ASUHAN KEBIDANAN PADA NY N DENGAN KETUBAN PECAH DINI DI RSUP DR.

WAHIDIN SUDIROHUSODO TANGGAL 14 DESEMBER 2008

No. Register Tanggal MRS Tanggal pengkajian Ruangan

: 00.36.94.44 : 14 Desember 2008 Pukul 02.18 WITA : 14 Desember 2008 : UGD Kebidanan

LANGKAH I `

: PENGUMPULAN DAN ANALISIS DATA

A. Identitas Klien/Suami Nama Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Pernikahan Alamat B. Riwayat Kehamilan 1. GIV PII AI 2. HPHT tanggal 28-05-2008 ; HTP tanggal 07-03-2009 : Ny N / Tn R : 43 tahun / 44 tahun : Bugis / Bugis : Islam / Islam : S1 / S1 : PNS / Swasta : Sah, I lamanya 12 tahun : Jl. Bouraq Blok F no.50 Makassar

3. Pergerakan janin pertama kali dirasakan sejak bulan September 2008 sampai sekarang 4. Riwayat ANC
Keluhan Tanggal Tidak haid selama 3 bulan TFU Pemeriksaan Ball 63 100/70 10-12 Hasil DJJ BB TD UK Terapi dan obat Plano test (+) TT I 110/70 16-18 Fe Vitamin 12-10-08 Seting gi pusat Puki kepala BAP Puki 15-11-08 3jr apst bokong BAP + 68 110/80 28-30 66 120/ 70 26-28 TT II Obat Lanjut Obat lanjut

10-08-08

3 jbpst

Ball

64

C. Riwayat Kesehatan Sekarang 1. Ibu masuk rumah sakit dengan keluhan keluar air dari jalan lahir sejak tanggal 13 desember 2008 pukul 20.00 WITA 2. Ibu merasakan gatal pada daerah daerah genitalia luar sejak 3 hari yang lalu: Untuk mengatasinya ibu mencuci genitalia luar dengan air hangat setelah berkemih atau terasa sangat gatal D. Riwayat kesehatan dan Penyakit yang pernah di derita a. b. c. Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, DM, dan PMS Ibu tidak pernah mendapatkan transfuse darah Ibu tidak riwayat opename dan operasi sebelumnya

d. e. f.

Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan dan jamu kecuali resep dari dokter Ibu Mengalami Prolapsus Uteri Tk III; Pasang Pessarium di RSWS tanggal 7 Desember 2008

E. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas

Tahun UK 1997 1999 2000 2006 Aterm Aterm 14-16 mg Kehamilan Keadaan Baik Baik Abortus Jenis PPN PPN Dikuret Persalinan Tempat PKM PKM RS Pnlg Bidan Bidan Dokter JK BBL 3500 3200 Bayi Menyusui 2 tahun Keadaan Mati Hidup Nifas

Normal Normal -

Kehamilan Sekarang

F.

Riwayat psikososial, spiritual, dan ekonomi a. b. c. d. e. f. g. Ibu dan keluarga merasa khawatir dengan keadaan ibu Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami Pola interaksi ibu dengan orang lain baik Ibu beragama islam dan rajin beribadah Penghasilan suami cukup untuk biaya kebutuhan sehari-hari Ibu dibantu oleh suami dalam mengerjakan pekerjaan rumah tangga Biaya persalinan di tanggung oleh suami

G.

Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari a. Nutrisi 1) Makan

Terakhir makan tanggal 13 Desember 2008 pukul 19.00 WITA 2) Minum Terakhir minum tanggal 14 desember 2008 pukul 01.00 WITA b. Istirahat Terakhir tidur pukul 15.00 WITA c. Eliminasi 1) 2) Terakhir BAK tanggal 13 Desember 2008 pukul 22.00 WITA Terakhir BAB tanggal 13 Desember 2008 pukul 06.00 WITA

H.

Pemeriksaan Fisik a. KU ibu baik, kesadaran komposmentis b. Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg N : 78 x/ menit S : 37,4C P : 20x/ menit c. Kepala dan rambut Hitam tidak mudah rontok, dan bersih d. Wajah 1) Tidak ada oedema

2) 3)

Konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterus Bibir lembab

e. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar limfe, dan vena jugularis f. Payudara 1) 2) 3) 4) Simetris kiri dan kanan Puting terbentuk kiri dan kanan Tidak ada massa dan nyeri tekan ASI keluar bila puting dipencet

g. Abdomen 1) Tidak ada luka bekas operasi 2) TFU : 36 cm Lingkar Perut 96 TBJ = LPxTFU = 2.852 gr

3) Palpasi Leopold Leopold I : TFU 3 jr apst Leopold II : Pu-Ka Leopold III : kepala Leopold IV : BAP 4) Tidak ada massa dan nyeri tekan pada saat palapasi 5) Auskultasi DJJ 156 x/ menit

