Anda di halaman 1dari 41

GANGGUAN PANIK

A. DEFENISI Istilah panik berasal dari kata Pan, dewa Yunani yang setengah hantu, tinggal dipegunungan dan hutan, dan perilakunya sangat sulit diduga. Di tahun 1895 deskripsi gangguan panik pertama kali dikemukakan oleh Sigmund Freud dalam kasus agorafobia. Serangan panik merupakan ketakutan akan timbulnya serangan serta diyakini akan segera terjadi. Individu yang mengalami serangan panik berusaha untuk melarikan diri dari keadaan yang tidak pernah diprediksi.

Gangguan panik merupakan salah satu jenis gangguan cemas kronik yang ditandai oleh serangan panik parah yang berulang dan tak terduga, frekuensi serangannya bervariasi mulai dari beberapa kali serangan dalam setahun hingga beberapa serangan dalam sehari yang disertai oleh gejala somatik tertentu seperti palpitasi dan takipnea. Serangan panik dapat pula terjadi pada jenis gangguan cemas yang lain, namun hanya pada gangguan panik, serangan terjadi meskipun tidak terdapat faktor presipitasi yang jelas. Di Amerika Serikat, sebagian besar peneliti dibidang gangguan panik percaya bahwa agoraphobia hampir selalu berkembang sebagai suatu komplikasi pada pasien yang memiliki gangguan panik.

B. EPIDEMIOLOGI Penelitian epidemiologi telah melaporkan prevalensi seumur hidup untuk gangguan panik adalah 1,5-5 % dan untuk serangan panik adalah 3 5.6 %. Sebagai contohnya, satu penelitian terakhir pada lebih dari 1.600 orang dewasa yang dipilih secara acak di Texas menemukan bahwa angka prevalensi seumur hidup adalah 3,8 % untuk gangguan panik, 5,6 % untuk serangan panik, dan 2,2 % untuk serangan panik dengan gejala yang terbatas yang tidak memenuhi kriteria diagnostik lengkap.

Jenis Kelamin wanita 2-3 kali lebih sering terkena dari pada laki-laki, walaupun kurangnya diagnosis gangguan panik pada laki-laki mungkin berperan dalam distribusi yang tidak sama tersebut. Faktor sosial satu-satunya yang dikenali berperan dalam perkembangan gangguan panik adalah riwayat perceraian atau perpisahan yang belum lama. Gangguan paling sering berkembang pada dewasa muda - usia rata-rata timbulnya adalah kira-kira 25 tahun, tetapi baik gangguan panik maupun agorafobia dapat berkembang pada setiap usia. Sebagai contohnya. gangguan panik telah dilaporkan terjadi pada anak-anak dan remaja. dan kemungkinan kurang diagnosis pada mereka.

C. ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Faktor Biologis Penelitian tentang dasar biologis untuk gangguan panik telah

menghasilkan berbagai temuan; satu interpretasi adalah bahwa gejala gangguan panik dapat disebabkan oleh berbagai kelainan biologis di dalam struktur otak dan fungsi otak. penelitian tersebut dan penelitian lainnya telah menghasilkan hipotesis yang melibatkan disregulasi system saraf perifer dan pusat di dalam patofisiologi gangguan panik. Sistem saraf otonomik pada beberapa pasien gangguan panik telah dilaporkan menunjukkan peningkatan tonus simpatik, beradaptasi secara lambat terhadap stimuli yang berulang, dan berespon secara berlebihan terhadap stimuli yang sedang. Sistem neurotransmiter utama yang terlibat adalah norepinefrin, serotonin, dan gamma-aminobutyric acid (GABA).

Faktor Genetik Bahwa gangguan ini memiliki komponen genetika yang jelas. Angka prevalensi tinggi pada anak dengan orang tua yang menderita gangguan panik. Berbagai penelitian telah menemukan adanya peningkatan resiko gangguan panik sebesar 4-8 kali lipat pada sanak saudara derajat pertama pasien dengan gangguan panik dibandingkan dengan sanak saudara derajat

pertama dari pasien dengan gangguan psikiatrik lainnya. Demikian juga pada kembar monozigot.

Beberapa penelitian menunjukkan gangguan panik dapat diturunkan akibat disfungsi neurokimia dengan perkiraan tingkat heritabilitasnya (heritability) 0,3 - 0,6%. Meskipun begitu hingga kini analisis masih belum dapat menyimpulkan rantai DNA yang dapat menyebabkan gangguan panik.

Namun beberapa penelitian genetis menemukan bahwa regio kromoso13q, 14q, 22q, 4q31-q34, serta 9q31 berkaitan erat dengan heritabilitas fenotip gangguan panik. Faktor Psikososial Baik teori kognitif perilaku dan psikoanalitik telah dikembangkan untuk menjelaskan patogenesis gangguan panik dan agoraphobia. Teori kognitif perilaku menyatakan bahwa kecemasan adalah suatu respon yang dipelajari baik dari perilaku modeling orang tua atau melalui proses pembiasan klasik.

Teori psikoanalitik memandang serangan panik sebagai akibat dari pertahanan yang tidak berhasil dalam melawan impuls yang menyebabkan kecemasan. Apa yang sebelumnya merupakan suatu sinyal kecemasan ringan menjadi suatu perasaan ketakutan yang melanda, lengkap dengan gejala somatik. Peneliti menyatakan bahwa penyebab serangan panic kemungkinan melibatkan arti bawah sadar peristiwa yang menegangkan dan bahwa patogenesis serangan panik mungkin berhubungan dengan faktor neurofisiologis yang dipicu oleh reaksi psikologis.

D. GEJALA KLINIK Serangan panik adalah periode kecemasan atau ketakutan yang kuat dan relative singkat dan disertai gejala somatik. Suatu serangan panik secara tibatiba akan menyebabkan minimal 4 dari gejala-gejala somatik berikut:

1. Palpitasi 2. Berkeringat 3. Gemetar 4. Sesak napas 5. Perasaan tercekik 6. Nyeri dada atau perasaan tidak nyaman 7. Mual dan gangguan perut 8. pusing, bergoyang. melayang. atau pingsan 9. Derealisasi atau depersonalisasi 10. Ketakutan kehilangan kendali atau menjadi gila 11. Rasa takut mati 12. Parastesi atau mati rasa 13. Menggigil atau perasaan panas. Serangan panik pertama seringkali sama sekali spontan, walaupun serangan panik kadang-kadang terjadi setelah luapan kegembiraan, kelelahan fisik, aktivitas seksual, atau trauma emosional sedang. DSM-IV menekankan bahwa sekurangnya serangan pertama harus tidak diperkirakan (tidak memiliki tanda) untuk memenuhi kriteria diagnostik untuk gangguan panik.

Serangan sering dimulai dengan periode gejala yang meningkat dengan cepat selama 10 menit. Gejala mental utama adalah ketakutan yang kuat dan suatu perasaan ancaman kematian dan kiamat. Pasien biasanya tidak mampu untuk menyebutkan sumber ketakutannya. Pasien mungkin merasa kebingungan dan mengalami kesulitan dalam memusatkan perhatian. Tanda fisik adalah takikardia. palpitasi, sesak nafas, dan berkeringat. E. Gejala Penyerta Gejala depresif seringkali ditemukan pada serangan panik dan agoraphobia, dan pada beberapa pasien suatu gangguan depresif ditemukan bersama-sama dengan gangguan panik. Penelitian telah menemukan bahwa resiko bunuh diri selama hidup pada orang dengan gangguan panik adalah lebih tinggi dibandingkan pada orang tanpa gangguan mental.

F. DIAGNOSIS Tabel dari DSM-IV, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed 4. Suatu periode tertentu adanya rasa takut atau tidak nyaman, di mana empat (atau lebih) gejala berikut ini terjadi secara tiba-tiba dan mencapai puncaknya dalam 10 menit: 1. Palpitasi, jantung berdebar kuat, atau kecepatan jantung bertambah cepat. 2. Berkeringat 3. Gemetar atau berguncang 4. Rasa nafas sesak atau tertahan 5. Perasaan tercekik 6. Nyeri dada atau perasaan tidak nyaman 7. Mual atau gangguan perut 8. Perasaan pusing, bergoyang, melayang, atau pingsang. 9. Derealisasi (perasaan tidak realitas) atau depersonalisasi (bukan merasa diri sendiri). 10. Ketakutan kehilangan kendali atau menjadi gila 11. Rasa takut mati. 12. Parestesia (mati rasa atau sensasi geli) 13. Menggigil atau perasaan panas. Menurut PPDGJ-III gangguan panik baru ditegakkan sebagai diagnosis utama bila tidak ditemukan adanya gangguan anxietas fobik. Untuk diagnosis pasti, harus ditemukan adanya beberapa kali serangan anxietas berat dalam masa kira-kira satu bulan : 1. Pada keadaan-keadaan dimana sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya. 2. Tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga sebelumnya (unpredictable situation) 3. Dengan keadaan yang relatif dari gejala-gejala anxietas pada periode diantara serangan-serangan panik (meskipun demikian umumnya dapat terjadi juga anxietas antipsikotik yaitu anxietas yang terjadi setelah membayangkan sesuatu yang mengkhawatirkan akan terjadi. 5

G. DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding untuk seorang pasien dengan gangguan panik adalah sejumlah gangguan medis dan juga gangguan mental. Untuk gangguan medis misalnya infark miokard, hipertiroid, hipoglikemi, dan feokromositoma. Sedangkan diagnosis banding psikiatri untuk gangguan panik adalah purapura, gangguan buatan, fobia sosial dan spesifik, gangguan stress pasca traumatik, dan gangguan depresi.

