Anda di halaman 1dari 10

BAB 1 LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS Nama Pasien Usia Pasien Pekerjaan Agama Suku Pendidikan Alamat Nama Suami Usia Suami Pekerjaan suami Pendidikan suami Lama Menikah Jumlah Pernikahan : Ny. Binti Lilatul Maqfiroh : 20 tahun : Ibu rumah tangga : Islam : Jawa : SMA : Ngronggo-Kediri ; Tn. Sugiono : 31 tahun : Sopir : SMP : 2 tahun : 1x : 13 September 2013

II. III.

MRS ANAMNESIS:

Keluhan Utama : keluar cairan dari jalan lahir Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien merasa keluar cairan warna jernih dari jalan lahir sejak jam 20.00, keluar cairan merembes seperti buang air kecil, gelas, bau (+), darah (-), lendir (-),

pasien merasa kenceng-kenceng tapi jarang, px kumpul dengan suami sebelumnya, riwayat trauma (-), panas (-), pasien kemudian dibawa ke RSG oleh keluarga. Px tiba d R.dahlia 1 jam 21.00, kenceng-kenceng (-), keluar lendir dan darah dari jalan lahir (-). Tanggal 13-09-2013 jam 21.00 WIB tiba di kamar bersalin dengan KU baik terpasang infus RL di tangan kanan. Kronologis persalinan : Tanggal 13-09-2013 Pukul 23.00 WIB pasien mengeluh kenceng-kenceng, His 3 10 40-60, Bloody show (+) ; VT 4, ketuban (-), Hodge I, eff 50%, presentasi kepala, denominator (UUK) Tanggal 14-09-2013 Pukul 10.00 WIB pasien mengeluh kenceng-kenceng, VT lengkap, ketuban (-), kepala Hodge IVpartus dipimpin. Pukul 10.30 WIB telah lahir spontan belakang kepala jenis kelamin perempuan, Apgar Score 6-7, dilakukan resusitasi oleh petugas ruang bayi selama kurang lebih 10 menit. Selang bayi dirawat diruang bayi BB 3150 gram panjang 44 cm. Ibu diinjeksi synto 1 ampul im. Pukul 10.50 WIB plasenta lahir spontan lengkapeksplorasi bersih. Uterus kontraksi baik, TFU 2 jari bawah pusat, volume perdarahan 200cc, infus RL grojok, oksitosin 10 iu IM , Tensi 120/80 mmHg. Perineum episiotomi, hecting dalam-luar. HPHT: 6 Desember 2012

HPL : 13 September 2013 UK: 40 minggu Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengaku tidak pernah memiliki riwayat keluhan yang serupa.Pasien juga menyangkal adanya riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, danasma.Tidak ada riwayat pengobatan TB. Gastritis (+) Riwayat Penyakit Keluarga :DM, HT, TBdisangkal Riwayat Alergi :tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan Riwayat Obstetri : Anak pertama Anak kedua Riwayat Haid: - Menarche - Lama haid - Siklus - Nyeri haid : 15 tahun : 7 hari : Teratur, + 28 hari, jumlah: banyak : kadang-kadang sebelum haid : Abortus/curretage/juni 2012/ UK 15-16 minggu : Abortus/curretage/desember 2012/UK 8 minggu

- Riwayat ANC : di Puskesmas Ngronggo tiap bulan - Imunisasi TT : Hamil ini (+) - Riwayat USG : tidak pernah IV. STATUS GENERALIS Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital : baik : compos mentis

- Tekanan darah - Frekuensi nadi

: 120/ 80 mmHg : 84 x/menit

- Frekuensi napas : 26 x/menit - Suhu - BB - TB : 36,2oC : 82kg (BB awal 60 kg) : 149cm

Pemeriksaan Fisik Umum - Mata - Thyroid - Jantung - Paru : eksoftalmus (-), anemis (-), ikterus (-) : tidak teraba : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-) :vesikuler + + rhonki + + - wheezing -

-Hepar - Ekstremitas V.

: tidak teraba. : edema -/ - akral teraba hangat + /+

STATUS OBSTETRI Abdomen Palpasi :

Leopold I : Teraba bagian lunak agak bulat tidak melenting (bokong) Leopold II: teraba punggung di sebelah kanan dan bagian terkecil di sebelah kiri. Leopold III: Teraba bagian bulat keras dan melenting sebagai kepala

Leopold IV: Kepala sudah masuk PAP penurunan kepala 4/5 Tinggi Fundus Uteri 35 cm HIS (-) DJJ: 148x/menit VT : 1cm efficement 25% ketuban (-) teraba kepala, dan H I

V/V cairan, tes lakmus (+)

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Lengkap WBC RBC HB HCT MCV MCH MCHC PLT RDW-SD RDW-CV PDW MPV P-LCR NEUT# : 10,4 [ 10*3/uL] : 3.77 [10*6/uL] : 11.3 [g/dL] : 33,3 [%] : 88.3 [fL] : 30.0 [g/dL] : 33.9 [g/dL] : 220 [10*3/ uL] : 34.2 [fL] : 12.0 [%] : 14.0 [fL] : 11,4 [fL] : 35,0[%] : 3,38x103/uL

