recordatorio de semiologa

Desprendimiento de vtreo posterior y de retina

Seccin Retina. Servicio de Oftalmologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. Espaa. b Servicio de Oftalmologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.
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Lorenzo Lpez Guajardoa y Miguel A. Teus Guezalab

El desprendimiento de vtreo es un fenmeno normalmente benigno que en raras ocasiones asocia una lesin en la retina (desgarro retiniano). Este desgarro puede evolucionar a un desprendimiento de retina, por lo que todo paciente con desprendimiento de vtreo agudo debe ser explorado por el oftalmlogo. Puntos clave
Los pacientes miopes, operados de catarata, con presencia de lesiones degenerativas en retina perifrica o historia familiar de desprendimiento de retina son ms propensos a ste. Los pacientes deben ser citados preferentemente (< 24 h) en la consulta de oftalmologa si presentan: - Aparicin o aumento reciente brusco de moscas volantes (miodesopsias). - Aparicin de relmpagos (fotopsias). - Aparicin en campo visual de sombra que, desde la periferia del campo visual, aumenta progresivamente hacia el centro. El tratamiento profilctico del desprendimiento de retina puede evitar la necesidad de ciruga en muchos pacientes. La remisin temprana es fundamental para evitar la progresin a desprendimiento.

Semiologa del desprendimiento de vtreo

l desprendimiento de vtreo posterior (DVP) es un proceso degenerativo caracterizado por la condensacin de las fibrillas del gel vtreo y su licuacin, y da lugar a una serie de cavitaciones en el interior del citado gel, llegando finalmente a separarse de la retina, a excepcin de su unin por su base a sta. En el ojo del joven, el humor vtreo es un cuerpo homogneo en estado de gel (fig. 1). Con el tiempo, o bien producto de factores como inflamaciones, traumatismos, cirugas intraoculares (catarata) o enfermedades propias del ojo, asociados a la patologa del vtreo, como la alta miopa, entre otras, el ojo sufre un fenmeno de licuefaccin y contraccin (sinresis), con prdida de su estructura normal, que llevar en definitiva a su colapso y separacin de la retina. Una fase inicial y previa de todo este proceso, es la degeneracin fibrilar del

Figura 1

Anatoma del ojo

Humor acuoso Crnea

Pupila Iris Cristalino Humor vtreo

Mcula

Nervio ptico Arteria y vena central de la retina Retina

Conjuntiva

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vtreo en que las fibrillas colgenas que lo conforman se agrupan formando especies de bandas visibles por el paciente y descritas como pelos, pelusas, puntos o telas de araa que flotan en el campo visual (fenmenos entpticos-entopsia). Al colapsar el vtreo en el interior del ojo, se produce una separacin entre su capa delimitante, llamada hialoides posterior, y la retina (fig. 2). La separacin del vtreo en el nervio ptico generalmente arranca un anillo de clulas gliales que se encontraban adheridas en el borde, y comienzan entonces a flotar frente a la retina. Esto es percibido por el paciente como la aparicin brusca de una mancha oscura, de diversas formas, que flota frente a su campo visual (entopsia), generalmente distinta y ms grande que las percibidas en la degeneracin fibrilar. En aquellas personas que sobrepasan los 65 aos de edad este tipo de degeneracin del gel vtreo es la regla; tiene una frecuencia del 60% a esta edad y aumenta al 100% conforme lo hace la edad del sujeto y, en ocasiones, es un proceso lento que puede durar aos. No obstante, en los miopes el DVP aparece a una edad ms temprana, relacionado con el grado de miopa que presenten. Adems, este proceso puede estar favorecido por la presencia de inflamaciones, traumatismos y cirugas intraoculares. La clnica que presentan los pacientes consiste en la aparicin en el campo visual de un modo brusco de moscas volantes (miodesopsias), que preocupa al paciente teniendo que consultar de urgencia a menudo. El modo en que el paciente visualiza la mosca volante vara de unos a otros, percibindolas como unas lneas, una maraa, crculos, etc., que se desplaza con los movimientos de los ojos en diferentes direcciones y

