RANGKAP KE

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM KONSULTAN (PPDS PDK) Isilah surat lamaran ini dengan mesin tik sebanyak 4 rangkap Kepada Yth, KOLEGIUM ILMU PENYAKIT DALAM d/a. Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI/RSCM Lt. 2 Jalan Salemba Raya 6 Jakarta Telp : 021-70644633, 31931384 Fax : 021-31931384, 3148163 Dikirim oleh instansi asal : Departemen Pemerintah ................................................................... BUMN ................................................................................................ FK Negeri / Swasta ........................................................................... RS Negeri / Swasta ..........................................................................

Foto ukuran 3 x 4 berwarna

Tanda-tangan

Dengan surat no ...................................................... tanggal ........................... Nama Pemohon : dr. Amrizal, SpPD Lampiran : Surat pengantar dari instansi tempat bekerja mengirimkan tugas belajar disertai alasannya Fotokopi ijazah Dokter Spesialis Penyakit Dalam (telah dilegalisasi) Fotokopi transkip nilai akademik Dokter Spesialis Penyakit Dalam (telah dilegalisasi) Fotokopi sertifikat kompetensi Dokter Spesialis Penyakit Dalam dari KIPD Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter Spesialis Penyakit Dalam dari KKI Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki SIP Rekomendasi PAPDI Cabang sesuai domisili calon peserta Nilai TOEFL minimal 450 / IELT minimal 6 Surat referensi dari 3 nama (seminat terkait, jabatan, bebas) Pasfoto berwarna ukuran 3 x 4 (6 lembar) (semua lampiran dibuat rangkap 4) DIISI OLEH KOLEGIUM ILMU PENYAKIT DALAM (KIPD) 1. Formulir lamaran (asli) beserta lampirannya diterima dari pelamar tanggal ................................................. no. Pendaftaran ........................... 2. Formulir lamaran rangkap ke-2 & 3 diteruskan ke institusi pendidikan Dept. IPD FK ............................................... up. Koordinator SP II Tanggal ............. surat no dengan tembusan (rangkap ke-4) kepada perhimpunan seminat terkait sebagai pemberitahuan. Pencatat, (..) DIISI OLEH INSTITUSI PENDIDIKAN 1. Formulir lamaran (2 rangkap) beserta lampirannya diterima dari KIPD tanggal ................................................... no. agenda .................................. 2. diterima dalam bidang studi / kekhususan ........................................... ditolak dilaporkan ke KIPD tanggal .................................. no. surat Pencatat, (.) DIISI OLEH PELAKSANA PENDIDIKAN 1. Formulir lamaran beserta lampirannya diterima dari Koord. Sp II Dept. tanggal ................................................... no. agenda ................................. 1. 2. 1. Petunjuk Jelas

2. - Rangkap ke-1 (asli) untuk KIPD Rangkap ke-2 & 3 diteruskan ke institusi pendidikan Rangkap ke-4 untuk perhimpunan seminat Petunjuk Jelas Rangkap ke-2 disimpan di Koord. Sp II Dept. - Rangkap ke-3 diteruskan ke divisi terkait / pelaksana pendidikan Petunjuk 1. Rangkap ke-3 disimpan di divisi terkait / pelaksana pendidikan

Halaman 1

RANGKAP KE

BAGIAN I : RIWAYAT PRIBADI

1. Nama lengkap (cantumkan juga gelar) : Dr. Nur Riviati, SpPD

2.

Tempat dan tanggal lahir : Jambi, 27 Juni 1969

Laki-laki

Perempuan
3. Agama : Islam

4.

