Anda di halaman 1dari 3

NEFROKALSINOSIS PADA ANAK

PENDAHULUAN Nefrokalsinosis adalah peningkatan kadar kalsium dalam korteks atau medula ginjal yang dapat bersifat fokal atau difus. Kondisi ini biasanya merupakan akibat kelainan metabolik seperti asidosis tubular renal, hiperkalsiuria, dan hiperoksaluria. Modalitas ultrasonografi dapat

mendeteksi dini kelainan ini. Nefrokalsinosis dapat menyebabkan nefropati tubulointerstisial dan menyebabkan gagal ginjal kronik pada beberapa kondisi seperti oksalosis dan sindrom Bartter neonatal. Pengobatan tergantung pada kelainan metabolik yang mendasarinya.1

NEFROKALSINOSIS Istilah nefrokalsinosis awalnya dicetuskan oleh Albright pada tahun 1934 untuk menyatakan deposisi garam kalsium di parenkim ginjal pada hiperparatiroidisme. Nefrokalsinosis kini lebih sering dihubungkan dengan gambaran radiologis untuk menunjukkan kalsifikasi difus di parenkim ginjal. Gambarannya berbeda dengan kalsifikasi di dalam lumen ureter dan kandung kemih yang disebut dengan nefrolitiasis.2 Nefrokalsinosis didefiniskan sebagai peningkatan kadar kalsium ginjal, paling sering disebabkan oleh hiperkalsemia dan hiperkalsiuria, yang menyebabkan deposisi kalsium di parenkim ginjal (nefrokalsinosis kortikal) atau piramida medula (nefrokalsinosis medular). Nefrokalsinosis tipe kortikal sering disebabkan oleh nekrosis tubular akut (NTA), sedangkan tipe medular merupakan perluasan dari nefrokalsinosis kortikal atau kelainan tersendiri akibat gangguan metabolik.2,3

Patofisiologi Kelainan metabolisme kalsium, seperti hiperkalsemia dan hiperkalsiuria dapat memicu pembentukan batu kalsium di ginjal (nefrolitiasis) dan deposisi garam kalsium dalam parenkim ginjal (nefrokalsinosis). Deposisi yang meluas dapat menyebabkan penyakit tubulointerstisial kronik dan insufisiensi ginjal. Tanda-tanda awal kerusakan akibat hiperkalsemia terlihat pada tingkat intraselular di dalam sel-sel epitel tubulus. Keadaan ini menyebabkan distorsi mitokondria, sitoplasma, dan membran basalis.2

Debris kalsium di sel menyebabkan oklusi tubulus, mengakibatkan atrofi obstruktif nefron, inflamasi non spesifik, dan fibrosis interstisial. Drainase urin yang terganggu melalui tubulus yang berkalsifikasi menyebabkan atrofi daerah korteks dan mengakibatkan parut korteks. Abnormalitas fungsional konsentrasi urin (osmolalitas) adalah perubahan pada ginjal yang pertama kali terdeteksi. Dampak ini berhubungan dengan menurunnya transpor klorida di dalam segmen asenden nefron.2 Kerusakan lain fungsi tubulus, seperti asidosis tubular dan nefritis salt-losing, juga dapat terjadi. Deposisi kalsium yang terus berlanjut dan tidak disadari akhirnya menyebabkan insufisiensi ginjal kronik. Nefrokalsinosis diperberat dengan pembentukan batu ginjal, yang memperburuk insufisiensi ginjal, menyebabkan uropati obstruktif. Gambaran histologis berupa deposit kristal kalsium fosfat atau kalsium oksalat di dalam interstisium ginjal.2

