CARCINOMA MAMMARIO

E UN TUMORE MALIGNO CHE ORIGINA DALLE CELLULE EPITELIALI DELLA GHIANDOLA

MAMMARIA OVVERO DALL EPITELIO DUTTALE O L EPITELIO LOBULARE
Si tratta di una NEOPLASIA che occupa il 1 POSTO tra i TUMORI FEMMINILI e rapp.
insieme al CARCINOMA POLMONARE la 1 CAUSA DI MORTE NEL SESSO
FEMMINILE.


Sono considerati FATTORI DI RISCHIO x CARCINOMA MAMMARIO
ETA : RARAMENTE RISCONTRATO PRIMA DEI 25ANNI(salvo i casi famigliari)mentre
DOPO 25 ANNI la sua INCIDENZA AUMENTA PROGRESSIVAMENTE CON LETA CON
RISCONTRO DI 2 PICCHI DI INCIDENZA ,infatti dai 25-50 ANNI si registra un AUMENTO
ESPONENZIALE DELLINCIDENZA DELLA NEOPLASIA ,dai 50-60 ANNI la malattia si
STABILIZZA ed infine dai 60-80 ANNI si registra un altro AUMENTO DELLINCIDENZA MA
MENO MARCATO.(1 PICCO IN ETA MENOPAUSALE E 2 PICCO IN ETA
POSTMENOPAUSALE)
FATTORI GENETICI E FAMIGLIARITA
esiste infatti una PREDISPOSIZIONE GENETICA nei casi di CARCINOMA MAMMARIO
FAMILIARE laddove il gene responsabile BRCA1O BRCA 2 ,gene a TRASMISSIONE
AUTOSOMICA DOMINANTE (il gene BRCA1 associato anche al CARCINOMA
OVARICO e le donne BRCA 1+ hanno un MAGGIOR RISCHIO DI ASSOCIAZIONE TRA
CARCINOMA MAMMARIO E OVARICO)
non solo ma il carcinoma della mammella colpisce il 25% dei pazienti affetti dalla
SINDROME DI LY-FRAUMENI (SARCOMI E CARCINOMI MULTIPLI) sindrome associata
ad una MUTAZIONE DEL GENE ONCOSOPRESSORE P53.
In realt i CASI FAMIGLIARI DI CARCINOMA MAMMARIO sono RARI rispetto al CARCINOMA
SPORADICO (solo 5%) e queste famiglie sono facilmente identificate attraverso STUDI
EPIDEMIOLOGICI (colpiscono tutte le donne della famiglia-nonna,madre,figlia in et
giovane 18-30 anni) e STUDI GENETICI (riscontro di mutazioni geni BRCA1 E BRCA2);
Il RISCHI DI SVILUPPARE UN CA MAMMARIO E 2 VOLTE MAGGIORE in DONNE CON UN
PARENTE DI PRIMO GRADO AFFETTO e 4-5 VOLTE MAGGIORE in DONNE CON DUE
PARENTI AFFETTI rispetto alla POPOLAZIONE GENERALE.
DURATA DEL PERIODO FERTILE ovvero MENARCA PRECOCE (PRIMA DEI 12 ANNI)
E MENOPAUSA TARDIVA (DOPO 55 ANNI) in quanto la ghiandola mammaria risulta
sottoposta per un periodo di tempo maggiore al picco estrogenico del ciclo mestruale.
GRAVIDANZA: il CA MAMMMARIO pi frequente nelle la NULLIPARE e nelle donne
con PRIMA GRAVIDANZA TARDIVA (DOPO 30 ANNI)-ricordarsi che lALLATTAMENTO
1
AL SENO MATTERNO E UN FATTORE PROTETTIVO e di conseguenza il NON
ALLATTAMENTO AL SENO MATTERNO RAPPRESENTA UN FATTORE DI RISCHIO
OBESITA che ha un DOPPIO EFFETTO infatti nelle DONNE OBESE CON ETA
INFERIORE A 40 ANNI si registra UNA DIMINUZIONE DEL RISCHIO che sembra essere
legato al MAGGIOR NUMERO DI CICLI ANOVULATORI E AI DIMINUITI LIVELLI DI
PROGESTERONE NELLA FASE TARDIVA DEL CICLO mentre nelle DONNE OBESE CON ETA
SUPERIORE A 40 ANNI(POST MENOPAUSA) si registra UN AUMENTO DEL RISCHIO legato
alla MAGIOR SITESI ESTROGENI CA DA PARTE DEL TESS ADIPOSO.
