Dieta, nutricion y prevencion de enfermedades cronicas Informe de un Grupo de Estudio de la OMS Organizacién Mundial de la Salud Serie de Informes Técnicos @ Organizacién Mundial de la Salud, Ginebra 1990‘Traducido por la Organizacién Panamericana de la Salud Catalogacién por la Biblioteca de la OMS Grupo de Estudio de a OMS sobre Dieta, Nutriién y Prevencién de Enfermedades ‘No Transiisibles Dieta, nuiticin y prevencién de enfermedades erOnicas = informe de un Grupo de Estudio de la OMS, (Organizscién Mundial de fa Salud. Serie de informe éenieos ; 797) Dieta — efectos adversos 2.Bnfermedad crn 3Nntricién 1. Titulo TSevie —prevencisn & control ISBN 92 4 320797 0 (Clasificacién NLM: QU 145) ISSN 0509-2507 © Onganizacién Mundial de la Salud 1990 as pubiaione da Oanzacin Munda In aud ex aida proveccidn prevsta por ls jones sobre reproduccion de originales del Pro: Ink 2 des Contencin Univeral sobre Dersho de Aur Ln ec hci o trader fntegramente en parte alguna publicacton de la 7 tin solisitr a oportina autorizasion a [a Oricina dé Publicaciones, Organizacion Mundial de te Saud, Ginebra, Suiza, La Organizacion Mundial de la Salad dart 88 solicitudes eonsideracion muy favorable Lat dencminaciones empleadas en esta publicaciony Ja forma en que epsrecen ‘resertados los datos que coniene no implica, = pr dee Secreta de a Or {Eanizacion Mundial dela Salud, jet alguno sobre la condicionjurgica de pases, {erritrios, cudades o zonas, 0 de sus autoridades, ai respecto el trazado Ge sus Frontras 6 limits. Tia mencicn de determinadas sociedades mercantile o de nombres comerciales 4e ciesos productos no implica que la Organtzacion Mundial de la Salud los apruc- bho Tecomiende con preferenca otros sndlogos. Salvo ror u omisi, las mar: cas rogistradas de aritlos © productos de esta nauraleza se dstinguen cu las A Uicasiones de fa OMS por unt Tera inci mayuscul, ‘La denominaciéa «Pals o zona que figura en los tlos de los euadros abarca paises, lenitoios, eudades 0 Zonas.INDICE, 1. Ingoduecisn 1.1 Antecedentes 112 Enfermedades erénicas ssaciadas com la dita: un problema identifica do recientemente . 1.3 Perspectiva nivel de toda Ia pobiacion 1:4 Modificacion de la dita de la poblacion 2.Alteraciones de las caracteristicas de In morbilidad que se vinculan con ‘modificaciones de la dicta . 2.1 Enfermedades provocadas por deficiencias 2.11 Desnutricién proteinico-eneraética 2.1.2 Trastomos relacionados con la deficiene! de yodo 2113 La deficencia de vitamioa A 244 [a deficiencia de hierro 215 La deficiencia de fluorure 2116 La deficiencia de vitamin By 21.7 Owos excesos y deficiencias de nutientes 2.18 Conclusiones aeetea de la importancia de las deficiencies. 2 Problemas crecientes planteados por las enfermedades exénicas re cionadas con In dieta 22.1 La urbsnizacién. la modificacién de la deta y las enfermeda- des exdnioas en los paises en desarrollo 2.2 Las tendeneias de fa dieta y de las enfermedades erdnicas en Jos pases desarrollados 2.3 Modificaciones de los hibitos slimentarios del hombre: un panorama largo plaza 2 3.1 Perspectva histérica y evolutiva 32 Principales cambios histéricos que llevaron a la dieta safluente» 3.3. Revoluciones en la agricuitura 344 Modificacién de la dita en América Latina 35 36 ‘Modifeacién de la deta en Afi Modificacin de la dieta en China 3.7 Moditicacin de la dieia en la India 38 Modificacién de la dieta en el Japén 3. Sintesis de las relaciones entre la dietay las enfermedades exinicas 3.1 Naturaleza de las investigaciones y de la informacién empleada 32. Enfermedades cardiovasculares 3 3 2.1 La cardiopatia coronaria... 22 La hipertensién anerial y (os trastornos cerebrovasculares 33 El cincer 3 3 3 3 3.1 Chncer dea vid ode figs linge y de ago 3.2 Céncer de estémage 533. Cénoer de enlon y recto 34 Céncer de higade Pigina 0 0 10 2 B " in iv 2 23 23 26 2 8 28 » 39 41 2 2 2 4B a So 2 3 55 7 7 3 39 4 ‘r 68 ° ct 0Céneer de pulmén (Céncer de mama en la mujer ‘Cancer del endometrio (Cincer de préstata Resunen y conchsons: pring lacones ‘ire la dita y el cine. . 34 La obesidad 34.1 La obesidad en jos adultos 3.42. La obesidad en los niios 343 Factores que influyen en ei peso comporal 3.5 La diabetes sucarina no insulinodependiente 56 Tasomes no caceosos del intesino arse 36.1 Diverticulosis = 3.62 Hemorroides 3.63 Exretimiento| 3.7 Caleulos bilan 3.8 Las caries dentals, los sacar y el luonuzo 39 La osteoporosis 3.10Afecciones hepaticas y encefalopatias cronicas y otros efectos del alcohol 3.11Contaminantes de los alimentos, aditivos alimentarios, fitatoxinas, biotoxinas marinas y migotoxinas que se vineulan con enfermedades cenénicas : ———— 3.111 Contaminantes de los alimentos 11.2 Fitotoxinas re 3 3.113 Biotoxinas marinas 3.11.4 Micotoxinas BILLS Aditivos alimentatios IntegraciGn de Ia informacién conceriente a las relaciones entre la dicta y 1a nutricin y las enfermedades 41 Los nutrientes 1.1. La ingestion energéticn Et consumo de grasas on La ingest de dcidos grasos saturados ‘Total de earbohidratos CCarbohidratos complejos [ea ingestion de cereales .. [Ca ingests de hortalizas,frutasy leguminosas N18 La sa. 42 Posibles consecuencias para la Salud de las dietas con un contenido ‘lovado de alimentos de origen vegetal vn 43 Elaleohol 444 Importancia de la actividad fisica Sintesis de las metas cuantitaivas en relacién con los nutrientes, los fun damentos de su definicién y su interpretacion 5.1 Inwoduecién «: 3.2 Conceptos weeann 533 Definicion de las metas de nutcientes para la poblacion n n n R B " 16 8 9 81 82 8 83 83 85 88 1 93 93 95 95 98 100 101 104 105 105 108 108 109 1 ML ns 4 ns 95.4 Comparacién de las metas de nutrentes establecides para la poblacién ‘on otras recomendaciones dietéicas : 5.5 Las metas para la poblacién y las metas individuales 56 El criteria basado en la poblacisn y el criterio de alte riesgo indivi ual — ven 6.Polticas alimentarias y nutricionales: la expesiencia anterior y su trascen- dencia para la adopcién de nuevas medidas, . 61 Intaducciéa 462 Politicasestablecidas en el decenio de 1940, {63 Politcas alimentarias repionales en Europa 63.1 Antecedentes 632 El fomento de ia salud y Ta funcidn de los roduciors os fabricantes 63.3 Control de ia comercializacién (64 Experiencias en algunos paises dessrtollados en el fomento de dictas 641 Finlandia 642 Los Paises Bajos 643 Norucga . Gd E)Reino Unido de Gran Breta 64.5. Los Estados Unidos de América 646 Australasia 65 Estrategias alimentarias en os paises en desarrollo 66 Ejempios de intervenciones en algunos paises 67 Conclusiones basadas en intentos preliminares de fomentar la nati- cin sana en un contexte moderna ne 68 Propuestas nuevas 68.1 Factores necesarios para el éxito de las polticas alimentarias y nuiticionales 68.2 El enfoque multisectoral y multdicciplinario ~. 683 Formulacisn de politicas aimentarias y nutzicionales especfi- 684 Iniciativas y responsabilidades propuestas para los ministerios de salud 68.5 Formnlacidn de poiticas’ la dfinicin de metas slimentarias 686. Aplin de as polticas amen de salud pore mi nisteio de salud von 69 Empleo de los medios de divulgacion 6.10 Formacién y participaciéa de los profesionales 6.11 Proyectos de demostacicn préctica 6.12 Evaluacién y vigilancia lelanda dei Neve 7. Conelusiones 8. Recomendaciones 8.1 Recomendaciones & la OMS 82 Recomendaciones a los gobieraos de ios paises Nota de agradecimicnto 126 128Bibliogratia Anexo 1 Anexo 2, Anexo 3, Anexo 4, Aneno 5 Anexo 6, Cantidades recomendaaas para Ia ingesta Pautas detéicas para prevenir la diabetes sacarina Normas bisicas para la preparacsn inocua de los alimentos Sintesis de recomendaciones sobre la diets formuladas en paises ddesarollados y en desarrollo " Consideraciones téeaicas en selacién con ta aplicacién de Tas roca rmendaciones 4 nivel nacional El erterio nutrcional on 1a rotulacién de Tos alimentos mn 183, 187 189 193 202 24GRUPO DE ESTUDIO DE LA OMS SOBRE DIETA, NUTRICION Y PREVENCION DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Ginebra, 6-13 de marzo de 1989 Miembros? Profesor G, Beaton, Depertamento de Ciencias de la NutrciSn, Universidad de “Toronto, Canada Dz. Chen Chang-Ming, Presidente, Academia China de Medicina Preventiva, Beijing, China (Vicepresidente) Dr. A. Ferto-Luzzi, Director, Unicad de Notriciéa Humana, Instituto Nacional ‘de Nutrici6n, Roma, Italia, Profesor M. K. Gabr,** Profesor de Pediatfa, Universidad de El Cairo, El Cai- 10, Bgipto Profesor W. P.T: James, Director, Instituto de Investigaciones Rowett, Aberdeen, scocia (Presidente) Dr K. A. V. R. Krishnamachari, Funcionario a Cargo, Centro Desert de Investi- gtciones Médicas, Jodhpur, India Profesor A. J. McMichael. Deparamento de Medicina de Ia Comunidad, Univer- sidad de Adelaida, Adelaide, Australia (Relator) Profesor A. Omololu, Universidd de Ibadan, Tbadan, Nigeria Dx. 8, Palmer, Director. Consejo para ia limemtacidn y la Nusicién, Academia ‘Nacional de Ciencias. Washington, DC. Estados Unidos de América Profesor T. S. Sharmanox. Dizector, Insituto de Problemas Regionales de Nutt ida, Almada, URSS, De R. Suzue, Director. Instituto Nacional de Nutrcisn, Tokio, Japén Representantes de otros orge Consejo de Organizaciones Iniemnactonales de las Clencias Médicos Dr. Z: Bankowski Consejo Intemacional de Enfermeras ‘Sma, K, Melnerney Federacién Dental Internacional Profesor D. Bratthll Faderacian internacional de la Diabetes Profesor I. I. Hoet Instituto Internacional de Ciencias de ta Vida Profesor R. Buzina Liga Mundial de la Hipertension De.T. Strasser Organizacién de las Naciones Unidas pava ta Agricultura y la Alimentacién De K.Ge * No pudieron asst: Dr. A. M. O'Donnell, Cento de Estudios sobre Nuticién Infantil (CESNI), Buenos Aires. Argentina; Profesor J. Stamler, Departamento de Salud de la Comunidad y Medicina Preventiva, Universidad del Noroeste, Chicago, IL, Estados Unidos de América (representante también de la Sociedad y Federacion Internacional de Cardiologia). ** Representante también de la Union Interacional de Cieneias de Ia Nutticién, ASociedad Internacional de Dietétiea, con inclusion de todas las industrias de ‘alimentos para lactantes y niflos pequerios De.J. Stanley Unidin Internacional contra el Cancer Dr. C. Metin Seeretaria® Dr. E. Chigan, Director, Divisién de Enfermedades No Transmisibies, OMS, Gi- nebra, Suiza Dr. G, DeBacker, Departamento de Higiene y Medicina Social, Hospital Uni- verstario, Gate, Bélgica (Asesor temporero) Dr. I. Gydrfés, Jefe, Enfermedades Cardiovasculares, OMS, Ginebra, Suiza Dr. N. G. Khaltaey, Funcionario Médico, Division de Enfermedades No Trans- risibles, OMS, Ginebra, Suiza Profesor D. Kromhout, Departamento de Epidemiologia, Instituto Nacional de Salud Publica y ProteceiGn del Medio, Bilthoven, Pafses Bajos (Asesor tem orero) Dr. R. MacLennan, Instituto de Investigaciones Médicas de Queensland, Brisba- ne, Australia (Asesor temporero) Dr. A. B. Miller, Universidad de Toronto, Toronto, Canadé (Asesor temporero) Profesor G. P.M, Mwaluko, Universidad de Dar-es-Salaam, Dar-es-Salaam, Re- piiblica Unida de Tanzania (Asesor temporero) Profesor A. Nissinen, Universidad de Kuopio, Kuopio, Finlandia (Asesor tempo vero) Dr. A. Prdilla, Ife, Nutricién, OMS, Ginebra, Suiza Dr. K. Stanley, Cancer, OMS, Ginebra, Suiza (Secretaria) Dr. J. Stiemswitd, Jefe, Céncer, OMS, Ginebra, Suiza (Cosecretario) Dr. B. Torun, Instituto de Nutricisn de Centro América y Panama (INCAP), Guatemala (Asesor temporero) * No pudo asistir el Dr, P.Pictinen, Departamento de Epidemiologia, Instituto [Nacional de Salud Péblica, Helsinki, Finlandia (Avesor temporero) 8DIETA, NUTRICION Y PREVENCION DE ENFERMEDADES CRONICAS Informe de un Grupo de Estudio de la OMS sobre Dieta, Nutricién y Prevencién de Enfermedades No Transmisibles Del 6 al 13 de marzo de 1989 se reunié en Ginebra un Grupo de Estudio de la OMS sobre Dieta, Nutricién y Prevencién de Enferm dades No Transmisibles. En nombre del Director General, el Dr. Hi- roshi Nakajima, abrié la reunién el Dr. Hu Ching-Li. Sefialé que la cantidad y el tipo de alimentos ingeridos son importantes factores determinantes de Ia salud del hombre. Como la salud es a su vez un elemento esencial para la calidad de la vida del individuo, Ia buena salud debe ser un objetivo social bésico. El mejoramiento de Ia salud colectiva de una poblacién, en particular la prevencidn de las enfer- medades crdnicas de la vida adulta, también disminuye los costos vinculados con la atencién de salud y la pérdida de productividad econémica. La buena salud es entonces una importante ventaja eco- La modificacién de los habitos alimentarios hacia la dieta «de afluencia» que predomina en muchos paises desarroliados ha sido seguida por el aumento de Ia incidencia de diversas enfermedades erénicas de las personas de mediana y avanzada edad. Inicialmente, esas enfermedades coexistieron con los antiguos y persistentes proble- ‘mas vinculados con las deficiencias nutricionales, que pueden afectar a todos los grupos de edad, Se reconoce la continua importancia para Ja salud de esos trastornos provocados por deficiencias, pero la labor del Grupo de Estudio consistié en elaborar recomendaciones que ayudaran a prevenir las enfermedades crénicas relacionadas con las recientes modificaciones de los hébitos alimentarios en los paises en desarrollo, y contribuyeran a reducir los efectos de esas enfermeda- des en los patses desarrollados. En este informe el Grupo de Estudio describe los cambios recien- tes en los hdbitos alimentarios y ta salud de los pafses, define las re laciones entre la dieta «afluente» o «de afluencia», caracteristica del desarrollo econdmico, y la subsiguiente aparicién de enfermedades cr6nicas, e investiga Ia necesidad de formular polfticas alimentarias y nutricionales nacionales para prevenir 0 minimizar costosos proble- mas de salud en los paises tanto desarrollados como en desarrollo.1. INTRODUCCION 1.1. Antecedentes En el curso de su evolucién, tos seres humanos (y sus antecesores primates) se adaptaron progresivamente a una amplia gama de a mentos existentes en Ia naturaleza, pero los tipos de alimentos y la combinacién de nutrientes (en términos de carbohidratos, grasas y proteinas) permanecieron relativamente constantes a través de tos si- los. La disponibilidad de alimentos era a menudo precaria y con frecuencia se producfan hambrunas, La revolucién de la agricultura, hace aproximadamente 10 000 afios, originé cambios profundos.. Aumenté la capacidad de obtener y almacenar alimentos y se produjeron con preferencia algunos de ellos. En os titimos 200 afios, la revolucién industrial en los paises desarrollados introdujo cambios radicales en los métodos de produc cidn, elaboracidn, almacenamiento y distribucién de los alimentos Las innovaciones técnicas recientes, sumadas @ un mayor bienestar material y a estilos de vida que han permitido ejercer las preferen- cias alimentatias (ampliadas por las técnicas modernas de comercia- lizacién), han Uevado a modificaciones importantes de la composi- cién nutricional de la dieta en los paises desarrollados. Por ejemplo, se estima que el consumo per cépita de grasas y azicares (carbohi- dratos refinados) ha aumentado de cinco a 10 veces en Inglaterra en Jos tltimos 200 afios, mientras que ha disminuido considerablemente cl consumo de carbohidratos complejos (incluidos los cereales). En comparacién con la escala de la historia y la evolucién biolégica del hombre, estos hechos representan cambios espectaculares y en extre~ ‘mo répidos en la disponibilidad de alimentos para la poblacién, El beneficio inmediato para ta salud de este abastecimiento mayor y,asegurado de alimentos ha sido la eliminacién de las hambrunas y Ja casi climinacién de muchas enfermedades por deficiencias de mi- cronutrientes (por ejemplo, vitaminas) en los paises desarrollados del mundo. El mejoramiento general del estado nutricional, con el consi- guiente aumento en las tasas de crecimiento infantil, han producido ‘una mayor resistencia a las enfermedades infecciosas. El efecto ge- neral ha sido un incremento considerable de 1a expectativa de vida en muchos pafses. 1.2 Enfermedades crénicas asociadas con la dieta: un problema identificado recientemente Los efectos negativos para Ia salud que provoca a largo plazo Ta dieta «afluente» que predomina en los paises industrializados, carac- 10terizada por un exceso de alimentos de gran densidad energética, ri- cos en grasas y azticares refinados simples’ y con una deficéencia de carbohidratos complejos (le principal fuente de fibra alimentaria), s6- Jo se han hecho evidentes en los tltimos decenios. Las investigacio- nos epidemiologicas han demostrado que existe tna relacién estrecha y sistemética entre el establecimiento de este tipo de dieta y Ia apari- Cién de una serie de enfermedades crénicas no infecciosas, en parti- cular, la cardiopatia coronaria, las enfermedades cardiovasculares, di- versos tipos de cancer, la diabetes sacarina, célculos biliares, caries dentales, trastomos gastrointestinales, osteopatias y artropatias, Contintian acumuléndose datos cientéficos que confirman la fun- cién importante de la dieta en el desarrollo de las causas més fre~ cuentes de defuncién prematura en Ios paises desarrollados: las en- fermedades cardiovasculares y el céncer. La ingestién excesiva de rasas saturadas y las concentraciones elevadas de colesterol en la sangre estén asociadas con la cardiopatfa coronaria, Ia enfermedad cardiovascular més frecuente en los pafses desarrollados, EI principal factor de riesgo de apoplejfa, el trastorno cardiovas- cular mas importante en muchos pafses en desarrollo, es la hiperten- sin arterial, en la cual desempefian una funcién coadyuvante la obe- sidad, la ingestién de alcohol y la ingestién excesiva de sal. La obesidad también se vincula estrechamente con la aparicién de la diabetes. Se ha estimado que alrededor de un tercio de los cénceres se relacionan con factores de la dieta. Por ejemplo, se ha vinculado la ingestién excesiva de grasas con una mayor incidencia de los cén- ceres de mama y de colon La relacién dinémica entre las modificaciones de Ia dieta de una po- blacién y las alteraciones de su salud se ha reflejado con claridad en los perfiles répidamente cambiantes de la morbilidad y Ia mortalidad cn poblaciones migratorias que se trasladan de paises de bajo riesgo a otros de alto riesgo (por ejemplo, desde el Japén a los Estados Unidos de América). También se-ha manifestado esa relacién en algunos pai ses, por ejemplo China, Mauricio, Singapur y los paises del Caribe, ue han experimentado un répido desarrollo en los tiltimos 40-50 aos. Estos datos acerca de la importancia de la dieta de 1a poblacion han sido ampliados y confirmados por estudios epidemiol6gicos re- ccientes en los cuales se obtavo informacién sobre grandes cantidades * Para los propésitos de este informe, ef Grupo de Estadio considers que el tér- ‘ino «azicares refinados simples» abarta monosacitidos, disacdridos y otros az cares de cadena corta producidos mediante la refinacion do carbohde individuos. Se esté tratando de identificar los componentes espe- cificos de la dieta que aumentan la probabilidad de la aparicién de esas enfermedades en los individuos. En el caso de ciertos factores dietéticos de riesgo, en particular en relacién con las enfermedades cardiovasculares, hay informaciGn epidemiolégica reciente que de- muestra que una reduccién de su consumo puede disminuit la inci dencia de esas enfermedades. Las causas de estas enfermedades crénicas son complejas y los factores alimentarios son s6lo parte de su explicaciGn, También di- fiere la sensibilidad de los individuos a los efectos negativos para la salud provocados por factores dietéticos especificos, pero, en el con- texto de la salud publica, el interés primordial es la salud de toda la poblacién, Las intervenciones de salud piblica pretenden reducir el riesgo medio para la salud de toda la poblacién, ya sea porque todos estin expuestos al riesgo o porque si existiera una estrategia para identificar a los individuos con mayor riesgo, los cuales son sélo una minoria, ésta contribuiria poco a la salud piblica, ya que muchas la mayoria de las enfermedades afectan a los grupos con riesgo mo- derado 0 bajo, que son los més numerosos. 1.3 Perspectiva a nivel de toda la poblacién En cualquier poblacién, el sistema de atencién médica puede a veces establecer métodos para reducir el riesgo de enfermedad en ciertos individuos, en particular Ios expuestos a un riesgo elevado. Asi, los médicos pueden proporcionar asesorfa dietética con el fin de disminuir la concentraci6n sanguinea de colesterol en un individuo expuesto a un gran riesgo, que tiene claros antecedentes familiar de cardiopatia coronaria o de excesivas concentraciones sanguineas de colesterol. Desde el punto de vista clinico, el riesgo para la salud de un individuo se evalta usualmente compardndolo con los patro- nes de riesgo en otros integrantes de la poblacién. Asi, la presi6n ar- terial o la concentracién de colesterol en la sangre de un individuo pueden ser consideradas «altas» si, por ejemplo, superan los valores existentes en tres cuartas partes de la poblacién, Es decir, los riesgos para la salud del individuo se estiman en relacién con los que ame- nazan a otros individuos de la poblacién. Pero tomando a toda la poblacién en consideracién, puede ser que su perfil de riesgo sea «alto» en comparacién con el de otras pobla- ciones. En consecuencia, el método de prevencién de enfermedades ara mejorar la salud piiblica exige la formulacién de politicas al 12‘mentarias y nutricionales orientadas a la salud de poblaciones ente- ras, Este enfoque ha sido también lamado «intervencién en masa». Por ejemplo, en los paises desarrollados las poblaciones con eleva- das concentraciones sanguineas medias de colesterol requieren politi- cas alimentarias y nutricionales (es decir, politicas de salud piblica) destinadas a desplazar Ia distribucién de las concentraciones sangui- neas de colesterol en la poblacién hacia niveles mas bajos. Las po- blaciones de los paises en desarrollo, con sus concentraciones me- dias més bajas de colesterol en Ia sangre, también deben adoptar politicas alimentarias y nutricionales, pero, en su caso, el propésito debe ser evitar aumentos futuros de esas concentraciones. Este informe se refiere a Ia prevencién primaria a nivel de la po- blacién, En los paises en desarrolio, la meta debe ser evitar las en- fermedades y las defunciones prematuras relacionadas con la dieta -«afluente» que caracteriza a las poblaciones de muchos paises desa- rrollados. En estos dltimos paises, el objetivo sera moderar 0 elimi- nar los excesos en la dieta actual que contribuyen a la incidencia ele- vada de esas enfermedades. ‘Los paises en desarrollo pueden beneficiarse con la experiencia ‘en cuanto a las modificaciones de la dieta y sus efectos negativos para la salud en muchos paises desarroliados. Si acttian ahora, los gobiemos de los paises en desarrollo pueden obtener para sus pobla- cciones los beneficios de eviter las deficiencias nutricionales sin esti- mular Ta aparicién de enfermedades crénicas asociadas con la dieta que generalmente acompafian el desarrollo tecnolégico y econémico. Por consiguiente, ademés de la reduccién de la mortalidad infantil, se debe buscar un aumento de la expectativa de vida mediante politi- eas nutricionales que minimicen el riesgo de enfermedades cronicas asociadas con la dieta, evitanda asi los costos sociales y ecanémicos de defunciones prematuras en a edad media, durante el perfodo de mayor actividad econémica de individuo. Estas politicas nutriciona- Jes también mejorarén la calidad de la vida de los ancianos. 