H. PERJALANAN PENYAKIT DAN PROGNOSIS Gangguan panik biasanya memiliki onsetnya selama masa remaja akhir atau masa dewasa awal, walaupun onset selama masa anak-anak, remaja awal, dan usia pertengahan dapat terjadi. Biasanya kronik dan bervariasi tiap individu. Frekuensi dan kepasrahan serangan panic mungkin berfluktuasi. Serangan panik dapat terjadi beberapa kali sehari atau kurang dari satu kali dalam sebulan. Penelitian follow up jangka panjang gangguan panik sulit diinterpretasikan. Namun demikian kira-kira 30-40% pasien tampaknya bebas dari gejala follow up jangka panjang, kira-kira 50% memiliki gejala yang cukup ringan yang tidak mempengaruhi kehidupannya secara bermakna dan kira-kira 10-21 % terus memiliki gejala yang bermakna. Depresi dapat mempersulit gambaran gejala pada kira-kira 40-80 % dari semua pasien. Pasien dengan fungsi premorbid yang baik dan lama gejala singkat cenderung memiliki.

I. PENATALAKSANAAN 1. Penatalaksanaan Ketika Serangan Panik Terjadi Serangan panik merupakan salah satu jenis kegawatdaruratan psikiatri. Adapun beberapa langkah yang dapat dilakukan untuk mengatasi pasien serangan panik yang datang dengan keluhan nyeri dada, sesak napas, palpitasi atau nyaris pingsan, antar a lain: Terapi oksigen

Membaringkan pasien Memonitor tanda-tanda vital, saturasi oksigen dan EKG Memriksa ada tidaknya kelainan lain yang dialami pasien seperti kelainan kardiopulmoner dan memastikan kalau

pasien memang sedang mengalami serangan panik. Memberikan penjelasan dan motivasi pada pasoen kalau semua keluahan yang dialaminya dapat berkurang, jika dia menenangkan diri. Komponen utama dari terapi pasien serangan panik adalah menjelaskan pada pasienkalau kondisi yang dialaminya bukanlah disebabkan oleh kondisi medis yang serius dan bukan pula dikarenakan oleh gangguan mental yang parah, tapi lebih diakibatkan olehketidakseimbangan kimiawi dalam tubuh karena respon sistem simpatik atau fight or flight response. Memberikan injeksi lorazepam 0.5 mg IV untuk menenangkan dan mengurangi impuls tak terkontrol pasien. Bila keadaan pasien membaik, lorazepam injeksi dapat diganti dengan lorazepam orala tau golongan benzodiazepin lain. Terapi ini tidak boleh lebih dari 1 minggu untuk mencegah ketergantungan. Benzodiazepin digunakan hanya untuk meningkatkan kepercayaan diri pasien. Setelah serangan panik berlalu, pasien harus dijelaskan mengenai pentingnya terapi jangka panjang seperti CBT dan penggunaan obat jenis SSRI.

2. Penatalaksanaan Gangguan Panik Ketika Tidak Ada Serangan Mengingat gangguan panic merupakan suatu penyakit yang bersifat kronik, sering berulang, serta dapat menyertai berbagai gangguan mental dan somatik lain, maka pentalaksanaan yang tepat serta hemat biaya sangat diburuhkan oleh pasien untuk mengurangi beban ekonimo yang bisa ikut menjadi pemicu gangguan mental yang lain pada pasien. RANZCP (Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrist) menyatakan bahwa penatalaksaan yang direkomendasikan untuk menangani gangguan panik adalah mengedukasi pasien dan keluarga agar dapat mendukung pasien

dalam mengatasi kepanikannya. Terapi medikasi dianjurkan untuk penggunaan jangka pendek.

Farmakoterapi Obat-obatan yang digunakan untuk mengobati gangguan panik adalah obat anti-depresi dan anti-cemas : a. Golongan Trisiklik ( Misalnya clomipramine dan imipramin) b. Monoamin Oxidase Inhibitors ( Misalnya fenelzin) c. Beberapa penelitian menyatakan MAOI lebih efektif dibandingkan obat trisiklik. d. Selective Seratonin Reuptake Inhibitors/SSRIs ( Misalnya fluoksetin). Digunakan terutama pada pasien gangguan panic yang disertai dengan depresi. SSRIs lebih disukai karena efek sampingnya lebih sedikit dan tidak terlalu menyebabkan ketergantungan fisik. e. Benzodiazepin Bekerja lebih cepat daripada anti-depresi, tetapi bisa menyebabkan ketergantungan fisik dan menimbulkan beberapa efek samping (Misalnya rasa mengantuk. gangguan koordinasi dan perlambatan waktu reaksi).

Terapi Kognitif dan Perilaku Adalah terapi yang efektif untuk gangguan panik. Dua pusat utama terapi kogmitif untuk gangguan panik adalah instruksi tentang kepercayaan salah dari pasien dan informasi tentang serangan panik. Instruksi tentang kepercayaan yang salah berpusat pada kecenderungan pasien untuk keliru menginterpretasikan sensasi tubuh yang ringan sebagai tanda untuk ancaman serangan panic, kiamat atau kematian. Informasi tentang serangan panik adalah termasuk penjelasan bahwa serangan panik jika terjadi tidak mengancam kehidupan.

GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

A. Pengertian Gangguan Cemas Menyeluruh Cemas dapat dikonseptualisasikan sebagai suatu hal yang normal dan respon adaptasi terhadap ancaman yang mempersiapkan individu tersebut untuk flight or fight. Seseorang yang cemas terhadap segala sesuatu dapat dikatakan mengalami gangguan cemas menyeluruh.

Menurut Capernito (2001) kecemasan adalah keadaan individu atau kelompok mengalami perasaan gelisah (penilaian atau opini) dan aktivitas sistem saraf autonom dalam berespons terhadap ancaman yang tidak jelas, nonspesifik. Kecemasan merupakan unsur kejiwaan yang menggambarkan perasaan, keadaan emosional yang dimiliki seseorang pada saat menghadapi kenyataan atau kejadian dalam hidupnya. (Rivai, 2000).

Gangguan cemas menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder, GAD) merupakan kondisi gangguan yang ditandai dengan kecemasan dan kekhawatiran yang berlebihan dan tidak rasional bahkan terkadang tidak realistik terhadap berbagai peristiwa kehidupan sehari-hari.Kondisi ini dialami hampir sepanjang hari, berlangsung sekurang-kurangnya selama 6 bulan. Kecemasan yang dirasakan sulit untuk dikendalikan dan berhubungan dengan gejala-gejala somatik seperti ketegangan otot, iritabilitas, kesulitan tidur, dan kegelisahan sehingga menyebabkan penderitaan yang jelas dan gangguan yang bermakna dalam fungsi sosial dan pekerjaan (Sadock,1997).

GAD ditandai dengan kecemasan yang berlebihan dan khawatir yang berlebihan tentang peristiwa-peristiwa kehidupan sehari-harinya tanpa alasan yang jelas untuk khawatir. Kecemasan ini tidak dapat dikontrol sehingga dapat menyebabkan timbulnya stres dan mengganggu aktivitas sehari-hari, pekerjaan dan kehidupan sosial (Sadock,1997).

B. GAMBARAN TENTANG KECEMASAN Neale dkk (2001) mengatakan bahwa kecemasan sebagai perasaan takut yang tidak menyenangkan dan apprehension, dapat menimbulkan beberapa keadaan psikopatologis sehingga mengalami apa yang disebut gangguan kecemasan. Walaupun sebagai orang normal, diakui atau tidak, kita dapat saja mengalami kecemasan, namun kecemasan pada orang normal berlangsung dalam intensitas atau durasi yang tidak berkeanjangan sehingga individu dapat tetap memberikan respon yang adaptif.

Untuk memahami kecemasan yang mempengaruhi beberapa area dari fungsifungsi individu, Acocella dkk (1996) mengatakan bahwa kecemasan seharusnya melibatkan atau memiliki 3 komponen dasar, yaitu: 1. Adanya ungkapan yang subjektif (subjective reports) mengenai

ketegangan, ketakutan dan tidak adanya harapan untuk mengatasinya. 2. Respon-respon perilaku (behavioral rensponses), seperti menghindari situasi yang ditakuti, kerusakan pada fungsi bicara dan motorik dan kerusakan tampilan untuk tugas-tugas kognitif yang kompleks. 3. Respon-respon fisiologis (physiological responses), termasuk ketegangan otot, peningkatan detak jantung dan tekanan darah, nafas yang cepat, mulut yang kering nausea, diare, dan dizziness.

C. ETIOLOGI Upaya untuk menjelaskan penyebab dari munculnya gangguan kecemasan, Accocella dkk (1976) memaparkan dari beberapa sudut pandang teori. Menurut para ahli psikofarmaka, Gangguan Kecemasan Menyeluruh bersumber pada neurosis, bukan dipengaruhi oleh ancaman eksternal tetapi lebih dipengaruhi oleh keadaan internal individu.

