Pekanbaru, 27 Mei 2013 Lampiran : I (Satu) Berkas Hal : Permohonan Pengajuan Bantuan Dana Pendidikan Kepada Yth.

Bapak Gubernur Riau Cq. Tim Seleksi Bantuan Beasiswa S1, S2 dan S3 Di Pekanbaru Assalamualikum Wr. Wb. Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Fatimah Rahayu TTL : Pekanbaru, 27 November 1994 Nim : 1203121148 Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Jurusan : Biologi Semester : II (Dua) Alamat : Jl. Sariamin Gg. Halimah No.2, Kel. Cinta Raja Kec. Sail Pekanbaru Dengan ini mengajukan Permohonan Bantuan Pendidikan Program Strata 1 ( S1 ) kepada Bapak Gubernur Riau, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan : 1. Surat Keterangan Aktif Kuliah, Surat Keterangan Tidak sedang Menerima Beasiswa dan Surat Keterangan Berkelakuan Baik 2. Foto Copy Kartu Hasil Studi IPK 3.38 (dilegalisir) 3. Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) 4. Foto Copy Kartu Keluarga (dilegalisir) 5. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (dilegalisir) 6. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk orang tua (dilegalisir) 7. Foto Copy Akta Kelahiran 8. Foto Copy Slip Rincian SPP 9. Pas Foto Ukuran 4x6 Warna 2 (dua) Lembar 10.Surat Keterangn Bukan PNS 11.Surat Pernyataan Tidak Menuntut Hasil Seleksi (Bermatrai Rp. 6000) Demikianlah Permohonan ini saya ajukan besar harapan saya untuk di kabulkan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih. Wassalamualaikum Wr. Wb.

Hormat Saya, Pemohon

Fatimah Rahayu

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nim Tempat/ Tanggal Lahir Nama Universitas Fakultas/ Jurusan Samester / Tahun Alamat : Fatimah Rahayu : 1203121148 : Pekanbaru, 27 November 1994 : Universitas Riau : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam / Biologi : II (Dua) / 2013 : Jl. Sariamin Gg. Halimah No.2 Kel. Cinta Raja, Kec. Sail Pekanbaru Dangan ini saya menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut hasil seleksi verifikasi apabila saya tidak terpilih dalam pengajuan bantuan beasiswa dari Provinsi Riau. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dari pihak manapun. Atas perhatian bapak saya ucapkan terima kasih.

Pekanbaru, 27 Mei 2013 Pemohon

Fatimah Rahayu