LAPORAN KASUS

Dian Destriyanah 04071001071 Pembimbing : Dr. H.K.M.Yamin Alsoph, Sp.B(K)Onk

DEPARTEMEN ILMU BEDAH RSUP DR. MOH. HOESIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA PALEMBANG 2011

Identifikasi
Nama : Ny. A Usia : 39 tahun Jenis kelamin: Perempuan Pekerjaan : Ibu rumah tangga Status : Menikah Agama : Islam Alamat : Tebat Baru Ilir, Pagaralam MRS : 29 Mei 2011

Anamnesis

Keluhan utama: Timbul benjolan sebesar kepalan tangan orang dewasa di payudara kanan sisi luar atas.

Riwayat pejalanan penyakit

Sekitar 7 bulan SMRS pasien mengeluh timbul benjolan berukuran kira-kira sebesar kelereng pada payudara kanan sisi atas luar yang bertambah besar sampai saat ini hingga berukuran kepalan tangan orang dewasa. Warna kulit lebih merah dari sekitarnya, terasa nyeri, dan pasien tidak berobat. Tidak ada benjolan di tempat lain. Sekitar 2 minggu SMRS, pasien mengeluh terdapat borok pada benjolan yang mengeluarkan darah, dan kulit payudaranya seperti jeruk purut, lalu pasien berobat ke RSUD Pagaralam, dan dirawat.

Riwayat pejalanan penyakit (lanj)

1 hari SMRS, benjolan tersebut mengeluarkan darah lebih banyak, dan nyeri bertambah hingga menganggu aktivitas penderita. Tidak ada pengeluaran cairan dari puting susu. Tidak ada benjolan di tempat lain. Tidak ada demam. Pasien juga mengeluh sesak napas, nafsu makan menurun, mual, dan berat badan turun. Nyeri perut (-), sakit kuning (-), nyeri tulang (-) . Karena keluhan tidak berkurang, pasien dirujuk ke RSUP Muhammad Hoesin Palembang

Riwayat menstruasi : Haid pertama kali pada umur 15 tahun, siklus teratur setiap 28 hari, lama haid 6 hari, jumlah perdarahan saat haid dalam batas normal (ganti pembalut sekitar 2-3 kali per hari). Riwayat perkawinan, kehamilan, dan menyusui : Pasien menikah pada umur 25 tahun dan belum pernah melahirkan. Riwayat penggunaan KB : Pasien mengaku tidak pernah menggunakan KB Riwayat penyakit dahulu: Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal. Riwayat penyakit keganasan lainnya disangkal. Riwayat penyakit dalam keluarga: Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal.

Pemeriksaan Fisik
STATUS GENERALISATA tgl 9 Juni 2011

Keadaan umum : tampak sakit berat Kesadaran : compos mentis TD : 140/90 mmHg Nadi : 97x/menit RR : 28x/menit T : 36,5C Mata : konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-) Pupil : Isokor, Refleks cahaya (+/+) Kelenjar getah bening : Leher : tidak ada kelainan Aksila : lihat status lokalis

Thoraks Pulmo

: :

Inspeksi : pergerakan dinding dada statis dan dinamis

simetris Palpasi : stem fremitus hemithoraks dextra melemah Perkusi : redup pada hemithorax dextra, sonor pada hemithorax sinistra Auskultasi: vesikuler hemithoraks kanan melemah, vesikuler hemithoraks kiri (+) normal

Cor : BJ normal, HR 97x/menit, reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen : tidak ada kelainan Ekstremitas atas : tidak ada kelainan Ekstremitas bawah : tidak ada kelainan

STATUS LOKALIS

Regio mammae dextra : Inspeksi : tampak benjolan berukuran kepalan tangan orang dewasa, warna merah bercampur kuning dan hijau, peau de orange (+), nipple discharge (-) Palpasi :teraba massa tumor soliter dengan konsistensi keras, permukaan berbenjolbenjol, batas tidak tegas, terfiksir, nyeri tekan (+), ukuran 15x12x12 cm.

Regio Aksila dextra : Inspeksi : tidak terlihat adanya benjolan Palpasi : teraba nodul soliter, kenyal, permukaan rata, dapat digerakkan, ukuran 1x1x1cm

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Dilakukan pada tanggal 29 Mei 2011 Hb : 4,5 g/dL ( : 12 16) Ht : 17 vol% (37 43) Leukosit : 25.700/mm3 (5.000 10.000) LED : 110 mm/jam (< 15) Trombosit: 615.000/mm3 (200.000-500.000) Diff. Count : 0/3/0/85/8/4

Pemeriksaan kimia klinik (Tanggal 4 Juni 2011) Protein total : 6,4 g/dl (6,0-7,8) Albumin : 3,4 g/dl (3,5-5,0) Globulin : 3,0 g/dl SGOT : 137 u/l (<40) SGPT : 45 u/l (<41) Natrium : 136 mmol/L (135-155) Kalium : 4,4 mmol/L (3,5-5,5)

RADIOLOGIS

Foto ro thoraks (Tanggal 9 Juni 2011):

Kesan : Terdapat efusi pleura hemithoraks dextra Coin lession tanda metastasis ke paru

Diagnosis Klinis

Tumor mamma dextra suspek ganas yang menginfiltrasi kulit dan dinding dada, berekstensi ke KGB regional ipsilateral, dan terdapat metastasis jauh (paru). (Stadium IV T4cN1M1)

Tatalaksana
Transfusi PRC Chest Tube Biopsi insisi Kemoterapi

Prognosis
Quo ad vitam Quo ad fungsionam

: malam : malam

Terima kasih

Defa : sakit kuning? Hepatitis/? Sgot/sgpt? Mual/muntah Angga: faktor resiko ca mamma? Kecurigaan metastase hepar?

Nina: anemia? Kenapa? Perdarahan atau sebab lain? Indikasi bone scan? Juli: efusi pleura dan sesak? Ad hub?
Mamot: berg level?

Erlangga: biopsi insisi? Tindakan selanjutnya?