ANAMNESIS

I. DATOS DE FILIACION
Nombre: _______________________________
Edad: _______________________________
Sexo: _______________________________
Fecha de Nac.: _______________________________
Lugar de Nac.: _______________________________
Estado civil: _______________________________
Grado de instruccin: _______________________________
Ocupacin: _______________________________
Domicilio: _______________________________
Examinador: _______________________________
II. MOTIVO DE CONSULTA
Como parte prctica del curso de Evaluacin y Diagnstico Psicolgico II.
III. HISTORIA FAMILIAR
a) De donde es usted?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________
b) Vive su padre? Si la respuesta es afirmativa. Cuntos aos tiene? Esta sano?
En que trabaja? Qu carcter tiene? Bebe mucho?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________
Si la respuesta es negativa A que edad muri? De que? Qu enfermedades tuvo
antes? Qu carcter tenia? Bebedor?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________
c) Vive su madre? Si la respuesta es afirmativa. Cuntos aos tiene? Esta sana?

En que trabaja? Qu carcter tiene? Bebe mucho?

____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________
Si la respuesta es negativa A que edad muri? De que? Qu enfermedades tuvo
antes? Qu carcter tenia? Bebedora?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________
d) Tiene ud. hermanos?
En caso afirmativo interrogar por cada uno de ellos cronolgicamente y anotar los
datos numerando los hermanos.
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________________
e) Ha habido enfermos mentales en su familia? Tos, primos, etc.? Suicidas?
Personas raras?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________
f) Ha vivido siempre con sus padres? Si la respuesta es negativa: Por qu?
____________________________________________________________
____ ____________________________________________________________
____
g) Cmo ha sido ud. criado? Engredo o educado severamente? Ha sido
castigado? Mucho? Por qu? Por quien? Cmo reaccionaba ud. ante los

castigos? Quin lo engrea ms? A quien quera ms?

____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________________
h) Cmo se llevaba ud. con sus hermanos? A cual prefera, por que?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________
i) Cmo se llevaban sus padres?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________
IV. HISTORIA PERSONAL
NIEZ
a) Qu clase de nio era usted?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________
b) Datos de la evolucin: Embarazo y parto normales? Alimentacin de pecho?
Artificiales? Por qu?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________
c) Rechazo de alimentos?
____________________________________________________________
____________________________________________________________

________
d) A que edad camino? A que edad hablo? Enfermizo?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________
e) Sntomas neurticos.
Hasta que edad se orino en la cama? Ha tenido pesadillas? Terrores nocturnos y
reaccin de los padres ante ellos.
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________
f) Hasta que edad se chupo el dedo? Se comi las uas?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________
g) Ha tenido pataletas? Por qu motivo?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________
h) Masturbacin infantil? Fantasas sexuales? Otras particularidades?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________
EDUCACION
a) Le gustaba ir a la escuela? Por qu?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________

b) Tenia muchos amigos? Tenia tendencia de ser lder o a seguir a los otros?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________
c) Termino la instruccin primaria? A que edad? Si no lo hizo, Por qu?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________
d) Qu hubiera querido ser? Por qu?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________
e) Ha seguido estudiando despus de abandonar el colegio?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________
TRABAJO
a) Cul fue su primer trabajo? Le gustaba? Por qu lo eligi? Cunto tiempo
estuvo en el? Por qu lo abandono?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________ Avergese lo mismo de las sucesivas ocupaciones del paciente hasta
la actualidad. Investguese las condiciones de trabajo
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________
b) Le gusta su trabajo actual? Por qu?

