ANESTESI PADA PASIEN DENGAN PERUT PENUH

Oleh : Nunik Wijayanti Wulantoro G9911112110

Pembimbing : dr. Ardana Tri Arianto, M.Si., Med., Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK ANESTESIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2013

BAB I PENDAHULUAN

Salah satu risiko utama yang ditimbulkan oleh pasien yang belum siap untuk operasi, atau membutuhkan operasi emergensi adalah pasien mungkin tidak memiliki perut kosong. Ketika kesadaran hilang, seperti selama induksi pada anestesi umum, pasien dengan perut yang penuh dapat memuntahkan materi lambung melalui kerongkongan yang dapat disedot ke paru-paru sehingga menyebabkan aspirasi pneumonia. Hal ini parah,dan sering fatal karena PH cairan lambung yang asam (pH < 2,5). Ketika bahan makanan padat yang terhisap maka obstruksi napas dapat terjadi. 1 Muntah terjadi pada oesphagogastric atau kardia bertindak sebagai sfingter untuk mencegah materi kembali ke kerongkongan setelah memasuki lambung. bekerja kurang efisien ingkat kesadaran ditekan dan karena tekanan di dalam lambung lebih besar dari tekanan penutupan sfingter maka regurgitasi akan terjadi. Regurgitasi berbeda dari muntah. Muntah adalah proses aktif dan melibatkan kontraksi otot-otot perut, regurgitasi merupakan proses pasif dimana melibatkan otot-otot halus saja.1 Biasanya pasien berpuasa selama 2 jam setelah minum dan 6 jam setelah makan sebelum dibius. Hal ini untuk mengurangi kemungkinan adanya sisa makanan di dalam lambung. Namun periode puasa ini tidak selalu menjamin lambung kosong. Pasien yang telah mengalami trauma, atau menderita kelainan pada intraabdominal, atau pasien setelah menggunakan obat opioid harus selalu diperlakukan seolah-olah mereka memiliki perut penuh.2 Risiko regurgitasi lebih besar jika tekanan intragastrik meningkat dengan adanya makanan atau cairan di dalam perut, posisi litotomi, obesitas atau pembengkakan intraabdomen seperti kehamilan setelah 24 minggu atau massa ovarium. Kehamilan meningkatkan risiko regurgitasi karena juga terjadi perubahan hormon yang menurunkan efisiensi esophagogastric spincher. 3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Mempertimbangkan Bentuk Terbaik Anestesi yang Digunakan Pendekatan anestesi harus dilakukan pada pasien yang dicurigai memiliki resiko perut yang penuh. Perlu dilihat pula tingkat kegawatan daruratan dan waktu tindakan yang harus diambil. Apabila operasi dapat ditunda maka puasa dapat dilakukan, namun apabila harus dilakukan operasi secepatnya karena mengancam jiwa maka tidak perlu menunda operasi. Untuk mengurangi cairan pada perut maka pemasangan nasogastric tube dapat dilakukan sebelum anestesi umum, meskipun tidak dapat menjamin pengosongan lambung dari cairan, dan tidak bermanfaat untuk pengosongan makanan yang padat. Dapat diberikan ranitidine dan cimetidine 1-2 jam sebelum operasi untuk mengurangi keasaman PH. Pada operasi emergensi yang tidak bisa menunggu terlalu lama, bisa diberikan pula 30 cc sodium citrate. Pemberian obat obat tersebut dapat mengurangi keasaman dan membuat konsekuensi aspirasi menjadi lebih ringan.1 Berhubungan dengan risiko anestesi umum, maka penggunaan teknik anestesi lokal perlu dipertimbangkan. Perlu berhati hati dalam menggunakan sedasi dalam yang dikombinasi dengan anestesi lokal. Jika pasien yang berisiko memiliki perut penuh diharuskan melakukan operasi dengan anesthesia umum, maka jalan napas harus dilindungi dengan cuffed endotrakeal tube. (Pada anak dibawah usia 10 tahun yang digunakan adalah uncuffed endotracheal tube). 1

