ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY L DENGAN ULKUS DEKUBITUS DAN POST EPILEPTIKUS DI RUANG GD KEMUNING LT.

V
Disusun oleh: Kelompok IV

TINJAUAN TEORI
Definisi
Menurut Elizabeth j. Corwin (2001) ulkus dekubitus (pressure ulcer / bed sores) adalah lesi di kulit yang terjadi akibat rusaknya epidermis, dermis, dan kadang-kadang jaringan subkutis dan tulang dibawahnya.

TINJAUAN TEORI
Patofisiologi

TINJAUAN TEORI
Etiologi
1. Penekanan yang lama pada daerah setempat karena berbaring lama. 2. Terlipatnya kulit akibat gesekan badan dengan alas tempat tidur. 3. Immobilitas

TINJAUAN TEORI
Gambaran klinis Karakteristik penampilan klinis dari dekubitus dibagi Sbb : Derajat I Reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis, tampak sebagai daerah kemerahan/eritema indurasi atau lecet. Derajat II Reaksi yang lebih dalam lagi sampai mencapai seluruh dermis hingga lapisan lemah subkutan, tampak sebagai ulkus yang dangkal, degan tepi yang jelas dan perubahan warna pigmen kulit. Derajat III Ulkus menjadi lebih dalam, meliputi jaringan lemak subkutan dan menggaung, berbatasan dengan fascia dari otot-otot. Sudah mulai didapat infeksi dengan jaringan nekrotik yang berbau. Derajat IV Perluasan ulkus menembus otot, hingga tampak tulang di dasar ulkus yang dapat mengakibatkan infeksi pada tulang atau sendi.

TINJAUAN TEORI
Penatalaksanaan
Tindakan untuk pencegahan maupun setelah terjadinya dekubitus adalah : 1. Meningkatkan status kesehatan penderita; 2. Mengurangi/memeratakan faktor tekanan yang mengganggu aliran darah;

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY L DENGAN ULKUS DEKUBITUS DAN POST EPILEPTIKUS DI RUANG GD KEMUNING LT V

Pengkajian Nama Umur Jenis Kelamin No Medrek Diagnosa

: : : : :

Tgl masuk RS Tgl Pengkajian

: :

Ny. L 29 tahun Perempuan 11002096 Ulkus dekubitus gr III dan Post Epileptikus 10-02-2011 14-04-2011

Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama Klien mengeluh nyeri area bokong Riwayat Kesehatan sekarang Klien mengalami kejang-kejang 4 hari sebelum masuk RS,terdapat luka lecet di daerah sacrum. Klien dirawat di IGD obstetri selama 1 minggu dan alih rawat ke GICU selama 3 minggu karena masalah ventilasi (CAP). Akhirnya klien di rawat di lantai 5 Neurologi (2/3/2011-sekarang). Riwayat Kesehatan dahulu Klien menderita kejang-kejang sejak 15 tahun yang lalu dan tidak pernah kontrol. Riwayat Kesehatan keluarga Menurut suami klien, ada keluarga klien (bibinya) menderita penyakit epilepsi.

Pengkajian Fisik
Keadaan umum klien tampak sakit sedang, terlihat adanya kelemahan, mampu berkomunikasi dan menjawab pertanyaan dengan benar walaupun cara berbicara tidak jelas. Kesadaran : compos mentis tetapi kontak kurang adekuat. Tanda-tanda vital : Suhu : 36,8C Nadi : 80 x/mnt Tekanan darah : 120/80 mmHg Respirasi : 18 x/mnt Tinggi badan : 155 cm Berat badan : 45 kg Lingkar lengan atas: 22 cm

Fokus pemeriksaan pada daerah sacrum (Decubitus)

Lokasi Warna Grade Ukuran : Sacrum : Merah : IV : Luas 7x7 =49 cm, Kedalaman 0.2-2,5 cm (tidak rata) Bentuk : Bundar Kulit sekitar luka decubitus kemerahan karena proses inflamasi Produksi : Terdapat eksudat di luka decubitus Komplikasi: luka bisa bertambah dalam sampai grade IV, infeksi dan sepsis

Ulkus Dekubitus

Psikososial klien dan keluarga

Klien dengan riwayat post status epilecticus, kesadaran saat ini compos mentis, kontak kurang adekuat,bicara tidak jelas, jadi untuk psikososial klien kurang bisa terkaji. Keluarga: suami menerima keadaan istrinya, terkadang suaminya merasa minder bila ada tetangganya yang datang berkunjung.

Pemeriksaan penunjang
Hasil laboratorium tanggal 17/3/2011 Albumin 2,3 g/dl Hasil laboratorium tanggal 5/4/2011 Hb 13,3 g/dl Ht 42 % Leukosit 10000/mm Erithrosit 4,56 juta/uL Thrombosit 226000/mm Natrium 133 mEq/L Kalium 5,1 mEq/L Klorida 101 mEq/L Kalsium 4,57 mg/dl Magnesium 2,04 mg/dl

Diagnosa Keperawatan
1.Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya kompresi syaraf 2.Kerusakan jaringan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status metabolism 3.Gangguan kebutuhan aktivitas sehari-hari berhubungan dengan keterbatasan kognitif dan psikomotor

Kerusakan integritas kulit intervensi

a. b. c. d. e.
f. g. h. i.

Kaji ukuran, warna luka,kedalaman luka dekubitus penyembuhan luka Berikan perawatan dekubitus yang tepat dan tindakan control infeksi Kaji status nutrisi pasien Ubah posisi sering ditempat tidur dan kursi. gunakan jadual rotasi untuk membalikkan pasien dan observasi kenyamanan klien Massage penonjolan tulang dengan lembut menggunakan krim/lotion. Pertahankan agar seprei dan selimut tetap kering, bersih dan bebas dari kerutan. Berikan perawatan pada luka dengan menganti balutan secara teratur. Lakukan kolaborasi dengan dr tentang therapi dan kemungkinan tindakan pembedahan.

PEMBERIAN CALSIUM ALGINATE

PENUTUPAN LUKA MENGGUNAKAN HYDROCOLOID

Daftar Pustaka
Brunner & Suddarth. (2004). Medical Surgical Nursing.10th ed. Philadelphia: Lippincot William & Wilkins. Carpenito, Lynda Juall, Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 6 alih bahasa YasminAsih, Jakarta : EGC, 1997. Doengoes, Moorhouse and Murr. 2002. Nursing care plans guidelines for individualizing client care across the life span. 7th ed. Davis company. Philadelphia. Moyet and Carpenito. 2006. Handbook of nursing diagnosis. 12th edition. William and Wilkins Lippincott USA Myers,G. 2007. Nursing care plans nursing diagnosis and intervention. 6th ed. Mosby. St.Louis. Nettina, S.M. (2006). Manual Nursing Practice. 8th ed. Philadelphia: Lippincot William & Wilkins. Ulkus Diabetik, diunduh pada tanggal 13/4/2011 di (www.indonesiaindonesia.com)

EVALUASI HARI PERTAMA Ulkus Dekubitus

TERIMA KASIH