NEUT% LYMPH# LYMPH% MONO# MONO% EO# EO% BASO# BASO% Kimia Darah GDA HBsAg

:62,5 [%] :1,08x103/uL :20 [%] :0,90x103/uL :16,7[%] :0,02x103/uL :0,4 [%] :0,02x103/uL :0,4 [%]

: 72 mg/dl : (-)

VI. DIAGNOSIS G3 P0020 UK 39-40 minggu T/H/tidak inpartu dengan ketuban pecah dini

VII.DIAGNOSIS BANDING Cairan dalam vagina bisa urin atau fluor albus Hind water and fore water rupture of the membrane

VIII. PENATALAKSANAAN MRS Infus RL 20 tpm Injeksi Pycin 3x750 mg Observasi

BAB 2 PEMBAHASAN

Pasien Ny. B, 20 tahun, GIIIP0020, hamil 39-40 minggu, datang ke UGD RSUD Gambiran dengan keluhan keluar cairan pervaginam sejak 1 jam Sebelum MRS. Cairan keluar tampak berwarna jernih, keluar darah disangkal. Pasien juga belum merasakan kenceng-kenceng Gerakan janin dirasakan baik. Riwayat demam disangkal. Riwayat penyakit sistemik dan operasi tidak ada. Dari pemeriksaan fisik didapatkan 120/80 mmHg, nadi 84x/menit, 26x/menit, temperatur axila 36,2 C. Status general dalam batas normal. Dari pemeriksaan obstetri didapatkan tinggi fundus uteri 35 cm, his (-), djj 146x/mnt Dari VT didapatkan pembukaan serviks 1 cm, eff 25%, ketuban (-) jernih, kepala denominator belum jelas, penurunan H I, tidak teraba bagian kecil janin atau tali pusat. Diagnosis KPD Aterm ditegakkan berdasarkan Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pada Anamnesa didapatkan keluar cairan pervaginam, jernih, tidak berbau sejak 1 jam SMRS, dan tidak didapatkan tanda-tanda persalinan. Umur kehamilan didapatkan 39-40 minggu dari HPHT. Pemeriksaan fisik didapatkan dari inspeksi tampak keluar cairan pervaginam. Pada pemeriksaan dalam ada cairan dalam vagina dan selaput ketuban sudah pecah. Hal ini sesuai dengan teori yang mengatakan bahwa ketuban pecah dini atau spontaneus/early/premature rupture of membrans (PROM) adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda mulai persalinan dan ditunggu satu jam belum terjadi inpartu Sebagian ketuban pecah dini terjadi pada kehamilan aterm, lebih dari 37 minggu, sedangkan kurang dari 36 minggu tidak terlalu banyak (Manuaba, 2009). Ketuban dinyatakan pecah dini bila terjadi sebelum proses persalina berlangsung (Sarwono, 2007). Ada juga yang menyebutkan ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum in partu; yaitu bila pembukaan pada primi kurang dari 3cm dan pada multipara kurang dari 5 cm (Mochtar, 1998)

Dari anamnesis pasien dapat faktor predisposisi terjadinya ketuban pecah dini yang dapat disingkirkan yaitu infeksi dan umur. Pada pasien tidak ditemukan tanda-tanda infeksi, usia pasien juga masih muda (20 tahun). Sedangkan faktor resiko yang mungkin menjadi penyebab terjadinya ketuban pecah dini adalah paritas, riwayat abortus sebelumnya dan riwayat coitus sebelunya. Faktor-faktor lain seperti faktor selaput ketuban, gizi, status sosio ekonomi rendah, hormonal, stres psikologis tidak dapat disingkirkan sebagai faktor resiko sebab tidak dilakukan penelusuran lebih lanjut. Pada pasien ini telah dilakukan pemeriksaan penunjang berupa darah lengkap, urin lengkap, dan tes lakmus. Menurut teori diagnosis ketuban dari pecah dini ditegakkan melalui anamnesis yaitu pasien merasa basah pada vagina atau mengeluarkan cairan banyak secara tibatiba dari jalan lahir.pemeriksaan penunjang dengan inspekulo merupakan langkah awal pertama dalam menegakkan diagnosis KPD, 1. keadaan umum dari serviks, dilatasi dan pendataran, dilihat juga adakah prolaps dari tali pusat atau ekstermitas bayi. Bau amnion yang khas juga diperhatikan 2. Pooling cairan amnion pada forniks posterior. Bila fundus uteri ditekan atau bagian terendah digoyangkan, keluar cairan dari ostium uteri internum (OUI).karena pemeriksaan dalam seperti vaginal toucher dapat meningkatkan resiko infeksi 3. Konfirmasi cairan amnion dengan nitrazine test/ tes lakmus. Kertas nitrazin akan berubah menjadi biru jika pH cairan diatas 6.0-6.5. Sekret vagina ibu hamil memiliki pH 4.5-5 dengan kertas nitrazin tidak memberikan perubahan warna. Tes nitrazin bisa memberikan hasil positif palsu bila tersamarkan dengan cairan, seperti darah, semen, atau vaginitis seperti trichomoniasis. 4. Mikroskopis (tes pakis), jika dengan pooling dan nitrazine test masih samar, dapat dilakukan pemeriksaan mikroskopis dari cairan yang diambil dari forniks posterior. Cairan di swab kemudian dikeringkan diatas gelas obyek dan dilihat dibawah mikroskop, gambaran ferning (kristalisasi cairan amnion saat mengering) menandakan cairan amnion. 5. Dilakukan juga kultur dari swab untuk chlamidya, gonnorhea, dan group B streptococcus

