REFERAT BEDAH ORTOPEDI FRAKTUR

Penyusun : Bayu Aulia Riensya Yolla Eva Meissa (030.08.055) (030.09.276)

Pembimbing dr.Suhana ,Sp.O

KEPANITRAAN KLINIK BAGIAN BEDAH ORTOPEDI RS ANGKATAN UDARA DR.ESNAWAN ASTARIKSA PERIODE 10 MEI 24 AGUSTUS 2013 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

ANATOMI DAN FISIOLOGI Proses Penyembuhan Tulang

1. Fase formasi hematom (sampai hari ke-5) Pada fase ini area fraktur akan mengalami kerusakan pada kanalis havers dan jaringan lunak, pada 24 jam pertama akan membentuk bekuan darah dan fibrin yang masuk ke area fraktur sehingga suplai darah ke area fraktur meningkat, kemudian akan membentuk hematoma sampai berkembang menjadi jaringan granulasi. 2. Fase proliferasi (hari ke-12) Akibat dari hematoma pada respon inflamasi fibioflast dan kapiler-kapiler baru tumbuh membentuk jaringan granulasi dan osteoblast berproliferasi membentuk fibrokartilago, kartilago hialin dan jaringan penunjang fibrosa, akan selanjutnya terbentuk fiber-fiber kartilago dan matriks tulang yang menghubungkan dua sisi fragmen tulang yang rusak sehingga terjadi osteogenesis dengan cepat. 3. Fase formasi kalius (6-10 hari, setelah cidera) Pada fase ini akan membentuk pra prakulius dimana jumlah prakalius nakan membesar tetapi masih bersifat lemah, prakulius akan mencapai ukuran maksimal pada hari ke-14 sampai dengan hari ke-21 setelah cidera. 4. Fase formasi kalus (sampai dengan minggu ke-12)

Pada fase ini prakalus mengalami pemadatan (ossificasi) sehingga terbentuk kalius-kalius eksterna, interna dan intermedialis selain itu osteoblast terus diproduksi untuk pembentukan kalius ossificasi ini berlangsung selama 2-3 minggu. Pada minggu ke-3 sampai ke-10 kalius akan menutupi tulang. 5. Fase konsolidasi (6-8 Bulan) dan remodeling (6-12 bulan) Pengkokohan atau persatuan tulang proporsional tulang ini akan menjalani transformasi metaplastik untuk menjadi lebih kuat dan lebih terorganisasi. Kalius tulang akan mengalami remodering dimanaosteoblast akan membentuk tulang baru, sementara osteoklast akan menyingkirkan bagian yang rusak sehingga akhirnya akan terbentuk tulang yang menyerupai keadaan tulang yang aslinya.

DEFINISI Terputusnya hubungan kesinambungan atau kontinuitas tulang dan atau tulang rawan.

ETIOLOGI Etiologi Fraktur ada dua jenis, yaitu : 1. 2. Trauma langsung, yaitu : fraktur yang terjadi karena mendapat rudapaksa, misalnya benturan atau pukulan yang mengakibatkan patah tulang. Trauma tidak langsung, yaitu : bila fraktur terjadi, bagian tulang mendapat rudapaksa dan mengakibatkan fraktur lain disekitar bagian yang mendapat rudapaksa tersebut dan juga karena penyakit primer seperti osteoporosis dan osteosarkoma.

KLASIFIKASI 1. Berdasarkan hubungan dengan dunia luar Fraktur tertutup Merupakan fraktur tanpa komplikasi dengan kulit tetap utuh disekitar fraktur tidak menonjol keluar dari kulit. Fraktur terbuka