14 Modificacién de la dieta de la poblacién Para lograr una meta tan deseable desde el punto de vista social y econdmico, los gobiemos de los paises, tanto desarrollados como en desarrollo, deben: 1, Estar conscientes de ta relacién entre las modificaciones de la dicta de la poblacién que tienden a acompafiar el desarrollo eco- némico y Tos consiguientes cambios en Ta salud de la poblaciéa, 132. Reconocer que es posible y deseable buscar una dieta nacional 6ptima, vinculada con el desarrollo econémico, que aumente al méximo los beneficios para la salud y minimice los riesgos para Gta 3, Formular politicas intersectoriales de salud basadas en 1a utri- cidn, en las cuales participen muchas dependencias gubermamen- tales y que sean apoyadas por actividades de organismos no gu- bernamentales, trabajadores de salud y la comunidad en general, Se requiere esa participacién amplia para influir favorablemente en la produccidn, la elaboracidn y la comercializacién de alimen- tos adecuados para la salud, y para aumentar la conciencia del pi- blico sobre las relaciones entre la alimentacién y la salud. La combinacién de politicas integradas constituiré una politica ali- mentaria y nutricional nacional, progresiva y orientada hacia la salud, Desde el punto de vista individual, una politica de ese tipo conduciré a que, al adquitir alimentos, sex mas facil optar por los mas saludables. Es dificil formular politicas oficiales intersectoriales. A menudo ‘no se han especificado claramente los vinculos entre la dieta, Ia nu- tricidn y Ia salud y, por consiguiente, no ha sido fécil abordar los problemas en una politica ptblica coherente. Es preciso reconsiderar la prioridad tradicionalmente asignada en los presupuestos naciona- Jes a la produccién de alimentos sin tener en cuenta los efectos en la nutricién y la salud de los consumidores. Las politicas a corto plazo ‘que buscan incrementar la actividad econémica local y acumular di- visas y que descuidan los aspectos vinculados con a salud, pueden causar considerables costos de atenciGn de’ salud y una pérdida de productividad en grupos econémicamente importantes de Ix comuni- dad, El desarrollo econémico normalmente va acompafiado de mejoras en el abastecimiento de alimentos de_un pafs, tanto en Io concer- niente a la cantidad como a la calidad de los alimentos (es decir, ‘menos desperdicio y contaminacién). Una dieta higiénica y adecua- da desde el punto de vista nutricional, aplicada en forma socialmen- te equitativa, proporciona importantes beneficios para la salud que incluyen: La eliminacién de las enfermedades por dificiencias en la dieta, La reduccién de enfermedades agudas y crénicas transmitidas por Jos alimentos. 14¢ El mejoramiento del estado nutricional general. incluidas tasas ds altas de crecimiento infantil. Una mayor resistencia a las enfermedades infecciosas causadas or bacterias ¥ pardsitos. Una consecuencia importante del mejoramiento de la disponibili- dad de alimentos ha sido el aumento de Ia expectativa de vida, Sin embargo, el mayor desarrollo econémico ha ocasionado modificacio- nes cualitativas en la produccién, elaboracién, distribucién y comer- cializaci6n de los alimentos, Estas modificaciones han acarreado problemas de enfermedades crénicas asociadas con Ia dieta, las cua- les tipicamente afectan a las personas de edad mediana y avanzada y contrarrestan el incremento de la expectativa de vida atribuible a una mayor disponibilidad de alimentos. Esas enfermedades crénicas son cn parte manifestaciones de los excesos y desequilibrios de los nu- trientes en Ja dieta «afluente» y, por consiguiente, son en principio evitables en gran medida. En los paises desarrollados ya es evidente el enorme costo de la atencién terciaria de salud, que implica una alta tecnologfa, necesaria para el diagnéstico y el manejo de esas enfermedades cr6nicas de in- cidencia elevada. Exigencias similares en los pafses en desarrollo impondrén una pesada carga para los recursos humanos y econémi- cos del pais y probablemente alterardn las prioridades del sector de atenciGn de salud, En muchos paises desarrollados, hay pruebas crecientes de la aceptacién politica y social de la necesidad de politicas de salud orientadas a la prevenci6n y de comportamientos adecuados para re- ducir la incidencia de las enfermedades crénicas asociadas con la die- (a, Algunos paises desarrollados han hecho hincapié en Ia educacién del piblico, empleando pautas dietéticas nacionales como estimulo. Se han producido cambios en las preferencias de los consumidores (por ejemplo. por alimentos con bajos contenidos de sal, azticares re- finados y grasas saturadas, pero con una mayor cantidad de fibra ali- mentaria), inicialmente en los grupos socioecondmicos de nivel més alto, Estos cambios de las preferencias estén llevando a la modifica- ci6n de los sistemas de produccién y elaboracién de alimentos. El Progreso del cambio de las preferencias de los consumidores es in- trinsecamente lento y hasta ahora se ha producido en gran medida sin el respaldo de politicas oficiales, a no ser las del sector de la salud. A pesar de este apoyo limitado, la mortalidad causada por la car- diopatfa coronaria (la principal causa de defuncién en los pafses de- 15sarrollados) ha comenzado a declinar y se ha‘observado una reduc- cidn de la prevalencia de la hipertensién en muchos paises desarro- llados. Las disminuciones han sido particularmente marcadas; por ejemplo, en los tltimos 20 afios ha habido una caida del 40-50% en las defunciones provocadas por la cardiopatia coronaria en América del Norte y Australia, Estas reducciones recientes de la tasa de de- funciones reflejan cambios en el estilo de vida de la poblacién, por ejemplo en los hibitos alimentarios, como la disminucién del consu- mo de grasas saturadas. El proceso de modificar las pricticas alimentarias indeseables y fomentar la salud puede resultar social y politicamente dificil en los paises desarrollados. Asimismo, habré dificultades en los paises en desarrollo, aun cuando las medidas sean necesarias para evitar ten- dencias peligrosas més que para revertirlas. En los paises en desarro- Ho, ya son evidentes las percepciones inadecuadas del puiblico acerca de lo que constituye una dieta mejor, asi como las presiones econ micas para establecer industrias locales de alimentos basadas en pro- ductos con contenidos elevados de grasas, azticar y sal. Es preciso afrontar y resolver esos problemas si se desea evitat el suftimiento y las repercusiones econémicas causadas por las enfermedades cardio- vasculares, el cdncer y otras enfermedades crdnicas asociadas con la dieta. En algunos paises en desarrollo, la prioridad basica seguird siendo Ja obtencién de una provisién adecuada de alimentos para toda la poblacién y la climinacién de diversos tipos de deficiencias nutricio- nales entre los grupos vulnerables (por ejemplo, las deficiencias pro- tefnico-energéticas, de vitaminas y de minerales). No obstante, al igual que en los paises desarrollados se requieren esfuerzos para pre- venir 0 detener el desplazamiento de las preferencias de 1a poblacién hacia una ingestién clevada de grasas saturadas, azticar y sal, En la actualidad este desplazamiento se esta produciendo en casi todas partes, aun cuando slo sea en algunos sectores de 1a sociedad, En consecuencia, el desaffo es saber cémo formular en forma adecuada politicas alimentarias nacionales orientadas hacia la salud, que pue- dan proporcionar el mejoramiento de 1a salud normalmente vincula- do con el desarrollo econdmico y, al mismo tiempo, minimicen los futuros costos sociales y econémicos de las enfermedades crdnicas del adulto asociadas con la dieta, que surgirén si los pafses en desa- rollo repiten la experiencia de muchos paises del mundo desarrolla- do. 162. ALTERACIONES DE LAS CARACTERISTICAS DE LA MORBILIDAD QUE SE VINCULAN CON MODIFICACIONES DE LA DIETA En esta seccién se resumen los viejos problemas de salud causa~ dos por las deficiencias nutricionales. Se investiga luego el incre- mento generalizado de las dietas de tipo més «afluente» que han acompafiado el desarrollo econémico ¥ la urbanizacién y su relacién con el aumento de la incidencia de muchas enfermedades crénicas del adulto, asociadas con la dieta 2.1 Enfermedades provocadas por deficiencias 2.1.1 Desnutricién protefnico-energética La deficiencia en peso corporal, 1a desnutricién, y In difundida prevalencia de las enfermedades transmisibles han sido los principa- les problemas de salud y bienestar afrontados en los paises en desa~ rrolio durante los tltimos 50 afios. Después de la Segunda Guerra Mundial, las investigaciones médicas revelaron la presencia de un sinntimero de trastornos nutricionales en muchos paises en desarro- Io, por ejemplo. 1a pelagra y los trastornos causados por la deficien- cia de vitamina A y de yodo, Se identified ta desnutricién proteini- co-energética como un generalizado problema de salud publica ¢ importante en todas las regiones del mundo en desarrollo. Se esta- blecieron métodos para definir la desnutricién protefnico-energética en nifios y adultos, para ser empleados tanto en un contexto clinico como en el de Ia salud pablica. El crecimiento de los nifios y la talla de los adultos reflejan los efectos de la dieta, la infeccién, factores genéticos y psicosociales ¢, indirectamente, influencias agricolas y econdmicas. Por consiguiente, las mediciones antropométricas cons- tituyen un fadice del estado nutricional del individuo 0 la comuni- dad. Ms recientemente, se ha hecho evidente que la resistencia de los nifios y los adultos a las enfermedades infecciosas a menudo depen- de de su estado nutricional, el cual puede tener un profundo efecto en el desarrollo de la inmunidad. Con esta perspectiva y teniendo en cuenta el répido crecimiento de las poblaciones de muchos paises en desarrollo, la planificacién econémica de los servicios de salud y de Ia agricultura ha hecho hincapié en la importancia del abastecimiento de agua potable y las mejoras ambientales para reducir las infeccio- 7nes entéricas y parasitarias transmitidas por el agua, los programas de inmunizacién infantil, una dicta higiénica y nutricionalmente ade- cuada para prevenir la desnutricién, as enfermedades por deficien- cia, las infecciones transmitidas por los alimentos y las intoxicacio- nes, y la distribuci6n equitativa de los recursos entre la poblacién. Una vez abordados a nivel nacional los problemas de la calidad del agua y de la suficiencia y seguridad alimentarias, factores distin- tos a las Cuestiones de salud prevalecen en la planificacién econdmi- ca. Asi, muchos gobiernos enfatizan ahora Ia importancia de mejorar el bienestar econdmico de los campesinos dedicados a la explotacién agricola de subsistencia que, en varios paises en desarrollo, constitu- yen la mayorfa de la poblacién, Las politicas de importacién y ex- portacién, la reforma agraria, los subsidios a los alimentos, los pro- yectos de desarrollo rural y, mas recientemente, los ajustes de Ia estructura econdmica, en general predominan en la formulacién de politicas agricolas y econémicas a nivel tanto nacional como interna cional. En los tiltimos 20 afios, se ha logrado un progreso sustancial en cuanto a la disponibilidad de alimentos (cuadro 1) y el mejoramiento de la salud, si bien sigue causando una gran preocupacién Ia provi sidn de alimentos en la regién de Africa al sur del Sahara (cuadro 2) En ese continente, existe una clara concordancia entre las estimacio- nes de la FAO de la disponibilidad nacional de alimentos en 1979-1981 (cuadro 2) y la prevalencia de nifios con insuficiencia ponderal en cada pais. Los datos antropométricos recientemente co- tejados, que corresponden a los nifios de diferentes paises africanos, confirman esas relaciones Las extremadamente diffciles condiciones econdmicas, agricolas y de salud de Africa al sur del Sahara no deben opacar los cambios es- pectaculares en el estado de salud de muchas de las comunidades ur- banas de la regién y los importantes avances de la agricultura y la atenci6n de salud logrados en el resto del mundo. En estas otras re- giones, a pesar del enorme crecimiento demogrifico, se ha produci- do un aumento de la produccién de alimentos per eépita. Los indices del estado nutricional general y de la atenci6n de salud también han mostrado mejoras considerables, con disminuciones progresivas de Ia proporcién de nifios con bajo peso al nacer, y de la mortalidad in- fantil y de lactantes. En los tltimos 25 afios, en China se ha incrementado en forma sustancial la produccién de alimentos y el crecimiento demogréfico fue de alrededor dei 60%; [a ingestidn energética aument6 de menos 18‘Cuadro 1. Tendencias en la disponibidad de energta per capita en la dleta, por rogion y grupo econémico® Perods A Pardo ® re TGer1e6 ——f961-1909— 5 do aumento (heal per cata koaly per edptia “A= 3 eal ‘fa Poieee desaroados au 00 7 Pleas en decarralo 4980 2400 2 ‘Economia de mercado en desarllo 2080 Boao 14 “aren 2120 220 3 ‘ano Orerts joo 280, 4 ‘ria Lat 270 20 n S sCereano Oars 220 2300 2 Economies do santcacen conan Asia 1690, bea 3 “Toto ol mando 20 2880 1“ Sto aid ec nw stro Ogrinn e Nasns e pr Sep isarnen PAO, vasa enc Cuatro 2, Provision daria de energia per cdpta en las siotas de los 20 paises més poblados do Alica al Sur del Safara, 1973-19812 “2000 kal Bins Fao Ma Mozamelqve Usande 2001-2900 Keay, Gamenin Etooa Kenya Maia Bie > 2300 koa Angola epioica Una de Tanzanie ‘Seneoa ‘Seaarice ‘Sear = bi aagieiede a elon #canla arene 4 gC asNaSones Uns pra a Agesteny atmos de 1800 kcalth (7,53 MJ) per cépita al dfa en 1961-1963, a 2560 kcalth (10,71 MJ) en 1983-1985. Hubo incrementos paralelos en los ppesos al nacer y las tasas de crecimiento de los nifios y la mortalidad de lactantes cayé de 200 defunciones (por cada 1000 nifios nacidos vivos) antes de 1949, a alrededor de 40 en 1980 y a 35 en 1982, Las mejoras en el saneamiento, la atencién de salud, Ia lucha contra las 19enfermedades transmisibles y la dieta son las causas de esta reduc- cién de la mortalidad. En muchas regiones, por ejemplo, el sur de Asia, América del Sur y Africa del Norte, la mortalidad de lactantes atin es elevada, pero continga dectinando en la mayorfa de los paises. Las tendencias en los datos antropométricos de 10s nifios menores de cinco afios, indi- ccan que Ta prevalencia de 1a emaciaciGn (es decir, la proporcién de nifios con menos de dos desviaciones tipicas por debajo del valor de referencia del peso para la talla) y del bajo peso al nacer (Ia propor- cién de lactantes que pesan menos de 2500 g al nacer) han disminui- do considerablemente en los dos uiltimos decenios. En las regiones de la OMS de las Américas, el Mediterréneo Oriental, Europa y el Pacifico Occidental, muchos promedios nacionales de Ia emaciacién y peso bajo al nacer estén por debajo del 8%. En partes del sur de ‘Asia y de Africa, la emaciacién es adn un problema importante de salud publica y los promedios nacionales también ocultan la existen- cia de diferencias y desigualdades entre los diversos grupos socioe- conémiicos de un mismo pais EI retraso del crecimiento (enanismo) sigue siendo un problema frecuente en la mayor parte del mundo en desarrollo. Si bien las ten- dencias generales indican un aumento del crecimiento, las tasas me- dias del crecimiento en la infancia pueden estar disminuyendo en al- unos paises africanos. Por desgracia, la reduccién de la proporcién de nifios emaciados y de escasa talla ha sido contrarrestada por gran- des incrementos en las poblaciones totales de Asia Sudoriental y Africa, de tal modo que el resultado neto es un incremento de la antidad total de niftos emaciados y de escasa talla en Aftica y nin- guna modificacién en Asia. Si bien la desnutricién infantil aguda es en general un problema cada vez menor, grandes poblaciones de nifios y adultos, especial- mente en Africa, estén subsistiendo con provisiones inadecuadas de alimentos en los perfodos de sequfa. También est muy difundida en el mundo la desnutricién crénica, que causa el retraso del crecimien- to en los nifios y afecta su desarrollo fisico y psicosocial, como se describird mas adelante (seccién 4.1.1), Se requieren la vigilancia continua e intervenciones apropiadas en muchos paises, en particular en las zonas afectadas por crisis naturales y provocadas por el hom- bre y por la recesién econémica, Muchos estudios epidemioldgicos han vinculado la ingestién es casa de proteinas de origen animal con morbilidad y mortalidad in- fantiles elevadas y el menoscabo del crecimiento. Durante muchos 20afios, se interpret6 que estos datos significaban que los aminodcidos presentes en las proteinas de origen animal eran necesarios para complementar los aminoacidos de los alimentos de origen vegetal, (La mayorfa de Jos alimentos de origen animal contienen toda la ga- ma de aminoécidos esenciales, mientras que muchos de los de origen vegetal carecen de uno 0 més.) Se establecié progresivamente que, aun en dictas totalmente vegetarianas que incluyen una diversidad de alimentos, las fuentes de proteinas vegetales tendian a complemen- tarse unas con otras en Ia provisién de aminodcidos. Si bien tal vez es nocesario que la cantidad total de proteinas de ia dieta sea més al- ta en las dietas vegetarianas para proporcionar una ingestién adecua- da de todos los aminodcidos. son suficientes las concentraciones usuales de protefnas en estas dietas. Cuando las necesidades de ener- fa del nifio 0 el adulto son satisfechas por esas dictas. también lo son las de aminogcidos. Con esta evolucién de los eonocimientos, la reconsideracién de los datos epidemiolégicos indic6 que el evidente «efecto de las proteinas de origen animal» sobre el crecimiento y la salud de los nifios no era necesariamente un efecto biol6gico relacio- nado con la provisién de protefnas como tal. El consumo de protei nas animales podrfa mas bien servir como indice de una mayor pros- peridad familiar que influye tanto en el poder adquisitive como en las condiciones de vida. Por otra parte, 10s alimentos de origen ani- ‘mal pueden estar mejorando la salud al contrarrestar las deficiencias de micronutrientes, Hay pruebas concluyentes de que, al reducirse Ia limitacién de los recursos en la mayorfa de las sociedades en desa- rrollo, se produce una demanda espontinea de mayores ingestiones de alimentos de origen animal. Los estudios contintan mostrando una relacién positiva entre la ingestion de esos alimentos y una serie de mejorias en las funciones (fisicas y psicolégicas) en los sectores mis necesitados de muchas poblaciones. Sin embargo, no se ha com- probado cientificamente que el aumento del consumo de esos ali- mentos mejorara por si mismo esas funciones. Hay que admitir que, en algunas etapas de la vida, siguen exis- tiendo sdlidas razones nutricionales para aconsejar al menos inges- tiones moderadas de alimentos de origen animal. Es atin mas impor- tante tener en cuenta que el riesgo de deficiencias de proteinas y otros nutrientes puede aumentar a medida que se limita la gama de alimentos diferentes en las dietas individuales. En consecuencia, la diversidad en la disponibitidad y Ia utilizacion de los alimentos debe continuar siendo un componente clave de todo programa orientado a ‘mantener o mejorar el estado nutricional de la pobiacién. Una politi 21ca para limitar el consumo de dcidos grasos saturados no debe redu- cirse a la necesidad de restringir los alimentos de origen animal cualquiera que sea su contenido de grasas. En las sociedades agrarias, ahora es evidente que hay que consi- derar no s6lo la disponibilidad de alimentos y nutrientes sino tam- bign los efectos a corto y a largo plazo de las politicas agricolas so- bre los ingresos y el poder adquisitivo de los pequefios productores, ‘Asu vez, a medida que prosigue la migracién urbana, las politicas eben ser ajustadas para tener en cuenta los efectos diferentes de Ios ‘cambios agricolas y de la dieta sobre una economia monetaria urba~ na y sobre una economia rural de subsistencia. Es preciso buscar la equidad en ambos grupos de poblacién y, al mismo tiempo, asegurar tuna dieta apropiada y adecuada desde el punto de vista nutricional. 2.1.2 Trastornos relacionadas con la deficiencia de yodo Los trastomos provocados por la deficiencia de yodo son un fla gelo importante y su prevencién 0 reduccién depende de la disponi- bilidad de yodo en el agua consumida por la poblacién 0 en los tipos de alimentos que ésta ingiere. Los Andes, los Alpes, la cuenca de los Grandes Lagos en América del Norte y los Montes Himalaya son re- giones montaftosas donde hay deficienicia de yodo, pero ésta también puede existir en zonas costeras y Hanuras. Las ingestiones excesivas de sustancias bociégenas (por ejemplo, por el consumo de mandioca en Africa central o de agua que contiene esas sustancias en América Latina) afecta la ingestin y el metabolismo normales del yodo y puede intensificar los efectos de la deficiencia de este elemento. ‘Ademés de los efectos clinicamente evidentes y faciles de recono- cer de la deficiencia de yodo (es decir, el bocio y el cretinismo), ahora se estén identificando los efectos mas difundidos de la defi- ciencia moderada del elemento sobre la supervivencia y el desarrollo fisico y mental de los nifios y a capacidad intelectual y de trabajo de los adultos. Los trastornos causados por la deficiencia de yodo (2) tienen suficiente importancia para justificar medidas urgentes y Ta vi- gilancia establecidas por el gobierno, ya que afectan a alrededor de mil millones de personas en més de 80 pafses. En otra parte de este informe se formulan recomendaciones que, en el caso de ser adoptadas, llevarfan a un menor consumo de sal en mu- cchos paises. La yodacién de la sal es uno de los pocos medios eficaces para combatir el bocio endémico y, de hecho, hay indicios de que cl problema est aumentando en algunas partes de Europa a medida que 22la gente reduce voluntariamente ef empleo de la sal. En los lugares donde es escasa la ingestién de yodo proveniente de otras fuentes, ob- viamente es necesario coordinar las politicas relacionadas con la lucha contra el bocio mediante 1a yodacién de la sal y con la prevencién de Ia hipertensi6n limitando la ingestién de sal. Tal vez sea preciso ajus- tar el grado de yodacién de la sal a medida que se modifique la inges- tin de ésta 0, en los paises industrializados, agregar yodo @ todo tipo de sal en lugar de hacerlo sélo con la sal de mesa. 2.1.3 La deficiencia de vitamina A La deficiencia de vitamina A, que conduce a la xeroftalmfa y a veces a la ceguera, contintia siendo un problema frecuente entre los nifios (Fig. 1). Esa deficiencia también disminuye la resistencia a las infecciones y aumenta la mortalidad. Hay ahora datos que indican gue los suplementos de vitamina A en las poblaciones que suften la deficiencia pueden reducir la mortalidad y la ceguera. El andlisis de alimentos provenientes de distintas regiones muestra que la disponi- bilidad de vitamina A es limitada; este problema se exacerba con ‘cualquier tendencia a no dar hortalizas a los nifios, por razones cul- turales 0 de otto tipo. En Asia, existe un problema particular porque la disponibilidad media general estimada de vitamina A es inferior a Ja que necesita la poblaci6n. Toda mala distribucién de los alimentos con un contenido elevado de vitamina A en la poblacién emperorard el problema. Si bien en la mayorfa de los pafses se observa una lenta pero progresiva mejora en la disponibilidad de alimentos ricos en vi- tamina A (Fig. 2), la xeroftalmia sigue siendo un problema impor- tante en aproximadamente 40 paises. En otra parte de este informe, se hace hincapié en la conveniencia de las dietas con un bajo contenido de grasas para prevenir las enfer- medades cardiovasculates y el céncer. Las ingestiones que contienen muy poca grasa alterardn ia absorcién de vitamina A y provitamina ‘A. No obstante, con las cantidades de grasa aconsejadas en este in- forme, es decir, 15-30% de energia, no se prevén efectos negativos sobre Ia absorcién, 2.1.4 La deficiencia de hierro Otro ejemplo de enfermedad difundida e importante provocada por una deficiencia continua es la anemia, El cuadro 3 muestra la sorprendente diferencia en cuanto a la prevalencia de la anemia en todas las edades en los pafses en desarrollo, en comparacién con Ios 23“pumped op uapewo Yosesosy 8 9p UeEZuENO | uD HOUDE}!B 3p YORU 'ePezmEToN KEDBIEE DELON» 1+ 296} U9 B)uyeyo19x e| ap eoyesG0o6 upIoNquIsIG “| BisFig. 