FORMULIR PERMOHONAN BIAYA

PENDIDIKAN
PROGRAM PASCASARJANA (S2/S3

BPPS

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

FORMULIR A

PERNYATAAN CALON

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N am a

:..................................................

Dosen tetap

:..................................................

NIP

: .................................................

Menyatakan berminat mengikuti program :

Magister ( S2)
Magister ( S3

Di Universitas/Institut : ..............................................................
Dengan biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.
Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menanda tangani Surat
Perjanjian berkenaan dengan penerimaan biaya pendidikan tersebut.

Yang menyatakan,

(....................................)

FORMULIR B
PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN BIAYA DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

Dalam rangka meningkatkan kinerja proses belajar-mengajar dan

kualitas dosen, serta pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan :
Sdr

:...................................................................................

Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri :

..............................................................................................
NIP : .................(Jika berstatus pegawai negeri sipil dipekerjakan
di PTS)
Nomor Surat Keputusan Yayasan ...............................................
(Pegawai jika berstatus dosen tetap yayasan)
Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti program
Pascasarjana ia dibebaskan dari tugas akademik dan administratif.

................................................................
Rektor Univ/Institut

(.................................................)

FORMULIR C

RIWAYAT HIDUP,PENDIDIKAN,KERJA
Nama lengkap
Tanggal lahir/umur
Tempat lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status Perkawinan
Alamat rumah :
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kodya
e. Propinsi
f. Telepon

:......................................................................................
:....................................................................................
: ...................................................................................
:
Pria
Wanita
: ....................................................................................
:
Belum Kawin
Kawin
Janda
Duda
: .....................................................................................
: .....................................................................................
: ..................................................................................
: ....................................................................................
: .....................................................................................
: .....................................................................................

Pendidikan
:
a. Pendidikan SLTA : Tahun masuk ..............
Tahun tamat...........
b. Pendidikan Sarjana (S1)
Sekolah Tinggi
Dalam Negeri
Institut
Luar Negeri
Universitas
Bidang Ilmu/Jurusan :..........................................................................
Tahun Masuk
: .............................
Tahun lulus ......................
c. Pendidikan Pascasarjana (S2)
Sekolah Tinggi
Dalam Negeri
Institut
Luar Negeri
Universitas
Bidang Ilmu/Jurusan :.........................................................................
Tahun masuk ....................
Tahun lulus .......................
Pekerjaan isi menurut colom
(a) Dosen tetap :
Mata kuliah yang diasuh pada waktu sekarang : ................................................
Menjabat Jabatan Struktural Ketua Lab/Jurusan :
Ya
Tidak
Jabatn Fungsional :
Asisten
Lektor Muda
Lektor
Lektor Kepala
Alamat Kantor : ...................................................................................................
(b) Karyawan ( bukan Dosen )
Jenis Pekerjaan : ..................................................................................................
Jabatan Struktural ...............................................................................................
Tahun mulai kerja di Instansi tempat bekerja ......................................................
Alamat Kantor : ...................................................................................................

FORMULIR D
BIDANG ILMU, PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA
Bidang keahlian menurut konsorsium Pendidikan Tinggi
Ilmu Agama

Psikologi

Sastra dan Filsafat

Ilmu Kesehatan

Ilmu Pendidikan

Ilmu Pertanian

Ilmu Hukum

Matematika dan sains

Ilmu Ekonomi

Teknologi

Ilmu Sosial

Seni

Perguruan Tinggi Penyelenggara Program Pascasarjana

Univ. Syah Kuala

Univ. Gadjah Mada

Univ. Sumatera Utara

Univ. Negeri Yogyakarta

Univ. Andalas

Univ. Airlangga

Univ. Negeri Padang

Ist.Teknologi Surabaya

Univ. Indonesia

Univ. Negeri Surabaya

Univ. Negeri Jakarta

Univ. Brawijaya

Isnt.Pertanian Bogor

Univ. Negeri Malang

Isnt.Teknologi Bandung

Univ. Udayana

Univ.Padjadjaran

Univ. Mulawarman

IKIP Bandung

Univ. Sam Ratulangi

Univ.Diponogoro

Univ. Hasanuddin

Sumber daya :

