HERNIA NUCLEUS PULPOSUS

I.

Pendahuluan
Pada dasarnya timbulnya rasa sakit adalah karena terjadinya tekanan

pada susunan saraf tepi daerah pinggang (saraf terjepit). Jepitan pada saraf ini dapat terjadi karena gangguan pada otot dan jaringan sekitarnya, gangguan pada sarafnya OTOT sendiri, kelainan otot) tulang belakang maupun yang kelainan di tempat lain, misalnya infeksi atau batu ginjal dan lain-lain. SPASME (ketegangan merupakan penyebab terbanyak dari LBP. tersebut. Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah suatu keadaan dimana sebagian atau seluruh materi nucleus pulposus, keluar dari pembungkusnya (annulus fibrosis) dan terdorong ke posterior (kanalis spinalis atau foramen intervertebralis) mengiritasi dan menekan radiksradiks saraf yang keluar dari vertebra sehingga mempengaruhi kekuatan dan sensibilitasnya, menyebabkan nyeri, kekakuan bahkan kelumpuhan pada sisi terkena. Discus intervertebralis lumbasaoral (L5-S1) atau L4 5 merupakan darah yang paling sering terkena, yang menimbulkan daerah yang paling sering terkena, yang menimbulkan gambaran klinik ischialgia (selatica). Ada kalanya herniasi terjadi pada region cervical yang ditandai dengan keluhan radicular cervical). Herniasi discus intervertebralis ini jarang terjadi pada region toracal. Spasme ini dapat terjadi karena gerakan pinggang

yang terlalu mendadak atau berlebihan melampaui kekuatan otot-otot

II.

ANATOMI

Tulang belakang ( Columna Vertebralis ) terdiri dari 7 Vertebrae Cervical (C 1-5), 12 Vertebrae Thoracalis (Th 1-12), 5 Vertebrae Lumbalis (L 1-5), Os Sacrum yang disusun oleh kesatuan 5 os Sacrum dan Os Coccygeus yang terdiri dari empat segmen. Terletak pada daerah posterior yang tersusun menghubungkan tulang tengkorak dan tulang pelvis. Tulang vertebra ini melindungi medulla (kolumna) spinalis yang berakhir pada L1 dan saraf-saraf yang keluar dari otak dan berjalan turun kebawah dan memasuki seluruh bagian tubuh. Vertebra spinalis dipisahkan oleh discus yang lunak terdiri dari bahan gelatin sebagai bantalan. Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri dari segmen anterior dan segmen posterior. A. Segmen Anterior Sebagian besar fungsi segmen ini adalah sebagai penyangga badan. Segmen ini meliputi korpus vertebra dan diskus intervertebralis yang diperkuat oleh ligamentum longitudinale anterior dan ligamentum longitudinale posterior. Ligamentum longitudinale posterior ini terbentang dari oksiput sampai sakrum; di daerah setinggi vertebra lumbal kesatu (L1) menyempit sehingga di bagian akhir tinggal separuh bagian atas. Hal ini mungkin untuk mempermudah gerakan vertebra di daerah lumbal, namun hal ini juga menyebabkan tidak terlindungnya daerah posterolateral diskus lntervertebralis sehingga diskus ini lebih mudah mendesak ke dalam kanalis spinalis, yang dalam kenyataannya banyak dijumpai.

B.Segmen Posterior

Segmen ini dibentuk oleh arkus, prosesus transversus (kanan-kiri) dan prosesus spinosus. Satu sama lain dihubungkan dengan sepasang artikulasi dan beberapa ligamentum serta otot. Gerakan tubuh yang terbanyak ialah gerakan fleksi dan ekstensi, dan gerakan ini paling banyak dilakukan oleh sendi L5 S1, yang dimungkinkan oleh bentuk artikulasinya yang tidak datar tetapi membentuk sudut 30 derajat dengan garis datar. Titik tumpu berat badan terletak kira-kira 2,5 cm di depan S2. Titik ini penting karena setiap pemindahan titik tersebut akan memaksa tubuh untuk mengadakan kompensasi dengan jalan mengubah sikap.