B. Rapid Sequence Induction Konsep "rapid sequence induction atau induksi urutan cepat

dikembangkan untuk mempersingkat interval waktu ketika sistem pernapasan tidak dilindungi. Karena muntah dan regurgitasi, kadang-kadang menyebabkan aspirasi paru, dapat terjadi ketika reflex nafas pasien telah tertekan dan tidak dilindungi. Oleh karena itu, periode waktu yang paling kritis adalah saat antara induksi anestesi dan saat dilakukan intubasi trakea.2 Jika dicurigai perut penuh, pra-oksigenasi dilakukan untuk menghindari hipoksemia, harus dengan ventilasi selama beberapa menit. Kemudian, dengan cepat dilakukan induksi intravena yang mencakup obat untuk memblokir 3

neuromuskuler, untuk membatasi interval antara anestesi induksi dan intubasi trakea dalam sekitar 1 menit. Tujuannya adalah untuk mengurangi jangka waktu selama aspirasi isi lambung. Untuk meminimalkan risiko aspirasi, kondisi intubasi harus optimal. Untuk mencapai hal ini, tidaklah realistis bergantung pada besar dosis obat opioid dan hipnotik karena risiko hipotensi yang dihasilkan.2 Pada pasien yang akan dilakukan operasi darurat, kondisi intubasi yang optimal tidak dapat diperoleh kecuali dosis neuromuskuler blocking obat yang diberikan memadai. 2 Pengelolaan pertama ketika melanjutkan dengan induksi anestesi adalah oksigen . Setelah 3-5 menit pra oksigenasi orang dewasa yang berukuran ratarata dengan berat badan normal dapat mempertahankan periode apnea sekitar 8 menit dengan tidak ada perubahan dalam saturasi oksigen. Jika pasien bernafas dengan udara biasa, desaturasi terjadi setelah sekitar 1 menit saat apnea. Lamanya periode apnea tanpa desaturasi ini bervariasi dari satu pasien dengan pasien lain. Pasien untuk operasi darurat mungkin mengalami hipovolemik, dehidrasi atau memiliki output jantung yang berkurang. 2 Situasi ini mengubah farmakokinetik obat-obatan, terutama dalam beberapa menit pertama setelah injeksi bolus intravena. Jika curah jantung menurun, interval waktu antara suntikan ke pembuluh darah dan onset pertama dari obat dalam darah arteri yang berkepanjangan. Namun, konsentrasi plasma obat akan mencapai puncak yang lebih tinggi pada dilusi karena volume yang lebih kecil, dan puncaknya akan bertahan lebih lama. Dengan demikian, timbulnya efek obat ini diharapkan akan lebih lama jika output jantung turun, tetapi besarnya efek akan lebih besar. Untuk induksi, diperkirakan bahwa konsentrasi tinggi dari obat akan dikirim ke organ target seperti otak dalam jumlah besar karena aliran darah ke organ vital relatif dipertahankan dalam menghadapi penurunan output jantung. Hal ini menjelaskan mengapa pada pasien dengan hipovolemia dan penurunan curah jantung, agen hipnotis yang diperlukan hanya dosis kecil. Untuk neuromuscular blocking agen, konsentrasi plasma arteri meningkat jika cardiac output menurun, tetapi efek ini dikompensasi oleh otot aliran darah yang berkurang sehingga dosis yang dianjurkan kira-kira sama, apakah curah jantung rendah atau normal, tapi kali onset meningkat jika cardiac

output rendah. Sebagai contoh, telah ditunjukkan bahwa timbulnya kelumpuhan lebih lambat dengan esmolol dan lebih cepat jika efedrin diberikan sebelum neuromuscular blocking agen .2 Rapid Sequence Induction menggunakan pre-oksigenasi dan tekanan krikoid.3 1. Preoksigenasi. Dalam keadaan normal paru-paru mengandung campuran oksigen, nitrogen dan karbon dioksida. Pada akhir ekspirasi volume gas yang tersisa di paru-paru (sekitar 2 liter) disebut Kapasitas Residual Fungsional (FRC) yang berisi cadangan oksigen di mana mencukupi ketika tidak bernapas. Sebagian besar gas di paru-paru adalah nitrogen, yang dapat diganti dengan oksigen sehingga meningkatkan cadangan oksigen. Teknik mengganti nitrogen yang terkandung dalam FRC dengan oksigen disebut preoksigenasi atau de-nitrogenation. Setelah 3 menit, pernapasan menjadi 100% oksigen karena sebagian besar nitrogen telah digantikan oleh oksigen.3 2. Tekanan pada krikoid. Krikoid adalah berbentuk tulang rawan yang berbentuk cincin terletak antara cincin trakea pertama dan kartilago tiroid. Ketika dilakukan tekanan kebawah, kerongkongan tertutup, mencegah cairan lambung dan muntahan memasuki faring. Teknik ini benar, dan dapat diandalkan apabila dilakukan tekanan pada area yang benar. Tekanan kebawah harus tegas,dibandingkan seperti tekanan yang sama yang diterapkan pada jembatan hidung maka akan terasa tidak nyaman.3 C. Teknik Rapid Sequence Intubation Teknik yang dilakukan pada Rapid Sequence Intubation adalah sebagai berikut:
1.

