Anda di halaman 1dari 9

STATUS PENDERITA Tanggal Masuk Tanggal Pemeriksaan Ruangan : 10 Juli 2013 : 11 Juli 2013 : Bangsal Bougenville Kelas III

I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Status Pekerjaan : Ny. M : 38 Tahun : Wanita : Kejobong, Purbalingga : Islam : Menikah : Buruh Cuci

II. ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS) Keluhan Utama : Benjolan di payudara kiri Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang pada tanggal 10 Juli 2013 ke poli bedah onkologi dengan keluhan ada benjolan di payudara kiri. Benjolan tersebut berdiameter sekitar 5 cm bentuk bulat, teraba keras, permukaan rata dan halus, tidak dapat digerakkan, warna seperti warna kulit, tidak berbatas tegas. Ada rasa nyeri saat ditekan. Awalnya benjolan dirasakan oleh pasien sebesar kelereng dengan diameter sekitar 1 cm sejak 1 tahun yang lalu namun didiamkan saja karena tidak ada rasa nyeri. Pasien mengira benjolan tersebut hanyalah bisul karena terasa lunak seperti berisi cairan. Namun sejak 3 bulan sebelum periksa ke poli bedah onkologi benjolan dirasakan semakin lama semakin membesar, teraba keras dan nyeri jika ditekan selain itu pasien merasa tidurnya terganggu dengan benjolan pada payudara kirinya sehingga pasien memeriksakan diri ke poli bedah onkologi.

Pasien merasa tidak punya benjolan lain selain di daerah payudara sebelah kiri (di daerah ketiak, di atas tulang selangka, di selangkangan tidak terdapat benjolan). Pasien tidak memiliki keluhan nyeri kepala, pengelihatan kabur, sesak napas, batuk berdahak maupun batuk berdarah. Keluhan rasa sakit di daerah anggota gerak atau kelainan bentuk di anggota gerak juga tidak ada. Buang air besar dan kecil juga tidak ada keluhan. Nafsu makan pasien baik sebanyak 3 x sehari, namun pasien mengaku sering makan-makanan dengan penyedap rasa yang banyak dan berlemak seperti bakso, jerohan, dll. Pasien merupakan seorang berusia 38 tahun dengan pekerjaan sebagai buruh cuci di desa. Pasien memiliki dua anak. Anak pertama berumur 15 tahun dan anak kedua berumur 8 tahun. Pasien tidak menyusui kedua anaknya dengan ASI karena ASI susah keluar. Riwayat KB menggunakan pil KB. Pasien mengkonsumsi pil KB setiap hari setelah melahirkan anak kedua. Hingga sebelum masuk rumah sakit pasien masih mengkonsumsi pil KB namun semenjak masuk Rumah Sakit pasien tidak mengkonsumsi pil KB. Riwayat menstruasi pasien pertama kali pada umur 14 tahun, siklus menstruasi tidak teratur dengan durasi sekitar 5-7 hari. Pasien tidak pernah merokok dan meminum alkohol, namun di dalam lingkungan rumahnya ada yang merokok yaitu suami pasien. Lingkungan rumah pasien tidak terdapat pabrik maupun industri dalam bentuk apapun yang memungkinkan pasien terpapar limbah industri / pabrik. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien sebelumnya belum pernah dirawat di Rumah Sakit dengan keluhan yang sama maupun dengan keluhan yang lain. Pasien juga menyangkal memiliki riwayat darah tinggi, gula, alergi, penyakit jantung. Riwayat terpapar radiasi juga disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga: Pasien menjelaskan ibu kandung pasien memiliki keluhan yang sama pada pasien yaitu terdapat benjolan di payudara dan meninggal karena benjolan tersebut. Namun pasien tidak mengetahui secara pasti diagnosis dari benjolan tersebut.

Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien berasal dari kalangan ekonomi menengah ke bawah. Pasien bekerja sebagai buruh cuci di desa dengan penghasilan yang tidak menentu, suami pasien bekerja sebagai buruh bangunan. Pasien tinggal bersama suami dan kedua anaknya dalam 1 rumah dengan 2 kamar. Pasien menggunakan JAMKESDA untuk berobat. III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Vital sign : Sedang, kooperatif : Composmentis : Tekanan darah Nadi RR Suhu A. Status Generalis 1. Pemeriksaan kepala Bentuk kepala Rambut Mata : mesocephal, simetris : warna hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata. : simetris, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik tidak ada, terdapat reflek cahaya kedua mata, pupil isokor 3mm/3mm, edema palpebra (-/-) Telinga Hidung Mulut : Simetris, discharge tidak ada : Deviasi septum tidak ada, discharge tidak ada, nafas cuping hidung tidak ada : Bibir sianosis tidak ada, lidah kotor tidak ada, Tidak terdapat luka pada lidah, carries tidak ada, faring tidak hiperemis, dan tonsil T0-T0 : 110/80 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,5 oC

2. Pemeriksaan leher Inspeksi Palpasi a. Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi b. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tampak SIC V LMCS : ictus cordis tampak SIC V LMCS ictus cordis kuat angkat (-) : batas jantung Kanan atas SIC II LPSD Kiri atas SIC II LPSS Kanan bawah SIC IV LPSD Kiri bawah SIC V LMCS Auskultasi : S1 > S2 reguler, murmur tidak ada, gallop tidak Ada 4. Pemeriksaan Abdomen Inspkesi Auskultasi Palpasi : datar, venektasi (-) : BU (+) N : supel, undulasi (-), nyeri tekan epigastrium(-) : Dinding dada simetris pada saat statis dan dinamis, : Simetris, vokal fremitus kanan sama dengan kiri, : Sonor kedua lapang paru : Suara dasar: vesikuler kanan dan kiri Suara tambahan tidak didapatkan retraksi tidak ada, ketinggalan gerak tidak ada ketinggalan gerak tidak ada : Deviasi trakea tidak ada : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe

3. Pemeriksaan Toraks

Perkusi Hepar Lien Superior Inferior B. Status Lokalis

: timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-) : tidak teraba : tidak teraba : edema (-/-), jari tabuh (-/-), pucat (-/-), sianosis(-/-) : edema (-/-), jari tabuh (-/-), pucat (-/-), sianosis(-/-)

5. Pemeriksaan ekstermitas

Regio Pectoralis Sinistra, Organ Mammae Sinistra 1. Inspeksi : Tampak benjolan payudara kiri, warna seperti warna kulit diameter sekitar 5 cm, permukaan benjolan terlihat halus, tidak ada retraksi puting maupun ulserasi di sekitar payudara, serta tidak mengeluarkan bau dan pus. 2. Palpasi : Benjolan teraba keras, tidak dapat digerakkan, nyeri tekan (+). IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Lab 10/7/2013 Darah lengkap Hb Ht : 13,8 g/dl : 40 % (14-18 g/dl) (4800-10800/ul) ( 42-52 %) ( 4,7-6,1/ul) ( 150.000-450.000/ul) ( 79-99 fL) ( 27-37 pg) ( 33-37%) ( 11,5-14,5 %) (7,2-11,1 fL) Leukosit : 5800/ul Eritrosit : 4,7/ul x10 6 Trombosit: 317.000/ul MCV MCH RDW MPV : 88,4 fL : 29,4 pg : 11,8 % : 9,0 fL

