PRESENTASI KASUS MORBILI

Moderator: Dr. Ida Mardiati, Sp.A Tutor: Dr. Martaviani B, M.Kes, Sp.A Disusun oleh: Fajar Ayu 121.0221.039
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO JAKARTA PERIODE 12 AGUSTUS 20 OKTOBER 2013

IDENTITAs pasien
Nama Umur Tanggal lahir Jenis kelamin Pendidikan Alamat : An. R.A : 7 tahun 7 bulan : 12 Januari 2006 : Laki-laki : Kelas 1 Sekolah Dasar : Jl. Bangun Cipta Raya RT 04 RW 06 D5 Kelapa Gading Kec.Pegangsaan 2 Kel. Kelapa Gading Kode Pos 14250 Jakarta Utara : Islam : 14 Agustus 2013 : 282045

Agama Masuk RS No RM

IDENTITAs orangtua
Nama Ayah Tn. A Usia 30 tahun Ibu Ny. Y 27 tahun Perempuan

Jenis Kelamin Laki laki

Alamat

Jl. RT 04 RW 06 D5 Kelapa Jl. RT 04 RW 06 D5 Kelapa

Gading Kec. Pegangsaan 2 Gading Kec. Pegangsaan 2 Kel. Kelapa Gading Kode Pos Kel. Kelapa Gading Kode Pos 14250 Jakarta Utara 14250 Jakarta Utara Jawa Islam SMA Karyawan

Suku bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan

Jawa Islam SMA Karyawan

ANAMNESA
Alloanamnesa pada tanggal 13 Agustus 2013

KELUHAN UTAMA Demam KELUHAN TAMBAHAN Bercak kemerahan pada seluruh tubuh

RPS
Pasien anak laki-laki berusia 7 tahun 7 bulan datang dengan keluhan demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam terjadi naik turun sepanjang hari. Demam disertai dengan batuk berdahak dan pilek.

Ibu pasien mengatakan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit muncul bercak kemerahan pada tubuh anaknya. Bercak kemerahan awalnya timbul pada bagian belakang telinga kemudian mulai menyebar ke seluruh tubuh. Bercak kemerahan yang muncul dirasakan gatal oleh pasien.

Ibu pasien juga mengatakan bibir pasien terlihat kering dan pecah-pecah yang berakibat pasien tidak nafsu makan dan minum. Keluhan tidak disertai mual, muntah dan kejang. Buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan. Pasien sudah dibawa orang tua ke dokter anak dan diberikan obat Vitamin A 100.000 IU, Cefadroxil 2x200 mg, Ambroxol 3x1/2 tab dan Panadol 3x1/2 tab. Namun karena belum ada perubahan kondisi pada pasien maka pasien kemudian dibawa ke IGD RSPAD Gatot Subroto.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Adanya riwayat alergi, asma, dan penyakit atopi lain disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Adanya riwayat penyakit jantung, diabetes melitus, asma, dan batuk lama disangkal. Adanya riwayat alergi di keluarga disangkal Adanya di keluarga yang mempunyai keluhan serupa disangkal

RIWAYAT KEHAMILAN IBU

STATUS OBSTETRI : P1 A0 Pasien merupakan anak tunggal.
Riwayat kehamilan ibu : -Tidak pernah sakit berat -Tidak pernah merokok -Tidak minum minuman beralkohol

Riwayat ANC : rutin di bidan

Riwayat kelahiran
Tempat bersalin : bidan di rumah bersalin Penolong : bidan Cara persalinan : spontan BBL : 2400 gram PBL : 50 cm Masa gestasi : 38 minggu Keadaan setelah lahir : langsung menangis. Kesan : Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan, lahir spontan, langsung menangis.

