Tanggal dirawat

: 12-07-2013

Tanggal pengkajian : 16-07-2013 Ruang rawat I. IDENTITAS KLIEN Nama Umur Alamat Pendidikan Agama Pekerjaan Jenis Kelamin No. RM II. : Nn. A : 25 tahun : Nganjuk : SMP : Islam : Tidak Bekerja (sebelum sakit) : Perempuan : 87740 : KEMUNING

ALASAN MASUK a. Data primer Klien mengatakan masuk rumah sakit tidak tahu mengapa dibawa ke rumah sakit. Klien hanya mengatakan dibawa oleh pacarnya untuk berobat di rumah sakit. b. Data sekunder Berdasarkan data dari status klien MRS karena marah-marah dan mememecahkan barang-barang. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG DAN FAKTOR PRESIPITASI MRS kelima kali mulai kambuh kurang lebih 5 bulan. Tidak mau minum obat kurang lebih 4 bulan. Mulai parah kurang lebih 3 minggu. Dengan gejala marahmarah ngamuk, telanjang, membuang baju, memecahkan kaca di tumah tetangga. 2 minggu pasien dirantai karena mengganggu tetangga. FAKTOR PREDISPOSISI Riwayat Penyakit lalu ( meurut status ) Ya, klien pernah mengalami gangguan jiwa dan klien pernah MRS sebanyak 4 kali di RSJ dr. Radjiman Wediodiningrat. Pertama MRS tanggal 28-01-2012, kedua 28-03-2012 dirawat di ruang anyelir, ketiga tanggal 28-08-2012 di ruang anyelir, keempat tidak terkaji, dan kelima 16-06-2013. Pengobatan sebelumnya tidak berhasil. Klien tidak mau rutin minum obat. Klien putus obat kurang lebih 4 bulan. Klien mengalami gangguan penyakit fisik yaitu obs. Febris sehingga di rawat di ruang kemuning. Tidak ada riwayat NAPZA. Pernah mengalami riwayat trauma fisik berupa luka pada tangan akibat memukul kaca. Diagnosa : Respon pasca Trauma Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik

III.

IV.

V.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit seperti saya Masalah / diagnosa : Tidak ada masalah PEMERIKSAAN FISIK Tanggal Keadaan umum Tanda vital : TD N S RR

VI.

:16 Juli 2013 : compos mentis GCS 456, pasien tampak gelisah : 110/70 mmHg : 96 x/m : 36,50C : 22x/m

Ukur : BB : 45 kg TB :153 c Keluhan fisik : saat pengkajian pasien tidak mengeluhkan tentang sakit fisiknya. Diagnosa : tidak ada masalah VII. PENGKAJIAN PSKOSOSIAL ( Sebelum dan sesudah sakit ) 1. Genogram

25

Keterangan : Klien : laki laki : meninggal : meninggal ------- :serumah

: perempuan

: bercerai

Keterangan : Klien mengatakan tinggal bersama bapak ibu, dan adik laki-lakinya. Pola asuh : sejak kecil hidup dengan orang tuanya, namun orang tua lebih perhatian kepada adiknya. Komunikasi dengan keluarga : klien mengatakan lebih sering berkomunikasi dengan ibunya dari pada anggota keluarga lainnya. Orang terdekat : klien mengatakan paling dekat dengan ibunya.

2. Konsep Diri a. Citra tubuh Saat klien ditanya bagian tubuh mana yang disukai, klien menjawab. Semua suka soalnya aku cantik. b. Identitas diri Klien mengatakan Jenengku Anita umurku 25 tahun. Aku iki wedok tapi gak kerjo. Kemudian saat ditanya puas atau tidak dengan jenis kelaminnya klie menjawab. Yo puaslah Mas, wong aku iki ayu kok. Kemudian ditanya tentang puas atau tidak hanya bersekolah sampai SMP, Yo pie maneh wong aku iki wong mlarat. c. Peran Di rumah (sebelum sakit) sebagai anak, setelah MRS klien berperan sebagai pasien. d. Ideal diri Mbak Nita cita-citanya pingin jadi apa ?? Klien mengatakan aku pingin sugeh mas Kalo sudah keluar dari sisni mbak Anita pingin ngapain ?? klien mengatakan aku kepingin rabi karo andre e. Harga diri Klien merasa malu karena klien miskin. Masalah / diagnosa : Harga Diri Rendah 3. Hubungan Sosial a. Orang Terdekat Klien mengatakan aku cedeke karo andre ( pacarnya). b. Peran Serta dalam Kegiatan Kelompok Klien mengatakan dirumah dulu tidak pernah ikut kegiatan kampung seperti pengajian, klien lebih suka di rumah lihat TV Di RS, klien tampak sering menyendiri, tidak pernah membantu kegiatan diruangan seperti mengambil makanan dan mencuci piring. c. Hambatan dalam Hubungan dengan Orang Lain Klien mengatakan tidak suka berhubungan dengan orang lain karena malu.

