Anda di halaman 1dari 21

SEORANG LAKI-LAKI YANG TIBA-TIBA KESADARANNYA MENURUN

KELOMPOK X

03007240 Shisca Purnamasari 03008010 Agra Cesarienne Pradito 03008030 Anggun Retnita 03008040 Arini Nurlela 03008060 Billy Susanto 03008070 Christy Suryandari 03008120 Herliana Widyantari

03008180 Nikita Rizki Arimami 03008200 Rara Amourra Arviolla 03008210 Ririn Aprilya Anggela 03008220 Selvi Annisa 03008240 Tiara Rahmawati 03008250 Vida Rahmi Utami

JAKARTA 01 APRIL 2011

BAB I PENDAHULUAN

Pada diskusi keempat modul organ endokrin, metabolik, dan gizi dengan judul Seorang Laki-laki yang Tiba-tiba Kesadarannya Menurun terbagi dalam dua sesi. Pada sesi pertama, diskusi dibimbing oleh dr. H. Sajuti Jandifson, MS. selaku tutor. Diskusi sesi pertama berlangsung pada hari Selasa, 29 Maret 2011 pada pukul 08.0010.00. Diskusi pada sesi pertama dihadiri oleh 12 anggota kelompok diskusi dari jumlah 13 orang peserta, dimana diskusi dipimpin oleh Anggun Retnita sebagai ketua dan Tiara Rahmawati selaku sekretaris. Pada sesi kedua yang berlangsung pada hari Kamis, 31 Maret 2011, diskusi masih tetap dibimbing oleh dr. H. Sajuti Jandifson, MS. selaku tutor. Diskusi sesi kedua ini dihadiri oleh seluruh anggota kelompok diskusi yang berjumlah 13 orang peserta, dimana diskusi dipimpin oleh Anggun Retnita sebagai ketua dan Arini Nurlela selaku sekretaris.

BAB II LAPORAN KASUS Kasus Tn. Halim (50 tahun) : Tn. Halim, 50 tahun diaantar keluarganya ke IGD RS tempat saudara bekerja sebagai dokter Instalasi Gwat Darurat karena tadi pagi ditemukan dalam keadaan tidak sadarkan diri di tempat tidurnya. Tn. Halim tidak menikah dan tinggal serumah dengan ibunya. Ayahnya meninggal dunia 3 tahun yang lalu karena stroke. Menurut keterangan ibunya, Tn. Halim selama ini jarang berobat ke dokter. Walaupun akhirakhir ini sering terdengar batuk-batuk. Tetapi sejak 2-3 minggu terakhir Tn. Halim mengeluh tangannya gatal hingga sering digaruk-garuk. Akibatnya tangannya menjadi lecet-lecet, 2 hari sebelum ditemukan pingsan, Tn. Halim pergi ke sebuah klinik 24 jam dan diberi obat glibenclamid, amoxycillin, amlodipin dan salep kulit. Tn. Halim menceritakan kepada ibunya bahwa dokter di klinik itu mengatakan bahwa ia menderita tekanan darah tinggi dan mungkin menderita kencing manis. Ia dianjurkan jangan banyak makan, terutama gula, garam, dan nasi. Ia pun diberi surat pengantar untuk melakukan beberapa pemeriksaan laboratorium, tetapi hingga hari ini belum dilakukannya. Pada pemeriksaan awal didapatkan : Tn. Halim dalam keadaan soporo koma (GCS 7), kulitnya lembab dan dingin.
4

Suhu : 36,3 C Pernafasan Nadi TD TB BB : 18x/m, reguler

: 100x/m : 150/80 mmHg : 168 cm : 74 kg

Kasus Tn. Halim (50 tahun) lanjutan: Dari anamnesis lanjutan diketahui bahwa Tn.Halim malam sebelumnya menelan glibenklamid 4 tablet,amoxyxilin 4 tablet, amilodipine 2 tablet. Saat ditemukan,Tn Halim dalam keadaan mengorokdan tidak dapat dibangunkan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: Kelenjer tiroid dan kelenjar getah bening leher tidak membesar. Kaku kuduk (-). Jantung tidak ada kelainan. Paru: terdengar ronkhi basah halus di paru kanan atas Abdomen: Hepar dan lien tak teraba Pemeriksaan laboratorium didapatkan: Hb: 16 gr% HbA1c: 8,5% Leukosit: 9300/mmHg
5

