Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Alamat Nama Alamat : : : : Tempat, tanggal lahir : Dengan ini menerangkan bahwa: Tempat, tanggal lahir : memang benar mendapatkan izin dari orang tua untuk bekerja di toko Gaya Tri jalan Gajah Mada, Amlapura, Bali. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.