Anda di halaman 1dari 11

SKENARIO TUTORIAL I DEMAM

1. Anamnesis Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 11 September 2013 pukul 17.00 WIB di ITH lantai 3 Baitun Nisa I ruang A RSI Sultan Agung Semarang dan didukung dengan catatan medis. Keluhan utama : Demam

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 bulan SMRS. Demam perlahanlahan dan tidak tinggi (semlenget). Demam naik turun sewaktu-waktu dan turun terutama setelah minum obat dari dokter umum. Pasien masih mau makan, minum ASI, tidak rewel, dan tidak muntah. Pasien sering tampak menyandarkan kepalanya saat berusaha mengangkat kepala. BAB dan BAK normal. 7 hari SMRS pasien pilek (+) dan batuk (+) kadang-kadang. Pasien mulai malas makan dan tampak kurang aktif. Demam semakin tinggi dan pasien sering rewel, serta tampak sesak. Pasien sudah dibawa ke puskesmas, panas sempat turun tapi naik lagi. Pilek dan batuk tidak berkurang, pasien semakin sesak. 1 hari SMRS pasien tampak pucat, lemas dan demam masih tetap tinggi. Pasien tidak mau makan dan sedikit minum. Muntah (+) 1 kali berupa cairan. Karena keluhan semakin memburuk, keesokan harinya pasien dibawa oleh orangtuanya ke poli anak RSISA.

Riwayat Penyakit Dahulu : Anak tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Anak tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu pasien mengatakan bahwa kakak pasien menderita sakit paru-paru dengan pengobatan dan dinyatakan sembuh oleh dokter.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Anak perempuan lahir dari ibu P2A4 hamil 41 minggu, lahir secara SC oleh dr. Sp.OG atas indikasi usia tua dan serotinus, anak lahir langsung menangis, berat badan lahir 2100 gram. Panjang badan ibu lupa, lingkar kepala saat lahir ibu lupa, lingkar dada saat lahir ibu juga lupa. Kesan : neonatus posterm, lahir secara SC

Riwayat Pemeliharaan Prenatal : Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke spesialis kandungan. Selama hamil ibu mengaku mendapat imunisasi TT 2x di bidan. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal. Obatobat yang diminum selama kehamilan adalah vitamin dan tablet tambah darah. Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal : Pasien dilahirkan secara SC dan sempat mendapatkan perawatan di peristi karena demam (suhu 38 C). Pasien dirawat selama 3 hari, setelah keadaan pasien stabil pasien diperbolehkan pulang. Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dan anak dalam keadaan sehat. Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak Pertumbuhan : Berat badan lahir 2100 gram, panjang badan saat lahir ibu lupa. Berat badan sekarang 6 kg panjang badan sekarang 68 cm. Kesan : pertumbuhan normal (N2)

Perkembangan : Sektor motorik kasar: Anak baru bisa miring dan mengangkat kepala. Anak belum bisa duduk sendiri. Sektor motorik halus:
2

Anak bisa menggenggam mainan dengan seluruh permukaan tanngan, mampu memperhatikan dan mencari mainan yang jatuh. Sektor bahasa: Anak belum bias mengeluarkan suara ma ma, tat a, da da Sektor personal sosial: Anak belum bisa diajak bermain cilukba Kesan : perkembangan 4 sektor belum sesuai umur

Riwayat Makan dan Minum Anak : 0 6 bulan : ASI Usia 6 hingga 9 bulan anak diberikan bubur susu, 2x sehari, mangkuk kecil, habis. Usia 9 bulan hingga 13 bulan anak diberikan nasi tim saring 3x sehari -1 mangkuk kadang-kadang ditambah sayur atau dengan kuah kaldu, habis. Usia 13 bulan hingga sekarang diberikan makanan keluarga 3 x sehari nasi dengan sayur sop, lauk tahu goreng, tempe goreng, telur, daging, habis. Kesan : kualitas dan kuantitas makan dan minum baik. Riwayat Imunisasi : BCG DPT Polio Hepatitis B Campak : 1 x ( umur 1 bulan, scar di lengan kanan atas ) : : : : Pernah, berapa kali dan umur diberikan ibu lupa

Kesan

: Imunisasi dasar sulit di evaluasi, ibu mengaku imunisasi lengkap sesuai jadwal imunisasi yang tertera pada Kartu Menuju Sehat/KMS.
3

Booster Hepatitis B DT Polio Campak

: : : : : pernah, 1x, satu bulan yang lalu Pernah, umur diberikan ibu lupa

Bias (+) : DT dan polio

Riwayat Keluarga Berencana : Ibu pasien mengikuti program KB suntik setiap 3 bulan sekali.