RADIAZIONI IONIZZANTI le donne sottoposte a RADIOTERAPIA CON
IRRADIAZIONE DEL TORACE in et giovanile per terapia di altri tumori hanno un
maggior rischio
TERAPIA ORMONALE SOSTITIVA NELLA MENOPAUSA E USO PROLUNGATO DI
ANTICONTRACETTIVI ORALI(in passato oggi nessun rischio perch la combinazione
estro-progestinica di questi farmaci bilanciato,era una problematica dei
anticontracettivi di vecchia generazione)
FUMO DI SIGARETTA (fattore di rischio comune a molte neoplasie)
STORIA PERSONALE DI IPERPLASIA EPITELIALE ATIPICA(GEN MALATTIE
PROLIFERATIVE DELLA MAMMELLA) O DI CA MAMMARIO(OMO E CONTROLATERALE) O
DI CA ENDOMETRIALE
Dallanalisi dei FATTORI DI RISCHIO evidenziano come nella GENESI DEL CA
MAMMARIO sono coinvolti essenzialmente FATTORI GENETICI,FATTORI ORMONALI
e FATTORI AMBIENTALI ,fra questi un ruolo sicuramente importante occupato dai
FATTORI ORMONALI ovvero dal IPERESTRINISMO ENDOGENO (AUMETATA
ESPOSIZIONE AL PICCO ESTROGENICO DURANTE IL CICLO MESTRUALE O TUMORI
OVARICI FUNZIONANTI CHE PRODUCONO ESTROGENI)
NB.lepitelio normale della mammella possiede RECETTORI PER ESTROGENI E
PROGESTINICI che sono stati identificati anche in una buona parte dei carcinomi;
inoltre noto che le cellule tumorali producono sotto controllo estrogenino una serie di
fattori di crescita
CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA DEL CARCINOMA MAMMARIO SEC OMS
O CARCINOMA NON INFLITRANTE IN SITU
CARCINOMA DUTTALE IN SITU(o INTRADUTTALE-)CDIS
CARCINOMA DUTTALE IN SITU ASSOCIATO A MORBO DI PAGET
CARCINOMA LOBULARE IN SITU(o INTRALOBULARE)-CLIS
O CARCINOMA INFILTRANTE
CARCINOMA DUTTALE INFILTRANTE NON ALTRIMENTI SPECIFICATO-NAS o
CDI
CARCINOMA DUTTALE INFILTRANTE ASSOCIATO CON MALATTIA DI PAGET
CARCINOMA LOBULARE INFILTRANTE-CLI
CARCINOMA MIDOLLARE
CARCINOMA MUCINOSO O COLLOIDE
CARCINOMA TUBULARE
CARCINOMA PAPILLIFERO
CARCINOMA ADENOIDO-CISTICO
CARCINOMA APOCRINO
CARCINOMA CON METAPLASIA ( SQUAMOSI,FUSATI,CONDROIDI,OSTEOIDI,MISTI)
OMALATTIA DI PAGET DEL CAPEZZOLO
NB.NAS o NOS =E UNA CATEGORIA COMPRENDENTE TUTTI ICARCINOMI INVASIVI NON
RICONDUCIBILI A PARTICOLARIVARIANTI MORFOLOGICHE
2
GENERALITA
il CA MAMMARIO coinvolge pi frequentemente la MAMMELLA SINISTRA
il CA MAMMARIO insorge nel QUADRANTE SUPERO-ESTERNO 50%,nella
REGIONE CENTRALE o SOTTOAUREOLARE 20% ;negli ALTRI QUADRANTI 30%
la FORMA PIU FREQUENTE di CA. MAMMARIO il CA. DUTTALE INFILTRANTE
seguito dal CA.LOBULARE INFILTRANTE
la BILATERALITA si presente nel 25-50% DEI CASI a sec delle casistiche(+ per il CA
LOBULARE) mentre la MULTICENTRICITA(presenza di pi foci in quadranti diversi da
quello della massa neoplastica principale) documentabile nel 13-14% DEI CASI
diagnosticati
CARCINOMI MAMMARI NON INAVASIVI
CARATTERIZZATI da una PROLIFERAZIONE DI CELLULE MALIGNE CHE NON SUPERA LA
MEMBRANA BASALE DELLE STRUTTURE ENTRO CUI SI SVILUPPA E CHE NON INVADE LE
STRUTURE ADIACENTI
E CARCINOMA DUTTALE IN SITU(CDIS)
Per DEFINIZIONE un CARCINOMA CHE ORIGINA DALLEPITELIO DEI DOTTI
DELLA GH MAMMARIA che NON SUPERA LA MEMBRANA BASALE DELLA
STRUTTURA ENTRO CUI SI SVILUPPA(EPITELIO DOTTO) e NON INVADE IL TESSUTO
ADIACENTE essendo PRIVA DI CAPACITA METASTATICHE;tuttavia questa neoplasia
pu DIFFONDERSI LUNGO LALBERO DUTTALE e pu RAGGIUNGERE IL CAPEZZOLO e
intaccare la cute sovrastante dando origine ad un particolare quadro clinico ovvero la
MALATTIA DI PAGET DEL CAPEZZOLO.
=>GENERALMENTE LA LESIONE E CLINICAMENTE OCCULTA (AD ECCEZIONE DEL
COMEDOCARCINOMA) E VIENE RISCONTRATA OCCASIONALEMENTE ATTRAVERSO LA
MAMMOGRAFIA (SCREENING) O BIOPSIA MAMMARIA X ALTRI MOTIVI.
=>IL CARCINOMA DUTTALE NON INFILTRANTE RAPPRESENTA IN PRATICA UN
PRECURSORE DELLA FORMA INFILTRANTE
MACROSCOPICAMENTE
Laccrescimento neoplastico intraduttale NON E CHIARAMENTE RILEVABILE se
non sotto forma di DOTTI DILATATI(talvolta DEFORMATI)che risultano RIPIENI DI
MATERIALE FRIABILE GRIGIASTRO.(quindi raramente avremo nodulo e la clinica
sar negativa o nel caso del COMEDOCARCINOMA si pu riscontrare UNA MAGGIORE
CONSISTENZA DEI DOTTI AL TATTO NEL CONTESTO DEL PARENCHIMA DAI QUALI SI
PUO SPREMERE MATERIALE SEMISOLIDO SIMILE AI COMEDONI CUTANEI)
ISTOLOGICAMENTE
La neoplasia risulta costituita da CELLULE ABBASTANZA UNIFORMI con NUCLEO
IPERCROMICO, SENZA EVIDENTI ATIPIE e con MARGINI CITOPLASMATICI BEN DEFINITI
A seconda delle diverse modalit di crescita si identifica il CARCINOMA
PAPILLARE ,CARCINOMA CRIBRIFORME,CARCINOMA SOLIDO e il
COMEDOCARCINOMA.
Una possibile storia evolutiva della neoplasia pu essere ricostituita a partire da una
prima tappa in cui CELLULE NEOPLASTICHE SI RAGGRUPPANO FORMANDO PICCOLI
GETTONI CELLULARI SOLIDI O STRUTTURE CAVE AD ARCO ROMANO;lincremento
successivo del numero delle cellule comporta la formazione di PROPAGINI
SIMILPAPILLARI PRIVE DI ASSE STROMALE(CA PAPILLARE NON INFILTRANTE) che si
fondono circoscrivendo SPAZI ROTTONDEGGIANTI OTTICAMENTE VUOTI(CA
CRIBRIFORME NON INFILRANTE o CARCINOMA CORAZZA) che incrementando
successivamente di numero giungono a ZAFFARE COMPLETTAMENTE IL LUME DUTTALE
3
SENZA EVIDENTI SPAZI LIBERI O NECROSI (CA SOLIDO) O CON NECROSI CENTRALE
(COMEDOCARCINOMA),il COMEDOCARCINOMA la forma con pi spiccata evolutivit
verso le forme infiltranti grazie alla MARCATA ATIPIA CELLULARE ED ELEVATO INDICE
PROLIFERATIVO.
