Anda di halaman 1dari 22

BAB I PENDAHULUAN Tatalaksana tulang paska trauma seperti delayed unions, non union, dan malunion, dan masalah

kehilangan tulang lainnya merupakan suatu komplikasi yang cukup menantang. Dalam sebagian besar kasus, restorasi posisi dan fiksasi stabil pada tulang sudah cukup untuk mendapatkan rekonstruksi yang baik. Namun, sering pula diperlukan bone grafting untuk menstimulasi penyembuhan tulang dan mengisi defek tulang 1. Adanya defek pada tulang wajah khususnya rahang disebabkan oleh berbagai macam faktor seperti dari keaadaan patologis, trauma, infeksi, dan deformitas kongenital 2. Deformitas dan defek mandibula disebabkan oleh keadaan kongenital hingga dapatan. Penyebab yang paling sering adalah bedah onkologi, trauma yang parah, dan osteoradionekrosis. Kerusakan dapat juga disebabkan oleh inflamasi seperti osteomielitis atau gangguan perkembangan. Penyembuhan fraktur terselesaikan selama tahap remodeling, ketika tulang yang menyembuh terbentuk kembali pada bentuk, struktur, dan kekuatan mekanis aslinya. Remodeling tulang berlangsung perlahan selama berbulan-bulan sampai bertahun-tahun dan dipengaruhi oleh tekanan mekanis pada tulang. Pada umumnya kekuatan yang adekuat dicapai dalam 3 sampai 6 bulan. Bone graft seperti juga penyebuhan fraktur, dipengaruhi oleh tekanan mekanis lokal selama proses remodeling. Maka diperlukan perhatian khusus dalam penggunaan bone graft pada berbagai kasus. Ketika berhadapan dengan kasus yang membutuhkan bone graft, operator dapat menggunakan berbagai macam pilihan bone graft dan penggantinya sehingga kebutuhan bone graft agar penyembuhan tulang berhasil. Pilihan operator terhadap graft tergantung pada kebutuhan, kondisi resepien, kondisi donor, dan biaya.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi Bone graft adalah tulang yang ditransplantasikan dari satu area di skeletal ke area lainnya untuk membantu penyembuhan, penguatan dan perbaikan fungsi 1. Bone grafting adalah suatu prosedur pembedahan penempatan tulang baru ke ruang di sekitar tulang yang patah atau di antara lubang dan defek tulang. Tulang baru tersebut dapat diambil dari tulang sehat pasien sendiri (autograft) atau tulang donor yang telah dibekukan (allograft) 1. Insisi dilakukan di atas defek tulang dan bone graft dibentuk kemudian dimasukkan ke dalam dan ke sekitar defek. Graft difiksasi dengan pin, plat atau screw. Insisi dijahit rapat. Umumnya digunakan splint atau cast untuk mencegah cedera atau pergerakan saat masa penyembuhan 1. 2.2. Tipe bone graft Terdapat beberapa tipe bone graft yang dikenal sampai saat ini : 1. Autograft Autograft adalah bone graft yang ditransplantasikan langsung dari satu area skeletal seorang individu ke area skeletal lain ditubuhnya. Sering juga dikenal sebagai autogenous atau autologous bone graft. Pada sebagian besar kasus, termasuk regio maksilofasial, tipe ini yang paling diminati. Tulang untuk graft dicangkok atau diambil dari tulang kalvaria, panggul, iga, atau kaki. Tulang autograft paling aman digunakan karena beresiko rendah terhadap transmisi penyakit. Selain itu juga dapat diterima dengan baik dan efektif pada daerah transplan ( transplan site) karena mengandung sejumlah besar sel tulang pasien sendiri dan protein. Tulang autograft menghasilkan rangka kuat bagi tulang baru yang tumbuh ke dalamnya 1. Autograft memiliki sifat osteogenik, osteokonduktif dan osteoinduktif. Bone graft autograft meliputi graft kanselus, kortikal , vaskular, avaskular, dan sumsum
2

