FORMULIR PENDAFTARAN Lomba Karya Tulis Ilmiah Tingkat Nasional CIVIL WEEK 2013 Green Innovation of Water Resources

Technology JUDUL KARYA

ASAL UNIVERSITAS DATA PESERTA

NAMA KETUA TIM FAK/JURUSAN/PRODI No.Hp/ EMAIL ALAMAT LENGKAP : : : :

NAMA ANGGOTA 1 FAK/JURUSAN/PRODI No.Hp/ EMAIL ALAMAT LENGKAP

: : : :

NAMA ANGGOTA 2 FAK/JURUSAN/PRODI No.Hp/ EMAIL ALAMAT LENGKAP

: : : :

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya sampaikan adalah benar adanya Ketua TIM (..................................................)

LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA PESERTA

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Ketua Tim Asal Universitas NIM Alamat : : : :

dengan ini menyatakan bahwa karya tulis dengan judul ................................................................ ........................................................................................................................................... Yang diikutsertakan dalam Lomba Karya Tulis Ilmiah Tingkat Nasional CIVIL WEEK 2013 Universitas Sebelas Maret Surakarta adalah benar merupakan karya kami dan karya tulis tersebut belum pernah menjadi finalis atau memenangkan perlombaan sejenis di tempat yang lain. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya. Jika kemudian menyalahi aturan, karya saya berhak didiskualifikasi dari perlombaan tersebut Dibuat di:.................................... Pada tanggal: ................................ 2013 Yang Membuat Pernyataan Ketua TIM

(..................................................)