2. Diare Persistent 2.1 Pendahuluan Diare persisten merupakan penyebab penting kematian pada anak di negara berkembang.

Kemudian karena diare berhubungan dengan diare persisten yang semakin meningkat pada pertengahan tahun 1980-an. Organisasi Kesehatan Dunia mengakui bahwa usaha untuk mengendalikan diare persisten belumlah cukup. Beberapa studi sejak itu telah dilakukan untuk dapat merumuskan strategi penatalaksanaan dan pengendalian diare persisten.1 Sekitar 10 15 % episode diare akut akan menjadi diare persisten yang sering menyebabkan status gizi memburuk dan meningkatkan kematian. Diare persisten menyebabkan 30 50 % dari semua kematian karena diare di negara berkembang. 23 Makalah ini membahas : definisi, angka kejadian, etiologi, patofisiologi, patogenesis, diagnosis dan penatalaksanaan diare persisten 2.2 Definisi Diare persisten didefinisikan sebagai berlanjutnya episode diare selama 14 hari atau lebih yang dimulai dari suatu diare cair akut atau berdarah (disentri) 4. Kejadian ini sering dihubungkan dengan kehilangan berat badan dan infeksi non intestinal.5 Diare persisten tidak termasuk diare kronik atau diare berulang seperti penyakit sprue, gluten sensitive enteropathi dan penyakit Blind loop4. WalkerSmith mendefinisikan sebagai diare yang mulai secara akut tetapi bertahan lebih dari 2 minggu setelah onset akut6 2.3 Angka Kejadian Dari 8 studi komunitas di Asia dan Amerika Latin didapati persentase diare persisten antara 3 sampai 23% dari seluruh kasus diare. Pada 7 studi lainnya insiden diare persisten sangat bervariasi. Di India insiden diare persisten per tahun sekitar 7 kasus tiap 100 anak yang berumur 4 tahun atau kurang dan 150 kasus di Brazil. Pada seluruh studi insiden tertinggi pada anak dibawah 2 tahun.1 WHO dan UNICEF memperkirakan pada tahun 1991 diare persisten terjadi 10% dari episode diare dengan kematian sebanyak 35% pada anak di bawah 5 tahun 1,6. Studi di Banglades, India, Peru dan Brazil mendapatkan kematian sekitar 45% atau 3050% kematian dari diare persisten.1 Meskipun insiden diare persisten paling banyak terjadi pada anak di bawah 2 tahun, namun kematian sering terjadi pada anak 1 4 tahun dimana malnutrisi sering timbul. Hal ini dikarenakan kamatian oleh karena diare persisten sering berhubungan dengan malnutrisi.1,8

Tabel 1. Lamanya episode diare.1 8

Negara Indonesia Guatemala Peru Peru Bangladesh Bangladesh Bangladesh India

Persentase lamanya episode diare (%) 1-7 hari 83 53 79 88 66 71 50 35 8-14 hari 14 27 14 9 21 22 27 55 >14 hari 4 19 7 3 14 7 23 10

Tabel 2 Insiden diare persisten ( 100 anak/tahun) berdasarkan kelompok umur.1 Negara India Nepal Peru Bangladesh Bangladesh Bangladesh Brazil 2.4 Etiologi Sejumlah studi telah mencoba menemukan patogen utama yang berhubungan dengan diare persisten. Informasi ini berguna untuk meramalkan perjalanan penyakit dan membantu memutuskan apakah perlu pemakaian antibiotik.1,3Empat studi di India, Bangladesh dan Peru menemukan bahwa Rotavirus, Aeromonas, Campylobacter, Shigella dan Giardia Lamblia sama seringnya pada diare akut dan diare persisten. Cryptosporidium lebih sering pada diare persisten dibanding diare akut di Bangladesh. Bukti dari beberapa studi menyatakan bahwa Entero-adherent E Coli terutama dihubungkan dengan diare persisten 1,8. Studi Ashraf, dkk di Bangladesh mendapatkan bakteri patogen dari isolasi feses berupa Diaregenic E coli sebesar 66% (ETEC,EAEC dan EPEC) diikuti C jejuni 32%.9 Terdapat banyak bakteri, virus dan parasit sebagai penyebab diare karena infeksi, sejumlah patogen baru memperlihatkan agen penyebab diare yang sering ditemukan. Tabel 3. Penyejuk infeksi diare 9 Kelompok Umur <1 thn. 31 15 31 75 58 64 171 1 tahun 9 17 22 25 57 74 216 2 tahun 6 12 16 29 55 67 160 3 tahun 2 10 28 39 43 90 4 tahun 1 10 6 33 43 60 0-4 thn. 7 14 26 34 48 59 150