Sebagamana diketahui, Sigmund Freud sebagai bapak dari pendekatan psikodinamika mengatakan bahwa jiwa individu diibaratkan sebagai gunung es. Bagian yang muncul dipermukaan dari gunung es itu, bagian terkecil dari kejiwaan yang disebut sebagai bagian kesadaran. Agak di bawah permukaan

10

air adalah bagian yang disebut pra-kesadaran, dan bagian yang terbesar dari gunung es tersebut ada di bawah sekali dari permukaan air, dan ini merupakan alam ketidaksadaran (uncounsciousness). Ketidaksadaran ini berisi ide, yaitu dorongan-dorongan primitif, belum dipengaruhi oleh kebudayaan atau peraturan-peraturan yang ada dilingkungan. Dorongan-dorongan ini ingin muncul ke permukaan/ ke kesadaran, sedangkan tempat di atas sangat terbatas. Ego, yang menjadi pusat dari kesadaran, harus mengatur dorongan-dorongan mana yang boleh muncul dan mana yang tetap tinggal di ketidaksadaran karena ketidaksesuaiannya dengan superego, yaitu salah satu unit pribadi yang berisi norma-norma sosial atau peraturan-peraturan yang berlaku di lingkungan sekitar. Jika ternyata ego menjadi tidak cukup kuat menahan desakan atau dorongan ini maka terjadilah kelainan-kelainan atau gangguangangguan kejiwaan. Neurosis adalah salah satu gangguan kejiwaan yang muncul sebagai akibat dari ketidakmampuan ego menahan dorongan ide.

Jadi, individu yang mengalami Gangguan Kecemasan Menyeluruh, menurut pendekatan psikodinamika berakar dari ketidakmampuan egonya untuk mengatasi dorongan-dorongan yang muncul dari dalam dirinya secara terus menerus sehingga ia akan mengembangkan mekanisme pertahanan diri. Mekanisme pertahanan diri ini sebenarnya upaya ego untuk menyalurkan dorongan dalam dirinya dan bisa tetap berhadapan dengan lingkungan. Tetapi jika mekanisme pertahanan diri ini dipergunakan secara kaku, terus-menerus dan berkepanjangan maka hal ini dapat menimbulkan perilaku yang tidak adaptif dan tidak realistis.

Jika individu melihat perbedaan yang sangat luas antara pandangannya tentang dirinya sendiri dengan yang diinginkan maka akan`muncul perasaan inadekuat dalam menghadapi tantangan di kehidupan ini, dan hal ini menghasilkan kecemasan. Jadi menurut pandangan humanis eksternalis, pusat kecemasan adalah konsep diri, yang terjadi sehubungan dengan adanya gap antara konsep diri yang sesungguhnya (real self) dan diri yang diinginkan (idea self). Hal ini muncul sehubungan tidak adanya kesempatan bagi individu untuk

11

mengaktualisasikan` dirinya sehingga perkembangannya menjadi terhalang. Akibatnya, dalam menghadapi tantangan atau kendala dalam menjalani harihari, di kehidupan selanjutnya, ia akan mengalami kesulitan untuk membentuk konsep diri yang positif. Setiap kita sebenarnya perlu mengembangkan suatu upaya untuk menjadi diri sendiri (authenticity), sedangkan indivisu yang

neurotis, atau mengalami gangguan kecemasan adalah individu yang gagal menjadi diri sendiri (inauthenticity) karena mereka mengembangkan konsep diri yang keliru/palsu.

Sementara para ahli dari pendekatan behavioristik mengatakan bahwa kecemasan muncul karena terjadi kesalahan dalam belajar, bukan hasil dari konflik intrapsikis, individu belajar menjadi cemas. Ada 2 tahapan belajar yang berlangsung dalam diri individu yang menghasilkan kecemasan yaitu: Dalam pengalaman individu, beberapa stimulus netral tidak berbahaya atau tidak menimbulkan kecemasan, dihubungkan dengan stimulus yang menyakitkan (aversive) akan menimbulkan kecemasan (melalui

respondent condotioning) Individu yang menghindar dari stimulus yang sudah terkondisi, dan sejak penghindaran ini menghasilkan pembebasan/terlepas dari rasa cemas, maka respon menghindar ini akan menjadi kebiasaan (melalui operant conditioning)

Dari sudut pandang kognitif, gangguan kecemasan terjadi karena adanya kesalahan dalam mempersepsikan hal-hal yang menakutkan. Berdasarkan dari teori kognitif, masalah yang terjadi dari individu yang mengalami gangguan kecemasan adalah terjadinya kesalahan persepsi atau kesalahan interpretasi terhadap stimulus internal maupun eksternal. Indivisu yang mengalami gangguan kecemasan akan melihat suatu hal yang tidak benar-benar mengancam sebagai sesuatu yang mengancam. Jika individu mengalami pengalaman sensasi dalam tubuh yang tidak biasa, lalu mengintepretasikannya sebagai sensasi yang bersifat catastropic, yaitu suatu gejala bahwa ia sedang mengalami sesuatu hal seperti serangan jantung, maka akan timbul rasa panik. 12

D. MANIFESTASI KLINIS Gambaran klinis bervariasi, diagnosis Gangguan Cemas Menyeluruh ditegakkan apabila dijumpai gejala-gejala antara lain keluhan cemas, khawatir, was-was, ragu untuk bertindak, perasaan takut yang berlebihan, gelisah pada hal-hal yang sepele dan tidak utama yang mana perasaan tersebut mempengaruhi seluruh aspek kehidupannya, sehingga pertimbangan akal sehat, perasaan dan perilaku terpengaruh. Selain itu spesifik untuk Gangguan Kecemasan Menyeluruh adalah kecemasanya terjadi kronis secara terusmenerus mencakup situasi hidup (cemas akan terjadi kecelakaan, kesulitan finansial), cemas akan terjadinya bahaya, cemas kehilangan kontrol, cemas akan`mendapatkan serangan jantung. Sering penderita tidak sabar, mudah marah, sulit tidur.

Untuk lebih jelasnya gejala-gejala umum ansietas dapat dilihat pada tabel di bawah: Tabel 1. Gejala-gejala Gangguan Cemas Menyeluruh: Ketegangan Motorik 1. Kedutan otot/ rasa gemetar 2. Otot tegang/kaku/pegal 3. Tidak bisa diam 4. Mudah menjadi lelah Hiperaktivitas Otonomik 5. Nafas pendek/terasa berat 6. Jantung berdebar-debar 7. Telapak tangan basah/dingin 8. Mulut kering 9. Kepala pusing/rasa melayang 10. Mual, mencret, perut tak enak 11. Muka panas/ badan menggigil 12. Buang air kecil lebih sering Kewaspadaan berlebihan dan Penangkapan berkurang 13. Perasaan jadi peka/mudah ngilu 14. Mudah terkejut/kaget

13

15. Sulit konsentrasi pikiran 16. Sukar tidur 17. Mudah tersinggung

E. DIAGNOSIS Diagnosis Gangguan Cemas Menyeluruh (DSM-IV halaman 435, 300.02) ditegakkan bila terdapat kecemasan kronis yang lebih berat (berlangsung lebih dari 6 bulan; biasanya tahunan dengan gejala bertambah dan kondisi melemah) dan termasuk gejala seperti respons otonom (palpitasi, diare, ekstremitas lembab, berkeringat, sering buang air kecil), insomnia, sulit berkonsentrasi, rasa lelah, sering menarik nafas, gemetaran, waspada berlebihan, atau takut akan sesuatu yang akan terjadi. Ada kecenderungan diturunkan dalam keluarga, memiliki komponen genetik yang sedang dan dihubungkan dengan fobia sosial dan sederhana serta depresi mayor (terdapat pada 40% atau lebih pasien; meningkatkan resiko bunuh diri. Biasanya pada kondisi ini tidak`ditemukan etiologi stres yang jelas, tetapi harus dicari penyebabnya.

Diagnosis gangguan cemas menyeluruh menurut PPDGJ-III ditegakkan berdasarkan : Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya free floating atau mengambang). Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut: 1. Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk, sulit berkonsentrasi, dsb) 2. Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai); dan

14

3. Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb) Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama Gangguan Anxietas Menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif (F.32.-), gangguan anxietas fobik (F.40.-), gangguan panik (F42.0), atau gangguan obsesif-kompulsif (F.42.-).