MCHC : 33,2 %

Hitung jenis Basofil : 0,4 % Eosinofil: 2,4 % Batang : 0,00 % Segmen : 68,0 % Limfosit : 26,1% Monosit : 5,1% PT APTT GDS SGOT SGPT Ureum darah Natrium Kalium Sero Imunologi HbsAg V. RESUME a. Anamnesis a. b. c. d. e. Pasien Wanita 38 tahun. Keluhan benjolan di atas payudara sebelah kiri. Benjolan terasa nyeri jika ditekan. 1 tahun yang lalu, terdapat benjolan berdiameter sekitar 1 cm terasa lunak berisi seperti cairan namun dibiarkan saja. 3 bulan sebelum memeriksakan diri ke poli bedah onkologi benjolan terasa semakin membesar berdiameter 5 cm dan teraba keras, nyeri jika ditekan. : non reaktif (non reaktif) : 13,7 detik : 25,4 detik : 107 mg/dl : 15 UI/L : 25 UI/L : 13,3 : 137 : 4,5 (0-1%) (2-4%) (2-5%) (40-70%) (25-40%) (2-8%) (11,5-15,5 detik) (25-35 detik) (=< 200 mg/dl) (14-36 UI/L) (9-52 UI/L) (14,98-38,52 mg/dl) (0,80-1,30 mg/dl) (140-145 mmol/L) (3,5-5,1 mmol/L)

Kimia Klinik

Kreatinin darah : 0,70

f. g. h.

Tidak terdapat benjolan pada tempat lain. Keluhan tambahan lain adalah pasien sulit tidur karena benjolan yang terasa nyeri. Nafsu makan pasien baik sebanyak 3 x sehari, namun pasien mengaku sering makan-makanan dengan penyedap rasa yang banyak dan berlemak seperti bakso, jerohan, dll.

i.

Pasien memiliki dua anak. Anak pertama berumur 15 tahun dan anak kedua berumur 8 tahun. Pasien tidak menyusui kedua anaknya dengan ASI karena ASI susah keluar.

j.

Riwayat KB menggunakan pil KB. Pasien mengkonsumsi pil KB setiap hari setelah melahirkan anak kedua.

b. Pemeriksaan Fisik a. b. c. d. KU / Kes Vital sign : sedang / composmentis : dbn

Status Generalis : dbn Status Lokalis : Regio Pectoralis Sinistra, Organ Mammae Sinistra 1. Inspeksi : Tampak benjolan payudara kiri, warna seperti warna kulit diameter sekitar 5 cm, permukaan benjolan terlihat halus, tidak ada retraksi puting maupun ulserasi di sekitar payudara, serta tidak mengeluarkan bau dan pus. 2. Palpasi : Benjolan teraba keras, tidak dapat digerakkan, nyeri tekan (+)

VI.

DIAGNOSA KERJA Tumor Payudara Regio Mammae Sinistra Curiga Ganas, Diameter Tumor 5 Cm. Sudah Terdapat Infiltrasi di Dinding Dada, Tidak teraba Kelenjar Getah Bening Regional, Metastasis Jauh Belum Dapat Ditentukan (T4a, N0, MX)

VIII .

DIAGNOSA BANDING 1. 2. 3. 4. Inflamasi karsinoma mammae Karsinoma invasif intralobular Tumor filoides Mastitis sel plasma

IX. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. 2. Biopsi jaringan mammae dextra Pemeriksaan Laboratorium a. b. c. d. e. 3. a. b. X. TERAPI 1. Bila hasil pemeriksaan PA adalah karsinoma mammae ganas Mastektomi Radikal a. Kemoterapi CMF
C M F : Cyclophospamide : Metotrexate : Fluoro Uracil

Darah Lengkap : Hb, Ht, leukosit, Eritrosit, Trombosit, MCV, MCH, MCHC, RDW, Hitung Jenis, PT, APTT, Fungsi Ginjal : Ureum, kreatininin, Fungsi Hati : SGPT, SGOT Kimia klinik : kadar elektrolit, kalsium, oksalat, fosfat, urat Urin : Mikroskopis, makroskopis Foto polos thorax posisi AP (anterior-posterior) Mammografi

Pemeriksaan Radiologi

b. Radioterapi 2. Terapi simptomatis a. Ketorolac jika nyeri

b. Paracetamol jika demam c. Domperidone jika mual 3. Terapi suportif a. Balans cairan b. Transfusi darah bila diperlukan c. Non medikamentosa 1. Tirah baring 2. Konsumsi makanan TKTP (tinggi kalori tinggi protein) XI. PROGNOSIS Ad vitam : survival years 5 tahun sebesar 81 %. Ad sanationam : dubia ad bonam. Ad functionam : dubia ad bonam.