Formulir Lomba Puisi dan Cerpen Opera Cinta 2013 - I

Nama Lengkap Nama Pena Tempat/Tanggal Lahir Alamat

: : : :

Kode pos Telp/HP Pekerjaan Alamat Pekerjaan Kode pos Telepon kantor E-mail

: : : : : : :

Lembar Orisinalitas Karya

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Tempat/Tanggal Lahir Alamat : : :

Kode pos Telp/HP

: :

No. Identitas (KTP/SIM/dll) : Dengan ini menyatakan bahwa puisi/cerpen yang saya ikut sertakan dalam lomba Opera Cinta berjudul: 1) 2) Merupakan hasil karya saya sendiri, serta bukan terjemahan, dan belum pernah dipublikasikan secara keseluruhan maupun sebagian di media cetak, elektronik, maupun online. Saya bersedia menanggung segala tuntutan, jika di kemudian hari ada pihak yang merasa dirugikan, baik membayar denda maupun tuntutan secara hukum. Demikian pernyataan ini saya tulis dengan jujur, sadar dan dapat dipertanggung jawabkan. .............................,.....,......,......... Hormat saya, (....................................................)
*) Tambahkan judul karya jika karya yang diikuti lebih dari dua.

*) Tidak perlu diisi tandatangan.