F. Penatalaksanaan Gangguan Cemas Menyeluruh 1. Psikoterapi a. Psikodinamik (Insight), ditujukan untuk mengungkap konflik masa lalu yang mendasari dan merupakan sumber kecemasan yang sebenarnya b. CBT (Cognitive-Behavioral Therapy), dengan cognitive restructuring, yaitu mengidentifikasi pikiran-pikiran yang berhubungan dengan kecemasan lalu menggantinya dengan respon copingyang lebih positif c. Relaxation Training, latihan untuk menurunkan bangkitan fisiologik yang berlebihan d. Suportif

2. Somatoterapi a. Ansiolitik Benzodiazepin, Ansiolitik yang paling sering digunakan Tidak mengurangi kekhawatiran, namun mengatasi kecemasan dengan menurunkan kewaspadaan dan dengan menghilagkan gejala somatik seperti ketegangan otot Semua benzodiazepin memiliki efikasi yang sama, menyebabkan sedasi, gangguan kosentrasi, dan amnesia anterograde. Spektrum klinis benzodiazepin meliputi: o Ansiolitik

15

o o o

Antikonvulsan Antiinsomnia Premedikasi bedah

Beberapa contoh benzodiazepin: a) Diazepam dan Chlordiazepoxide, merupakan benzodiazepin broadspectrum b) Nitrazepam dan Flurazepam, lebih efektif sebagai antiinsomnia karena dosis antiinsomnia berdekatan dengan dosis anticemas c) Midazolam, onset cepat dan kerja singkat, cocok untuk premedikasi bedah d) Bromazepam, Lorazepam, dan Clobazam, lebih efektif sebagai anticemas karena dosis antiinsomnia dan anticemas yang berjauhan e) Clobazam, efek samping terhadap performa psikomotor paling kecil, cocok untuk pasien dewasa atau pasien lansia yang ingin aktif f) Lorazepam, benzodiazepin dengan waktu paruh pendek dan tidak ada akumulasi obat yang signifikan pada dosis terapi, cocok untuk pasien dengan kelainan fungsi hati dan ginjal g) Alprazolam, efektif untuk ansietas antisipatorik, memiliki onset cepat dan komponen anti depresi

b. Ansiolitik Non Benzodiazepin a) Sulpiride, efektif untuk meredakan gejala somatik dari sindrom ansietas dan resiko ketergantungan paling kecil b) Buspirone, obat yang sering digunakan untuk pasien dengan kecemasan kronik, pasien yang relaps setelah terapi dengan benzodiazepin, dan pasien dengan riwayat penyalahgunaan zat. Tidak seperti benzodiazepin, buspirone lebih mengurangi

kecemasan daripada gejala somatik pada Gangguan cemas menyelurh (Generalized Anxiety Disorder, GAD). Buspirone sama efektifnya dengan benzodiazepin untuk terapi pasien dengan GAD.

16

Buspiron juga tidak menyebabkan ketergantungan dan toleransi. Namun perlu diinformasikan pada pasien bahwa, tidak seperti benzodiazepin yang dapat langsung menghilangkan gejala

kecemasan, onset Buspirone perlu 2-3 minggu.

c. Antidepresan Trisiklik, Imipramine, efektif dalam mengendalikan kecemasan pada GAD, namun belum diteliti efektivitasnya jika dibandingkan dengan Benzodiazepin atau Buspirone. Dapat juga digunakan alternatif Desmipramine atau Nortriptiline dengan efek samping antikolinergik dan antiadrenergik yang lebih ringan.

d. Antidepresan Atipikal, Trazodone, untuk pasien yang tidak merespon pada agen yang lain, penggunaan dibatasi karena efek samping sedasi dan priapismus yang tinggi. Nefazodone dapat digunakan sebagai alternatif karena efek sampingnya lebih dapat ditoleransi

e. Antidepresan Atipikal, Venlafaxine, memiliki efek anticemas dan antidepresi untuk pasien dengan GAM disertai Depresi Mayor

G. PROGNOSIS Prognosis Gangguan Kecemasan Menyeluruh sukar untuk untuk diperkirakan. Nemun demikian beberapa data menyatakan peristiwa kehidupan

berhubungan dengan onset gangguan ini. Terjadinya beberapa peristiwa kehidupan yang negatif secara jelas meningkatkan kemungkinan akan terjadinya gangguan. Hal ini berkaitan pula dengan berat ringannya gangguan tersebut.

17

GANGGUAN PENYESUAIAN

A. Definisi Gangguan penyesuaian (adjustment disorder) merupakan reaksi maladaptif jangka pendek terhadap stressor yang dapat diidentifikasi, yang muncul selama tiga bulan dari munculnya stressor tersebut. Gangguan ini merupakan respon patologis terhadap apa yang oleh orang awam disebut sebagai kekurang beruntungan, atau yang menurut para psikiater disebut sebagai stressor psikososial. Gangguan ini bukan merupakan kondisi lebih buruk dari gangguan psikiatrik yang sudah ada. (Kaplan & Sadock, 1991).

Halgin & Whitbourne (1994) mengungkapkan bahwa gangguan penyesuaian diri adalah reaksi terhadap satu atau beberapa perubahan (stressor) dalam kehidupan seseorang yang lebih ekstrem dibandingkan dengan reaksi normal orang pada umumnya, terhadap perubahan (stressor) yang sama.

Reaksi maladaptif terlihat dari adanya hendaya yang bermakna (signifikan) dalam fungsi sosial, pekerjaan, akademis, atau adanya kondisi distress emosional yang melebihi batas normal. Hendaya tersebut muncul dalam 3 bulan setelah adanya stressor. Reaksi maladaptif dalam bentuk gangguan penyesuaian ini, mungkin teratasi bila stressor dipindahkan atau individu belajar mengatasi stressor. Bila reaksi maladaptif ini berlangsung lebih dari enam bulan setelah stressor (konsekuensinya) dialihkan, diagnosis gangguan penyesuaian perlu diubah (Rathus & Nevid, 1991).

ICD-10 dan DSM-IV mendefinisikan gangguan penyesuaian sebagai keadaan sementara yang ditandai dengan munculnya gejala dan terganggunya fungsi seseorang akibat tekanan pada emosi dan psikis, yang muncul sebagai bagian adaptasi terhadap perubahan hidup yang signifikan, kejadian hidup yang penuh tekanan, penyakit fisik yang serius, atau kemungkinan adanya penyakit yang serius.

18

Stresor bisa hanya melibatkan individual, atau bahkan mempengaruhi komunitas yang lebih luas. Predisposisi dan vulnerabilitas individu memiliki peran yang lebih penting dalam risiko munculnya manifestasi dari gangguan penyesuaian dibandingkan dengan reaksi terhadap kejadian penuh tekanan lainnya, seperti post-traumatic stress disorder. Gangguan Penyesuaian diasumsikan sebagai suatu keadaan yang tidak akan terjadi tanpa adanya stressor. ICD-10 mendefinisikan stressor di sini sebagai stressor yang tidak termasuk tipe yang tidak biasa atau katastropik.

B. Epidemiologi Berdasarkan DSM-IV TR prevalensi dari gangguan penyesuaian diantara 2 sampai 8 persen dari total populasi. Wanita didiagnosa dua kali lebih sering dibanding dengan pria, dan wanita single secara umum memiliki resiko yang paling tinggi. Pada anak-anak dan remaja, tidak ada perbedaan kecenderungan gangguan penyesuaian antara anak laki-laki dan anak perempuan. Pada remaja, baik laki-laki maupun perempuan, stressor yang umum menyebabkan gangguan penyesuaian diantaranya masalah sekolah, penolakan dari orang tua, perceraian orang tua, dan tindak kekerasan yg diterima. Sedangkan pada orang dewasa, sumber stressor yang umum diantaranya, masalah keluarga, perceraian, berpindah ke lingkungan yang baru, dan masalah finansial (Kaplan & Sadock, 2007).

Gangguan penyesuaian merupakan salah satu gangguan yang paling banyak ditemukan pada pasien yang dirawat di rumah sakit, baik yang dirawat karena penyakit fisik, maupun juga pasien yang hendak mengalami operasi. Pada suatu penelitian ditemukan bahwa 5 persen dari semua pasien yang dirawat pada suatu rumah sakit selama masa 3 tahun didiagnosis mengalami gangguan penyesuaian. Kemudian juga ditemukan bahwa 50 persen dari orang-orang yang memiliki riwayat penyakit medis, didiagnosis mengalami gangguan penyesuaian (Kaplan & Sadock, 2007).

19

C. Etiologi Berdasarkan definisi yang diungkapkan, gangguan penyesuaian selalu didahului oleh satu atau lebih stressor. Kadar kekuatan dari stressor tersebut tidak selalu sebanding dengan kadar kekuatan gangguan yang dihasilkan. Kadar dari stressor tersebut dipengaruhi oleh banyak faktor yang kompleks, seperti derajat stressor, kuantitas, durasi, lingkungan maupun konteks pribadi yang menerima stressor tersebut. Misalnya, reaksi dari anak berusia 10 tahun dan 40 tahun tentu sangat berbeda terhadap peristiwa meninggalnya orang tua. Faktor kepribadian, norma kelompok, serta budaya setempat juga sangat berpengaruh terhadap cara seseorang menanggapi sebuah stressor (Kaplan & Sadock, 2007).

Diagnosis gangguan penyesuaian membutuhkan identifikasi dari kejadian yang penuh tekanan. Masih terjadi perdebatan apakah pasien dengan gangguan penyesuaian memiliki vulnerabilitas yang tinggi terhadap stressor yang umum atau vulnerabilitas yang umum terhadapp stressor yang besar.

Berikut adalah beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya gangguan penyesuaian pada seseorang. Peran stress Seseorang harus mengalami kejadian yang penuh tekanan untuk dianggap mengalami gangguan penyesuaian. Stressor yang menyebabkan gangguan penyesuaian bisa jadi berbeda tipe dan bobot. Paykel et al

mengklasifikasikan kejadian hidup menjadi desirable/undesirable (seperti kemajuan karir.penyakit), penerimaan/kehilangan (seperti

pernikahan/kematian seseorang yang dicintai).

