UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

FAKULTAS KEDOKTERAN Nama Dokter Muda NIM Tanggal Ujian Rumah sakit Gelombang Periode

DEPARTEMEN ILMU BEDAH STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

Untuk Dokter Muda Tanda Tangan

A. Identitas Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Agama Mondok di bangsal Pekerjaan Tanggal masuk Nomer CM : : : : : : : : :

B. Anamnesis Diberikan oleh Keluhan Utama Riwayat Penyakit Sekarang : : : Tempat/Tanggal/pukul :

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Anamnesis Sistem Sistem Cerebrospinal Sistem Cardiovaskular Sistem Respiratorius Sistem Gastrointestinal Sistem Urogenitale Sistem Integumentum Sistem Musculoskeletal Resume Anamnesis : : : : : : : :

C. Pemeriksaan Fisik I. Status Generalis Kondisi Umum Kesadaran Status Gizi Status Antopometri Tanda vital : : : : :

Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Warna Kulit Cephal Collum Thorax Cor Abdomen

: : : : : : : : : : Pulmo :

Urogenitale Extremitas Superior dextra : Inferior dextra :

Superior sinistra : Inferior sinistra :

II. Status Lokalis Regio Inspectio

: :

Palpasi

Percutio

Auscultatio

Gerakan

C. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

E. DIAGNOSIS BANDING 1. 2. 3. 4.

F. DIAGNOSIS KERJA

G. USULAN TERAPI / TINDAKAN

H. PROGNOSIS Ad Vitam Ad Sanam Ad Functionam Ad Cosmeticam : : : :