Trombosit: 212.000/mm3 SGOT: 42 u/L SGPT: 65 u/L Ureum: 40 mg/dl Kreatinin:1,2 mg/dl GD sewaktu: 29mg/dl Na: 128meq/l K: 3,1meq/l LED: 80mm/jam

PEMBAHASAN KASUS Identitas Pasien Nama Usia Jenis Kelamin Status Alamat Pekerjaan Keluhan utama Kesadaran menurun secara tiba-tiba : Tn. Halim : 50 Tahun : Pria : Tidak menikah ::-

Riwayat penyakit sekarang Tadi pagi ditemukan dalam keadaan tidak sadarkan diri di tempat tidurnya. Saat ditemukan dalam keadaan mengorok dan tidak dapat dibangunkan. Akhir-akhir ini sering terdengar batuk-batuk. Sejak 2-3 minggu terakhir mengeluh tangannya gatal hingga sering di garukgaruk dan menjadi lecet.
7

Dokter di klinik tempat ia berobat mengatakan bahwa ia menderita hipertensi dan mungkin menderita kencing manis.

Riwayat penyakit keluarga Ayah meninggal dunia 3 tahun yang lalu karena stroke

Riwayat Pengobatan Ia jarang berobat ke dokter Dua hari sebelum ditemukan pingsan ia mendapat obat Glibenclamid, Amoxycillin, Amlodipin, dan salep kulit. Ia dianjurkan jangan banyak makan, terutama gula, garam, dan nasi. Pada malam sebelumnya menelan glibenclamid 4 tablet, amoxycillin 4 tablet, amlodipin 2 tablet. Riwayat Kebiasaan Bagaimanakah gaya hidup pasien? (Pola makan, olahraga, konsumsi alcohol, dll) Pada pemeriksaan awal ditemukan Keadaan umum : tidak sadarkan diri Kesadaran Tanda Vital Pemeriksaan Suhu Hasil 36,30C Nilai Normal 36,5 37,6 0C Interpretasi Hasil Sedikit dibawah normal
8

: Soporo koma

Tekanan darah

150/80 mmHg

120/80 mmHg

Hipertensi stage I (Isolated Sistolic

Nadi Respiration rate

100 x/m 18 x/m Reguler

60 100 x/m 16 20 x/m

Hipertension) Normal, batas atas Normal

Dari pemeriksaan fisik didapatkan: Lecet-lecet di tangan Kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening tidak teraba Kaku kuduk(-) Jantung tidak ada kelainan Paru: terdengar ronkhi basah halus di paru kanan atas Abdomen: Hepar dan lien tidak teraba

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Pemeriksaan Hb HbA1C Trombosit SGOT SGPT Ureum Kreatinin GDS Leukosit Na K LED Hasil 16 g/dl 8,5% 212.000/mm3 42 u/L 65 u/L 40 mg/dl 1,2 mg/dl 29 mg/dl 9.300/mm3 128 meq/l 3,1 meq/l 80mm/jam Nilai Normal 12-16 g/dl 4-6,7% 150.000-450.000/mm3 5-40 u/L 5-41 u/L 15-40 mg/dl 0,5-1,5 mg/dl < 140 mg/dl 5.000-10.000 /mm3 135meq/l 3,5-5,5meq/l 10 mm/jam Interpretasi Hasil Normal Meningkat Normal Meningkat Meningkat Normal Normal Menurun Normal Menurun Menurun Meningkat
9