2. Modtficaciones de la disponiblidad de vitamina A, hierto y energla, Por region de ia FAO, de 1960-1965 a 1975-19772 Vitamina A on valores equivalentes de retinal (--) Energia (—) Hero (..) ‘eatth) (img per eépita lain) 2500-[ Lae [200 ber ne) 7 : + 1———+ 1960, 7 « 7 * z bie 5 ss0-| 2500-4 6 ad & 004 f- 2000-4 «+. = . ” = aso G 2 r 71s América Latina 8 hi Cereano Oriente \ 8 i T r 1980 7 % 1980 70 \ B-[ no 556 Ia autrzacéncoresponsierte. Las regiones tamadas Lejro Cheney Cercano Oriente son ls Se'hidas pola FAO, vease I refetenele | 25paises desarrollados. Africa y el sur de Asia tienen un problema par- ticular, cuya causa principal es Ia deficiencia de hierro, Algunas pa- rasitosis intestinales exacerban la deficiencia de hierro debido al a mento la pérdida de sangre en el intestino, Esta pérdida, sumada a una ingestién escasa de hierto y/o su absorcién deficiente, puede provocar anemia intensa, que menoscaba el desarrollo intelectual de los nifios y limita Ia capacidad de nifios y adultos para la actividad fisica. En Africa, Asia y América del Sur, la tendencia en cuanto a la disponibilidad de hierro se ha ido deteriorando mas que mejorando (Fig. 2) y, por consiguiente, no es sorprendente que la anemia por deficiencia de hierro contintie siendo un problema global de salud pablica en el mundo. También hay datos que indican que la anemia suele afectar a nifios pequeilos, mujeres embarazadas y ancianos en los paises industrializados, La disponibilidad de hierro absorbible en la dieta es afectada por la forma del hierro y por la naturaleza de los alimentos ingeridos si- multineamente, En las dietas existen dos formas principales de hie- ro, el hierro heme y el hierro «inorgénico». El primero, que se en- cuentra s6lo en alimentos de origen animal, es fécilmente utilizable y su absorcién no es influida por otros componentes de la dieta. En Ja absorcién de hierro inorgénico influyen mucho factores presentes cen otros alimentos ingeridos al mismo tiempo. Dos promotores muy conocidos de Ia absorcidn son Ios alimentos de origen animal y el fcido ascérbico (vitamina C). Aun cuando las dietas basadas princi- palmente en cereales y Ieguminosas pueden contener mucho hietto, sin la coexistencia de factores como Ia vitamina C, tal vez realmente proporcionen s6lo una cantidad escasa de hierro utilizable (6) El problema de la deficiencia de hierro es una razén para reco- mendar el consumo de al menos algo de carne, o de alimentos que proporcionen una cantidad considerable de acido asesrbico. 2S La deficiencia de fluoruro Hay claras pruebas clinicas, epidemiolégicas y experimentales de que el fluoruro reduce considerablemente la incidencia de las caries dentales (7). Hasta hace unos 10 afios, se pensaba que los fluoruros actuaban principalmente aumentando la resistencia del esmalte a los acidos producidos en 1a placa dental provocada por los azicares. In- vestigaciones més recientes demuestran en forma fehaciente que el flururo actéia basicamente remineralizando Ia lesién cariética tempra- na y mediante un efecto sobre las bacterias de 1a placa dental. La in- 26(Cuadro 3. Prevalencia estimada de la anemia y nimero de personas afectadas, por region geogrética y grupos por edad y por sexo, lrecedor ve 1980 (is citas Correspondiontes @ la canidad ce personas indian mitones)= ° Feaion Tor Homores 1659 Mujeres 1640 afoe ‘hoe osates 5:12 aoe Embarazadse % ON ® ON ok ON ON Ne ‘rea we 0 © as © Be 6 ua a aoa Ambra deinone “8 “38 ta “3p 4 933 RAS tine 28 170 28 tS ze ga dea orea® 2 '32 go ‘ee es OB 38a dele Mordond 5 vay 50 1992 92 298 «GST BB 1810 Europa fale ages) ners ic tinsoee | eee oer as Genania % 04 08 FOB ott tO Regiones ‘eeroladas 12 103° «7 81 3D kaa Regions "Srdesarlo St 163248 208328 162258 wa a7 2887 Todo slmundo 43 1935 s7_ 2174 18 t742_—St_ A995 Da gestién de fluoruro puede aumentarse a cantidades éptimas mediante la fluoruracién del abastecimiento de agua de la comunidad, agre- gando fluoruro a la sal, la leche o los dentifricos, ingiriendo suple- ‘mentos de fluoruro o con la aplicacién t6pica de este elemento, El efecto combinado de una cantidad suficiente de fluoruro y una ingestién reducida de azticares refinados simples (incluida la sacaro- ssa) permite combatir la aparicién de caries (véase la seccién 3.8). El consumo de una cantidad limitada de azticares refinados simples es aceptable s6lo cuando la poblacién emplea dentifricos con fluoruro ylo bebe agua fluorurada. 2.1.6 La deficiencia de vitamina By: Esta deficiencia provoca anemia y, cuando es grave, trastornos neurolégicos, Puede ser un problema con las dietas vegetarianas que ‘no contienen alimentos de origen animal. La vitamina Bi: es un pro- ducto de una fermentacién bacteriana similar a la que se produce en cl intestino de los animales rumiantes, como los bovinos, las ovejas y las cabras. La came y la leche son fuentes importantes de vitamina Bra, que también puede ser aportada por alimentos fermentados. En consecuencia, la necesidad de vitamina By: forma parte de los funda- ‘mentos para recomendar el consumo de alimentos de origen animal. aLas cantidades de estos alimentos recomendadas en este informe bastarian para satisfacer las necesidades en cuanto a esta vitamina ©. La anemia pemniciosa, una grave deficiencia de vitamina Br: origi- nada en un defecto en la absorcién de esta vitamina, tiene escasa in cidencia en todas las sociedades y no es afectada por la cantidad de vitamina B,, incluida en la dieta 0 por la naturaleza de ésta. 2.1.7 Otros excesos y deficiencias de nutrientes Se han mencionado sélo las principales deficiencias. Otros tras- tomnos de importancia incluyen: 1. El raquitismo, atin muy difundido en partes del norte de. Africa y el Mediterréneo Oriental, cuya incidencia esté aumentando en México de acuerdo con los informes; este trastomno es atribuible a la exposiciGn insuficiente a la luz solar y a la deficiencia de v mina D en la dieta. 2. La deficiencia de dcido ascérbico, en particular en algunas pobla- ciones afectadas por Ia sequia, por ejemplo en Aftica. 3. Las deficiencias de otros oligoelementos, como el zinc. 4, Las ingestiones excesivas de ciertas vitaminas y minerales, que pueden producirse como resultado de la dosificacién intensa 0 prolongada, por lo general en los paises présperos (por ejemplo, de vitamina A/caroteno, vitamina D, selenio y flor). En otra par- te de este informe (seccién 3.8) se examina el problema de la fluorosis. 2.1.8 Conclusiones acerca de la importancia de las deficiencias Si bien en la mayor parte del mundo se han logrado progresos considerables en la lucha contra la deficiencia proteinico-energética y los trastornos nutricionales especificos, en todas las regiones exis- ten atin algunas poblaciones afectadas por uno o mas de esos proble- mas. En ciertas regiones, la cantidad de personas desnutridas esta au- mentando a pesar de que disminuye la proporcién. También las tendencias de la prevalencia son desfavorables en algunos pafses. ‘Aunque en este informe se hace hincapié en la prevencién de enfer- medades relacionadas con la sobrenutrici6n o la cantidad excesiva de ciertos elementos en la dicta, en la mayoria de los pafses se requie ren atin politicas y medidas enérgicas para combatir los diversos trastornos por deficiencias, como parte de politicas alimentarias y 28CCuacro 4, Modfiaciones del norcentale de la moraldad total provooada por enfermedades créricas en cinco subregiones de las Amiieas entre 1970 y 1980 ‘Subrean Powerble motalad Amen pcan rericas (880) (990-980) ‘naa leis (Eades Uris Go enirea ) % 04 ‘hs tpladae do Area del Sut (paises de ‘Gono Su) Pa 1 zona Gabe 2 Bl ‘Zorasogfeaes do América del Sur a 15 Pare continental de Mossarrcn Tamera Caiat eses Parad) 28 % wos agate ce tran nutricionales nacionales ¢ integrales, orientadas a la salud. Es preci- so mejorar tanto la calidad como la cantidad de la dieta, pero mayo- res cantidades de alimentos son particularmente importantes en Afti- ca al sur del Sahara y en las zonas meridionales de Asia Como gufa para quienes formulan las politicas, en el anexo 1 se indican las ingestiones recomendadas para evitar deficiencias de cenergia, vitaminas y minerals. 2.2. Problemas crecientes planteados por las enfermedades crénicas relacionadas con la dieta Mientras que algunos pafses en desarrollo siguen preocupados por los problemas del hambre, la desnutricién y las enfermedades trans- misibles, en otros ha aumentado considerablemente la prevalencia de Jas enfermedades crénicas. Por ejemplo, durante el decenio de 1970, la mortalidad:causada por estas enfermedades experiment6 un incre: mento relativo del 105% en las zonas tropicales de América del Sur y del 56% en América Central, México y Panamé (cuadro 4). Se es- an produciendo aumentos similares en los paises en desarrollo de todas Jas regiones del mundo. Estin ocurriendo répidos cambios en los estilos de vida y los pa- trones de la dieta y Ia salud de las poblaciones de los paises en desa- rrollo, Se ha incrementado enormemente el ntimero de personas que se trasladan de las comunidades rurales a las urbanas, donde a menu- do se producen modificaciones muy notables de la dieta (véase la seceién 2.2.1). El cuadro $ muestra que la obesidad en los adultos no esté cir- cunscrita a los pafses industrializados, ya es frecuente en el mundo en desarrollo, en particular entre las mujeres, y su prevalencia es 29CCuadio 5. Prevalencia do la obeedad entre los adultos segin encuestas nacionales, Indieada porun indice do masa corparal (MC) superior a 205° Pais o one ‘Grupo de edad (anos) _Pororaje de obecos ‘Vrones Mujeres oas oy aa toa oo ts Guatemala aoa, oo Sonatas ‘as 28 80 jearagua aos a1 tea Panama aos 2a 9 ‘Fndas(zonae weanas) 20 Bao usta seat 6275. Caras > noeeeroat ‘tadoe Unidos de América : 20 180 Patsos Bajos sao 72 oo 788 eno Unio ass STE See compare evan en aos muy clevada en algunos lugares, por ejemplo, en Trinidad. La preva- Tencia de la obesidad es sorprendentemente variable, pero, en algu- nos paises en desarrollo, las tasas elevadas ya son evidentes tanto en los nifios como en los adultos (Fig. 3). A medida que aumenta la ex- pectativa de vida en muchos paises en desarrollo, surgen nuevos pro- blemas de trastornos cardiovasculares y cénceres, que reflejan los efectos coexistentes del «envejecimiento» de la poblacién y de los riesgos recientemente creados. vinculados con las dietas y estilos de vida que han acompafado el desarrollo econémico. De acuerdo con las tendencias actuales, en un futuro cercano esas enfermedades n presentarén una pesada carga de atencién de salud para las comun dades menos prdsperas, ‘La etapa en la cual’las enfermedades cardiovasculares se convier- ten en una causa importante de defuncién corresponde al periodo de la vida entre los 50 y los 60 afios de edad y, en este periodo, 1a mor- talidad por enfermedades cardiovasculares Tepresenta el 15-25% del total de defunciones. Este andlisis se basa en datos de estudios trans- versales efectuados en distintos pafses, pero se ha confirmado ese patron mediante estudios longitudinales de los patrones cambiantes de la morbilidad y la expectativa de vida en muchas sociedades de- sarrolladas y en desarrollo. En promedio, las enfermedades cardio- vasculares ya se estaban convirtiendo en una importante causa de de- 30Fig. 3. Prevalencia de la dbesidad en nifos de edad preescolar; se define la ‘ebesidad como un peso con mas de dos desviaciones tipieas por encima del valor mediano de referencia del peso para la talla Pais 0 zona —— a a a a Porcentaje de nifios de edad preescolar que son obesos Las nolas exsicatvas gran en la pga sientPais o zona Comentarios 4. Papua Nueva Guinea ‘kar Kar, Lufa 2. Bangladesh Rural 3.Filipinas 4. Burkina Faso “Tribu mossi 5. Singapur 8. Togo ‘Tribu gourma 7.Tanez 1-4,99 anos 8. Rwanda 8.india Kerala 40.indonesia Java del Este 11.Belice 12.Jordania ‘Amman (rural) 49 Tani 4. Nicaragua 15.Brasil Paraiba 46 Santa Lucia, 17. Reino Unido 18. Yugoslavia Zagore (rural) 19. Antigua 20.Zambia 21.Venezuela 22 taka 1-4,99 afios 23 Panama 24.Perd 25. Barbados 26. Honduras Suyapa, 0-2,99 aos 27-Lesotho 28. Bolivia Fegién de Montoro 29, Trinidad y Tabago 30, Repdblca Isdmica del Iran Pural 31. Mauricio 32,Canadé 33.Jamaica 34.Chilo 05,99 afos Reproducisa doa releroncia & Pobincn de rleranca del Cento Naconal de Estadiston mages “Fics de 0-59 mesos de edad a mares que se especiique ago erento Jo Ste, oe Unidos de funcién en los paises en desarrollo entre 1970 y 1975, mientras que en los Estados Unidos el perfodo correspondiente se produjo unos 50 afios antes, en el decenio de 1920. Segtin las proyecciones actuales ppara el afio 2000 las enfermedades cardiovasculares surgirdn 0 se ha- bran establecido ya como un problema sustancial de salud en virtual- mente todos los pafses del mundo. 32‘Son limitados los datos confiables correspondientes a Aftica, pero se sabe que en Mauricio se ha producido un incremento det 65% en las tasas de mortalidad por cardiopatfa coronaria y céncer de mama en los tiltimos 20 afios. Estas enfermedades ya estén comenzando a constituir una carga en los hospitales de las capitales de los paises al sur del Sahara, donde afectan en particular a la clase media. Estos gtupos présperos ya han cambiado sus dietas de alimentos tradici nales y aumentado el consumo de tabaco. En varios paises de Asia, el Caribe y América Latina, el cdncer de mama ya es un problema manifiesto y, si bien existe cierta variacién de un pais a otro, tam- bién es evidente la presencia de la cardiopatfa coronaria. En algunos pafses se han observado tendencias opuestas. Por ejemplo, en el Ja- On la incidencia del céncer de mama est aumentando a medida que se modifican las dietas, pero la reduccidn de la hipertensién parece haber superado el efecto de una mayor ingestién de grasas saturadas yy han disminuido las tasas nacionales de incidencia de la cardiopatfa ‘coronaria en Ia poblacién japonesa. Las encuestas en la poblaciGn efectuadas en los paises en desarro- lo desde 1970 muestran que la prevalencia de Ia hipertensién fluc- ttia entre el 1-30% en algunos paises afticanos y més del 30% en Brasil (/0, 11). En muchos paises latinoamericanos, estén disminu- yendo las tasas de mortalidad por enfermedad hipertensiva y apople- jfa, modificacién atribuida también a los efectos de los cambios en la dieta. La prevelencia de la hipertensién es escasa en las zonas rura- les de los pafses en desarrollo, donde la dieta tiene un bajo conteni- do de sal. El cuadro 6 muestra ta estimacién de la expectativa de vida de los individuos en pafses de distintas regiones durante los decenios de 1950 y 1980, y las modificaciones previstas para los afios 2020-2025. En todas las regiones del mundo se ha observado un in- ‘temento de la expectativa de vida en los tiltimos 30 afios y se espe- ra que ésta aumente notablemente en Africa y Asia en los proximos 30 altos. A medida que disminuye la mortalidad de lactantes y niftos, se puede prever que aumentard con rapidez la proporcién y la cantidad total de personas que legan a la vejez. En el cuadro 7 se presenta el ‘aumento de las cantidades de personas de 60 afios o mas previsto pa- ra el afio 2025. Se espera que se produciré un incremento considera- ble incluso en Africa y Asia, donde la prevista composicisn por edad de la poblacién todavia serd dominada por los nifios y los jévenes, En el 2025, Asia y América Latina tendrn una proporcidn de ancia- 33,CCuadro 6. Tondoncias do la expectatva de vida al nacer en diferentes regiones (se han combinado os datos correspondintes a ambos sexos)s ° Regn 79501855 ee0-T985 20202005 ‘rca dt Nowe wp 737 53 it esanis 08 ie eee wer ‘eres Latina 512 78 ae ja 380 652 desaralados| 57 787 ‘esaroie a0 oa ooo el mando 358 78 [Bakar or Fenn Pree os (aca ae Nace Uda eee 12 CCuadeo 7. Poblacion (en milones de habitantes) de edad avanzada por regién (1950, 1885 y proyecciones para el 2025} Poblaclin Regn aaa 1960 1985 Reena = ae we 25 2 18143 tea a i (op tae 2 Nos 3 128 28a e's? 2 72 8 8 53 “a Be 587 ew St 48 74 eve to 3880 we 83S "6558 Ta “854 zr 80 4m 8a Ta0T aa gc i,t in Pspcs, 8st Ons Races Unc te 2 nos que superaré la proporcién observada en las comunidades mas ptdsperas en el decenio de 1950. En consecuencia, se puede pronosticar que, en todas las regiones del mundo, habra muchos millones de adultos de mas edad que, a pesar de ser inmunes:a muchas infecciones, serdn sensibles a las en- fermedades cardiovasculares y el céncer. En el cuadro 8 se sefialan 34,Cuatro 8. Causas de muerte en 1980 en os palses desartolados y en desarroto y fen todo el mundo® ‘Gauzae do aetuncion Porconajo de dotuneonas Fates Pasa ——_‘Toal caries Seearolo mung Traatomos dol parte avauatone 8 25 Neoplamas. 3 3 Enermatades ntcsiaae yparastaras 4 a Morales poinata 5 8 Tes las ras eausas 2 a las causas de defuncién en los paises desarrollados y en desarrotto en 1980. Es evidente que las enfermedades infecciosas y parasitarias atin tienen una enorme trascendencia en el mundo en desarrollo, pe- 10 las enfermedades cardiovasculares y el céncer ya provocan més de la quinta parte del total de defunciones. Si se excluyen las defun- ciones de lactantes y nifios, esas enfermedades cronicas adquieren una importancia mucho mayor. ‘A menudo se supone que las enfermedades crénicas se presentan a medida que los paises se vuelven mas présperos. Si bien se obser- van diferencias notables entre las defunciones provocadas por esas causas en los paises muy pobres y en los que tienen un producto na- cional bruto (PNB) medio de 2000 délares (Fig. 4), la mortalidad ajustada por edades de los hombres y las mujeres de 35-69 afios, es decir, de las personas en el periodo de la vida de potencial actividad econdmica, esté dominada por las enfermedades cardiovasculates y el cancer en los paises que tienen PNB tanto modestos como eleva- dos. En los paises con un PNB de 3000-4000 délares, la importancia de las enfermedades cardiovasculares y el céncer es casi tan grande como en los paises muy présperos, con un ingreso medio tres veces mayor. Por consiguiente, pequeftos aumentos de la prosperidad en las poblaciones con un PNB bajo parecen relacionarse con los incre- mentos mas marcados en la proporeidn afectada por esas enfermeda- des crénicas, que representan una gran carga a largo plazo para los servicios de salud de un pats. La adquisicidn de ciertas modalidades del estilo de vida influye en la relacién entre un mayor desarrollo econémico y el crecimiento de las tasas de morbilidad por tas enfermedades cardiovasculares y el cancer en la poblacién. En consecuencia, las alteraciones de las caracterfsticas de Ia morbilidad no son inevitables. La figura 5 mues- 35Fig. 4. Proporcién de defunciones por enfermedades cardiovasculares, cancer y oiras enfermedades, en porsonas de ambos soxos de 35-69 anos de edad, en relacién con el producto nacional bruto per cépita® 1005 i. cra causas ig 22 oo $3 cancer za Fe entermedaces é cariovasular vino sso <8 200-120-2600 $500. at B00 PNB per cépita (USS) ‘rede scere proto mason onto (oN) pres = pebecn sm soon aun mien de haba. (Bas Md 4 tra cémo los principales componentes de la dieta tienden a relacio- narse con la prosperidad relativa de wn pais, A medida que aumenta el PNB, las grasas de origen animal sustitayen progresivamente a los carbohidratos complejos. Los azticares refinados simples, especial- mente los jarabes de sacarosa y glucosa, también constituyen una proporcién mucho mayor del total de carbohidratos de la dieta de las comunidades muy présperas, por ejemplo, el 50% en comparacién con el 5-10% observado en muchas comunidades con bajos ingre- sos. De este modo, la variacién en. el consumo de alimentos amilé- ceos y grasas.animales es la caracterfstica més-notable de los dife- rentes hdbitos alimentarios de sociedades con distintos grados de prosperidad. Burkitt y Trowell (16), después de examinar los datos epidemio- gicos descriptivos de muchos paises desarrollados y en desarrollo, concluyeron que por lo general existe una secuencia en la aparicién de enfermedades crénicas a medida que la dieta del pais en desarro- lo se vuelve més «occidental». La apendicitis y la diabetes tienden a 36Fig. 5. Componentes de la dieta en relacidn con el producto nacional bruto per cépitae 2 ad ZZ = 5 e~ ced 5 catochidats ge Jrssoros a & 24 origon animal arssas de od igen vegeta woos cam 1mm ame sume a0 Be So ste PNB per capita (USS) be el prodicto nacional bro (PNB) per cata y sobre et consume de anergy grasa, yi plac era saps tor ln de hanes La naman sobs cangonanias Seta te bao Ge FAD (19, 7a. renporarl PNB oo Barco Mund presentarse tempranamente, seguidas después de varios decenios por la cardiopatia coronaria y los célculos biliares, luego por el céncer del intestino grueso y, por timo, diversos trastornos crénicos del tracto gastrointestinal. Esas alteraciones han sido més ostensibles en paises 0 grupos de poblacién que experimentan una transicidn répida entre distintas eta- pas culturales. Por ejemplo, los aborigenes australianos tradicional- mente basaban su dieta en raices y hortalizas, que contienen mucha fibra, Durante Ia primera mitad del siglo XX, la harina blanca y el anicar se convirtieron en sus principales fuentes de carbohidratos y este cambio, sumado a un estilo de vida sedentario, se vincul6 con la presencia de tasas clevadas de obesidad y diabetes, seguidas de hi- pertensiGn y cardiopatfa coronaria Los indios de 10s Estados Unidos de América, que antes consu- man maiz. en grandes cantidades, han presentado obesidad acentua- da y diabetes desde que cambiaron su principal fuente de carbohidra- tos por Ia harina blanca y el aziicar. En la actualidad, més del 50% 37de los indios pima de mas de 35 aftos de edad sufren diabetes. La transicién alimentaria y la obesidad con ella vinculada parecen ser causas importantes de la diabetes; no obstante, es posible que tam- bién contribuyan las modificaciones del estilo de vida, incluidas 1a menor actividad fisica y el mayor estrés. Asimismo, en la isla de Nauru, en el Pacifico Sur, el 70% de las personas de mas de 50 afios tienen diabetes. Este cambio, que siguié a la répida introduccin de ingresos monetarios y de un estilo de vida sedentario, ha producido una alteracién espectacular de la salud. Durante muchos siglos el arroz ha sido el alimento bésico en el sur de China, mientras que en el norte lo es el mafz o el trigo. Tradi- cionalmente ha sido escaso el consumo de grasas y azticares y muy bajo el de proteinas animales. No obstante, la dieta esté cambiando gradualmente en las ciudades para asemejarse a la de los pafses més prdsperos y esto se ha vinculado con Ia aparicién de tasas elevadas de incidencia de la cardiopatfa coronaria y 1a diabetes. Asi, durante 1960-1962, en el condado de Shanghai, China, el cancer, los trastor- nos cerebrovasculares y las cardiopatias fueron respectivamente la sexta, séptima y octava causas més frecuentes de mortalidad, y, para 1978-1980, se habfan convertido en las tres causas principales de defuncién (17). En Ia isla de Mauricio, habitada por un millén de personas de di- + versos origenes étnicos, se han producido aumentos sustanciales de Ia expectativa de vida en Ios iitimos custro decenios. Simultinea- mente, han surgido nuevos problemas de salud y en Ia actualidad las enfermedades cardiovasculares, Ia diabetes y el céncer son las prin- cipales causas de morbilidad y mortalidad, Las defunciones provoca- das por enfermedades cardiovasculares representaban alrededor del 2% de todas las defunciones a comienzos del decenio de 1940 y, pa- ra el de 1980, aproximadamente el 45%. Desde 1960, las tasas de mortalidad normalizadas segtin la edad se han duplicado en el caso de la cardiopatéa coronaria, han permanecido altas para la apoplejfa (en contraste con las disminuciones observadas en 1a mayoria de ios demas paises del mundo) y se han triplicado para el cancer de mama entre las mujeres. Entre los paises en desarrollo, frecuentemente se menciona a Mauricio como un ejemplo de pafs en el cual se ha producido con insOlita rapidez una transicién social y econémica. La aparicién de enfermedades degenerativas crénicas asociadas con esta transicién ha tenido serias repercusiones en los costos directos para el sector de Ja salud y, en forma indirecta, para la economia nacional. En conse- 38cuencia, el gobierno de ese pafs ha establecido recientemente un pro- ‘grama para formular estrategias de prevencién «primordial>', prima- ria y secundaria con el fin de combatir estas enfermedades relaciona- das con la dieta, recientemente adquiridas. 