Stressor bisa single/tunggal bisa multiple/banyak, single misalnya, kehilangan orang yang dicintai, sedangkan yang multiple misalnya selain kehilangan orang yang dicintai, juga di PHK, dan mengidap suatu penyakit. Selain itu stressor juga dapat berupa sesuatu yang berulang, misalnya kesulitan bisnis di masa sulit, serta dapat berupa sesuatu yang

20

terus menerus, misalnya kemiskinan dan penyakit kronis. Perselisihan dalam keluarga dapat menyebabkan gangguan penyesuaian yang berpengaruh terhadap semua anggota keluarga, namun dapat juga gangguan hanya terbatas pada satu anggota keluarga yang mungkin menjadi korban, atau secara fisik, menderita penyakit. Terkadang, gangguan penyesuaian juga dapat muncul pada konteks kelompok atau komunitas, dimana sumber stresnya mempengaruhi beberapa orang sekaligus, seperti yang terjadi pada komunitas yang mengalami bencana alam. Selain itu tahap perkembangan tertentu seperti, mulai masuk sekolah, meninggalkan rumah untuk merantau, menikah, menjadi ayah/ibu, gagal dalam meraih cita-cita, maupun ditinggal oleh anak untuk merantau, sering diasosiasikan dengan gangguan penyesuaian (Kaplan & Sadock, 2007).

Vulnerabilitas individu Masing-masing individu memiliki vulnerabilitas yang berbeda terhadap gangguan penyesuaian, tergantung dari karakteristik kepribadian dan latar belakang masing-masing. Tidak semua orang yang mengalami stress akan memiliki gangguan penyesuaian. Berikut adalah hal-hal yang

mempengaruhi vulnerabilitas seseorang terhadap stress: Variabilitas individu: usia, jenis kelamin, tingkat kesehatan atau komorbiditas kejiwaan. Faktor hubungan, seperti tingkat instruksi; etik, politik, kepercayaan. Lingkungan keluarga: keberadaan dukungan, kekuatan hubungan, dan status ekonomi. Kejadian di masa kecil: seorang ibu yang mengontrol anaknya atau seorang ayah yang suka meng-abuse anaknya, berhubungan dengan peningkatan risiko gangguan penyesuaian. Faktor personal dari tingginya neurotisme dan rendahnya ekstraversi mungkin berhubungan dengan gangguan penyesuaian. Level pendidikan: Level pendidikan yang tinggi dapat melindungi diri dari distress psikologis.

21

Status pernikahan: Pernikahan dianggap sebagai faktor yang dapat melindungi diri dari gangguan penyesuaian.

Hubungan antara kelainan kepribadian dan gangguan penyesuaian masih tidak jelas. Meskipun gangguan kepribadian dapat

meningkatkan risiko berkembangnya gangguan penyesuaian, pasien dengan gangguan penyesuaian lebih jarang untuk memiliki kelainan kepribadian dibandingkan dengan pasien depresi.

D. Manifestasi Klinis Gangguan penyesuaian didiagnosis saat seseorang memiliki gejala kejiwaan saat menyesuaikan diri terhadap keadaan baru. Gejala-gejala yang muncul bervariasi, misalnya depresi, kecemasan, atau campuran di antara keduanya. Gejala campuran ini yang paling sering ditemukan pada orang dewasa. Berikut adalah gabungan dari beberapa gejala gangguan penyesuaian: Gejala psikologis. Meliputi depresi, cemas, khawatir, kurang konsentrasi, dan mudah tersinggung. Gejala fisik. Meliputi berdebar-debar, nafas cepat, diare, dan tremor. Gejala perilaku. Meliputi agresif, ingin menyakiti diri sendiri, alcohol abuse, penggunaan obat-obatan yang tidak tepat, kesulitan sosial, dan masalah pekerjaan.

Gejala-gejala tersebut muncul bertahap setelah adanya kejadian yang penuh tekanan, dan biasanya berlangsung dalam waktu sebulan (ICD-10) atau 3 bulan (DSM IV). Gangguan ini jarang terjadi lebih dari 6 bulan. Contoh kejadian yang penuh tekanan antara lain putusnya hubungan, pemutusan hubungan kerja, perselisihan dalam pekerjaan, kehilangan, sakit dan perubahan besar.

Seseorang yang menderita gangguan penyesuaian akan memiliki kesulitan dalam fungsi sosial dan pekerjaan; kerja dan hubungan antara sesama akan terganggu akibat stress yang berlangsung atau kurangnya konsentrasi. Bagaimanapun juga kesulitan yang terjadi tidak akan mengganggu kehidupan 22

sehari-hari seseorang sampai level yang signifikan. Gejala tidak selalu menghilang segera setelah stressor menghilang dan jika stressor berlanjut, gangguan mungkin akan menjadi kronik.

E. Kriteria diagnosis Gangguan Penyesuaian DSM-IV-TR A. Perkembangan gejala emosi maupun perilaku yang muncul sebagai respon terhadap stresor yang dapat diidentifikasi, terjadi dalam/tidak lebih dari 3 bulan setelah onset dari stresor tersebut. B. Gejala atau perilaku tersebut secara klinis bermakna sebagaimana ditunjukkan berikut ini: a. Penderitaan yang nyata melebihi apa yang diperkirakan, saat mendapatkan paparan stressor. b. Gangguan yang bermakna pada fungsi sosial atau pekerjaan, termasuk dalam bidang akademik. C. Gangguan yang berhubungan dengan stres tidak memenuhi kriteria untuk kelainan Axis I secara spesifik dan bukan merupakan eksaserbasi dari kelainan Axis I atau II yang ada sebelumnya. D. Gejalanya yang muncul tidak mencerminkan kehilangan (Bereavement) E. Jika stressor (atau sequence-nya) telah berhenti, gejala tidak muncul lagi untuk tambahan 6 bulan ke depan.

Tentukan jika: Akut: Jika gangguan terjadi selama kurang dari 6 bulan Kronik: Jika gangguan terjadi selama 6 bulan atau lebih lama adjusment disorder dikode berdasarkan pada sub tipenya, yang dipilih berdasarkan gejala yang predominan. Stresor yang spesifik dapat ditentukan dalam axis IV

23

GANGGUAN Gangguan Penyesuaian dengan Mood Depresi Gangguan Penyesuaian dengan Kecemasan Gangguan Penyesuaian dengan Gejala Campuran antara Kecemasan dan Mood Depresi Gangguan Penyesuaian dengan Gangguan Tingkah Laku

CIRI UTAMA Kesedihan, menangis, merasa tidak punya harapan. Khawatir, gelisah, dan gugup (atau pada anak takut berpisah dari figur kelekatan utama). Kombinasi dari kecemasan dan depresi

Melanggar hak orang lain atau melanggar norma sosial yang sesuai usianya. Contoh: membolos, berkelahi, mengebut, dan melalaikan kewajiban hukum (mis. menghentikan pembayaran tunjangan). Gabungan dari gangguan emosi, seperti depresi atau kecemasan, dan gangguan tingkah laku.

Gangguan Penyesuaian dengan Gejala Campuran antara Gangguan Emosi dan Tingkah Laku Gangguan Penyesuaian Tak Tergolongkan

Kategori residual yang dapat diterapkan pada kasus-kasus yang tidak dapat di golongkan dalam salah satu dari subtipe lainnya.

Sumber: Psikologi Abnormal Edisi 5 (Adaptasi dari DSM-IV-TR) PPDGJ-III: a. Diagnosis tergantung pada evaluasi terhadap hubungan antara:

bentuk, isi, dan beratnya gejala riwayat sebelumnya atau corak kepribadian kejadian, situasi yang penuh stres, atau krisis kehidupan

24

b. Adanya ketiga faktor di atas harus jelas dan mempunyai bukti yang kuat bahwa gangguan tersebut tidak akan terjadi bila tidak mengalami hal tersebut. c. Manifestasi gangguan bervariasi dan mencakup afek depresi, anxietas, campuran depresi dan anxietas, gangguan tingkah laku disertai adanya disabilitas dalam kegiatan rutin sehari-hari. d. Biasanya mulai terjadi dalam satu bulan setelah terjadinya kejadian yang penuh stres, dan gejala-gejala biasanya tidak bertahan melebihi 6 bulan kecuali dalam hal reaksi depresi berkepanjangan.

Intervensi Halgin & Whitbourne (1994) mengungkapkan bahwa para klinisi biasanya membantu klien yang mengalami gangguan penyesuaian secara langsung dengan memberikan dorongan selama periode krisis dan mencoba untuk mendukung kemampuan koping klien terhadap stress yang dihadapinya. Selain itu sangat dianjurkan untuk memberikan intervensi sedini mungkin, karena hal ini mengurangi kemungkinan masalah berkembang menjadi kronis.

Beberapa opini menyatakan bahwa psikoterapi masih menjadi pilihan terapi untuk ganggunan penyesuaian dan hanya sedikit penelitian farmakoterapi yang dilakukan untuk mendukung pengobatan gangguan penyesuaian dengan antidepresi. Ragam intervensi yang dapat dilakukan misalnya konseling, psikoterapi, intervensi krisis, terapi keluarga, dan terapi kelompok. Terapi kelompok sendiri biasanya dilakukan untuk mendorong klien mengungkapkan ketakutan, kecemasan, kemarahan, ketidakberdayaan, maupun keputusasaan secara verbal. Secara umum, tujuan dari yang dilakukan adalah untuk mendorong klien mengungkapkan isi hatinya secara verbal dibandingkan dengan mengekspresikannya dengan perilaku yang merusak.