tulang. Pembentukan tulang pada graft autograft terjadi dalam dua fase. Selama fase pertama, berkisar sampai 4 minggu, kontribusi utama pembentukan tulang berasal dari sel graft. Selama fase kedua, sel dari host mulai terlibat dalam proses. Sel lapisan endosteal dan stroma sumsum memproduksi setengah dari tulang baru, sedangkan osteocyte hanya sedikit terlibat (10%). Sel hematopoietic bebas dari sumsum terlibat minimal 3. Keuntungan autograft kanselus atau kortikal adalah rata-rata keberhasilan tinggi, resiko transmisi penyakit rendah, dan histokompatibilitas. Namun, kuantitas autograft terbatas dan berpotensi terjadi morbiditas donor site 3. a. Autograft kanselus Tulang kanselus autograft mudah mengalami revaskularisasi dan sangat cepat bersatu dengan recipient site. Graft kanselus adalah pengisi ruang yang baik, namun tidak dapat membangun struktur pendukung yang penting. Karena hanya osteoblas dan sel lapisan endosteal pada permukaan graft yang bertahan hidup saat transplan, graft kanselus umumnya hanya bertindak sebagai substrak osteokonduktif dimana secara efektif mendukung pertumbuhan pembuluh darah baru dan infiltrasi osteoblas baru dan prekursor osteoblas 1. Faktor osteokonduktif dilepaskan dari graft selama proses resorpsi sebagaimana sitokin dilepaskan selama fase inflamasi, juga terlibat dalam penyembuhan tulang. Walaupun graft kanselus tidak menghasilkan struktur pendukung yang cepat, namun graft ini bersatu dengan cepat dan mencapai kekuatan yang sama dengan graft kortikal setelah 6 sampai 12 bulan 3. Autograft kanselus umumnya dicangkok dari kresta iliaka yang menyediakan banyak suplai tulang (terutama kresta iliaka posterior). Sumber lain adalah tuberkel Gerdy, distal radius, dan distal tibia. Autograft kanselus adalah pilihan tepat untuk kasus nonunion dengan kehilangan tulang < 5-6 cm dan tidak memerlukan integritas struktural graft. Juga dapat digunakan untuk mengisi kista tulang atau tulang kosong setelah reduksi permukaan artikular yang depres misalnya pada fraktur plat tibia 3.
3

b. Autograft kortikal Sumber autograft kortikal adalah kalvaria, fibula, iga, dan kresta iliaka. Graft ini dapat ditranplantasikan dengan atau tanpa pedikel vaskularnya. Autograft kortikal memiliki sedikit atau tidak ada sifat osteoinduktif dan lebih banyak osteokonduktif, namun osteoblas yang bertahan mengandung sifat osteogenik. Autograft kortikal memberikan dukungan struktural yang baik pada recipient site. Di samping kekuatan awalnya, graft kortikal harus didukung dengan fiksasi internal atau eksternal untuk melindunginya dari fraktur. Sedangkan hipertrofi terjadi berkenaan respon terhadap hukum Wolff dan beban mekanik 3. Autograft kortikal merupakan pilihan yang baik untuk defek tulang segmental <5-6 cm yang memerlukan dukungan struktural cepat. c. Autograft vaskular Bone graft vaskular diambila beserta pedikelnya dan ditransfer lengkap dengan pembuluh darahnya. Kemudian dilakukan anastomose dengan pembuluh darah recipient site lewat metode bedah mikro. Graft ini sembuh dengan cepat pada permukaan host-graft dan remodelling-nya sama dengan tulang normal. Tidak seperti graft avaskular, graft ini tidak mengalami resorpsi dan revaskularisasi sehingga kekuatannya dicapai dalam 6 minggu pertama 1. Untuk defek >12 cm, graft vaskular lebih baik daripada graft avaskular dengan rata-rata kegagalan 25% dan 50%3. d. Autograft avaskular Pada bone graft avaskular yang umumnya dicangkok dari kresta iliaka, iga dan outer table kalvaria, sel tulang bertahan selama difusi lima hari pertama dimana mulai terjadi pembentukan tulang (periode osteoblastik). Bagian pusat bone graft avaskular yang besar akan menjadi nekrotik dan
4