C. Diskus

Discus

Intervertebralis

terdiri

dari

nukleus

pulposus

anulus,

fibrosus dan lempeng tulang rawan (cartilaginous end-plates) yang memisahkan diskus dari corpus vertebrae; membentuk dari panjang seluruh kolumna vertebralis . Nukleus Pulposus merupakan inti dari diskus intervertebralis, letaknya di posterosentral dari diskus; suatu bahan kental (gel) dari mukopolisakharida yang banyak mengandung air, terdiri dari berkasberkas serat kolagen, sel jaringan ikat, dan sel tulang rawan. Fungsinya adalah sebagai bantalan (shock absorber) pada vertebra saat bergerak dan juga berperan penting dalam pertukaran cairan antar diskus dan kapiler. Pada awal kehidupan merupakan bahan yang kenyal, tapi kemudian menjadi lebih padat dan lembut. Anulus Fibrosus terdiri dari beberapa anyaman serabut fibro-elastik yang tersusun mengelilingi nukleus pulposus sehingga tahan untuk mengikuti gerakan antara korpus-korpus vertebra atau tubuh (karena struktur serat yang seperti spiral). Tepi atas dan tepi bawahnya melekat pada korpus vertebra.

Mulai usia dekade kedua, anulus dan nukleus tadi mengalami degerasi yang progresif. Nukleus pulposus mengalami perubahan yaitu kadar airnya berkurang. Serabut fibro elastik mulai mengalami hialinisasi dan menjadi lebih kasar; sehingga mudah putus yang sebagian diganti jaringan dan sebagian lagi rusak; hal ini berlangsung terus menerus sehingga terbentuk rongga-rongga dalam anulus yang kemudian diisi bahan dari nukleus pulposus. Dengan demikian terjadi penyusutan nukleus dan bertambahnya ruangan dalam anulus sehingga terjadi penurunan tekanan intradiskus. Hal ini akan menyebabkan: Jarak antar vertebra akan mengecil atau memendek, dengan akibat terlepasnya ligamentum longitudinale posterior dan anterior, sehingga terbentuk rongga antara vertebra dengan ligamentum yang kemudian diisi jaringan fibrosis dan kemudian mengalami pengapuran. Hal terakhir ini dikenal sebagal osteofit, yang apabila terlalu besar atau menonjol dapat menekan medula spinalis atau mempersempit kanalis spinalis. Mendekatnya kapsul sendi posterior sehingga timbul rangsangan sinovial. Materi nukleus pulposus yang masuk ke dalam rongga-rongga di anulus makin banyak dan makin mendekati lapisan terluar sehingga bila secara mendadak tekanan intradiskus naik maka isi nukleus akan menonjol keluar dan terjadilah hernia nukleus pulposus (HNP). Hernia discus intervertebralis paling umum terjadi pada daerahdaerah columna vertebralis dimana terjadinya transisi dari segmen yang lebih banyak bergerak dengan bagian yang relatif kurang/tidak bergerak (sambungan cervicothoracalis dan lumbosacrais). Paling sering terjadi pada L4-5 dan L5-S1 ( 95%). Pada daerah-daerah ini bagian posterior anulus fibrosus discus mengalami ruptur, dan nucleus pulposus centralis ditekan ke posterior, sehingga dapat menononjol (protrusio) atau keluar dari anulus dan masuk ke kanalis spinalis (prolapsus); bila prolaps ke arah posterolateral hal ini disebabkan oleh robeknya lig. Flavum posterior,

yang

membentuk

dinding

posterior

Foramina

intervertebralis

dan

merupakan bagian ventral dari sendi vertebrae, seperti pasta gigi yang keluar dari tabungnya. Herniasi nucleus pulposus ini dapat menimbulkan penonjolan sentral pada garis tengah di bawah ligamentum longitudinal posterior vertebra atau suatu penonjolan sisi lateral ligamentum posterior berdekatan dengan foramen intervertebrale.

III. Nama Lain

Lumbar radiculopathy; Cervical radiculopathy; Herniated intervertebral disk; Prolapsed intervertebral disk; Slipped disk; Ruptured disk; Ruptured annulus

IV. Definisi
Hernia nukeus pulposus merupakan suatu keadaan dimana keluarnya discus (nucleus pulposus) sepanjang medulla spinalis melalui bagian lemah annulus fibrosus, oleh adanya tekanan atau kekuatan.

V.