Salah satu pilihan intervensi yang dapat dilakukan adalah Brief therapy. Misalnya seorang klien yang mengalami gangguan penyesuaian, diberi

25

kunjungan sekali dalam satu minggu selama lebih kurang 12 minggu, dengan fokus intervensi pada masalah terkini atau stress yang dialami. (Horowitz, 1986 dalam Halgin & Whitbourne, 1994)

Dalam sebuah penelitian yang ditujukan untuk membedakan respon terapi antidepresi pada Depresi Major dengan gangguan penyesuaian dengan mood depresi, ditemukan hasil bahwa tidak ada perbedaan respon klinis antara keduanya terhadap antidepresi. Namun kecepatan respon terapinya lebih cepat 2 kali pada gangguan penyesuaian dibandingkan pasien depresi biasa.

Tidak ada terapi antidepresi yang lebih efektif, baik terapi tunggal maupun terapi kombinasi, dalam pengobatan gangguan penyesuaian. Pengobatan dengan trazodone maupun clorazepate pada pasien gangguan penyesuaian dengan HIV menunjukan hasil yang sama dalam penyembuhan penyakit. Pengobatan dengan etifoxine (obat anxiolitic non benzodiazepine) dan lorazepam juga menunjukkan adanya kemanjuran dalam mengobati gejala, namun pada pasien yang menggunakan etifoxine ditemukan bahwa pasiennya membaik secara nyata dan menunjukan efek yang baik tanpa efek samping.

Prognosis Gangguan penyesuaian biasanya membaik setelah beberapa bulan, jarang yang menjadi berkepanjangan. Belum ada penelitian yang menginvestigasi efektivitas dari pengobatan. Gangguan penyesuaian tidak separah

dibandingkan kondisi kejiwaan lainnya dalam hal durasi sakit yang lebih pendek, lebih mudah kembali untuk keefektifan kerja dan sedikit yang harus masuk ke rumah sakit, atau jika masuk ke rumah sakit, membutuhkan waktu yang lebih pendek dalam perawatan. Dalam sebuah penelitian yang dilakukan terhadap personel Sri Lankan Air Force, 45 pasien dengan gangguan penyesuaian kembali bekerja dalam 6 bulan.

26

Dalam sebuah penelitian yang dilakukan di US, 5 tahun setelah didiagnosis gangguan penyesuaian, 79 % pasien dewasa kembali baik, meskipun 8% dari mereka mengalami gejala yang relaps. Dua puluh satu persen dari yang tidak membaik, kebanyakan dari mereka mengalami depresi atau masalah alkohol. Dari penelitiah ditemukan bahwa kurang dari 18% individu yang mengalami gangguan penyesuaian jangka panjang.

Berhubungan dengan risiko bunuh diri, beberapa penelitian juga menunjukkan 2% dari pasien dengan gangguan penyesuaian melakukan bunuh diri dalam waktu 5 tahun. Meskipun angka tersebut lebih tinggi dari risiko bunuh diri pada populasi umum, angka ini masih lebih rendah dibandingkan bentuk lainan gangguan psikiatrik.

Beberapa penelitian menyarankan jika stressornya berlanjut (contoh, sakit yang berkepanjangan, atau tekanan finansial), gangguan penyesuaian dapat berkepanjangan. Gangguan penyesuaian dapat sembuh tanpa intervensi medis. Penanganannya biasanya suportif, membantu pasien untuk mengekspresikan perasaannya dan menyelesaikan masalah mereka. Adakalanya, pengobatan antidepressant atau anti cemas bisa digunakan.

27

GANGGUAN STRESS PASCA TRAUMA A. Definisi Gangguan Stress Pasca Trauma / Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) dapat didefinisikan sebagai keadaan yang melemahkan fisik dan mental secara ekstrim yang timbul setelah seseorang melihat, mendengar, atau mengalami suatu kejadian trauma yang hebat dan atau kejadian yang mengancam kehidupannya. Keadaan ini ditandai dengan suasana perasaan murung, sedih, kurangnya semangat dalam melakukan kegiatan sehari-hari maupun kegiatan yang menimbulkan kesenangan, kadang-kadang disertai dengan waham dan bila sudah berat dapat menimbulkan gangguan dalam fungsi peran dan kehidupan sosial.

Gangguan Stres Pasca Trauma adalah sindrom dengan tanda tanda meningkatnya keterjagaan (arousal) yang terdiri dari ansietas, iritabilitas, insomnia dan konsentrasi yang buruk yang merupakan reaksi yang berkepanjangan yang terjadi menyusul peristiwa traumatik yang ekstrem, bersifat katastrofik dan menakutkan. Termasuk disini adalah bencana alam misalnya gempa bumi, kebakaran, kecelakaan, peperangan serta penyerangan fisik dan pemerkosaan.

Tidak semua

yang mengalami

peristiwa

itu menjadi

reaksi

yang

berkepanjangan, sebagian besar pulih dalam satu bulan. Gangguan Stres Pasca Trauma biasanya timbul enam bulan setelah terjadinya peristiwa traumatik atau merupakan kelanjutan dari gangguan stress akut yang perdefinisi berlangsung maksimal satu bulan. Kasus yang berlangsung lebih dari satu bulan biasanya menjadi kronis dan memerlukan penanganan yang berbeda dengan gangguan stres akut.

Gangguan Stress Pascatraumatik adalah gangguan cemas yang terdiri dari : 1. Pengalaman trauma yang muncul kembali dalam mimpi atau pikiranpikiran waktu terjaga.

28

2. Emosi yang tumpul dalam kehidupan atau hubungan interpersonal 3. Terdapat gejala-gejala otonom yang tidak stabil, depresi dan gangguan kognitif (seperti kesukaran konsentrasi)

Gangguan tersebut timbul apabila mengalami stres emosional / trauma psikologik yang besar yang berada di luar batas - batas pengalaman manusia yang lazim. Gangguan stres pascatraumatik dapat terjadi dengan segera, hal ini dapat dilihat langsung pada bencana alam, pengalaman seseorang terhadap reaksi dari trauma tersebut merespon kejadian yang baru dialaminya di luar kontrol dirinya, menangis, hilang ingatan sesaat, menjerit-jerit, histeria dan sebagainya. Gangguan stres pascatraumatik juga dapat disebabkan oleh stres ringan yang pada awalnya, akan tetapi stres berlangsung secara kontinu, stres tersebut berlangsung sampai berminggu-minggu, bulan dan bahkan tahunan.

B. Epidemiologi Prevalensi diperkirakan 8% dari populasi umum. Pada laki-laki umumnya terjadi setelah mengalami peperangan dengan angka prevalensi 5-6% sedangkan pada wanita dengan prevalensi 10-12%, sebagian besar kasus oleh karena pemerkosaan. Walaupun gangguan stres pascatraumatik dapat tampak pada setiap usia, gangguan ini paling menonjol pada dewasa muda, karena sifat situasi yang mencetuskannya. Tetapi, anak-anak dapat mengalami gangguan stres pascatraumatik.

Trauma untuk pria biasanya akibat pengalaman peperangan dan trauma untuk wanita paling sering adalah penyerangan atau pemerkosaan. Gangguan sangat mungkin terjadi pada mereka yang sendirian, bercerai, janda, mengalami gangguan ekonomi atau menarik diri secara sosial. Penelitian terhadap korban yang selamat dalam kamp NAZI menemukan bahwa 97% dari korban masih terganggu dengan kecemasan sampai 20 tahun setelah ia dibebaskan dari kamp tersebut. Banyak dari mereka yang membayangkan trauma hukuman mati di dalam mimpi mereka dan merasa takut bahwa sesuatu dapat terjadi pada pasangan atau anak-anak saat tidak terlihat (Krystal, 1968).

29

Suatu survei yang menyangkut veteran Vietnam disebutkan bahwa 15% dari veteran tersebut mengalami gangguan stres paca-traumatik sejak kepulangan mereka (Centers Disease Control, 1988), sementara penelitian lain menyebutkan bahwa reaksi stres terhadap horor perang juga ditemukan pada Perang Dunia I yang disebut dengan shell shock sindrom dan combat fatigue pada Perang Dunia II.

C. Etiologi Stresor adalah penyebab utama dalam perkembangan gangguan stres pascatraumatik. Tetapi tidak semua orang akan mengalami gangguan stres pascatraumatik setelah suatu peristiwa traumatik. Walaupun stressor diperlukan, namun stressor tidak cukup untuk menyebabkan gangguan. Faktor-faktor yang harus ikut dipertimbangkan adalah faktor biologis individual, faktor psikososial sebelumnya dan peristiwa yang terjadi setelah trauma.