mengalami revaskularisasi dalam beberapa minggu atau bulan tergantung pada vaskularisasi donor site dan recipient site. Sumber tulang baru yang terbentuk adalah sel osteoprogenitor perivaskular dan sel mesenkim tidak terdiferensiasi yang masuk ke tulang beserta proliferasi pembuluh darah. Selsel tersebut berdiferensiasi menjadi sel yang memproduksi tulang karena efek osteogenik matriks utama dari bagian graft yang nekrotik. Pembentukan tulang selama periode induktif menghasilkan creeping subtitutions pada recipient site. Fiksasi graft yang baik dan kontak rapat dengan recipient site penting agar revaskularisasi berhasil. Pergerakan antara graft dan recipient site akan mencegah proliferasi vaskular 4. Secara umum proses remodelling resorpsi grafted bone dan aposisi tulang baru yang terbentuk, sama pada graft vaskular dan avaskular. Namun, proses tersebut lebih cepat pada graft vaskular karena mayoritas sel pembentuk tulang dalam graft bertahan menembus suplai darah, yang kemudian akan dipertahankan dan distabilkan kembali setelah vaskularisasi segmen tulang 4. Walaupun graft kortikal avaskular menghasilkan dukungan struktural yang cepat, namun akan menjadi lebih lemah dari graft kortikal vaskular selama 6 minggu pertama setelah transplantasi akibat resorpsi dan revaskularisasi. Dalam 6 sampai 12 bulan hanya didapatkan sedikit perbedaan kekuatan antara graft kortikal vaskular dan avaskular . 2. Allograft Bone graft yang berasal dari donor lain (individu lain) disebut tulang allograft. Tulang allograft umumnya berasal dari bank tulang yang dicangkok dari tulang kadaver. Tulang dibersihkan dan disinfeksi untuk menurunkan kemungkinan transmisi penyakit dari donor ke resipien. Allograft, seperti juga autograft, menghasilkan rangka bagi tulang baru untuk tumbuh di atas dan ke dalamnya. Tidak seperti autograft, tulang allograft tidak selalu memiliki sifat yang sama kuat atau sel
5

dan protein yang dapat mempengaruhi pertumbuhan tulang baru. Keuntungan tulang allograft adalah pengurangan daerah operasi pencangkokan, nyeri post operatif berkurang dan pengurangan biaya operasi kedua. Kerugian allograft adalah berkemungkinan kecil terjadi transmisi penyakit dan kurang efektif karena sel pertumbuhan tulang dan protein hilang saat proses pembersihan dan disinfeksi 1. Allograft merupakan material komposit sehingga memiliki spektrum antigen potensial. Mekanisme primer penolakan adalah seluler. Sel tulang sumsum allograft menghasilkan respon imun terbesar. Antigen seluler kelas I dan II dalam allograft dikenali oleh Limfosit T host. Komponen seluler yang terlibat dalam antigenisitas termasuk yang berasal dari sumsum, endotelium, dan sel aktivasi retinakular. Baik komponen seluler dan matriks ekstraseluler menghilangkan respon antigenik. Kolagen tipe I (matriks organik) menstimulasi mediated-cells dan respon humoral. Porsi matriks nonkolagen (proteoglikan, osteopontin, osteocalcin, dan glikoprotein lain) juga menstimulasi respon imunogenik 5. Karena bone grafting dengan allograft telah luas digunakan, metode screening donor, preparasi dan penyimpanan tulang terus berkembang seiring upaya untuk menghilangkan kejadian transmisi penyakit. Penelitian menunjukkan resiko kontak infeksi HIV pada penggunaan allograft adalah kurang dari 1 per 1 juta prosedur 1. Terdapat beberapa tipe allograft, yaitu 5 : a. Fresh immunogenisitas meningkat b. Fresh Frozen kurang imunogenik dibandingkan dengan fresh. Mengandung BMP. c. Freeze-Dried (Lyophilized) Integritas struktural hilang dan BMP berkurang, imunogenisitas sedikit, osteokonduktif murni, resiko kemungkinan transmisi virus terendah , sering dikenal sebagai croutons. d. Bone Matrix Gelatin

3. Xenograft Tulang xenograft telah menunjukkan keberhasilan dalam memperlambat tingkat resorpsi dari linggir alveolar. Material ini diperoleh dari hewan dan diproses untuk menghilangkan semua bahan organik sehingga hanya meninggalkan bagian anorganik yang sebagian besar adalah hidroksiapatit, tetapi mungkin juga mengandung bahan anorganik lainnya. Karena produk anorganik ini memiliki porositas seperti tulang normal dan mengandung karbonat serta trikalsium fosfat sebagai tambahan komponen hidroksiapatit, bahan ini memiliki kecenderangan bagi osteoklas untuk meresorpsi material. 4. Pengganti bone graft (bone graft subtitutes) Karena terbatasnya suplai autograft, maka sejak lama para peneliti telah mencari bahan lain yang dapat digunakan sebagai pengganti. Walaupun banyak bahan pengganti yang memiliki sifat positif seperti autograft , tidak satu pun yang memiliki sifat seperti tulang individu itu sendiri. Terdapat beberapa kategori bahan pengganti bone graft yang meliputi variasi materi, sumber, dan origin (natural vs sintetik). Bahan pengganti bone graft terdiri dari variasi material dan banyak yang dibentuk dari satu atau lebih tipe komposit. Namun, pada tiap kasus, komposit umumnya terdapat pada material dasar. 2.3.Dasar Biologis Rekonstruksi Tulang4 Penyembuhan tulang dan graft tulang terjadi diantara jaringan ikat sebab pembentukan tulang baru terjadi dari regenerasi jaringan. Proses penyembuhan memerlukan dua elemen proliferasi seluler yaitu osteoblas dan elemen sintesa kolagen. Dua proses dasar terjadinya tranplantasi tulang dari satu area ke area lainnya dalam satu individu. Proses pertama menyebabkan terbentuknya regenerasi tulang awal dari sel-sel yang ditranplantasikan didalam graft sehingga menyebabkan proliferasi dan pembentukan osteoid baru. Diantara regenerasi tulang selama fase ini, tergantung sel-sel tulang yang ditranplantasikan untuk kehidupan graft. Bila graft
7