Pada tipe ini, terdapat kerusakan kulit sekitar fraktur, luka tersebut menghubungkan bagian luar kulit. Pada fraktur terbuka biasanya potensial untuk terjadinya infeksi, luka terbuka ini dibagi menurut gradenya. o Grade I luka < 1 cm, relatif bersih, kerusakan jaringan lunak minimal, bentuk patahan simpel/transversal/oblik. o Grade II luka > 1 cm, kerusakan jaringan lunak tidak luas, bentuk patahan simpel. o Grade III luka > 10 cm, kerusakan jaringan lunak yang luas, kotor dan disertai kerusakan pembuluh darah dan saraf. IIIA kerusakan jaringan luas, tapi masih bisa menutupi patahan tulang waktu dilakukan perbaikan. III B kerusakan jaringan lunak hebat dan atau hilang (soft tissue loss) sehingga tampak tulang (bone-exposs) III C kerusakan pembuluh darah dan atau saraf yang hebat 2. Fraktur berdasarkan derajat atau luas garis fraktur 3 Complete dimana tulang patah terbagi menjadi dua bagian (fragmen) incomplete (parsial) Fraktur parsial terbagi lagi menjadi: a. Fissure/Crack/Hairline tulang terputus seluruhnya tetapi masih tetap di tempat, biasa terjadi pada tulang pipih b. Greenstick Fracture biasa terjadi pada anak-anak dan pada os radius, ulna, clavicula, dan costae c. Buckle Fracture fraktur di mana korteksnya melipat ke dalam 3. Bersasarkan garis patahan atau konfigurasi tulang Transversal garis patah tulang melintang sumbu tulang (80-100 o dari sumbu tulang) Oblik garis patah tulang melintang sumbu tulang (<80o atau >100o dari sumbu tulang)

 Longitudinal garis patah mengikuti sumbu tulang Spiral garis patah tulang berada di dua bidang atau lebih Comminuted terdapat 2 atau lebih garis fraktur 4. Berdasarkan hubungan anter fragmen Fraktur undisplaced Fraktur displaced a. Kedua fragmen masih searah 1. Ad latus 2. Ad latus cum contractionum 3. Ad latus cum discontractionum b. Kedua fragmen tulang membentuk sudut 1. Ad axin cum contractionum 2. Ad axin discontractionum

5. Berdasarkan lokasi fraktur Tulang panjang : 1/3 proksimal , 1/3 tengah, 1/3 distal Tulang melintang : medial , lateral diafisis metafisis intra-artikuler Fraktur dengan dislokasi

FRAKTUR EKSTREMITAS ATAS

Fraktur Lengan Atas 1. Fraktur Clavikula

Cukup sering ditemukan (isolated, atau disertai trauma toraks, atau disertai trauma pada sendi bahu ).

Lokasi fraktur klavikula umumnya pada bagian tengah (1/3 tengah) Deformitas, nyeri pada lokasi taruma. Foto Rontgen tampak fraktur klavikula

Terapi :

Konservatif : "Verband figure of eight" sekitar sendi bahu. Pemberian analgetika. Operativ : internal fiksasi

2. Fraktur Scapula Badan scapula mengalami fraktur akibat daya penghancur. Leher scapula dapat mengalami fraktur akibat pukulan atau jatuh pada bahu. Terapi; :

Reduksi biasanya tidak dapat dilakukan dan tak perlu. Pasien memakai kain gendong agar nyaman, dan sejak awal mempraktekkanlatihan aktif pada bahu, siku dan jari. Fragmen glenoid yang besar, akibat fraktur dislokasi pada bahu harus diikiat pada satu sekrup.

3. Fraktur Pada Humerus Proksimal Biasanya terjadi setelah usia pertengahan dan banyak ditemukan pada wanita yang menderita osteoporosis pada masa pasca menopause. Fraktur biasanya terjadi setelah jatuh pada lengan yang terlentang. Jenis cedera pada orang muda mungkin menyebabkan dislokasi bahu. Kadang-kadang terjadi fraktur dan dislokasi. Terapi:

Fraktur yang sedikit bergeser : cukup di istirahatkan hingga nyeri mereda setelah itu dilakukan gerak pasif baru kemudian gerak aktif.

Fraktur dua bagian :

Konservatif : velpeau verban Operativ : internal fiksasi

4. Fraktur Batang Humerus Jatuh pada tangan dapat memluntir humerus, menyebabkan fraktur spiral. Jatuh pada siku saat lengan saat posisi abduksi dapat merusak tulang, menyebabkan fraktur olig atau melintang. Pukulan langsung pada lengan dapat menyebabkan fraktur melintang dan kominutif.