Enteropathogen Virus Rotavirus Enteric adenovirus (types 40.41) Calicivirus Astrovirus Cytomegalovirus Bakteri Vibrio cholera and other vibrios Enterotoxigenik E coli (ETEC) Enteropathogenic E coli (EPEC) Enteroaggregative E coli (EAggEC) Enteroinavsive E coli (EIEC) Enterohaemorraghic E coli (EHEC) Shigella spp Salmonella spp Campylobacter spp Yersinia spp Clostridium defficile Mycobacterium tuberculosis Protozoa Giardia intestinalis Cryptosporidium parvum Microsporidia Isospora belli Cyclospora cayetanensis Entamoeba histolytica Balantidium coli Helminths Strongyloides stercoralis Schistosoma spp Sumber 10

Diare Akut Disentry

Diare persisten + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +

+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + -

+ + + + + + + + + + + + + + +

10

2.5 Patofisiologi dan Patogenesis Diare persisten menyebabkan berlanjutnya kerusakan mukosa dan lambatnya perbaikan kerusakan mukosa yang menyebabkan gangguan absorpsi dan sekresi abnormal dari solute dan air.4,11 Proses ini disebabkan oleh infeksi, malnutrisi, atau intoleransi PASI (non human milk) secara terpisah atau bersamaan. Patofisiologi Diare Persisten Infeksi usus sebelumnya Kurang Energi Protein (KEP) Intoleransi non Human Milk (PASI Intoleransi Lakosa Intoleransi protein susu sapi Sumber 12 Infeksi parenteral sebagai penyakit penyerta atau sebagai komplikasi seperti campak, otitis media akut, infeksi saluran kencing dan pneumonia dapat menyebabkan gangguan imunitas. Menurunnya imunitas yang disebabkan faktor etiologi seperti pada shingellosis, dan rotavirus yang diikuti enteropathi hilang protein, Kurang Energi Protein (KEP) dan kerusakan mukosa sendiri yang merupakan pertahanan lokal saluran cerna.3,4,13 KEP menyebabkan diare menjadi lebih berat dan lama karena lambatnya perbaikan mukosa usus. 14 Pasien KEP secara histologi memiliki mukosa usus yang tipis, penumpulan mikrovili mukosa dan indek mitosis yang rendah sehingga mengganggu absorpsi makanan. Diare persisiten sering berhubungan atau bersamaan dengann intoleransi laktosa dan protein susu sapi, tapi angka kejadian sebenarnya tidak diketahui. 4 Intoleransi laktosa dan protein susu sapi dapat terjadi secara terpisah atau bersamaan. Kedua keadaan ini muncul sekunder karena kerusakan mukosa usus akibat infeksi, KEP atau reaksi alergi protein susu sapi atau protein lain. 12 Beberapa penelitian berbasis rumah sakit di India dan Brazil mendapatkan 28 64 % bayi KEP dengan diare persiten mengalami intoleransi laktosa dan 7 35 % dengan intoleransi protein susu sapi.15,16,17 Titik sentral patogenesis diare persisten adalah kerusakan mukosa usus yang pada tahap awal disebabkan oleh etiologi diare akut. Berbagai faktor resiko melalui interaksi timbal balik menyebabkan rehabilitasi kerusakan mukosa terhambat dan memperberat kerusakan.13 Faktor resiko tersebut adalah usia penderita, karena diare persisten ini umumnya terjadi pada tahun pertama kehidupan dimana pada saat itu pertumbuhan dan pertambahan berat badan bayi berlangsung cepat. Berlanjutnya paparan etiologi diare akut seperti infeksi Giardia yang tidak terdeteksi dan infeksi shinggella yang resisten ganda terhadap antibiotik dan infeksi sekunder karena munculnya C. Defficile akibat terapi antibiotika. Infeksi oleh mikro organisme tertentu dapat menimbulkan bakteri tumbuh lampau yang menyebabkan kerusakan mukosa usus karena hasil metaboliknya yang bersifak toksik, sehingga terjadi gangguan penyerapan dan bakteri itu sendiri berkompetisi 11