Penelitian terakhir pada gangguan stres pascatraumatik sangat menekankan pada respon subjektif seseorang terhadap trauma ketimbang beratnya stresor itu sendiri. Walaupun gejala gangguan stres pascatraumatik pernah dianggap secara langsung sebanding dengan beratnya stresor, penelitian empiris telah membuktikan sebaliknya. Jika dihadapkan dengan trauma yang berat, sebagian orang tidak akan mengalami gangguan stres pascatraumatik. Sebaliknya peristiwa yang mungkin tampaknya biasa atau kurang berbahaya bagi kebanyakan orang mungkin dapat menyebabkan gangguan stres

pascatraumatik pada beberapa orang karena arti subjektif dari peristiwa tersebut.

Faktor kerentanan yang merupakan predisposisi tampaknya memainkan peranan penting dalam menentukan apakah gangguan akan berkembang yaitu : 1. Adanya trauma masa anak-anak 2. Sifat gangguan kepribadian ambang, paranoid, dependen, atau antisosial 3. Sistem pendukung yang tidak adekuat

30

4. Kerentanan konstitusional genetika pada penyakit psikiatrik 5. Perubahan hidup penuh stres yang baru terjadi 6. Persepsi lokus kontrol eksternal 7. Penggunaan alkohol, walaupun belum sampai pada taraf ketergantungan.

Penelitian psikodinamika terhadap orang yang dapat bertahan hidup dari trauma psikis yang parah telah menemukan aleksitimia, yaitu ketidakmampuan untuk mengidentifikasi atau mengungkapakan keadaaan perasaan sebagai ciri yang umum. Jika trauma psikis terjadi pada masa anak- anak, biasanya dihasilkan perhentian perkembangan emosional. Jika trauma terjadi pada masa dewasa, regresi emosional sering kali terjadi. Mereka tidak mampu menenangkan dirinya jika dalam keadaan stres. BAGAN STRES DAN STRES PASCA TRAUMA

Faktor Psikodinamika Model kognitif dari gangguan stres pascatraumatik menyatakan bahwa orang yang terkena stres pascatraumatik tidak mampu memproses atau

merasionalkan trauma yang mencetuskan gangguan. Mereka terus mengalami 31

stres dan berusaha untuk tidak mengalami kembali stres dengan teknik menghindar. Sesuai dengan kemampuan parsial mereka untuk mengatasi peristiwa secara kognitif, pasien mengalami periode mengakui peristiwa dan menghambatnya secara berganti-ganti.

Model perilaku dari gangguan stres pascatraumatik menyatakan bahwa gangguan memiliki dua fase dalam perkembangannya. Pertama, trauma (stimulus yang tidak dibiasakan) adalah dipasangkan, melalui pembiasaan klasik dengan stimulus yang dibiasakan (pengingat fisik atau mental terhadap trauma). Kedua, melalui pelajaran instrumental, pasien mengambangkan pola penghindaran terhadap stimulus yang dibiasakan maupun stimulus yang tidak dibiasakan.

Model psikoanalitik dari gangguan menghipotesiskan bahwa trauma telah mereaktivasi konflik psikologis yang sebelumnya diam dan belum terpecahkan. Penghidupan kembali trauma masa anak-anak menyebabkan regresi dan penggunaan mekanisme pertahanan represi, penyangkalan, dan meruntuhkan (undoing). Ego hidup kembali dan dengan demikian berusaha menguasai dan menurunkan kecemasan. Pasien juga mendapatkan tujuan sekunder dari dunia luar, peningkatan perhatian atau simpati, dan pemuasan kebutuhan ketergantungan. Tujuan tersebut mendorong gangguan dan persistensinya. Suatu pandangan kognitif tentang gangguan stres

pascatraumatik adalah bahwa otak mencoba untuk memproses sejumlah besar informasi yang dicetuskan oleh trauma dengan periode menerima dan menghambat peristiwa secara berganti-ganti.

Faktor biologis Teori biologis tentang gangguan stres pascatraumatik telah dikembangkan dari penelitian praklinik dari model stres pada binatang dan dari pengukuran variable biologis dari populasi klinis dengan gangguan stres pascatraumatik. Banyak system neurotransmitter telah dilibatkan dalam kumpulan data tersebut. Model praklinik pada binatang tentang ketidakberdayaan,

32

pembangkitan, dan sensitisasi yang dipelajari telah menimbulkan teori tentang norepinefrin, dopamine, opiat endogen, dan reseptor benzodiazepine dan sumbu hipotalamus, hipofisis adrenal. Pada populasi klinis, data telah mendukung hipotesis bahwa system noradrenergik dan opiat endogen, dan juga sumbu hipotalamus-hipofisis adrenal, adalah hiperaktif pada sekurangnya beberapa pasien dengan gangguan stres pascatrauamtik.

Temuan biologis utama lainnya adalah peningkatan aktivitas dan responsivitas system saraf otonom, seperti yang dibuktikan oleh peninggian kecepatan denyut jantung dan pembacaan tekanan darah, dan arsitektur tidur yang abnormal (sebagai contohnya, fragmentasi tidur dan peningkatan latensi tidur).

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Stres Pascatraumatik :

A. Orang telah terpapar dengan suatu kejadian traumatik dimana kedua dari berikut ini terdapat : 1. Orang mengalami, menyaksikan, atau dihadapkan dengan suatu kejadian atau kejadian-kejadian yang berupa ancaman kematian atau kematian yang sesungguhnya atau cedera yang serius, atau ancaman kepada integritas fisik diri atau orang lain. 2. Respon orang tersebut berupa rasa takut yang kuat, rasa tidak berdaya atau horor.

B. Kejadian traumatik secara menetap dialami kembali dalam satu (atau lebih) cara berikut : 1. Rekoleksi yang menderitakan, rekuren, dan mengganggu tentang kejadian, termasuk angan pikiran atau persepsi. 2. Mimpi menakutkan yang berulang tentang kejadian. 3. Berkelakuan atau merasa seakan-akan kejadian traumatik terjadi kembali (termasuk perasaan penghidupan kembali pengalaman kembali pengalaman, ilusi, halusinasi dan episode kilas balik

33

disosiatif, termasuk yang terjadi saat terbangun atau saat terintoksikasi). 4. Penderitaan psikologis yang kuat saat terpapar dengan tanda internal atau eksternal yang menyimbolkan atau menyerupai suatu aspek kejadian traumatik. 5. Reaktivitas psikologis saat terpapar dengan tanda internal atau eksternal yang menyimbolkan atau menyerupai suatu aspek kejadian traumatik. C. Penghindaran stimulus yang persisten yang berhubungan dengan trauma dan kaku karena responsivitas umum (tidak ditemukan sebelum trauma), seperti yang ditunjukkan oleh tiga (atau lebih) berikut ini : 1) Usaha untuk menghindari pikiran, perasaan, atau

percakapan yang berhubungan trauma 2) Usaha untuk menghindari aktivitas, tempat atau orang yang menyadarkan rekoleksi dengan trauma. 3) Tidak mampu untuk mengingat aspek penting dari trauma. 4) Hilangnya minat atau peran serta yang jelas dalam aktivitas yang bermakna 5) Rentang afek yang terbatas 6) Perasaan bahwa masa depan menjadi pendek. D. Gejala menetap adanya peningkatan kesadaran (tidak ditemukan sebelum trauma ) yang ditunjukkan oleh dua (atau lebih) berikut : 1) Kesulitan untuk tidur atau tetap tidur 2) Iritabilitas atau ledakan kemarahan 3) Sulit berkonsentrasi 4) Kewaspadaan berlebihan 5) Respon kejut yang berlebihan E. Lama gangguan (gejala dalam kriteria b, c, d) adalah lebih dari satu bulan F. Gangguan menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lain. Sebutkan jika :

34

Akut Kronis Sebutkan jika :

: :

jika lama gejala adalah kurang dari 3 bulan jika lama gejala adalah 3 bulan atau lebih

Dengan onset lambat : onset gejala sekurangnya enam bulan setelah stressor

Tabel dari DSM- IV, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disoerder, ed 4. Hak cipta American Psychiatric Association, Washington 1994.

Kriteria diagnostik untuk Gangguan Stres Akut A. Orang telah terpapar dengan suatu kejadian traumatik dimana kedua dari berikut ini ditemukan : 1. Orang mengalami, menyaksikan, atau dihadapkan dengan suatu kejadian atau kejadian-kejadian yang berupa ancaman kematian atau kematian yang sesungguhnya atau cedera yang serius, atau ancaman kepada integritas diri atau orang lain. 2. Respon orang tersebut berupa rasa takut yang kuat, rasa tidak berdaya atau horor. B. Salah satu selama mengalami atau setelah mengalami kejadian yang menakutkan, individu tiga (atau lebih) gejala disosiatif berikut : 1. perasaan subyektif kaku, terlepas, atau tidak ada responsivitas emosi 2. penurunan kesadaran terhadap sekelilingnya (misalnya, berada dalam keadaan tidak sadar) 3. derelisasi 4. depersonalisasi 5. amnesia disosiatif (yaitu, ketidakmampuan untuk mengingat aspek penting dari trauma)

35

C. Kejadian traumatik secara menetap dialami kembali sekurangnya satu cara berikut : bayangan, pikiran, mimpi, ilusi, episode kilas balik yang rekuren, atau suatu perasaan hidupnya kembali pengalaman atau penderitaan saat terpapar dengan mengingat kejadian traumatik D. Penghindaran jelas terhadap stimuli yang menyadarkan rekoleksi trauma (misalnya, pikiran, perasaan, percakapan, aktivitas, tempat, orang). E. Gejala kecemasan yang nyata atau pengingat kesadaran (misalnya, sulit tidur, iritabilias, konsentrasi buruk, kewaspadaan berlebihan, respon kejut yang berlebihan, dan kegelisahan motorik). F. Gangguan menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lain,

menganggu kemampuan individu untuk mengerjakan tugas yang diperlukan, seperti meminta bantuan yang diperlukan atau menggerakan kemampuan pribadi dengan menceritakan kepada anggota keluarga tentang pengalaman traumatic. G. Gangguan berlangsung selama minimal 2 hari dan maksimal 4 minggu dan terjadi dalam 4 minggu setelah traumatik H. Tidak karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat yang disalahgunakan, medikasi) atau kondisi medis umum, tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan psikotik singkat dan tidak semata-mata suatu eksaserbasi gangguan Aksis I atau Aksis II dan telah ada sebelumnya.