____________________________________________________________
____________________________________________________________
________
c) Esta ud. contento con el? Por qu?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________
d) Cules son sus aspiraciones?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________
e) Cunto gana actualmente? Esta contento con su salario?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________
ANTECEDENTES Y ENFERMEDADES
a) Qu enfermedades ha sufrido desde su nacimiento hasta la actualidad?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________
b) Cmo reacciono ante ello?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________
c) Qu accidentes tuvo?
____________________________________________________________

____________________________________________________________
________
d) Con que frecuencia? Tuvo cadas? Roturas de cabeza?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________
e) Cmo reacciono ante ello?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________
f) Estrs psicolgico? Ha tenido enfermedades contagiosas? En la familia?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________
VIDA SEXUAL
En hombres:
a) Ha sido ud. muy mujeriego?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________
b) Cundo tuvo ud. los primeros conocimientos sexuales?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________
c) A que edad comenz a masturbarse? Se masturba todava algunas veces?
____________________________________________________________

____________________________________________________________
________
d) Fue su primera relacin sexual con un hombre o con una mujer? Haba tenido ud.
prcticas sexuales con hombres? Las ha tenido ud. despus?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________
e) Cundo tuvo ud. esa primera relacin sexual? Con quien fue? Cmo fue?
Cmo le pareci?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________
f) Cmo ha continuado ud. sus prcticas sexuales?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________
g) Cmo son ellas en la actualidad? Es ud. muy excitable sexualmente? Cada
cuanto tiempo tiene ud. relaciones sexuales? Cmo se siente ud. despus de cada
relacin sexual?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________
h) Ha sido muy enamoradizo?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________
i) Cul ha sido su primer amor? Por qu se enamoro? Cunto tiempo duro ese

episodio? Hasta donde llegaron en sus relaciones? Por qu y como terminaron?

____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________
j) Matrimonio. Cmo conoci a la mujer que fue su esposa? Por qu le gusto?
Cunto tiempo la enamoro?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________
k) Por qu se caso?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________
l) Se pelea ud. mucho con su esposa?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________
m) Tiene ud. hijos? Si no, Por qu? Medidas anticonceptivas? Cules?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________
n) Cmo se entiende ud. sexualmente con su esposa? Frigidez? Falta de
satisfaccin sexual? Variantes sexuales?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________

o) Tiene ud. aventuras fueras del matrimonio? Por qu?

____________________________________________________________
____________________________________________________________
________
p) Qu piensa ud. de las mujeres?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________
En las mujeres:
a) A que edad comenz a menstruar? Estaba ud. preparada o se asusto cuando se
le presento por primera vez? Cmo ha sido su menstruacin?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________
b) Ha tenido muchos enamorados? Siempre los ha tenido? Cundo tuvo el
primero? Si la enferma es soltera Tiene ud. enamorado ahora?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________
c) Matrimonio. Cmo conoci al varn que es su esposo? Por qu le gusto?
Cunto tiempo lo enamoro?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________
d) Por qu se caso?
____________________________________________________________
____________________________________________________________

________
e) Cmo le impresiono su noche de bodas?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________
f) Se pelea ud. mucho con su esposo?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________
g) Tiene ud. hijos? Si no, Por qu? Medidas anticonceptivas? Cules?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________
h) No ha pensado que podra ser ms feliz con otro hombre? No lo ha intentado?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________
i) Qu piensa ud. de los hombres?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________
HABITOS E INTERESES
a) Qu hace ud. cuando no trabaja? Si no hace nada Por qu? En que ocupa sus
das libres?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________

b) Tiene ud. amigos? ntimos? Qu hace en compaa de ellos? Si no los tiene

Por qu? ____________________________________________________________
____________________________________________________________
________
c) Es ud. religioso?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________
d) Bebe ud. mucho? Bebidas en las comidas? Fuera de ellas? En fiestas? A
menudo? Le causa dao?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________
e) Fuma mucho? Otras drogas?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________
f) Qu ideas polticas tiene?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________
V. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA
a) Con quin vive Ud.? Si el paciente es soltero: Vive con sus padres? En caso
negativo Por qu? Con quin vive? Por qu?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
b) Si es casado Vive con sus padres? Con la familia de su esposa? Por qu?
____________________________________________________________
____________________________________________________________

________
c) Con que otras personas vive? Por qu?
____________________________________________________________
____________________________________________________________

d) Vive Ud. tranquilo en su casa?

____________________________________________________________
____________________________________________________________

e) Qu relaciones tiene Ud. con el resto de su familia?

____________________________________________________________
____________________________________________________________

f) Qu hacen sus hijos?

____________________________________________________________
____________________________________________________________
SUEOS:
Duerme Ud. Bien? Si, No Por qu?