E CARCINOMA LOBULARE IN SITU(CLIS)
Per DEFINIZIONE un CARCINOMA CHE ORIGINA DALLEPITELIO DEL
LOBO/LOBULI DELLA GH MAMMARIA che NON SUPERA LA MEMBRANA BASALE
DELLA STRUTTURA ENTRO CUI SI SVILUPPA e NON INVADE IL TESSUTO ADIACENTE
essendo PRIVA DI CAPACITA METASTATICHE
=>PIU FREQUENTE NELLE DONNE IN PREMENOPAUSA
=>GENERALMENTE LA LESIONE E CLINICAMENTE OCCULTA E VIENE RISCONTRATA
OCCASIONALMENTE IN CORSO DI BIOPSIE MAMMARIE PER ALTRE PATOLOGIE
BENIGNE CON QUALI SI TROVA SPESSO IN ASSOCIAZIONE-
FIBROADENOMI,MASTOPATIA FIBROCISTICA ,CISTI
=>FREQUENTE MULTICENTRICITA E BILATERALITA
=>IL CARCINOMA LOBULARE NON INFILTRANTE NON RAPPRESENTA IN PRATICA UN
PRECURSORE DELLA FORMA INFILTRANTE MA UN CAMPANELLO DALLARME IN QTO
LE DONNE CON CLIS HANNO UN RISCHIO DA 9-12 MAGGIORE DI SVILUPPARE UNA
FORMA INFILTRANTE (DI CUI UN TERZO SVILUPPA UN CA. DUTTALE INFLITRANTE!!!!)
MACROSCOPICAMENTE
Laccrescimento neoplastico intralobulare NON E CHIARAMENTE RILEVABILE se
non sotto forma di LOBULI IRREGOLARMENTE AUMENTATI DI
VOLUME,DISTESI E GLOBOSI CHE SONO PRIVI DI LUME E ZAFFATI DI
CELLULE NEOPLASTICHE .
ISTOLOGICAMENTE
La neoplasia risulta costituita da CELLULE ROTTONDEGGIANTI APPENNA PIU
GRANDI DI QUELLE NORMALI con NUCLEO NORMO-IPERCROMICO,GRANDE
RISPETTO AL VOLUME CELLULARE e PICCOLI NUCLEOLI.
Frequente REPERTO COLLATERALE sono le MICROCALCIFICAZIONI DEI DOTTI IN
PROSSIMITA DELLAREA TUMORALE in cui si possono evidenziare anche
ALTERAZIONI DELLEPITELIO-IPERPLASIE che tuttavia non interferiscono con la
prognosi della neoplasia
Il CARCINOMA LOBULARE IN SITU deve essere differenziato dai CARCINOMI DUTTALI
CON SECONDARIA INVASIONE DEI LOBULI (CANCERIZZAZIONE DEL LOBULO) che
consiste in una DIFFUSIONE NEOPLASTICA CENTRIPETA NEL LOBULO e tale
differenziazione facilitata dalla presenza di FOCOLAI NECROTICI,ATIPIE CELLULARI E
NUCLEARI E STRUTTURE PSEUDOGHIANDOLARI NEL CONTESTO DELLA PROLIFERAZIONE
NEOPLASTICA
CARCINOMI MAMMARI INVASIVI
CARATTERIZZATO da una PROLIFERAZIONE DI CELLULE MALIGNE CHE SUPERA LA
MEMBRANA BASALE DELLE STRUTTURE ENTRO CUI SI SVILUPPA ED HA LA TENDENZA AD
INVADERE LE STRUTTURE ADIACENTI E METASTATIZZARE
E CARCINOMA DUTTALE INFILTRATE (CDI)
=>RAPPRESENTA IL 65-80% DI TUTTI I CARCINOMI MAMMARI
=>MULTICENTRICITA (25% DEI CASI)
=>ASPETTO MAMMOGRAFICO-NODULO STELLATO
MACROSCOPICAMENTE
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Laccrescimento neoplastico rilevabile sotto forma di NODULO DI DIAMETRO
VARIABILE 1-2 CM (RARAMENTE SUPERA 4-5 CM),MARGINI SPICCULATI, DI
CONSISTENZA DURA PER AUMENTO SI STROMA FIBROSO CHE LA NEOPLASIA
INDUCE NEL TESSUTO (CARCINOMA SCIRROSO),FISSO ALLA PARETE TORACICA
O DETERMINANTE INFOSSAMENTO DELLA CUTE SOVRASTANTE O RETRAZIONE
DEL CAPEZZOLO (come testimonianza della sua CRESCITA INFILTRATIVA nei
confronti delle strutture circostanti)
Alla sezione lASPETTO MACROSCOPICO caratteristico e la NEOPLASIA APPARE
RETRATTA RISPETTO ALLA SUPERFICIE DI TAGLIO,GRIGIASTRA,DI CONSISTENZA
DURA CARTILAGINEA E AL PASSAGGIO DELLA LAMA PRODUCE UN SUONO
STRIDENTE e pu presentare al centro FOCOLAI PUNTIFORMI O STRIATURE
GIALLASTRE DI NECROSI E PICCOLI FOCOLAI CALCIFICI
ISTOLOGICAMENTE
La neoplasia risulta costituita da CELLULE MALIGNE DI TIPO DUTTALE
AGGREGATE IN STRUTTURE DI TIPO SIMIL-GHIANDOLARI O NIDI SOLIDI O
TUBULI E CORDONI CHE SI ANASTOMIZZANO TRA DI LORO E INVADONO
LIBERAMENTE LO STROMA.
