Anda di halaman 1dari 3

Kuesioner Untuk Skrining Insomnia

Kejadian selama 1 bulan terakhir 1 2 3 4 5 6 7 Apakan Anda memiliki kesulitan untuk memulai tidur? Apakah Anda memiliki kesulitan untuk mempertahankan tidur? Apakah saat bangun tidur Anda merasa tidak segar? Apakah Anda meminum obat-obatan untuk membantu Anda tidur? Apakah Anda meminum alkohol untuk membantu Anda tidur? Apakah Anda memiliki gangguan kesehatan yang mengganggu tidur? Apakah Anda merasa tidak bersemangat melakukan aktivitas dan hobi? Apakah Anda merasa sedih, mudah tersinggung, atau putus harapan? Apakah Anda selalu merasa gugup atau khawatir akhir-akhir ini? Apakah Anda merasa tubuh Anda sedang dalam kondisi tidak baik? Apakah Anda bekerja di malam hari atau memiliki jadwal tidur yang berubah-rubah? Apakah kaki Anda tidak dapat berhenti bergerak dan atau merasa tidak nyaman sebelum tidur? Apakah Anda pernah diberi tahu oleh rekan tidur Anda bahwa di saat tidur kaki Anda tidak berhenti bergerak atau menendang kaki yang lain? Apakah Anda memiliki kebiasaan atau tindakan yang kurang wajar selama tidur? Apakah Anda mengorok saat tidur? Apakah rekan tidur anda pernah Lingkari jawaban yang sesuai Tidak Jarang Kadang Hampir Selalu pernah -kadang selalu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

8 9 10 11

12

13

14

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

15 16

17

mengatakan bahwa Anda berhenti bernafas, tersengal-sengal, sesak, atau tersedak saat tidur? Apakah Anda memiliki kesulitan untuk tidak mengantuk/tidur di siang hari?

Arahan poin pertanyaan 1. 2. 3. 4. 5. 6. Insomnia : Poin 1-6 Gangguan Psikiatri : Poin 7-10 Gangguan Irama Sirkadian : Poin 11 Gangguan Gerakan (abnormal) : Poin 12-13 Parasomnia : Poin 14 Gangguan nafas saat tidur : Poin 15-17

Interpretasi hasil skrining 1. Pasien yang menjawab dengan nilai 3,4, atau 5 pada poin pertanyaan mana saja, maka bisa dipastikan ia terkena insomnia. 2. Jika jawaban pertanyaan 3,4, atau 5 pada dua atau lebih poin pertanyaan dan memiliki gangguan dalam beraktivitas di siang hari, penegakan diagnosis untuk insom ia memerlukan evaluasi dan penganganan lebih lanjut. 3. Jika tidak ada bukti tentang adanya gangguan tidur primer dan atau tidak terdapat gangguan yang mengarah pada penyebab insomnia sekunder, maka kondisi tersebut dapat digolongkan ke dalam insomnia. 4. Pasien yang menjawab dengan nilai 4 atau 5 pada poin pertanyaan nomor 6-9 harus dicurigai adanya gangguan psikiatri. Poin pertanyaan nomor 9, mengarah pada gejala somatisasi yang biasanya disertai dengan insomnia dan mungkin mengarah pada adanya suatu penyakit yang membutuhkan penanganan lebih lanjut. 5. Pasien yang menjawab dengan nilai 4 atau 5 pada poin pertanyaan nomor 11, dicurigai mengalami gangguan irama sirkadian. Harus dilakukan skrining/anamnesis lebih lanjut tentang pekerjaan, jadwal bekerja dan kebiasaan tidur untuk mengetahui apakah terdapat pergeseran/keterlambatan waktu tidur. 6. Jawaban yang bernilai 4 atau 5 pada poin pertanyaan yang lain menunjukkan gejala-gejala yang muncul pada insomnia atau gangguan tidur.

7. Poin pertanyaan nomor 12 mengarahkan pada Restless Leg syndrome, dan poin pertanyaan nomor 13 mengarahkan pada gangguan pergerakan kaki secara periodic. 8. Jawaban yang bernilai 2-5 pada poin pertanyaan nomor 14, harus ditanyakan apakah gerakan yang tidak sadar tersebut membahayakan atau berpotensi melukai rekan tidur pasien. 9. Jawaban yang bernilai 4 atau 5 pada poin pertanyaan nomor 15 atau 16, harus dilakukan evaluasi lebih lanjut untuk mengetahui penyebab dari sleep apnea. 10. Jawaban yang bernilai 3 pada poin pertanyaan nomor 15, 16, dan 17 juga harus dicurigai adanya sleep apneamdan membutuhkan pemeriksaan dan evaluasi lebih lanjut.