Berdasarkan pada data hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang dari kasus tersebut, didapatkan beberapa masalah yang dialami oleh pasien: Masalah Dasar Pemikiran Hipotesis Penyebab Penurunan kesadaran - Keadaan soporo coma dengan Hipoglikemia Hipoglikemi ini) GCS 7 (saat - GDS: 29 mg/dl - Kulit yang dingin dan lembab - Penggunaan hiperglikemi dosis Suspect Diabetes - HbA1C : 8,5% (Glibenklamid) - Pola makan - Gaya hidup - Overweight BMI = 26,2 - Genetic - Gaya hidup - Pola makan - Penurunan (akibat Melitus) - Usia tua merupakan obat obat factor risiko Efek samping Glibenklamid - Penggunaan Glibenclami - Diet imunitas Diabetes obat dengan berlebihan

Melitus - Gatal-gatal Hipertensi (isolated Tekanan darah 150/80 mmHg hipertensi) Obesitas (stage 1) Suspek aspirasi

Pneumonia - batuk-batuk - terdapat ronkhi basah halus di paru kanan atas - LED: 80mm/jam

Gangguan

enzim SGOT dan SGPT meningkat Kalium = 3,1 meq/l Natrium = 128 meq/l

hati Gangguan elektrolit

10

Patofisiologi Penurunan kesadaran secara tiba-tiba pada pasien ini disebabkan oleh pemakaian obat hiperglikemia yaitu Glibenklamid yang dosisnya berlebihan. Obat ini merangsang sekresi insulin pada sel-sel beta Langerhans. Pada kelebihan insulin, jumlah glukosa yang dimasukkan ke dalam jaringan yang tergantung insulin lebih banyak. Sehingga jumlah glukosa yang ada di darah semakin berkurang, yang menyebabkan jaringan-jaringan yang tidak tergantung insulin seperti otak tidak mendapatkan asupan glukosa yang mencukupi untuk memenuhi kebutuhannya. Dengan demikian, hal ini dapat menimbulkan berbagai gejala yang berkaitan dengan fungsi otak seperti penurunan kesadaran bahkan kematian. Kondisi ini akan diperparah pada saat pasien tidur, karena pada saat tidur pasien tidak menkonsumsi makanan selingan sehingga jumlah glukosa yang ada di dalam darah jumlahnya akan lebih berkurang. Selain itu, pemakaian Glibenklamid ini juga menimbulkan efek samping gangguan enzim hati dan peningkatan berat badan. Gangguan enzim dibuktikan dengan peningkatan kadar enzim hati pada pemeriksaan laboratorium, dan peningkatan berat badan pada pasien ini juga dapat disebabkan oleh pemakaian obat ini. Obat golongan sulfonylurea berikatan dengan reseptor sulfonylurea di ATP sensitive K+ chanel di membrane sel beta, K+ chanel tertutup, menghambat efflux K+, K+ ekstrasel turun. Sewaktu membrane mulai mengalami depolarisasi ke arah ambang akibat adanya kejadian pencetus, sebagian dari saluran Na membuka. Karena baik gradient konsentrasi maupun gradient listrik Na mendorong perpindahan Na ke dalam sel, Na mulai masuk ke dalam sel membawa muatan positif bersamanya. Hal ini
11

menyebabkan depolarisasi membrane lebih jauh sehingga membuka lebih banyak saluran Na dan memungkinkan lebih banyak Na yang masuk. Pasien ini menderita DM tipe2. Pada DM tipe 2 terdapat resistensi insulin sehingga glukosa tidak dapat masuk ke dalam sel. Hal ini menyebabkan sel-sel di dalam tubuh yang tergantung insulin tidak dapat menghasilkan energi sehingga pasien ini merasa lemas. Dengan demikian pusat makan di otak akan dirangsang sehingga mengakibatkan pasien ini akan terus-menerus merasa lapar sehingga banyak makan (polifagi). Selain itu gula darah yang meningkat akan menyebabkan peningkatan tekanan osmotik di dalam darah sehingga akan menarik cairan intrasel keluar dan volume cairan ekstrasel meningkat. Hal ini mengakibatkan terjadinya poliuri dan dehidrasi intrasel. Dehidrasi ini menyebabkan kulit pasien menjadi kering. Kulit kering ini akan merangsang histamin keluar sehingga terjadi gatal-gatal. Pada DM tipe 2 ini juga terjadi penurunan imunitas tubuh karena gula yang banyak di darah merupakan media yang baik untuk pertumbuhan kuman sehingga mudah terjadi infeksi sekunder terutama pada cavum oris, anal, genital ,kulit, dan paru. Pada pasien ini kami mencurigai telah terjadi infeksi sekunder pada paru-paru berdasarkan keluhan batuk-batuk, ditemukan ronkhi basah halus pada pemeriksaan fisik, dan ditemukan LED meningkat pada pemeriksaan laboratorium. Stridor (sonorous rhoncus) yaitu suara yang akan terdengar bilamana ada segumpal dahak atau penyebab obstruksi intraluminer lain berada dalam bronkus besar/ trakea/laring, tentunya semakin besar makin besar gumpalan dahak ataupun penyebab obstruksi serta makin besar saluran napas, makin keras/ kasar pula bunyi ini, sehingga tanpa stetoskop dapat didengar. Pada pasien ini penyebab stridor yang paling mungkin ialah tertutupnya saluran pernapasan oleh lidah pasien yang karena
12

