BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Krisis tiroid adalah kondisi hipermetabolik yang mengancam jiwa dan ditandai oleh demam tinggi dan disfungsi sistem kardiovaskular, sistem saraf, dan sistem saluran cerna. Awalnya, timbul hipertiroidisme yang merupakan kumpulan gejala akibat peningkatan kadar hormon tiroid yang beredar dengan atau tanpa kelainan fungsi kelenjar tiroid. Ketika jumlahnya menjadi sangat berlebihan, terjadi kumpulan gejala yang lebih berat, yaitu tirotoksikosis. Krisis tiroid merupakan keadaan dimana terjadi dekompensasi tubuh terhadap tirotoksikosis.1 Tipikalnya terjadi pada pasien dengan tirotoksikosis yang tidak terobati atau tidak tuntas terobati yang dicetuskan oleh tindakan operatif, infeksi, atau trauma.Tiroid, kelenjar kecil di dasar leher, berfungsi mengatur metabolisme tubuh, termasuk seberapa cepat irama jantung. 1 Tiroid yang terlalu aktif (hipertioridisme) bisa membawa masalah, terutama pada masa kehamilan. The National Women's Health Information Center menyebutkan beberapa komplikasi diantaranya, kelahiran prematur, bayi yang dilahirkan kecil, atau keguguran, preeklamsia, yang menyebabkan tekanan darah tinggi dan masalah organ, seperti ginjal. ,peningkatan detak jantung bayi.1

2.2 EPIDEMIOLOGI Hipertiroid mempengaruhi 0.1-0.4% wanita hamil. Penyakit Graves sekitar 85% dari kasus ini. Hipotiroidisme mempengaruhi hingga 2,2% wanita hamil dan tiroiditis Hashimoto merupakan penyebab paling umum. Tiroiditis atropi kurang umum. Tiroiditis postpartum memiliki prevalensi berkisar 3,3-8,8% di Amerika Serikat. 2 Di Thailand, sedikitnya 2 dari 100 wanita postpartum yang terpengaruh. Sebagai perbandingan, beberapa studi Kanada mengungkapkan frekuensi 2 dari

10 wanita postpartum yang terpengaruh. Perbedaan-perbedaan ini mungkin karena variasi dalam kriteria diagnostik, faktor genetik, dan konsumsi yodium.3 Prevalensi Hipotiroid kongenital diperkirakan 1 dari 4000 kelahiran, 1 dari 2000 orang pada ras Timur, 1 dari 5500 pada ras eropa dan 1 dari 32000 pada ras afrika, insiden meningkat pada sindrom down 1:140. 95 % kelainan ini bersifat sporadik dan 5% nya terkait genetik, yang biasanya pada dishormonogenesis. Perbandingan perempuan dan laki-laki adalah 2:1 dan terkait tipe HLA spesifik.4

2.3 PENGARUH KRISIS TIROID DALAM KEHAMILAN 1. Hipertiroid Dimana kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid yang berlebihan dari kebutuhan tubuh. Insidensi kehamilan dengan gejala klinik hipertiroidisme adalah 1 : 2000 kehamilan. Kehamilan normal akan menimbulkan keadaan klinik yang mirip dengan kelebihan tiroksin (T4), sehingga tirotoksikosis yang ringan mungkin akan sulit terdiagnosis.. 5

a. Etiologi Hipertiroid Grave's disease: suatu kelainan thyroid yang bersifat auto-imun, artinya ada zat tertentudalam darah (TSI) yang merangsang thyrod sehingga membesar dan menghasilkanhormon yang berlebihan. Peradangan kelenjar thyroid (thyroiditis): misalnya Quervain thyroiditis atau Hashimotothyroiditis. Peningkatan produksi hormon akibat reaksi peradangan (inflamasi). Tumor kelenjar hipofise (Pituitary adenoma): tumor ini menyebabkan peningkatan TSH(Thyroid Stimulating Hormone) sehingga menyebabkan hyperstimulasi thyroid. Hipertiroid akibat obat-obatan (drug induced): sering disebabkan oleh obat jantung yangdinamakan amiodarone (Cordarone). Bisa dicegah dengan memantau ketat efek sampingobat serta mempertimbangkan untung ruginya pemakaiaj obat ini.