Il quadro CITOLOGICO pu variare da CELLULE PICCOLE CON NUCLEI ABBASTANZA
REGOLARI E MODERATAMENTE IPERCROMICI a CELLULE GRANDI CON NUCLEI
IRREGOLARI E FORTEMENTE IPERCROMICI
LINVASIONE VASCOLARE,PERINEURALE e la PERMEAZIONE DEI VASI LINFATICI
sono spesso BEN EVIDENTI
APPUNTI il riscontro pi freq quello di cordoni di cellule che superano la membrana basale infiltrando i
tessuti circostanti con una forte reazione stromale e a volte anche presenza di fibre elastiche reattive(tess
giallastro),non si tratta di un nodulo ben circoscritto ma di un nodulo stellato=maggiore capacit
infiltrativi
In base al GRADO DI ATIPIA NUCLEARE E GRADO DIDIFFERENZIAZIONE (FORMAZIONE
DI STRUTTURE LOBULARI) il CARCINOMA MAMMARIO INVASIVO va distinto in G1=
SCARSAMENTE ,G2=MODERATAMENTE E G3=BEN DIFFERENZIATO-il GRADING
importante perch influisce sulla PROGNOSI .
E CARCINOMA LOBULARE INFILTRANTE(CLI)
=>RAPPRESENTA IL 5-10 % DI TUTTI I CARCINOMI MAMMARI ED INSORGE
PROBABIL -MENTE DALL EPITELIO DEI DUTTULI TERMINALI DEL LOBULO
MAMMARIAO
=>BILATERALITA(20% DEI CASI) E MULTICENTRALITA(50-70% DEI CASI) E
PRESENTE IN UNA PERCENTUALE MAGGIORE RISPETTO AL CARCINOMA DUTTALE
INFILTRANTE
=>ASPETTOMAMMOGRAFICO-TALLORA POCO SIGNIFICATIVO,ASPETTO DIFFUSO
NON NODULARE
MACROSCOPICAMENTE
Laccrescimento neoplastico rilevabile sotto forma di MASSA(o LESIONE
ADDENSATA) A MARGINI INDISTINTI,INFILTRANTE RADIALMENTE IL PARENCHIMA
MAMMARIO CIRCOSTANTE (CARCINOMA SCIRROSO)
ISTOLOGICAMENTE
La neoplasia risulta costituita da CELLULE MALIGNE DISPOSTE IN FILIERE
INFILTRANTI-TIPO A FILA INDIANA DISPERSE IN UNO STROMA FIBROSO,si
tratta di CELLULE PICCOLE E UNIFORMI PER MORFOLOGIA E INTENSITA DI
COLORAZIONE (MONOMORFE) ;in alcuni casi le CELLULE POSSIEDONO VACUOLI
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CITOPLASMATICI CON MUCINA fino a veri aspetti di CELLULE CON ANELLO CON
CASTONE(simulando le CELLULE NEOPLASTICHE GASTRICHE)
Accanto a questo tipo di crescita possiamo trovare anche CELLULE
NEOPLASTICHE CHE SI DISPONGONO IN ANELLI CONCENTRICI ATTORNO
AI DOTTI NORMALI RESIDUI (in sezione si ha un IMMAGINE A BERSAGLIO)o
CELLULE NEOPLASTICHE CHE FORMANO NIDI SOLIDI E CORDONI DI
CELLULE
E CARCINOMA MIDOLLARE
CNEOPLASIA BEN CIRCOSCRITTA COSTITUITA DA ELEMENTI POCO DIFFERENZIATI CON
SCARSO STROMA ED ABBONDANTE INFILTRATI LINFOCITARIO(RELATIVAMENTE RARA
<7% E PIU FREQUENTE NELLE DONNE CON ETA < A 50AA e spesso BRCA1+)
MACROSCOPICAMENTE
Laccrescimento neoplastico rilevabile sotto forma di NODULO o LESIONE
ROTTONDEGGIANTE DI 2-3 CM DI DIAMETRO (talvolta possono formare anche
MASSE DI DIAMETRO SUPERIORE A 5CM),di CONSISTENZA SOFFICE
CARNOSA(CEDEVOLI ALLA PALPAZIONE perch NON E PRESENTE UNA
PRONUNCIATA DESMOPLASIA ovvero la FORMAZIONE DI TESSUTO FIBROSO)
ISTOLOGICAMENTE
La neoplasia risulta costituita da CELLULE GRANDI con NUCLEI VESCICOLOSI
PLEOMORFI che si organizzano in AMPI NIDI/LAMINA SIMIL-SINCIZIALI,accanto ad
un INFILTRATO INFIAMMATORIO(MODERATO O COSPIQUO)e SCARSA
COMPONENTE FIBROSA STROMALE
NB.la PROGNOSI del CA.MIDOLLARE LIEVEMENTE MIGLIORE si pensa per la presenza
dellINFILTRATO INFIAMMATORIO (la presenza di qto infiltrato interpretato da molti
autori come un riconoscimento dellorganismo della massa neoplastica che scatena la
diffesa immunitaria)
NB.RADIOLOGICAMENTE POCO DISTINGUIBILE DA UN FIBROADENOMA qto perch
radiologicamente molto pi facile evidenziare una crescita nodulare con aspetto
stellato che quello rotondeggiante(c bisogno del quadro citologico)
E CARCINOMA MUCINOSO o COLLOIDE
CNEOPLASIA CARATTERIZZATA DA AMMASSI DI MUCO EXTRACELLULARE EVIDENTE GIA
MACROSCOPICAMENTE;SI TRATTA DI CELLULE NEOPLASTICHE CHE SECERNONO MUCO E
LO RIVERSANO ALLINTERNO DEL LUME FORMANDO AMPI LAGHI DI MUCINA AMORFA
,DEBOLMENTE COLORABILE CHE DISSECA IL TESSUTO CIRCOSTANTE E DIFFONDE
SEGUENDO SPAZI E PIANI DI CLIVAGGIO TISSUTALI(POCO FREQUENTE 2,5% E PIU
FREQUENTE IN DONNE POST-MENOPAUSA)
