Anda di halaman 1dari 19

BAB I PENDAHULUAN

Lengan bawah (regio antebrachii) diadaptasikan untuk mobilitas dibandingkan stabilitas. Lengan bawah ini penting peranannya dalam fungsi ekstremitas atas, yang mana memungkinkan pergerakan tangan yang luas dan membantu mobilitas yang unik untuk ekstremitas atas. Adanya persendian

radioulnar pada distal dan proksimal memnungkinkan pergerakan pronasi dan supinasi dan beberapa pergerakan yang penting dalam aktivitas sehari-hari. lebih lagi, lengan bawah ini memungkinkan otot berinsersi pada tangan. Oleh karena itu, fraktur yang melibatkan tulang pada lengan bawah memberikan permasalahan yang unik yang tidak ditemukan pada tulang panjang lainnya dan dapat menimbulkan gangguan yang signifikan pada fungsi ekstremitas atas.1 Sekitar 25% fraktur pada distal radius merupakan fraktur yang paling sering terjadi pada orang dewasa karea posisi jatuh dengan peregangan pergelangan tangan dan karena adanya faktor osteoporosis yang sering diderita wanita usia tua. Fraktur ini juga terhitung merupakan fraktur ekstremitas atas yang diperkirakan 16% dari semua fraktur yang ada di unit gawat darurat dan 75% dari fraktur region antebrachii. Pada anak-anak fraktur radius ulna terhitung 10-45% dari semua fraktur pada pediatrik dan fraktur radius distal terhitung 75%84% dari fraktur lengan bawah.2-5 Reduksi anatomi dan fiksasi internal pada fraktur di regio antebrachii ini dapat mengembalikan fungsi yang ada dan merupakan penatalaksanaan fraktur

pada region antebrachii ini. Penelitian ini didukung oleh hasil yang baik dengan fiksasi penempatan plate yang kaku (rigid) pada banyak penelitian, plate yang baru dengan kontak yang terbatas antara plate dan tulang telah tersedia. Sistem locking screw yang baru juga diperkenalkan untuk fiksasi plate pada fraktur regio antebrachii ini. Di Amerika Serikat banyak penanganan fraktur yang sulit untuk anak-anask ditangani secara operatif dan jarang melakukan penanganan secara non-operatif.1,6 Selain penanganan dengasn fiksasi internal juga dapat dilakukan pemasangan gips untuk penatalaksanaan fraktur pada regio antebrachii ini

dimana tidak semua daerah atau RS di Indonesia ini yang memungkinkan untuk dilakukan fiksasi internal atau penanganan secara operatif. Berikut pada makalah ini akan dibahas mengenai fraktur pada regio antebrachii dan penanganannya dengan pemasangan gips.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Fraktur Antebrachii Mekanisme trauma Banyak berbagai mekanisme trauma yang dapat melibatkan tulang radius dan ulna. Sebagian besar fraktur diafisis lengan bawah disebabkan oleh terjatuh dari tempat yang tinggi, hantaman langsung atau kecelakaan lalu lintas. Penyebab hantaman langsung termasuk diantaranya perkelahian yang mana korban terpukul pada daerah lengan bawah dengan beda yang keras. Secara instink, korban akan mengangkat lengan bawahnya sebagai mekanisme pertahanan melawan

penyerang dan melidungi kepalanya. Suatu fraktur ulna terisolir terjadi akibat hantaman yang langsung, yang dikenal sebagai fraktur nightstick, yang dapat terjadi di sisi manapun disepanjang tulang ulnar. Ini pada umumnya lebih stabil dibandingkan fraktur pada region antebrachii lainnya, khususnya jika terjadi pergeseran yang kurang dari 50% dimana trauma yang lebih ringan pada membrane intraosseus.1 Fraktur terbuka pada lengan bawah dihasilkan dari disabilitas yang

signifikan akibat kerusakan yang berhubungan dengan tendon dan saraf. Penyebab umum terjadinya fraktur terbuka pada lengan bawah ini adalah karena luka tembak. Disamping terjadi kerusakan jaringnya, seringnya terjadi kehilangnan bagian tulang yang menyebabkan penyembuhan yang terlambat dan memerlukan tindakan operatif.1