Penyebab Pada nefrokalsinosis dan nefrolitiasis pada anak, sebanyak 64% kasus berhubungan dengan lesi di struktur ginjal atau infeksi saluran kemih, 10% berhubungan dengan hiperkalsemia atau hiperkalsiuria, 6% dengan sistinuria, dan 20% sisanya idiopatik. Sebuah survei retrospektif terhadap 152 anak dengan nefrokalsinosis menunjukkan 34% berhubungan dengan hiperkalsiuria idiopatik dan 32% dengan berbagai kelainan tubulus herediter. Manifestasi klinis yang ada antara lain gagal tumbuh pada usia hingga 1 tahun (46%), retardasi mental/psikomotor (28%), dan infeksi saluran kemih (34%).4 Berbeda halnya dengan orang dewasa, 40% kasus nefrokalsinosis medular berhubungan dengan hiperparatiroidisme dan 20% berhubungan dengan asidosis tubular renal. Dengan kata lain, 5% pasien dewasa dengan hiperparatiroidisme mengalami nefrokalsinosis. Sebanyak 95% nefrokalsinosis pada dewasa adalah tipe medular dan 5% sisanya tipe kortikal. Pada 70% pasien dewasa dengan asidosis tubular renal tipe I, terjadi nefrokalsinosis dan nefrolitiasis.2 Nefrokalsinosis juga dijumpai pada asidosis tubular renal distal familial, dengan gejala gagal tumbuh, riketsia, asidosis metabolik hiperkloremia, hipokalemia, hipofosfatemia, dan hiperkalsiuria.5 Nefrokalsinosis pada asidosis tubular renal distal (tipe 1) biasanya bersifat ireversibel, meskipun dengan pengaturan kalsium urin yang adekuat, tetapi insidens nefrolitiasis dapat dikurangi secara bermakna.6 Pada anak-anak dengan riketsia hipofosfatemia, pembentukan nefrokalsinosis berhubungan dengan asupan fosfat tinggi dan deposisi presipitat kalsium fosfat di

ginjal.7 Gangguan terkait lain adalah hipofosfatemia kaitan X (X-linked hypophosphatemia/XLH) yang ditandai dengan riketsia, hipofosfatemia, dan hiperfosfaturia. Pengobatan XLH dengan fosfat oral dan vitamin D meningkatkan ekskresi kalsium urin dan nefrokalsinosis. Diuretik tiazid mengurangi ekskresi kalsium urin.3 Nefrokalsinosis juga dapat terjadi pada pseudohipoaldosteronisme, suatu kelainan homeostasis elektrolit yang ditandai dengan respon tidak adekuat tubulus ginjal (dan jaringan lainnya) atau resistensi terhadap kerja aldosteron, dengan manifestasi kadar garam rendah, hiperkalemia, dan asidosis metabolik.6 Nefrokalsinosis juga berhubungan erat dengan sindrom Bartter (hypercalciuric Bartter syndrome), yaitu sekelompok kelainan tubulus herediter yang disebabkan oleh gangguan reabsorpsi natrium klorida di dalam saluran asenden loop of Henle dan tubulus distal. Gejalanya adalah alkalosis hipokalemia, hiperaldosteronisme, hiperreninisme, dan normotensi.

Hiperkalsiuria pada varian penyakit ini terjadi akibat peningkatan kadar prostaglandin E2 di urin dan serum 1,25 dihiroksi-D3, metabolit aktif vitamin D3. Prostaglandin E2 merangsang 1hidroksilasi 25-OHD, menyebabkan peningkatan kadar 1,25(OH)2D dalam sirkulasi, sehingga ekskresi kalsium di urin meningkat dan terjadi nefrokalsinosis. Nefrokalsinosis terjadi khususnya pada sindrom Bartter tipe I, II, dan V. Pengobatan dengan indometasin dapat mengurangi hiperkalsiuria, tetapi ekskresi kalsium ginjal dapat tetap meningkat dan nefrokalsinosis terus terjadi. Indometasin bekerja dengan menghambat enzim siklooksigenase yang menghalangi produksi prostaglandin berlebih. Pembentukan metabolit aktif vitamin D pun berkurang.6