mendapatkan mikronutrien. Gangguan gizi yang terjadi sebelum sakit akan bertambah berat karena berkurangnya masukan selama diare dan bertambahnya kebutuhan serta kehilangan nutrien melalui usus. Gangguan gizi tidak hanya mencakup makronutrien tetapi juga mikronutrien seperti difisiensi Vitamin A dan Zinc. Faktor resiko lain berupa pemberian jenis makanan baru dan menghentikan pemberian makanan selama diare akut, menghentikan atau tidak memberikan ASI sebelum dan selama diare akut dan pemberian PASI selama diare akut.4,12,13 2.6 Diagnosis Pasien dengan diare persisten melakukan pemeriksaan lebih lanjut berupa mikroskopis dan kultur feses. Pemeriksaan ini merupakan pilihan pertama. Tiga sampel feses harus dilihat dibawah mikroskop cahaya terhadap parasit oleh yang berpengalaman dan kemudian dilakukan kultur bakteri pathogen. Pemeriksaan antibodi berguna untuk konfirmasi atau mendukung pemeriksaan lain terhadap infeksi tertentu. Serum antibodi spesifik terdapat pada 80 90 % penderita amobiasis infasif, antibodi juga berguna terhadap infeksi yersinia interocolica, namun memerlukan waktu 10 14 hari guna mendapat hasilnya. Kit ELISSA untuk strongiloides dan Schistosoniasis dapat diperoleh secara luas dan digunakan skrening pertama dan terutama bagi pelancong baru kembali dari daerah indemik. Endoskopi kolon berguna jika hasil kultur dan mikroskopis feses negatif dan disentri atau diare masih berlangsung. Pemeriksaan ini berguna untuk membedakan positif infeksi atau Inflammatory Bowel Disease (IBD). Ulserasi yang menyebar dapat terjadi pada amobiasis dan tuberkulosa kolon dan sulit dibedakan dengan ulserasi karena penyakit Crohn. Psudomembran pada colon secara umum disebabkan oleh infeksi C.Dificille tetapi dapat juga ditemukan pada kolitis iskemik. Biopsi colon dapat mendeteksi adanya histolitica, cytomegalovirus, dan telur Schistosoma spp. Jika biopsi mukosa colon dibaca dalam waktu 24 - 72 jam pertama, secara histologi dapat dilihat adanya infeksi berupa edema mukosa, mengecilnya kelenjar-kelenjar dan infiltrat inflasi akut. Tetapi jika melebihi waktu diatas akan sangat susah untuk membedakan kolitis infeksi dengan IBD non spesifik. Biopsi dapat mengungkapkan C. Defficile pseudomembran dan perkijuan granuloma dari tuberkulosa.10 2.7 Tatalaksana Pemberian makan merupakan bagian esensial dalam tatalaksana diare persisten untuk menghindari dampak diare persisten terhadap status gizi dan mempertahankan hidrasi. Hidrasi dipertahankan dengan pemberian tambahan cairan dan cairan rehidrasi oral jika diperlukan. Kadang diperlukan pemberian cairan intravena bila gagal pemberian oral.4 Diare persisten akan mempengaruhi status gizi karena penurunan masukan makanan, gangguan penyerapan makanan, kehilangan zat gizi dari dalam tubuh melalui kerusakan saluran cerna dan meningkatnya kebutuhan energi oleh karena demam dan untuk perbaikan saluran cerna. Pemberian Air Susu Ibu (ASI) harus 12