2.2.1 La urbanizacion, la modificacién de la dieta y las enfermedades crénicas en los paises en desarrollo Un cambio notable en los pafses en desarrollo ha sido el répido crecimiento de la proporcién de personas que viven en las zonas ur- banas, Esto ha tenido un efecto inmediato sobre la naturaleza de ia provisiGn de alimentos porque Ta familia ya no depende de la inme- diata disponibilidad de alimentos producidos o almacenados en el bogar. La economia monetaria tiene una trascendencia mucho mayor pa- ra la provisi6n de alimentos de las familias urbanas y las comunida- des urbanas en expansin plantean grandes demandas a los sistemas de transporte y almacenamiento de alimentos. Por consiguiente, la conservaci6n de los alimentos tiene una importancia aun mayor que ‘en las zonas rurales y la concentracién de un gran néimero de perso- nas en una zona restringida proporciona un mercado inmediato para cl desarrollo de industries alimentarias de pequefio y mediano tama- fio. Este desarrollo a menudo es estimulado mediante subsidios, ali- cientes tributarios 0 apoyo administrativo a medida que los gobier- nos tratan de resolver ios problemas del desempleo urbano y el abastecimiento de alimentos. No es entonces sorptendente que los anélisis de los hébitos ali- mentarios de las comunidades urbanas y rurales de un mismo pais revelen diferencias muy marcadas. Es casi universal el aumento del consumo de grasas y azticares en las zonas urbanas en comparacién con las comunidades rurales correspondientes, las cuales por lo ge- neral tienen que depender de sus cultivos bésicos de cereales, tubér- culos, hortalizas y frutas. En consecuencia, existen presiones sociales y econémicas para ‘que los paises en desarrollo cambien su dieta por la de las socieda- des présperas. A medida que las sociedades urbanas crecen y gene- ran dinero, también perciben la nueva dieta, similar a la de otras co- munidades présperas, como un simbolo de su condicién social recién Una esratgia de prevencién primordial pretende eit a spain de com ciones favorables para las enfermedades en comunidades en las cusles an no se hhan presentado los trastornos 39.adquirida. Tienden entonces a adoptar dietas que contienen mas pro- ductos de origen animal, grasas y azicares. En el medio urbano, la industria alimentaria también puede florecer y ejercer una considera- ble influencia fomentando el consumo de refrescos, productos cérni- cos, dulces, tentempiés y otros alimentos de facil utilizacién, ricos en anicares y grasas. Esta actividad comercial rara vez se basa en consideraciones acerca de la salud de los consumidores y puede aca- rear consecuencias negativas para ésta. ‘Como las minorfas urbanas selectas (por ejemplo, los funcionarios gubernamentales y otros grupos de profesionales) del mundo en de- sarrollo son afectados por una mayor incidencia de las enfermedades cardiovasculares y el céincer, hay un inevitable aumento de la deman- da de tratamientos médicos del tipo encontrado en las sociedades prosperas. La prestacién de atencién médica basada en hospitales con alta tecnologia en las ciudades de los paises en desarrollo, distorsiona las caracteristicas de la atencién de salud y eleva sus costos. La hipertensién y las cardiopatias ya constituyen importantes pro- blemas de salud en muchas ciudades afticanas y representan una pre- ‘ocupacién répidamente creciente en Asia. Por ejemplo, tanto entre los hombres. como entre las mujeres de Ghana la prevalencia de la hipertensién en las zonas urbanas es por lo menos cuatro veces més alta que en las zonas rurales (/8). La transicién de estilos de vida ru- rales a urbanos en Papua Nueva Guinea, examinada por Sinnett'y sus colaboradores (79), ha sido seguida por un aumento en las tasas de hospitalizacién por hipertensi6n, que se han elevado de 0,5 por cada 100 000 habitantes en 1961 a7,5 por cada 100 000 habitantes en 1984, Se encontré que la hipertensién, junto con la obesidad y la diabetes de la edad adulta, afectaban especialmente a las comunida- des urbanizadas con prolongados periodos de contacto con europeos. ‘Mas recientemente, se ha comunicado en Papua Nueva Guinea un incremento considerable de los casos de cardiopatfa coronaria. Entre las personas que sobreviven a la nifiez en las poblaciones urbanas de América Latina, las caracteristicas de la mortalidad son muy similares a las observadas en Europa y América del Norte. Un estudio de 12 ciudades (dos «occidentales» y 10 latinoamericanas) revel6 que en todas ellas, ya fueran «desarrolladas» 0 «en desarro- Ilo», las principales causas de mortalidad después de la nifiez. son las enfermedades cardiovasculares y el céncer. ‘Actualmente estén surgiendo diferencias importantes entre las ca- racteristicas de Ia sdlud en las zonas urbanas y rurales del_mundo en desarrollo, Las estadisticas usadas para establecer las modalidades de 401a morbilidad en el mundo en desarrollo subestiman en forma nota- ble los efectos actuales de las enfermedades cardiovasculares y el cancer en las comunidades urbanas de Africa, Asia, la regién del Mediterrineo Oriental y América Latina. Se prevén grandes aumen- tos de las poblaciones urbanas, en particular en los paises en desa- rrollo (20), y es probable que esos aumentos provoquen un deterioro de muchos aspectos de la calidad nutricional de los alimentos. Esto indica que es urgente la necesidad de reconsiderar las politicas agri- colas y alimentarias para las comunidades: tanto urbanas como rura- Tes anies de que los gobiernos de los paises en desarrollo resulten tal vez abrumados por las necesidades de diagnéstico y tratamiento de enfermedades que ahora pueden vincularse con modificaciones ac- tuales y previstas de Ia dieta, 2.2.2 Las tendencias de la dieta y de las enfermedades crénicas en los paises desarrollados En los pafses desarrollados, las enfermedades relacionadas con el estilo de vida (incluida Ia dieta, el consumo de alcohol y tabaco y el grado de actividad fisica) causan la mayor parte de la morbilidad y Ta mortalidad, Las tasas de mortalidad normalizadas segin Ia edad correspondientes a las enfermedades cardiovasculares y el cdncer va- rian considerablemente de un pafs a otro y en un mismo pais, al igual que las tasas de incidencia de la diabetes no insulinodepen- dieente, la cirrosis hepatica, las caries dentales y las osteopatias. Estas diferencias pueden vincularse con diferencias en los patrones de comportamiento y, en particular, con la dieta. En Bélgica, por ejem- plo, las diferencias regionales de la mortalidad provocada por la car- diopatfa isquémica y la cirrosis hepatica revelan una ostensible co- rrelacién con diferencias regionales en cuanto a los componentes de Acidos grasos y el contenido de alcohol de la dicta, respectivamente. Las tasas de mortalidad ajustadas segin la edad, debidas a enfer- medades cardiovasculares y ciertos tipos de ciincer han cambiado en forma significativa en los pafses en desarrollo, pero en grados muy diferentes. Por ejemplo, entre 1970 y 1985 las modificaciones de la mortalidad por cardiopatia isquémica en los hombres de 30-69 afios fluctuaron entre -49% en los Estados Unidos de América y +72% en Polonia, En gran medida se desconocen las causas de las tendencias heterogéneas de las tasas de mortalidad por enfermedades cardiovas- culares en los paises desarrollados, ya que no existen datos precisos de la vigilancia en relacién con posibles factores determinantes, Sin 41embargo, en algunos paises se han intentado explicar las modifica- ciones nacionales. En los Estados Unidos de América, se juzg6 que Ja reducci6n de la concentracién media de colesterol en Ia sangre era la causa del 30% de Ia disminucién de las tasas de mortalidad por cardiopatia isquémica (2/). En conjunto, los datos obtenidos en las comparaciones tanto entre paises desarrollados como en uno’ de estos paises confirman la opinion de que es posible prevenir en gran medi- da diversas enfermedades crénicas modificando el estilo de vida, en el cual la dieta desemperia una funcién crucial 2.3 Modificaciones de los habitos alimentarios del hombre: un panorama a largo plazo 2.3.1 Perspectiva histérica y evolutiva Con los cambios en la cultura y la tecnologia, sobrevienen modi- ficaciones de las caracteristicas de la producci6n, elaboracién y al- macenamiento de Ios alimentos. Ademés, al aumentar la prosperidad econdmica de las poblaciones (0 de sectores de elas), surgen nuevas expectativas y demandas por parte de los consumidores. Los recien- tes y continuos cambios de la dieta en algunos pafses en desarrollo se asemejan en diversos grados a las modificaciones producidas an- teriormente en las dietas de los pafses desarrollados. Una perspectiva historica a largo plazo puede ayudar a comprender mejor Tos alean- ces de esos cambios. 2.3.2 Principales cambios histOricos que llevaron a la dieta «afluente» La dieta del hombre se-ha modificado profundamente en un peri- ‘odo que, en comparacién con el prolongado y gradual proceso de la evolucién biolégica humana, es un lapso de tiempo muy breve. En la mayorfa de las sociedades preagricolas, la disponibilidad de ali- mentos era variable e incierta, dependia de las estaciones y a menu- do existian perfodos de grave escasez 0 hambre. Las enfermedades por deficiencias han acompaiiado por siglos a las sociedades primi- tivas y preindustrializadas. El hombre es omnivoro (su alimentacién no es especializada), capaz de sobrevivir con una dicta constituida principalmente por carne w otra. compuesta casi por completo por alimentos de origen vegetal (22). Los estudios antropolégicos de. las Gietas de las sociedades cazadoras y recolectoras que han sobrevivi- do hasta el siglo XX incluyen a ios bosquimanos del desierto de 42Kalahari, en el sur de Africa, y proporcionan una valiosa perspecti- va evolutiva de las moderas précticas alimentarias en los pafses desarrollados. La dieta tipica de la mayorfa de los cazadores y reco- Tectores que sobreviven en la actualidad en zonas relativamente fér- tiles del mundo esta compuesta por una amplia gema de alimentos diferentes de origen vegetal més algo de carne, 12 cual constituye alrededor de la cuarta parte de la dieta segtin el peso. Los estudios antropolégicos indican que la ingestién de grasas de los pueblos prehistéricos que vivian en climes templados representaba aproxi- madamente el 20% del total de energia (es decir, la mitad de la in- gestién actual en los pafses desarrollados), con una proporcidn de eidos grasos no saturados considerablemente mayor que la de los saturados, La ingestién de fibra era aparentemente de unos 45 gra- mos al dia, en comparaci6n con 15 gramos 0 menos en las dietas actuales de los pafses desarrollados, y la ingestién de vitamina C era varias veces superior a la observada ahora en las sociedades prOsperas. Suponiendo que Ia especie humana moderna, Homo sa- piens, evolucioné entre 30 000 y 50 000 afios atrés, durante la ma- yor parte de su historia la especie ha subsistido con dietas con un escaso contenido de grasas y gran cantidad de fibras, ricas en vita- mina C y muchos otros micronutrientes, a las cuales se presume que se adapié bioldgicamente para lograr una funcién optima. El perfil de los alimentos consumidos por el cazador y recolector persisti¢ hasta la primera revolucién de la agricultura, hace unos 10 000 aiios, 2.3.3 Revoluciones en la agriculture En la primera revolucién de la agricultura, 1a producci6n de culti- vos fue seguida por un abastecimiento considerablemente mejor de alimentos. La continuidad de la disponibilidad de alimentos se vol- vié més segura, si bien atin dependia de la sequia, las plagas y otros riesgos naturales. Esto Hevé a un mejor estado nutricional, una ma- yor resistencia a las infecciones y la reduccién de In mortalidad de lactantes y nifios. A medida que aumemts la poblacién, también cre- ci6 la presién en cuanto a la provisién de alimentos y'a veces hubo desnutricién y un nuevo aumento de la mortalidad provocada por las infecciones. La segunda revolucién agricola, acaecida a mediados del siglo XVII en Europa, levé a una abundancia sin precedentes de alimen- tos, a la cual contribuy6 la introduccién desde América de ia papa, rica en energfa, leguminosas y, en el sur de Europa, el maiz. La rota: 43cién de cultivos, la explotacién agropecuaria combinada y, finalmen- te, los implementos agricolas mecanizados, representaron también vances significativos. Estas mejoras bastaron para alimentar pobla- ciones cuyo tamafio se triplicé entre fines del siglo XVII y mediados del siglo XIX. ‘Como en el caso de la primera revolucién agricola, estos avances se vincularon con aumentos de la poblacién que reflejaban en parti- cular Ia reduccién de la mortalidad infantil por infecciones, como consecuencia del mejor estado nutricional. Parte de la poblacin cemigr6 a las ciudades y proporcioné la mano de obra para la revolu- cién industrial, pero, al mismo tiempo, cred una nueva presién en la provision de alimentos. Esto dio un nuevo {mpett al progreso teen I6gico en la elaboracién, el transporte y la conservacién de alimie tos, Posteriormente, en la segunda mitad del siglo XIX, la «revolucién sanitaria» en Europa promovi6 la lucha eficaz contra las enfermeda- des trasmitidas por el agua y algunas de las enfermedades infeccio- sas transmitidas por los alimentos (por ejemplo, la fiebre tifoidea). Casi la mitad de la reducci6n de Ta mortalidad por enfermedades in- fecciosas durante esos decenios es atribuible a la menor mortalidad provocada por la tuberculosis, principalmente como resultado de las mejoras en la dieta y la vivienda; el resto de esa reduecién obedeci6 principalmente a la disminucidn de 1a mortalidad causada por el ti- fus, otras fiebres asociadas con las condiciones antihigiénicas, la dia- rrea, la disenterfa, el c6lera, la viruela y la escarlatina, enfermedades en cuya incidencia también influy6 la dieta mejor (23), La mayor produccidn y la mejor distribucidn de Ios alimentos fueron acompaiiadas de grandes cambios tecnol6gicos en Ia elabora- cién de éstos. Ademés, se mejoraron plantas comestibles y animales de granja mediante la reproduccién selectiva. Hace unos 200 afos, la Revolucién Industrial también comenz6 a transformar los estilos de vvida de los habitantes de Europa Occidental y América del Norte Estas actividades agricolas y tecnolégicas en las sociedades in- dustrializadas contribuyeron al establecimiento de una dieta moderna que, en cuanto a su contenido de nutrientes y energfa, se aparta mu- cho de las dietas de las etapas de la caza y recoleccién y de la explo- tacidn agricola en pequefia escala en la evolucién de la cultura del hombre. En Europa septentrional y América del Norte, estos cam- bios acumulativos de la dieta han Nevado a un mayor consumo de alimentos ricos en protefnas y también de dcidos grasos saturados, ‘ya que se utilizan cantidades mis grandes de grasas conservadas de 44CCuadro 8. Estimaciones del consume per cépita de dversos alimentos en el Reine Unido en 1770, 1870 y 18708 ‘Aevrios (Gamoe por persona a la 1770 170 70 rasa 2s 7s 7 ‘Ravoar 0D 2 130 Papas 2 eo 20 Fara de igo 30 8 200, Fibra en bute dels creas 5 i 2 "ats opoduion dela eteencs 16 on van oe eto, origen animal, mientras que los dcidos grasos estructurales esenci Jes encontrados especialmente en los alimentos de origen vegetal re~ resentan una porcién mds pequefia de la dieta. La ingestion de grasas crecié en forma continua, disminuyé la in- gestién de fibra y se elev6 el consumo de aziicares refinados simples a medida que se reducfa el consumo de carbohidratos complejo. En consecuencia, la densidad energética de los alimentos ha aumentado en los Ultimos siglos, en un perfodo en que ha disminuido el gasto de energia del hombre (la actividad fisica). La comparacién entre la dieta del perfodo paleolftico tardio (la Edad de Piedra) y la dieta es- tadounidense actual revela grandes modificaciones en la ingestién de protefnas, grasas, sodio, potasio y calcio (24). Por consiguiente, hoy la dieta en los paises desarrollados es muy diferente de Ia que existfa 150 generaciones atrés, cuando la especie humana se alimentaba con plantas y animales silvestres. Incluso ha- ce 10 generaciones, antes de la Revolucién Industrial, las dietas eran diferentes. De hecho, los cambios mas significativos de 1a dieta del hombre se han producido s6lo durante los uiltimos siglos y la especie humana virtualmente no ha tenido tiempo de adaptarse biolégica- mente a los répidos cambios en los tipos y cantidades de alimentos disponibles. En el cuadro 9, se presentan cifras correspondientes al Reino Uni- do que destacan algunas de las principales modificaciones de la dieta producidas en los tltimos 200 afios. El cambio més notable es le considerable reduccin de la ingestién de carbohidratos complejos, acompafiada de un aumento progresivo del consumo de grasas y anticares. Estos cambios acaecidos en un periodo de 200 afios son si- milares en muchas formas a las diferencias encontradas en Ia actuali- dad entre los habitos alimentarios de los cazadores y recolectores y los agricultores en pequefia escala de los paises en desarrollo y Ia 45Fig. 6. Porcentaje de energia abtenida de as ingostas de distntos componentes ‘alimentaris, e ingestas de sal yfbra en diferentes grupos humanos? Cazadoresy Campesinos _modernas recolectores agricullores més atluentes grasas azucares almidon proteinas sal (g/dia) 10 fibra (g/dia) 40 60-120 20 dieta de los habitantes de los paises desarrollados, que se ilustran en Ia figura 6. Criterios recientes sobre la nutricién en Europa y América del Norte En el decenio de 1930, 1a primera preocupacién en Europa y América del Norte era la eliminacidn de las enfermedades provoca- das por deficiencias y el concepto ampliamente sustentado de una dicta equilibrada» surgi6 de los esfuerzos para prevenir esas enfer- medades. Este concepto se bas6 en el reconocimiento de que una combinacién apropiada de alimentos satisfarfa las necesidades mini- ‘mas del organismo en cuanto a protefnas, vitaminas y minerales. Pa- ra fines del decenio de 1950, las investigaciones epidemiolégicas hi bian comenzado a indicar que algunas enfermedades crénic: normalmente no relacionadas con la desnutricién podrian sin embar- 46g0 vineularse también con la nutricién, Asf, el exceso nutticional (0 «sobrenutricién) se convirtié en el foco de la investigacién, parale- Jamente a las deficiencias nutricionales (por ejemplo, de yodo y hie- 110). Desde entonces, los datos cientificos acumulados han confirma- do y definido la funcién de la dieta en la aparicién de muchas de esas enfermedades crénicas, De este modo, en los iiltimos decenios los conceptos acerca de los requisitos de una dieta equilibrada en los paises desarrollados di- fieren radicalmente de las necesidades reconocidas anteriormente en este siglo, y son muy distintos de los formulados en siglos preceden- tes. Fstos conceptos nuevos se estén ahora volviendo tan importantes para Jos paises en desarrollo como para los desarrollados. 