Anda di halaman 1dari 10

Fistula Ani Oleh, Rahmania Kannesia Dahuri

1. Definisi Fistula ani adalah hubungan abnormal antara epitel dari kanalis anal dan epidermis dari kulit perianal. Biasanya merupakan kelanjutan dari abses anorektal, sehingga fistula ani merupakan bentuk kronis dari abses anorektal. Dalam muara interna (primer) hampir selalu berada dalam kripta, fistula biasanya tunggal dan hanya melibatkan bagian muskulus sfingter; fistula majemuk atau fistula-fistula yang melibatkan seluruh muskulus sfingter eksterna kurang lazim ditemukan. Hampir semua fistula anus disebabkan oleh perforasi atau penyaliran abses anorektum, sehingga kebanyakan fistula mempunyai satu muara di kripta di perbatasan anus dan rectum dan lubang lain di perineum di kulit perianal. Kadang, fistula disebabkan oleh colitis disertai proktitis seperti TBC, amobiasis dan morbus Crohn. Bila gejala diare menyertai fistula anorektal yang berulang, perlu dipikirkan penyakit Crohn, karena 50 % penderita penyakit Crohn mengalami fistula anus. Fistula dapat terletak di subkutis, submukosa, antar sphingter atau menembus sfingter. Fistula mungkin terletak di anterior, lateral atau posterior. Bentuknya mungkin lurus, bengkok, atau mirip sepatu kuda. Umumnya fingter bersifat tunggal, kadang ditemukan yang kompleks.

2. Anatomi Daerah batas rektum dan kanalis analis ditandai dengan perubahan jenis epitel. Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus sedangkan kanalis analis oleh anoderm yang merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng kulit luar. Kanalis analis dan kulit luar di sekitarnya kaya akan persyarafan sensoris somatik dan peka terhadap rangsangan nyeri, sedangkan mukosa rektum mempunyai persyarafan autonom dan tidak peka terhadap nyeri. Darah vena di atas garis anorektum mengalir melalui sistem porta, sedangkan yang berasal dari anus dialirkan ke sistem kava melalui V. Iliaka. Sistem limfe dari rektum mengalirkan isinya melalui pembuluh limfe sepanjang pembuluh hemoroidalis superior ke arah kelenjar limfe paraaorta melalui kelenjar limfe Iliaka Interna, sedangkan limfe yang berasal dari kanalis analis mengalir ke arah kelenjar inguinal.

Kanalis analis berukuran panjang kurang lebih 3 sentimeter. Sumbunya mengarah ke ventrokranial yaitu mengarah ke umbilikus dan membentuk sudut yang nyata ke dorsal dengan rektum dalam keadaan istirahat. Pada saat defekasi, sudut ini menjadi lebih besar. Batas atas kanalis anus disebut garis anorektum, garis mukokutan, linea pektinata atau linea dentata. Pada daerah ini terdapat kripta anus dan muara kelenjar anus antara kolumna rektum. Infeksi yang terjadi di sini dapat menimbulkan abses anorektum yang dapat membentuk fistel. Lekukan antar-sfingter sirkuler dapat diraba di dalam kanalis analis sewaktu melakukan colok dubur dan menunjukkan batas antara sfingter ekterna dan sfingter interna (garis Hilton). Cincin sfingter anus melingkari kanalis analis dan terdiri dari sfingter interna dan sfingter eksterna. Sisi posterior dan lateral cincin ini terbentuk dari fusi sfingter interna, otot longitudinal, bagian tengah dari otot levator (puborektalis) dan komponen m. sfingter eksternus. M. Sfingter internus terdiri dari serabut otot polos, sedangkan M. Sfingter eksternus terdiri atas serabut olot lurik.

Gambar . Anatomi Anus dan Rektum

3. Fisiologi Normalnya, kelenjar rektum yang terdapat di kripta antar kolumna rektum berfungsi sebagai barrier terhadap lewatnya mikroorganisme penyebab infeksi yang berasal dari lumen usus ke daerah perirektal. Kelenjar ini mengeluarkan semacam lendir, berguna sebagai pelicin/ lubrikasi. Saluran ini memiliki klep satu arah agar produksi bisa keluar tapi feses tidak bisa masuk. Terhalangnya jalan keluar produksi dari kelenjar ini akibat stasis menyebabkan kuman dan cairan feses masuk ke dalam kelenjar. Feses yang banyak kumannya berkembang biak ke dalam kelenjar, membentuk peradangan yang jadi abses. Abses akan mencari jalan keluar

dan membentuk semacam pipa yang menembus kulit. Akibatnya, kulit jadi tampak seperti bisul lalu pecah. Pecahan ini tidak bisa menutup karena nanah selalu keluar dan tidak bisa kering karena berhubungan dengan feses. Kondisi ini bisa berlangsung berbulan-bulan hingga bertahun-tahun.

