Anda di halaman 1dari 21

HELENA ARIYANTI

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Alamat Status Pekerjaan : Ny. Nursanti Simatupang : 37 tahun : Balige : menikah : IRT

1. KELUHAN UTAMA: badan lemas 2. ANAMNESIS : (Riwayat penyakit sekarang,

Riwayat penyakit dahulu, Riwayat pengobatan, Riwayat penyakit keluarga, Dll.)

Pasien diantar oleh keluarganya ke IGD RSU HKBP Balige karena pasien merasa lemas. Pucat (+), pusing.

Riwayat Penyakit Terdahulu: PS belum pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya Riwayat Pengobatan :-

Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga PS tidak ada yang menderita penyakit serupa seperti PS.

KU/KP : Berat / Sedang Tanda Vital :


Kesadaran : Compos Mentis Tek. Darah : 100/60 mmHg Nadi : 90x/menit, reguler; t/v = cukup Suhu : 36,6oC Pernapasan: 26 x/menit, reguler SpO2 : 93%

Berat Badan : 45 kg Tinggi Badan : 155 cm

Kepala
Mata :

: tidak ada kelainan

Simetris ka=ki RC +/+ ka=ki RCTL +/+ ka=ki Pupil isokor ka=ki 3mm Konjungtiva palpebra anemis (+) Sklera ikterik (-)

Hidung Telinga Mulut :

: dalam batasan normal : dalam batasan normal

Bibir : mukosa bibir kering (-) Tonsil : hiperemis (-), T1 - T1 (normal) Faring : hiperemis (-)

Leher

Simetris ka=ki Pembesaran KGB (-) Struma (-) TVJ R-2 cmH2O

Thoraks : Simetris, Fusiform Jantung


Inspeksi Palpasi Perkusi : bulging (-), iktus cordis (-) : thrill (-) :

Batas atas : ICR 2 linea midklavikularis kiri Batas kanan : ICR 4 parasternalis kanan Batas kiri : ICR 5 1 cm didalam linea midklavikularis kiri Konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi

Frekuensi jantung : 98x/menit, reguler BJ I dan II (normal), desah(-) M1>M2 ; A2>A1 ; P2>P1

Paru Paru
Inspeksi nafas (-) Palpasi Perkusi paru Auskultasi : simetris fusiform, ketinggalan : stem fremitus sonor ka = ki : Sonor pada kedua lapangan :

Suara pernapasan : Vesikuler +/+ Suara tambahan :


Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-)

Abdomen Inspeksi : Simetris , benjolan (-), acites (-) Palpasi : Soepel, NT (-)
Hepar : tidak teraba Lien : tidak teraba Ren : Tidak teraba

Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen Auskultasi : peristaltik (+) normal

Anogenital : (Normal) Ektremitas :


Superior :
Simetris ka=ki Oedem (-/-) Akral hangat

Inferior

Simetris ka=ki Oedem (-/-) Akral hangat

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :

HB: 4.4 g/dL leukosit : 8600 GDS : 96mg % Diagnosa: Anemia Mikrositik
Anemia Normositik

Terapi :
Bed rest IVFD Ringer Laktat 20 tpm Ranitidin 1 amp/ 12jam Asam folat 1x1 B6 3x1 Feritrin 1x1 tab Rencana transfusi PRC 2 bag

Tanggal

Therapy
Bed rest IVFD Ringer Laktat 20 tpm Ranitidi n1 amp/ 12jam Asam folat 1x1 B6 3x1 Feritrin 1x1 tab

Diagnostics

Lemas, pusing mual 23/7/2013 Sens CM TD: 100/60 mmHg HR : 72 x/i RR : 24 x/i SpaO2 : 97% T : 37 0C

Anemia Mikrositik

Tanggal

Therapy
Bed rest IVFD Ringer Laktat 20 tpm Ranitidi n 1 amp/ 12jam Asam folat 1x1 B6 3x1 Feritrin 1x1 tab

Diagnostics

Lemas, pusing mual 24/7/2013 Sens CM TD: 110/70 mmHg HR : 80 x/i RR : 24 x/ia SpaO2 : 97% T : 37 0C

Anemia Mikrositik

Tanggal

Therapy
Bed rest IVFD Ringer Laktat 20 tpm Ranitidi n 1 amp/ 12jam Asam folat 1x1 B6 3x1 Feritrin 1x1 tab

Diagnostics

Lemas, 25/7/2013 Sens CM TD: 110/80 mmHg HR : 80 x/i RR : 24 x/ia SpaO2 : 97% T : 36 0C

Anemia Mikrositik

Tanggal

Therapy
Bed rest IVFD Ringer Laktat 20 tpm Ranitidi n 1 amp/ 12jam Asam folat 1x1 B6 3x1 Feritrin 1x1 tab

Diagnostics

Lemas, 2667/2013 Sens CM TD: 110/80 mmHg HR : 80 x/i RR : 24 x/ia SpaO2 : 97% T : 36 0C

Anemia Mikrositik

Tanggal

Therapy
Bed rest Asam folat 1x1 B6 3x1 Feritrin 1x1 tab

Diagnostics

PBJ

Anemia Mikrositik Keluhan sudah tidak ada 2767/2013 Sens CM TD: 110/80 mmHg HR : 80 x/i RR : 24 x/ia SpaO2 : 97% T : 36 0C