Riwayat Sosial Ekonomi : . Ayah pasien bekerja sebagai supir dengan penghasilan tidak tentu. Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Biaya pengobatan ditanggung jamkesmas. Kesan: sosial ekonomi kurang

2. PemeriksaanFisik Tanggal 11 September 2013 pukul 17.00 WIB di ITH lantai 3 Baitun Nisa ruang A. Anak perempuan, 8 bulan, berat badan 5,4 kg, panjang badan 70 cm

Kesan umum

: compos mentis, kurang aktif, tampak sakit sedang, gizi baik,

tanda perdarahan spontan (-), sesak nafas (+), edem palpebra (-). Tanda vital TD HR RR Suhu : :: 140 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup : 38 x/menit, reguler : 37,8o C (axilla)

Status Internus - kepala : Lingkar kepala : 44 cm (mesocephale) - rambut : hitam, terdistribusi merata
4

- mata - hidung - telinga - mulut - tenggorokan - leher - thoraks Jantung Inspeksi Palpasi

: edema palpebra -/-, konjungtiva anemis -/: epistaksis -/-, sekret -/-, nafas cuping hidung (+) : discharge -/: gusi berdarah (-), bibir kering (-) ,bibir sianosis (-) : tonsil T1/T1, mukosa faring hiperemis (-) : tidak ada pembesaran Kelenjar Getah Bening :

: ictus cordis tidak tampak : ictus cordis teraba di ICS V, 2 cm medial linea midclavicula

sinistra, tidak melebar, tidak kuat angkat Perkusi : Batas kiri : ICS V, linea midclavicula sinistra Batas atas : ICS II, linea parasternal sinistra Batas kanan : ICS IV, linea parasternal dextra

Auskultasi : BJ I-II normal, bising (-), murmur (-) gallop (-)

Paru - paru Inspeksi : : hemithorax dextra dan sinistra simetris : hemithorax dextra dan sinistra simetris o Statis o Dinamis

o Retraksi supra dan infra klavikula (+), intercosta (+), subcosta (+) Palpasi : pergerakan hemithorak yg tertinggal (-), strem fremitus dextra

dan sinistra simetris Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : suara napas bronkovesikuler, rhonki basah +/+, wheezing -/-

- Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi : datar : bising usus (+) normal : timpani di seluruh kuadran, pekak alih (-), pekak sisih (-), tes undulasi (-). Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium tidak dapat dinilai, hepar dan lien tidak teraba. alat kelamin : perempuan, dalam batas normal
5

- anorektal - ekstremitas :

: dalam batas normal

Superior Akral dingin Sianosis Petekie Capilary Time Refill -/-/-/<2

Inferior -/-/-/<2

PemeriksaanPenunjang Hematologi
17 Agustus 2013 Waktu Hb Ht Leukosit Trombosit Widal 00.48 WIB 16,3 g/dl 45,2% 3.820/uL 37.000/uL 09.17 WIB 13 g/dl 36,7% 2.640/uL 33.000/uL 20.37 WIB 13,3 g/dl 37,1% 5.360/uL 36.000/uL negatif 18 Agustus 2013 05.51 WIB 12,9 g/dl 37% 7.120/uL 54.000/uL 19 Agustus 2013 05.56 WIB 12,3 g/dl 6,5% 5.300/uL 83.000/uL

3. PemeriksaanKhusus Data Antropometri : Anak perempuan, usia 6 tahun Berat badan Panjang badan : 16 kg : 111 cm

Pemeriksaan status gizi ( Z score ) WAZ = BB median =16-20,7=- 2,0 (normal) SD 2,30 HAZ = TB median = 111 114,6 = 0,7 (normal) SD 4,9

WHZ = BB median = 16 19,0 = -1,8 (normal) SD 1,6

Kesan : Status gizi baik dan perawakan normal

A. RESUME 5 hari anak mengeluh demam tinggi mendadak, demam dirasakan terus menerus, tidak menggigil, tidak kejang. Demam turun jika diberi obat penurun panas dan dikompres dengan air hangat, kemudian akan naik lagi setelah beberapa saat. Terdapat nyeri pada ulu hati dan nyeri otot serta nyeri sendi. Anak lemah dan lesu, nafsu makan berkurang dan malas minum. BAB dan BAK normal. Anak tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Anak tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini.