Etiologi
HNP sering terjadi pada segala usia, tapi lebih sering pada dewasa

dan paruh baya, lebih banyak laki-laki, terutama dengan aktivitas berat. Trauma pada tulang belakang, dapat di sebabkan antara lain karena jatuh, mengangkat beban berat dengan posisi yang salah (membungkuk), obesitas. Whiplash injury paling sering menyebabkan HNP pada vertebrae cervicalis; trauma akibat hyperextensi-flexi leher yang mendadak dan keras. Proses degeneratif akibat bertambahnya usia. Penyebab lainnya adalah kelainan congenital dimana terjadi perubahan ukuran dari kanalis spinalis. Dan kadang terjadi secara spontan tanpa adanya cedera yang spesifik

VI. Patofisiologi

Hernia Nukleus Pulposus dapat terjadi ke segala arah akibat traumaatau stress fisik. Herniasi kearah superior atau inferior melalui lempeng kartilago Schmorl. Kebanyakan hernia terjadi pada arah posterolateral disebabkan faktorfaktor : 1. Nukleus pulpusos yang cenderung terletak lebih posterior 2. Adanya ligamentum longitudinalis posterior yang cenderun memperkuat annulus fibrosus di posterior tengah. Mulamula nucleus pulposus mengalami herniasi melalui cincin konsentrik annulus fibrosus yang robek, dan menyebabkan cincin lai n dibagian luar yang masih intak menonjol setempat (Fokal) keadaan ini dinamakan protrusion discus.Bila proses tersebut berlanjut sebagian materi nucleus akan menyusup keluar dari discus (discus ekstrusi) ke anterior ligament longitudinalis posterior (herniasi discus subligamentus) atau terus masuk ke dalam kanalis spinalis (herniasi discus fragmen bebas). Biasanya protrusion atau ekstrusi discus posterioalteral akan menekan (menjepit) akar saraf ipsilateral pada tempat keluarnya saraf dari kantong dura (misal : herniasi discus L4-5 kiri akan menjepit akar saraf L5 kiri). Jepitan saraf akan menampilkan gejala dan tanda radikuler sesuai dengan distribusi persarafannya. Herniasi discus sentral yang signifikan dapat melibatkan beberapa elemen kaudal ekuinal pada kedua sisi, sehingga menampilkan radiokulopati bilateral atau bahkan juga gangguan sfigter seperti retensio urin. masuk ke dalam korpus vertebra disebut nodul

A. Hernia Nukleus Pulposus Lumbosakral

Pada bagian lumbal, 95% herniasi discus terjadi pada level L5 S1 atau L4 5 kira kira 4% terjadi pada L3 4 dan hanya 1% pada L2 3 dan L2 2

Gambaran Klinis
- Nyeri pinggang bawah yang intermiten (dalam periode beberapa minggu sampai beberapa tahun) dan juga nyeri menjalar menurut perjalanan iskiadikus dan lanjutannya pada n. peroneus komunis dan n. tibialis - Nyeri menghebat karena faktor faktor pencetus seperti gerakan gerakan pinggang, batuk, atau mengedan, berdiri atau duduk dalam jangka waktu yang lama Gejala patognomonik adalah nyeri local pada tekanan atau ketokan yang terbatas, antara 2 prosessi spinosis dan disertai nyeri menjalar ke bokong atau tungkai low bac pain ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah iskhias sebelah tungkai (nyeri radikuer). Pasien secara refleks mengambil sikap tertentu mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk akoliosis lumbal Kesemutan atau baal bahkan kekuatan otot menurun sesuai distribusi persarafan yang terlihat.

Pemeriksaan Neurologi
Dapat ditemukan kelemahan otot, refleks berkurang dan sensorik yang berkurang pada bagian atau level yang terkena. L5 yang tekena mengakibatkan lemah pada ekstensi ibu jari dan fleksi lutut, kadang ditemukan peningkatan sentakan lutut ( karena kelemahan antagonis) dan kehilangan sensorik pada bagian luar kaki dan pada dorsum telapak kaki. S1 yang terkena menyebabkan kelemahan plantarfleksi dan eversi dari