Riwayat Klinik dan pemeriksaan fisik Fraktur pada batang tulang radius dan ulna sering mengalami pergeseran. Ini biasanya karena kekuatan/tarikan yang signifikan yang menyebabkan fraktur pada orang dewasa. Karena adanya pergeseran dan instabilitas, diagnosis dapat dengan mudah dibuat dari tanda dan gejala-gejala yang ada, termasuk diantaranya nyeri, deformitas, dan hilangnya fungsi. Pada fraktur nightstick, palpasi disepanjang tepi subkutaneus pada ulna biasanya menimbulkan nyeri pada area fraktur. Selain itu juga dapat timbul pembengkakan.1 Pemeriksaan fisik termasuk diantaranya evaluasi neurologis yang hati-hati pada fungsi motorik dan sensorik untuk nervus ulnaris, radialis dan medianus, khsusnya bila terjadi fraktur terbuka dengan trauma penetrasi yang sering

berhubungan dengan trauma pada saraf dan pembuluh darah besar. Bila lengan bawah bengkak dan tegang, maka dapat terjadi kompartemen sindrom.1 Pada fraktur lengan bawah karena energi trauma yang tinggi, sering

dihubungkan dengan kerusakan jaringan lunak, khususnya ligamen siku dan pergelangan tangan. Terdapat 3 lesi yang berhubungan dengan fraktur pada lengan bawah diantaranya fraktur Montegia, Galeazzi dan lesi Essex-Lopresti. Pengenalan awal pada trauma ini penting, semenjak terapi yang benar mesti melibatkan stabilisasi fraktur yang adekuat dan restorasi yang akurat untuk

artikulasi pergelangan tangan dan siku ysng normal.1

Gambar anatomi regio antebrachii Fraktur-dislokasi Monteggia Fraktur pada proksimal ulna bersamaan dengan terjadinya dislokasi pada caput radial merupakan trauma yang tidak umum terjadi yang insidensinya < 5% dari semua fraktur lengan bawah. Trauma ini pertama kali dideskripsikan oleh Monteggia di tahun 1814.1

Khasnya, pasien dengan fraktur dislokasi Monteggia ini mengeluhkan nyeri pada sekitar siku dan terhambatnya

akan

mekanisme untuk

melakukan gerakan fleksi sendi siku dan rotasi lengan bawah. Tergantung pada tipe dari trauma Monteggia nya, posterior aspek dari sendi siku.1 Ini penting sekali untuk melakukan pemeriksaan dngan sangat hati-hati pada persarafan, khususnya nervus intraosseus yang dilaporkan insidensinya yang tinggi yang sekitar 17%. Penyebab trauma seringkali karena peregangan saraf akibat dislokasinya caput radialis. Bagaimanapun, terjepitnya nervus intraosseus posterior menyebabkan lesi Monteggia menaajdi sulit disembuhkan. Walaupun dengan reduksi tertutup yang sukses pada artikulasi radioulnar, bila fungsi tidak kembali dalam 8 minggu, eksplorasi bedah dan dekompresi saraf perlu dilakukan. trauma pada nervus lainnya seperti nervus intraosseus anterior, nervus medianus dan nervus ulnaris juga dapat terjadi.1 caput radial dapat teraba di anterior atau