Terapi : Pada fraktur ini tidak membutuhkan imobilisasi. Kalau fraktur sangat tidak stabil dan sulit dikendalikan, fiksasi internal lebih baik dengan plat dan sekrup atau paku intra medulla panjang. Siku Dan Lengan Bawah 1. Fraktur Suparakondilus Banyak ditemukan pada anak-anak. Fragmen distal dapat bergeser ke posterior atau ke anterior. Pergeseran posterior akibat jatuh pada lengan yang terlentang. Pergeseran anterior diperkirakan akibat benturan langsung.

Terapi:

Fraktur yang brgeser ke posterior : direduksi secepat mungkin,dibawah anestesi umum. Ini dilakukan dengan maneuver secara metodik dan berhati-hati.

Fraktur yang bergeser ke anterior : direduksi dengan menarik lengan bawah dengan siku pada posisi semi fleksi.

2. Fraktur Bikondilus ( fraktur T dan Y )

Diakibatkan jatuh pada pusat siku menyebabkan procecus olekranon terdorong ke atas, membelah kondilus menjadi dua.

Terapi :

Konservatif : slab posterior dengan siku berfleksi hamper 90 derajat, gerakan dimulai setelah 2 minggu Fraktur tanpa pergeseran hanya membutuhkan. Fraktur yang cukup bergeser dilakukan reduksi terbuka dan fiksasi internal.

3. Fraktur pemisahan pada epifisis kondilus lateral Epifisis kondilus lateral mulai mengeras selama tahun pertama kehidupan dan berfusi dengan batang setelah 12-16 tahun. Antara usia-asia ini, bagian ini dapat terlepas atau teravuli bila traksi terlalu kuat. Disebabkan jatuh pada tangannya dengan siku menekan dalam varus. Gambaran klinik, siku membengkak (tapi tidak mengalami deformitas) dan terdapat nyeri tekan pada kondilus lateral. Terapi : o Konservatif : Dibebat backslap dengan siku flexi 90 drajat atau dapat dimanipulasi kedalam posisinya dengan mengekstensikan siku dan menekan kondilus dan kemudian melakukan fiksasi pada fragmen dengan pen perkutan (Sedikit pergeseran lengan). o Operativ : reduksi terbuka dan fiksasi internal dengan pen atau sekrup.

4. Pemisahan Epifisis Kondilus Medial

Pemisahan epifisis kondilus medial mulai mengeras pada umur sekitar 5 tahun dan berfusi dengan batang sekitar umur 16 tahun; antara usia ini dapat terjadi avulse akibat jatuh pada tangan dengan pergelangan tangan dalam keadaan ekstensi. Epifisis tertarik ke distal oleh flesor pergelangan tangan yang melekat. Terapi :

Konsevatif ; manipulasi dengan siku dalam valgus dan pegelangan tangan hyperekstensi ( untuk menarik otot flesor).

5. Fraktur pemisahan seluruh epifisis distal humerus Pasca cidera yang hebat segmen ini dapat terpisah secara utuh. Contohnya, pada cedera waktu melahirkan. Terapi:

Konservatif : - Fraktur yang brgeser ke posterior : direduksi secepat mungkin,dibawah anestesi umum. Ini dilakukan dengan maneuver secara metodik dan berhati-hati. - Fraktur yang bergeser ke anterior : direduksi dengan menarik lengan bawah dengan siku pada posisi semi fleksi

6. Fraktur Kapitulum

fraktur ini hanya terjadi pada orang dewasa. Jatuh biasanya dengan posisi siku lurus. Setengah anterior kapitulum dan trokhlca patah dan bergeser ke proksimal. Gambaran kliniknya; depan siku yang tampak penuh merupakan tanda yang paling menonjol. Fleksi sangat terbatas.

Terapi :

Konsevatif : diterapi dengan pembebatan sederhana selama 2 minggu (fraktur yang tak bergeser). Operativ : untuk fraktur yang bergeser

6. Fraktur kaput radius Fraktur kaput radius sering ditemukan pada orang dewasa. Disebabkan karena jatuh pada tangan yang terlentang dapat memaksa siku kedalam valgus dan menekan kaput radius pada kapitulum.