Penatalaksanaan Penatalaksanaan Gangguan Kecemasan khususnya Gangguan Stres

Pascatrauma. Terdapat tiga pendekatan terapetik untuk mengatasi gejala berhubungan dengan kecemasan yaitu : 1. Manajemen krisis 2. Psikoterapi 3. Farmakoterapi Tujuan utama dari Manajemen Krisis adalah : 1. Peredaan gejala

36

2. pencegahan konsekuensi yang merugikan dari krisis tersebut untuk jangka pendek 3. Suportif (dukungan)

Psikoterapi Psikoterapi harus dilakukan secara individual, karena beberapa pasien ketakutan akan pengalaman ulang trauma. Rekosntruksi peristiwa traumatik dengan abreaksi dan katarsis yang menyertai mungkin bersifat terapeutik. Intervensi psikodinamika untuk gangguan stres pascatraumatik adalah terapi perilaku, terapi kognitif dan hipnosis. Banyak klinisi menganjurkan psikoterapi singkat untuk korban trauma. Terapi tersebut biasanya menggunakan pendekatan kognitif dan juga memberikan dukungan dan jaminan.

Sifat jangka pendek dari psikoterapi menekan risiko ketergantungan dan kronisitas. Masalah kecurigaan, paranoia, dan kepercayaan seringkali merugikan kepatuhan. Ahli terapi harus mengatasi penyangkalan pasien tentang peristiwa traumatik, mendorong mereka untuk santai, dan

mengeluarkan mereka dari sumber stress. Pasien harus didorong untuk tidur, menggunakan medikasi jika dilakukan. Dukungan dari lingkungan (seperti teman-teman dan sanak saudara) harus disediakan. Pasien harus didorong untuk mengingat dan melepaskan perasaan emosional yang berhubungan dengan peristiwa traumatik dan merencanakan pemulihan di masa depan.

Psikoterapi setelah peristiwa traumatik harus mengikuti suatu model intervensi krisis dengan dukungan, pendidikan, dan perkembangan

mekanisme mengatasi dan penerimaan peristiwa. Jika gangguan stress pascatraumatik telah berkembang, dua pendekatan psikoterapetik utama dapat diambil. Pertama adalah pemaparan dengan peristiwa traumatik melalui teknik pembayangan (imaginal technique) atau pemaparan in vivo. Pemaparan dapat kuat, seperti pada terapi implosif, atau bertahap. Seperti pada desensitisasi

37

sitematik.

Pendekatan

kedua

adalah

mengajarkan

pasien

metoda

penatalaksanaan kognitif untuk mengatasi stres, termasuk teknik relaksasi dan pendekatan kognitif. Beberapa data awal menyatakan bahwa, walaupun teknik penatalaksanaan stress adalah efektif lebih cepat dibandingkan teknik pemaparan, hasil dari teknik pemaparan adalah lebih lama.

Disamping teknik terapi individual, terapi kelompok dan terapi keluarga telah dilaporkan efektif pada kasus gangguan stres pascatraumatik. Keuntungan terapi kelompok adalah berbagi berbagai pengalaman traumatik dan mendapatkan dukungan dari anggota kelompok lain. Terapi kelompok telah berhasil pada veteran Vietnam. Terapi keluarga seringkali membantu mempertahankan suatu perkawinan melalui periode gejala yang mengalami eksaserbasi. Perawatan di rumah sakit mungkin diperlukan jika gejala adalah cukup parah atau jika terdapat risiko bunuh diri atau kekerasan lainnya.

Farmakoterapi Obat-obat anti anxietas sebaiknya digunakan untuk waktu yang singkat karena ditakutkan akan terjadi ketergantungan, meskipun banyak obat yang efektif untuk meredakan anxietas. 1. Trycyclic and monoamine oxidase inhibitors (MAOIs) Bahwa reversible MAOIs, moclobimide juga dapat berguna dalam perawatan gangguan stress pascatrauma. 2. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) Perubahan terutama terlihat untuk reexperiencing dan gejala hyperarousal daripada penolakan. Yang juga menarik adalah penurunan rasa bersalah dari yang selamat. Fluvoxamine tampaknya lebih efektif. Digunakan pula paroxetine sampai 60 mg untuk 12 minggu. Disamping itu dapat pula dicoba dengan Trazodone, dosis sampai 400 mg/hari. 3. Benzodiazepin Benzodiazepin telah merupakan obat terpilih untuk gangguan kecemasan umum. Pada gangguan benzodiazepin dapat diresepkan atas dasar jika 38

diperlukan, sehingga pasien menggunakan benzodiazepin kerja cepat jika mereka merasakan kecemasan tertentu. Pendekatan alternatif adalah dengan meresepkan benzodiazepin untuk suatu periode terbatas, selama mana pendekatan terapetik psikososial diterapkan.

Beberapa masalah adalah berhubungan dengan pemakaian benzodiazepin dalam gangguan kecemasan umum. Kira-kira 25 sampai 30 persen dari semua pasien tidak berespon, dan dpat terjadi toleransi dan

ketergantungan. Beberapa pasien juga mengalami gangguan kesadaran saat menggunakan obat dan dengan demikian, adalah berada dalam risiko untuk mengalami kecelakaan kendaraan bermotor atau mesin.

4. Obat-obat lainnya Propanolol dan Clonidin, keduanya secara efektif menekan aktivitas noradrenergik, telah digambarkan berguna dalam beberapa serial kasus terbuka. Selain itu juga terdapat laporan kasus yang menunjukkan keberhasilan dari alfa-agonis Guanfacine pada wanita muda. Serotonergik dibandingkan antidepresan lainnya juga berguna untuk kasus gangguan stress pascatrauma, sebagai contoh Buspirone. Dosis 60 mg/hari atau lebih dapat efketif, trauma untuk gejala hyperarousal. Sebagai tambahan, Cyproheptadine (sampai 12 minggu saat tidur) dilaporkan berguna untuk melepaskan mimpi pascatrauma. buruk pada pasien dengan gangguan stress

Dopamine blocker juga dilaporkan berguna untuk beberapa kasus gangguan stress pascatrauma. Ada pula yang melaporkan kegunaan Risperidone gangguan stress pascatrauma ditunjukkan melalui kilas balik yang jelas dan mimpi-mimpi buruk. Naltrexone (50 mg/hari) dilaporkan efektif dalam mengurangi kilas balik pada pasien dengan gangguan stress pascatrauma. Tetapi tidak terdapat controlled studies dengan opiat agenda pada gangguan stress pascatrauma.

39

KESIMPULAN

Gangguan panik adalah gangguan yang ditandai dengan serangan panik yang spontan dan tidak diperkirakan, atau periode kecemasan atau ketakutan yang kuat dan relative singkat ( biasanya kurang dari 1 tahun). yang disertai dengan gejala somatik.

Gangguan cemas menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder, GAD) merupakan kondisi gangguan yang ditandai dengan kecemasan dan kekhawatiran yang berlebihan dan tidak rasional bahkan terkadang tidak realistik terhadap berbagai peristiwa kehidupan sehari-hari.

Gangguan penyesuaian (adjustment disorder) merupakan reaksi maladaptif jangka pendek terhadap stressor yang dapat diidentifikasi, yang muncul selama tiga bulan dari munculnya stressor tersebut.

Gangguan Stress Pasca Trauma / Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) dapat didefinisikan sebagai keadaan yang melemahkan fisik dan mental secara ekstrim yang timbul setelah seseorang melihat, mendengar, atau mengalami suatu kejadian trauma yang hebat dan atau kejadian yang mengancam kehidupannya.

40

DAFTAR PUSTAKA

1. Carta, M.G et al. Adjustment Disorder: epidemiology, diagnosis and treatment. Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health 2009, 5:15. 2. Departemen Kesehatan RI, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. 1993. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III, hal 79. 3. Kaplan, H., Sadock, Benjamin. 1997. Gangguan Kecemasan dalam Sinopsis Psikiatri: Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis Edisi ke-7 Jilid 2. Jakarta: Bina Rupa Aksara. Hal. 1-15 4. Kaplan, Harold. I. 1998. Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat. Jakarta: Widya Medika. Hal. 145-54 5. Maslim, Rusdi. 2007. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Unika Atmajaya. Hal. 12 6. Maria, Josetta. Cemas Normal atau Tidak Normal. Program Studi Psikologi. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

41