2.3.4 Modificacién de la dieta en América Latina Los pueblos aborigenes de América Latina han sido tradicional- mente agricultores con una amplia variedad de dietas. Antes de que los pafses fueran gobernados por los espafioles y ios portugueses, ha- bia diversas modalidades autéctonas de explotacién agricola y, por ejemplo, las papas, los frijoles y los cobayos constitufan los princi- pales alimentos en las regiones de tierras altas de América del Sur Los camélidos, como Ia Tama y 1a alpaca, también eran una impor tante fuente de came y leche en Bolivia, Chile y Pend, donde servfan ademés como bestias de carga y proporcionaban lana para la vesti- menta, En México y en las partes septentrionales de América Cen- tral, el maiz y los fiijoles rojos eran los alimentos bésicos, junto con la mandioca, frutas y una amplia gama de otros cultivos producidos cen las zonas selvéticas més al sur. Durante siglos se han producido estos cultivos en América del Sur, donde constituyeron los principa- les elementos de la dieta. Asf, las judias (Phaseolus vulgaris L.) se cultivaban ya en el afio 5000 aC. y probablemente incluso antes en las regiones montaftosas de Pert, El maiz fue también el principal alimento de las civilizaciones antiguas, incluidos Jos incas del Peri, Jos mayas de América Central y los aztecas de México. En el Nuevo Mundo precolombino, el maiz era también el alimento basico de una serie de pueblos que vivian en el sur de Chile a altitudes inferiores a los 3300 metros. Después de la conquista espaftola y portuguesa, se introdujo el arroz en las regiones de tierras bajas de Amériea Central y Ta erfa de ganado se convirti6 en una importante actividad en América del Sur. Por otra parte, Ia colonizacién de América Central y del Sur originé Ja transferencia de una gran variedad de alimentos a todo el mundo, a7por ejemplo el maiz, la papa, el tomate y los frijoles. Después de la Conquista espaiola y portuguesa, los habitos alimentarios continua- ron siendo variados en todo el continente, pero las poblaciones atin obtenian gran parte de la energia, proteinas y micronutrientes de ali- mentos basicos como los cereales (principaimente el maiz en Méxi- co, América Central y las regiones tropicales y subtropicales de ‘América del Sur, el arroz en algunas partes de América Central y del Sur, y el trigo en el norte de México y Ia regién meridional de Amé- rica del Sur), leguminosas (los frijoles negros, rojos o blancos en la ‘mayor parte del continente) y tubérculos (la papa en las regiones an- dinas y el camote en el nordeste de Brasil). Se disponfa de otras hor- talizas y una gran variedad de frutas, pero no eran consumidas en forma regular ni en grandes cantidades por la mayorfa de las pobla- ciones. La cafia de azticar fue introducida como cultivo comercial y el azicar se ha convertido en una importante fuente alimentaria de energia en varios pafses latinoamericanos. Las aves de corral, los huevos y, en menor medida, el cerdo, son ahora los alimentos de ori- gen animal més comunes, aunque su ingesti6n es relativamente baja, EI ganado bovino, si bien se erfa para exportar carne en muchos pai- ses, proporciona carne como alimento importante s6lo en Argentina, el sur de Brasil, Uruguay y entre los grupos mas présperos de otros pafses. El pescado no es un alimento frecuente, ni siquiera en las 20- nas costeras y de rfos y lagunas. Muchas dietas se basan en el consumo habitual de unos cuantos alimentos que proporcionan la mayoria de los nutrientes y la energia (por ejemplo, el sistema alimentario basado en el maiz y los frijoles del sur de México y de Guatemala, 0 el de camote y frijoles del nor- deste de Brasil). Estas dietas mondtonas favorecen la prevalencia de deficiencias nutricionales especificas, por ejemplo de hierro y vita- mina A, y hacen dificil, aunque no imposible, satisfacer las necesi- dades de energia y protefnas de la poblacién, especialmente en el ca- 0 de los nitios pequerios. En América del Sur se estén produciendo cambios muy grandes en la dieta, a medida que las comunidades urbanas crecen y las mo- dalidades de la demanda influyen sobre el transporte y Ia comerciali- zacién de los alimentos; en la mayorfa de los patses, el 50-70% de la poblacién vive atin en zonas rurales y consume principalmente ce- reales, leguminosas (frijoles) y otras hortalizas, y pocos alimentos de origen animal. En Argentina, el sur del Brasil y Uruguay, existe una situacién especial: la dieta de grandes sectores de la poblacidn se ba- sa en la came vacuna, Mientras que los pequefios agricultores conti- 48néan produciendo gran parte de los alimentos que consumen, los ha- bitantes de las ciudades basan su dieta en cereales o fibras y legumi nosus, pero estas dietas estén cambiando répidamente para asemejar- se més a las dietas de América del Norte y Europa Occidental. Los productos elaborados y semielaborados han sustituido a muchos ali- mentos basicos, en especial en las zonas urbanas y suburbanas. La dinémica publicidad comercial y la influencia de las peliculas cine- matograficas, la television y las revistas, que presentan ciertos ali- mentos y bebidas como vinculados con una condicién social més clevada, han aumentado el consumo de productos con escaso o nin- guin valor nutricional. Estos alimentos, ricos en grasas’y aziicares, han adquirido importancia social aun cuando no se haya comprobado su valor nutricional y ahora estén comenzando a sustituir a los ali- ‘mentos tradicionales mejores. Como secuela de la urbanizacién, han surgido los barrios urbanos pobres y se han producido drasticas modificaciones en los habitos alimentarios. La dieta de los habitantes de esos barrios es muy deti- ciente: el consumo de leguminosas ha disminuido y ha aumentado la desnutricién; ademds, se han incorporado algunos alimentos elabora dos. Los grupos urbanos de medianos ingresos dependen de Ios ali- mentos locales y otros elaborados que contienen més grasas y aztica- res; también consumen més alimentos de origen animal que los habitantes de Jas zonas rurales. Los grupos de mayores ingresos tie- nen hébitos alimentarios similares a las dietas de América del Norte y Europa Occidental y es relativamente elevado el consumo de ali- mentos de origen animal, grasas vegetales y azticares. El habito de fumar y el consumo de bebidas carbonatadas que contienen azticar y de alcohol son frecuentes en la mayoria de los paises. En general, como resultado de la urbanizacién ha disminuido la actividad fisica entre los hombres, las mujeres, los niffos en edad escolar y los ado- lescentes. También se ha desarrollado ta industria alimentaria, que ahora ‘cuenta con mejores medios de comunicacién y sistemas para la dis- tribucién comercial de los alimentos. En consecuencia, se han intro- ducido mejores fuentes de protefnas y micronutrientes y ha mejorado Ia higiene de los alimentos, pero se observa un aumento nocivo de la ingestién de grasas, carbohidratos refinados y sal Junto a estos répidos cambios de la dieta urbana, en el decenio pasado han surgido otros problemas de desnutricién como conse- cuencia de la crisis econdmica que afecta a la mayoria de los paises Jatinoamericanos, a cual ha forzado a los grupos de menores ingre- 49sos a reemplazar algunos de los alimentos basicos més costosos (por ejemplo, los de origen animal y las leguminosas) por productos mas econdmicos y a menudo menos nutritives. La introduccién de la palmera africana en América del Sur como fuente de aceite ha resultado atractiva desde el punto de vista econé- mico. La produccién de aceite de palma esté aumentando en muchos paises latinoamericanos y en algunos, como Costa Rica y Venezuela, ‘ya es una fuente importante de grasa en Ia dieta de la poblacién 2.3.5 Modificacién de la diera en Africa En Africa, durante siglos los hdbitos alimentarios han variado de un pais o una regién a otros y existen grandes diferencias en cuanto a las précticas agricolas usadas en el norte, el sur, el este y el este, Las principales modificaciones de la dieta en Africa se produjeron después del trifico de esclavos y la colonizacién, a finales del siglo XIX y comienzos del XX. El desarrollo de la exportacién de cultivos comerciales como el cacao, el caucho, el algodén, el café y el hene- quén, trajo como consecuencia que toda la tierra fértil se dedicara a ese tipo de cultivos. Sélo se producian cultivos alimentarios en los suelos marginales y pobres. Los precios elevados de los cultivos co- merciales y los minerales, incluido el petr6leo, facilitaron Ta importa- ci6n de trigo, arroz y aun came bovina desde fuera del continente. Los analisis de los efectos de la agricultura comercial sobre los, habitos alimentarios y el estado nutricional de ta poblacién propor- cionan un panorama muy variado. En algunos casos, la agricultura comercial ha provocado consecuencias desastrosas, con un marcado aumento de las tierras éridas (por ejemplo, en el cintur6n al sur del Sahara); en otros, los cultivos comerciales han constituido una forma fica. de incrementar la seguridad alimentaria de una regin. Una de las caracterfsticas principales del desarrollo social de Afti- ca es el crecimiento demogrifico muy répido. Las tasas elevadas de Ja natalidad implican que existe una proporcién muy alta de nifios en Ia estructura de la poblacién. El mayor némero de bocas que alimen- {ar ejerce ahora una gran presién sobre los recursos alimentarios. La produccién local de cereales y otros cultivos como el sorgo, el mijo, ef maiz, el camote y el plétano para cocinar, no puede mante- nerse a la par del crecimiento demogréfico y se ha vuelto cada vez mas importante la mandioca (obtenida aun en suelos pobres). En las zonas rurales, la produccién local de alimentos en tierras marginales no puede respaldar la explosién demogréfica, Es comin la insufi- 50ciencia de proteinas y de energia y todavia existen deficiencias nutri cionales. Desde 1970, la sequia y otras catéstrofes naturales han pro- vocado la desnutricién 0 el hambre en més de 20 paises, Esto revela la precaria situacién de la disponibilidad de alimentos en Africa. ‘Los programas de desarrollo de la mayoria de los paises afticanos incluyen el fomento del concepto de que es preciso basarse mas en los alimentos producidos en el lugar y reducir la importaciGn de ali- mentos exéticos, muy refinados. Las dificultades econémicas, en particular en este decenio, han causado la difusin de las penurias y las restricciones alimentarias, especialmente entre los grupos de me- nores ingresos de las zonas urbanas y suburbanas. E] proceso de urbanizacién en Africa puede ejemplificarse con lo sucedido en la Republica Unida de Tanzania y Zimbabwe en los tilti- ‘os 20 afos. Tracionalmente, la poblacon depende de la agricul tura, vive en zonas rurales y consume una dieta basada en los cer les producidos por la familia. Atin hoy, el 80% de la poblacién vive en las zonas rurales. El mafz, el arroz, el mijo y el trigo, junto con Ia care producida en el pafs, las bananas, los frijoles, las verduras y el camote, podian proporcionar una dieta tradicional adecuadamente variada, En los dos tltimos decenios, el desarrollo econémico ha da- do como resultado un aumento general del poder adquisitivo y modi- ficaciones de los habitos alimentatios de todos los sectores de Ia po- blaci6n. Como consecuencia de esto, podemos distinguir ahora tres subgrupos definidos en ta poblacidn: el rural, el urbano y el consti- tuido por los habitantes de los barrios urbanos pobres. La poblacién rural ha mantenido Ia dieta tradicional, pero ha au- ‘mentado Ia ingestién total de alimentos, incluidas las grasas, Con el crecimiento del comercio, la minerfa y otras industrias, se ha produ- cido la migracién de la poblacién de las zonas rurales a las urbanas, que ha dado origen a los barrios urbanos pobres cuyos residentes afrontan problemas de alimentacion y nutricién inadecuadas. La falta de ejercicio fisico estimula la obesidad entre las mujeres que no tra- bajan de en este subgrupo. En contraste, la minoria urbana selecta, que representa s6lo una pequefia fraccién, influida por las industrias alimentarias locales ¢ internacionales ha cambiado drésticamente sus habitos alimentarios y ahora tiende a consumir productos con un ele- vado contenido de grasas, energfa, sal y azticares procesados. Son populares los refrescos, el alcohol y los productos listos para el con- sumo, que alteran las dietas tradicionales basadas en alimentos pre- parados en el hogar. No se estin aplicando programas nutricionales especiales en las zonas urbanas. En este grupo se esté elevando la 51incidencia de la apoplejia, Ia cardiopatfa coronaria, Ia diabetes y otras enfermedades que acompafian la prosperidad. Por consiguiente, hhan surgido problemas duales de desnutricién y sobrenutricién en el medio urbano y tienden a.aumentar los casos de enfermedades eréni- cas entre los integrantes de ta minorfa urbana selecta. ‘Algunos de los pafses afticanos han formulado ahora sus propias politicas alimentarias y nutricionales que, en su mayorfa, pretenden erradicar la desnutricién; no obstante, es importante mantener la conciencia de la aparicién de la sobrenutricién y sus consiguientes efectos en relacién con las enfermedades crénicas. Esta conciencia no debe limitarse a la minoria urbana selecta, sino que debe abarcar al incipiente sector prdspero de comerciantes y empresarios de las zonas rurales y las ciudades pequefias. 2.3.6 Modificacién de la dieta en China En todos los paises, los habitos alimentarios cambian con el desa- rrollo socioeconémico. En Ia antigua China, como resultado de la ‘gran disparidad en la situacién socioecondmica de los nobles feuda- Tes y la gente del pueblo, se habia establecido una dieta basica con una ingestién elevada de cereales y-hortalizas para Ia gente del pue~ blo, mientras que, al mismo tiempo, existia una dieta distinta basada en los cereales y con un contenido elevado de carne y pescado para Ios ricos. Hace tunos 2000 afios, Confucio ensefiaba a sus discfpulos «Cuanto mayor sea 1a calidad de los alimentos, mejor, y nunca con- nen el refinamiento de la cocina». En consecuencia, se ha confi- gurado a través de cientos de afios el concepto de disfrutar de una dicta rica en alimentos de origen animal y la preferencia por la care ¥ los alimentos grasosos. Asi, en los primeros textos clisicos de me~ “icina, una norma dietética basada en Ta experiencia establecia: «Ce- reales, 1o basico; frutas, lo subsidiario; came, lo benético; hortalizas, Jo complementation. Esto nos da un indicio de los problemas de la dieta desde el punto de vista médico. Desde la creacién de la Repiiblica Popular de China, los cambios sociales y las actividades de prevencién han entrafiado un tremendo progreso en la lucha contra las enfermedades infecciosas y parasita- rias. Por consiguiente, las tasas anuales de la mortalidad han dismi- auido a 6-7 defunciones por cada mil habitantes y Ia expectativa de vida se ha prolongado hasta los 68 afios. Se han establecido politicas de seguridad alimentaria que garantizan la satisfaccién de las necesi- dades de alimentos basicos y aceite comestible para toda Ia pobia- cin urbana y rural 52En los iiltimos 10 ailos, las reformas econémicas y la nueva poli- tica agricola han acelerado el desarrollo agricola e industrial y, como consecuencia, es adecuada la disponibilidad de’alimentos y ha au- mentado el ingreso per c@pita. Se ha incrementado con rapidez el consumo de alimentos de origen animal, de 26,5 kg/afio per cépita en 1957 a 47,7 kglafio en 1984. También ha crecido el consumo de aceite como resultado de las excelentes cosechas de oleaginosas. De este modo, Ia dieta nacional se esta modificando para incluir cantida- des mayores de alimentos de origen animal, una ingestion més ele- vada de grasas y cantidades menores de cereales, EI proceso de urbanizaci6n ha sido més lento en China que en otros paises en desarrollo a causa de ta politica oficial; el 75% de ta poblacién vive en la actualidad en las zonas rurales. Como conse~ cuencia del aumento dé ta produccién agricola y la duplicacién o tri- plicacién del ingreso medio, Ia dieta en las zonas rurales tiende a in- Cluir una ingestiGn més elevada de carne y grasas, pero agin se basa primordialmente en los cereales. En las ciudades grandes como Bei- Jing y. Tianjin, ha sido notable Ja tendencia al consumo elevado de came y grasas y el 30% de la energfa es proporcionada por estas tl- timas. 2.3.7 Modificacién de ta dieta en la India En el transcurso del tiempo, han surgido en la India dietas regio- nales tradicionales esencialmente basadas en las précticas agricolas, el clima y las creencias religiosas locales. A pesar de muchos siglos de invasiones culturales, las dietas tradicionales no han cambiado, si bien se han agregado algunos hébitos alimentarios mas nuevos. En muchas partes de la India, por lo general las dietas estaban cuidado- samente establecidas de acuerdo con la ocupacicn, la salud y el esta- do fisiolégico, y la cantidad de actividad fisica. Estaban fijadas las horas de las comidas y prohibidos los excesos y se recomendaban dietas vegetarianas. Hasta hace poco, los productos agricolas cultiva- dos localmente predominaban en la alimentacién y podian distinguir dieta basadas en el arroz, el trigo 0 mij. A causa de las tradiciones y los tabies religiosos, la inelusién de Ja came sigue siendo muy limitada, especialmente la de cerdo, En los ‘iltimos decenios, los avances en los sistemas de almacenamiento y distribucién de los alimentos han permitido trasladar los granos ali- mentarios a diversas partes del pais y las interacciones culturales han modificado ain més las dietas regionales tipicas. No obstante, la dieta de la mayoria de la poblacién continéa basdndose en los cereales. 33Gopalan (26) seftal6 que los cambios importantes de la dieta que se producen a medida que grupos de la poblacién de la India ascien- den en la escala socioeconémica parecen ser: 1. Una mayor ingestion de leguminosas, hortalizas, leche y, en el ca- so de los no vegetarianos, alimentos de origen animal, cambios que pueden considerarse benéficos desde el punto de vista de la nutricién, 2. La sustitucién det mijo (un grano grueso) por el trigo y el arroz, cereales mas prestigiosos, con una preferencia progresivamente creciente por las variedades muy pulidas del arroz.al avanzar en la escala socioeconémica. Este cambio es en general acompafiado de una reduccién de ingesta global de cereales (si bien esa ingesta continga siendo elevada, aun en los grupos més prdsperos, en comparacién con las ingestiones habituales en Europa y América del Norte). Estos cambios han provocado una disminucién del contenido global de fibra de la dieta. La sustitucién total del mijo por el arroz pulido o el trigo refinado origina una reduccién de ms del 50% en el contenido de fibra de la dieta. 3. El aumento progresivo de la ingestién de grasas comestibles, con una creciente preferencia por las grasas hidrogenadas en lu- gar de los aceites vegetales (en el caso de las clases medias) y, en los sectores més prdsperos, una ingestidn relativamente ele- vada de manteca clarificada de leche de biifalo. La dieta de aproximadamente el 17% de los habitantes rurales pobres no in- cluye ningiin aceite comestible, mientras que la ingestién de grasas del grupo de mayores ingresos en el pais podria propor cionar mas del 30% de la energia de la dieta. La distribucién de las ingestiones de grasas en las poblaciones indias es muy desigual y alrededor del 5% de 1a poblacién consume casi el 40% de la grasa disponible. 4, Un mayor consumo de azticar y dulees (que los pobres no pueden adquirir). 5, Un aumento en Ia ingestién global de energfa en relacién con‘el gasto energético, que conduce a la obesidad. La ingestién de grasas «invisibles» aun en las dietas de los pobres flucttia entre 20 y 50 g diarios. El dcido linoleico derivado de las grasas «invisibles» aporta un promedio de 4,8~7,0% de la energia de Ja dieta, Incluso las dietas.de los grupos’pobres de la India tienen un contenido de grasas razonablemente adecuado. 34En los tres tiltimos decenios, el ineremento de la urbanizacién y Ja disponibilidad de comidas en cafeterias u hoteles en las ciudadés grandes ¥ pequefias explican estos cambios espectaculares de los an- tiguos hibitos alimentarios. El t€. el café, los refrescos y los bocadi- los son ahora consumidos ampliamente por los sectores de media- nos y escasos ingresos de 1a poblacién, El consumo de tabaco y de alcohol ha aumentado en muchos grupos de la poblaciéa. Se ha re- ducido el ejercicio fisico entre los habitantes de las ciudades, lo cual fayorece la obesidad. 2.3.8 Modificacién de la diera en el Japon El Jap6n estaba relativamente aislado de las influencias occiden- tales hasta la segunda mitad del siglo XIX. Era una sociedad feudal y Ia dieta de la gente comin incluia pocos alimentos y nutrientes (cuadro 10). Las modificaciones de la dieta fueron relativamente pe~ ‘quefias hasta después de la Segunda Guerra Mundial Desde 1946, el Ministerio de Salud y Bienestar Social del Tapén ha efectuado cada afio encuestas nacionales sobre la nutricién. Se han observado grandes aumentos del consumo de came y grasas. La ingesta media de energfa derivada de las grasas ha crecido cada afio y leg6 al 24% en 1980. La ingesti6n de arroz se redujo considera- iblemente durante los decenios de 1960 y 1970, cuando se produjo un marcado incremento del consumo de frutas y leche. En 1988, el 15,3% de la energia consumida provenia de las proteinas y el 59,9%, de los carbohidratos. En la actualidad se estima que las ingestiones CCuacro 10, Modiicaciones de fas ingestas dlaras per capita de nuttientes y grupos importantes de alimentos en al Japdn, 1250-1087 Nutentcaimerto vas0= «1 7960” 7887 ja ale) “i800 2109 ane 7078 Protas 0 700 782 738 Protein c@ ongen animal g) 20 228 22 or Gracaa trses @) 30 Es Be see (Gracaa de orger nial (3) 3 70 285 213 Carona) 0 a 308 2a ae 50 32 228 212 Carre) 3 10s 178 708 toore (6 ° ioe 132 173 Pescade te) 2 ws 28 08 ‘Mie de Sey ates So ep Enea asa de Nn, 58alimentarias de grasas, grasas saturadas, colesterol, azticar, fibra y protefnas, estén todas dentro de limites aceptables. La ingestién de sal es una excepcién, pero se ha estado reduciendo progresivamente y habia Hegado a una cantidad de 12,3 g diarios por persona en 1982 Si bien en los tltimos afios la ingesta media de calcio ha sido ligera- mente inferior a la recomendada, se ha estimado que las cantidades de los otros nutrientes superan la asignacién diaria recomendada. El manifiesto incremento secular de las tasas de crecimiento de Jos nifios japoneses parece vincularse estrechamente con la ingestion de proteinas, en particular de origen animal. La poblacién de mas de 65 afios de edad esté ahora aumentando con rapidez y se pronostica que mds de una de cada cinco personas tendrén mas de 65 aflos para el aflo 2020, Esta modificacién de la expectativa de vida refleja el mejoramiento de la dieta y la reduccién de la mortalidad prematura provocada por la neumonia, la bronquitis y la tuberculosis desde el final de 1a Segunda Guerra Mundial, y la posterior disminucion de la ‘mortalidad por enfermedades cerebrovasculares. Se ha producido un incremento progresivo de Ia mortalidad por céncer, diabetes y car- diopatias. En 1984, estos datos negativos Mevaron a la Asociacién Dietética Japonesa a solicitar la formulacién de pautas alimentarias y politicas nutricionales en el Japén (27). La Asociacién sefialé las tendencias adversas en el consumo de grasas y las variaciones muy grandes entre los habitos alimentarios de distintas familias; propuso que se evitaran las ingestiones excesivas de sal, grasas y energia, y destacé la conveniencia de un mayor consumo de cerealés no refina- dos, hortalizas, leguminosas, setas y algas. Opind también que Ia in- gestidn de grasas de los individuos debe proporcionar e! 20-25% de energia y contener muy pocos deidos grasos saturados. Los dicidos grasos poliinsaturados, derivados en particular del pescado, deben representar la mitad de ingesta total de grasas. De este modo, la Asociacién reconocié la necesidad de revertir al- ‘gunas de las tendencias actuales en los habitos alimentarios de los ja- poneses. Las politicas de prioridades que respaldan las actividades pa- ra el mejoramiento del estado nutricional en Japén son las siguientes: 1. Bl sistema de encuestas sobre la nutricién que efectiia anualmente el Ministerio de Salud y Bienestar Social El sistema de educacién sobre la nutricién, que incluye la distr Bucién de almuerzos escolares. 3. El sistema de atencién de salud, que abarca mas de 10 000 hospi- tales (de més de 20 camas) y 850 centros de salud, R 564, La cooperacién de las industrias alimentarias. Por ejemplo, se ela- boran sabrosas «hamburguesas» con un bajo contenido de grasas a partir de proteinas de soya, y se las distribuye para los almuer- zos escolares. 3, SINTESIS DE LAS RELACIONES ENTRE LA DIETA Y LAS ENFERMEDADES CRONICAS Como son numerosas y muy amplias las investigaciones médicas efectuadas en Los cuatro iiltimos decenios en relacién con el vinculo entre la dieta y las enfermedades crénicas, s6lo es posible presentar un breve cuadro panordmico de la informacién y, para una exposi- cién més detallada, se recomienda a los lectores consultar la biblio- grafia mencionada ¢ informes anteriores de Ia OMS acerca de cada enfermedad. 