Penyebab tersering adalah Graves. Ibu yang menderita penyakit Graves, meskipun sudaheutiroid, TSI-nya mungkin masih tinggi. TSI ini dapat melewati plasenta dan berikatan denganreseptor TSH pada tiroid janin sehingga menyebabkan hipertiroidisme pada janin. Akibatnya, terjadilah gangguan pertumbuhan pada janin.

b. Gejala Klinik Takikardi Susah tidur (Insomnia) Eksoftalmus (Mata kelihatan melotot)

c. Pemeriksaan Tiromegali Penurunan berat badan Nyeri sendi Tremor (Gemetaran), Gugup (Nervous) Merasa kepanasan pada suhu normal atau dingin Keringat berlebihan

A. PENGARUH KEHAMILAN PADA KELENJAR TIROID

Kehamilan dapat membuat struma tambah besar dan keluhan penderita bertambah berat

B. DAMPAK PADA JANIN DAN NEONATUS

Sebagian janin bisa dalam keadaan eutiroid dan sebagian kecil lainya hiper atau hipotiroid. Kedua kondisi ini dapat terjadi seiring dengan ada tidaknya goiter. Gambaran klinik yang mungkin dapat ditemukan pada bayi baru lahir dari ibu yang terpapar tiroksin secara berlebihan adalah sebagai berikut :

Terlihatnya gambaran goiter tirotoksikosis pada janin atau bayi baru lahir akibat adanya transfer thyroid-stimulating immunoglobulin melalui plasenta. Janin bisa dalam keadaan non immune hydrops atau bahkan meninggal.

Dapat terjadi goiter hipotiroid pada janin dari ibu yag mendapatkan pengobatan golongan thiomide. Keadaan hipotiroid ini dapat diterapi dengan pemberian tiroksin secara intra-amniotik.

Pada janin juga dapat terjadi hipotiroidism tanpa adanya goiter sebagai akibat masuknya thyrotropin-receptor blocking antibodies ibu melalui plasenta.

Keadaan bayi perinatal dari perempuan dengan tirotoksikosis sangat tergantung dengan tercapai tidaknya pengontrolan metabolic. Kelebihan tiroksin dapat menyebabkan keguguran spontan.6 Pada perempuan yang tidak mendapat pengobatan, atau pada mereka yang tetap hipertiroid meskipun terapi telah diberikan, akan meningkatkan resiko terjadinya preeklamsi, kegagalan jantung dan keadaan perinatal yang buruk.6

2.4 LABORATORIUM 1. Kadar T4 dan T3 total Kadar T4 total selama kehamilan normal dapat meningkat karena peningkatan kadar TBG oleh pengaruh estrogen. Namun peningkatan kadar T4 total diatas 190 nmol/liter (15 ug/dl) menyokong diagnosis hipertiroidisme. 2. Kadar T4 bebas dan T3 bebas (fT4 dan fT3) Pemeriksaan kadar fT4 dan fT3 merupakan prosedur yang tepat karena tidak dipengaruhi oleh peningkatan kadar TBG. Beberapa peneliti melaporkan bahwa kadar fT4 dan fT3 sedikit menurun pada kehamilan, sehingga kadar yang normal saja mungkin sudah dapat menunjukkan hipertiroidisme. 3. Indeks T4 bebas (fT4I)

Pemeriksaan fT4I sebagai suatu tes tidak langsung menunjukkan aktifitas tiroid yang tidak dipengaruhi oleh kehamilan merupakan pilihan yang paling baik. Dari segi biaya, pemeriksaan ini cukup mahal oleh karena dua pemeriksaan yang harus dilakukan yaitu kadar fT4 dan T3 resin uptake (ambilan T3 radioaktif). Tetapi dari segi diagnostik, pemeriksaan inilah yang paling baik pada saat ini. 4. Tes TRH Tes ini sebenarnya sangat baik khususnya pada penderita hipertiroidisme hamil dengan gejala samar-samar. Sayangnya untuk melakukan tes ini membutuhkan waktu dan penderita harus disuntik TRH dulu. 5. TSH basal sensitif Pemeriksaan TSH basal sensitif pada saat ini sudah mulai populer sebagai tes skrining penderita penyakit tiroid. Bukan hanya untuk diagnosis

hipotiroidisme, tetapi juga untuk hipertiroidisme termasuk yang subklinis. Dengan pengembangan tes ini, maka tes TRH mulai banyak ditinggalkan. 6. Thyroid Stimulating Immunoglobulin (TSI) Pemeriksaan kadar TSI dianggap cukup penting pada penderita hipertiroidisme Grave hamil. Kadar yang tetap tinggi mempunyai 2 arti penting yaitu : a. Menunjukkan bahwa apabila obat anti tiroid dihentikan, kemungkinan besar penderita akan relaps. Dengan kata lain obat anti tiroid tidak berhasil menekan proses otoimun. b. Ada kemungkinan bayi akan menjadi hipertiroidisme, mengingat TSI melewati plasenta dengan mudah.