diambil dari tubuh,

maka terjadi vaskularisasi pada daerah tersebut jadi sel-sel atas difusi nutrisi dari sekeliling graft bed. regenerasi tulang seperti yang

didalam graft tulang tergantung

Terjadinya kematian sel selama prosedur graft dan pada fase pertama regenerasi tulang disebabkan oleh karena tidak adanya diharapakan. Pada fase pertama merupakan respon untuk pembentukan tulang baru. Didalam graft bed juga terjadi perubahan yang menyebabkan terjadinya fase kedua regenerasi tulang yang dimulai pada minggu kedua. Angiogenesis dan proliferasi fibroblastik secara intensif dari graft bed dimulai setelah graft ditempatkan dan osteogenesis dari jaringan ikat host segera dimulai. Fibroblas dan sel-sel mesensimal lainnya berdiferensiasi kedalam osteoblas dan mulai membentuk tulang baru. Ini membuktikan bahwa protein yang dijumpai didalam tulang meningkatkan reaksi disekitar jaringan lunak dari graft bed. Fase kedua ini juga memberi respon untuk penyatuan graft kedalam host bed diteruskan terjadinya resorbsi, penggantian dan remodeling. 2.4.Karakteristik graft Bone graft memiliki empat karakterikstik penting, yaitu 1, 5 : 1. Matriks osteokonduktif bertindak sebagai rangka pertumbuhan tulang baru. Osteokonduksi menunjukkan kemampuan graft bertindak sebagai rangka tempat menempelnya sel tulang., bermigrasi, tumbuh dan membelah. Lewat cara ini respon penyembuhan tulang dikonduksi lewat daerah graft, dapat dikatakan bahwa elektrisitas dikonduksikan lewat kawat. Sel osteogenik bekerja lebih baik bila terdapat matriks atau rangka untuk menempel 6. 2. Protein osteoinduktif berfungsi menstimulasi dan mendukung mitogenesis sel perivaskular undifferentiated untuk membentuk sel osteoprogenitor. Meliputi faktor pertumbuhan seperti bone morphogenetic bone (BMP) dan transforming growth factor beta (TGF-) yang mengeluarkan sinyal faktor lokal untuk menstimulasi pembentukan tulang.

3. Sel osteogenik berkemampuan untuk membentuk tulang bila ditempatkan di lingkungan yang tepat. Meliputi sel mesenkim primitif, osteoblas, dan osteosit. Hanya sel hidup yang dapat menumbuhkan tulang baru, keberhasilan bone grafting tergantung dari kecukupan pembentukan tulang atau sel osteogenik di area. Pada beberapa situasi, jaringan sehat di sekitar graft mengandung sel pembentuk tulang yang cukup. Namun, banyak pula kondisi dimana sel tersebut sangat terbatas, seperti pada area jaringan parut, infeksi bedah sebelumnya, celah antar tulang, dan area radioterapi 6. Saat ini, sel pembentuk tulang dapat ditambahkan ke daerah graft melalui dua sumber. Umumnya, tulang sehat dibuang dari daerah yang berkemungkinan menyebabkan disabilitas dan kemudian ditransfer ke daerah graft. Penelitian menunjukkan bahwa sumsum tulang dapat digunakan untuk mentransfer sel pembentuk tulang yang didapatkan dengan menggunakan jarum, tanpa operasi. Sumsum tulang diinjeksikan ke dalam daerah graft atau dicampur dengan komponen lain sebagai graft composite 6. 2.5.Tahap penyembuhan graft1 Penyembuhan graft terjadi dalam 5 tahap, terdiri dari : 1. Tahap inflamasi kemotaksis distimulasi oleh debris nekrotik. Pada tahap ini terjadi aktivasi jaringan sekitar host untuk mendukung pertumbuhan jaringan osteogenik host. Daerah graft mengalami beberapa fase yang meliputi agregasi dan degranulasi platelet, pelepasan sitokin dan faktor pertumbuhan, serta proses inflamasi. Netrofil, makrofag dan fibroblas ditarik oleh chemical messenger. Makrofag dan giant cells akan membersihkan luka. Osteosit akan melepaskan enzym lisosom sehingga terjadi destruksi osteoid. 2. Tahap differensiasi osteoblast berasal dari prekursor Sel mesenkin berproliferasi pada hari ke-3 kemudian berdifferensiasi menjadi kondroblas pada hari ke-5 dan menjadi osteoblas pada hari ke-10 3. Tahap osteoinduksi terjadi fungsi osteoblas dan osteoklas
9