6) Kontraksi uterus 3x dalam 10 menit (durasi 15-20) h. Genitalia VT pukul 03.50 WITA Vulva Vagina Portio OUE/OUI : Tidak ada kelainan : Tertutup oleh portio : Tebal, portio tampak pada vulva : Tertutup

Tampak ketuban mengalir, lakmus test (+) PDV tidak dilakukan Terpasang pessarium (2 buah) pada portio i. Ekstremitas Tidak oedema dan varises j. Pemeriksaan Penunjang 1) Pemeriksaan Lab. (tanggal 14 Desember 2008 pukul 05.00 WITA) WBC RBC HGB HCT CT BT 2) USG : 20,0 x 103/uL : 3,55 x 106/uL : 11,5 gr% : 35,4 % : 800 : 230 (10,0 x 103/uL) (4,00 6,00 x 106 /uL) (12,0 14,0 gr%) ( 37,0 48,0 %)

Gravid, Tunggal, Hidup, Oblik, Pu-Ka, Plasenta menutupi sebagian besar OUI, Ketuban (-); AFI: 6,48 cm (cukup), Pelvimetri jenis: SMK.

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL GIV PII AI , umur kehamilan 28-30 mg , Pu-Ka, kepala, Oblik, BAP, intrauteri, hidup, Keadaan janin baik, Ibu dengan Prolapsus Uteri tk.III, Preterm Inpartu dan Ketuban Pecah Dini 1. Preterm Inpartu dengan ketuban pecah dini (KPD) Dasar Data subjektif : a. HPHT tanggal 28 Mei 2008 b. Ibu mengatakan keluar air dari jalan lahir tanggal 14 desember 2008 pukul 20.00 wita Data objektif : a. Tafsiran persalinan tanggal 7 Maret 2009 b. Kontraksi uterus 3x dalam 10 menit durasi 15-20 c. USG Gravid 28-30 mg, Tunggal, Hidup, Oblik, Pu-Ka, Plasenta menutupi sebagian besar OUI, Ketuban (-); AFI: 6,48 cm (cukup), Pelvimetri jenis: SMK. d. Tampak pelepasan air ketuban keruh dari jalan lahir (test lakmus positif) Analisis dan interpretasi data : 1. HPHT tanggal 28 Mei 2008, maka usia gestasi saat pengkajian terhitung 28-30 mg serta hasil USG menunjukkan usia gestasi 28-30 mg. Kontraksi uterus yang teratur merupakan tanda mulainya persalinan (inpartu)

2. Di katakan ketuban pecah dini apabila sebelum pembukaan 3 cm pada primigravida dan pembukaan 5 cm pada multigravida.

LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL Potensial Terjadi infeksi jalan lahir LANGKAH IV : TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI kolaborasi dengan petugas Lab untuk pemeriksan darah

LANGKAH V : RENCANA TINADAKAN A. Tujuan dan Kriteria Tujuan 1 2 :

Ibu siap untuk menjalani operasi Keadaan ibu dan janin tetap baik :

Kriteria

1.Biaya operasi tersedia 2.Ibu dan keluarga telah menandatangani surat persetujuan 3.TTV dalam batas normal a. Tekanan Darah : Kenaikan sistole tidak 30 mmHg Kenaikan Diastole tidak 15 mmHg b. Nadi : 80-100 x/menit

c. Pernapasan : 18-24 x/menit d. Suhu : 360-370C

4. DJJ dalam batas normal 120-160 x/menit 5. Ekspresi ibu tenang B. Rencana tindakan 1. Sampaikan hasil pemeriksan pada ibu dan keluarga Rasional: Dengan memberitahukan hasil pemeriksan,ibu dan keluarga akan mengetahui keadaanya ibu 2. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan Rasional :

Ibu dapat mengetahui jenis tindakan yang akan dilakukan 3. Anjurkan ibu mengosongkan kandung kemih Rasional :

Kandung kemih yang penuh mengganggu rasa nyaman 4. Beri support dan motivasi kepada ibu Rasional :

Dengan memberi supot dan motivasi kepada ibu diharapkan ibu tetap optimis dan bersemangat menghadapi operasi yang akan dijalani 5. Minta keluarga dan ibu menandatangani surat pernyataan persetujuan tindakan SC (inform Consent) Rasional :

Dengan menandatangani lembar persetujuan tindakan memberikan ibu dan keluarga menyatakan setuju dengan tindakan yang akan dilakukan dan sebagai bukti hukum terhadap tindakan medis yang dilakukan 6. Cukur bulu pubis, pasang infuse dan kateter tetap

Rasional

Merupakan rangkaian tindakan persiapan operasi 7. Beri tahu ibu untuk tidak makan dan minum (ibu dipuasakan) Rasional :

Persiapan operasi 8. Ajarkan keluarga masase daerah punggung dan sacrum ketika ada kontraksi (ibu merasakan nyeri) Rasional :

Mengurangi rasa nyeri yang dirasakan dan memberi rasa nyaman pada ibu

9. Minta keluarga menyiapkan pakaian bayi Rasional : Pakaian yang disiapkan akan digunakan dalam penanganan Bayi Baru Lahir