Alamat korespondensi :

Alamat rumah : Jl. Dr. Hakim No. 1120 RT. 020 RW. 007 Kel Sei Pangeran Palembang

Telepon : Hp : 5. Riwayat keluarga Ayah Nama Agama Alamat

Fax :

Telepon : 0711 355 038 HP : 0852 6702 6854

Fax :

Ibu : Drs. H. M. Sayuti, MM : Islam : Jl. Irian No. 6 Cinere Depok Nama Agama : Hj. Fatma Nurwis : Islam

Pekerjaan/jabatan : Pensiunan PNS

Pekerjaan/jabatan : Ibu Rumah Tangga

Suami Nama : Dr. Nur Qodir, SpB

Tempat/tanggal lahir : Palembang, 5 Februari 1972 Agama : Islam

Tanggal perkawinan : 23 Juni 2000 Pekerjaan/jabatan : PNS / Staf Dept. Bedah RSUP. Dr. Mohammad Hoesin Palembang

Anak-anak (nama, tempat dan tanggal lahir, pendidikan) 1. 2. 3. M. Baharul Iman, Jambi, 8 Maret 2001, SD Afifah Zulfa Salsabila, Jakarta, 22 April 2002, SD Aisyah Zulfa Salsabila, Palembang, 3 Februari 2008

Halaman 2

RANGKAP KE BAGIAN II : RIWAYAT PENDIDIKAN

TINGKAT PENDIDIKAN 1. 2. Sekolah Dasar : Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama : SMA Negeri 6 3. Sekolah Menengah Tingkat Pertama : Universitas Sriwijaya 4. 5. Dokter Umum : Universitas Sriwijaya Dokter Spesialis Penyakit Dalam : Pendidikan / Pelatihan lain (perinci) : PENDIDIKAN / PELATIHAN DI DALAM NEGERI No 1 2 3 4 Nama Pendidikan / Pelatihan Pratugas Dokter Tidak Tetap PPGD Penangulangan Bahan Berbahaya Bagi Dokter Pimpinan Puskesmas DATI II Pelatihan Audit Medik DEPKES & PDMMI Tempat & Lama Pendidikan / Pelatihan Palembang, 14 23 Desember 1992 Bandung, 3 11 Agustus 1998 Pangkal Pinang, 3 9 Januari 1993 Jakarta, 29-30 Agustus 2008 Tujuan Pendidikan / Pelatihan Palembang 2002 2007 Palembang 1984 1991 Palembang 1981 1984 NAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKAN Negeri 64 SMP Negeri 10 KOTA Palembang Palembang LAMA PENDIDIKAN (xxxx s/d xxxx) 1971 1976 1977 1981

6.

PENDIDIKAN / PELATIHAN DI LUAR NEGERI -

Halaman 3

RANGKAP KE BAGIAN III : RIWAYAT PEKERJAAN

1. No 1. 2. 3. 4. 2. No 1. 2. 3. 3. No 1. 2. Poliklinik Umum Poliklinik Spesialis (sebutkan) a. b. c. d. e. f. g. h. i. 3. Penyakit Dalam Bedah Obgin Anak THT Kulit dan Kelamin Mata Neurologi Jiwa 4. Nama dan Jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta tempat bekerja saat ini Dr. Yudi Fadilah, SpPD (Direktur RS. Muhammadiyah Palembang) Riwayat Pekerjaan di instasi pemerintah maupun swasta dan tahun bertugas : Institusi Tempat Kerja Pertamina Pusat Jakarta PKM Kelapa Kampit Belitung RS. Dewi Sri Krawang Bekasi RS. Dewi Sri Krawang Bekasi Institusi Kerja dan Jabatan sekarang Institusi Tempat Kerja RS. Muhammadiyah Palembang SMF / Bagian tempat kerja Penyakit Dalam Jabatan Staf Periode th ..... s/d ....... 2009 - sekarang SMF / Bagian tempat kerja BPPKA Puskesmas UGD Penyakit Dalam Jabatan Dokter Ofshore Kepala Puskesmas Kepala UGD Ketua SMF Periode th ..... s/d ....... Jan Okt 1992 1992 1995 1996 2001 2007 - 2009

Fasilitas Pelayanan Institusi Tempat Kerja Saat Ini Fasilitas Ada Tidak

Poliklinik Sub Spesialis (sebutkan)

5.