kondisi paien yang jatuh dalam keadaan tidak sadarkan diri. Pada keadaan ini, seluruh otot menjadi lemas, termasuk lidah.

Genetik & Faktor resiko ( Usia, obesitas, gaya hidup)

DIABETES MELITUS Suspect pneumonia aspirasi

Lipolisis Glukoneogenesis glibenklamid

Immunitas

Gangguan fungsi hati

hipoglikemi

hipokalemi

hiponatremi ami

Insulin naik SGOT dan SGPT meningkat

Penurunan kesadaran

Pada penatalaksanaan, terlebih dahulu ditetapkan bahwa pada pasien diperlukan rawat inap. Pertama-tama, atasi dahulu hipoglikemia yang terjadi pada pasien. Jika pasien telah sadar, penatalaksanaan tetap dilanjutkan. Tatalaksana tersebut seperti di bawah ini:

13

Hipoglikemia

SADAR Beri larutan gula murni 20-30 gram Minum gula-gula ( bukan pemanis pengganti gula tau gula diet/gula diabetes) Obat DM stop sementara Pantau glukosa darah Pertahankan GD~200mg/dL (apabila sebelumnya tak sadar) Cari penyebab

TIDAK SADAR - Suntikan 50 cc Dx 40% bolus ( atau glukoagon 0,51 mg iv/im, bila penyebabny insulin) - Infus Dx 10% 6 jam/kolf - Pantau GD tuap jam

BELUM SADAR GD masih <100mg/dL ulangi suntik 50 mL Dx 40% Pantau GD tiap 1/2jam

BELUM SADAR Ulangi suntik 50 mL Dx 40 % Pantau GD tiap 1/2jam

BELUM SADAR ~200mg/dl Suntikan hidrokortison 100mg per 4 jam selama 12 jam atau Deksametason 10 mg iv bolus dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam dan Manitol iv 1,5-2 g/kgBB setiap 6-8jam. Cari penyebab lain kesadaran menurun

14

Setelah hipoglikemia teratasi, lanjutkan dengan 4 pilar penatalaksanaan DM sbb: 1. Edukasi. - Penyakit ini tidak dapat disembuhkankan hanya bisa dikendalikan - Pengobatan seumur hidup - Perjalanan penyakitnya berjalan terus, akan tetapi diperlambat dengan terapi yang dianjurkan oleh dokter. Terapi harus dijalankan sesuai anjuran dan ukuran yang telah ditentukan oleh dokter. - Edukasi diberikan kepada pasien dan keluarga terdekat 2. Terapi gizi medis Dengan mengatur diet yang sesuai dengan pasien ini yaitu dengan mengetahui jumlah kalori yang dibutuhkan untuk mencapai berat badan ideal. Jika perlu pasien dikonsulkan ke ahli gizi. BB ideal = TB-100-(10% x (TB-100)) = 68-6,8 BMR= 61,2 x 30 Umur >40tahun = (-5%xBMR) = 1836-91,8 Aktivitas ringan= (+10%xBMR) = 1744,2+183,6 BB gemuk = (-20%x BMR) =1927,8-367,2 Maka, kalori yang dibutuhkan adalah 1560,6 kalori = 61,2 kg = 1836 kalori = 1744,2 = 1927,8 = 1560,6