Terapi :

Pada retakan yang tak bergeser, lengan dipertahankan dalam collar dan manset selam 3 minggu. Fragmen tunggal yang besar dapat direkatkan kembalidengan kawat kirschner. Fraktur kominutif diterapi dengan reduksi kaput radius.

7. Fraktur leher radius Jatuh pada tangan yang terlentang dapat memaksa siku kedalam valgus dan menekan kaput radius pada kapitulum. Pada orang dewasa kaput radius dapat retak atau patah; pada anak-anak tulang lebih mungkin menglami fraktur pada leher radius.

Terapi :

Pergeseran sampai 20 derajat dengan lengan diistirahatkan dalam collar dan manset dan latihan dimulai setelah satuminggu. Pergeseran lebih 20 derajat, direduksi dengan lengan ditarik kedalam estensi dan sedikit varus.

8. Fraktur olecranon Terjadi disebabkan karena pukulan langsung atau jatuh pda siku dan akibat dari traksi ketika jatuh pada pada otot tangan saat otot trisep berkontraksi.

Terapi :

Konservatif : diimobilisasi dengan gips pada posisi fleksi 60 derajat selama 2-3 minggu dan kemudian latihan dimulai ( fraktur yang tak bergeser ).

Operativ : Fraktur direduksi dan ditahan dengan sekrup panjang atau dengan pemasangan kawat dengan tegangan ( tension band wiring ) fraktur yang bergeser.

9. Fraktur radius dan ulna Daya pemluntir menimbulkan fraktur spiral dengan kedua tulang patah pada tingkat yang berbeda. Pukulan langsung menyebabkan fraktur melintang kedua tulangpada tingkat yang sama. Deformitas rotasi tambahan dapat ditimbulkan oleh tarikan otot-otot yang melekat pada radius.

Terapi ;

Konservatif : pada anak-nak reduksi tertutup biasanya behasil dan fragmen dapat dipertahankan dalam gips yang panjang lengkap dari axial sampaike batang metacarpal. Operativ ; imobilisasi fragmen dipertahankan dengan plat dan sekrup atau pen intramedula.

FRAKTUR EKSTREMITAS BAWAH Komplikasi 1.6.7

Komplikasi segera o o Komplikasi lokal dapat berupa kerusakan kulit, pembuluh darah (hematom, spasme arteri, dan kontusio), kerusakan saraf, kerusakan otot, dan kerusakan organ dalam. Komplikasi sistemik syok hemoragik

Komplikasi awal o Komplikasi lokal sekuele dari komplikasi segera, berupa nekrosis kulit, gangren, trombosis vena, komplikasi pada persendian (artritis), dan pada tulang (infeksi/osteomielitis). o Komplikasi sistemik emboli lemak, emboli paru, pneumonia, tetanus, delerium tremens. Komplikasi lanjut o o Komplikasi pada persendian dapat terjadi kontraktur dan kekakuan sendi persisten, penyakit sendi degeneratif pasca trauma. Komplikasi tulang yakni penyembuhan tulang abnormal (malunion, delayed union dan non union). Mal union adalah keadaan dimana tulang menyambung dalam posisi tidak anatomis, bisa sembuh dengan pemendekan, sembuh dengan angulasi, atau sembuh dengan rotasi. Delayed union adalah proses penyembuhan patah tulang yang melebihi waktu yang diharapkan, hal ini berarti bahwa proses terjadi lebih lama dari batas waktu yaitu umumnya 3-5 bulan.6

Non union adalah keadaan dimana suatu proses penyembuhan patah tulang berhenti sama sekali dan penyembuhan patah tulang tidak akan terjadi tanpa koreksi pembedahan.

o o

Komplikasi pada otot miositis pasca trauma, ruptur tendo lanjut Komplikasi saraf Tardy nerve palsy

PENYEMBUHAN TULANG Faktor Yang Mempengaruhi Penyembuhan Fraktur: Umur penderita Letak dan konfigurasi fraktur Besarnya pergeseran fragmen fraktur Suplai darah ke daerah fraktur