Pada minggu 1 sampai minggu ke-2 terjadi osteoinduksi stem cells pluripoten oleh BMP dan TGF-. Pertumbuhan vaskular yang disertai aktivitas osteoklas akan memulai terjadinya resorpsi graft. Osteoklas meresorbsi tulang mati, sedangkan osteoblas mendepositkan osteoid yang kemudian bermineralisasi dalam tulang host baru sehingga trabekula graft secara bertahap digantikan dengan tulang host baru. 4. Tahap osteokonduksi terjadi pembentukan tulang baru diatas rangka tulang Osteokonduksi bertahan selama beberapa bulan pada graft kanselus dan beberapa tahun pada tulang kortikal. e. Tahap remodelling proses ini berjalan bertahun-tahun.

10

BAB III PEMBAHASAN 3.1.Penggunaan graft untuk rekonstruksi mandibula Sampai awal abad terakhir, bahan aloplastik digunakan untuk mengurangi sekuele reseksi mandibula. Transfer tulang autogenous pertama untuk rekonstruksi mandibula dilakukan oleh Sykoff pada tahun 1900. Penggunaan antibiotik dengan prosedur graft telah menurunkan rata-rata infeksi graft dan meningkatkan keberhasilan bone grafting. Untuk alasan inilah maka penggunaan autogenous bone graft untuk rekonstruksi mandibula menjadi teknik yang terus dipergunakan selama lebih dari 40 tahun 4. Graft untuk defek mandibula dapat diambil dari tulang iliaka, rusuk dan implan aloplastik sedang graft untuk defek mandibula dapat diambil dari bagian mandibula sendiri yaitu dari ramus, torus mandibula, dan dagu
7,8

. Bahan donor graft

yang paling banyak dipilih adalah iliaka, rusuk, tulang kalvaria, tibia, mandibula dan tulang alogenik. Iliaka tetap menjadi gold standart sebagai graft tulang untuk celah alveolar 9. Ivy tahun 1951 orang pertama kali melaporkan melakukan rekonstruksi mandibula dengan menggunakan tulang autogenus yang dihasilkan dari tulang panjang seperti femur dan tibia 7. Graft lainnya dapat diambil dari rusuk, kortikal strip tulang iliaka, dan ke.empat metatarsal digunakan untuk penggantian kepala kondilar7. 1. Tulang iliaka Tulang iliaka merupakn donor terbaik sebab memiliki bahan yang cukup untuk mendapatkan tulang kanselus, kortikal strip, dan blok kortikokanselus yang dapat diambil menggunakan pahatan tulang (bone mill) untuk mendapatkan chip tulang kotikokanselus. Tulang iliaka dapat diambil dari bagian anterior hingga posterior. Bila kebutuhan dalam jumlah kecil maka bagian tulang dapat diambil dengan insisi kulit kecil untuk mendapatkan tulang kanselus dari regio puncak illiaka
11

anterior. Dengan menggunakan teknik terbuka, kira-kira 50 cc tulang kanselus dapat diambil dari bagian anterior tulang iliaka. Dapat juga dilakukan dari bagian lateral dan medial untuk mendapatkan bagian anterior tulang iliaka. Tetapi pada umumnya menggunakan approach dari anteromedial untuk meminimalkan gangguan postoperatif. Graft dari iliaka dapat dilihat pada gambar 1. Panjang insisi tergantung
dari jumblah bone graft yang diperlukan. Untuk bone graft yang luas buat incise 8 cm parallel terhadap Krista illiaca dan ditengah-tengah diatas dari iliac tubercle.

Gambar 1: Graft dari iliaka 7

Gambar 2. Insisi pengambilan graft dari iliaka 7.