Riwayat tumbuh kembang

tumbuh gigi pertama : 8 bulan Tengkurap : 3 bulan Duduk : 6 bulan Merangkak : 9 bulan Berdiri : 12 bulan Berjalan : 13 bulan Bicara : 23 bulan Membaca dan menulis : 5 tahun Kesimpulan: Tumbuh kembang anak sesuai umur

Jenis imunisasi

1 bln

II

III

IV

Ulangan

BCG

Riwayat imunisasi DPT

2 bln

4 bln

6 bln

18 bulan, 5 tahun

Polio

1 bln

2 bln

4 bln

6 bln

3 tahun, 5 tahun

Kesan : Imunisasi dasar dan lanjutan lengkap

Campak

9 bln

Hep B

1 mgg

1 bln

6 bln

6 tahun

Riwayat Makanan
Usia ASI/ PASI Buah/ Biskuit Bubur Susu Nasi Tim

(bulan)
0-2 2-4 4-6 6-8 8-10 10-12 ASI ASI ASI + susu ASI + susu ASI + susu ASI + susu -/-/-/biskuit diencerkan biskuit diencerkan biskuit diencerkan Bubur susu Bubur susu Nasi tim

Riwayat Makanan
Jenis Makanan Nasi Sayuran Daging Telur Ikan Tahu/Tempe Susu Frekuensi 3 x sehari, 1 piring @ 1 centong nasi 3x sehari porsi sedikit 2-3x seminggu, 1x/hari @ potongan kecil 2-3x seminggu, 2-3x/hari @ 1 butir 2-3x seminggu, 1x/hari @ potong Setiap hari, 3x sehari, @ 1 potong 3 pack/hari (250cc/pack)

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan cukup

Corak Reproduksi ibu : status obstetri P1 A0

Keadaan anak
No.
1 7 tahun

Umur

Jenis kelamin
Laki-Laki

Hidup/abortus Keterangan
Hidup Sehat

Data perumahan Kepemilikan rumah : milik sendiri Keadaan rumah : - Dihuni oleh keluarga inti ayah, ibu dan 1 anak - Atap dari genteng, lantai dari keramik - Lingkungan sekitar rumah bersih

PEMERIKSAAN FISIK 14 Agustus 2013

Keadaan umum Kesadaran : : Tampak sakit sedang Compos mentis

Data antropometri Berat badan = 36 kg Berat badan ideal menurut usia = 30 kg (berdasarkan kurva NCHS) Tinggi badan ideal menurut usia = 131 cm (berdasarkan kurva NCHS) Tinggi badan = 120 cm Berat badan ideal menurut tinggi badan = 23 kg (berdasarkan kurva NCHS)

 Tanda-tanda vital : Frekuensi Nadi : 110 kali/menit. kuat angkat, irama teratur, isi cukup Frekuensi Nafas : 30 kali/menit, teratur Suhu : 37.7 oC di axilla Tekanan Darah : 100/60 mmHg

Kelenjar Getah Bening

Leher: tidak teraba Submandibula : tidak teraba Supraklavikula : tidak teraba Ketiak: tidak teraba rambut hitam merata, tidak mudah dicabut

Mata
Tidak ada edema palpebra Pupil isokor Konjungtiva anemis (-/-), hiperemis (-/-), sekret (-/-) Sklera ikterik (-/-) Kornea jernih Pupil isokor Reflex cahaya langsung (+/+), reflex cahaya tidak langsung (+/+)

Kepala dan wajah

Normocephal rambut hitam merata, tidak mudah dicabut Ubun-ubun besar menutup

Telinga
Daun telinga simetris kanan dan kiri Tidak ada sekret

Hidung Bentuk normal Tampak ruam kemerahan Selaput lendir dalam batas normal Septum dalam batas normal, deviasi (-)

Mulut
Bibir: Mukosa bibir kering, tidak sianosis Lidah: bercak putih Cela mulut: dalam batas normal Selaput lendir: faring hiperemis Gigi: dalam batas normal Gusi: dalam batas normal Langit-langit: dalam batas normal Tonsil: T1-T1

Leher Bentuk: dalam batas normal Kulit : ruam makulopapular (+) Pergerakan: bebas ke segala arah Kelenjar gondok: dalam batas normal

Thorax
Jantung Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat Palpasi: Iktus kordis teraba pada sela iga 4 linea midklavikularis kiri, tidak kuat angkat Perkusi: Batas kanan jantung pada interkostal IV kanan di linea parasternalis kanan Batas kiri jantung pada interkostal V kiri di linea midklavikularis kiri Batas pinggang jantung pada interkostal II kiri di linea parastrenalis kiri Auskultasi : BJ I-II reguler, tidak terdengar murmur, tidak terdengar gallop Paru-paru Inspeksi: Simetris saat statis dan dinamis, tidak ada retraksi Palpasi: Vokal fremitus kanan dan kiri sama Perkusi: Sonor di seluruh lapang paru Auskultasi: Suara nafas vesikuler di seluruh lapang paru, tidak terdengar ronkhi, tidak terdengar wheezing