telapak kaki, penekanan sentakan lutut dan kehilangan sensorik sepanjang batas kaki lateral. Mechanical signs : dari inspeksi; pergerakan spinal terbatas, scoliosis sering terjadi dan berhubungan dengan spasme erector muskulus spinalis, dan normal lordosis lumbal hilang. Stright leg raising (Laseque test) : pasien dalam posissi supinasi, panggul di flexikan. < 60 Saraf dari L5 dan S1 tertekan mengakibatkan 20 -30) dan tahanan/batasan horizontal; (biasanya

mengakibatkan nyeri pada bawah belakang kaki. Pada orang normal, panggul dapat diflexikan hingga 80 -90. Dorsofleksi telapak kaki saat kaki dinaikkan memperhebat sakit. Elevasi pada kaki yang baik dapt mengakibatkan nyeri pada kaki sebelahnya. Terdapat spasme otot-otot paraspinosus yang dapat dipalpasi. Naffzigers test : Dilakukan dengan cara meningkatkan tekanan intraspinal atau intrakranial yaitu dengan cara batuk, bersin, ketegangan dan dengan kompresi digital dengan kompresi vena jugular. Tekanan dipertahankan sampai pasien merasakan rasa penuh dikepala dan dilakukan selama 2 menit. Tekanan vena jugular dapat diketahui dengan guff sphygmomanometer , dipertahankan pada tekanan 40 mmHg selama 10 menit. Pasien dapat berbaring dan duduk. Jika terdapat herniasi maka akan terjadi nyeri radikular pada distribusi akar saraf yang terkena diikuti dengan kompresi vena jugular.

Pemeriksaan Anjuran
1) Rontgen dilakukan untuk menegakkan diagnosis dan melihat lokasi dan bentuk. Memperlihatkan penyempitan ruang intervertebralis. 2) Myelografi (EMG) adalah pemeriksaan dengan pemasukan bahan kontras melalui tindakan pungsi lumbal, kemudian dilakukan pemotretan dengan sinar tembus. Memperlihatkan gambaran akar saraf yang terjepit pada HNP, sehingga dapat diketahui apakah yang terjadi hanya berupa iritasi atau sudah kompresi. Fibrilasi tidak akan terlihat sampai 2-3 minggu satelah onset terjepitnya saraf. Merupakan

pemeriksaan yang invasif, biasanya dilakukan untuk membpersiapkan pasien menjalani operasi disamping konfirmasi diagnostik. 3) MRI merupakan pilihan pengganti myelografi, lebih disukai karena bersifat non invasive dan juga memberikan gambaran yang detail potongan axial dan potongan sagital. 4) CT scan, walaupun kurang kemampuannya dari MRI dalam detail jaringan lunak tetapi lebih bagus dalam detail tulang. 5) Discography yaitu dengan menggunakan kontras yang dimasukkan ke discus intervertebralis yang sebelumnya diberi anestesi untuk melihat daerah yang rupture. Bila hasil MRI tidak jelas, maka kombinasi Myelografi dengan CT scan merupakan gold standard, karena sangat bagus dalam mengetahui ruangan disekitar akar saraf yang keluar disekitarnya.

Diagnosis banding
Spondilo arthrosis : keluhannya gradual dan multiple yang perjlanan klinisnya kronis, biasanya disebabkan adanya arthrosis atau spur arthrosis pada vertebrae. Gejalanya berupa kekakuan, semakin berat brachialgia, lebih berat lagi ada vertigo pada posisposisi tertentu dan disertai gangguan reflex. Penyakit infeksi seperti spondylitis ankylosis: menyebabkan kekakuan berat dan pada roentgen foto memperlihatkan erosi Tumor vertebra : nyeri berat dan spasme terdapat metastasis, pada roentgen memperlihatkan destruksi tulang Tumor saraf seperti neurofibromatosa kauda equine, menyebabkan sciatica tetapi nyeri terus berlanjut, dan pada myelografi menunjukkan defek. Infeksi TBC dan pyogenik, menyebabkan LBP yang progresif dan kelemahan local. Leukosit dan eritrosit meningkat. Rontgent menunjukkan penyempitan discus dan massa jaringan. dll