dilanjutkan selama diare berlangsung.1,4 Ada dua kunci dalam tatalaksana pemberian makan pada anak dengan diare persisten.1 1.Rencana laktosa dengan mengurangi jumlah susu formula dalam diet. Anak dengan diare persisten mungkin tidak toleran dengan susu sapi karena ketidak mampuan memecah laktosa, kemudian laktosa akan melewati usus halus dan menarik cairan kelumen usus sehingga akan memperberat diare. Hal ini dapat dihindari dengan mengurangi masukan laktosa sekitar 2-3 gr/kg/hari (30-50 ml/kg/hari susu sapi murni) dan mencampurkan dengan sereal. Cara lain dengan metode tradisional seperti pembuatan yoghurt mungkin efektif untuk sebagian pasien, jika tidak, maka susu soya dapat dicoba. 1,4 Ashraf dkk dalam penelitiannya melaporkan 107 anak umur 4 23 bulan dengan diare persisten 57% membaik setelah diberikan diet rendah laktosa, 36% Membaik dengan diet bebas laktosa dan sukrosa, 4% dengan diet berisikan ayam, minyak kedele dan glukosa dan 2% membaik dengan progestimil.9 2.Pastikan anak mendapat makanan yang cukup. Rekomendasi tatalaksana pemberian makan harus didasarkan kepada harga yang tidak mahal, mudah didapat, diterima secara kultural dan mudah disajikan di rumah.1 Untuk bayi diatas 6 bulan pemberian makanan lokal yang mengandung kalori tinggi dan lumat yang secara kultural dapat diterima. Diet pilihan lainnya berupa bubur ayam dapat dicoba. Vitamin seperti asam folat dan B12 serta mineral seperti zinc mungkin membantu dalam perbaikan usus dan meningkatkan sistim imun.1,4

13

Banyak acuan dan cara pemberian makanan pada penderita diare persisten. Makanan dapat diberikan dalam bentuk padat atau cair, alami atau hidrolisat atau produk nutrisi elemental sintesis, kontinue atau intermiten, diberikan secara oral atau melalui pipa lambung atau secara parenteral. Nutrisi enteral harus merupakan prioritas walaupun terjadi peningkatan volume dan frekuensi depekasi.13 Studi evaluasi efikasi makanan lokal dalam penatalaksanaan diare persisten yang dilakukan oleh Applied Diarrhoeal Disease Research Project dan WHO telah dilakukan di enam negara. Studi ini didasarkan pada prinsip, mengurangi proporsi laktosa di dalam diet untuk diare persisten. Anak-anak di Pakistan diberi suatu diet khitchri (Beras dan tanaman kacang-kacangan lentil yang dimasak dengan minyak.) dengan yoghurt, anak-anak di Peru, India, Vietnam dan Bangladesh diberi susu beras, dan anak-anak di Mexico diberi susu jagung. Anak anak yang tidak memperlihatkan perbaikan dengan makanan diatas diganti dengan pilihan kedua berupa makanan tanpa susu berupa beras yang dicampur dengan protein berupa ayam atau putih telur.7,18 Composition of Study Diets *Energy Density Varied by age group Energy Density (kcal/100gr) Protein (%) Laktosa (gr/150kcal)

Country Diet A Bangladesh India Mexico Pakistan Peru Vietnam Diet B Bangladesh India Mexico Pakistan Peru Vietnam

Ingredients

Rice milk sucrose oil Rice milk sucrose oil Maize milk sucrose oil Rice yogurt lentils (dhal) oil Rice milk sucrose oil Rice milk sucrose oil Rice egg white glucosa oil Rice chicken glucosa oil Rice chicken glucosa oil Rice chicken glucosa oil Rice egg white glucosa oil Rice chicken glucosa oil