Abdomen
Inspeksi: datar, tidak ada sikatrik, tidak ada massa,tidak ada distensi abdomen, ruam makulopapular (+) Auskultasi: Bising usus (+) normal Palpasi: Supel, hepar, lien dan ginjal tidak teraba, nyeri tekan (-), turgor baik Perkusi: Timpani pada seluruh kuadran perut

Ekstremitas Akral hangat Edema tidak ada Tonus baik CRT < 2 Kulit Warna kecoklatan, tidak tampak pucat, tidak ikterik, dan tidak sianosis, tampak ruam makulopapular pada hampir seluruh tubuh

Refleks Refleks Fisiologis : Refleks biseps : +/+ Refleks patella : +/+ Refleks triseps : +/+ Refleks Achilles : +/+ Refleks Patologis (-) Tanda Rangsang Meningeal (-)

Hasil Laboratorium RSPAD Gatot Soebroto

Jenis Pemeriksaan Hematologi Darah Rutin Hb Ht 12,7 gr/dl 35 % 13 18gr/dl 40 52% 13-8-2013 Nilai Normal

Eritrosit
Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC

4.6 juta/ul
3500/mm3 172.000/mm3 77 fl 28 pg 36 g/dl

4.3-6.0 juta/ul
4.800-10.800 150.000-400.000 80-96 fl 27-32 pg 32-36 g/dl

RESUME

Anak laki-laki berusia 7 tahun 7 bulan datang ke RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam terjadi naik turun sepanjang hari. Demam disertai dengan batuk berdahak dan pilek. Selain itu 2 hari sebelum masuk rumah sakit muncul bercak kemerahan pada tubuh anaknya. Bercak kemerahan awalnya timbul pada bagian belakang telinga kemudian mulai menyebar ke seluruh tubuh. Ibu pasien juga mengatakan bibir pasien terlihat kering dan pecah-pecah yang berakibat pasien tidak nafsu makan dan minum. Keluhan tidak disertai mual, muntah dan kejang. Buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan.

Pasien sudah dibawa orang tua ke dokter anak dan diberikan obat Vitamin A 100.000 IU, Cefadroxil 2x200 mg, Ambroxol 3x1/2 tab dan Panadol 3x1/2 tab.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, compos mentis, tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 110 x/menit, reguler, isi cukup. Pernapasan 30 x/menit, reguler. Suhu 37,7 oC di axila. Pada pemeriksaan thoraks dan abdomen dalam batas normal. Pada kulit didapatkan ruam makulopapular pada seluruh tubuh.

DIAGNOSIS banding

Morbili Rubella

DIAGNOSIS
Morbili

Pemeriksaan Anjuran: Pemeriksaan darah rutin Penatalaksanaan IVFD D5 % 1000 cc/24 jam Paracetamol syrup 3x p.o Vitamin A 200.000 IU (2 hari) Nebulizer dengan NaCl + berotec cth 3x/hari Lafidryl syrup 3x cth p.o

Quo ad sanationam: Dubia ad bonam

Quo ad functionam: dubia ad bonam

Quo ad vitam: Dubia ad bonam

Follow up
14 Agustus 2013 Tanggal 15 Agustus 2013 S Batuk berdahak (+), pilek (+), demam (-), ruam pada tubuh berkurang, sulit makan minum, tidak ada sesak, BAB dan BAK normal, mual dan muntah tidak ada. Batuk berdahak (+), pilek (+), demam (-), ruam berkurang dan mulai menghitam, makan minum (+), tidak ada sesak, BAB dan BAK normal, mual dan muntah tidak ada.

KU/Kes : Tampak sakit sedang /Composmentis

Status mental: tenang Tanda-tanda vital : HR: 110 x/menit Suhu : 37,7 0C RR : 30 x/menit TD : 90/60 mmHg Kepala : normocephal Mata

KU/Kes : Tampak sakit sedang/Composmentis

Status mental : Tenang Tanda-tanda vital : HR: 100 x/menit Suhu : 36.2 0C RR : 30 x/menit TD100/60 mmHg Kepala : normocephal

: Tidak ada edema palpebra, Konjungtiva Mata: Tidak ada edema palpebra, Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat, isokor Telinga : sekret -/-. Hidung : nafas cuping hidung (-)

anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat, isokor Telinga : sekret -/Hidung : nafas cuping hidung (-)