MACROSCOPICAMENTE
Laccrescimento neoplastico rilevabile sotto forma di NODULO/I BEN CIRCOSCRIT
-TO,DI CONSISTENZA MOLLE -VISCHIOSA(pu simulare sia clinicamente che alla
mammografia una lesione benigna perch la lesione rotondeggiante ,ben
delimitata e con aspetto lobulato),ASPETTO SIMIL GELATINOSO E COLOROTO
GRIGIO BLUASTRO
ISTOLOGICAMENTE
La neoplasia risulta costituita da CELLULE NEOPLASTICHE ISOLATE o AGGREGATE
IN PICCOLI NIDI o IN STRUTTURE GHIANDOLARI IMMERSE NELMATERIALE MUCOIDE
NB.ci sono 2 tipi di CELLULE NEOPLASTICHE SECERNENTI MUCINA ovvero quelle che
RIVERSANO IL SECRETO NEL LUME e quelle che ACCUMULANO IL SECRETO NEL
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CITOPLASMA TANTO DA DETERMINARE SPOSTAMENTO DEL NUCLEO=CELLULE AD
ANELLO CON CASTONE i tumori secretori che ne derivano hanno per PROGNOSI
DIVERSA(migliore nel primo caso perch si tratta di cellule pi differenziate e meno
infiltranti e peggiore nel secondo caso)
NB. Questo tipo di carcinoma CRESCE LENTAMENTE E RARAMENTE DA METASTASI
LINFONODALI;pu essere riscontrato inoltre nella FORMA PURA o ASS A CARCINOMA
DUTTALE INVASIVO NON ALTRIMENTI SPECIFICATO
E CARCINOMA TUBULARE
CNEOPLASIA ALTAMENTE DIFFERENZIATA COSTITUITA DA ELEMENTI MONOMORFI
DISPOSTI IN TUBULI BEN DELINITATI E TIPICAMENTE MONOSTRATIFICATI CIRCONDATI DA
ABBON -DANTE STROMA FIBROSO(RARO <2% , FREQUENTE NELLETA MEDIANA 40AA)
MACROSCOPICAMENTE
Laccrescimento neoplastico rilevabile sotto forma di LESIONE STELLATA DI
PICCOLE DIMENSIONI A LOCALIZZAZIONE PERIFERICA O SUBAREOLARE (cosi viene
vista anche dalla MAMMOGRAFIA)
ISTOLOGICAMENTE
La neoplasia risulta costituita da CELLULE BEN DIFFERENZIATE MONOMORFE tanto
che a volte possono essere scambiate per cellule benigne e che POSSIEDONO
RECETTORI ORMONALI (95% )
NB. un elemento utile nella DIAGNOSI DIFFERENZIALE tra CARCINOMA e ALTRE
PATOLOGIE
lASSENZA DELLE CELLULE MIOEPITELIALI a livello del dotto.
NB.affinch la lesione sia inquadrata come CARCINOMA TUBULARE tutta la lesione deve
presentare questo tipo di crescita che lo differenzia dal NAS in cui ci sono zone miste.
NB. di solito si tratta di NEOPLASIE CON PROGNOSI BUONA a parte ALCUNI RARI CASI
FATALI ANCHE AL 1 STADIO
E CARCINOMA PAPILLIFERO
CNEOPLASIA CARATTERIZZATA DA STRUTTURE PAPILLARI PRESENTI ANCHE NELLE
METASTASI (CARCINOMA TIROIDEO) E CON FREQUENTI FOCOLAI DI CARCINOMA
PAPILLARE INTRADUTTALE(RARO 1-2% E SI PRESENTA PIU FREQUENTEMENTE IN ETA
AVANZATA)
MACROSCOPICAMENTE
Laccrescimento neoplastico rilevabile sotto forma di NODULO
ROTTONDEGGIANTE CIRCOSCRITTO,SPESSO RETROAREOLARE (50%) e TALORA
INTRACISTICO
ISTOLOGICAMENTE
La neoplasia risulta costituita da CELLULE NEOPLASTICHE CHE FORMANO
STRUTTURE PAPILLARI che vengono mantenute anche quando danno METASTASI.
NB.1/3 delle pazienti presenta clinicamente SECREZIONE EMATICA (non sempre correla
con tumore maligno ma che implica la necessit di indagini pi accurate)
NB. un CARCINOMA PAPILLARE va in DIAGNOSI DIFFERENZIALE con un PAPILLOMA
NB. di fronte ad una NEOPLASIA PAPILLARE il primo momento dellindagine deve
stabilire se si tratta di una NEOPLASIA MALIGNA o una NEOPLASIA BENIGNA e nel caso in
cui troviamo un PAPILLOMA stabilire se UNICO o se si tratta di una PAPILLOMATOSI
E CARCINOMA ADENOIDO-CISTICO(CILINDROMA)
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CNEOPLASIA MOLTO RARA (0,1%) CHE SI PRESENTA PIU FREQUENTEMENTE NELLA
FASCIA 53-63 ANNI(RANGE 25-80AA) IN FORMA PURA O ASSOCIATO AD ALTRI ISTOTIPI
NELLA MAMMELLA CONTROLATERALE E PIU RARAMENTE NELLOMOLATERALE
Le LESIONI SONO PICCOLE MA PALPABILI ;possibile DISCREPANZA TRA ESAME CLINICO
POSITIVO ed ESAME MAMMOGRAFICO-NEGATIVO.
E CARCINOMA APOCRINO (ONCOCITOMA)
CNEOPLASIA COSTITUITA PREVALENTEMENTE DA CELLULE CON ABBODANTE
CITOPLASMA EOSINOFILO CHE RICORDA GLI ELEMENT DUTTALI IN METAPLASIA
APOCRINA(RARO<1% POTENDOSI PRESENTARE PERO A QUALSIASI ETA 18-90AA).