3.1. Naturaleza de las investigaciones y de la informacién empleada La informacién que vincula la dieta con las enfermedades créni- cas proviene de investigaciones epidemiolégicas y ensayos controla- dos con seres humanos. Los experimentos con animales en el labora- torio y las pruebas in vitro con tejidos también han contribuido al conocimiento de las relaciones entre la dieta y las diversas enferme- dades crénicas seftaladas en esta seccién. Se han establecido esos vineulos sobre la base de los datos proporcionados por todas esas fuentes y el andlisis tiene en cuenta los puntos fuertes y débiles de los distintos tipos de estudios. Las investigaciones epidemioldgicas descriptivas de Ia relacién entre factores de la dieta y enfermedades crénicas han dado origen a importantes hipétesis y datos valiosos, pero no pueden usarse por sf solas para establecer la causalidad o estimar la relacidn entre la dieta y las enfermedades. Los estudios epidemiol6gicos analiticos, como los estudios de cohortes y los de casos y testigos que comparan la informacién concemniente a distintos grupos de individuos de una po- blacién, en general proporcionan estimaciones més exactas de esos vinculos. Las correlaciones més consistentes entre la dieta y las en- fermedades crénicas se han obtenido al comparar entre si poblacio- nes o subgrupos de una poblacién con hébitos alimentarios conside- rablemente diferentes. A menudo es més diffcil identificar un vinculo entre la dieta y una enfermedad en una poblacién en la cual las dietas de los integrantes son bastante homogéneas. 37Si bien los datos epidemiolégicos dependen de observaciones efectuadas en poblaciones 0 subgrupos completos, cada poblacién std constituida por individuos cuya sensibilidad a cada enfermedad puede variar. Parte de esta diferencia en cuanto a la sensibilidad obe- dece a factores genéticos. A medida que la situacién social o alimen- taria se modifica en una poblacién y favorece el riesgo de una enfer- medad especifica, aparece la enfermedad en una proporcién reciente de los individuos, en particular entre aquellos que son mas sensibles. Para los investigadores, una consecuencia importante de esta variabilidad de la sensibilidad a la enfermedad en los individuos es que algunas relaciones entre Ia dieta y las enfermedades son ditfi- ciles de identificar en una sola poblacién, aun cuando la dieta puede influir mucho sobre el riesgo medio de aparicién de la enfermedad en esa poblacién en general. En esc caso, la relacién entre la dieta y la enfermedad puede manifestarse mejor en las comparaciones entre poblaciones que tienen distintas ingestiéns alimentarias medias (per pita), En los ensayos controlados y los estudios clinicos experimentales, por lo comtin se requiere una exposicién prolongada para que sea evidente el efecto de una dieta sobre el riesgo de enfermedad cré ca, Ademés, puede ser necesario aplicar criterios estrictos en'la se- leccién de los participantes en esos estudios con el fin de comprobar un efecto con cantidades pequefias en un perfodo razonable. Este proceso de seleccién puede producir muestras de estudio homog neas y restringidas que, a su vez, limitardn las posibilidades de apl car los resultados a la poblacién en general. A pesar de las restri ciones de los diversos tipos de estudio con seres humanos, los repetidos y sisteméticos resultados que establecen un vinculo entre factores especificos de la dieta y una enfermedad sefialan que esos vinculos son reales e indican una relacién de causa y efecto. Los estudios experimentales con animales posibilitan investigar més de cerca los vinculos entre la dicta y las enfermedades. No obs- tanfe, la extrapolacién a los seres humanos de los datos obtenidos en estudios con animales es afectada por las limitaciones de los mode- Jos animales para simular las enfermedades y las dietas del hombre y por las diferencias en cuanto a los procesos de absorcién y metabo- lismo entre las especies. En consecuencia, podrian ser més fidedig- nos los datos obtenidos en estudios con més de una especie animal sistema de prueba, los resultados que se han repetido en distintos la- boratorios y los datos que indican una relacién entre Ia dosis y la respuesta. 58Por consiguiente, ademas de considerar los puntos fuertes y débi- les de cada tipo de estudio examinado anteriormente y de tener mas confianza en la informacién obtenida en estudios con sujetos huma- nos, al formular conclusiones acerca de la influencia de la dieta so- bre la aparicién de enfermedades crénicas es preciso tener en cuenta la trascendencia y la coherencia de tos datos y Ia concordancia entre las pruebas epidemiol6gicas, clinicas y de laboratorio. 3.2. Enfermedades cardiovasculares Las enfermedades cardiovasculares més frecuentes son la ateroscle- rosis obliterante, la trombosis arterial y la hipertensin. En cada una de ellas puede influir la dieta. La mayoria de los datos obtenidos en estudios con seres humanos se relacionan con el efecto de variables de la dieta sobre las fracciones de lipidos y lipoproteinas, en especial el colesterol total y la de lipoproteinas de baja densidad. La siguiente seccién trata principalmente las relaciones entre distintas variables de la dieta y el colesterol sérico total y el vinculo entre éste y el riesgo de cardiopat(a coronaria. También se examinard la relacién entre la ten- sin arterial elevada y las enfermedades cerebrovasculares. 3.2.1 La cardiopatia coronaria A comienzos de este siglo se identified 1a cardiopatia coronaria como un problema de salud piblica en Europa y América del Norte. Para el decenio de 1950, la enfermedad se habia convertido en la principal causa de defuncién entre los adultos y comenzaron enton- ces a formularse hipétesis acerca de su probable etiologia. Las dife- rencias entre las tasas correspondiemtes a diversos pafses desarrolla- dos, las cuales a veces representan una quintuplicacién (por ejemplo, Finlandia en comparacién con el Japén), y la variacién de esas tasas dentro de una misma poblacién segtin la condicién sociceconémica, las caracterfsticas étnicas y la ubicacién geogrifica, subrayan la rela- cidn de la enfermedad con el medio. Otra confirmacién de la exis- tencia de factores determinantes en el medio son las marcadas modi- ficaciones de Tas tasas de cardiopatia coronaria observadas en poblaciones migratorias que se desplazan a través de un gradiente ‘geogrifico del riesgo de la enfermedad y cambian su estilo de vida. A nivel transcultural, el vinculo entre la dieta y la cardiopatia co- ronaria fue confirmado por los resultados del Estudio en Siete Paises (28, 29); en los siete paises, la ingestion de grasas saturadas variaba 59entre e1 3% del total de la energia en el Japon y el 22% en el este de Finlandia. Los valores medios del colesterol sérico total en estas po- blaciones equivalian a 4,3 mmol/l (165 mg/dl) en Japén y a 7,0 mmol (270 mgidl) en el este de Finlandia. Las tasas de incidencia de la cardiopatfa coronaria en 15 aiios fluctuaron entre 144 por cada 10 000 habitantes en Japén y 1202 por cada 10 000 habitantes en el este de Finlandia. Los resultados indicaron que, a nivel de la pobla- n, el colesterol sérico total se vincul6 estrechamente con la inci- dencia de la cardiopatia coronaria. También se observé una s correlacién entre la ingestiGn de grasas saturadas y el colesterol séri- co total, que indicaba que la variacién en la concentracién de coles- terol sérico total en las poblaciones podrfa obedecer en gran medida a las diferencias en la ingestién de grasas saturadas. En la poblacién, el riesgo de cardiopatia coronaria crece progresi- ‘vamente con los aumentos del colesterol sérico total a partir de los 3,89 mmol/l (150 mg/dl). En muchos paises se puede decir que toda Ia poblacién esta expuesta a un riesgo elevado. Los estudios en z0- nas rurales de China revelan una concentracién media de colesterol sérico total de 3,24 mmol/l (125 mg/dl) y esa poblacién tiene una in- cidencia de cardiopatia coronaria que llega solo al 4% de la observa- da en Gran Bretafia. En consecuencia, el concepto de un colesterol total «normab> significa muy poco; los estudios basados en observa- ciones seffalan que una poblacién con una concentracién media de colesterol total que sea un 10% inferior a la de otra, tendra una ter- cera parte menos de casos de cardiopatia coronaria, mientras que con una diferencia del 30% en el colesterol total se prevé una diferencia de cuatro veces en la prevalencia de cardiopatfa coronaria. EL Estudio en Siete Paises revel6 una relacién positiva fuerte en- tre la ingestién de grasas saturadas y la incidencia de cardiopatia co- ronaria en 10 aos (30). Habfa indicios de una relacién curvilinea en estos datos, que se hizo més clara cuando se extendié a 20 afos el periodo de seguimiento. Las poblaciones cuya ingestion media de grasas saturadas fluctuaba entre el 3% y el 10% de la ingestién de energia se caracterizaron por una concentracién de colesterol sérico total inferior a 5,17 mmol/l (200 mg/dl) y por tasas bajas de mortal dad por cardiopatia coronaria. Cuando la ingestidn de grasas satura- das superaba el 10% de la ingestién de energia, se observé un au- mento marcado y progresivo de la mortalidad por cardiopatia coronaria, ‘Ain no se ha determinado con claridad la funcién de distintos Scidos grasos no saturagos, por ejemplo los écidos grasos monoinsa- 60turados n-3 y poliinsaturados n-6, en la-prevencién de la cardiopatfa coronaria. Las poblaciones de algunos pafses del Mediterréneo don- de es elevada la ingestiGn de grasas totales (mas del 40% de la ener- gia) derivadas principalmente de Acidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva) tienen tasas bajas de cardiopatia coronaria. También son bajas las tasas de la enfermedad entre los esquimales, cuya dieta tiene un contenido elevado de grasas totales y de dcidos grasos po- liinsaturados n-3, derivados bésicamente de los alimentos provenien- tes del mar. No obstante, las dietas de estas poblaciones también se caracterizan por una escasa ingestin de Acidos grasos saturados y esto puede explicar las tasas bajas de la cardiopatia coronaria. No existen poblaciones con una prolongada ingestiGn de acidos grasos poliinsaturados n-6 superior al 7% de Ia energia; por consiguiente, no se dispone de informacién sobre las consecuencias para Ia salud piiblica de dietas cuyos contenidos de esos dcidos superen esa canti- dad. Los estudios epidemioldgicos con hombres de mediana edad pro- porcionan pruebas claras de que el riesgo de cardiopatia coronaria es incrementado por tres factores principales: el colesterol sérico total clevado, la presién sanguinea alta y el consumo de cigarrillos (31), ‘También existe sinergismo entre los factores de riesgo, es decir, la presencia simuitdnea de varios factores de riesgo aumenta el peligro de contraer la enfermedad en una proporcién mayor a la gue se espe- rarfa de la suma de los factores individuales de riesgo. La importan- cia fundamental de la dieta en la aparicién de la cardiopatfa corona- ria est mediada por sus efectos sobre el desarrollo de hipercolesterolemia ¢ hipertension. Los cambios del peso corporal inducidos por las modificaciones de la dieta y de Ia actividad fisica se vinculan estrechamente con alteraciones de colesterol sérico total y la presién sanguinea, y la obesidad se relaciona intimamente con la diabetes, que es otto factor de riesgo de cardiopatia coronaria, ‘Varios estudios prospectivos han demostrado que existe una rela- cin inversa entre el colesterol de lipoproteinas de alta densidad y la incidencia de la cardiopatia coronaria. También se han idemtificado varias correlaciones negativas del colesterol de lipoproteinas de alta densidad, por ejemplo con el exceso de peso, la abstencién de inge- rir alcohol, el habito de fumar y la inactividad fisica, Sin embargo, esta forma de colesterol no parece desempefiar una funcién impor- tante para explicar las diferencias en la mortalidad por cardiopatia coronaria entre distintas poblaciones y, por lo tanto, no analizaremos Jos factores de la dieta que la determinan, 61Se han realizado numerosos estudios experimentales para relacio- nar la modificacién de los componentes lipfdicos de la dieta con la respuesta en cuanto al colesterol sérico total. Si bien los primeros es- tudios vinculaban la modificacién de la dieta.con el colesterol sérico total, ahora se considera que éste es un indicador de la fraccién de lipoproteinas de baja densidad aterogénicas. Los primeros estudios sefialaron que los dcidos grasos saturados elevan el colesterol sérico, ntras que los écidos grasos poliinsaturados reducen su concentra- cidn; los dcidos grasos monoinsaturados tienden a producit muy po- co efecto directo, pero no existe esa relacién en todos los dcidos gra- sos individuales, ni necesariamente en todos los isémeros de los Acidos grasos (por ejemplo, los dcidos grasos trans). No obstante, se ha encontrado que los dcidos grasos saturados con 12-16 étomos de carbono elevan sistematicamente las concentraciones del colesterol sérico de lipoprotefnas de baja densidad y que ingestiones muy bajas de colesterol en la dieta tienen en sf efectos previsibles sobre el co- lesterol sérico. También fueron evidentes importantes variaciones in- dividuales en cuanto a la respuesta. ‘Otros componentes de la dieta, como la fibra, tienen un efecto so- bre el colesterol sérico en los estudios experimentales y se han ob- servado correlaciones en las comparaciones entre paises. Como en el caso de los dcidos grasos, las distintas formas de fibra dietética pue- den tener efectos diferentes sobre el colesterol sérico. Estos factores de la dieta que influyen en el colesterol sérico en forma similar tien- den a existir juntos en muchas dietas. De este modo, cuando se com- paran dietas nacionales ricas en alimentos de origen animal y en ce- reales refinados con una dieta més «vegetariana» t{pica de muchos pafses en desarrollo, son mayores los contenidos de grasas totales, grasas saturadas y colesterol, tiende a ser menor el contenido de éc dos grasos poliinasaturados como proporcién de las grasas totales, y también el contenido de fibra de la dieta. Como todos estos factores pueden influir en el colesterol sérico, sus efectos combinados pueden ser importantes para modificar la velocidad del avance de la ateros- clerosis, Estas tendencias concordantes de la dieta dificultan la eva- Tuacién cuantitativa de los efectos individuales de esos factores en el proceso de la aterosclerosis. Los subgrupos de poblacién que consumen dietas ricas en alimen- tos de origen vegetal presentan tasas mas bajas de cardiopatia coro- naria que la poblacién en general. Por ejemplo, los adventistas del Séptimo Dia de Noruega y los Paises Bajos tienen tasas de cardiopa- tia coronaria equivalentes a la tercera parte o la mitad de las obser- 62vadas en la poblacién en general. Los adventistas del Séptimo Dia de California que comen care, presentan tasas més elevadas que los que son vegetarianos y los vegetarianos britinicos tienen una tasa de mortalidad por cardiopatta coronaria un 30% inferior a la encontrada entre los no yegetarianos, aun corrigiendo por su consumo menor de cigartillos. Las concentraciones de colesterol sérico entre los vegeta- tianos son considerablemente més bajas que las encontradas entre os lactoovovegetarianos y los no vegetarianos. EL consumo de alcohol también influye en la aparicién de cardio- pata coronaria, En una serie de estudios mediante observaciones efectuados en Escocia, los Estados Unidos de América, Israel y Yu- goslavia, se comprobs que, entre quienes ingerfan cantidades peque- fias 0 moderadas de alcohol, el riesgo de cardiopatia coronaria era li- geramente inferior al que afectaba a los abstemios. No obstante, un estudio reciente en el Reino Unido seitala que esta relacién puede explicarse parcial o totalmente por la inclusién en el grupo de abste- mios de ex bebedores que habfan abandonado el habito por motivos de salud (32). La ingestién de alcohol en realidad provoca un au- mento favorable de Ia fracciGn de lipoproteinas de alta densidad an- tiaterogénicas, pero muchos estudios epidemiolégicos demuestran que los bebedores moderados y grandes tienen presiones arteriales més elevadas que los no bebedores y que 1a abstinencia de alcohol es seguida por una disminucién de la presién arterial Los ensayos controlados con seres humanos usando una dieta 0 frmacos para reducir el colesterol sérico revelan una disminucién de la incidencia y el progreso de la cardiopatia coronaria, Dos ensa- yos cuidadosamente organizados para la prevencién primaria de la cardiopatia coronaria, basados tinicamente en modificaciones de la dieta, mostraron que, al cambiar de una ingestidn alta en grasas satu- radas a otra baja y reemplazar las grasas con écidos grasos poliinsa- turados n—6 (como el écido linoleico), disminufa el colesterol sérico en un 15% y se producfa una reduccién de la incidencia de la enfer- medad (33, 34), En estudios experimentales se comprobé un efecto independiente del colesterol de la dieta sobre el colesterol sérico total. Este efecto 5 menor que el de los écidos grasos saturados. En varios estudios prospectivos de cohortes, se pudo observar un efecto independiente del colesterol de la dieta sobre la incidencia de la cardiopatia coro- naria; una modificacin equivalente a 200 mg de colesterol dietético por cada 1000 kealy, (0 4,184 MJ) se vincula con una modificacién del 30% en la incidencia de la enfermedad (35). En consecuencia, el 63colesterol de la dieta contribuye al riesgo de cardiopatia coronaria y Ja mayorfa de los comités internacionales han recomendado: una in- gestién media para la poblacién inferior a 300 meg/dia. Una ingestién baja de dcidos grasos saturados es la opcién prefe- rida para prevenir la cardiopatfa coronaria y la estrategia atin acepta- da por numerosos comités internacionales. En la mayorfa de los pai ses desarrollados, la ingestién elevada de grasas totales coincide con una ingestidn elevada de grasas saturadas y dietas en las que el 40% de la energia proviene de las grasas totales a menudo proporcionan el 15-20% de la energia a partir de grasas saturadas. Por consiguien- te, la reduccién de la ingestién de grasas totales al 30% de la energfa tendrd un efecto sustancial sobre la ingestién de écidos grasos satu: rados en esas poblaciones, pero atin permitira que los distintos éci- dos grasos no saturados contribuyan hasta el 20% de la energia. Un Grupo de Expertos de la FAO y la OMS que se ocup6 de las grasas y aceites de la dieta en relacién con la nutricién humana, recomendé {que se tomara el 3% de la energia como Ifmite inferior para el conte~ ido de dcidos grasos esenciales de la dieta (36). 3.2.2 La hipertensién arterial y los trastornos cerebrovasculares El tema de la hipertensiGn arterial y los trastornos cerebrovascula- res ha sido tratado en forma més extensa en publicaciones anteriores de la OMS (30, 37-40), pero los andlisis recientes subrayan la necesi- dad de medidas preventivas para limitar la aparicidn de hipertensi6n, E] riesgo tanto de cardiopatia coronaria como de apoplejfa aumenta progresivamente de acuerdo con los valores crecientes de la presién arterial (véase Fig. 7) yes notable la consistencia de los datos en ca- da uno de Ios nueve estudios principales efectuados en varios pafses diferentes. Cuando se combinan todos los datos en forma estadistica mente apropiada, es evidente que hay diferencias del orden de 5 ve- ces en el riesgo de cardiopatia coronaria y de 10 veces en el de apo- plejfa asociadas a cambios de 40 mm Hg (5,33 kPa) en la presién arterial diastdlica. La combinacién de los resultados obtenidos en es- tudios basados en observaciones revela que una diferencia sostenida de solo 7,5 mmHg (1,0 kPa) en la presi6n arterial diast6lica origina una diferencia del 28% en el riesgo de cardiopatfa coronaria y una di ferencia del 44% en el riesgo de apoplejfa. Como en muchos pafses desarrollados el riesgo de cardiopatia coronaria puede ser de tres a seis veces superior al de apoplejfa, el beneficio para la poblaciGn re- presentado por una presién arterial més baja tendré su mayor repercu- sidn en la reduccién del mimero de casos de cardiopatfa coronaria. 64Fig. 7. Vinculacion entre la presién arterial iastoica (PAD) habitual y 1 riesgo de ‘apopiejia y de cardiopatia coronarias: © oes Bend . ae ee 0 Ie a4 | xo nm nme PAO mas eon mts) 4 chante oe nt pie carn iro cada tin PAD. La noma masonen daca poser ose anc Los resultados combinados de ensayos con tratamientos farma- coldgicos para reducir la presién arterial proporcionan datos sobre 37 000 pacientes y muestran (Fig. 8) una marcada reduccién de la incidencia de apoplejfa, pero un efecto menor al previsto en relacién con la disminucién de la incidencia de la cardiopatfa coronaria. En varios de los ensayos se emplearon diuréticos y estos faérmacos au- mentan el colesterol plasmiético en un 3-5%, lo cual a su vez podria aumentar las tasas de cardiopatia coronaria en 5-10%. En los ensa~ yos de prevencién tanto primaria como secundaria, son evidentes los beneficios de la reduccién de la presién arterial y no existe un um bral por debajo del cual no tenga un efecto una mayor disminucién de la presién arterial. Por consiguiente, se puede esperar que un mé- todo de prevencién primaria aporte un beneficio importante, ya que Jas manipulaciones de Ia dieta, por ejemplo para reducir el peso y restringir la ingestion de alcohol. tienen efectos bien determinados fen cuanto a la disminucién de la presidn arterial. En algunos indivi- duos tambign parece ser benéfica una menor ingestién de sal. Un reciente estudio multinacional en gran escala (el Estudio Inter- salt) que incluy6 52 centros de 32 pafses de distintas partes del mun- 65Fig. 8. Efecto general de la farmacoterapia en la reduccion de la presion arterial fen ensayos aleatorizados con 37 000 sujetos Fe tarmseteepia 8 ot a terenea Fr Uurprcbabdades ax (org) 14% (07S) pPeie casey ea aon ate ersucin de a rerei 42cm a mize eet, Se cca i dss For ses © Cuarteto yen sir do, evalué la funcién de la obesidad, el alcohol y Ia ingestion de mi- nerales como factores determinantes de la elevaci6n progresiva de la presi6n arterial al aumentar la edad de los individuos, observada en la mayoria de los paises. Un indice elevado de masa corporal! y una ingestién alta de alcohol tuvieron efectos marcadas ¢ independientes sobre la presién arterial. La ingestién de sal (cloruro de sodio), (esti- mada a partir de una muestra de orina.de 24 horas), tuyo un efecto més débil pero significativo sobre el aumento de la presién arterial con la edad. En las cuatro poblaciones con una ingestién de sal par- ticularmente baja, inferior a 3 g/dfa, no se observé aumento de la presidn arterial con la edad, pero una estimacién més razonable del Iimite maximo inocuo es tal vez una ingestién de sal de 6 g/dia. Otros minerales medidos, por ejemplo, el potasio y el magnesio, parecen desempefiar la funcién de limitar el aumento de Ta presién "indice de masa corporal = masa corporal en ke/(tlla en metros) 66arterial; esos elementos se encuentran facilmente en las dietas ricas en carbohidratos complejos, los cuales también contienen una serie de otros minerales que no se estudiaron (1), Algunos de los estu- dios transversales y con intervenciones sefialan un efecto benéfico de la ingestion de calcio sobre la presién arterial, pero, por el momento, no hay pruebas suficientes que justifiquen la recomendacién de una mayor ingesti6n de calcio, Los estudios epidemiolégicos sistematica- mente indican que la presién arterial entre los vegetarianos es mis baja que entre los no vegetarianos, independientemente de la edad, el peso y la frecuencia del pulso, Si bien no es facil determinar la causa precisa de estos resultados, esos estudios seftalan que algtin componente de los productos de origen animal, posiblemente las proteinas 0 las grasas, puede influir en la presién arterial en las po- blaciones bien nutridas. ‘Como en el caso de la obesidad y Ia hiperlipemia, hay prucbas de Ja variaci6n de la sensibilidad de los individuos a la hipertensién, pe- 10 es menos fécil distinguir las imteracciones a largo plazo con facto- res de la dieta, Sin embargo, los datos recientemente cotejados prove- nientes de investigaciones efectuadas en varios decenios, mostrados en las figuras 7 y 8, destacan Ta importancia de las propuestas en in- formes anteriores de la OMS sobre un método de preveneisn prima- ria, con intervenciones orientadas a limitar el desarrollo de Ta obesi- dad y la ingestién de alcohol y sal. La mayor actividad fisica puede reducir la presiGn sanguinea independientemente de su efecto sobre Ia modificacién del peso, y un aumento de las grasas totales de la dieta también puede fomentir fa hipertensiGn y la obesidad. Se requieren otras investigaciones, pero son evidentes las pruebas de los marcados efectos del medio sobre la presidn arterial. Una recomendacion de mantener el peso normal con una dieta baja en grasas y con un conte- nido elevado de carbohidratos complejos y reducir al mfnimo la in- gestién de alcohol, es adecuada para evitar tanto Ia obesidad como la hipertensi6n; una ingestidn escasa de sal también puede ser benéfica para prevenir el aumento de la presién arterial que se manifiesta des- de la primera infancia en los pafses desarrollados. 