Sendiri

Sumber laininya

BPPS

1)

2)

FORMULIR E
KELENGKAPAN DATA AKADEMIK
(Kelengkapan data dibawah ini dilampirkan )
Transkrip akademik pendidikan Sarjana (S1)
(Menurut Format Almamater dan dilegalisir)
Setifikat yang diperoleh melalui pelatihan,seminar,lokakarya
Nama
Instansi Pemberi
Pelatihan/Seminae/Lokakarya
Sertifikat / Piagam
................................................

................................

...............................................

.................................

...............................................

.................................

Tahun

...................

....................

...................

3)

Judul Hasil penelitian,penerbitan,tahun

HASIL PENELITIAN
Judul

Tahun selesai

......................................................................
....................................................................
....................................................................

...........................
...........................
...........................

HASIL PENERBITAN

4)

Judul buku
..................................................................................
.................................................................................
.................................................................................

Tahun terbit
........................
.........................
.........................

Judul Artikel
.................................................................................
.................................................................................

.........................
.........................

Daftar mata kuliah yang diasuh, semester,tahun

Mata kulia
Semester
..................................................................
..............
...................................................... ...........
.............
..................................................................
.............
..................................................................
.............
..................................................................
.............

Tahun
..................
...................
...................
..................
...................

5) Jabatan Struktural Perguruan Tinggi

Jabatan Struktural
Rektor/Ketua/Direktur (RKD)

Antara Tahun
..............................

Pembantu RKD

..............................

Dekan

..............................

Pembantu Dekan

..............................

Ketua Jurusan

..............................

Sekretaris Jurusan

..............................

Kepala Lembaga/Pusat

..............................

REFRENSI
YANG MEMBERI REFRENSI

YANG DIBERI REFRENSI

Nama

Nama

Jabatan :

Jabatan :

Instansi :

Instansi :

RAHASIA
Kurang

Rata-rata

Baik

Cemerlang

Kemampuan Akademik
Daya mengemukakan
pendapat secara lisan
Daya mengemukakan
pendapat secara tertulis
Daya cipta
Kemampuan kerjasama
Motivasi

Catatan tambahan :
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.............................................................................

Alamat pemberi refrensi

..................................................
..................................................
..................................................
..................................................

Pemberi refrensi
...................................
...................................

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA

1. Nama Calon

Jenis Kelamin

: Pria/Wanita

Tempat/Tgl.Lahir

Alamat Rumah

No.Telp/HP

2. Pekerjaan
Nama Instansi

Alamat Kantor

No. Telp Kantor

3. Pendidikan S1
Universitas

Fakultas

Jurusan

Program Studi

Tahun Lulus

Menyatakan berminat menjadi mahasiswa Program Studi Bioteknlogi Pertanian,

Program
Pascasarjana
Universitas
Udayana
untuk
tahun
akademik
/ Untuk proses pendaftaran berikutnya saya akan mengikuti
tahapan-tahapan sesuai dengan pedoman pada leaflet PS. Bioteknologi Pertanian
PPS UNUD.

..

(.)
Nama lengkap calon dan tanda tangan

BIODATA CALON MAHASISWA

1. Nama

2. Tempat/Tanggal Lahir

3. Status

4. Jenis Kelamin

5. N I M

6. Angkatan/Tahun

7. Agama

8. Alamat

9. Telpon/HP

10. Instansi Asal

11. Sumber Biaya

12. Pendidikan

a. SD/ yang sederajat tahun Tamat

b. SLTP/ tahun Tamat

c. SLTA/

tahun Tamat

d. S1/ tahun Tamat

Demikian Biodata ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan dimana
perlu
Denpasar,......................................

(....................................................)