FORMULIR PENDAFTARAN

Judul Karya Tulis Ilmiah Data Diri: Ketua Tim 1. Nama Lengkap 2. Asal Universitas 3. Fakultas/Jurusan 4. Tempat Tanggal Lahir 5. Jenis Kelamin 6. Alamat domisili 7. No Telepon / HP 8. Email 9. Foto :

: : : : : : : : :

3x4

Anggota Tim 1 1. Nama Lengkap 2. Asal Universitas 3. Fakultas/Jurusan : 4. Tempat Tanggal Lahir 5. Jenis Kelamin 6. Alamat domisili 7. No Telepon / HP 8. Email 9. Foto

: : : : : : : :

3x4

Anggota Tim 2 1. Nama Lengkap 2. Asal Universitas 3. Fakultas/Jurusan 4. Tempat Tanggal Lahir 5. Jenis Kelamin 6. Alamat domisili 7. No Telepon / HP 8. Email 9. Foto

: : : : : : : : :

3x4

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa karya tulis yang kami buat adalah asli, tidak menjiplak atau meniru dari karya tulis manapun, serta belum pernah dipublikasi manapun. Dengan ini saya menyatakan ikut serta dalam Lomba Karya Tulis Ilmiah Mahasiswa dan menyetujui semua syarat lomba yang ditetapkan oleh panitia.

Ketua Tim,