Menyiapkan peralatan yang akan digunakan yang terlampir dalam tabel 1. Memeriksa semua peralatan dengan hati-hati sebelum memulai dan memastikan bahwa semua peralatannya berfungsi dengan baik.2

Tabel 1 - Peralatan yang diperlukan untuk Teknik Rapid Sequence Intubation2 Troli miring atau meja operasi Alat hisap, selang dan tabung suction. Mesin anestesi, sumber oksigen, anestesi sirkuit dan sungkup muka 2 laryngoscopes berukuran tepat Ukuran yang benar dari endotrakeal tube dan satu ukuran yang lebih kecil Tube introducer endotracheal, manset jarum suntik dan koneksi ke sirkuit Oral airway dengan berbagai ukuran Anestesi obat - obat induksi anestesia, seperti atropin dan suxamethonium Seorang asisten yang terlatih

2. Pertimbangkan apakah selang nasogastrik harus dipasang atau tidak. 3. Menilai kesulitan dalam melakukan intubasi endotrakeal. Jika ternyata pertimbangan akan mengalami kesulitan, perlu dipikirkan anestesi lokal dapat digunakan atau mempertimbangkan intubasi terjaga. 4. Menyisipkan kanula intravena dan menunjukkan posisi untuk tekanan krikoid pada asisten 5. Melakukan preoksigenasi pasien. Menggunakan anestesi sirkuit

pernafasan, mengubah oksigen menjadi 6 sampai 8 liter/menit dan memeberikan masker kepada pasien. Pastikan bahwa ada tidak ada kebocoran udara antara masker dan wajah pasien. Meminta pasien untuk untuk menghirup oksigen selama tiga menit. 6. Memperkirakan dosis agen induksi yang pasien butuhkan (misalnya thiopentone 5mg/kg) diberikan secara intravena, segera diikuti oleh suxamethonium 1.5mg/kg. Begitu kesadaran hilang meminta asisten untuk menerapkan tekanan krikoid. 7. Letakkan masker tetap pada tempatnya, namun jangan melakukan ventiasi manual. Karena oksigen bisa masuk ke perut dan dapat meningkatkan tekanan intragastrik. Setelah Suxamethonium efektif dalam fase intubasi pasien, dapat dilakukan penggelembungan manset endotracheal tube dan memperiksa posisi tube dengan mendengarkan paru-paru dengan stetoskop.

8. Bila yakin endotracheal tube telah ditempatkan dengan benar, kemudian untuk melepaskan tekanan krikoid. 9. Lanjutkan dengan anestesi dan operasi seperti yang telah direncanakan. Pada akhir operasi letakkan pasien miring ke sebelah sisi dan jangan melepas endotracheal tube sampai pasien sepenuhnya sadar dan mampu melindungi jalan napasnya sendiri. D. Kesulitan yang Dialami Saat Rapid Sequence Intubation 1. Intubasi sulit yang tidak terduga Pastikan bahwa tekanan krikoid tidak mendorong laring ke satu sisi, perbaiki posisi apabila mendorong laring ke satu sisi. Namun jangan melepaskan tekanan krikoid. Contohnya jika menggunakan

suxamethonium, perlu memberikan atropin sebelum dosis yang kedua untuk mencegah bradikardia, dan lakukan ventilasi pasien dengan lembut untuk mencegah hipoksia. Jika intubasi terbukti tidak mungkin dilakukan, perlakukan tindakan seperti gagal intubasi 1 2. Tidak ada oksigen. Jika tidak ada pre-oksigenasi, masih mungkin tekanan krikoid dapat dilakukan seperti yang telah dibahas di atas. Dalam situasi ini pasien perlu mendapatkan ventilasi untuk mencegah hipoksia setelah apnea terjadi.1 3. Tidak menggunakan suxamethonium. Pilihan terbaik di sini adalah untuk menempatkan pasien dengan posisi miring ke kiri, dengan posisi kepala di bawah. Dengan menggunakan inhalasi, induksi dapat dilakukan misal dengan halotan atau eter oksigen. Setelah pasien dibius, pasien dapat diintubasi sementara masih dalam posisi lateral . Tekanan krikoid tidak diperlukan dalam situasi ini sebagai bahan muntahan otomatis akan kehabisan mulut. 1 4. Gagal intubasi. Jika intubasi terbukti tidak mungkin dilakukan maka tindakan terbaik adalah melakukan teknik anestesi alternatif daripada membuangbuang waktu dengan upaya intubasi berulang . Kemungkinan opsi untuk melanjutkan dengan masker anestesi (disediakan jalan napas mudah untuk 7