Masalah/ diagnosa : -Isolasi Sosial : Menarik Diri -Harga diri rendah 4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan Klien mengatakan beragama islam b. Kegiatan ibadah Selama sakit klien tidak pernah melakukan ibadah seperti sholat, mengaji Masalah/ diagnosa : Tidak ada masalah VIII. STATUS MENTAL 1. Penampilan Penampilan klien kurang rapi, rambut kurang bersih, mandi tidak sama sekali, kulit kering Pembicaraan Nada bicara kasar, volume suara tinggi, suka berbicara kotor jika marah. Masalah/ diagnosa : Resiko perilaku kekerasan

2. Aktifitas motorik / psikomotor Klien tampak gelisah dan mondar mandir. Diagnosa Keperawatan : Resiko prilaku kekerasan. 3. Afek dan emosi a. Afek Kesepian, karena klien merasa ditinggalkan/disiskan oleh keluarganya. Klien mengatakan Aku gak enek koncone mas. b. Emosi Labil, emosi klien secara cepat berubah-ubah tanpa suatu pengendalian yang baik. Klien mengatakan, Wes mboh aku kesel mok takoni, aku pengen muleh! Masalah: ansietas sedang 4. Interaksi selama wawancara Klien kurang kooperatif dan pandangannya tajam dan klien terkadang tidak mau menjawab pertanyaan Diagnosa : Resiko pilaku kekerasan 5. Persepsi sensori Halusinasi Klien mengatakan tidak mengalami halusinasi, ilusi, depersonalisasi, maupun derealisasi. Ilusi : tidak ada Depersonalisasi : tidak ada Masalah:Tidak ada masalah 6. Proses pikir a. Arus pikir

Inkoheren, ketika klien ditanya klien menjawab tetapi tidak sesuai dengan pertnyaan. b. Isi pikir Obsesi, klien mengatakan bahwa dia akan dinikahi oleh pacarnya kemudian diberi uang 1 miyard. c. Bentuk Pikir Klien berfikir Nonrealistik, karena saat pengkajian apa yang dikatakan klien tidak sesuai dengan kenyataan yang ada. Masalah keperawatan : gangguan proses pikir 7. Kesadaran Kuantittif : Kesadaran klien compos mentis, GCS = 456 Kualitatif : Relasi, hubungan dengan orang lain klien sering berbicara kasar, menyuruh dengan nada tinggi. 8. Orientasi Klie mampu menyebutkan waktu, jam, tanggal dengan benar. Saat dilakukan pengkajian tanggal 16 Juli 2012, senin jam 10.00 Masalah/diagnosa : Tidak Ada Masalah 9. Memori Daya ingat jangka panjang : seingat mbak, dulu siapa yang bawa kerumah sakit ? emak sing gowo Daya ingat jangka menengah : mbak tadi malem sebelum tidur sudah minum obat apa belum ? klien menjwab wes mas Daya ingat jangka pendek : mbak tadi pagi makan apa ? klien menjawab mangan iwak ayam karo tempe mas . 10. Tingkat konsentrasi dan berhitung Klien tidak mampu fokus dalam berkonsentrasi, terbukti pada saat perawat memberikan pertanyaan, klien menjawab dengan melantur dan menjawab nya tidak sesuai. Pasien tidak bisa menjawab dengan benar pertanyaan sederhan seperti : 2 x 5 = 5 10 + 10 = 10 11. Kemampan penilaian Ketika ditanya mbak Anita kalo siang makan dulu apa minum obat dulu mbak ? Klien menjawab minum obat . 12. Daya tilik diri mbak tau gak sekarang sakit apa ? klien menjawab gak ero mas Masalah /diagnosa : Gangguan Proses Pikir KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Makan Klien mampu makan sendiri, frekuensi 3x/nhari, satu porsi makanan selalu dihabiskan, dengan nasi, sayur, lauk, buah. 2. BAB/BAK

IX.