MACROSCOPICAMENTE laccrescimento neoplastico rilevabile sotto forma di MASSA A
LIMITI DEFINITI O IRREGOLARI con QUADRO MAMMOGRAFICO ASPECIFICO.
E CARCINOMA METAPLASTICO
CADENOCARCINOMA IN CUI UNA PARTE O TUTTO LEPITELIO CARCINOMATOSO E
COSTITUITO DA UNA PROLIFERAZIONE DI TIPO NON GHIANDOLARE-SQUAMOSO O
PSEUDOSARCOMATOSO(RARO <5%)
MACROSCOPICAMENTE
Laccrescimento neoplastico rilevabile sotto forma di NODULO PALPABILE
CIRCOSCRITTO,NON MOBILE A RAPIDA CRESCITA
ISTOLOGICAMENTE
La NEOPLASIA pu assumere ASPETTI ISTOLOGICI SQUAMOSI ,FUSATI ,CONDROIDI
,OSTEOIDI,MISTI.
Questo tipo di carcinoma va in DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON NEOPLASIE SECONDARIE
DELLA MAMMELLA;tuttavia bisogna ricordarsi che la MAMMELLA E RARAMENTE SEDE DI
METASTASI(sia per quanto riguarda la mammella femminile che maschile) e che
eventuali dubbi vanno chiariti attraverso IMMUNOISTOCHIMICA
NB.il carcinoma della prostata trattato con estrogeni pu portare ad un aumento di
volume della ghiandola mammaria che essendo maggiormente irrorata pu essere a
volte sede di metastasi di questo tipo di tumore
E MALATTIA DI PAGET DEL CAPEZZOLO
E UN PARTICOLARE TIPO DI CARCINOMA DUTTALE CHE INSORGE NEI DOTTI
ESCRETORI PRINCIPALI E INTERESSA LA CUTE DEL CAPEZZOLO E DELLAREOLA CON
UNA PECULLIARE MODALITA DI DIFFUSIONE INTRAEPITELIALE
Le LESIONI CUTANEE sono pressoch invariabilmente ASSOCIATE ad un sottostante
CARCINOMA DUTTALE IN SITU o pi raramente ad un CARCINOMA INVASIVO.
=>FORMA NEOPLASTICA RARA 1-2% DI TUTTI ICARCINOMI MAMMARI
=>NEL 50% DEI CASI SI ASSOCIA A MASSA O NODULO SOTTOSTANTE PALPABILE
MACROSCOPICAMENTE
La LESIONE consiste nella ULCERAZIONE E FISSURAZIONE DELLA CUTE DEL
CAPEZZOLO da cui spesso fuoriesce una SECREZIONE SIEROSA (inizialmente)
o EMORRAGICA (in fase avanzata)-talvolta anche TOTALE ULCERAZIONE DEL
CAPEZZOLO
Nel TESSUTO CIRCOSTANTE si osserva EDEMA ED IPEREMIA INFIAMMATORIA
ISTOLOGICAMENTE
La neoplasia risulta costituita da CELLULE DI PAGET ovvero CELLULE CHIARI E
AMPIE allinterno dellEPIDERMIDE DEL CAPEZZOLO e nelle MASSA/NODULO
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sottostante da CELLULE NEOPLASTICHE CON USUALI ASPETTI MORFOLOGICI
DELCARCINOMA DUTTALE
NB.la PROGNOSI dipende essenzialmente dalle CARATTERISTICHE ed ESTENSIONE del
CARCINOMA DUTTALE SOTTOSTANTE.
NB.una MALATTIA DI PAGET la troviamo anche a livello della VULVA
ASPETTI COMUNI A TUTTI I CARCINOMI INFILTRANTI
DIFFUSIONE TUMORALE
C PER CONTINUITA=>ovvero la DIFFUSIONE LOCALE NEL CONTESTO DELLA
GHIANDOLA MAMMARIA che trattandosi di LESIONI A FOCOLAIO pu avvenire
PROGRES -SIVAMENTE IN TUTTE LE DIREZIONI;la DIFFUSIONE PER CONTINUITA pu
a volte essere evidenziata clinicamente in qto per es . lINFILTRAZIONE DEI DOTTI
GALATTOFORI possono dare RETRAZIONE o DEVIAZIONE DEL
CAPEZZOLO;INFILTRAZIONE DEI LEGAMENTI DI COOPER possono dare RETRAZIONE
CUTANEA SOPRA IL NODULO;lINFILTRAZIONE ESTESA DELLA RETE LINFATICA pu dare
ARROSSAMENTO,SENSO DI TENSIONE E AUMENTO DI VOLUME DELLA MAMMELLA NELLA
SUA TOTALITA-CARCINOMA INFIAMMATORIO(indica un esteso coinvolgimento della rete
linfatica dermica che associato ad unalta incidenza di metastasi)
C PER CONTIGUITA
1)VERSO LA SUPERFICIE qdi CUTE
(DERMA,EPIDERMIDE)=>INFOSSAMENTI,RETRAZIONE CUTANEA,PELLE A BUCCIA
DARANCIA(per LINFEDEMA da BLOCCO DRENAGGIO LINFATICO)
2)VERSO LA PROFONDITA qdi M.PETTORALE,PARETE OSTEO-
MUSCOLARE,PLEURA (da cui la possibilit di DIFFUSIONE PER VIA ENDOCELOMATICA)
CPER VIA LINFATICA che avviene precocemente ed interessa i LINFONODI REGIONALI
1)LINFONO DI ASCELLARI OMOLATERALI di 1 LIVELLO (ASCELLA INFERIORE)
che sono i LINFONODI LATERALI RISPETTO IL MARGINE LATERALE DEL M.PICCOLO
PETTORALE;di
2 LIVELLO(ASCELLA MEDIA) che sono i LINFONODI SITUATI TRA IL MARGINE
LATERALE E MEDIALE DEL M. PICCOLO PETTORALE E I LINFONODI INTRAPETTORALI DI
RATTERO;di
3 LIVELLO (APICE ASCELLA) che sono i LINFONODI MEDIALI RISPETTO AL MARGINE
MEDIALE DEL M. PICCOLO PETTORALE e i LINFONODI SOTTOCLAVICOLARI E INFRACLAVI
-COLARI
2) LINFONODI MAMMARI INTERNI OMOLATERLARI che sono i LINFONODI SITUATI
NEGLI SPAZI INTERCOSTALI LUNGO IL BORDO DELLO STERNO SULLA FACCIA
ENDOTORACICA
Ogni altra METASTATIZZAZIONE LINFONODALE codificata come METASTASI A
DISTANZA inclusi i LINFONODI SOVRACLAVEARI,CERVICALI e MAMMARI INTERNI
CONTROLATERALI.