mempertahankan sekaligus menjaga tekanan krikoid) atau untuk membangunkan pasien setelah mengubahnya di miring sisi mereka dan kepala ke bawah dan mencoba prosedur di bawah anestesi lokal . Atau pasien mungkin diperbolehkan untuk bangun dan terjaga saat trakeostomi atau intubasi dilakukan . Jalan terbaik akan tergantung pada kondisi pasien dan derajat mereka puasa , operasi direncanakan , fasilitas dan tingkat keahlian yang tersedia 2 5. Sulit untuk mengidentifikasi tulang rawan krikoid Menggunakan tekanan kuat dengan jari telunjuk Anda mengikuti garis di bagian depan leher dari depan rahang bawah . Struktur padat pertama ditemui adalah tulang hyoid, diikuti oleh tulang rawan tiroid (jakun) yang jauh lebih menonjol pada laki-laki. Selanjutnya akan merasakan perbedaan antara tulang rawan krikoid dan tulang rawan tiroid (ligamentum krikotiroid) dan kemudian kartilago krikoid. Pasien dapat mengalami regurgitasi meskipun telah dilakukan tekanan krikoid .1 Jika hanya ada sejumlah kecil cairan yang dihisap dari faring dan intubasi pasien, gunakan kateter suction untuk aspirasi trakea setelah intubasi. Jika ada cairan berlebihan maka pasien harus dimiringkan ke samping dan kepala lebih kebawah untuk melindungi jalan napas . Suction faring dan intubasi pasien. 1

E. Antisipasi Intubasi yang Sulit Intubasi pada saat sadar. Teknik ini dapat digunakan untuk menempatkan endotracheal tube sebelum menginduksi anestesi. Teknik ini berguna untuk pasien yang diprediksi intubasi sulit dilakukan dan mempertahankan jalan nafas bawah anestesi yang mungkin akan bermasalah.1 Teknik terbaik menggunakan fibroptik bronkoskopi tetapi alat ini jarang tersedia. Teknik sederhana yang lain adalah dengan memberikan premedikasi kepada pasien dengan intramuskular atropin lalu menggunakan 2% lignokain spray dalam mulut dan kemudian meminta mereka untuk meratakannya pada seluruh bagian mulut. Setelah beberapa waktu, masukkan laringoskop dan semprot lagi lignokain ke dalam saluran napas bagian bawah. Dengan

mengulangi manuver ini, Anda akan segera melihat epiglotis dan setelah penyemprotan dapat dilakukan intubasi pasien. Kemudian dapat dilakukan induksi anestesi segera setelah terpasang intubasi. Dapat diperrtimbangkan untuk menggunakan obat penenang seperti diazepam dosis rendah dan atau morfin untuk membantu intubasi namun harus berhati-hati karena efeknya yang mendepresi pernafasan.1

BAB III PENUTUP

Pendekatan anestesi harus dilakukan pada pasien yang dicurigai memiliki resiko perut yang penuh. Dilihat dari tingkat kegawatan daruratan dan waktu tindakan yang harus diambil. Konsep "rapid sequence induction atau induksi urutan cepat dikembangkan untuk mempersingkat interval waktu ketika sistem pernapasan tidak dilindungi. Rapid sequence induction menggunakan pre-oksigenasi dan tekanan krikoid. Yang paling membahayakan dalam anastesi pasien dengan perut penuh adalah muntah dan regurgitasi, karena dapat menyebabkan aspirasi pneumonia.

10

DAFTAR PUSTAKA

1. Chepas, Mijumbi. 1994. Anaesthesia for The Patient With Full Stomach. Download at http://www.update.anaesthesiologist.org/1994/06/01/anaesthesia-forthe-patient-with-full-stomach/pdf pada tanggal 7 September 2013 2. Donati, Francois. Muscle Relaxation for Induction in Patients with a Full Stomach. Anesthesiology Round. 2006. Vol 5 : 2. 3. Schlesinger,S. et Blanchfield, D. 2001. Modified Rapid Sequence Induction of Anasthesia: A Current Clinical Practice. AANA Journal. 2001. Vol 69:4 pp 291-297

11