X.

Klien mengatakan BAB di WC setiap pagi secara mandiri. 3. Mandi Klien tidak pernah mandi 4. Berpakaian / berhias Klien tidak mampu berpakaian sendiri 5. Istirahat tidur Tidur Siang : 13.00 15.00 Tidur malam : 18.00 - 05.00 6. Penggunaan obat Klien dibantu minimal dalam menyiapkan obat, diawasi minum obat, tapi pasien dapat minum obat secaa mandiri. 7. Pmeliharaan kesehatan Klien masih perlu perwatan lebih lanjut di RS, keluarga mendukung klien untuk berobat, perawat memberi motivasi untuk sembuh. 8. Aktifitas dalam ruangan Klien tidak pernah beraktifitas selama diruangan klien tidak pernah membantu membersihkan ruangan. 9. Aktifitas di luar ruangan Klien mengatakan jarang bergaul dengan orang lain. MEKANISME KOPING Mekanisme koping Klien mengatakan jika ada masalah klien meluapkan dengan marah-marah. Masalah Keperawatan : koping individu inefektif

XI.

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Klien jarang berbicara dengan orang lain, sering melamun dan menyendiri Masalah Keperawatan: kerusakan Interaksi Sosial

XII.

Kurang pengetahuan tentang Klien mengatakan Saya dibawa kesini dibawa pacar saya untuk berobat luka ditangan.

XIII.

Aspek medik a. Diagnosa medik : F20.13 Axix I : skizofrenia hebefrenik Axix II : pendiam, tertutup Axix III : Axix IV : putus obat

Axix V : GAF.30 b. Terapi medis Cefriaxon 1-1-0 Ranitidin 0-0-0 Haloperidol 1-0-1 Diazepam 0-0-1 XIV. NO ANALISA DATA DATA MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN

DS: Klien mengatakan sering memarahi temannya jika tidak diberi rokok dan tidak mau disuruh.

Resiko prilaku kekerasan

DO: Klien tampak gelisah dan sring mondar madir. Klien kurang kooperatif dan pandangannya terlihat tajam dan klien terkadang tidak mau menjawab pertanyaan. Nada bicara kasar, volume suara tinggi, suka berbicara kotor jika marah.

DS: Klien mengatakan dirumah dulu tidak pernah ikut kegiatan kampung seperti pengajian, klien lebih suka di rumah lihat TV.

Isolasi Sosial : Menarik Diri

DO: Di RS, klien terlihat sering menyendiri, tidak pernah membantu kegiatan diruangan seperti mengambil makanan dan mencuci piring.

DS : DO : Kerusakan interaksi sosial Klien kurang kooperatif. Klien menyendiri dan tidak pernah benrcakap

cakap dengan orang lain. Klien jarang berbicara dengan orang lain, sering melamun dan menyendiri

DS: Klien mengatakan tidak mau minum obat DO:Klien sudah 4 bulan putus minum obat Klien sudah 4 kali MRS

Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik

DS: Klien mengatakan tidak suka berhubungan dengan orang lain karena malu. DO: klien tampak sering menyendiri

Harga Diri Rendah

DS: klien mengatakan bahwa dia akan dinikahi oleh pacarnya kemudian diberi uang 1 miyard (isi pikir: obsesi) klien menjawab gak ero mas saat di tanya dirinya sakit apa. DO: isi pembicaraan klien tidak sesuai realita (non realistik)

Gangguan proses pikir

7.

DS : Klien mengatakan senang menyendiri

Kerusakan Interaksi Sosial

DO : Klien jarang berbicara dengan orang lain, sering melamun dan menyendiri

8.

DS : Klien mengatakan jika ada masalah klien meluapkan dengan marah-marah.

Koping Individu Inefektif

DO: Klien sering marah-marah, sering menyendiri.