007; 6:596 599. 5. Larson AM, Polson J, Fontana RJ, et al. Acetaminophen-induced acute liver failure: results of a United States multicenter, prospective study. Hepatology 2005; 42:1364 1372. 6. Ostapowicz G, Fontana RJ, Schiodt FV, et al. Results of a prospective study of acute liver failure at 17 tertiary care centers in the United States. Ann Intern Med 2002; 137:947 954. 7. Holt MP, Ju C. Mechanisms of drug-induced liver injury. AAPS J 2006; 8:E48E54. 8. Watkins PB, Kaplowitz N, Slattery JT, et al. Aminotransferase elevations in healthy adults receiving 4 grams of acetaminophen daily: a randomized controlled trial. JAMA 2006; 296:8793. 9. Kuffner EK, Temple AR, Cooper KM, et al. Retrospective analysis of transient elevations in alanine aminotransferase during long-term treatment with acetaminophen in osteoarthritis clinical trials. Curr Med Res Opin 2006; 22:21372148. 10. Ganzert M, Felgenhauer N, Zilker T. Reassessment of predictors of fatal outcome in amatoxin poisoning: some critical comments. J Hepatol 2007; 47:424425. 11. Escudie L, Francoz C, Vinel JP, et al. Amanita phalloides poisoning: reassessment of prognostic factors and indications for emergency liver transplantation. J Hepatol 2007; 46:466473. 12. Eisenbach C, Sieg O, Stremmel W, et al. Diagnostic criteria for acute liver failure due to Wilson disease. World J Gastroenterol 2007; 13:17111714. 13. Birrer R, Takuda Y, Takara T. Hypoxic hepatopathy: pathophysiology and prognosis. Intern Med 2007; 46:10631070. 14. Heard KJ. Acetylcysteine for acetaminophen poisoning. N Engl J Med 2008; 359:285 292. 15. Kumar M, Satapathy S, Monga R, et al. A randomized controlled trial of lamivudine to treat acute hepatitis B. Hepatology 2007; 45:97101. 16. Miyake Y, Iwasaki Y, Takaki A, et al. Lamivudine treatment improves the prognosis of fulminant hepatitis B. Intern Med 2008; 47:12931299. 17. Larson AM. Acute liver failure. Dis Mon 2008; 54:457485. 18. Stravitz RT, Kramer AH, Davern T, et al. Intensive care of patients with acute liver failure: recommendations of the U.S. Acute Liver Failure Study Group. Crit Care Med 2007; 35:24982508. 19. O'Grady J. Modern management of acute liver failure. Clin Liver Dis 2007; 11:291 303. 20. Jalan R. Acute liver failure: current management and future prospects. J Hepatol 2005; 42(Suppl):S115S123.

21. Isobe-Harima Y, Terai S, Miura I, et al. A new hepatic encephalopathy model to monitor the change of neural amino acids and astrocytes with behaviour disorder. Liver Int 2007; 28:117125. 22. Bernal W, Hall C, Karvellas CJ, et al. Arterial ammonia and clinical risk factors for encephalopathy and intracranial hypertension in acute liver failure. Hepatology 2007; 46:18441852. 23. Bhatia V, Singh R, Acharya SK. Predictive value of arterial ammonia for complications and outcome in acute liver failure. Gut 2006; 55:98104. 24. Wendon J, Lee W. Encephalopathy and cerebral edema in the setting of acute liver failure: pathogenesis and management. Neurocrit Care 2008; 9:97102. 25. Wright G, Shawcross D, Olde Damink SW, Jalan R. Brain cytokine flux in acute liver failure and its relationship with intracranial hypertension. Metab Brain Dis 2007; 22:375388. 26. Nguyen JH. Subtle BBB alterations in brain edema associated with acute liver failure. Neurochem Int 2010; 56:12. 27. Bjerring PN, Eefsen M, Hansen BA, Larsen FS. The brain in acute liver failure. A tortuous path from hyperammonemia to cerebral edema. Metab Brain Dis 2009; 24:514. An outstanding overview of the pathogenesis of cerebral edema in the setting of ALF. 28. Norenberg MD, Jayakumar AR, Rama Rao KV, Panickar KS. New concepts in the mechanism of ammonia-induced astrocyte swelling. Metab Brain Dis 2007; 22:219234. 29. Rolando N, Wade J, Davalos M, et al. The systemic inflammatory response syndrome in acute liver failure. Hepatology 2000; 32:734739. 30. Jalan R, Rose C. Hypothermia in acute liver failure. Metab Brain Dis 2004; 19:215 221. 31. Clemmesen JO, Larsen FS, Kondrup J, et al. Cerebral herniation in patients with acute liver failure is correlated with arterial ammonia concentration. Hepatology 1999; 29:648653. 32. Conn HO. Trailmaking and number-connection tests in the assessment of mental state in portal systemic encephalopathy. Am J Dig Dis 1977; 22:541550. 33. Amodio P, Montagnese S, Gatta A, Morgan MY. Characteristics of minimal hepatic encephalopathy. Metab Brain Dis 2004; 19:253267. 34. Ferenci P, Lockwood A, Mullen K, et al. Hepatic encephalopathy: definition, nomenclature, diagnosis, and quantification final report of the working party at the 11th World Congresses of Gastroenterology, Vienna. Hepatology 2002; 35:716 721. 35. Jalan R, Olde Damink SW, Hayes PC, et al. Pathogenesis of intracranial hypertension in acute liver failure: inflammation, ammonia and cerebral blood flow. J Hepatol 2004; 41:613620. 36. Ede RJ, Gimson AE, Bihari D, Williams R. Controlled hyperventilation in the prevention of cerebral oedema in fulminant hepatic failure. J Hepatol 1986; 2:4351. 37. Stravitz RT, Larsen FS. Therapeutic hypothermia for acute liver failure. Crit Care Med 2009; 37:S258S264. 38. Vaquero J, Fontana RJ, Larson AM, et al. Complications and use of intracranial pressure monitoring in patients with acute liver failure and severe encephalopathy. Liver Transpl 2005; 11:15811589.

