Anda di halaman 1dari 29

PRESENTASI INDIVIDU

Alifia Faraghta

Identitas Pasien

Nama : Ny. R Usia : 32 tahun

Tempat, tanggal lahir Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Status pernikahan Alamat Diantar oleh Masuk IGD Psikiatri

: bogor, 31 Agustus1980 : Islam : sunda : Tamat D3 : IRT : Sudah Menikah : citeureup bogor : Adik dan Kaka pasien : 18 oktober 2012

RIWAYAT PSIKIATRI
Dilakukan allo dan autoanamnesis pada tanggal 18 dan 19 oktober 2012

KELUHAN UTAMA

Pasien mengamuk sejak 1 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang diantar kakak dan adik-adiknya karena mengamuk dengan mencakar ibu kandungnya, menggigit kakak keponakannya, sampai memukul adiknya sejak 1 bulan yang lalu Pasien mengatakan alasan memukul karena pasien mendengar suara yang mengatakan kalau keluarganya berniat jahat dengan pasien, seperti ingin merebut anak pasien, mengambil barang-barang dan merobek bekas operasi caesar pasien. Pasien sering mendengar bisikan tersebut setiap hari. Pasien selama di rumah sering marah-marah, mudah tersinggung, menangis, suka keluyuran, sulit tidur dan berbicara sendiri. Pasien merasa dada pasien terasa sesak dan perut terasa nyeri, timbul ketika pasien sedang kesal dengan keluarganya

RPS (2)

Pasien sedih karena anak pasien (9 bln) sudah tidak tinggal bersama pasien, diasuh oleh kakak pasien selama 2 minggu terakhir. Keluarga pasien mengatakan, anak pasien pernah diberi makan sendal dan kripik pedas. Pasien mengatakan kalau anaknya diculik oleh kakaknya, diberitahu oleh kiayi melalui sms. Pasien mengaku mempunyai 7 orang bapak dan ibu kandungnya adalah nike ardilla. Nama-nama bapak yang disebutkan oleh pasien tersebut merupakan tetangga pasien yang kaya. Pasien membuktikan ayah dan ibu biologisnya menggunakan tes DNA yang dilakukan di sekolahnya saat ada tes golongan darah. Pasien mengaku sebenarnya pasien melahirkan 3 orang anak kembar, dan anak yang sekarang dia asuh adalah anak dari dokter yang mengoperasi.

RPS (3)

Pasien mengaku sering dipukuli, diikat dan dimarahi oleh keluarganya. Pasien mengatakan mulai muncul suara ketika pasien sedih warisan dari bapak suami pasien diambil oleh kakak dari suami pasien. Sehingga pasien harus mengambil uang tabungan dari anak2 didikannya untuk melanjutkan D3 Pasien sering mengancam bunuh diri

Riwayat penyakit dahulu

Tahun 2007 pasien pernah mengalami gejala serupa, tetapi hanya rawat jalan di RSMM Pasien rajin kontrol , tetapi pasien tidak teratur minum obatnya. Obatnya sering dibuang, karena pasien takut obatnya berpengaruh ke bayinya.

Perjalanan penyakit
2007- 2012 Oktober 2012

Pasien sulit tidur, sering sakit kepala, marah-marah halusinasi auditorik (+), rajin kontrol ke poli

Pasien memukul dan mencakar keluarganya, pasien mengancam ingin bunuh diri, keluyuran halusinasi auditorik semakin sering (+), waham curiga (+) trakhir kontrol 16/10/10, tetapi pasien tidak meminum

Riwayat Gangguan Medis


Riwayat

diabetes melitus, asma, kejang, trauma kepala, penyakit jantung dan penyakit paru disangkal.
menyangkal menggunakan zat psikoaktif dan minum minuman beralkohol .Pasien tidak merokok .

Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif


Pasien

Riwayat penyakit keluarga


Di keluarga tidak pernah ada yang mengalami gejala serupa

Riwayat kehidupan pribadi

Prenatal dan perinatal

Selama mengandung pasien, ibu rajin memeriksakan kandungannya ke Puskesmas. Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah sakit yang menyebabkannya dirawat maupun operasi. Pasien lahir cukup bulan, spontan, dan normal dengan pertolongan bidan Puskesmas. Pasien tumbuh dan berkembang sehat sesuai dengan usianya seperti anak lainnya. Pasien menerima ASI dari ibu selama 2 tahun kurang. Ia tinggal dan mendapatkan kasih sayang yang cukup terutama dari ibu. Pasien lebih dekat dengan ibunya.

