45

Lampiran 1 KUESIONER HUBUNGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DAN ASI NON EKSKLUSIF DENGAN PERTUMBUHAN BERAT BADAN DI DESA GIRIPURWO WONOGIRI A. IDENTITAS RESPONDEN Lingkari dan isilah jawaban di bawah ini. Identitas responden 1. Nama 3. Umur 4. Jenis Kelamin Identitas Orangtua 1. Nama Ibu 2. Umur Ibu 3. Pendidikan : : . tahun : a. Tidak Bersekolah b. SD c. SMP d. SMA e. SMA f. Diploma g. S1 h. S2 4. Pekerjaan 5. Alamat : a. Tidak Bekerja (Ibu Rumah Tangga) b. Bekerja: . : : : : . : Laki-laki/ Perempuan 2. Tempat Tanggal Lahir

46

DAFTAR KUESIONER
1. Apakah anak ibu memiliki riwayat atau sedang menderita penyakit Hepatitis B? ( ) YA ( ) TIDAK 2. Apakah anak ibu memiliki riwayat atau sedang menderita penyakit kronis? ( ) leukemia ( ) HIV Aids ( ) Lupus / SLE ( ) dan lain lain.. 3. Apakah ibu pernah memiliki riwayat atau sedang menderita penyakit Hepatitis B? ( ) YA ( ) TIDAK 4. Apakah anak ibu sudah di imunisasi lengkap? ( ) BCG ( ) Hepatitis B ( ) polio ( ) DPT ( ) campak ( ) HIB ( ) PCV ( ) influenza ( ) varisela ( ) MMR ( ) tifoid ( ) Hepatitis A ( ) HPV *contreng () yang sudah pernah

47

5. Berapa kali anak anda mendapat vaksinasi Hepatitis B ( ) Satu ( ) Dua ( ) Tiga

Lampiran 2 LEMBAR PERSETUJUAN (INFORM CONSENT) MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Hubungan antara Pemberian ASI Eksklusif dan Non ASI Eksklusif dengan Pertumbuhan Berat Badan Bayi 0-6 bulan di Desa Giripurwo, Wonogiri Oleh Budiwan Putri Edining Tyas Saya adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta yang melakukan penelitian dengan tujuan mengetahui hubungan antara

48

pemberian ASI eksklusif dan non ASI eksklusif dengan pertumbuhan berat badan bayi 0-6 bulan di Desa Giripurwo, Wonogiri. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir (skripsi) di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta. Saya mengharapkan partisipasi Ibu dalam memberikan jawaban kuesioner sesuai dengan yang ibu rasakan tanpa dipengaruhi oleh orang lain, saya akan menjamin kerahasiaan identitas dan jawaban Ibu. Informasi yang Ibu berikan hanya akan dipergunakan untuk pengembangan Ilmu Kedokteran. Partisipasi Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, Ibu bebas menerima menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika Ibu bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, silakan menandatangani surat persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan mengisi kuesioner. Terimakasih atas partisipasi Ibu untuk penelitian ini. Tanda Tangan :

Tanggal No.Responden

: :

Gambar 7. Contoh KMS laki-laki dan perempuan

49

Gambar 8. Cara menjelaskan hasil penimbangan