Kriteria Union Secara Klinis tidak ada pergerakan antara kedua fragmen tidak ada nyeri tekan tidak merasa nyeri jika diberi stres angulasi

Penyembuhan Abnormal Fraktur 1. Malunion fraktur sembuh dalam waktu yang normal tapi pada posisi yang jelek dengan deformitas residual (angulasi, rotasi, shortening, lengthening) Penyebab: a. fraktur yang tidak ditindaki b. pengobatan yang tidak adekuat c. reposisi / imobilisasi tidak adekuat d. osifikasi prematur lempeng epifisis 2. delayed union fraktur dapat sembuh tetapi proses penyembuhan memerlukan waktu yang lebih lama dari penyembuhan normal (tidak sembuh setelah selang waktu 3 bulan untuk ekst atas dan 5 bulan untuk ekst bawah)

3. non union (pseudoartrosis) kegagalan penyembuhan fraktur setelah waktu yang lebih lama dari waktu yang diperlukan untuk penyembuhan normal (tidak menyembuh antara 6-8 bulan dan tidak didapatkan konsolidasi sehingga terdapat pseudoartrosis)

PENATALAKSANAAN FRAKTUR 4, 6, 7 1. Penatalaksanaan secara Umum Fraktur biasanya menyertai trauma. Untuk itu sangat penting untuk melakukan pemeriksaan terhadap jalan napas (airway), proses pernafasan (breathing) dan sirkulasi (circulation), apakah terjadi syok atau tidak. Bila sudah dinyatakan tidak ada masalah lagi, baru lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik secara terperinci. Waktu tejadinya kecelakaan penting ditanyakan untuk mengetahui berapa lama sampai di RS, mengingat golden period 1-6 jam. Bila lebih dari 6 jam, komplikasi infeksi semakin besar. Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis secara cepat, singkat dan lengkap. Kemudian lakukan foto radiologis. Pemasangan bidai dilakukan untuk mengurangi rasa sakit dan mencegah terjadinya kerusakan yang lebih berat pada jaringan lunak selain memudahkan proses pembuatan foto. 2. Penatalaksanaan Kedaruratan Segera setelah cedera, pasien berada dalam keadaan bingung, tidak menyadari adanya fraktur dan berusaha berjalan dengan tungkai yang patah, maka bila dicurigai adanya fraktur, penting untuk meng-imobilisasi bagian tubuh segara sebelum pasien dipindahkan. Bila pasien yang mengalami cedera harus dipindahkan dari kendaraan sebelum dapat dilakukan pembidaian, ekstremitas harus disangga diatas dan dibawah tempat patah untuk mencegah gerakan rotasi maupun angulasi. Gerakan fragmen patahan tulang dapat menyebabkan nyeri, kerusakan jaringan lunak dan perdarahan lebih lanjut. Nyeri sehubungan dengan fraktur sangat berat dan dapat dikurangi dengan menghindari gerakan fragmen tulang dan sendi sekitar fraktur. Pembidaian yang memadai sangat penting untuk mencegah kerusakan jaringan lunak oleh fragmen tulang. Daerah yang cedera diimobilisasi dengan memasang bidai sementara dengan bantalan yang memadai, yang kemudian dibebat dengan kencang. Imobilisasi tulang panjang ekstremitas bawah dapat juga dilakukan dengan membebat kedua tungkai bersama, dengan ektremitas yang sehat bertindak sebagai bidai bagi ekstremitas yang cedera. Pada cedera ektremitas atas, lengan dapat dibebatkan ke dada, atau