4. Insiden & Epidemiologi Fistula perianal sering terjadi pada laki laki berumur 20 40 tahun, berkisar 13 kasus tiap 10.000 orang. Sebagian besar fistula terbentuk dari sebuah abses (tapi tidak semua abses menjadi fistula). Sekitar 40% pasien dengan abses akan terbentuk fistula.

5. Etiologi Kebanyakan fistula berawal dari kelenjar dalam di dinding anus atau rektum. Kadang-kadang fistula merupakan akibat dari pengeluaran nanah pada abses anorektal. Terdapat sekitar 7-40% pada kasus abses anorektal berlanjut menjadi fistel perianal. Namun lebih sering penyebabnya tidak dapat diketahui. Organisme yang biasanya terlibat dalam pembentukan abses adalah Escherichia coli, Enterococcus sp dan Bacteroides sp. Fistula juga sering ditemukan pada penderita dengan penyakit Crohn, tuberkulosis, devertikulitis, kanker atau cedera anus maupun rektum, aktinomikosis dan infeksi klamidia. Fistula pada anak-anak biasanya merupakan cacat bawaan. Fistula yang menghubungkan rektum dan vagina bisa merupakan akibat dari terapi sinat x, kanker, penyakit Crohn dan cedera pada ibu selama proses persalinan.

6. Patofisiologi Hipotesa kriptoglandular menyatakan bahwa infeksi yang pada awalnya masuk melalui kelenjar anal akan menyebar ke dinding otot sphingter anal menyebabkan abses anorektal. Abses yang pecah spontan, akhirnya meninggalkan bekas berupa jaringan granulasi di sepanjang saluran, sehingga menyebabkan gejala yang berulang.

7. Klasifikasi Fistula Perianal Berdasarkan lokasi internal opening, maka fistula dibagi dalam dua kelompok yaitu : a) Fistula letak rendah dimana internal opening fistel ke anus terdapat di bawah cincin anorektal. Fistula letak rendah dapat dibuka tanpa takut adanya resiko inkontinensia permanen akibat kerusakan bundle anorektal. b) Fistula letak tinggi dimana internal opening fistel ke anus terdapat di atas cincin anorektal. Pada fistula letak tinggi dilakukan koreksi bertahap dengan prosedur operasi yang lebih sulit. Sistem klasifikasi Parks menjelaskan ada 4 tipe fistula perianal yang terjadi akibat infeksi kriptoglandular, yaitu: Fistula intersphincteric berawal dalam ruang diantara M. Sfingter Eksterna dan Interna dan bermuara berdekatan dengan lubang anus.

Colon and Rectal Surgery, 2005

Fistula transsphincteric berawal dalm ruang diantara M. Sfingter Eksterna dan Interna, kemudian melewati M. Sfingter Eksterna dan bermuara sepanjang inchi di luar lubang anus.

Colon and Rectal Surgery, 2005 Fistula suprasphincteric berawal dari ruang diantara M. Sfingter Eksterna dan Interna dan membelah ke atas M. Puborektalis lalu turun diantara puborektal dan M. Levator ani lalu muncul inchi di luar anus.

Colon and Rectal Surgery, 2005 Fistula extrasphincteric berawal dari rektum/colon sigmoid dan memanjang ke bawah, ,elewati M. Levator ani dan berakhir di sekitar anus. Biasanya akibat dari trauma, Chrons Disease, PID, dan abses supralevator.

Colon and Rectal Surgery, 2005 8. Penatalaksanaan Tujuan terapi dari fistula ani adalah eradikasi sepsis tanpa menyebabkan inkonstinensia. Terapi dari fistula tergantung dari jenis fistulanya sendiri. Simple intersphincteric fistula sering diterapi dengan fistulotomy (membuka tract fistula), kuretase, dan penyembuhan sekunder.

Colon and Rectal Surgery, 2005

Pada fistula transsphinteric terapi tergantung dari lokasi kompleks sphincter yang terkena. Bila fistula kurang dari 30% otot sphincter yang terkena dapat dilakukan sphincterotomy tanpa menimbulkan inkonstinensia yang berarti. Bila fistulanya high transsphincteric dapat dilakukan dengan pemasangan seton. Pada fistula suprasphenteric biasanya diterapi juga dengan pemasangan seton. Pada fistula extrasphincteric terapi tergantung dari anatomi dari fistula, biasanya bila fistula diluar sphincter dibuka dan didrainase.

Seton digunakan untuk identifikasi tract, sebagai drainase, dan merangsang terjadinya fibrosis dengan tetap menjaga fungsi dari sphincter. Cutting seton terbuat dari karet yang diletak pada fistula untuk merangsang fibrosis. Noncutting seton terbuat dari plastic yang digunakan sebagai drainase. Beberapa metode telah diperkenalkan untuk mengidentifikasi tract fistula saat berada di kamar operasi: Memasukkan probe melalui lubang eksternal sampai ke bukaan internal, atau sebaliknya. Menginjeksi cairan warna seperti methylene blue, susu, atau hidrogen peroksida, dan memperhatikan titik keluarnya di linea dentata. Mengikuti jaringan granulasi pada traktus fistula. Memperhatikan lipatan kripta anal saat traksi dilakukan pada traktus. Hal ini dapat berguna pada fistula sederhana namun kurang berhasil pada varian yang kompleks Terapi Konservatif Medikamentosa dengan pemberian analgetik, antipiretik serta profilaksis antibiotik jangka panjang untuk mencegah fistula rekuren.