12

2. Tulang rusuk Rusuk tetap popular untuk bahan graft tulang. Pada umumnya digunakan dalam hubungan junction osteokondral untuk penggantian kondilar. Khususnya untuk pasien yang masih dalam pertumbuhan, dimana transfer dari pusat pertumbuhan dapat membantu untuk pertumbuhan mandibula. Potongan graft rusuk kortikokanselus digunakan sebagai bahan graft autogenus didalam bedah kraniofasial seperti osteotomi untuk defek maksilaofasial dan biodegradebel autogenus dikombinasi dengan kortikokanselus. Rusuk kelima, keenan dan ketujuh yang biasanya digunakan untuk graft. Bila lebih dari satu rusuk yang diperlukan maka rusuk alternatif dapat diambil secara aman tanpa resiko kerusakan dada. Penutupan periosteun rusuk menyebabkan regenerasi komplit rusuk dalam beberapa tahun kemudian. Graft dari rusuk pada gambar 3. ketika

Gambar 3 :Graft dari rusuk 7 3. Ramus mandibula Pengambilan graft pada ramus mandibula ini diindikasikan untuk kebutuhan graft tulang yang kecil (Gambar 4). Anastesi lokal yang digunakan sama dengan pengambilan gigi mandibula ditambah infiltrasi lokal pada daerah yang akan diambil. Infiltrasi lokal akan meningkatkan homeostasis dan memperluas lapangan pandang

13

ahli bedah. Anastesi lokal yang digunakan adalah lidokain 2 % dengan epineprin 1:100.000. Tahap-tahap yang dilakukan adalah: a. Pisau nomer 15 digunakan untuk membuat insisi dimulai dari batas lateral ramus kira-kira 1,5 cm diatas oklusal plan mandibula dan berakhir hingga regio molar kedua. Untuk memudahkan penutupan secara komplit insisi sebaiknya tidak pada vestibulum bukalis. Insisi sebaiknya diperpanjang 1 cm kearah lateral hingga vestibulum. Insisi harus full tickness hingga mencapai tulang. b. Menggunakan elevator periosteal untuk melepaskan full tickness yang mukoperiosteal flap dari arah lateral ke ramus mandibula sehingga daerah yang tersebut terekspos untuk pengambilan graft tulang sebanyak dibutuhkan. c. Menggunakn high speed handpiece dengan bur tulang untuk membuat pola graft tulang yang dibutuhkan. Setelah osteotomi maka tulang kortikal diambil dengan menggunakan chisel monoplane kecil dengan bevel mengarah kemedial ( diatas tulang kanselus). Beberapa ketukan palu digunakan untuk memotong kortek dari tulang medula bagian dalam. d. Tulang yang diambil segera diletakkan pada temperatur ruang pada larutan 0,9 % sodium klorit. Luka diirigasi dengan salin normal dan luka dijahit dengan vicril 3.0. e. Tulang yang diambil dibentuk menjadi potongan kecil atau digunakan sebagai block. Graft dari ramus mandibula pada gambar 4 dan 8.

14

Gambar 4 : Graft dari ramus mandibula8 4. Torus mandibula sebagai donor Torus mandibula digunakan hanya untuk tambahan dan jarang dipakai tunggal sebagai donor. Donor ini dapat dipakai untuk pada penempatan implan. Tahap tahap pengambilannya adalah: a. anastesi lokal dengan menggunakan blok alveolaris inferior. Infiltrasi pada bagian torus untuk homeostasis dan disksi mukosa b. insisi menggunakan pisau nomer 15 pada bagian lingual mandibula c. menggunakan elevator untuk memisahkan mukoperiosteal flap pada bagian lingual. Yang perlu diingat bahwa diseksi tidak melewati mideline untuk menghindari terjadinya hematoma d. menggunakan bur kecepatan tinggi untuk memotong torus serta bagian lingual tulang kortikal mandibula. Kedalaman pengeboran sebaiknya tiga perempat lebar torus e. menggunakn chisel monobevel untuk pengambilan secara komplit dengan menempatkan bevel pada kortek lingual torus disertai ketukan palu. f. meletakkan segera tulang yang diambil ke sodium klorit pada temperatur ruang hingga graf diletakkan pada resipien. g. luka diirigasi dengan salin dan dijahit dengan vikril 3.0. graft dari torus mandibula pada gambar 5.