NB:la DIFFUSIONE VERSO I LINFONODI DEL CAVO ASCELLARE rimane cmq la VIA
PREFERITA DELLE METASTASI LINFONODALI tanto che CARCINOMI MAMMARI CHE
COINVOLGONO IL QUADRANTE ESTERNO danno METASTASI solo i LINFONODI DEL CAVO
ASCELLARE nel 50% dei casi e nel 15% dei casi anche ai LINFONODI MAMMARI INTERNI
mentre i CARCINOMI MAMMARI CHE COINVOLGONO IL QUADRANTE INTERNO danno
METASTASI solo ai LINFONODI DEL CAVO ASCELLARE nel 25% dei casi e nel 40% dei casi
anche ai LINFONODI MAMMARI INTERNI;i LINFONODI SOPRACLAVICOLARI sono la 3
SEDE PREFERENZIALE DI METASTASI
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CPER VIA EMATICA che avviene prevalentemente a carico POLMONI ,OSSA
,FEGATO,GH SURRENALI ED ENCEFALO
CLASSIFICAZIONE TNM
O T-DIMENSIONI DEL TUMORE
T0-TUMORE PRIMITIVO NON EVIDENZIABILE
Tis-CARCINOMA IN SITU(DUTTALE o LOBULARE,MALATTIA DI PAGET DEL CAPEZZOLO
SENZA CHE SIA EVIDENZIABILE IL TUMORE
T1-TUMORE DI INFERIORE A 2 CM (a-0.1-0-5CM;b-0,5-1CM;c-1-2CM)
T2-TUMORE DI SUPERIORE A 2 CM E INFERIORE A 5 CM
T3-TUMORE DI SUPERIORE A 5 CM
T4-TUMORE DI QUALSIASI DIMENSIONE CON ESTENSIONE DIRETTA ALLA PARETE
TORACICA (COSTE,M.INTERCOSTALI,M. DENTATO ANTERIORE MA NON
M.PETTORALI);ALLA CUTE (EDEMA INCLUSA LA PELLE A BUCCIA
DARANCIA,ULCERAZIONI)
O N-LINFONODI REGIONALI
N0-LINFONODI REGIONALI LIEBERI DA METASTASI
N1-METASTASI NEI LINFONODI ASCELLARI OMOLATERALI MOBILI
N2-METASTASI NEI LINFONODI ASCELLARI OMOLATERALI FISSI TRA DI LORO O AD ALTRE
STRUTTURE
N3-METASTASI AI LINFONODI MAMMARI INTERNI OMOLATERALI
O M-METASTASI A DISTANZA
M0-METASTASI A DISTANZA ASSENTI
M1-METASTASI A DISTANZA PRESENTI
STADIAZZIONE
TUMORI NON INVASIVI
1 STADIO 0 -CARCINOMA DUTTALE O LOBULARE IN SITU(SOPRAVVIVENZA A 5AA 92%)
TUMORI INVASIVI
1 STADIO 1- TUMORE DI DIAMETRO < 2 CM SENZA METASTASI LINFONODALI E A
DISTANZA(SOPRAVVIVENZA A 5AA 87%)
1 STADIO 2- TUMORE DI DIAMETRO >2 CM MA < 5CM CON METASTASI LINFONODALI
ASCELLARI ,MOBILI ALLA PALPAZIONE E SENZA METASTASI A DISTANZA O TUMORE CON
DIAMETRO> 5 CM SENZA METASTASI LINFONODALI E A DISTANZA(SOPRAVVIVENZA A
5AA 75%)
1 STADIO 3- TUMORE DI QUALSIASI DIMENSIONE CHE CLINICAMENTE MANIFESTA
INTERESSAMENTO CUTANEO,FISSITA ALLA PARETE TORACICA E/O MUSCOLI PETTORALI
METASTASI LINFONODALI PALPABILI MA SENZA METASTASI A
DISTANZA(SOPRAVVIVENZA A 5AA 46%)
1 STADIO 4 -METASTASI A DISTANZA(SOPRAVVIVENZA A 5AA 13%)
Dal punto di vista CLINICO il CARCINOMA MAMMARIO pu essere ASINTOMATICO o
SINTOMATICO
Dal punto di vista DIAGNOSTICO oltre al ANAMNESI ED ESAME OBBIETTIVO (ISPEZIONE,
PALPAZIONE)sono indispensabili una serie di ESAMI STRUMENTALI
1 LIVELLLO=>MAMMOGRAFIA ed ECOGRAFIA(MEDICO DI BASE)
2 LIVELLO=>ESAME ISTOLOGICO /CITOLOGICO- AGOASPIRATO,BIOPSIA
CHIRURGICA (CENTRI SPECIALIZZATI)
10
3 LIVELLO=>RMN,SCINTIGRAFIA MAMMARIA(questultima viene usata solo in
pochi centri)
MAMMOGRAFIA ha un ALTA SENSIBILITA (80-90%) e PERMETTE DI ESPLORARE TUTTA
LA GHIANDOLA MAMMARIA;lIDENTIFICAZIONE DELLA LESIONE E POSSIBILE GRAZIE ALLA
MAGGIORE DENSITA DEL TESSUTO TUMORALE RISPETTO AL PARENCHIMA CIRCOSTANTE
(qto vale per lo pi per le donne in post-menopausa nelle quali la gh mammaria
prevalentemente costituita da tessuto adiposo) E GRAZIE ALLA PRESENZA DI
MICROCALCIFICAZIONI;
!!!FALSI+ 11% VS FALSI- 6% X USO DI APPARECCHIATURE NON IDONEE,NON
PERFETTA ESECUZIONE METODOLOGICA,INTERPRETAZIONE ERRATA O PERCHE IL