Publikasi sebagai penulis utama atau pembantu Tahun dan Tempat (untuk majalah sertakan Vol, No. & th) -

Sebagai Penulis No Judul Utama Pembantu Majalah -

Publikasi Buku Presentasi -

Halaman 4

RANGKAP KE
6. Kegiatan dalam organisasi profesi atau organisasi masyarakat lainnya : ( sebutkan kedudukan Saudara dalam organisasi / ormas tersebut ) a. IDI Cabang Palembang (anggota) b. PAPDI Cabang Palembang (anggota) Penghargaan dari pemerintah atau swasta (lampirkan foto kopinya) PIAGAM PENGHARGAAN Latihan Operasi Udara Jalak Sakti 93 di Kabupaten Belitung Sumatera Selatan, 3 4 September 1993.

7.

Halaman 5

RANGKAP KE BAGIAN IV : BIDANG STUDI DAN PUSAT PENDIDIKAN YANG DIINGINKAN

1. Bidang Studi / kekhususan yang diinginkan (hanya 1 pilihan) Beri tanda pada kotak Bidang Studi Alergi Imunologi Klinik Bidang Studi Endokrinologi Metabolik dan Diabetes Bidang Studi Gastroenterohepatologi Bidang Studi Geriatri Bidang Studi Ginjal Hipertensi Bidang Stusi Hematologi Onkologi Medik Bidang Studi Kardiovaskular Bidang Studi Penyakit Tropik Infeksi Bidang Studi Pulmonologi Bidang Studi Psikomotik Bidang Studi Reumatologi Institusi Pendidikan yang diinginkan (pilihan 1 dan pilihan 2) Beri nomor 1 atau 2 pada kotak Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangie 1 Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Uraikan secara singkat alasan memilih Bidang Studi dan Institusi Pendidikan di atas : Saya memilih dibidang Kardiovaskular karena kecenderungan peningkatan kasus dan pendidikan di institusi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya, karena saya dan keluarga berdomisili di Palembang

2.

3.

4.

Referensi (sebutkan 3 nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh Institusi Pendidikan untuk tambahan informasi dari Saudara ) Nama Jabatan Catatan

Dr. H. Djunaidi AR, SpPD, FINASIM Dr. H. A. Fuad Bakry, SpPD, K-GEH, FINASIM DR. Dr. H. Zulkhair Ali, SpPD, K-GH, FINASIM

Ketua PERGEMI Cabang Palembang Ketua Departemen Penyakit Dalam RMSH Palembang Ketua PAPDI Cabang Sumsel

(dari seminat terkait) (dari jabatan) (bebas)

Halaman 6

RANGKAP KE BAGIAN V : PERNYATAAN

Saya , Dr. Nur Riviati, SpPD, yang bertandatangan di bawah ini dengan disaksikan oleh Dr. H. Yudi Fadilah, SpPD atasan langsung saya, dengan ini menyatakan sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. Semua keterangan yang ditulis adalah B E N A R Saya tidak berkeberatan jika Tim Penilai / Verifikasi menanyakan langsung mengenai hal ihwal saya kepada mereka yang saya tulis dalam kolom referensi. Saya tidak berkeberatan jika Tim Penilai / Verifikasi melaksanakan test-test khusus (akademik, kesehatan, psiko-test, dll) dalam rangka lamaran ini. Jika saya diterima dalam Program Pendidikan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan, maka saya akan mentaati segala ketentuan yang berlaku. Setelah selesai pendidikan saya akan mentaati peraturan sesuai ketentuan yang berlaku.

Paelmbang, 14 Juli 2009

Mengetahui / Menyetujui :
materai Rp 6.000

Pelamar,

Dr. H. A. Fuad Bakry, SpPD, K-GEH, FINASIM (Nama, tanda tangan, cap instansi atasan langsung)

Dr. Nur Riviati, SpPD Nama pelamar, tanda tangan di atas materai

Halaman 7