desaparece en ocasiones si el DVP no entra en contacto con el eje de visin. Estos escotomas se diferencian de aquellos producidos por alteraciones en la va ptica o en la retina, en los que se desplazan con exactitud todos los movimientos oculares. Por s mismo, el DVP no produce en el paciente nada ms que la molestia de percibir en su campo de visin una opacidad que, aunque al principio es bastante molesta, con el tiempo se llega a atenuar, sin llegar a desaparecer. La importancia del DVP radica en 2 circunstancias fundamentales. La primera es la elevada frecuencia con que esta afeccin se presenta en la poblacin general, y por ello la alta tasa de consultas que conlleva. La segunda es la posibilidad de que la propia condensacin del gel pueda precipitar un desgarro (rotura) en la retina si se presenta alguna traccin vitreorretiniana anormal. Por ello, un examen del fondo de ojo bajo dilatacin farmacolgica es esencial para descartar estas uniones y la consecuente enfermedad retiniana, tranquilizando al enfermo, recomendando la vigilancia domiciliaria, alertndole de los sntomas que pueden preceder a un desprendimiento de retina (DR) y, si hubiese empeoramiento, acudir a urgencias de oftalmologa. El sntoma fundamental que debe alertar al paciente de una posible complicacin del DVP es la aparicin sbita de destellos o fogonazos (fotopsias) que puede traducir la existencia de alguna traccin vitreorretiniana que puede conllevar un desgarro o agujero retiniano por donde pueda migrar el vtreo lquido, disecando la retina sensorial en su unin con el epitelio pigmentario y provocando un DR.

Semiologa del desprendimiento de retina

El DR es un cuadro producido por acumulacin de lquido bajo la retina. Dicho lquido se ubica entre la retina neurosensorial y el epitelio pigmentario retiniano, generndose as un espacio real, de uno previamente virtual (fig. 3). El DR puede ser producido por mltiples factores que incluyen: enfermedades vasculares, metablicas, congnitas, y trauma, entre otros. Dependiendo de la causa originaria, los desprendimientos de retina se dividen en distintos tipos. Esto no slo es importante para reconocer su etiologa, sino tambin por su influencia sobre las decisiones teraputicas. Se pueden distinguir los tipos de desprendimiento de retina que se describen a continuacin.

Colapso del vtreo en el interior del ojo que produce una separacin entre su capa delimitante, hialoides posterior, y la retina Figura 2

Flotadores

Desprendimiento de retina regmatgeno

Del griego rhegma, que significa fisura, rotura, corresponden a aquellos desprendimientos de retina producidos por una rotura del epitelio neurosensorial de la retina, y son el tipo ms frecuente de desprendimiento. Sus sntomas son la prdida de agudeza visual y/o campo visual. El examen mostrar la retina desprendida,
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con un aspecto convexo, identificndose la(s) rotura(s) de la retina causal(es) (fig. 4). Raramente, el tamao de las rupturas o la mala visibilidad puede hacer difcil su identificacin, pero es posible visualizarlas en aproximadamente un 97% de los casos.

Desprendimiento de retina de tipo exudativo o seroso

Son generados por otra enfermedad ocular primaria, que produce exudacin de lquido, alojndose ste en el espacio subretiniano. El sntoma cardinal es la prdida variable de agudeza visual. Se produce una elevacin convexa de la retina, con lquido subretiniano caractersticamente mvil. No se observan roturas retinianas responsables del DR. El examen casi siempre permite identificar la causa responsable de la exudacin. Existen diversas etiologas que pueden generar este tipo de DR: causas inflamatorias, neoplsicas, anomalas congnitas y cuadros especficos, como el sndrome de efusin uveal, entre otros. Su tratamiento es el de la enfermedad de base.

co revela un DR en que, debido a la traccin causal, la retina adopta una disposicin cncava y poco mvil, a modo de tienda de campaa. Su tratamiento es quirrgico y se basa en la diseccin de la traccin vitreorretiniana causal. Para ello es necesaria la vitrectoma va pars plana. Su indicacin y oportunidad de tratamiento depende de la patologa causal y del grado de afectacin macular.