87 87.96* 77 100 75 85

9.8 10.0 9.0 13.1 9.6 11.7

3.70 3.04 2.65 <1.80 3.67 2.54

92 78 70 120 75 65

9.7 11.7 13.0 14.5 12.7 14.1 14

0 0 0 0 0 0

Sumber8 Recommended Mikronutrien Intakes for Persisten Diarrhea and severe malnutrition Intake for severe Malnutrition (mg/100kcal) Vitamin A Vitamin D Vitamin E Vitamin K Vitamin C Thiamin (B1) Riboflavin (B2) Niacin Vitamin B6 Folic acid Vitamin B12 Biotin Pantothenic Acid Potassium Calsium Phosphorus Magnesium Iron Zinc Coper Iodine Selenium Manganise Sumber 8 Suplemen mikronutrient diberikan minimal dua kali kebutuhan sehari-hari vitamin dan mineral yang dicampur dengan makanan. Paling sedikit diberikan 6 kali perhari. Untuk mendapatkan 150 kcal /kg/hari dan tidak ada pembatasan 15 150 3 2.2 24 10 70 200 1 70 100 100 10 300 160 80 60 10 2 3 12 4.7 300 Intake for Persisten diarhea (mg/per day) 400 1600 10 40 5 20 15 20 40 160 0.7 2.8 0.8 3.2 9 36 14 50 200 0.7 2.8 20 80 3 12 800 3200 800 3200 80 320 10 - 40 14 70 280 20 80 1.25 6.0

Micronutrient

makanan. Air sesuai dengan yang diinginkan dan ASI bebas diberikan kepada anak yang menyusui.7,13 Penelitian Abbas dkk mendapatkan bahwa absorbsi asam lemak rantai sedang tidak berpengaruh pada anak dengan diare persisten dan penambahan diet lemak pada tatalaksana diare persisten bermanfaat terhadap peningkatan masukan kalori dan kesembuhan.19 Antibiotik tidak selalu diberikan pada diare persisten kecuali pada patogen tertentu. Patogen spesifik penyebab diare persisten umumnya dapat diobati dengan pemberian antimikrobal sehingga dapat menurunkan berat dan lamanya diare.9 Obat antimotilitas tidak direkomendasikan pada bayi dan anak karena mempunyai efek terhadap susunan saraf pusat dan dapat mendepresi pernapasan.10 Disamping antibitik sejumlah obat telah dicoba pada tatalaksana diare persisten. Cholestyramin dan bismuto subsalisilat terlihat bermanfaat pada beberapa studi tetapi tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin.1 Antimicrobial therapy of persistent infectious diarrhea Enteropathogen Protozoa Giardia intestinalis Cryptosporidium parvum Cyclospora cayetanensis Isospora belli Microsporodial Encephalitozoon intestinalis ?Albendazole Enterocytozoon bieneusi Entamoeba histolytica Balantidium coly Helminthes Strongyloides stercoralis Schistosoma spp S mansoni, S haematobium S japonicum Virus Cytomegalovirus Ganciclovir Foscarnet 16 Albendazol Praziquantel Praziquantel Praziquantel Thiabendazole ?Atovaquone Metronidazol Dilaxanide furoate Mimetonidazole Tetracyclin Paromomicyn ?furazolidone Metronidazole ?Paromomycin TMP-SMX TMP-SMX Tinidazole ?Nitazoxanide Antimicrobial Theraphy Alternative (s)

Maintenance therapy required Sumber 10 2.8 Kesimpulan Diare persisten merupakan diare akut yang berlanjut lebih dari 14 hari. Diare persisten sering mengenai anak dibawah 2 tahun dan kematian sering mengenai pada anak berumur 1 4 tahun yang berhubungan dengan malnutrisi. Patogen penyebab diare persisten sama dengan diare akut. Beberapa faktor resiko dapat menyebabkan diare akut berlanjut menjadi daiare persisten. Tatalaksana diare persisten pada prinsipnya sama dengan diare akut yaitu mempertahankan hidrasi dan pemberian makanan guna menghindari dampak malnutrisi akan memperlambat proses penyembuhan.

17