Pada pemeriksaan fisik didapat: Kesan Umum : compos mentis, tampak sakit sedang, gizi baik, tanda

perdarahan spontan (-), sesak nafas (-), edem palpebra (-), nyeri ulu hati (+). Tanda Vital TD HR RR Suhu : : 100/70 mmHg : 100 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup : 28 x/menit, reguler : 36.5 o C (axilla)

Status Internus Pemeriksaan Penunjang didapat Hematologi Hemokonsentrasi tidak ada Trombositopeni

: abdomen : nyeri tekan epigastrium (+) : :

Pemeriksaan Khusus didapat Status gizi baik

KESAN

Diagnosis utama Diagnosis comorbid Diagnosis komplikasi Diagnosis Gizi Diagnosis sosial ekonomi Diagnosis imunisasi Diagnosis pertumbuhan Diagnosis perkembangan

: Demam Dengue ::: gizi baik, perawakan normal : kurang : imunisasi dasar lengkap : N2 : perkembangan sesuai umur

B. DIAGNOSIS BANDING 1. Demam Dengue DD/ DHF Grade I 2. Status Gizi Baik

C. DIAGNOSIS SEMENTARA I. II. Demam Dengue Status gizi baik

D. TERAPI ( MEDIKAMENTOSA dan DIETETIK )

E. INITIAL PLANS A. Demam Dengue IP Dx : S : demam, nyeri ulu hati O: pemeriksaan hematologi IP Rx : Inf. RL 20 tpm PO : Paracetamol tab 3 x 250mg (bila anak demam)

IP Mx : evaluasi keadaan umum dan tanda-tanda vital. Selanjutnya cek lab setiap 6-12 jam sekali.

IP Ex : Memberitahu kepada orangtua mengenai kondisi anak dan pemeriksaan yang akan dilakukan. Memberitahu orangtua agar anak banyak minum air putih. Minum obat sesuai anjuran dokter. Jika anak tampak sangat lemas, tangan dan kaki dingin serta nyeri ulu hati semakin bertambah, anak sesak, segera hubungi perawat.

Usulan Cek dan evaluasi darah serial (Hb,Ht, Trombosit dan Leukosit) tiap 6 Jam Dengue Blot (IgG,IgM)

A. PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad sanam : ad bonam : ad bonam

Quo ad fungsionam : ad bonam

H. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif 1.

Masalah Pasif

Penyelesaian Penyelesaian masalah aktif : Terapi utama dengan terapi rehidrasi (cairan), antipiretik, dukungan nutrisi, dan nasihat kepada

Anak demam 5 Faktor biologis : hari tinggi mendadak dan terus menerus, mual dan nyeri ulu hati. Pada pemeriksaan fisik KU tampak sakit sedang, nyeri ulu hati (+). apabila anak sudah kelelahan - Memperbaiki kualitas maupun - Aktivitas motorik anak yang suka bermain di luar rumah. Penyelesaian masalah pasif : - Imunitas anak yang kurang baik

orangtua.

kuantitas makanan - Membatasi aktivitas bermain anak

Faktor fisik : -

Penyelesaian masalah pasif :

Keadaan rumah yang sedang - Menghindari bermain di lingkungan yang dalam renovasi/pembangunan menjadi sumber penyakit

(ventilasi yang tidak memadai) - Meningkatkan kesadaran akan hidup bersih sehingga memungkinkan faktor pada masyarakat dengan rutin melakukan penyebab penyakit berkembang gotong royong bersih desa. biak. -Meningkatkan higieni dan sanitasi keluarga sampah tempat pada tempatnya, air,

Pemukiman padat penduduk, (membuang higine dan sanitasi lingkungan menutup kurang baik.

penampungan

mengubur barang-barang bekas, mencegah tertampungnya air hujan di halaman rumah) -Membuat rumah dengan ventilasi yang baik, dapat melindungi penghuni dari panas

10

dan hujan serta dapat ditutup saat malam hari. Faktor keluarga : Pendidikan orang tua rendah Kesibukan bekerja orangtua sehingga dalam kurang kebersihan Penyelesaian : Menyarankan orangtua untuk

bekerja yg tidak terlalu memakan waktu misalnya dengan berjualan dirumah sehingga masih mempunyai waktu untuk memperhatikan anak dan kebersihan lingkungan rumah. Meningkatkan higieni sanitasi

memperhatikan

lingkungan sekitar rumah dan kesehatan anak. Faktor psikososial : Pendidikan orang tua yang rendah Keadaan lingkungan rumah padat dengan penduduk -

keluarga ataupun lingkungan tempat tinggal Melaporkan kepada ketua RT/RW jika ada warga yang terkena demam berdarah tindakan agar segera dilakukan seperti secara

pencegahan (fogging)

penyemprotan massal.

dengan higieni kurang Kurangnya tenaga sumber daya mausia yang memahami dan ahli dalam hal pencegahan dan pemberantasan penyakit yang ditularkan vektor

11