Terapi pembedahan: Fistulotomi : Fistel di insisi dari lubang asalnya sampai ke lubang kulit, dibiarkan terbuka,sembuh per sekundam intentionem. Dianjurkan sedapat mungkin dilakukan fistulotomi. Fistulektomi : Fistulekotomi merupakan tindakan pembedahan untuk membuat lubang anus pada anus malformasi fistel rendah, secara singkat tehnik operasi dengan posisi litotomi, lubang fistula dimasukan sonde untuk guiding mencapai anal dimple, kemudian dilakukan irisan ke posterior arah anal dimple, kemudian mukosa anus dijahit kekulit anal dimple serapat mungkin, dan dipasang tampon dengan tule, Luka bekas fistula dibiarkan terbuka. Jaringan granulasi harus di eksisi keseluruhannya untuk

menyembuhkan fistula. Terapi terbaik pada fistula ani adalah membiarkannya terbuka. Seton : Benang atau karet diikatkan malalui saluran fistula. Terdapat dua macam Seton, cutting Seton, dimana benang Seton ditarik secara gradual untuk memotong otot sphincter secara bertahap, dan loose Seton, dimana

benang Seton ditinggalkan supaya terbentuk granulasi dan benang akan ditolak oleh tubuh dan terlepas sendiri setelah beberapa bulan. Advancement Flap : Menutup lubang dengan dinding usus, tetapi keberhasilannya tidak terlalu besar. Fibrin Glue: Menyuntikkan perekat khusus (Anal Fistula Plug/AFP) ke dalam saluran fistula yang merangsang jaringan alamiah dan diserap oleh tubuh. Penggunaan fibrin glue memang tampak menarik karena sederhana, tidak sakit, dan aman, namun keberhasilan jangka panjangnya tidak tinggi, hanya 16%.

DAFTAR PUSTAKA
1. Sabiston D, Oswari J.Buku Ajar Bedah. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.1994. 3. Schwartz, Shires, Spencer. Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah, Edisi 6. Jakarta :EGC.2000. 4. Sjamsuhidajat R, De Jong Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta :Penerbit Buku Kedokteran EGC.2004.Hal 747-748 5. Grace P, Borley N. At a Glance Ilmu Bedah. Edisi ketiga.Jakarta : Erlangga.2006.

Overview Enterocutaneus Fistula A fistula is an abnormal communication between 2 epithelialized surfaces, with an enterocutaneous fistula (ECF) being an abnormal communication between the small or large bowel and the skin. An ECF can arise from the duodenum, jejunum, ileum, colon, or rectum. (See the image below.)

Almost healed wound around an enterocutaneous fistula. Although fistulas arising from other regions of the gastrointestinal (GI) tract (eg, stomach, esophagus) may sometimes be included in the definition of ECF, the discussion in this article is limited to the conventional definition of ECF. A fistula-inano, although anatomically an ECF, conventionally is not referred to as such, because its presentation and management are different. An ECF, which is classified as an external fistula (as opposed to an internal fistula, which is an abnormal communication between 2 hollow viscera), is a complication that is usually seen following surgery on the small or large bowel. Earlier study suggests that about 95% of ECFs were postoperative and ileum was found to be the most common site of ECF.[1] Forty-nine percent of fistulas were high output and 51% were low output. ECFs are a common presentation in general surgical wards, and despite advances in

the management of these lesions, they are still responsible for a significant mortality rate, ranging from 5-20%, due to associated sepsis, nutritional abnormalities, and electrolyte imbalances. Understanding the pathophysiology of, as well as the risk factors for, ECFs should help to reduce their occurrence. Moreover, the well-established treatment guidelines for these lesions, along with some newer treatment options, should help clinicians to achieve a better outcome in patients with an ECF. Output-based classification The type of ECF, as based on the output of the enteric contents, also determines the patient's health status and how the patient may respond to therapy. ECFs are usually classified into 3 categories, as follows[2] : Low-output fistula (< 200mL/day), Moderate-output fistula (200-500mL/day) High-output fistula (>500mL/day) A high-output fistula increases the possibility of fluid and electrolyte imbalance and malnutrition. Surgical versus conservative treatment The conventional therapy for an ECF in the initial phase is always conservative. Immediate surgical therapy on presentation is contraindicated, because the majority of ECFs spontaneously close as a result of conservative therapy. Surgical intervention in the presence of sepsis and poor general condition would be hazardous for the patient. However, patients with an ECF with adverse factors, such as a lateral duodenal fistula, ileal fistula, high-output fistula, or a fistula associated with a diseased bowel, may require early surgical intervention.

Reference http://emedicine.medscape.com/article/1372132-overview