2.5 PENATALAKSANAAN Oleh karena yodium radioaktif merupakan kontra indikasi terhadap wanita hamil, maka pengobatan hipertiroidisme dalam kehamilan terletak pada pilihan antara penggunaan obat-obat anti tiroid dan tindakan pembedahan. Namun obatobat anti tiroid hendaklah dipertimbangkan sebagai pilihan pertama.7

1.

Obat-obat Anti Tiroid1,5,6,7,8 Obat-obat anti tiroid yang banyak digunakan adalah golongan tionamida

yang kerjanya menghambat sintesis hormon tiroid melalui blokade proses yodinasi molekul tirosin. Obat-obat anti tiroid juga bersifat imunosupresif dengan menekan produksi TSAb melalui kerjanya mempengaruhi aktifitas sel T limfosit kelenjar tiroid. Oleh karena obat ini tidak mempengaruhi pelepasan hormon tiroid, maka respons klinis baru terjadi setelah hormon tiroid yang tersimpan dalam koloid habis terpakai. Jadi waktu yang dibutuhkan untuk mencapai keadaan eutiroid tergantung dari jumlah koloid yang terdapat didalam kelenjar tiroid. Pada umumnya perbaikan klinis sudah dapat terlihat pada minggu pertama dan keadaan eutiroid baru tercapai setelah 4-6 minggu pengobatan. Propylthiouracil (PTU) dan metimazol telah banyak digunakan pada wanita hamil hipertiroidisme. Namun PTU mempunyai banyak kelebihan dibandingkan metimazol antara lain : a) PTU dapat menghambat perubahan T4 menjadi T3 disamping menghambat sintesis hormon tiroid. b) PTU lebih sedikit melewati plasenta dibandingkan metimazol karena PTU mempunyai ikatan protein yang kuat dan sukar larut dalam air. Selain itu terdapat bukti bahwa metimazol dapat menimbulkan aplasia cutis pada bayi. Oleh karena itu, PTU merupakan obat pilihan pada pengobatan hipertiroidisme dalam kehamilan. Pada awal kehamilan sebelum terbentuknya plasenta, dosis PTU dapat diberikan seperti pada keadaan tidak hamil, dimulai dari dosis 100 sampai 150 mg setiap 8 jam. Setelah keadaan terkontrol yang ditunjukkan dengan perbaikan klinis dan penurunan kadar T4 serum, dosis hendaknya diturunkan sampai 50 mg 4 kali sehari. Bila sudah tercapai keadaan eutiroid, dosis PTU diberikan 150 mg per hari dan setelah 3 minggu diberikan 50 mg 2 kali sehari. Pemeriksaan kadar T4 serum hendaknya dilakukan setiap bulan untuk memantau perjalanan penyakit dan respons pengobatan. Pada trimester kedua dan ketiga, dosis PTU sebaiknya diturunkan serendah mungkin. Dosis PTU dibawah 300 mg per hari diyakini tidak menimbulkan gangguan faal tiroid neonatus. Bahkan hasil penelitian Cheron menunjukkan bahwa dari 11 neonatus hanya 1 yang mengalami hipotiroidisme setelah pemberian 400 mg PTU perhari

pada ibu hamil hipertiroidisme. Namun keadaan hipertiroidisme maternal ringan masih dapat ditolerir oleh janin daripada keadaan hipotiroidisme. Oleh karena itu kadar T4 dan T3 serum hendaknya dipertahankan pada batas normal tertinggi. Selama trimester ketiga dapat terjadi penurunan kadar TSAb secara spontan, sehingga penurunan dosis PTU tidak menyebabkan eksaserbasi hipertiroidisme. Bahkan pada kebanyakan pasien dapat terjadi remisi selama trimester ketiga, sehingga kadang-kadang tidak diperlukan pemberian obat-obat anti tiroid. Namun Zakarija dan McKenzie menyatakan bahwa walaupun terjadi penurunan kadar TSAb selama trimester ketiga, hal ini masih dapat menimbulkan hipertiroidisme pada janin dan neonatus. Oleh karena itu dianjurkan untuk tetap meneruskan pemberian PTU dosis rendah (100-200 mg perhari). Dengan dosis ini diharapkan dapat memberikan perlindungan terhadap neonatus dari keadaan hipertiroidisme. Biasanya janin mengalami hipertiroidisme selama kehidupan intra uterin karena ibu hamil yang hipertiroidisme tidak mendapat pengobatan atau mendapat pengobatan anti tiroid yang tidak adekuat. Bila keadaan hipertiroidisme masih belum dapat dikontrol dengan panduan pengobatan diatas, dosis PTU dapat dinaikkan sampai 600 mg perhari dan diberikan lebih sering, misalnya setiap 4 6 jam. Alasan mengapa PTU masih dapat diberikan dengan dosis tinggi ini berdasarkan hasil penelitian Gardner dan kawan-kawan bahwa kadar PTU didalam serum pada trimester terakhir masih lebih rendah dibandingkan kadarnya post partum. Namun dosis diatas 600 mg perhari tidak dianjurkan. Pemberian obat-obat anti tiroid pada masa menyusui dapat pula mempengaruhi faal kelenjar tiroid neonatus. Metimazol dapat dengan mudah melewati ASI sedangkan PTU lebih sukar. Oleh karena itu metimazol tidak dianjurkan pada wanita yang sedang menyusui. Setelah pemberian 40 mg metimazol, sebanyak 70 ug melewati ASI dan sudah dapat mempengaruhi faal tiroid neonatus. Sebaliknya hanya 100 ug PTU yang melewati ASI setelah pemberian dosis 400 mg dan dengan dosis ini tidak menyebabkan gangguan faal tiroid neonatus. Menurut Lamberg dan kawan-kawan, PTU masih dapat diberikan