Penatalaksanaan
a. Terapi Konservatif: Analgesic Sebagai analgesic dapat digunakan NSAID; untuk nyeri akut Yaitu : Ibuprofen 600 mg/hari 3x sehari Ketoprofen 25-50 mg 3-4x sehari Naproxen 500 mg/hari, 2x sehari Sebagai analgesic dapat digunakan bukan gol NSAID Yaitu: Acetaminofen 325-650 mg/ hari ,4x sehari Bila sakitnya sangat hebat dapat diberikan morphine 10-15 mg/4jam bila sakit. Bed rest selama 2-3 hari pada matras orthopedic atau dengan papan yang keras dibawah matras, diikuti mobilisasi bertahap Spinal brace untuk 3 bulan Pemanasan Muscle relaksan Yaitu: Cyclobenzaprine 20-40 mg/ hari Jika pasien tetap atau masih merasakan sakit, pasien dianjurkan untuk tidak mengangkat beban yang berat b. Terapi Operatif Terapi operatif diterapkan bila pengobatan konsevatif tidak mampu memulikan gejala gejala herniasi, adanya tanda kelumpuhan atau gejala gangguan sfingter penderita protusio discus fokal atau ekstrusi biasanya dapat tertolong dengan tindakan distectomy, namun tidak kasus kasus degenerasi diskus tanpa adanya protusio atau ekstrusi fokal perlu tindakan operasi yang lebih luas. Terapi operasi standar untuk herniasi diskus posterior lateral terdiri dari : Hemilaminektomi / parsial pada sisi dan level discus yang telibat Evakualsi material discus yang mengalami herniasi Pengangkatan kartilago yang terlepas di dalam discus Dekompresi saraf yang terjepit

Hernia Diskus Cervical

Hernia ini dapat dipresipitasi dengan tegangan atau cedera, paling sering akibat trauma Whiplash, dimana leher sacara tiba-tiba terfleksi dan rotasi yang keras dan tidak dapat dikontrol. Herniasi dapat menekan pada ligament longitudinal posterior atau duramater menyebabkan neck pain dan kekakuan dan nyeri pada ekstremitas atas. Penekanan pada akar saraf sekitarnya dapat mengakibatkan parestesia, dan kadang kelemahan pada satu atau kedua tangan, prolaps biasanya terjadi secara cepat diatas atau dibawah vertebra cervical ke enam, jadi saraf yang terkena adalah C6 atau C7.

Manifestasi klinis
Keluhan yang dirasakan dapat terjadi secara tiba-tiba atau secara perlahan-lahan, yaitu: 1) Nyeri dan kaku leher, nyeri sering menyebar pada daerah scapula dan kadang pada daerah oksiput. Nyeri daerah oksiput biasanya disertai sakit kepala yang tumpul yang menyebar secara bitemporal. Keluhan sakit kepala menyerupai migren (sakit kepala, mual, fotofobia, fonofobia, dan keinginan untuk berbarik pada tempat gelap bila sakitnya memberat). 2) Nyeri dan paraestesia pada satu ekstremitas (jarang keduanya), penyebaran dapat terjadi pada atas siku, punggung tangan pada jari bagian tengah. Kelemahan jarang terjadi. 3) Leher akan terfiksasi miring kedepan dan samping. Otot terasa nyeri dan pergerakan terbatas 4) Beberapa pasien disertai fatigue, sakit kepala, kepala keleyengan, gangguan kognitif, gangguan tidur, dan depresi.

Pemeriksaan neurologis
1) Lhermitte signs: Sensasi listrik yang tiba-tiba pada bawah leher yang diakibatkan oleh fleksi leher. 2) Spurling sign : Adanya rasa nyeri pada leher yang diakibatkan kepala didorong kebawah dan tekukan tersebut kearah sisi yang terkena.

Pemeriksaan Anjuran
1) Foto rontgen cervical dapat menunjukkan adanya deviasi pada normal lordosis cervical (akibat spasme otot) dan mendekatnya jarak dari ruang diskus. 2) CT Scan membantu dalam menunjukkan adanya herniasi diskus terutama jika digabungkan dengan myelography. 3) Diskografi dengan bantuan x-ray untuk melihat daerah yang ruptur. 4) MRI merupakan metode yang terbaik untuk menunjukkan kanalis spinalis dan isinya.

Diagnosa Banding
Amytrophy neurologi : Nyeri tiba-tiba dan berat dan terasa dibahu daripada dileher itu sendiri Infeksi cervical spinal: Nyeri tak henti dan spasme lokal berat. Pada X-Ray ditemukan erosi vertebral end plate Tumor cervical : Tanda neurologi progresif dan pada rontgen ditemukan destruksi tulang.