Gambar klasifikasi Bado untuk fraktur-dislokasi Monteggia1

Tipe I: fraktur pada diafisis ulnar pada tingkat manapun dengan angulasi anterior pada sisi fraktur dan berhubungan dengan dislokasi anterior pada caput radialis Tipe II: fraktur pada diafisis ulnar dengan angulasi posterior pada sisi fraktur dan dislokasi posterolateral pada caput radialis Tipe III: fraktur pada metafisis ulnar dengan dislokasi lateral atau anterolateral pada caput radialis Tipe IV: fraktur pada 1/3 proksimal radius dan ulna pada sisi yang sama dengan dislokasi anterior pada caput radialis Fraktur-Dislokasi Galeazzi Fraktur radius pada juntio ditengah dan 1/3 distal sering terjadi dihubungkan dengan dislokasi pada DRUJ (distal radioulnar joint). Lesi ini, yang dilaporkan oleh Galeazzi di tahun 1934, dikarakteristikkan dengan kondisi yang tidak stabil dan memerlukan reduksi terbuka dan fiksasi internal untuk mencapai hasil fungsional yang memuaskan. Instabilitas fraktur dislokasi yang kompleks ini karena adanya energi yang besar yang menyebabkan fraktur tulang radius dan terhubung melalui membran intraosseus dengan ulna. Caput ulna mengalami dislokasi dan robeknya komplek fibrokartilago triangular, sehingga menyebabkan seluruh kompleks DRUJ tidak stabil. Stiloid ulnar juga dapat mengalami fraktur.1,7

Gambar fraktur-dislokasi Galeazzi. Tampilan Anteroposterior (A) dan lateral (B) 1

Trauma Essex-Lopresti Lesi ini didiskripsikan oleh Essex-Lopresti di tahun 1951 dan ini merupakan trauma yang kompleks yang jarang pada lengan bawah yang digambarkan sebagai disosiasi radioulnar. Ini biasanya terjadi setelah terjatuh dengan tangan teregang, menghasilkan fraktur pada caput radius dan

menimbulkan gangguan pada membrane interosseus dan DRUJ menyebabkan tergesernya radius. Ini sering tidak diketahui karena perhatian langsung pada fraktur di caput radius yang menyebabkan ekslusi pada bagian lengan bawah lainnya. Selain fraktur caput radialis, migrasi proksimal radius dan gangguan 8

sendi DRUJ juga dihubungkan dengnan fraktur Galeazzi, fraktur tulang radius dan dislokasi siku.1

2.2. Penanganan fraktur non-operatif Penanganan frkatur non-operatif merupakan metode penanganan fraktur satu-satunya hingga tahun 1750. Semenjak itu terdapat berbagai kemajuan pada penanganan fraktur melalui teknik bedah, anestesi dan pemberian antibiotik. Bahkan hingga sekarang ini, penanganan nonoperatif masih sangat penting dalam bidang ortopedi ini.8 Tidak ada penelitian sebelumnya yang menggunakan terapi non-operatif pada populasi tertentu orang dewasa, walaupun telah banyak penelitian untuk penanganan non-operatif di RS khusus, yang mana penanganan nonoperatif ini banyak dilakukan pada anak-anak.8

Gambar prevalensi penanganan fraktur secara operatif dan non-operatif berdasarkan usia pasien. Fraktur pada anak pada umumnya tampak lebih banyak mendapatkan penanganan non-operatif8

Gambar prevalensi penanganan fraktur pada ekstremitas atas (A) dan ekstremitas bawah (B) secara operatif dan nonoperatif berdasarkan usia pasien8 Teknik penanganan non-operatif Sekarang ini , cenderung dilakukan teknik nonoperatif untuk menangani fraktur yang stabil dibandingkan memfasilitasinya dengan reduksi dan stabilisasi yang digunakan untuk fraktur yang tidak kstabil. Ini cenderung digunakan untuk menangani fraktur yang tidak mengalami pergeseran atau pada pasien yang berusia tua, atau yang memiliki komorbid medik atau sosial tertentu.8 Terdapat berbagai kemajuan pada penanganan fraktur non-operatif pada 20-30 tahun terakhir ini, walaupun dasar dalam penanganannya masih belum berubah. Penggunaan Gips plaster Paris secara luas digunakan dan mudah digunakan. Bagaimanpun, gips fiberglass sekarang ini lebih sering digunakan karena lebih ringan dan lebih radiolusen. Tambahan pula, orthoses plastic, braces, splint juga sering digunakan. Designnya lebih baik namun fungsinya secara keseluruhan tidak berubah.8 Penanganan untuk kasus trauma secara nonoperatif meliputi:8,9 Traksi