Desprendimiento de retina de mecanismo combinado traccional-regmatgeno

Corresponde al mecanismo traccional anterior, pero al que se le ha agregado una rotura en la retina. Su tratamiento es siempre quirrgico. Para entender la fisiopatologa del DR regmatgeno es necesario entender el fenmeno del DVP. ste es el factor ms importante en la gnesis de los desgarros en la retina que producirn un DR. El DVP es una condicin muy frecuente, en el ojo senil, dentro del fenmeno normal de envejecimiento de los rganos como se mencion previamente. La importancia del DVP en la gnesis del DR radica en que, al irse separando ambas capas, se puede producir una traccin excesiva en zonas donde ambas se encuentren adheridas firmemente (algunos autores las denominan adherencias patolgicas), y por ello, se produce un desgarro retiniano, a travs del cual el gel vtreo lquido podr introducirse hacia el espacio bajo la retina, ocasionando un desprendimiento de ella. La traccin del vtreo sobre la retina es percibida por el paciente como la visin de luces fugaces en su campo visual, llamadas fotopsias.

Desprendimiento de retina de origen traccional

Son generados por la existencia de una traccin anormal en la interfase entre el vtreo y la retina, que produce que esta ltima se despegue. Caractersticamente, las enfermedades retinianas vasculares proliferativas, como la diabetes y retinopata del prematuro producen este tipo de DR. Sus sntomas son tambin la disminucin de agudeza visual y prdida de campo visual. Debe destacarse que, como en otros tipos de DR, pueden ser asintomticos si no se compromete la regin macular. El examen clni-

Figura 4 Figura 3 Acumulacin de lquido bajo la retina que genera un espacio real de uno previamente virtual

Fondo de ojo con desprendimiento de retina

La imagen del desprendimiento retiniano es de una capa elevada de tejido retiniano, con pliegues. En este caso qued indemne la fvea, de modo que la agudeza visual fue normal, pero el desprendimiento en la mitad superior produjo un escotoma inferior.

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El comienzo brusco de miodesopsias y fotopsias, en un paciente, debe hacer pensar en la posibilidad de un DVP agudo y, por lo tanto, es de suma importancia que ste sea sometido a un examen oftalmolgico completo como ya mencionamos, en bsqueda de roturas en la retina, que pudiesen producir un desprendimiento de la retina. Un DVP agudo, sintomtico, se asocia a desgarros en la retina en aproximadamente del 12 al 13%, pero cuando se asocia adems un hemovtreo (sangre en vtreo), dicho porcentaje aumenta a alrededor del 75%. El hallazgo de un desgarro en las condiciones anteriores hace necesario su tratamiento para sellar sus bordes, idealmente mediante fotocoagulacin con lser (tratamiento prolctico del DR), y as impedir su progresin hacia un DR. Cuando no existen desgarros en la evaluacin inicial, la posibilidad de que ocurran en un tiempo posterior es muy baja, y el paciente requerir slo una adecuada explicacin de su enfermedad y revaluacin de la retina bajo dilatacin pupilar, cuando el fenmeno de separacin del vtreo se haya completado en unas semanas o ante la aparicin de nuevos sntomas. Se suele recomendar en este perodo la suspensin de actividades fsicas bruscas. En caso de progresin a DR, el tratamiento requiere la recolocacin de la retina en su posicin original, bien mediante la inyeccin de una burbuja de gas intraocular (retinopexia neumtica), bien en quirfano mediante una aproximacin externa al globo jando explantes que indentan la pared ocular o mediante una aproximacin interna (vitrectoma). J BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
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