LANGKAH VI IMPELEMENTASI Tanggal 14 Desember 2008 1. Menyampaikan hasil pemeriksan pada ibu dan keluarga 2. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan 3. Menganjurkan ibu mengosongkan kandung kemih 4. Beri support dan motivasi kepada ibu 5. Memininta keluarga dan ibu menandatangani surat pernyataan persetujuan tindakan SC (inform Consent) 6. Mencukur bulu pubis, pasang infuse dan kateter tetap 7. Memberi tahu ibu untuk tidak makan dan minum (ibu dipuasakan)

8. Mengajarkan keluarga masase daerah punggung dan sacrum ketika ada kontraksi (ibu merasakan nyeri

9. Meminta keluarga menyiapkan pakaian bayi 10. Mengantar ibu Ke ruang OK

LANGKAH VII EVALUASI Tanggal 14 Desember 2008 1. Keadan umum ibu dan janin baik di tandai dengan a. Tanda-tanda vital : TD : 120/ 80 mmHg N : 80x / menit S : 36,8c P : 20x/ menit b.DJJ 130x/menit 2. Operasi berlansung pukul 07.05-09.20 WITA

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA NY N

PRETERM INPARTU DENGAN KETUBAN PECAH DINI DI RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO TANGGAL 14 DESEMBER 2008 No. Register Tanggal MRS Tanggal pengkajian Ruangan Identitas Klien/Suami Nama Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Pernikahan Alamat DATA SUBJEKTIF (S) a. HPHT tanggal 28 Mei 2008 b. Ibu mengatakan keluar air dari jalan lahir tanggal 13 desember 2008 pukul 20.00 wita : Ny N / Tn R : 43 tahun / 44 tahun : Bugis / Bugis : Islam / Islam : S1 / S1 : PNS / Swasta : Sah, I lamanya 12 tahun : Jl. Bouraq Blok F no.50 Makassar : 00.36.94.44 : 14 Desember 2008 Pukul 02.18 WITA : 14 Desember 2008 : UGD Kebidanan

DATA OBJEKTIF (O) a. Tafsiran persalinan tanggal 7 Maret 2009 b. Kontraksi uterus 3x dalam 10 menit durasi 15-20 c. USG Gravid 28-30 mg, Tunggal, Hidup, Oblik, Pu-Ka, Plasenta menutupi sebagian besar OUI, Ketuban (-); AFI: 6,48 cm (cukup), Pelvimetri jenis: SMK. d. Tampak pelepasan air ketuban keruh dari jalan lahir (test lakmus positif)

ASSESMENT (A) GIV PII AI , umur kehamilan 28-30 mg , Pu-Ka, kepala, Oblik, BAP, intrauteri, hidup, Keadaan janin baik, Preterm inpartu dengan ketuban pecah dini

PLANNING (P) Tanggal 14 Desember 2008 1. Menyampaikan hasil pemeriksan pada ibu dan keluarga 2. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan 3. Menganjurkan ibu mengosongkan kandung kemih 4. Beri support dan motivasi kepada ibu 5. Memininta keluarga dan ibu menandatangani surat pernyataan persetujuan tindakan SC (inform Consent) 6. Mencukur bulu pubis, pasang infuse dan kateter tetap; Terpasang infuse 28 tts/menit dan kateter tetap 7. Memberi tahu ibu untuk tidak makan dan minum (ibu dipuasakan)

8. Mengajarkan keluarga masase daerah punggung dan sacrum ketika ada kontraksi (ibu merasakan nyeri 9. Meminta keluarga menyiapkan pakaian bayi 10. Mengantar ibu Ke ruang OK; Opersi berlangsung pukul 07.50-09.20 WITA

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHANAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA BAYI NY S

DI RSUP Dr WAHIDIN SUDIROHUSODO TANGGAL 14 DESEMBER 2008 Data subjektif Data objektif 1. Bayi tidak segera menangis kuat 2. Tonus otot baik 3. Warna kulit kemerahan 4. Bayi lahir melalui proses SC tanggal 14 Desember pukul 08.05 WITA 5. Jenis kelamin perempuan

Assesment Bayi Baru Lahir dengan Berat Lahir Rendah

Planning Tanggal 14 Desember 2008 pukul 08.05 WITA 1. Mengeringkan bayi, kemudian membungkus kepala dan badan bayi,kecuali bagian tali pusat 2. Menjepit tali pusatmenggunakan klem kira-kira 3-5 cm dari umbilicus.melakukan urutan padatali pusat kearah ibu dan pasang klem kedua 2cm dari klrm pertama kemudian memotong tali pusat 3. Mengikat tali pusat 4. Membungkus tali pusat dengan gaas steril 5. Menimbang berat badan dan mengukur panjang badan bayi; BB: 2260gr, PB: 49 cm 6. Mengganti pembungkus badan bayi dengan kain kering dan bersih