15

Gambar 5 : Graft dari torus mandibula 8 Penempatan graft kortikokonselus Graft tulang kortikokanselus ditempatkan pada saat bersamaan dengan penempatan implan tahap berikut: 1. graft yang dimbil dari donor dipotong menjadi bentuk kecil. Ini dapat dibuat dengan menggunakan Rongeur atau gilingan tulang. Potongan tulang dimasukkan kedalam syringe hipodinamik 2. graft ditempatkan disekitar perforasi apikal implan. Mukosa dijahit dengan menggunakan vikril 3.0., yang terpenting adalah mempertahankan kondisi steril selama tindakan tersebut, jahitan rapat dan menegah trauma selama penyembuhan luka. Graft kotikokanselus yang dipotong-potong pada gambar 6 untuk mendapatkan stabilitas lama implan. Setelah implan dipasang diikuti dengan penempatan graft tulang kortikokanselus dengan tahap

Gambar 6 : Graft kortikokanselus 8

16

Graft tulang kortikal Untuk daerah edentulus dengan lebar bukal lingual atau lebar palatal yang tidak cukup maka dapat dibuat pilihan graft 1. tulang autogenus dimana donor dapat diambil dari simpisis mandibula, ramus mandibula, kalvaria atau iliaka 2. alograft : blok tulang alograft potong beku deminirelasi (DFDBA), blok potong beku, atau partikel

Gambar 7 : Graft dari dagu 8

Pengambilan graft dagu 1. insisi dibuat 1 cm pada daerah labial hingga vestibulum pada bagian anterior mandibula dari kaninus kanan ke kaninus kiri menggunakan pisau nomer 15 2. diseksi flap mukosa dengan homeostat dan hati-hati pada nervus mentalis 3. periosteum ditarik kebawah hingga tepi inferior dari mandibula. menggunakan bur bulat untuk membuat dua lubang dibawah apikal gigi anterior mandibula. yang ditempatkan minimal 5mm

17

4. membuat dua lubang berikutnya yang diletakkan pada posisi bujursangkar sesuai dengan besar graft yang dibutuhkan. Dilakukan osteotomi dan mengambil potongan tulang kortikal 5. flap ditutup dengan vicril 3.0 dan graf segera ditempatkan dalam temperatur ruang dalam sodium klorit 0,9 %. Graft dari dagu pada gambar 7 dan 8

Gambar 8 : Daerah donor intra oral 10 A. Daerah donor rahang atas dan bawah B. Daerah donor mandibula tampak anterior C. Daerah donor mandibula tampak oklusal

Fiksasi tulang kortikal 1. Sebelum fiksasi graft tulang ke resipien, kortek tulang sebaiknya dilubangi dengan bur bulat panjang dan diirigasi. Ini dilakukan untuk mendapatkan suplai darah hingga ke sel-sel sumsum tulang 2. menggunakan sistem fiksasi kecil ( Osteomed, Irving, Tx) pada graft tulang kortikal kemudian diskrew satu atau dua. 3. tepi graft tulang yang tajam dihaluskan dengan bur bundar
18

4. flap dijahit dengan vicril 3.0 atau silk dengan ketegangan minimal. Graft dibiarkan menyembuh selama 3 hingga 12 bulan tergantung pada ukuran dan bentuk graft. Waktu penempatan implan, skrew fiksasi diambil untuk mencegah gangguan penempatan implan. Fiksasi graft tulang kortikal pada gambar 9.

Gambar 9 : Blok graft yang difiksasi dengan skrew 8

Komplikasi

8,11,12

1. Infeksi. Hal ini dapat terjadi oleh karena kemungkinan jalan masuk saliva dan sisa-sisa makanan masuk kedalam graft, sterilisasi yang tidak adequat. Dapat diatasi dengan pemberian profilaksis antibiotika dan antibiotika dosis tinggi post tindakan, drainage yang baik, konsumsi makanan yang bergizi serta perawatan yang lebih terhadap lukanya. 2. Reaksi penolakan graft oleh host. Hal ini berhubungan dengan proses imunologis. 3. Tulang yang terbuka. Hal ini dapat terjadi karena kulit atau mukosa yang menutupinya jarang dan tipis, menjadi robek dan tulangnya terbuka. Cara mengatasinya dengan melakukan irigasi dengan cairan ansiteptik dan