Pemeriksaan dalam/ Vaginal toucher akan di temukan cairan dalam vagina dan selaput ketuban tidak ada lagi, pada beberapa referensi menunjukkan bahwa vaginal toucher tidak boleh dilakukan karena meningkatkan resiko infeksi. Pemeriksaan Laboratorium 1. darah lengkap dan kultur dari urinalisis dapat memberikan informasi tentang ada tidaknya infeksi 2. Nitrazine test 3. Tes pakis Pemeriksaan ultrasonografi (USG) Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk menilai jumlah cairan ketuban pada cavum uteri. Pada kasus KPD telihat jumlah cairan ketuban yang sedikit (oligohidramnion atau anhidramnion). Penatalaksanaan Pasien datang dengan keluhan keluar air pervaginam sejak 1 jam SMRS dengan umur kehamilan 39-40 minggu. Saat masuk pada pasien tidak ditemukan infeksi, tanda-tanda inpartu dan gawat janin sehingga dikelola sesuai protap untuk KPD dengan kehamilan aterm, dan dengan pemberian antibiotik, observasi suhu rektal dan ditunggu 24 jam, bila belum ada tanda-tanda inpartu, dilakukan terminasi. Pada pasien ini sudah mendapatkan terapi sesuai dengan teori, yaitu diberikan injeksi pycin 3x750 mg, observasi suhu rektal, dan ditunggu tanda-tanda inpartu selama 24 jam. dan evaluasi selama 24 jam. Setelah di monitoring selama 2 jam (pk 23.00) didapatkan pasien berada pada fase aktif persalinan dengan pembukaan portio 4 cm, dengan his 2-3x/10 mnt selama 40-60 detik Penatalaksanaan dilanjutkan dengan manajemen expektatif pervaginam, karena penurunan kepala sudah mencapai H I dan dari perkiraan berat badan janin didapatkan berat janin 3720 gr.

Menurut referensi lain pemberian antibiotik pada pasien ini kurang tepat, sesuai dengan rekomendasi ACOG (American College of Obstetrics and Gynaecologist) dan AAP (American Academy of Pediatrics) antibiotika profilaksis hanya diberikan pada kasus persalinan dengan faktor risiko infeksi seperti kasus KPD dengan lama ketuban pecah melewati 18 jam, febris, adanya koloni kuman Streptokokus Grup Beta dan persalinan kurang 37 minggu. Pembatasan penggunaan antibiotika profilaksis ini dimaksudkan untuk mengurangi efek samping antibiotika, mencegah resistensi kuman dan mengurangi biaya. Postnatal Dengan mempertimbangkan wanita yang melahirkan dengan ketuban pecah dini, perlu diwaspadai risiko terjadinya sepsis postpartum, perdarahan postpartum dan trombosis vena yang memerlukan penanganan yang efektif. Promosi aktif ikatan ibu-anak dengan rawat gabung perlu mendapat pertimbangan khusus pada kasus ketuban pecah dini. Semua bayi yang lahir dengan riwayat ketuban pecah dini harus melalui skrining untuk sepsis, efek dari antibiotika yang digunakan sebelum dan selama persalinan ibu. Skrining biasanya meliputi kultur darah janin, kultur aspirasi endotrakeal, tes aglutinasi lateks urine, dan pemeriksaan darah lengkap. Lumbal pungsi dan pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan pada neonatus dengan klinis sepsis dan hasil pemeriksaan positif pada kultur darah. Pemberian antibiotika awal dengan kombinasi penicillin dan gentamicin dapat dilakukan sambil menunggu hasil skrining. Pada kasus ini tidak terjadi komplikasi pada ibu dan bayi. Hal ini dinilai dari kondisi ibu yang tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi dengan didukung oleh hasil laboratorium yang masih dalam batas normal. Setelah ibu melahirkan ibu diberikan penjelasan untuk kontrol poliklinik setelah 7 hari persalinan. Jika ada tanda-tanda infeksi seperti panas, cairan vagina berbau atau terjadi pendarahan maka ibu diharuskan datang ke poli secepatnya.