Mulut: mukosa bibir lembab, tidak ada sianosis, bercak Mulut: mukosa bibir lembab, tidak ada sianosis putih pada lidah Leher : KGB tidak teraba Leher : KGB tidak teraba

14 Agustus 2013 Thorax : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-). SN Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing(-). Ruam pada dinding dada. Abdomen : datar, supel, hepar tidak teraba membesar, lien tidak teraba pembesaran, ruam pada dinding abdomen. Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 3, tidak ada sianosis, tidak ada edema, tidak ada clubbing finger, ruam (+)

Tanggal 15 Agustus 2013 Thorax : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-). SN Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing(-). Ruam pada dinding dada berkurang. Abdomen : datar, supel, hepar tidak teraba membesar, lien tidak teraba pembesaran, ruam pada dinding abdomen berkurang. Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2, tidak ada sianosis, tidak ada edema, tidak ada clubbing finger, ruam berkurang dan mulai menghitam.

Morbili
IVFD D5 % 1000 cc/24 jam Paracetamol syrup 3x p.o

Morbili stadium konvalesen

Paracetamol syrup 3x 1 cth p.o Vitamin A 200.000 IU (2 hari)

Vitamin A 200.000 IU (2 hari)

Lafidryl syrup 3x cth p.o

Nebulizer dengan NaCl + berotec 3x/hari

Nebulizer dengan NaCl + berotec cth 3x/hari Lafidryl syrup 3x1 cth p.o

Tanggal 16 Agustus 2013 S Batuk berkurang, demam (-), ruam menghitam, makan minum (+), tidak ada sesak, BAB dan BAK normal, mual dan muntah tidak ada. O KU/Kes : Tampak sakit sedang /Composmentis Status mental : tenang Tanda-tanda vital : HR: 104 x/menit

Suhu : 36 0C
RR : 22 x/menit TD : 100/60 mmHg Kepala : normocephal Mata : Tidak ada edema palpebra, Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat, isokor

Telinga : sekret -/Hidung : nafas cuping hidung (-), skuama (+) Mulut: mukosa bibir lembab, tidak ada sianosis Leher Thorax : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-). SN Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing(-). Abdomen : datar, supel, hepar tidak teraba membesar, lien tidak teraba pembesaran Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2, tidak ada sianosis, tidak ada edema, tidak ada clubbing finger, makulopapular hiperpigmen (+) A Morbili stadium konvalesen : KGB tidak teraba

16 Agustus 2013 P Paracetamol syrup 3x 1 cth p.o (bila panas) Nebulizer dengan NaCl + berotec (pagi ini terakhir) Lafidryl syrup 3x1 cth p.o Pasien pulang ke rumah

ANALISIS KASUS

ANAMNESA & PEMERIKSAAN FISIK

TINJAUAN PUSTAKA

USIA PASIEN 7 TAHUN 7 bulan

Umur terbanyak penyakit campak < 12 bulan, diikuti umur 1-4 tahun dan 5-14tahun
Stadium prodromal, berlangsung 2-4 hari, ditandai demam yang diikuti batuk dan pilek, faring merah, nyeri menelan, stomatitis, dan konjungtivitis. Tanda patognomonik timbulnya enantema dimukosa disebut bercak Koplik Stadium erupsi, ditandai dengan timbulnya ruam makulopapular yang bertahan selama 5-6 hari. Timbulnya ruam dimulai dari batas rambut LENSA KATARAK KEADAAN belakang telinga, kemudian menyebar ke wajah, leher, dan MIOPI SULIT MELIHAT BENDA akhirnya ke ekstermitas. YANG JAUH

PASIEN DEMAM, BATUK DAN PILEK , BERCAK PUTIH PADA LIDAH, BIBIR KERING DAN PECAH-PECAH

RUAM MAKULOPAPULAR PADA SELURUH TUBUH

ANAMNESA & PEMERIKSAAN FISIK

TINJAUAN PUSTAKA

RUAM BERKURANG DAN MENJADI KEHITAMAN

Stadium penyembuhan (konvalesens), setelah 3 hari ruam berangsur-angsur menghilang sesuai urutan timbulnya. Ruam kulit menjadi kehitaman dan mengelupas yang akan menghilang setelah 1-2 minggu

TERIMA KASIH