Penatalaksanaan
Tirah baring dengan pemakaian collar neck untuk mencegah pergerakan yang membahayakan Traksi untuk memperbesar jarak ruang diskus Mengembalikan pada posisi yang benar Pemanas elektrik pada pagi dan sore hari masing-masing selama setengah jam Kompres es selama 20 menit, sekali dalam sehari Analgesik Sebagai analgesic dapat digunakan NSAID Yaitu : Ibuprofen 600 mg/hari, 3x sehari Ketoprofen 25-50 mg 3-4x sehari Naproxen 500 mg/hari, 2x sehari Bukan gol NSAID Yaitu: Acetaminofen 325-650 mg/ hari ,4x sehari

Muscle relaksan Cyclobenzaprine 20-40 mg/ hari Antidepresan Amytriptiline, 10 mg sebelum tidur, dosis dinaikkan tiap 5-7 hari menjadi 100-150 mg perhari. Biasanya diberikan bila sakit lehaer dan sakit kepalanya makin hebat dan menetap.

VII. Komplikasi
Back pain dalam jangka waktu lama Cedera medulla spinalis yang permanent a. Kehilangan pergerakan dan sensasi pada kaki dan tangan b. Kehilangan fungsi pencernaan dan kandung kemih

VIII. Prognosis
Prognosis baik jika dilakukan penatalaksanaan konservatif atau tanpa traksi. Persentase sedikit pada back pain kronik setelah penyembuhan. Memerlukan waktu beberapa bulan sampai tahun untuk melanjutkan aktivitas tanpa nyeri atau tegang pada punggung. Meredanya rasa nyeri biasanya terjadi setelah pengangkatan diskus yang sakit. Disfungsi motorik, atrofi otot dan perubahan sensorik pada kulit dapat pulih kembali. Dapat sembuh total bila tidak ada komplikasi.

IX. Pencegahan
Bekerja dengan aman dan kontrol berat badan. Berusaha hidup teratur dan istirahat cukup, berusaha duduk/berdiri dengan benar. Hindari mengangkat, mendorong dan menarik beban berat, membongkok atau memakai sepatu hak tinggi. Mencegah batuk, mengejan, naik turun tangga dan kerja fisik berat.Sebaiknya memakai bantalan untuk menyanggah leher saat menyetir.

DAFTAR PUSTAKA

1. Harsono, Kapita Selekta Neurologi, Nyeri Punggung Bawah. Universitas Gajah Mada, Yogyakarta, 2000, hal 265-84 2. Snell, S. Richard, Neuroanatomi Klinik, Organisasi Susunan Saraf , Edisi 2, EGC, Jakarta, 1996, hal 30-35 3. Chusid J.G., Neuroanatomi Korelatif dan Neurologi fungsional, Trauma pada Sistem Saraf Pusat, BagianDua, UGM, Yogyakarta, 1993, hal 607-610 4. Mardjono M., Sidharta P, Neurologi Klinik Dasar, Patofisiologi Somestesia, Dian Rakyat, 2000, hal 92-93 5. Graham Apley, A Apleys system of Orthopaedics and Fractures, Seventh Edition. Disc Degeneration and Prolapse., page 367-371. And Prolapse cervical Disc, page 339-342 6. DE JONGS, The Neurologic Examination, revised byA.F Haerer, Fifth Edition, Chapter 47, Lesions Causing Low Back Pain. page 596-601 7. Medical Encyclopedia, Herniated Nucleus Pulposus. www.medlineplus.com 8. Spinal Disc Hernia. www.spinaldischernia.html.com 9. Debra Perina. Back pain, Mechanical. Emedicine from Mweb MD. www.emedicine.com. P 10. Lumbar Disc Herniation, HNP, Dr. Jho's Lumbar Disc Surgery via a Tiny Trocar from www.mjjho@DrJho .com 11. Price SA, Wilson LM, Patofisiologi Klinik, Edisi 6, Bagian 9, Gangguan Sistem Neurologik, EGC, 2003, hal 1098-9 12. Harrison, Clinical Manifestations of Neurologc disease, Chapter 6, Back and Neck Pain, page 69-84