TUMORE NON SI RENDE EVIDENZIABILE A CAUSA DELLA SUA PARTICOLARE STRUTTURA
O A CAUSA DEL CONTESTO MORFOSTRUTTURALE ENTRO QUALE SI SVILUPPA
ECOGRAFIA non complementare alla MAMMOGRAFIA in qto NON PERMETTE LO
STUDIO GLOBALE DELLA GHIANDOLA MAMMARIA;IDENTIFICA LESIONI PIU GRANDI DI
DIAMETRO >1-2CM E MICROCALCIFICAZIONI ESSENDO UTILE SOPRATTUTTO PER LO
STUDIO DELLA PATOLOGIA BENIGNA (CISTI RILEVATA CLINICAMENTE)
AGOSAPIRATO SOTTO GUIDA ECO/MAMMOGRAFICA ha un ALTA SENSIBILITA e
SPECIFICITA(90-99%) MA HA COME LIMITI IL FATTO CHE SI TRATTA DI UN ESAME
CITOLOGICO CHE NON CI PEMETTE DI DISTINGUERE TRA FORMA IN SITU E FORMA
INFILTRANTE ;i POSSIBILI RISULTATI SONO REPERTO INADEGUATO
REPERTO NEGATIVO PER CELLULE TUMORALI
LESIONE SICURAMENTE BENIGNA
1 LESIONE PROBABILMENTE BENIGNA
FARE BIOPSIA !!! 1 LESIONE PROBABILMENTE MALIGNA
1 LESIONE SICURAMENTE MALIGNA

RMN che per viene poco usata per la sua scarsa disponibilit nei centri
ospedalieri;tuttavia il suo utilizza particolarmente indicato in caso di DONNE CON
RISCHIO GENETICO, RICERCA DI NODULI OCCULTI,RICERCA DI MULTICENTRICITA,DONNE
CON PROTESI MAMMARIE,CASI DUBBI ALLECOGRAFIA/MAMMOGRAFIA
Nel caso in cui si ha una DIAGNOSI DI CARCINOMA MAMMARIO si devo fare una serie di
esami per la STADIAZZIONE DEL TUMORE come RX TORACE,ECOGRAFIA ADDOMINO-
PELVICA,SCINTIGRAFIA OSSEA,EV TC TOTAL BODY nonch ESAMI DI FUNZIONALITA
EPATICA
TERAPIA(LINEE GENERALI)
La scelta della TERAPIA deve essere fatta in base al TIPO E STADIO DEL TUMORE nonch
in rapporto al fatto che la neoplasia FOCALE , MULTIFOCALE (+FOCI NELLO STESSO
QUADRANTE) O MULTICENTRICA(+FOCI IN QUADRANTI DIVERSI)
TERAPIA CHIRURGICA CONSERVATIVA (QUADRANTECTOMIA) O DEMOLITIVA
(MASECTOMIA SEC MADDEN O HOLSTED) +/- DISSEZIONE ASCELLARE
COMPLETA IN BASE ALLA POSITIVITA O MENO DEL LINFONODO SENTINELLA
NOTA:IL LINFONODO SENTINELLA E IL LINFONODO CHE PER PRIMA RICEVE LA LINFA DALLAREA IN CUI E SITUATOIL TUMORE
PROMITIVO;1GG PRIMA DELLINTERVENTO UNA PICCOLA QUANTITA DI TRACCIANTE RADIOATTIVO VIENE INIETATO AL DI SOTTO DEL
DERMA O ALLINTERNO DEL PARENCHIMA VICINO AL TUMORE;QTO TRACCIANTE MIGRANDO NEI CAPILLARI LINFATICI RAGGIUNGE E
VIENE IN CONTATTO CON IL PRIMO LINFONODO CHE VIENE IDENTIFICATO ATTRAVERSO IMMAGINI LINFOSCINTIGRAFICHE OTTENUTE
DOPO 15,30,60,180 (GEN 30) DOPO LINOCULAZIONE.DURANTE LINTERVENTO LIDENTIFICAZIONE E LASPORTAZIONE DEL
LINFONODO SENTINELLA AVVIENE MEDIANTE LUTILIZZO DI UNA SONDA X CHIRURGIA RADIOGUIDATA CIOE UN PICCOLO CILINDRO
METALLICO CAPACE DI CAPTARE I SEGNALI EMESSI DAL LINFONODO SENTINELLA E TRADURLI SIA IN UN SEGNALE ACUSTICO CHE IN
UNA SCALA NUMERICA EVIDENZIABILE SU UN DISPLAY DIGITALE;TALE LINFONODO VIENE RIMOSSO ES INVIATO ALLESAME
ISTOLOGICO INTRAOPERATORIO(OTTENENDO 60 SEZIONI COLORATE CON EMATOSSINA EOSINA O ATTRAVERSO
IMMUNOISTOCHIMICA SI HA IN 30-40 LA RISPOSTA)
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RADIOTERAPIA,CHEMIOTERAPIA E ORMONOTERAPIA(TAMOXIFENE)
PROGNOSI-LA SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI E DEL 80% PER STADIO1,65% PER STADIO
2,40% PER STADIO 3 E 10% PER LO STADIO 4;E NECESSARIO SOTTOLINEARE CHE LE
RECIDIVE POSSONO COMPARIRE ANCHE TARDIVAMENTE FINO A 10ANNI DOPO IL
TUMORE PRIMITIVO MA PER OGNI ANNI CHE PASSA SENZA MALATTIA LA PROBABILITA DI
RECIDIVE DIMINUISCE PROGRESSIVAMENTE
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