Petunjuk Pengisian

DINAS PENDIDIKAN NASIONAL

SEKOLAH MENENGAH ATAS

Jl.......................................................

FORMULIR BIODATA INDIVIDU SISWA

NO PENDAFTARAN
P/K

NO URUT

TGL LAHIR

"Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang diisikan dala

m formulir ini adalah benar. Apabila kemudian hari ditemuka
n kejanggalan dalam hal pengisian, saya bersedia untuk me
nerima sangsi administratif dari pihak Panitia PSB"

......................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................

NAMA LENGKAP

TEMPAT LAHIR

NO IJAZAH

TAHUN
LULUS

KOLEKTIF

KODE
ASAL SEKOLAH

NILAI UAN

JENIS
KELAMIN

GOL
DARAH

Laki-laki

TINGGAL
BERSAMA

KODE POS

ORANG TUA

FAMILI

AGAMA

AB

KOS

ISLAM

LAIN-LAIN

KRISTEN

Warga
Negara

KATOLIK
HINDU

Asal
Sekolah

WNI Asli

BUDHA

Negeri

WNI Keturunan

LAINNYA

Madrasah

WNA

Swasta

5
6
7
8
9

5
6
7
8
9

5
6
7
8
9

5
6
7
8
9

5
6
7
8
9

5
6
7
8
9

5
6
7
8
9

5
6
7
8
9

5
6
7
8
9

Kode Alat Transportasi

Jarak Ke Sekolah (km)

Berat Badan (kg)

C
D
E
F
G
H
I
J

KEGEMARAN

KESENIAN
MUSIK
KEROHANIAN

0
1
2

0
1
2

0
1
2

0
1
2

0
1
2

0
1
2

0
1
2

0
1
2

0
1
2

0
1
2

0
1
2

PRAMUKA

PECINTA ALA

KOMPUTER

ALAMAT TINGGAL LENGKAP

NO TELP HP

NO TELP RUMAH

OLAH RAGA

TANDA TANGAN

6
7

6
7

6
7

6
7

6
7

6
7

6
7

6
7

6
7

6
7

0
1

0
1

0
1

0
1

0
1

0
1

0
1

0
1

0
1

0
1

0
1

0
1

0
1

0
1

0
1

6
7

6
7

6
7

6
7

6
7

6
7

6
7

6
7

6
7

6
7

6
7

6
7

6
7

6
7

6
7

KODE PENAGGUNG BIAYA

A

TOTAL PENGHASILAN
PENAGGUNG (DALAM JUTA RUPIAH)

Perempuan

Tinggi Badan (cm)

SALINLAH TEKS DI BAWAH INI

1. Formulir ini tidak boleh kotor,robek,terlipat atu bas

ah
2. Pengisian formulir dapat menggunakan pensil 2B
3.Apabila terjadi kesalahan,hapuslah dengan karet p
enghapus.

TIDAK
TETAP

TETAP