lengan bawah yang cedera digantung pada sling. Peredaran di distal cedera harus dikaji untuk menentukan kecukupan perfusi jaringan perifer. Pada fraktur terbuka, luka ditutup dengan pembalut bersih (steril) untuk mencegah kontaminasi jaringan yang lebih dalam. Jangan sekali-kali melakukan reduksi fraktur, bahkan bila ada fragmen tulang yang keluar melalui luka. Pasanglah bidai sesuai yang diterangkan di atas. Pada bagian gawat darurat, pasien dievaluasi dengan lengkap. Pakaian dilepaskan dengan lembut, pertama pada bagian tubuh sehat dan kemudian dari sisi cedera. Pakaian pasien mungkin harus dipotong pada sisi cedera. Ektremitas sebisa mungkin jangan sampai digerakkan untuk mencegah kerusakan lebih lanjut. 3. Prinsip Penanganan Fraktur Prinsip-prinsip tindakan/penanganan fraktur meliputi reduksi, imobilisasi, dan pengembalian fungsi dan kekuatan normal dengan rehabilitasi 4, 6: a. Reduksi, yaitu : restorasi fragmen fraktur sehingga didapati posisi yang dapat diterima. 6

Reduksi fraktur (setting tulang) berarti mengembalikan fragmen tulang pada kesejajarannya dan posisi anatomis normal. Sasarannya adalah untuk memperbaiki fragmen-fragmen fraktur pada posisi anatomik normalnya.

Metode untuk reduksi adalah dengan reduksi tertutup, traksi, dan reduksi terbuka.4 Metode tertentu yang dipilih bergantung sifat fraktur, namun prinsip yang mendasarinya tetap sama. Biasanya dokter melakukan reduksi fraktur sesegera mungkin untuk mencegah jaringan lunak kehilangan elastisitasnya akibat infiltrasi karena edema dan perdarahan. Pada kebanyakan kasus, reduksi fraktur menjadi semakin sulit bila cedera sudah mengalami penyembuhan.

Metode reduksi : 1. Reduksi tertutup, pada kebanyakan kasus reduksi tertutup dilakukan dengan mengembalikan fragmen tulang ke posisinya (ujung-ujungnya saling berhubungan) dengan Manipulasi dan Traksi manual. Sebelum reduksi dan imobilisasi, pasien harus dimintakan persetujuan tindakan, analgetik sesuai ketentuan dan bila diperlukan diberi anestesia. Ektremitas dipertahankan dalam posisi yang diinginkan sementara gips, bidai atau alat lain dipasang oleh dokter. Alat imobilisasi akan menjaga reduksi dan menstabilkan ektremitas untuk penyembuhan tulang. Sinar-x harus dilakukan untuk mengetahui apakah fragmen tulang telah dalam kesejajaran yang benar.

2. Traksi, dapat digunakan untuk mendapatkan efek reduksi dan imobilisasi. Beratnya traksi disesuaikan dengan spasme otot yang terjadi. 3. Reduksi terbuka, pada fraktur tertentu memerlukan reduksi terbuka. Dengan pendekatan bedah, fragmen tulang direduksi. Alat fiksasi interna dalam bentuk pin, kawat, sekrup, palt, paku atau batangan logam dapat digunakan untuk mempertahan kan fragmen tulang dalam posisinya sampai penyembuhan tulang yang solid terjadi. b. Imobilisasi

Setelah fraktur direduksi, fragmen tulang harus diimobilisasi, atau dipertahankan dalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan. Sasarannya adalah mempertahankan reduksi di tempatnya sampai terjadi penyembuhan. Metode untuk mempertahankan imobilisasi adalah dengan alat-alat eksternal (bebat, brace, case, pen dalam plester, fiksator eksterna, traksi, balutan) dan alat-alat internal (nail, lempeng, sekrup, kawat, batang, dll). Tabel 1. Perkiraan Waktu Imobilisasi yang Dibutuhkan untuk Penyatuan Tulang Fraktur

c. Rehabilitasi

Sasarannya meningkatkan kembali fungsi dan kekuatan normal pada bagian yang sakit. Untuk mempertahankan dan memperbaiki fungsi dengan mempertahankan reduksi dan imobilisasi adalah peninggian untuk meminimalkan bengkak, memantau status neurovaskuler, mengontrol ansietas dan nyeri, latihan isometrik dan pengaturan otot, partisipasi dalam aktifitas hidup sehari-hari, dan melakukan aktifitas kembali secara bertahap dapat memperbaiki kemandirian fungsi. Pengembalian bertahap pada aktivitas semula diusahakan sesuai batasan terapeutik. Tabel 2. Ringkasan Tindakan terhadap Fraktur