10

Cast gips Brace Kain, perban (bandage) dan pengikat Splint

2.3. Gips Tidak seperti traksi skeletal, gips ini popular unutk penanganan fraktur dan mungkin metode pananganan yang paling sering dilakukan dalam penanganan fraktur di seluruh dunia. Penggunaan gips banyak digunakan untuk menangani fraktur pada ekstremitas atas namun ternyata gips juga digunakan sebagai penanganan fraktur lanjutan untuk ekstremitas bawah. Sekarang ini penggunaan gips kurang umum untuk mengontrol posisi fraktur diafisis setelah dilakukan reduksi tertutup tetapi pada beberapa fraktur metafisis dan intraartikular, seperti fraktur radial distal dan fraktur sendi lutut, metode ini masih luas digunakan. Gips sering digunakan untuk penanganan nyeri dan untuk memfasilitasi

imobilisasi pada frkatur yang tidak berar. Keputusan penggunaan penanganan antara gips dengan pembedahan seringkali bersifat subjektif dan dipengaruhi oleh usia pasien, kondisi fisik, status mental, dan derajat mobilitas prefraktur.

Beberapa puluh tahun terakhir ini, tampaknya keputusan ini menjadi lebih sulit diambil seiring dengan meningkatnnya usia dan progresifnya kurang menyokong.8 Terdapat 3 prinsip untuk menggunakan penanganan gips pada fraktur yang tidak stabil antara lain sebagai berikut:8 Jaringan lunak yang intak 11

Fiksasi pada tiga titik Tekanan hidrostatik Secara teoritis akan terdapat lebih sering penempelan pada jaringan lunak

yang intak pada salah satu sisi fraktur, yang dapat digunakan untuk membantu reduksi fraktur. Bila 3 titik fiksasi digunakan disepanjang gips maka fraktur akan tertahan pada posisi reduksi. Banyak fraktur tibia yang tidak tranverse, sehingga konsep teoritis ini kurang aplikatif pada fraktur yang spiral, butterfly, segmental dan kominuted. Tambahan pula, dapat terjadi penempelan jaringan lunak dari diafisis yang berdekatan terhadap fraktur dan ujung fraktur menjadi tumpang tindih, yang mana ini membuat reduksi semakin sulit. Poin terakhir yaitu jaringan lunak yang menempel dapat intak pada fraktur dengan kecepatan yang rendah pada pasien yang lebih muda, dan ini tampaknya akan tidak kintak pada trauma dengan energi yang tinggi atau pada pasien yang lebih tua. Periosteum menjadi lebih tipis dengan meningkatnya usia dan ini lebih mudah mengalami kerusakan. Seiring dengan banyaknya fraktur yang terjadi pada pasien yang lebih tua, lebih aplikatif. Ini

konsep reduksi fraktur dikemukakan oleh Charnley menunjukkan

penggunaan secara teoritis penempelan jaringan lunak pada

frkatur distal radial metafisis dibandingkan dengan fraktur distal radial yang lebih umum pada pasien yang lebih tua, yang dihubungkan dengan kominutif metafisis dan kurangnya atau tidak adanya penempelan jaringan lunak.1 Prinsip penekanan hidrostatik yaitu jaringan lunak dan diafisis pada

tulang tidak mengalami penekanan. Oleh karena itu, ketika dibungkus dengan gips secara komplet atau dengan brace maka secara esensial ini akan menadi kaku dan