Disarankan porsinya: - Makan pagi - Makan selingan pagi - Makan siang - Makan selingan siang - Makan malam
15

- Makan selingan malam 3. Latihan jasmani Semua macam latihan yang memenuhi program CRIPE Continiuous Latihan harus berkesinambungan dan dilakukan terus menerus tanpa berhenti.contoh: bila dipilih joging 30 menit,maka selama 30 menit,maka selama 30 menit pasien melakukan joging tanpa istirahat Rythmical Latihan olah raga harus dipilih yang berirama,yaitu otot-otot berkontraksi dan relaksasi secara teratur. Contoh: jalan kaki, joging, berlari, bersenang, bersepeda, mendayung Interval Latihan dilakukan selang-seling antara gerak cepat dan lambat. Contoh: jalan cepat diselingi jalan lambat, jogging diselingi jalan Progressive Latihan dilakukan secara bertahap sesuai kemampuan dari intensitas ringan sampai sedang hingga mencapai 30-60menit Endurence Latihan daya tahan untuk meningkatkan kemampuan kardiorespirasi,seperti jalan,jogging,berenang dan bersepeda. 4. Obat-obatan Contohnya: Metformin

16

Rencana tata laksana yang akan dilakukan juga meliputi upaya diagnostik lanjutan. Beberapa hal dapat dilakukan untuk menegakkan diagnostik secara pasti. antara lain:

1. Foto thorax Untuk mengetahui diagnosis pasti dari pneumonia aspirasi. Hasil yang diharapkan adalah adanya gambaran infiltrate pada segmen paru unilateral yang dependen yang mungkin disertai kavitas dan efusi pleura. Lokasi tersering adalah lobus kanan dan/atau lobus atas. 2. Profil lipid Untuk mengetahui adanya hiperlipidemia atau tidak pada pasien ini. Dan pasien ini memiliki factor keturunan penyakit stroke. Prognosis Ad vitam: Dubia ad bonam Ad sanationam: Dubia ad bonam Ad fungsionam: Dubia ad malam

17

BAB III PEMBAHASAN

Secara umum, pandangan yang dapat diberikan pada kasus diskusi yang disajikan adalah cukup baik. Dari ketersediaan informasi pada kasus yang disajikan cukup lengkap, tetapi akan lebih baik apabila disertai dengan keterangan lebih lanjut mengenai riwayat penyakit dahulu pada pasien. Untuk kesesuaian antara data dalam kasus dengan data dalam literatur yang digunakan sudah sesuai, baik ditinjau dari keluhan subjektif, faktor resiko, kelainan fisik yang ditemukan, dan hasil pemeriksaan laboratorium yang diberikan.

18

BAB IV DAFTAR PUSTAKA

1. Silbernagl S, Lang F. Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta: EGC ; 2006. 2. Sherwood L. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem: Organ endokrin perifer. Jakarta: EGC ; 2001. 3. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadhibrata MK, Setiati S, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed 4. Jilid 3. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI ; 2006. 4. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadhibrata MK, Setiati S, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Pneumonia Bentuk Khusus. Ed 4. Jilid 2. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI ; 2006. 5. Danusantoso H. Buku Saku Ilmu Penyakit Paru. Jakarta: Penerbit Hippokrates ; 1999. 6. Syarif A, Estuningtyas A, Setiawati A, Arif A, Bahry B, Suyatna FD, dkk. Farmakologi dan TerapiUI. Ed 5. Jakarta: Departemen Farmakologi dan Teraeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ; 2009.

19

20

BAB V PENUTUP

Pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada Tuhan Yang Maha Esa, dosen pembimbing, dan teman-teman diskusi kelompok sepuluh yang telah bersamasama berpartisipasi dalam diskusi kasus kedua ini sehingga kami bisa menyusun makalah diskusi ini sampai selesai. Dan tidak lupa pula kami memohon maaf sebesarbesarnya apabila terdapat kesalahan dalam penulisan makalah ini.

21