19

antibiotika kemudian dibalut dengan perban. Bila gagal operasi yang lebih cermat dibutuhkan untuk memperbaiki bagian dari graft untuk memperoleh jaringan mukosa atau kulit yang tebal untuk menutupi graft tersebut. 4. Fraktur dari graft tulang. Graft yang sedikit berpotensi osteogenik (homograft dan graft tulang rusuk) merupakan graft yang rentan terhadap farktur patologis. Fraktur disebabkan oleh resorbsi dari graft, untuk itu fiksasi graft pada tulang disekitarnya harus benar-benar adekuat. 3.2.Graft untuk rekonstruksi maksila Dibandingkan dengan tulang mandibula yang solid, tulang sepertiga wajah tengah dibangun oleh beberapa pilar tulang yang menyusun rangka skeletal. Tulangtulang wajah yang lebih rapuh bersatu menyusun sistem konstruksi skeletal dengan beban ringan. Walaupun defek primer dapat ditutup dengan removable alloplastic material, namun memerlukan observasi jangka panjang karena sering terjadi kebocoran cairan 4. Area fungsional utama sepertiga wajah tengah adalah nasal sebagai jalan nafas, rongga mulut, dan dinding orbita. Penggunaan bone graft pada maksila ditujukan untuk mendapatkan kestabilan jangka panjang misalnya dengan merekonstruksi dinding orbita dan struktur nasal. Area lain seperti palatum, dinding nasal lateral, malar bukal dapat direkonstruksi dengan jaringan lunak 4. Bone graft yang berasal dari tulang kalvaria membranosa telah terbukti paling tahan terhadap resorpsi dan memiliki variasi bentuk sehingga mudah diadaptasikan pada defek sepertiga wajah tengah (midface) 3. Bagian frontal berbentuk graft lurus dan bagian parietal dan oksipital berbentuk konveks yang bervariasi. Tulang kranial full thickness dicangkokkan untuk mendapatkan full thickness graft. Outer table dapat langsung dicangkokkan dan sudah memberikan tulang yang cukup untuk rekonstruksi midfacial, teknik ini memiliki morbiditas rendah 3.

20

BAB IV KESIMPULAN

Bone graft hanya digunakan sesuai dengan kebutuhan kasus. Analisa pertama yang dibutuhkan adalah menentukan masalah yang terjadi pada kasus. kebutuhan kasus dibedakan berdasarkan tidak adanya osteoinduksi, osteogenesis, atau kehilangan salah satu struktur tulang yang membutuhkan bone graft. untuk kasus yang membutuhkan osteokonduktif. digunakan. Potongan allograft atau bahan pengganti bone graft berbahan dasar kalsium dapat digunakan Bila terjadi nonunion dan dibutuhkan stimulasi untuk pembentukan tulang baru, maka autograft kanselus dapat Sedangkan graft kortikal lebih baik digunakan pada daerah Untuk bervaskularisasi baik. Pada kasus kehilangan tulang lebih dari 6 cm atau suatu rekonstruksi lebih baik menggunakan autograft kortikal bervaskularisasi. defek kurang dari 6 cm, tulang kanselus autologus digunakan dengan fiksasi internal. Meskipun jenis kelamin tidak mempengaruhi pemilihan graft, usia pasien harus menjadi suatu pertimbangan. Penggunaan bone graft dengan pertimbangan yang baik dan sesuai indikasi diharapkan menghasilkan penyembuhan tulang yang baik.

21

DAFTAR PUSTAKA 1. Laurencin,C.T. 2006. Bone Graft Subtitutes. Available at :

http://www.emedicine.com/orthoped/topic611.htm 2. Ellis, E. 2003. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. 4th ed. St Louis.Mosby : 646-659 3. Finkemeier, C. G. Bone-Grafting and Bone-Graft Substitutes. J Bone Joint Surg Am. 2002;84:454-464 4. Booth. P.W, Schendel. S.A, Hausamen.J.E. 2007. Maxillofacial Surgery. 2nd ed. Vol 2. Elsevier. St. Louis 5. Miller, M. D. 2004. Review of Orthopaedics. 4th ed. Elseviere. Philadelphia. 6. Cleveland clinic. 2008. How Do Bone Graft Works ?. http://www.spineuniverse.com/displayarticle.php/article2021.html 7. Urken, M.L. 1993. Oromandibular Reconstruction in : Cumming, C.W., Fredrickson, J.M., Harker, L.A., Krause, C.J., Schuller, D.E. OtolaryngologyHead and Neck Surgery, 2nd . St Louis. Mosby Year Book: 1499-1513 8. Vafakos, A.J. 2001. Bone Grafting for Implants. Philadelphia. W.B. Saunders Company : 208-218 9. Johnson, P.J. 1998. Alveolar Cleft in : Bentz, M.L. Pediatric Plastic Surgery. Appleton & Lange. A Simon & Schuster Company: 107-120 10. Moy, P. et al. 2001. Minor Bone Augmentation Procedure. Quintenssence Co. Chicago : 141-150 11. Bailey, J.B. et al. 1987. Surgery of the Mandible. Thieme Medical Publisher. New York. Co. : 149-205 12. Cumming, C.W. et al. 1993. Otolaryngology Head & Neck Surgery 2. 2nd ed. St Louis. Mosby Year Book Inc.

22