12

posisi yang tertahan untuk fraktur. Sebagaimana dengan jaringan lunak yang menempel, ini menjelaskan bahwa ini simpel dan tidak memperhitungkan kontraksi otot yang aktif disekitar fraktur.8 Aplikasi Gips Semua gips diaplikasikan dengan cara yang sama walaupun menggunakan plaster yang tradisional Paris atau yang lebih modern dengan menggunakan material fiberglass. Kedua tipe material gips ini sering disebut dengan istilah slab, yang sering diaplikasikan pada ekstremitas setelah trauma untuk memberikan penanganan sementara. Penggunaan gips secara meluruh

sesegeranya setelah trauma karena berpotensi pembengkakan yang berhubungan dengan trauma yang terjadi sindrom dan dapat menimbulkan terjadinya kompartemen

bila ekstremitas dipasang dengan gips yang ketat dan kaku. Slab

diaplikasikan dengan menggunakan lapisan pelindung stockinette dan lapisan kapas sintetik sebagai alasnya. Slab diukur dengan panjang yang seusia dan kemudian dipotong dan setelah itu di basahi dan di gunakan pada ekstremitas. Lokasi pemasangan slab tergantung pada fraktur. Pada ekstremitas bawah, slab posterior atau slab dorsal biasanya digunakan, ini diaplikasi untuk kaki posterior dan betis untuk menyokong fraktur hingga gips penuh dan diaplikasikan hingga dilakukan operasi. Pada ektremitas atas, fraktur humerus diafisis sering disokong dengan slab yang dilokasikan di lateral, fraktur disekitar siku dan lengan bawah disokong dengan backslab yang berlokasi diposterior,dan fraktur radius distal dan karpal dengan slab dorsal.8

13

Gips penuh diaplikasikan dengan membungkus plaster Paris atau perban fiberglass disekitar ekstremitas setelah stockinette dan kapas sintetik

diaplikasikan. Hingga 30 tahun ini masih diperdebatkan mengenai berapa banyak bantalan yang digunakan, seorang ahli bedah terlalu banyak bantalan akan memicu fraktur sekunder displacement tetapi bantalan yang terlalu sedikit menyebablkan permasalahan kulit dan meningkatkan risiko sindrom

kompartemen. Dilain hal, gips digunakan untuk

mengontrol posisi reduksi

fraktur, bantalan yang berlebihan mesti dihindari karena redisplacement pada fraktur dapat terjadi. Bandage gips mesti diaplikasikan dengan hati-hati,

menjasga bandage tetap datar/lurus untuk menghindari kerusakan jaringan lunak. Seiring dengan mengerasnya gips, ahli bedah mesti memanipulasi fraktur, menjaga agar tidak melekukkan material gips, dengan demikian menekan jaringan lunak di bawahnya. Mesti hati-hati agar tidak menghambat pergerakan sendi, bila sendi terlibat dalam pemasangan gips, ini mesti ditempatkan pada posisi yang benar. Penanganan dengan gips pada fraktur yang tidak stabil merupakan hal yang sangat sulit. Follow up mesti dilakukan hingga kalus mulai terbentuk untuk menstabilkan fraktur, karena ini mudah mengalami fraktur displacement

sekunder. Bila ini terjadi, posisi fraktur mesti dikoreksi tanpa memperlambat kontraktur jaringan lunak yang terjadi secara cepat dan reduksi sekunder menjadi lebih sulit dilakukan. 8 Tipe Gips pada fraktur regio antebrachii Gips lengan panjang

14

Gips klasik lengan panjang dengan sudut siku 900 dan meliputi pergelangan tangan untuk gips kurang umum digunakan sekarang karena fraktur lengan

bawah dan siku sering difiksasi secara internal, tetap ini masih sering digunakan untuk fraktur-fraktur yang berat. Gips model ini juga dapat digunakan untuk penanganan fraktur distal radius atau fraktur isolasi yang mana hanya fraktur radius atau fraktur ulna saja.8,10,11 Gips diaplikasikan dari bawah aksila hingga proksimal sendi metakarpopalangeal dan jari-jari tetapi menampakkan jari jempol. Pergelangan tangan ditempatkan 30 0 dorsofleksi dan sendi siku fleksi 900. Pada fraktur yang lebih kecil, pergelangan tangan dapat tidak dimasukkan dan diaplikasikan.8 gips lengan penuh sirkular yang