39. Bernuau J, Durand F. Intracranial pressure monitoring in patients with acute liver failure: a questionable invasive surveillance. Hepatology 2006; 44:502504. 40. Bass NM. Monitoring and treatment of intracranial hypertension. Liver Transpl 2000; 6:S21S26. 41. Canalese J, Gimson AE, Davis C, et al. Controlled trial of dexamethasone and mannitol for the cerebral oedema of fulminant hepatic failure. Gut 1982; 23:625 629. 42. Dmello D, Cruz-Flores S, Matuschak GM. Moderate hypothermia with intracranial pressure monitoring as a therapeutic paradigm for the management of acute liver failure: a systematic review. Intensive Care Med 2010; 36:210213. A thorough review of the current knowledge regarding the use of hypothermia in treatment of ALF-induced cerebral edema. 43. Vaquero J, Belanger M, James L, et al. Mild hypothermia attenuates liver injury and improves survival in mice with acetaminophen toxicity. Gastroenterology 2007; 132:372383. 44. Lisman T, Leebeek FW. Hemostatic alterations in liver disease: a review on pathophysiology, clinical consequences, and treatment. Dig Surg 2007; 24:250 258. 45. Munoz SJ, Rajender RK, Lee W. The coagulopathy of acute liver failure and implications for intracranial pressure monitoring. Neurocrit Care 2008; 9:103107. 46. Shami VM, Caldwell SH, Hespenheide EE, et al. Recombinant activated factor VII for coagulopathy in fulminant hepatic failure compared with conventional therapy. Liver Transpl 2003; 9:138143. 47. Schiodt FV, Balko J, Schilsky M, et al. Thrombopoietin in acute liver failure. Hepatology 2003; 37:558561. 48. Sass DA, Shakil AO. Fulminant hepatic failure. Liver Transpl 2005; 11:594 605. 49. Leithead JA, Ferguson JW, Bates CM, et al. The systemic inflammatory response syndrome is predictive of renal dysfunction in patients with nonparacetamol-induced acute liver failure. Gut 2009; 58:443449. 50. Davenport A, Will EJ, Davidson AM. Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure. Crit Care Med 1993; 21:328338. 51. Clemmesen JO, Galatius S, Skak C, et al. The effect of increasing blood pressure with dopamine on systemic, splanchnic, and lower extremity hemodynamics in patients with acute liver failure. Scand J Gastroenterol 1999; 34:921927. 52. Vaquero J, Polson J, Chung C, et al. Infection and the progression of hepatic encephalopathy in acute liver failure. Gastroenterology 2003; 125:755 764. 53. Macquillan GC, Seyam MS, Nightingale P, et al. Blood lactate but not serum phosphate levels can predict patient outcome in fulminant hepatic failure. Liver Transpl 2005; 11:10731079. 54. Schmidt LE, Dalhoff K. Serum phosphate is an early predictor of outcome in severe acetaminophen-induced hepatotoxicity. Hepatology 2002; 36:659665. 55. Polson J, Lee WM. AASLD position paper: the management of acute liver failure. Hepatology 2005; 41:11791197.

56. Ichai P, Duclos-Vallee JC, Guettier C, et al. Usefulness of corticosteroids for the treatment of severe and fulminant forms of autoimmune hepatitis. Liver Transpl 2007; 13:9961003. 57. Czaja AJ. Corticosteroids or not in severe acute or fulminant autoimmune hepatitis: therapeutic brinksmanship and the point beyond salvation. Liver Transpl 2007; 13:953 955. 58. Broussard CN, Aggarwal A, Lacey SR, et al. Mushroom poisoning: from diarrhea to liver transplantation. Am J Gastroenterol 2001; 96:31953198. 59. Levitsky J, Duddempudi AT, Lakeman FD, et al. Detection and diagnosis of herpes simplex virus infection in adults with acute liver failure. Liver Transpl 2008; 14:1498 1504. 60. Lee WM, Hynan LS, Rossaro L, et al. Intravenous N-acetylcysteine improves transplantfree survival in early stage nonacetaminophen acute liver failure. Gastroenterology 2009; 137:856864. 61. Simpson KJ, Bates CM, Henderson NC, et al. The utilization of liver transplantation in the management of acute liver failure: comparison between acetaminophen and nonacetaminophen etiologies. Liver Transpl 2009; 15:600609. 62. Ding GK, Buckley NA. Evidence and consequences of spectrum bias in studies of criteria for liver transplant in paracetamol hepatotoxicity. QJM 2008; 101:723 729. A nice look at prognostic models for predicting poor outcome in ALF and their limitations. 63. Craig DG, Lee A, Hayes PC, Simpson KJ. Review article: current management of acute liver failure. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31:345358. 64. Bailey B, Amre DK, Gaudreault P. Fulminant hepatic failure secondary to acetaminophen poisoning: a systematic review and meta-analysis of prognostic criteria determining the need for liver transplantation. Crit Care Med 2003; 31:299305. 65. O'Grady JG, Alexander GJ, Hayllar KM, Williams R. Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroenterology 1989; 97:439445. 66. Bernal W, Donaldson N, Wyncoll D, Wendon J. Blood lactate as an early predictor of outcome in paracetamol-induced acute liver failure: a cohort study. Lancet 2002; 359:558563. Papers of particular interest, published within the annual period of review, have been highlighted as: of special interest of outstanding interest Additional references related to this topic can also be found in the Current World Literature section in this issue (p. 290).