pada masa menyusui asalkan dosisnya tidak melebihi 150 mg perhari. Selain itu perlu dilakukan pengawasan yang ketat terhadap faal tiroid neonatus.

2. Tindakan Operatif Tiroidektomi subtotal pada wanita hamil sebaiknya ditunda sampai akhir trimester pertama karena dikawatirkan akan meningkatkan risiko abortus spontan. Lagipula tindakan operatif menimbulkan masalah tersendiri, antara lain : a) Mempunyai risiko yang tinggi karena dapat terjadi komplikasi fatal akibat pengaruh obat-obat anestesi baik terhadap ibu maupun janin. b) Dapat terjadi komplikasi pembedahan berupa paralisis nervus laryngeus, hipoparatiroidisme dan hipotiroidisme yang sukar diatasi. c) Tindakan operatif dapat mencetuskan terjadinya krisis tiroid. Pembedahan hanya dilakukan terhadap mereka yang hipersensitif terhadap obat-obat anti tiroid atau bila obat-obat tersebut tidak efektif dalam mengontrol keadaan hipertiroidisme serta apabila terjadi gangguan mekanik akibat penekanan struma. Sebelum dilakukan tindakan operatif, keadaan hipertiroisme harus dikendalikan terlebih dahulu dengan obat-obat anti tiroid untuk menghindari terjadinya krisis tiroid. Setelah operasi, pasien hendaknya diawasi secara ketat terhadap kemungkinan terjadinya hipotiroidisme. Bila ditemukan tanda-tanda hipotiroidisme, dianjurkan untuk diberikan suplementasi hormon tiroid. C. KB UNTUK PENDERITA KRISIS TIROID 8 1. Kb Susuk (Norplant) Menurut Weiner dan Victor senyawa aktif dari Norplant adalah Levonorgestrel suatu preparat potent progesterone. Kemasannya berbentuk kapsul kecil yang mengandung 36 mg levonorgestrel yang dapat diimplantasikan di bawah kulit untuk masa 5 tahun. Dari implantasi ini setiap hari akan dilepaskan 80 mcg levogestrel. (Weiner R, Victor A:1976) Dan menurut penelitian Zainal Arifin Nang Agus, bagian biokimia Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada, Yogyakarta, alat kotrasepsi ini menimbulkan gangguan awal fungsi tiroid dalam penggunaan jangka panjang,

sehingga alat kotrasepsi ini masih BELUM COCOK untuk penderita kelainan tiroid.(Zainal Arifin Nang Agus: 1996)

2. KB PIL Saat ini pil KB mengandung kedua macam hormon dalam kadar yang sangat rendah, sehingga dinamakan low dose combined oral contraceptives. Ada dua macam paket pil KB. Beberapa merek mempunyai kemasan 28 pil , yang terdiri dari 21 pil aktif yang berisi hormon diikuti oleh 7 pil berbeda warna yang tidak mengandung hormon sebagai pil pelengkap (reminder pil) supaya mudah mengingat waktu menelannya. Kemasan lainnya hanya terdiri dari 21 pil aktif , tanpa pil pelengkap. Wanita dalam kondisi kelainan tiroid pada umumnya DAPAT memakai pil kb. (Dr.dr.Sofie Rifayani Krisnadi, SpOG.KFM:2007)

3. Kondom KB kondom biasanya jarang untuk digunakan dalam hubungan suami istri karena ketidak nyamanan penggunaan nya. Tapi alat kontrasepsi ini sangat sedikit sekali efek samping nya. alat kotrasepsi ini bisa digunakan tanpa mempengaruhi hormone sehingga SANGAT AMAN bila digunakan untuk wanita dengan kelainan tiroid