15

Gips Colles (gips lengan bawah) Gips lengan bawah atau colles merupakan gips yang paling banyak digunakan untuk gips ekstremitas atas dan digunakan untuk sebagian besar tulang fraktur distal radius dan fraktur ulnar dan juga trauma pada beberapa karpal. Gips

dipasang dari bawah sendi siku hingga proksimal leher metakarpal pada jari-jari dengan menyisakan jempol kiri. Aplikasi ini untuk gips colles sering diawali dengan menggunakan slab plaster dorsal yang kemudian digantikan dengan gips ketika pembengkakan sudah berkurang.8

Gambar gips lengan bawah, gips colles Gips James Pada gips ini jari dijaga dalam posisi anatomi tangan. Pergelangan tangan dipertahankan pada posisi ekstensi 400 dengan sendi metakarpopalangeal pada sudut 900 dan sendi interpalangeal dan jari pada sudut 70 0 hingga 900. Pada posisi ligament kolateral, sendi metakarpopalangeal dan sendi interpalang diregangkan secara maksimal sehingga kontraktur tidak terjadi. Sama halnya dengan gips Burkhales, gips James merupakan kombinasi antara slab dengan gips. Awalnya slab volar diaplikasikan pada lengan bawah dan tangan dengan persendiannya dalam posisi yang benar. Gips lengan bawah kemudian diaplikasikan .8 16

Gambar slab james yang merupakan slab volar sebagai tambahan untuk gips pada lengan bawah8 Gips skafoid Gips skafoid ini biasanya digunakan untuk penanganan fraktur skafoid dan nyeri pada area anatomi disekitar perbatasan radius dan pergelangan tangan ketika temuan radiologis tidak mengkonfirmasi adanya suatu fraktur. Pergelangan tangan diposisikan dorsifleksi ringan dan jempol abduksi dan fleksi ringan sebagaimana memegang gelas antara jari telunjuk dan jempol. Gips ini dibuat dari bawah siku hingga proksimal leher metakarpal. Pada gips di jempol , gips dipasang hingga sendi interphalangeal. Modifikasi gips skafoid dengan melebarkan gips yang dapat digunakan untuk fraktur distal sendi metakarpophalang pada jari. Pada gips skafoid, seluruh jari dimasukkan.8

17

Gips skafoid

Gips Burkhalter Gips ini digunakan untuk penanganan frkatur pada metakarpal dan phalangeal. Sendi pergelangan tangan ditempatkan dalam posisi ekstensi 400 dan sendi metakarpopalangeal ditempatkan pada sudut 700 hingga 900 dalam posisi fleksi. Gips diletakkan pada dorsal jari-jari sebagai band regangan atau penempelan jaringan lunak. Ini biasanya diaplikasikan dengan menempatkan slab hingga dorsal lengan bawah dan tangan, dengan pergelangan tangan dan jemari pada posisi yang benar dan kemudian diaplikasikan suatu gips lengan bawah untuk mempertahankan slab. Ekstensi jari tidak memungkinkan dengan slab dorsal tetapi beberapa fleksi memungkinkan.8

Gambar slab Burkhalter BAB III PENUTUP

Pada fraktur di region antebrachii ini yang dapat berupa frkatur monteggia, Galeazzi dan Essex-Lopresti serta fraktur lainnya yang tejadi pada distal radius 18

(fraktur yang paling sering terjadi) dapat ditangani secara operatif 9internal dan eksternal fiksasi) dan secara non-operatif seperti peasangan gips, splint dan pemasangan brace. Pemasangan gips ini merupakan metode penanganan fraktur yang pertama kali dilakukan dahulunya dan walaupun sekarang sudah jarang digunakan, namun beberapa center masih menggunakan metode ini untuk penanganan fraktur. Pemilihian metode ini dapat dipengaruhi berbagai faktor seperti usia dan tipe fraktur. Untuk penanganan dengan gips pada fraktur regio antebrachii sering dipilih tipe fraktur yang terisolir (fraktur pada radius ataupun pada ulna saja) dan merupakan fraktur yang stabil dan sering merupakan pilihan untuk fraktur pada anak-anak. Model gips yang digunakan untuk fraktur regio antebrachii yaitu gips lengan panjang dan gips colles.

19