3.3 El cancer Las relaciones entre componentes especificos de la dieta y el can- cer no estin tan bien establecidas como los vinculos entre la dieta y las enfermedades cardiovasculares. Esto se manifiesta en los estudios sobre Ia dieta y el cancer (43-45). No obstante, parece ser considera~ 67ble el efecto global de la dieta sobre las tasas de céincer en todo el mundo. En el caso de las poblaciones de los paises desarrollados, donde son més elevadas las tasas de céncer y representan aproxima- damente Ja cuarta parte del total de defunciones, algunos epidemi6. logos estiman que el 30-40% de los cancetes en los hombres y hasta €1 60% de ellos en las mujeres son atribuibles a la dieta (46), Las pruebas de la influencia de la dieta sobre el riesgo de cancer provienen de diversas fuentes. Las correlaciones entre los datos na- ionales e internacionales concernientes al consumo de alimentos y las tasas de cancer y los estudios de las modificaciones de esas tasas en las poblaciones cuando emigran de un pafs 0 una cultura alime taria a otros diferentes, han levado a la formulacién de muchas hi- potesis importantes. Los estudios de casos y testigos en relacién con los habitos alimentarios de los pacientes con ciincer y otros sujetos empleados para establecer una comparacién y los estudios prospecti- vos de poblaciones con habitos alimentarios conocidos, son los que proporcionan pruebas mas s6lidas acerca de los efectos de la dieta en cuanto a los principales tipos de céncer. Muchas de las observa- Ciones efectuadas en poblaciones humanas han sido confirmadas por datos de estudios experimentales con animales. Las investigaciones sobre la dieta en relacién con algunos tipos de cancer se han limitado a poblaciones relativamente homogéneas y n0 se han repetido en otros medios culturales y con otros habitos alimen- tarios; en el caso de otros tipos de céncer, Ia investigacién ha abarca- do una gama mas amplia de ingestas alimentarias. Entre los ciinceres que se han vinculado repetidamente con factores de la dieta en distin: tas poblaciones, se.cuentan los cénceres de la cavidad oral, de farin- ge, de laringe, de es6fago, de estémago, del intestino grueso, de higa: do, de pancreas, de pulmén, de mama, del endomettio y de préstata. 3.1 Caincer de la cavidad oral, de faringe, de laringe y de esofago En los paises desarrollados, los estudios epidemiolégicos indican claramente que la ingestién de bebidas alcohdlicas tiene una relacién de tipo causal con los cénceres de boca, de faringe, de es6fago y de Ja parte superior de la laringe (47). No hay indicios de que el efecto se Vincule con el tipo de bebida. El habito de fumar también provoca cénceres de esos tipos. También existen ciertos datos que sefialan que los cénceres de boca y de garganta son favorecidos por una hi- iene bucodental deficiente. En los estudios sobre las correlaciones efectuados en distintas partes del mundo, los investigadores han encontrado vinculos positi- 68Vos entre cl céncer de eséfago y varios factores de ta dieta, incluidas (a) las ingestas escasas de lentéjas, verduras, fratas frescas, proteinas animales, vitaminas A y C. riboflavina, écido nicotinico, magnesio, calcio, zine y molibdeno, (b) ingestas elevadas de encurtidos, inclui- das las hortalizas conservadas en salmuera, y de alimentos fermenta- dos que contienen compuestos N-nitrosos, y (c) el consumo de ali- ‘mentos y bebidas muy calientes. Las relaciones seftaladas coinciden con la hipétesis general de que ciertas carencias nutricionales, como las encontradas en muchas poblaciones expuestas a ua riesgo eleva- do, incluidos los grandes bebedores de alcohol, podrian incrementar Ja sensibilidad del epitctio esofigico a Ia transformacién neoplisica, Los estudios de casos y testigos acerca del cancer de la cavidad oral y Ja latinge también itan comprobado un mayor riesgo vincula- do con la ingestién poco frecuente de frutas y hortalizas. 3.3.2 Céincer de estdmago Es elevada ia incidencia del cdncer de estémago en Japén y otras partes de Asia y en América del Sur, pero no en América del Norte 0 Europa Occidental, donde las tasas son bajas y contintan disminuyen- do, En los Estados Unidos de América, las tasas del ciincer de estéma- g0 se incluyen entre las més bajas del mundo, mientras que en 1930 ese tipo de tumor era la principal causa de defuncién por céncer entre Jos hombres y la segunda entre las mujeres. La incidencia del céncer gésttico esté disminuyendo en JapSn y se ha observado una reduecién sradual de esa incidencia a través de varias generaciones de inmigran- tes japoneses en Hawai. Parece muy probable que esas tendencias se viinculen con modificaciones de los habitos alimentarios, ya que varios factores de la dieta han sido relacionados con el riesgo de cdncer gis- trico. El céncer de estémago se vincula con dietas que incluyen gran- des cantidades de alimentos ahumados y conservados en salmuera (que pueden contener precursores de las nitrosaminas) y cantidades es- ‘casas de frutas y hortalizas frescas (que actian como posibles inhibi- dores de la formacién de nitrosaminas). La modificacién de estos hi- bitos alimentarios podria explicar Ia disminucin de la mortalidad por cdncer de estmago observada en los pafses industtializados en los wl- timos 50 afios, pero las pruebas no son concluyentes. 3.3.3 Cancer de colon y recto Las comparaciones entre paises indican que las dietas con pocos alimentos que contienen fibra y con una cantidad elevada de grasa 9aumentan el riesgo de c&ncer de colon, La hipétesis inicial de que luna carencia de fibra en la dieta podria incrementar la frecuencia del cancer del intestino grueso provino de observaciones de la virtual ausencia de céncer en el sur de Africa. Se sabia que las poblaciones autéctonas ingerian muchos alimentos de origen Vegetal y tenfan pe- sos fecales bastante més elevados que las poblaciones de los paises industrializados, ‘Varios estudios demuestran también la existencia de relaciones positivas entre el riesgo de cancer de colon y recto (principalmente de colon) y la grasa de la dieta. En general, 10s datos indican que los responsabies de este efecto pueden ser los cidos grasos saturados mis que los no saturados. En otros estudios, se encontraron vinculos positivos entre el consumo de carne y este tipo de céncer, pero en muchas investigaciones también se ha observado que no existe ain- guna relacién entre la ingesta de came o grasas y el céncer de colon y Tecto. En varios estudios de casos y testigos y en investigaciones con cohortes se han obtenido datos sugerentes pero no concluyentes de que Ia ingestién de bebidas alcohdlicas, en particular de cerveza, tiene una funcién causal en la aparicién de cancer de recto. Los datos que relacionan la fibra de la dieta en sf con el céncer de colon y recto son ambiguos. Si bien en varios estudios se ha com- probado una relaci6n inversa entre la ingesta de alimentos que con- tienen mucha fibra y el riesgo de cancer de colon, estos alimentos (en gran medida hortalizas) son ricas fuentes de otros componentes nutritivos y no nutritivos con posibles propiedades de inhibicién del ‘cdncer. Las tasas mas bajas de cancer de colon y recto entre los ad- ventistas del Séptimo Dia de California, la mitad de los cuales son vegetarianos, respaldan la hipétesis de un efecto protector de las di tas vegetarianas, si bien este grupo de poblacién también se abstiene de beber alcohol En sintesis, el mayor riesgo de c4ncer de colon y de recto parece vvincularse con una ingestién elevada de grasas (en particular, las sa~ turadas) y una ingestiOn escasa de hortalizas. No esti claro si la fibra de Ia dieta en sf es protectora 0 si el efecto que se manifiesta es cau- sado por otros componenies de los alimentos. El consumo de cerve- za puede incrementar el riesgo de céncer de recto. 3.3.4 Cancer de higado El céncer hepético primario es relativamente poco frecuente en ‘América del Norte y en la mayoria de los paises desarrollados, pero es comiin en Africa al sur del Sahara y en Asia sudoriental, donde se 0vincula principalmente con la exposici6n a la infeccién por el virus de la hepatitis B. De acuerdo con la zona geogréfica o los distintos gtupos de poblacién, se ha establecido un vinculo entre la incidencia y la mortalidad relacionadas con el céncer de higado y la contamina- cién de los alimentos con aflatoxinas en Africa. Sobre la base de los datos obtenidos en los paises desarrollados. existe una relacién cau- sal entre el consumo de bebidas alcohélicas y el cancer hepatico a. 3.5 Cancer de pulmén En la mayorfa de los pafses industrializados, el céncer de pulmén es la principal causa de defuncién entre los hombres y esté alcanzan- do con rapidez ese rango entre las mujeres. El factor causal més im- portante es el hébito de fumar. El riesgo de cancer de ese tipo entre los varones es otensiblemente incrementado por ciertas exposiciones profesionales (por ejemplo, al asbesto, el niquel, ctomatos 0 radia- ciones gamma) que, segtin se ha comprobado, interactéan en forma sinérgica con el hébito de furnar. En estudios efectuados en varias poblaciones diferentes, se ha comprobado un efecto de interaccidn entre el hdbito de fumar y una frecuencia escasa de la ingestién de hortalizas verdes y amarilias ri- ccas en betacaroteno. Fstos resultados concuerdan con los datos expe- rimentales que demuestran Ia inhibicién de tumores por la vitamina A y andlogos sintéticos. En estudios prospectives. se ha establecido una relacién inversa entre Ta frecuencia del consumo de alimentos que contienen betacaroteno y 1a concentracién de éste en el suero con el riesgo de céncer de pulmén, pero en estudios posteriores no se han confirmado los primeros informes sobre una relaci6n inversa similar con respecto al retinol sérico (vitamina A). También se ha se~ fialado que existe un vinculo positivo entre las grasas y el colesterol de la dieta y el riesgo de céncer de pulmén, 3.3.6 Cancer de mama en la mujer Varios tipos de datos sefialan la importancia de factores de ta die~ ta en la etiologia del céncer de mama, El primer conjunto de datos proviene de estudios experimentales con animales, que han demos- trado que, tanto en presencia como en ausencia de elementos carci négenos mamarios conocidos, la incidencia de los tumores de mama en las ratas aumenta considerablemente con dietas con un alto conte- nido de grasas totales y saturadas, siempre que Ja dieta incluya una npequelia cantidad de grasas poliinsaturadas. La funcién de las grasas y otros factores de la dieta también es demostrada en las investiga- de los individuos es demasia- do alto y, en consecuencia, se ha propuesto un limite de 18,5 sobre Ta base de la distribucién habitual del peso de los adultos, Si bien no hay pruebas de los riesgos para Ia salud vinculados con un IMC de 18,5 en los paises en desarrollo, se puede considerar que un IMC ‘medio de 20 es apropiado para esos pafses. Por consiguiente, se juz~ ga aceptable una gama de IMC medios de 20-22 para la poblacién adulta de todos los paises. nFig. 11. Grados de defciencia energética orénica y do obesidad on relacién con ‘al indice de masa corporal reer ees reph i 2 oF WB 16175 185 Ea Fa & o Indice da masa corporal * Los gato 6 etc reget cen an tad aera 52. Laz gd 192 eau ran gin lpn ts ea eaten 1 or ra nde tab al estnade Se ‘ac drs ep « mateo ian me Se han identificado también tres grados de obesidad (Fig. 11); el grado 3 es muy grave e implica riesgos elevados de hipertensién, cardiopatia coronaria, diabetes sacarina y trastornos gastrointestin les (por ejemplo, céleulos biliares), mieniras que esos riesgos son s6- Jo moderados en el caso del grado 1. Los riesgos de céncer de la ve~ sicula biliar, de mama (en las mujeres posmenopdusicas) y de titer, aumentan en las mujeres obesas, y tal vez. esto suceda con los ties gos de cancer de préstata y de rifién en los hombres obesos. El peso es una medicién imperfecta de 1a adiposidad, pero s6lo unos pocos estudios pequefios han empleado mediciones més especificas de la grasa corporal. Sin embargo, crecen las pruebas de que la grasa de- positada en el abdomen representa un peligro mayor y, por Io tanto, tuna relacién entre Ia circunferencia de la cintura y ia de la cadera superior a 0,85 indica un riesgo particular, 3.4.2 La obesidad en los nifios ‘Atin no se ha establecido el IMC como método para evaluar la obesidad en los nifios y los adolescentes. El método actual para iden- tificar la obesidad se basa en gran medida en la determinacién de un peso para la talla que supere un valor de referencia, Del mismo mo- do, un peso inferior a un valor de referencia del peso para Ia altura es considerado indicador de «emaciacién». Los valores de referencia pueden ser equivaientes a dos desviaciones tipicas por encima y por 18debajo del peso para Ia talla establecido como norma por el Centro Nacional de Estadisticas de Salud (Estados Unidos de América) para los nifios de menos de I altos (54). En el caso de los adolescentes, el problema es més dificil porque los nifios entran en el perfodo de crecimiento acelerado de la pubertad y répidamente se modifican la composicién y el peso de sus cuerpos durante esta etapa del desarro- lo. Un informe conjunto de ta FAO, Ia OMS y Ia UNU sobre las ne- cesidades de energia y proteinas, proporciona pautas de referencia para los adolescentes basadas en datos publicados por Baldwin en 1925 sobre el peso para fa talla, ya que no existen andlisis actuales de los pesos y Ia composicién det cuerpo de los adolescentes en rela- cidn con Ia salud (55). Se requieren otras investigaciones en este campo antes de establecer normas de referencia definitivas. 3.4.3 Factores que influyen en el peso corporal Las alteraciones de le grasa corporal dependen de un desequili- brio entre Ia ingesta y el gasto de energia. En consecuencia, se pro- duce la obesidad cuando Ta ingestién de energia supera al gasto ener- gético durante un perfodo continuo. Las causas de ia obesidad pueden ser muchas, pero Ios factores sociales 0 del medio que aumentan Ia ingesticn de energia 0 reducen la actividad fisica plantean una mayor demanda a los mecanismos normales de control del apetito y regulacién metabslica. A medida que las sociedades se vuelven mis présperas y mecanizadas, dismi- rnuye la necesidad de actividad fisica, Esto es evidente en muchas so- ciedades y afecta tanto a Ios j6venes como a los viejos, La reduecién de la actividad fisica exige que también se reduzea la ingestién de energia para que el excedente de ésta no se acumule como exceso de grasa. Por consiguiente. las modificaciones del medio que afectan el grado de gasto energético de los niffos y los adultos pueden influir fen la aparicisn de la obesidad. Cada vez son més las pruebas provenientes de estudios experi- ‘mentales con animales, mediciones fisiolégicas del metabolismo de la energia en el hombre y consideraciones bioenergéticas que esta- blecen que la grasa de la dieta favorece especialmente el aumento de peso. El exceso de grasa de la dicta se almacena con més facilidad que los carbohidratos, pero los carbohidratos complejos ricos en fi- bra son también mucho més voluminosos y tienden a limitar Ja in- gestidn de energfa. Los andlisis @ nivel nacional e intemacional con- cuerdan con el concepto de que, a medida que se incrementa la proporcién de energia derivada de las grasas, crece también el pro- 79blema de la obesidad, en particular en Ios sujetos sensibles. Asi, en tuna encuesta nacional entre familias de Brasil (véase la figura 12), los andlisis estadisticos tuvieron en cuenta una serie de factores, in- cluidos los ingresos y Ios alimentos que proporcionaban los nutrien- tes tipicos, y encontraron que el factor aislado més importante vincu- lado con distintos grados de adiposidad en las familias era el contenido de grasas de la dieta (56). El volumen de las dietas con un contenido escaso de grasas y ele- vado de carbohidratos complejos es tan grande que, con algunas die- tas africanas, los nifios no pueden obtener suficiente energia de la dicta para satisfacer sus necesidades, especialmente cuando estén afectados por infecciones recurrentes. Esto ha evado a fomentar el empleo de complementos de grasas en las dietas de Tos lactantes y los nifios, con el fin de asegurar ingestas adecuadas de energia. Una deta con cantidades modestas de grasas, por ejemplo, el 15-20% de Ja energia, puede evitar problemas de deficiencia de energfa sin in- tensificar los riesgos de obesidad y otras enfermedades erdnicas que suelen presentarse en sociedades cuya dieta tiene un contenido me- dio de grasas superior al 30% de la energia. Fig. 12. La diota familar y la adiposidad en el Brasil, de acuerdo con los ‘alimentos basicos de la dicta? 1 oe i i i a canes Conterido de grosae aes ets (des ener) WlGss ae ie 0 lnk an too, USS 100-00, . 80En os individuos que se vuelven obesos se producen alteraciones metabélicas complejas. El tratamiento de la obesidad es notoriamen- te dificil a causa de su naturaleza prolongada, la necesidad de reajus- tar las ingestas de energia y/o la actividad fisica en forma permanen- te para mantener un peso reducido, y las alteraciones del metabolismo y el apetito que tienden a reducir al mfnimo la pérdida de peso. Por consiguiente, la tnica solucién a largo plazo del proble- ma de la obesidad parece ser tna politica de prevencidn en la cual se defina a los grupos expuestos a més alto rieszo como aquellos inte- grados por individuos con antecedentes familiares de obesidad, dia- betes, hipertensién 0 hiperlipidemia. Esos individuos corren un ries- 20 mucho mayor de aumentar de peso, o suftir complicaciones con incrementos apenas modestos del peso. 3.5 La diabetes sacarina no insulinodependiente La diabetes sacarina no insulinodependiente es un trastorno meta- bélico crénico en el cual existe un deterioro de la capacidad del or- ganismo para utilizar la glucosa derivada de los carbohidratos de la dieta, de los depésitos de glucégeno en el organismo, o de las protef- nas de éste 0 de la dieta. Esta enfermedad, cuyo comienzo se produ- ce por lo general a mediados de la edad adulta, se vincula estrecha- ‘mente con un mayor riesgo de cardiopatia coronaria (37), una serie de trastomos renales, neurolégicos y oculares y, durante el embara- 20, efectos negativos en el feto. ‘Se debe distinguir este tipo de diabetes de la diabetes insulinode- pendiente y de la diabetes de 1a gestacién. La enfermedad también puede relacionarse con la desnutricién: por ejemplo, se encuentra diabetes pancredtica fibrocalculosa en América Latina, Africa y Asia, La obesidad es un importante factor de riesgo de aparicién de 1a diabetes no insulinodependiente y el riesgo se vincula con Ia dura- cién y el grado de la obesidad. Aproximadamente el 80% de los pa- cientes con esa forma de diabetes son obesos. La tasa de incidencia de la diabetes casi se duplica cuando existe un sobrepeso moderado y puede ser més de tres veces superior a lo normal en presencia de obesidad franca. La aparicidn de diabetes en una comunidad parece ser desencade- nada por una serie de factores del medio, como un estilo de vida se- dentaria, factores dietéticos, el estrés, la urbanizacién y factores so- cioeconémicos. La prevalencia de la diabetes no insulinodependiente varia de 0 en la poblacién de las tierras altas de Papua Nueva Gui- 81nea, que ha retenido su estilo de vida tradicional, al 50% 0 més entre Jos indios pima y poblaciones nauruanas (57). El método mas racional y promisorio para prevenir la diabetes no insulinodependiente es evitar la obesidad. EI contro! del peso tiene una importancia fundamental en la estrategia para la prevencién pri- maria de este trastorno en la poblaci6n y en la estrategia para Ia pre- vencién entre los individuos expuestos a un alto riesgo (es decir, las personas con menor tolerancia a la glucosa 0 con una predisposicién genética a la diabetes). La actividad fisica no s6lo mejora la toleran- Cia a la glucosa al reducir el sobrepeso, sino que también acttia en forma independiente al producir un efecto benético sobre el metabo- lismo de 1a insulina. Las dietas con un contenido elevado de alimentos de origen vege- tal se vinculan con una menor incidencia de Ia diabetes sacarina. En uun amplio estudio de seguimiento de adventistas del Séptimo Dia en California, la tasa de mortalidad por diabetes sacarina equivalia a al- rededor de Ta mitad de la correspondiente a todos los blancos en los Estados Unidos de América (58). Ademés, en ese mismo grupo los vegetarianos corrfan un riesgo considerablemente menor que el de los no vegetarianos de que la diabetes fuera una causa subyacente 0 contribuyente de defunci6n, En estudios con intervenciones entre aborigenes australianos urbanizados con menor tolerancia a la gluc sa se han comprobado los efectos benéticos de volver a una dieta tradicional. Estas observaciones y las efectuadas en otros estudios abren la posibitidad de Ia prevenci6n primaria de la diabetes mediante la mo- dificacién de la dieta. No obstante, hasta el momento es insuficiente la informacién para establecer metas alimentarias especificas, excep- to las que se relacionan con la prevencién de la obesidad. Es mucho mds clara la base cientifica para la prevenciGn de tras- tomnos catdiovasculares y de otto tipo en los individuos diabéticos, En el anexo 2 se sintetizan recomendaciones recientes formuladas por grupos de expertos en otros trabajos. 3.6 Trastornos no cancerosos del intestino grueso Se piensa que ciettos trastornos crénicos del intestino grueso se presentan con més frecuencia en vinculacién con la tipica dieta afluente», Esos trastoros incluyen la diverticulosis del colon, las hemorroides (almorranas) y cl estreitimiento, Se considera que la in- gesta escasa de fibra es una causa importante de estos trastornos. 