Masa kanak awal (0-3 tahun)

Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien mulai sd sejak usia 6 tahun, tidak pernah tinggal kelas dan selalu mendapat ranking 10 besar di kelasnya. Pasien bergaul dan mempunyai banyak teman
Masa Kanak Akhir dan Remaja Pasien memulai pacaran dengan suaminya yang sekarang. Pasien tidak pernah tinggal kelas dan belajar dengan giat. Pasien mempunyai sahabat

Masa-masa Dewasa Riwayat Pendidikan Pasien sd, smp dan sma di sekolah islam di bogor. Pasien tidak pernah tingga kelas dan selalu mendapat rangking 10 besar. Kemudian pasien mengambil pendidikan keguruan, hingga mendapat gelar D3 Riwayat Pekerjaan Setelah lulus D3 pasien mengajar di sekolah SD dan mengajar siswa kelas 3 sd di pelajaran matematika, bahasa dan PPKN. Pasien suka emosi menghadapi anak didikannya, pernah membentak siswa, hingga ada yang mengadu ke orangtua murid. Sehingga pasien tidak lama berhenti bekerja karena semakin sering emosi dan merasa guru lain tidak suka

Riwayat Pernikahan/Berpacaran/ Berpasangan/Psikoseksual

Pasien berpacaran sekali dengan suaminya yang sekarang, selama 10 tahun. Pasien sangat sayang dengan suaminya dan telah menikah selama 7 tahun. Pasien merupakan pemeluk agama Islam. Rajin melaksanakan ibadah sholat lima waktu dan mengaji di mushola semasa kecilnya. Pasien mendapatkan pendidikan agama dari sekolah madrasah yang diikuti pasien setiap pagi dari SD hingga SMP Saat remaja pasien sering ikut pengajian malam di majelis-majelis talim dekat rumahnya. Pasien sejak sakit sudah tidak pernah bergaul dengan tetangga lagi,sebelumnya aktif mengikuti arisan tiap bulan Pasien tidak memiliki riwayat berurusan dengan polisi atau pelanggaran hukum lainnya.

Riwayat Agama

Aktivitas Sosial

Riwayat Pelanggaran Hukum

Situasi kehidupan sekarang Pasien seorang ibu rumah tangga yang tinggal dengan suami dan anaknya. Pasien memiliki masalah ekonomi setelah menikah. Sejak pasien sakit, anak pasien ditipkan di kakak pasien. Sehari-hari pasien hanya mencuci dan memasak. Selama ini pasien selalu bercerita dengan suaminya jika ada masalah. Suami pasien seorang buruh. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ke 5 dari 9 bersaudara. Sebelum sakit pasien sangat dekat dengan ke 8 saudaranya paling dekat dengan adik dan kaka perempuanua

Genogram

Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupan


Pasien

tidak menyadari bahwa dirinya sakit jiwa, pasien mudah marah. Pasien sangat sayang kepada anak dan suaminya.

Impian, Fantasi, dan Nilai-Nilai


Pasien

sangat ingin sembuh

Hasil Pemeriksaan Fisik Pasien (18 Juli 2012)


Ku : baik Kesadaran : CM Tek. Darah : 120/80 mmHg Frek. Nadi : 76x/menit Frek. Napas : 20x/menit Suhu : 36,2C Status gizi : kesan gizi baik Warna kulit : cokelat

Status Generalis: pada pemeriksaaan abdomen terdapat nyeritekan epigastruim. Lailain DBN kelainan Status Neurologis: tidak ditemukan kelainan

Penampilan

Status Mental (18 &19 oktober 2012)


Pasien seorang wanita 32tahun, berpenampilan sesuai umur, berpenampilan terawat. Badan atletikus, rambut pendek berwarna hitam, berkulit sawo matang. Pada saat pemeriksaan pasien memakai jaket , kerudung dan gamis. Pasien tampak sedih dan gelisah Selama pemeriksaan pasien cenderung diam, namun beberapa kali berbicara banyak lalu menangis jika teringat anaknya. Saat pemeriksaan abdomen pasien berteriak kesakitan. Kontak mata dengan pemeriksa adekuat namun lebih sering memejamkan mata dan menangis.

Perilaku

Sikap

Cukup kooperatif terhadap pemeriksa Pasien berbicara dengan suara yang pelan, respon cepat, dan dapat dimengerti.

Pembicaraan

Mood : Hipotim dan iritable Afek : menyempit Keserasian : serasi Gangguan Persepsi

Pasien memiliki halusinasi auditorik berupa mendengar suara. suara tersebut dapat berupa komentar. saya denger kalau kaka saya mau merobek bekas operasi saya

Pikiran Proses dan Bentuk Pikir koheren Isi Pikir

Waham Kejar keluarga saya berniat jahat kepada saya waham kebesaran saya anak nike ardila

Kesadaran dan Kognisi Taraf Kesadaran

Compos mentis

Orientasi (190812) Waktu

Tidak terganggu, pasien mengetahui hari, tanggal dan tahun saat ditanya oleh pemeriksa.

Tempat

Tidak terganggu, pasien mengetahui dimana ia berada sekarang. Pasien berkata di rumah sakit Marzuki Mahdi
Tidak terganggu, pasien mengenali pemeriksa. Saat pemeriksa datang pasien berkata ini dokter yang semalem di IGD ya..

Orang

Daya Ingat

Segera

Baik, pasien dapat menyebutkan nama - nama benda yang disebutkan oleh pemeriksa berupa bulpen, kursi, pohon. Tidak terganggu, pasien dapat mengulang 3 kata yang disebutkan sebelumnya. Pasien menjawab dalam waktu yang cukup lama dan namun dapat mengingat semua kata (bulpen, kuri, pohon) Terganggu, pasien tidak dapat menceritakan keluhan yang dideritanya. Pasien hanya mampu menjawab saya mau kerumah sakit biar tenang kan sebentar lagi mau puasa

Jangka Pendek

Jangka menengah

Jangka Panjang

Tidak Terganggu, pasien dapat menceritakan masa

Konsentrasi

Terganggu, pasien kesulitan dalam menghitung pengurangan 100 dikurangi 7 sampai tahap ke 5.
Terganggu, pasien tidak dapat memusatkan, mempertahankan perhatian, ia cenderung mengalihkan perhatian terhadap stimulus eksternal atau halusinasi visualnya. Baik, pasien dapat membaca tulisan yang ditunjuk pemeriksa dan menuliskan nama lengkapnya. Terganggu, pasien tidak dapat mengetahui dan mengerti peribahasa yang umum seperti bagai katak dalam tempurung. Baik, pasien mampu menggambarkan dua buah bangunan berbentuk segi lima. Intelegensia pasien baik. Kemampuan informasi terganggu, pasien tidak mengetahui nama presiden dan wakil presiden saat ini.

Perhatian

Kemampuan membaca dan menulis

Pikiran abstrak

Kemampuan visuospasial

Intelegensia dan informasi

Kemampuan menolong diri

Baik, pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari sendiri.

Pengendalian Impuls

Pasien tidak dapat mengendalikan dirinya.saat wawancara pasien memukul muka adiknya Tidak terganggu, pasien tahu kalau memukul ibu pasien itu salah, ros merasa bersalah abis mukul ibi Tidak Terganggu, ketika pemeriksa mengajukan pertanyaan apa yang akan dilakukan jika ibu menemukan dompet dijalan?. pasien mengatakan di bawa ke kantor polisi

Daya nilai sosial

Uji Daya nilai

Penilaian realita :

Terdapat gangguan dalam menilai realita, terdapat halusnasi dan waham


: Tilikan I yaitu pasien menyangkal bahwa dirinya sakit.

Tilikan

Taraf dapat dipercaya

Secara keseluruhan pasien dapat dipercaya.

EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I

(F20.0) Skizofrenia Paranoid


Tidak ada diagnosis Tidak ada diagnosis Permasalahan berkaitan dengan perekonomian. GAF current = 54; GAF HLPY= 71

Aksis II

Aksis III

Aksis IV

Aksis V

DAFTAR MASALAH

Psikologi

Halusinasi auditorik dan waham curiga


Keluarga dan perekonomian

Lingkungan dan sosial ekonomi

RENCANA TERAPI

Psikofarmaka cpz 1X 100 mg Haloperidol 2 x5mg Trihexyphenidyl 3x2mg Psikoterapi : Psikoterapi dilakukan bersamaan dengan pemberian psikofarmaka, dilakukan terhadap pasien dan keluarga.

Terhadap Pasien Pasien diberikan kesempatan seluas-luasnya untuk mengungkapkan isi hatinya atau permasalahan yang sedang dihadapinya, sehingga pasien lebih merasa tenang dan berarti. Memberikan psikoterapi suportif dengan memotivasi pasien untuk terus minum obat teratur, memiliki semangat untuk sembuh, memberikan dukungan terhadap hal positif yang dilakukan pasien. Memberikan psikoterapi Reedukatif yaitu memberikan edukasi dan informasi tentang penyakit yang dideritanya, yaitu gejala, dampak, faktor penyebab, cara pengobatan, prognosis dan kekambuhan. Selain itu, harus dijelaskan pula bahwa pengobatan akan berlangsung lama, adanya efek samping obat dan pengaturan dosis obat hanya boleh diatur oleh dokter. Memberi terapi behavioral untuk pasien. Membei tahu apa

Terhadap Keluarga

Memberikan informasi dan edukasi tentang penyakit yang diderita pasien, gejala-gejala, dampak-dampak faktor-faktor penyebab, cara pengobatan, prognosis dan kekambuhan. Menjelaskan bahwa pengobatan akan berlangsung lama, adanya efek samping obat dan pengaturan dosis obat hanya boleh diatur oleh dokter. Menjelaskan bahwa keluarga harus menjadi pengawas minum obat pasien. Dan harus sabbar dan ulet dalam membujuk pasien apabila tidak mau minum obat Keluarga harus menjadi perawat utama, yaitu berpartisipasi dalam pengobatan pasien, bersikap sabar, menjadi sosok yang hangat dan pendengar yang baik bagi pasien. Membuatkan agenda kegiatan yang bermanfaat untuk pasien. Menciptakan suasana rumah atau tempat sekitar pasien nyaman. Memberikan informasi dan percontohan kepada keluarga terkait keluarga kecil bahagia. Sehingga keluarga dapat meminimalisir segala bentuk perselisihan dan kekerasan di

PROGNOSIS

Quo ad vitam

Bonam
Dubia ad Bonam Dubia ad malam

Quo ad funtionam

Quo ad sanactionam

Anda mungkin juga menyukai