823.6.1 Diverticulosis Se juzga que las heces concentradas y relativamente duras que se desplazan con lentitud, resultado de una ingesta inadecuada de fibra, alteran la motilidad intestinal y aumentan la presin interna provo- cando sacos diverticulares que, cuando se inflaman en forma créni ca, Tlevan a Ia diverticulitis. En los patses desarrollados, este trastor- no es comtin después de los 40 afios de edad y se estima que afecta al 20% de la poblacisn. 3.6.2 Hemorroides Cuando a ingesta de fibra es baja, el aumento en el esfuerzo isi ‘co necesario para la defecacién puede elevar la presidn intraabdomi- nal, con lo que aumenta la presiGn en las venas. Se considera que las venas superficiales en la parte inferior del recto son particularmente vulnerables a la dilatacién y debilitamiento provocados por estos cambios de presién; con el tiempo, esas venas forman hemorroides dilatadas que pueden inflamarse o sufrir trombosis local. 3.6.3 Estrefimiento El estrefimiento crénico afecta a alrededor del 10% de los adul- tos y el 20% de los ancianos de comunidades cuya dicta contiene poca fibra, por ejemplo, una ingesta diaria de unos 20 g de fibra, equivalentes a aproximadamente 12 g de polisacaridos no ami- léceos.’ Bajo condiciones de alimentacién controlada, se produce estrefi- miento cuando los pesos fecales diarios son inferiores a unos 100 g; en los estudios epidemiolégicos, se han vinculado los pesos fecales inferiores a 150 g/dfa con un trénsito Tento de los alimentos a lo lar- g0 del intestino. Cuando los pesos fecales son superiores a los 150 gidia, se modifica poco el tiempo de trénsito de los alimentos por el Intestino. La figura 13 muestra una relacién lineal bien definida entre la in- gesta de polisacdridos no amilaceos y los pesos medios diarios de las heces. Segtin estudios efectuados sobre dietas briténicas combinadas * Bstos polisacaridos que contibuyen a la fibra total dela dieta son os carbo datos complejos que no son almidones, Como siguen siendo inciertas la definiciGn y la medici6a de la fibra en sf contenida por los alimentos, los polisacdridos no “amiliceos pueden ser stiles como un indicador mensurable de Ia ingestion de fbra 83Fig. 19, Cantidad media daria (@) de materia focal e ingesta de polsacdvidos no ‘amilaceos en grupos de sujetos sanos con dietas controladas# 2 i a t AT y { Lb { i 3 é 12934 0208 Polisacéridos no amiléceos (gidia) a las que se agreg6 fibra de cereales, se requiere una ingesta de eso polisacdridos de alrededor de 22 g para lograr un peso fecal medio de 150 g y reducir al minimo la cantidad de individuos con pesos fe- cales inferiores a los 100 g. La ingesta de 22 g de polisacéridos no amilaceos es més elevada que la ingesta tipica en pafses europeos y de América del Norte. No obstante, en el este de Finlandia se obser- van ingestas de 18 g de esos polisacéridos en poblaciones que no su- fren problemas de estreftimiento o diverticulosis. Por consiguiente, esta cifra practica 0 meta intermedia de 18 g de polisacéridos no amiléceos (0 la cifra correspondiente de 30 g de fibra en los alimen- tos) ha sido escogida por los comités de Europa y América del Norte al especificar las metas en cuanto a la fibra’de la dieta, En las zonas rurales de Aftica, los pesos fecales diarios son mu- cho mas elevados que en los paises desarrollados, por ejemplo, 84450-550 gidia, ¥ se han observado valores similares en zonas rurales de Malasia. Los habitantes de la India que tienen una dieta urbaniza- da y los sudamericanos también presentan pesos fecales elevados, por ejemplo, 300-375 g en distintos grupos de edad. Sin embargo, tan pronto como la dieta comienza a modificarse hacia los patrones europeos, los pesos fecales disminuyen en promedio a 170-300 dia, Si bien existe una clara relacién entre la ingesta de polisacéridos no amiléceos, el peso de las heces y el estrefiimiento, atin se necesita mas informacién sobre las cantidades de esos polisacdridos ingeridas en los paises en desarrollo y sobre los efectos en el colon de las ingestas ele- vadas de alimentos que contienen almidén, algunas de los cuales (por ejemplo las papillas de maiz y arroz) se consumen después de ser enfriados. Cuando se enfrfan o refrigeran los almidones, es probable que se produzca una alteracién de su estructura terciaria que da como resultado un aumento de la proporcién que pasa al colon, 3.7 Céleulos biliares En la litiasis biliar, se forman célculos (predominantemente de co- lesterol) en la vesfcula biliar. Los edlculos son muchos més frecuen- tes en los paises desarrollados que en los paises en desarrollo, En las sociedades présperas. la prevalencia es mas elevada entre Ios no ve~ getarianos que entre los vegetarianos. En las mujeres, la prevalencia aumenta en forma continua desde alrededor del 5% en la juventud hasta alrededor del 30% en la ancianidad; entre los varones, las tasas de prevalencia en cada edad Hegan a un valor equivalente a aproxi- madamente la mitad de los correspondientes a las mujeres. En los casos sintomiticos (es decir, alrededor de una cuarta parte del total de casos), a menudo se requiere la extirpacién quintingica de la vesi- cula biliar o Ia disolucién por medios fisicos o quimicos de los eal- culos. La presencia de célculos de colesterol es el resultado de Ia exis- tencia de bilis sobresaturada (es decir, un aumento de la concentra- cién de colesterol en la bilis); esto suele ocurrir con més frecuencia en las mujeres que en los varones. La composicidn de la bilis es par- ticularmente afectada por factores de la dieta y el sobrepeso corporal tiene una influencia negativa, Los adultos con sobrepeso excretan una cantidad excesiva de colesterol con Ia bilis, pero Is ingesta de fi- bra reduce Ia saturacisn de colesterol en la bilis al alterar el recicla- do de los dcidos biliares provenientes del intestino y las cantidades 85de bilis y metabotitos excretados en las heces. En consecuencia, una dieta amilicea rica en fibra puede ser protectora, especialmente si contribuye a limitar el problema del sobrepeso. 3.8 Las caries dentales, los aziicares y el fluoruro Las caries dentales han sido un problema de salud del hombre desde la antigiiedad. Hasta la Edad Media, era escasa la prevalencia de las caries. En la actualidad, las caries constituyen un problema de salud muy frecuente que afecta a un gran nimero de personas en los paises desarrollados y en rapido desarrollo y que causa considerable dolor y deteriora la calidad de la vida. Ademds, las caries represen- tan una pesada carga econdmica para los servicios de salud piiblica y no se puede solucionar el problema sélo mediante el tratamiento. Los estudios histéricos han demostrado que, con la introduccién de los azticares y la harina refinada y la elaboracién de golosinas y la reposteria, la prevalencia de las caries aumenté en forma especta- cular en un perfodo relativamente breve. Actualmente, la prevalencia de las caries en muchos pafses en desarrollo se esté incrementando con rapidez en respuesta a modificaciones de la dieta relacionadas o asociadas con el empleo creciente de productos que contienen az car. Esta tendencia contrasta ahora notablemente con la observada en los pafses industrializados, donde las caries han estado disminuyendo en los diltimos 20 afios en respuesta a diversas medidas de preven- cién, La dieta puede afectar Ia dentadura en dos formas: primero, mien- tras se estén formando los dientes antes de salir y segundo, mediante un efecto local una vez que han salido los dientes. El efecto local después de la salida de los dientes es mucho més importante y-los antares, en particular la sacarosa, son los principales factores de la ieta. La sacarosa tiene un potencial cariogénico mayor que el almi- én; los datos obtenidos en estudios bioquimicos, microbioldgicos, clinicos con animales y en el hombre y epidemiolégicos, indican que existe una relacién causal entre la ingesti6n frecuente de sacarosa y las caries, pero muchos otros factores, incluida la sensibilidad indivi- dual, modifican 1a respuesta dental a la sacarosa. La glucosa sola 0 mezclada con sacarosa y fructuosa, también puede provocar caries; por consiguiente, ahora se vincula el consumo de azticares refinados simples, més que el de sacarosa sola, con la aparicién de las caries Distintos tipos de alimentos pueden aumentar o disminuir la fre- cuencia de las caries de acuerdo con sus propiedades, por ejemplo, 86su capacidad de adhesin o de amortiguacién o su contenido de nu- trientes, Esas propiedades han sido intensamente investigadas por ‘empresas que fabrican 0 venden productos que contienen azticar en los paises desarrollados. A pesar de la hipstesis de que el almidén es cariogénico, una amplia revisién de los datos (59) revel6 que ali- mentos amiliceos bésicos cocidos como el arroz. la papa y el pan, parecen tener una cariogenicidad escasa, La fruta fresca, a pesar de su intrinseco contenido de aziicar, tiene un potencial cariogénico me- nor, pero el agregado de aziécar a los alimentos amiléceos cocidos aumenta la aparicidn de caries. Tal vez los alimentos amiléceos me- nos refinados, en virtud de su contenido de fibra, contribuyan a pro- teger los dientes de las caries. Los nifios alimentados con carbohi- dratos en forma de pan integral, frijoles, avena, armoz, papa y fruta con cierta cantidad de melaza, presentan caries menos numerosas y mas pequetias que los nifios cuya dieta contiene Ia cantidad de sacd- rosa y harina refinada tipica de una sociedad préspera. Numerosos estudios epidemiot6gicos efectuados a nivel de la po- blacién indican que existe una relacidn directa entre la cantidad y la frecuencia del consumo de sacarosa y la aparicién de caries. La rela- ccién se asemeja @ una curva sigmoidea (en forma de S) que se eleva ‘més abruptamente a medida que aumenta el consumo de productos que contienen sacurosa, y después se endereza, es decir, el aumento de las caries es pequefio con nuevos incrementos de la ingestiGn de sacarosa. En general, se presentan muy pocas caries en los nifios cuando el consumo nacional de azticar es inferior a 10 kg anuales per cépita, 0 sea unos 30 g al dfa, pero puede producirse un aumento abrupto a partir de los 15 kg. Como resultado del creciente consumo de anicar y otras sustancias cariogénicas en los paises en desarrollo y de la ausencia de wna ingesta adecuada de tluoruro, la prevalencia de las caries en algunos paises en desarrollo es ahora més elevada que en muchos paises industrializados (7). La introduccién de nuevos productos que contienen azsicar en los paises en desarrollo, en particular para ser consumidos entre las co- midas, Hevard a una mayor incidencia de las caries si no se estable- cen de inmediato programas eficaces de prevencién, Se plantea un dilema evidente: deben establecerse primero los programas de pre- vencidn, cuando tal vez. atin sea escasa la prevalencia de la enferme- dad y, por consiguiente, es minimo el interés por la prevenci6n, Sin embargo, si no se establecen esos programas mientras todavia se esté produciendo Ia modificacién de los habitos alimentarios, Ins caries se convertiran en un importante problema de salud. 87El fluoruro tiene efectos t6xicos en los dientes y los huesos cuat do se ingiere en cantidades excesivas. La fluorosis dental y sea es un efecto bien conocido del exceso de fluoruro, El margen de seguri- dad entre la deficiencia y la toxicidad es estrecho. Se requiere una ingestion diaria de fluoruro suficiente para prevenir Jas caries denta- les, pero no existe consenso en cuanto a la cantidad exacta de fluo- ruro requerida (en Ia literatura cientifica, se han sefialado cifras de 0,7-1,5 mg de fluoruro al dia considerando la totalidad de las fuen- tes). En la mayoria de los paises, el agua potable para abastecimien- to piblico proporciona alrededor dei 75% de la ingesta diaria de fluoruro. Muchas comunidades, especialmente en las zonas de clima templado, son abastecidas con agua fluorurada en una coneentracién de aproximadamente 1 mg/litro. Teniendo en cuenta los efectos t6xi- cos del fluoruro y la elevada ingesta diaria de agua en las zonas tro- picales, es preciso establecer limites inferiores y superiores en rel cidn con la ingesta diaria total. Se ha propuesto una concentracién de 0,6 mg/litro en el agua para beber en los paises tropicales. presencia de fluorosis dental en. una comunidad es un indicio de que la ingesta total de fluoruro es demasiado elevada, Los paises con el problema de un exceso de fluoruro en el medio deben tratar de des- fluorurar su provisién de agua. Los paises con concentraciones bajas de fluoruro en el agua pueden planear estrategias para aumentar la ingesta de fluoruro de la poblacién a In cantidad apropiada adoptan- do métodos conocidos de suministro de suplementos de fluoruro. 3.9 La osteoporosis A medida que aumenta la cantidad de ancianos en Ja poblacién, se puede esperar que los problemas de la edad avanzada se convier- tan en una mayor carga para los servicios de salud. En el mundo en desarrollo ya mueren muchas personas después de sufrir fractura del fémur, la cual se produce en particular en las mujeres de edad con huesos frgiles, como consecuencia de una cafda relativamente sin importancia, A llegar 2 los 90 aiios de edad, una tercera parte de las mujeres y una sexta parte de los hombres de Jos Estados Unidos de América habrén sufrido fracturas de cadera. En el 12-20% de los ca- sos, la fractura o sus complicaciones tendrén consecuencias morta- les; 1a mitad de los que sobreviven necesitardn atencién de enferme- fa durante un largo tiempo (60). El cuadro 12 muestra la incidencia de la fractura de cadera en distintas partes del mundo. Aun cuando se ajusten las tasas segiin la edad, muestran una variacién en la que 88Cundro 12. Tasas de incidencia® de la tractura de cadera por regién y por sexo” Frais, ona 0 orp de pobaslon| Woes Hombres Felsen mgeresrombres Estados Undos de Arca Rochester MN) 1018 Bs 2a News Zelani 288 2 im Suc a2 See 28 evealén 3 2a iss Heine Unio est Bes 238 Praises acs Buk 2s a0 Prianga 233 aa ie ‘Yegsieiae 392 m8 13 Hong Kong 13 22 vis ‘Yugoslavia? 73 ioe 038 Singapur 153 235 Ose Bartues sudatreanos 53 58 Ba conpinineenis nate arson Scie wor esata omit aucttge a PS el valor maximo es 20 veces superior al mfnimo. Cuanto mayor es la incidencia, mas grande es en general la proporcién de mujeres afec- tadas. En Yugoslavia. los habitantes de 1a region donde ¢s mas ele- vada la ingesta de calcio tienen tasas de fracturas que equivalen a la mitad de las observadas entre quienes viven en la regién donde la dieta incluye una cantidad menor de calcio. No obstante, se observa- ron tasas bajas entre los habitantes de Singapur y los bantiies, cuyas ingestas de calcio son menores que en los Estados Unidos de Améri- cca. La tasa especifica para la edad de las fracturas de cadera parece estar aumentando con rapidez por alguna razén poco clara y ahora se considera que esté alcanzando niveles epidémicos en muchos paises prosperos (61). La creciente fragilidad de los huesos es una causa importante de las fracturas de cadera, si bien Ia inestabilidad al an- dar, el deterioro de Ia vista y Ia deficiente coordinacién de los refle- jos neuromusculares también influyen en el aumento de la incidencia de las fracturas de cadera con la edad. La fragilidad de los huesos por lo general es consecuencia de la osteoporosis, en la cual se reduce la cantidad de tejido dseo en un determinado volumen de hueso, es decir, la densidad dsca. Esta se incrementa en todas las partes del esqueleto durante la nifiez y la adolescencia y aleanza un valor méximo a aproximadamente los 20 afios de edad, para luego disminuir a partir de la menopausia en las mujeres y desde alrededor de los 55 afios de edad en los hombres, pero segiin una tasa decreciente al aumentar la edad. Las mujeres de los paises desarrollados pierden aproximadamente el 15% de su ma- 89sa sea en los primeros 10 aiios posteriores a la menopausia, pero las tasas anuales de pérdida 6sea varian entre el 0,5% y el 2,5% se- iin la persona. Existe una amplia gama de densidades dseas en los adultos j6venes sanos, que equivale a 20% del promedio; se definen como osteoporsticos los valores por debajo del limite inferior nor- ‘mal para los j6venes. En consecuencia, los individuos que al Hegar a la mitad de su vida presentan el limite inferior de la gama de densi- dades normales, répidamente se vuelven osteoporsticos al avanzar la edad, mientras que aquellos cuya densidad 6sca es elevada en la mi- tad de su vida, tal vez nunca sufran osteoporosis. Por consiguiente, los factores que determinan el aumento de la densidad dsea durante el crecimiento (por ejemplo, genéticos, hormonales y nutticionales y el ejercicio) pueden resultar muy importantes para establecer si un individuo sufriré osteoporosis. Se han clasificado los factores conocidos determinantes de la den- sidad 6sea en cinco grupos (67): (a) la falta de estrégenos, (b) la in- movilidad, (¢) el consumo.de tabaco, (d) el alcohol y la farmacotera- pia y (e) la ingesta de calcio. Desde el punto de vista de la salud piblica, la falta de estrégenos se vincula con la disminucién de la actividad estrogénica en las mujeres después de la menopausia. La densidad dsea es menor en Jas personas que ingieren grandes canti- dades de alcohol y sus tasas de pérdida dsea son mayores por moti- vos que se vinculan en parte con alteraciones del metabolismo hor- monal inducidas por el alcohol. La trascendencia tradicionalmente asignada a ta ingesta de calcio refleja el reconocimiento de la impor- tancia de la contribucién del calcio a la densidad de los huesos du- ante el crecimiento y el valor de los huesos inicialmente densos y pesados en la vida adulta. Los complementos de calcio pueden tam- bign ser utiles para reducir la tasa de pérdida 6sea en las mujeres postmenopéusicas, pero en cantidades que son pertinentes desde un punto de vista farmacolégico més que nutricional. No es en absoluto seguro que Ia ingesta de calcio sea el factor clave que determina la densidad ésea y la pérdida dsea en la vida adulta. Se sabe que las dietas con un contenido elevado de protefnas y de sal, por ejemplo, aumentan la pérdida dsea. El riesgo de fractura es una funcién inversa continua de ta densi- dad 6sea; la disminucién de la densidad dsea vinculada con la edad junto con la mayor incidencia de las caidas) produce el aumento de Ja incidencia de las fracturas relacionado con la edad, caracteristico de todas las sociedades humanas. Las mujeres son mas propensas que los varones a suftir estas fracturas porque es menor su densidad 906sea méxima, experimentan una pérdida sea acelerada después de Ia menopausia y viven mds que las varones. Las poblaciones de los paises en desarrollo parecen estar menos expuestas al riesgo de frac- tura que las de los paises desarrollados, a pesar de sus menores pe- sos corporales ¢ ingestas de calcio, posiblemente porque fuman me- nos, beben menos alcohol, realizan mas trabajo fisico (que fomenta la formacién ésea) y consumen menos proteinas y sal (que incre- mentan la pérdida obligatoria de calcio del organistio). Poco se sabe acerca de los factores que determinan la variacién de la osteoporosis en el mundo, Son escasos los estudios en los pa cn desarrollo, pero las tendencias de le dieta que disminuyen la inge ta de caleio o aumentan Tas de protefnas y alcoh tos nocivos para la densidad dsea. También es probable que una re duccién de la actividad fisica y el incremento del consumo de tabaco eleven el riesgo de osteoporosis; estos dos factores pueden explicar el ‘actual problema creciente de las fracturas de cadera en el mundo de- sarrollado, donde el habito de fumar ha estado muy difundido durante unos 50 afios, es decir, cuando eran adultos muchos hombres y muje- res que ahora son victimas de las fracturas de cadera. Estudios recientes efectuados en la India revelan que la osteopo- rosis se produce en grupos de poblacién con dietas vegetarianas tra- dicionales que tienen un escaso contenido de calcio, los cuales viven en zonas donde el agua para beber contiene concentraciones eleva- das de fluoruros naturales. Se han hecho observaciones similares en China y la Repiiblica Unida de Tanzanfa, A diferencia de la osteopo- rosis de la poblacién geridtrica de las sociedades présperas, este tipo de osteoporosis en los paises en desarrollo afecta los huesos cortica: Jes en todo el cuerpo y se encuentra en un grupo de menor edad. Sin embargo, la caracteristica importante es que la combinacién de una dieta con un contenido escaso de calcio y una ingesta elevada de fluoruro provoca enfermedad dsea metabélica caracterizada por la osteoporosis; cuando las cantidades de calcio de la dieta son altas, xo se encuentra osteoporosis a pesar de la ingesta alta de fluoruros, 3.10 Afecciones heps del aleohol tas y encefalopatfas crénicas y otros efectos El consumo de alcohol tiene numerosos efectos nocivos para la salud, muchos de los cuales se vinculan estrechamente con la edad de la exposici6n y con la cantidad consumida, A edad mediana y avanzada, el consumo de alcohol influye en el riesgo de una serie de 91enfermedades crénicas, en particular afecciones hepdticas y encefa- lopatias. La cirrosis hepética es Ia principal enfermedad crdnica provocada por el consumo de alcohol (62). La capacidad del hfgado de metabo- lizar el alcohol es sobrepasada cuando el consumo es excesivo; se produce entonces toxicidad y las oélulas hepiticas son destruidas y reemplazadas por tejido cicatricial. En los pafses en desarrollo, por Jo menos el 40% de las lesiones hepaticas letales son causadas por el alcohol. Hay datos que indican que las mujeres son més sensibles que los varones a este efecto cirrogénico del alcohol. El consumo excesivo y prolongado de alcohol tiene varios otros efectos nocivos en el tracto gastrointestinal y el pancreas (47). Otro efecto crénico. importante del consumo de alcohol es el dafio cerebral, que provoca trastornos del humor y confabulacién (s{ndrome de Korsakoff) y un estado de delirio y pardlisis de los nervios cranea- les (encefalopatia de Wemicke). Se requieren unos 10 afos de beber en abundancia para producir estos sindromes de daito cerebral; el alco- hol parece acelerar los procesos de envejecimiento que interfieren en la capacidad de razonar y resolver los problemas de la vida cotidiana, El consumo de alcohol influye en la aparicién de cardiopatia co- ronaria e hipertensién (véase también la secci6n 3.2). Si bien las per- sonas que consumen cantidades escasas 0 moderadas de alcohol es- tén expuestas a un riesgo ligeramente menor de cardiopatfa coronaria que los abstemios, muchos estudios epidemiol6gicos han demostrado que el consumo moderado o grande de alcohol se vincula con pre- siones arteriales elevadas y que la abstinencia es seguida por una re~ duccién de la presién: La hipertensin contribuye a un mayor riesgo de cardiopatia coronaria y apoplejfa, Como se seifal6 en la seccidn 3.3, el alcohol es un factor causal de diversos tipos de céncer, como los de higado, laringe, cavidad oral, garganta y es6fago, y, tal vez, del cancer de recto y, en las mu- jeres, del cdncer de mama (47). El alcohol también provoca graves problemas de salud a menor edad. Existe un conjunto caracteristico de anormalidades identificado en los dos tiltimos decenios, que se observa en los recién nacidos cu- yas madres beben mucho alcohol durante el embarazo (63). Este ‘

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